Ошибки при интубации трахеи

Осложнения интубации трахеи

Осложнения интубации трахеи — лечение в Москве

Трудные дыхательные пути – одна из самых серьезных проблем анестезиологии с самого момента ее зарождения. Инвалидизация и гибель пациентов вследствие невозможности обеспечения проходимости дыхательных путей, хотя и существенно снизилась в последнее время, все еще занимает большое место в ряду осложнений анестезии. Важно, чтобы анестезиолог с самого начала своей деятельности поднимал серьезность данной проблемы и не игнорировал ее.

Под трудными дыхательными путями в анестезиологии понимается ситуации, когда имеет место не только трудная интубация, но и трудная масочная вентиляция, затрудненное выведения голосовой щели (ларингоскопия) и трудный хирургический доступ (коникотомия или трахеостомия).

Огромное значение в профилактике сложных ситуаций, связанных с дыхательными путями, имеет их заблаговременная оценка и планирование тактики анестезиолога в той или иной ситуации. Для оценки состояния дыхательных путей рядом исследователей был предложен целый набор тестов (тест Маллампати, тироментальная и стеноментальная дистанция, открывание рта, выдвижение нижней челюсти и т.д.), но как показывает практика, ни одни из них не является достоверным сам по себе. В настоящее время для оценки вероятности трудной интубации рекомендовано использование комплексных тестов. Например, широкое распространение за рубежом получила система LEMON, у нас же распространена шкала МОСКВА-TD. Суть комплексных систем оценки состоит в том, что вместо одного признака (шкалы Маллампати, например), который сам по себе может обладать достаточно низкой прогностической ценностью, может использоваться несколько признаков, объединенных в единую систему оценки. Чаще всего используются: тест Маллампати, открывания рта, разгибание головы, выдвижение нижней челюсти, наличие ожирения, наличие трудной интубации в прошлом. По окончанию оценки врач имеет определенное количество баллов, в зависимости от числа которых может строиться план его действий.

Если говорить о прогнозировании трудной масочной вентиляции, то факторы риска такого состояния также установлены. По данным одного исследования это: радиотерапия по поводу онкологических заболеваний головы и шеи в анамнезе, мужской пол, синдром сонного апное в анамнезе, наличие бороды (это также может быть предиктором трудной интубации), оценка по шкале Маллампати 3–4 и выраженное морбидное ожирение

Оценив состояние дыхательных путей, анестезиолог должен сделать вывод — будут ли с высокой вероятностью иметь место проблемы у данного пациента? Несмотря на то, что проблема неожиданно трудной интубации актуальна, у подавляющего большинства пациентов сложности в обеспечении проходимости дыхательных путей можно прогнозировать. Определив, что у данного пациента проблемы с интубацией (± вентиляцией) будут иметь место, нужно составить план действия на случай развития той или иной ситуации.

Основной вопрос, на который требуется ответить анестезиологу при планировании обеспечения дыхательных путей у такого пациента: в сознании или во сне планируется осуществлять интубацию трахеи? Абсолютные показания для принятия решения в пользу интубации в сознании под местной анестезией: полный желудок и предполагаемые сложности с масочной вентиляцией. В остальных ситуациях выполнение интубации возможно под наркозом.

Интубация пациента в наркозе при предполагаемых сложностях проводится с использованием фибробронхоскопа или видеоларингоскопа. Интубация пациента в сознании под местной анестезией проводится с использованием фибробронхоскопа. В последнем случае крайне важно уделять внимание тщательной анестезии дыхательных путей.

Несмотря на тщательную оценку дыхательных путей перед операцией, в ряде случаев может иметь место неожиданно трудная интубация. Действия анестезиолога в этой ситуации сводятся к последовательному выполнению четкого алгоритма действий (переход к следующему пункту осуществляется при неэффективности предыдущего):

• Вызов помощи, повторные попытки интубации с изменением условий (смена положения головы, клинка, использоание бужа-проводника и т.д.), не более четырех попыток;
• Установка ларингеальной маски для обеспечения вентиляции и оксигенации пациента (не более двух попыток, рекомендуются девайсы второго поколения);
• При неэффективности – последняя попытка вентиляции в четыре руки, с использованием воздуховода и изменением положения головы пациента при необходимости;
• При неэффективности – выполнение хирургической или пункционной коникотомии.

