Ошибки при холецистэктомии

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

УДК 616.361-089

© Коллектив авторов, 2010

Поступила 22.11.2009 г.

Н.А. МИЗУРОВ, А.Г. ДЕРБЕНЕВ, В.В. ВОРОНЧИХИН

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова,

Республиканская клиническая больница,

Институт усовершенствования врачей, Чебоксары

Рассматриваются ошибки, опасности и осложнения при операциях на желчевыводящих путях.

Errors, dangers and complications originating at operations on bile ducts are considered here.

Профессия врача особенная, в ней нет места для самоуверенности и самолюбования, что как бы высоко не возносился врач, жизнь (а, именно, сложности и трудности врачебной профессии и неизбежность врачебных ошибок) всегда поставит его на место.

В.Н. Саперов (2007)

Неуклонный рост в последние годы количества операций на желчных путях, которые стали выполнять во многих хирургических стационарах в плановом и экстренном порядке, является следствием увеличения заболеваемости желчнокаменной болезнью. Помимо хирургической активности, возросла частота ошибок и осложнений. Многие ошибки и осложнения, наблюдающиеся при операциях на желчных путях, могут быть предупреждены. Недостаточный операционный доступ, отсутствие у хирурга опыта выполнения операций на желчных путях, незнание основных вариантов и возможных аномалий важных анатомических образований в зоне ворот печени и печеночно-дуоденальной связки, невнимательность и технические ошибки — все это может послужить причиной развития тяжелых, а иногда и смертельных осложнений. Поэтому знание непредвиденных осложнений в хирургии желчных путей и способов их устранения необходимо для всех хирургов.

Ятрогенные повреждения желчных протоков чаще наблюдаются не при сложных операциях, выполняемых обычно квалифицированными хирургами, а при простой холецистэктомии. Чаще всего они происходят по вине хирургов в связи с недостатком опыта вследствие недооценки ситуации, спешки, технических ошибок.

Эти ошибки общеизвестны: оставление камней в желчных протоках, просмотр опухолей и индуративного панкреатита, повреждение желчных ходов и сосудов, дефекты дренирования желчных путей и неправильная обработка пузырного протока, недостаточное дренирование брюшной полости и недостаточный гемостаз[1].

Другая категория осложнений (печеночная недостаточность, перитониты, пневмония и плевриты, тромбоэмболии, нагноения и эвентрация) развивается в послеоперационном периоде, порою не зависит от качества и методики выполнения операции, но также нередко служит причиной неудовлетворительных результатов.

Холецистэктомия, будучи спасительной операцией для больного, может оказаться для него крайне опасной. Значительное число неудовлетворительных результатов после операций по поводу острого холецистита связано с техническими ошибками во время операции вследствие выраженных воспалительных изменений в области печеночно-двенадцатиперстной связки или вариабельности строения желчных путей. В связи с этим никогда нельзя заранее предусмотреть, простой или исключительно сложной будет операция.

Осложнения при открытой холецистэктомии. А.Д. Очкин справедливо замечает, что такие осложнения стоят больному жизни, а хирургу — переживаний. По данным ряда авторов [1], истечение крови и желчи в свободную брюшную полость отмечается у 0,2-14% больных, перенесших холецистэктомию, и в 3,4% наблюдений приводит к смерти. По другим данным, указанные осложнения являются причиной ранней релапаротомии у 0,7-3,9% больных [2-5].

Наиболее часто встречаются: отрыв или повреждение пузырной артерии, интраоперационное повреждение гепатохоледоха, вскрытие двенадцатиперстной или толстой кишки, подтекание желчи и крови в брюшную полость, оставление камней в желчных протоках и длинной культи пузырного протока, неполное удаление желчного пузыря и др. Оставление камней во внепеченочных желчных протоках служит причиной развития после операции острого холангита и механической желтухи.

К повторным вмешательствам приводит также инфицирование излившейся в свободную брюшную полость крови и желчи (подтекание желчи из ложа пузыря, мимо дренажной трубки, несостоятельность пузырного протока, механические и электрические повреждения внепеченочных желчных протоков), что встречается у 8% больных, перенесших холецистэктомию. Нарушение анатомической целостности желчных путей приводит к грубым изменениям их функции с образованием внутренних или наружных свищей, которые порой настолько тягостны для больного, что делают его не только не работоспособным, но и нуждающимся в постороннем уходе. Истощение и обезвоживание, лихорадка, стойкая продолжительная желтуха с мучительным кожным зудом или желчный свищ с тяжелой ахолией — такова далеко не полная картина страданий этих больных (рис. 1).