Пациент, у которого имели место сложности с дыхательными путями, должен быть тщательно проинформирован после операции о том, какие сложности были, и как их удалось решить. Оптимальным является выдача пациенту специальной памятки для анестезиологов, которые будут проводить пособия у данного пациента в будущем.

При выполнении интубации возможно повреждение гортани и глотки. Чаще всего страдают грушевидные синусы глотки. Эти повреждения проявляются местным увеличением объема тканей шеи и иногда крепитацией в результате появления подкожной эмфиземы. Профилактика заключается в нетравматичном выполнении интубации, без значительных усилий и под хорошим визуальным контролем. Нужно подчеркнуть, что причиной повреждения глотки могут быть жесткие кляпы, часто используемые для того, чтобы больного не перекусывал интубационную трубку. Мы против таких методов и используем только мягкие кляпы, которые меняем по мере их пропитывания слюной.

Использование при выполнении интубации роторасширителей может привести к травматической экстирпации зубов. К тем же последствиям может привести нарушение техники интубации, когда реаниматолог при сложностях обзора пытается шире открыть рот больному не путем вертикальной тракции за рукоятку ларингоскопа, а делая ротирующее движение с опорой на передние зубы (рис. 6.28). Не говоря о последующих косметических проблемах, экстирпация зуба опасна его попаданием в дыхательные пути, а также возникающим кровотечением и аспирацией крови. Профилактикой этих осложнений является соблюдение техники интубации и использование не физической силы, а седативных препаратов и миорелаксантов при трудностях с открыванием рта больного.

Повреждения носа возникают при назотрахеальной интубации. Они проявляются носовыми кровотечениями. Лечение состоит в проведении тампонады носа. В большинстве случаев достаточно проведения передней тампонады носа при помощи ватных тампонов, смоченных в растворе перекиси водорода или аминокапроновой кислоты. Иногда для остановки кровотечения приходится прибегать к использованию задней тампонады. Заднюю тампонаду можно проводить классическим способом – с использованием ватного тампона, снабженного перекрестно подвязанными капроновыми нитями (рис. 6.29). Однако по нашему опыту, проще использовать мочевые катетеры типа Фоллея, которые вводят через нос, затем раздувают баллон и катетер подтягивают до уровня мягкого неба. Катетеры и тампоны удаляют через 2-3 суток. Профилактикой этих осложнений является нетравматичное проведение манипуляции и анестезия слизистой носа местными анестетиками и сосудосуживающими препаратами.

К осложнениям интубации необходимо отнести также отек голосовых связок и подсвязочного пространства, частота которого пропорциональна времени непрерывного использования интубационной трубки. Вероятность отека зависит также от термопластичности материала трубки и типа манжетки. Отек возникает чаще при использовании жестких трубок с плохой термопластичностью и манжетами высокого давления.

Мы считаем, что осложнением интубации трахеи является непреднамеренная экстубация, которая может быть вызвана следующими причинами: перемещением трубки вследствие натяжения дыхательного контура респиратора, удалением трубки самим больным, а также ее смещении при сильном кашле. Чаще это осложнение встречается при назотрахеальной интубации, так как при этом дистальный конец трубки находится ближе к голосовым связкам, чем при применении оротрахеального способа. Непреднамеренная экстубация опасна тем, что может некоторое время оставаться незамеченной, особенно если дистальный конец трубки переместился на небольшое расстояние и находится непосредственно над связками. В этом случае некоторое время будет осуществляться практически полноценная вентиляция легких.

Единственным признаком может быть регистрация утечки газа (уменьшение объема воздуха, поступающего в колено выдоха респиратора), а также появление у больного голоса. В данной ситуации требуется коррекция положения трубки обязательно под визуальным контролем. Перед введением трубки назад в трахею нужно не забыть сдуть, а затем опять раздуть манжету.

Профилактика описанных осложнений ясна из механизма их возникновения. Однако мы остановимся на ней подробнее, несмотря на очевидность мероприятий, так как опыт демонстрирует удивительное постоянство совершаемых ошибок. После интубации следует хорошо зафиксировать трубку, обязательно промаркировав полоской лейкопластыря ее положение относительно губ (при оротрахеальном способе) или крыльев носа (при назотрахеальном способе). Дыхательный контур респиратора нужно закрепить в специальном держателе. Руки больного нужно фиксировать мягкими держателями или длинными и широкими полосами ткани. Следует предостеречь от использования узких бинтов и фиксации рук больного самозатягивающимся узлом типа «удавки» (рис. 6.30), так как это чревато развитием нарушений кровообращения кистей пациента. Единственно безопасный и надежный способ состоит в формировании кольца, имеющего неизменяемый диаметр и зафиксированного узлом.

Осложнением интубации трахеи может быть непреднамеренная интубация одного из бронхов при избыточном перемещении трубки в дистальном направлении. Чаще данное осложнение встречается при оротрахеальной интубации, так как при этом дистальный конец трубки находится ближе к карине, чем при использовании назотрахеального способа. Из-за однолегочной вентиляции происходит выраженное шунтирование крови в легких и нарастание гипоксемии. В вентилируемом легком возникает опасность баро- и волюмотравмы, так как в него поступает дыхательный объем, рассчитанный на два легких.

Невентилируемое легкое коллабируется, что вызывает ателектазы и воспалительные изменения.

Профилактикой непреднамеренной интубации является правильная фиксация трубки. Баро- и волюмотравму легкого можно предупредить точной «незагрубленной» установкой ограничений и тревог на аппарате ИВЛ.

Стараясь не пользоваться реанимационным сленгом, мы не могли удержаться от термина «загрубленный» в силу его емкости и широкого употребления. Смысл этого термина заключается в том, что избыточно чувствительные установки параметров и тревог респиратора мешают с ним нормально работать. Например, избыточная чувствительность триггера может привести к триггированию вдоха при малейших перемещениях воздуха в контуре респиратора: при появлении в нем конденсата, сглатывании больным слюны, икоте. Если границы тревог превышения давления и снижения выдыхаемого объема установить слишком близко к реальным параметрам вентиляции, то малейшая утечка воздуха или минимальное препятствие для поступления кислородно-воздушной смеси вызовет появление звуковой и визуальной тревоги. Опыт показывает, что персонал, который постоянно отвлекается на несущественные тревоги, не среагирует вовремя при серьезной опасности. В связи с этим границы тревог «отодвигают» от реальных параметров (например, устанавливают ограничение давления в дыхательных путях, превышающее создаваемое машинным вдохом на 10 см вод. ст., в качестве допустимой величины утечки объема принимают 100 мл). В практике реаниматологии это называется «загрубить» чувствительность. К сожалению, если слишком увлечься «загрублением», то границы тревог «отодвигаются» настолько, что создается возможность не заметить серьезные потери объема и значительное повышение давления в дыхательных путях.

При выявлении однолегочной вентиляции нужно подтянуть трубку и обязательно продолжить ИВЛ еще не менее 1 часа, установив РЕЕР на уровне не менее 8-10 см вод. ст. Затем нужно провести рентгенографию легких, и если есть сомнения в восстановлении воздушности легких, выполнить санационную бронхоскопию.

    Достижения медицинской науки последних десятилетий, в т. ч. успешное лечение критических состояний, характеризуются широким распространением эндотрахеальной интубации. Она стала применяться не только для ведения наркоза и оказания эффективной помощи при острой обструкции дыхательных путей, но и в случаях реанимационных мероприятий, требующих длительной (продленной) искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Что касается самого термина «длительная ИВЛ», то, по данным литературы, о длительной ИВЛ можно говорить, если она продолжается более 6–7 часов, т. к. этого времени достаточно для проявления некоторых неблагоприятных эффектов, профилактику которых необходимо в этом случае предусмотреть [1]. Вместе с тем проведение даже самой кратковременной ИВЛ небезразлично для пациента и при возникновении осложнений может представлять угрозу для его здоровья и жизни.
    По данным Американской ассоциации анестезиологов (ASA), частота осложнений анестезии, связанных с дыхательной системой, приведших к гибели пациентов, составила в 1999 г. 38%, в 2000 г.– 27% от общего количества всех осложнений анестезии [2]. По данным выездных реанимационных бригад ГКБ им. С. П. Боткина (Москва), за 5 лет отмечено 40 случаев осложнений анестезии и интенсивной терапии 
с 7 летальными исходами, связанными с дыхательными проблемами [3]. Трудности интубации трахеи являются причиной 30% всех случаев смертельных исходов и серьезных нарушений гомеостаза, связанных с анестезией. Каждый год от осложнений, возникающих при обеспечении проходимости дыхательных путей, умирают около 600 пациентов [4].

   Проблематика

    Все осложнения, связанные с ИВЛ, В. Л. Кассиль [1] предлагал разделять на четыре группы по локализации и характеру: осложнения со стороны дыхательных путей (трахеобронхиты, пролежни слизистой оболочки трахеи, трахеопищеводные свищи, стенозы трахеи); осложнения со стороны легких (пневмонии, ателектазы легких, пневмоторакс); осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы (кровотечения из сосудов, внезапная остановка сердца, снижение артериального давления); осложнения, связанные с техническими погрешностями проведения ИВЛ. Причем рекомендовал говорить не об «осложнениях ИВЛ», а об «осложнениях, возникающих в процессе ИВЛ». В таблице 1 приведены факторы, предотвращающие осложнения и способствующие их развитию, связанные с анестезией.

К осложнениям ИВЛ, с позиции врача-оториноларинголога, относятся все неблагоприятные изменения и эффекты, связанные с ларингоскопией, интубацией трахеи, а также пребыванием в трахее интубационной или трахеостомической трубки. Наиболее частыми осложнениями при проведении ларингоскопии и интубации трахеи являются травмы верхних дыхательных путей. Характер травматических повреждений может быть самым разным, от незначительных парезов слизистой оболочки до разрывов мягких тканей, угрожающих жизни [5, 6]. При ларингоскопии возможно повреждение зубов, верхней губы, небной миндалины с образованием гематом или разрывов тканей, что может стать причиной воспалительных явлений в глотке, в послеинтубационном периоде. Фарингит диагностируется в 14–64% случаев после интубации трахеи [7, 8]. К самым распространенным повреждениям глотки относятся: перфорация, разрывы и ушибы, инфекция, катаральные явления без признаков повреждения; к повреждениям гортани относятся: паралич голосовых складок, гранулема гортани, вывих черпаловидных хрящей, гематома. Эти повреждения возникают в большинстве случаев при трудной интубации и могут привести к подкожной эмфиземе, пневмотораксу, пневмомедиастинуму.
    По данным литературы, в случае перфорации глотки или пищевода гибель от медиастинита может достигать 81% от всех случаев повреждения [9, 10]. Травмы трахеи или бронхов, приводящие к стенозированию просвета этих органов, в большинстве случаев возникают при трудной интубации, при погрешностях выполнения трахеостомии, а также в результате длительного пребывания в трахее интубационных/трахеостомических трубок. Перечисленные виды травматических повреждений приводят к воспалительному процессу, который в гортани и трахее имеет склонность к первично хроническому течению, поражает хрящевой каркас, сопровождается стойкой инфильтрацией и отеком тканей, приводя в конечном итоге к стойкой рубцовой деформации гортани или трахеи [11–14].
    По данным Национального руководства по оториноларингологии 2016 г., рубцовые изменения гортани и трахеи, после проведения реанимационных мероприятий, сопровождающихся длительной ИВЛ, составляют от 0,2 до 25%, а у 67% пациентов, перенесших трахеостомию, выявляются повреждения трахеи различной степени — от образования гранулемы до рубцового стеноза и трахеомаляции [15]. Поскольку при реанимационном вмешательстве трудно заранее предвидеть длительность ИВЛ, возникают многочисленные осложнения, связанные с длительным пребыванием интубационной трубки (даже термопластичной) в просвете гортани при оро/назотрахеальной интубации.
    В основе патогенеза постинтубационного рубцового стеноза гортани и трахеи лежит ишемия слизистой оболочки гортани и/или трахеи в зоне давления интубационной трубки. Основными причинами, способствующими развитию рубцово-стенозирующего процесса, являются: травма слизистой оболочки гортани и трахеи во время интубации; давление раздувной манжеты на слизистую оболочку дыхательных путей; форма и размер интубационной трубки; материал, из которого она изготовлена; микробный пейзаж (в т. ч. бактериальное воспаление) нижних отделов дыхательного тракта; трахеостомия с повреждением перстневидного хряща, трахеостомия по Бьёрку; атипично нижняя трахеостомия; бактериальное воспаление в области трахеостомы; длительность интубации.
    Зонами наибольшего риска при интубации являются: медиальная поверхность черпаловидного хряща, перстне-черпаловидное соединение, голосовые отростки; задний отдел голосовой щели и внутричерпаловидная зона; внутренняя поверхность перстневидного хряща в подскладковом отделе; область трахеостомы; место фиксации раздувной манжеты в шейном или грудном отделе трахеи; уровень дистального отдела интубационной трубки.
    В литературе продолжается дискуссия о сроках, необходимых для производства трахеостомии, и о сроках максимально длительной оро/назотрахеальной интубации с целью проведения ИВЛ. Так, некоторые авторы утверждают, что в связи с появлением термопластичных интубационных трубок возможна длительная (7–10 сут и более) ИВЛ без последующей трахеостомии [16]. Однако есть и другое мнение, указывающее на появление воспалительно-трофических нарушений различной выраженности в области гортани и трахеи от длительно находящихся в просвете этих органов даже термопластичных интубационных трубок. Доказано, что тяжесть интубационных повреждений связана непосредственно с продолжительностью интубации. Если в первые 2 сут определяются только участки некроза эпителия, то с удлинением сроков интубации некроз распространяется на хрящевой остов гортани. Причем во всех случаях раны оказываются инфицированными [17, 18]. Ряд авторов, учитывая сложности лечения хронических стенозов гортани, предлагают выполнять интубацию лишь на время, необходимое для проведения трахеостомии, подчеркивая, что лечение хронического стеноза трахеи гораздо проще [19].
    Тяжесть интубационных повреждений слизистой оболочки дыхательных путей статистически достоверно связана с продолжительностью интубации. Так, по результатам эндоскопического исследования показано, что у больных с продолжительностью ИВЛ 1–3 сут преобладают поражения слизистой оболочки шейного отдела трахеи эрозивно-язвенного характера в сочетании с грануляциями; у больных, находившихся на ИВЛ в течение 4–7 сут, преобладает клиника отечного ларингита со стенозом гортани I–II степени, эрозивно-язвенного трахеита и их сочетания; а при длительности ИВЛ более 7 сут диагностируются сочетанные постинтубационные повреждения гортани и шейного отдела трахеи, а также поражения складкового отдела гортани. Это можно объяснить травматизацией хрящевого остова гортани во время интубации, развитием воспалительного процесса в слизистой оболочке и хрящах гортани вследствие длительного механического воздействия интубационной трубки на ее элементы.
    Интубация трахеи через трахеостому является альтернативой оро/назотрахеальной интубации, предотвращающей повреждение гортани. Поэтому очень важным аспектом в профилактике развития постинтубационных стенозов гортани и трахеи является определение срока выполнения трахеостомии. Безусловно, сроки должны определяться индивидуальным прогнозом в отношении длительности ИВЛ. При планировании проведения ИВЛ более 7 сут трахеостомия необходима. В этом случае она должна выполняться не позднее 3–5 сут пребывания пациента на ИВЛ. В случаях когда прогноз длительности ИВЛ не ясен, выжидается 3–5 сут, после уточнения прогноза и при наличии показаний выполняется трахеостомия. Не вдаваясь в дискуссию о методике трахеостомии, укажем только, что плановая трахеостомия у больного на ИВЛ должна выполняться с учетом индивидуальных анатомо-конституциональных особенностей, при строгом соблюдении показаний, техники, сроков выполнения операции и при динамическом наблюдении за пациентом. Отдаем предпочтение «классической методике» операции — без применения инфильтрационной анестезии, с рассечением передней стенки трахеи линейным вертикальным разрезом на протяжении 2-х трахеальных полуколец, с подшиванием кожи к трахее за межкольцевые промежутки вне зависимости от предполагаемой длительности трахеостомы. Такой подход позволяет избежать осложнений, в значительной степени облегчает уход за трахеостомой, трахеостомической трубкой, совершенно не осложняя деканюляцию [20, 21].

    Диагностика и лечение

    В настоящее время единственно возможный способ диагностики воспалительного процесса в гортани и трахее у реанимационных больных, находящихся на ИВЛ,– это выполнение эндоскопического исследования [5, 22]. Сам факт проведения ИВЛ или трахеостомии является показанием к динамическому эндоскопическому осмотру гортани и трахеи в сроки 1–3 мес. после экстубации или деканюляции. Инициатором первого эндоскопического осмотра гортани и трахеи в отделении реанимации является врач анестезиолог-реаниматолог, определяя сроки осмотра на основе исходного состояния пациента, особенностей интубации, состояния дыхательной системы. Последующие фиброэндоскопические исследования, время и кратность их проведения, участие оториноларинголога планируются и проводятся на основе выявленных изменений, прогноза их развития. Эндоскопическое исследование (фиброларинготрахеоскопия) после экстубации находящихся на самостоятельном дыхании пациентов не отличается от традиционного. В случае проведения ИВЛ через интубационную или трахеостомическую трубку, а также у больных с трахеостомой, находящихся на самостоятельном дыхании, имеются некоторые особенности эндоскопического осмотра гортани и/или трахеи. У больных, находящихся на ИВЛ после сдувания манжеты интубационной или трахеостомической трубки, осмотр возможен после подтягивания, перемещения трубки, что позволяет осмотреть места прилегания манжеты или дистального края трубки к слизистой оболочке. У больных с трахеостомой на самостоятельном дыхании осмотр трахеи осуществляется после удаления трахеостомической трубки. После оценки состояния трахеи выполняются санационные и лечебные мероприятия. Эндоскопическое исследование должно выполняться каждые 2–3 дня до разрешения всех воспалительных явлений в трахее. Эффективность проводимого лечения оценивается по динамике клинической картины, результатам цитологического исследования.

    Лечение больных с эрозивным трахеитом

    Должно осуществляться дифференцированно, в зависимости от формы и стадии воспаления в трахее, в соответствии с результатами бактериологического исследования. Особое внимание должно уделяться применению адекватных интубационных и трахеостомических трубок с манжетами низкого давления высокого объема, их перемещению относительно исходного уровня стояния, регулярной их смене, санационным мероприятиям. Обязателен контроль манометром за уровнем давления в манжетах интубационных и трахеостомических трубок, которое не должно превышать 
15 мм вод. ст., важно избегать перераздувания манжет, потому важен правильный выбор трубок, с характеристиками, соответствующими размерам трахеи.
    При обнаружении воспалительных изменений в трахее эффективна инстилляция в трахею растворов антисептиков и гормонов (мирамистина 0,1% или диоксидина 0,05% по 2 мл в сочетании с раствором дексаметазона 4–8 мг по 1–2 мл). Прицельное орошение эрозированной поверхности, удаление фибринозного выпота производятся при эндоскопическом исследовании. Схема лечения пациентов после экстубации, а также с трахеостомой предполагает проведение ингаляционной терапии через естественные пути.
    Лечение больных после трахеостомии проводится с первых суток после операции до деканюляции. Профилактика развития осложнений осуществляется по следующим направлениям: своевременная профилактика гнойно-септических осложнений в области трахеостомы; динамическое эндоскопическое наблюдение за состоянием слизистой оболочки гортани и трахеи; своевременное выявление и лечение постинтубационных изменений гортани и трахеи.
   С целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде необходимо использовать антибиотики, обладающие высокой активностью в отношении выделенного или предполагаемого возбудителя, с учетом основного заболевания и предшествующей антибиотикотерапии. У больных в отделениях реанимации и интенсивной терапии из трахеобронхиального дерева чаще высеваются аэробные и факультативно-анаэробные бактерии: Staphylococcus aureus, St. epidermidis, неферментирующие грамотрицательные палочки, в т. ч. Pseudomonas aeruginosa, дрожжеподобные грибы рода Candida. Поэтому больным после трахеостомии целесообразно назначение следующих комбинаций антимикробных препаратов: карбапенемы с гликопептидами, фторхинолоны с аминогликозидами и метронидазолом, цефалоспорины III–IV поколения с амикацином.
   У всех других категорий пациентов, перенесших трахеостомию, необходимо использовать цефалоспорины III–IV поколения, с последующей коррекцией антибиотикотерапии с учетом результатов бактериологического исследования [23]. Для лечения больных с трахеобронхитом следует назначать ферменты, разжижающие мокроту.
    Лечение больных с отечным ларингитом включает противоотечную, гормональную терапию, ингаляции, муколитики, антибактериальные и десенсибилизирующие препараты. Физиотерапия назначается в виде электрофореза с хлористым кальцием на область гортани, 6–8 сеансов. Комплексная терапия больных с нарушением разделительной функции гортани включает метаболическую терапию: пентоксифиллин — внутривенно капельно 100–400 мг на 200,0 мл 0,9% физиологического раствора в течение 10–14 дней; никотиновую кислоту по 2,0 мл внутримышечно в течение 10 дней, кокарбоксилазу, АТФ 1% раствор по 2,0 мл внутримышечно ежедневно в течение 14 дней. Пациенты получают гормональные препараты — 8 мг дексаметазона, разведенного в 400,0 мл физиологического раствора внутривенно капельно, физиотерапевтические процедуры (электрофорез с прозерином на область гортани, 10 сеансов), витамины группы В, фонопедические упражнения, направленные на улучшение дыхательной и разделительной функций гортани. При образовании гематомы в области трахеостомы следует назначать мази, содержащие гепариноиды, а при начавшемся рубцевании — Контрактубекс (наносят на рубцы в течение 2-х недель после стихания воспалительных явлений). Перевязки выполняются 2 р./день, смена трахеостомической канюли — 1 раз в 2 дня. Для уменьшения местных воспалительных 
явлений в области трахеостомы и предотвращения рубцевания целесообразно применение мазевых аппликаций при перевязках 2–3 р./день. Эффективны электрофорез, 
магнитотерапия на область гортани и трахеостомы курсом 7–10 сеансов.

    Эндоскопические методы лечения больных, перенесших ИВЛ и трахеостомию

    Лечебная ларинготрахеобронхоскопия направлена: на лечение эрозивно-язвенных повреждений гортани и трахеи; удаление рубцово-грануляционного «козырька» над верхним краем трахеостомы; удаление грануляций слизистой оболочки гортани и трахеи; устранение воспалительного процесса в гортани, трахее и легких.
    При эрозивно-язвенном трахеите выполняется лечебная бронхоскопия, с помощью которой в трахею вводятся лекарственные вещества [24]. Все санирующие растворы для введения в бронхиальное дерево готовятся непосредственно перед использованием. В качестве антисептика используется диоксидин 0,5% (производное хиноксолина, оказывает выраженное антибактериальное действие) в 2% растворе натрия гидрокарбоната или 0,01% раствор мирамистина. Перед введением в трахеобронхиальное дерево раствор подогревается до температуры 36–37 °C. Среди лекарственных средств, влияющих на реологические свойства бронхиального секрета, применяются ферментные препараты — трипсин, химотрипсин. Препараты вводятся в виде ингаляций или эндотрахеальных инстилляций. При переводе пациентов из отделения реанимации и интенсивной терапии в профильные отделения и сохранении у них воспалительных явлений в гортани, трахее (отечный ларингит, эрозивный трахеит), а также их сочетания с воспалительными явлениями в легких (бронхит, пневмония) препаратом выбора может являться левофлоксацин в дозировке 500 мг 1 р./сут курсом 7–14 дней.
    Эндоскопические оперативные методы в качестве самостоятельного способа лечения постинтубационных изменений верхних дыхательных путей используются при наличии грануляций, внутрипросветных перегородок (пристеночных, серповидных, полулунных, кольцевидных мембран), рубцово-грануляционного «козырька» над верхним краем трахеостомы [22, 25]. Методика их удаления зависит от количества и размеров грануляций. При малых размерах грануляций производят электрокоагуляцию с помощью коагулятора. Если размеры образования превышают 3 мм, то на их основание набрасывают диатермическую петлю, которую затягивают у основания и путем подачи коротких разрядов высокочастотного тока отсекают и извлекают. Язвы, образующиеся на месте удаленных грануляций, эпителизируются на 3–5-е сутки, поэтому контрольное эндоскопическое исследование следует выполнять не ранее этого срока. Рубцово-грануляционный «козырек» над трахеостомой служит показанием к удалению, если его размеры превышают 0,5 см в диаметре. Удаление «козырька» производится с помощью коагулятора, затем проводится отсроченная деканюляция, перед которой выполняется ларинготрахеобронхоскопия с целью оценки состояния и подвижности голосовых складок, размеров голосовой щели и подскладкового пространства.

    Деканюляция больных, перенесших трахеостомию

    После трахеостомии всем больным необходимо правильно проводить поэтапную деканюляцию с постепенным уменьшением диаметра трахеостомической трубки для облегчения адаптации больного к измененным условиям дыхания. Наружное отверстие в трахеостомической трубке закрывается пробкой на время контрольного периода (3 сут). После удаления канюли на область трахеостомы накладывается мазевая повязка. Трахеостомические дефекты, как правило, закрываются самостоятельно. После деканюляции проводится обязательное динамическое наблюдение за больным в течение 3-х месяцев с контрольной эндотрахеофиброскопией через 10 дней, через 20 дней и через 1,5 мес. после деканюляции.
    Показания к деканюляции: наличие у больного адекватного самостоятельного дыхания; нормальная эндоскопическая картина слизистой оболочки гортани и трахеи, отсутствие признаков воспаления и грануляционного процесса; проведение контрольного периода (в течение 3-х дней) с закрытой трахеостомической трубкой диаметром 6 мм.
    Показания к отсроченной деканюляции (через 7–10 дней): односторонний парез гортани со стенозом I–II степени; постинтубационный отечный ларингит со стенозом I–II степени; нарушение разделительной функции гортани I–II степени; наличие рубцово-грануляционного «козырька» над верхним краем трахеостомы диаметром 0,6 см и более; грануляции, рубцовые мембраны, соединительнотканные перемычки в области гортани и трахеи, которые нуждаются в эндоскопическом удалении.
    Противопоказания к деканюляции: двухсторонний парез гортани со стенозом гортани III степени; эрозивно-язвенный трахеит III степени; рубцовая деформация с сужением просвета гортани и трахеи более чем на одну треть; нарушение разделительной функции гортани III степени; хондроперихондрит гортани и трахеи; трахеомаляция; наличие тяжелой сопутствующей патологии.

    Заключение

    Консервативная терапия воспалительных изменений гортани и трахеи у больных после ИВЛ чрезвычайно многопланова и включает ряд общеизвестных компонентов: противомикробную и респираторную терапию, физиотерапию, иммунотерапию, общеукрепляющее лечение и многое другое. Все перечисленные аспекты консервативного лечения в разные годы были изучены многими авторами, которые предложили большое количество различных эффективных схем лечения. Наряду с консервативными способами лечения в случаях развития рубцового стеноза гортани и/или трахеи прибегают к хирургическим вмешательствам с эндо/экстраларингеальным или эндо/экстратрахеальным подходами [5, 26, 27].
    Рассчитываем, что изложенный взгляд на проблему профилактики и лечения постинтубационных повреждений гортани и трахеи при проведении продленной ИВЛ поможет взаимопониманию врачей смежных специальностей: анестезиологов-реаниматологов, оториноларингологов, эндоскопистов и позволит повысить эффективность лечения непростой категории пациентов, перенесших продленную ИВЛ и трахеостомию.