Рис. 1. Причины повреждения общего желчного протока

а — перерезка общего желчного протока при лигировании пузырного протока; б — иссечение участка общего желчного протока; в — полное иссечение части общего желчного протока; г — захват и лигирование протока при остановке кровотечения; д — прошивание протока; е — раздавливание стенки протока

Травмирование протоков происходит главным образом в верхних отделах общего печеночного протока, под печенью. Это значительно усложняет последующие восстановительные операции. Септические осложнения обусловлены наличием холангита, абсцессами печени и гнойной инфекцией внепеченочных желчных протоков при неадекватном их дренировании. Частота таких гнойных осложнений, как подпеченочный и межкишечные абсцессы, гнойный и желчный перитонит, после холецистэктомии колеблется от 0,2 до 2,5%. Эти осложнения возникают преимущественно после удаления флегмонозно — и гангренозно — измененного желчного пузыря.

Ятрогенные повреждения желчных протоков — наиболее тяжелое осложнение холецистэктомии. Ежедневно количество таких больных увеличивается, так как после открытой холецистэктомии частота повреждений желчных протоков составляет 0,1-0,5, после лапароскопической холецистэктомии — 0,3-3%. Ошибки хирургов при открытой холецистэктомии чаще возникают при плохой экспозиции из-за неправильно выбранного разреза передней брюшной стенки, плохой релаксации мышц последней, недостаточной освещенности операционного поля, отсутствия опытных ассистентов и торопливости хирурга, отказа от интраоперационной рентгеноконтрастной холангиографии.

Необходимо подчеркнуть, что ятрогенное повреждение желчных протоков во время операции следует рассматривать не как фатальную случайность, а как серьезную хирургическую ошибку. Причины ятрогенных повреждений желчных протоков при холецистэктомии достаточно хорошо известны: чрезмерная тракция за шейку желчного пузыря, при этом гепатикохоледох «складывается», принимая вид пузырного протока; наличие короткого и широкого пузырного протока или непосредственное соединение желчного пузыря с гепатикохоледохом (синдром Мириззи), при этом гепатикохоледох принимают за пузырный проток; наличие воспалительного инфильтрата или рубцовых тканей в области шейки желчного пузыря и треугольника Кало; манипулирование в условиях плохой видимости из-за возникшего кровотечения, анатомическая аномалия желчных протоков и магистральных сосудов.

Клиническими маркерами ятрогенного повреждения желчных протоков в раннем послеоперационном периоде являются: механическая желтуха, истечение желчи наружу или в брюшную полость, формирование подпеченочного абсцесса и желчного перитонита.

Основными причинами желчеистечения, скопления крови и послеоперационного желчного перитонита являются: 1) недостаточная герметизация раны желчного протока или ткани печени; 2) недостаточность глухого шва раны желчного протока; 3) прорезывание или недостаточность лигатуры пузырного протока; 4) секвестрация печени с недостаточностью швов культи печени; 5) операционная травма внепеченочных желчных протоков; 6) недостаточность швов культи печени и частичное или полное расхождение швов желчеотводящего анастомоза; 7) смещение дренажа из просвета протока; продолжающийся перитонит.

Кроме перечисленных наиболее часто встречающихся ошибок при выполнении холецистэктомии известны наблюдения, когда во время операции были повреждены печень и полые органы желудочно-кишечного тракта, печеночная артерия и воротная вена, оставлены инородные тела и свободные конкременты в брюшной полости, наложен анастомоз между холедохом и поперечно-ободочной кишкой, операция произведена не по показаниям при гепатите и циррозе печени, дискинезии желчных путей и др.

Для предупреждения этих ошибок необходимо тщательно соблюдать технику оперирования. Не следует во что бы то ни стало стремиться к удалению желчного пузыря от шейки, если встречаются технические трудности. При удалении пузыря от дна целесообразно сначала путем пункции откачать его содержимое, а в сложных случаях предварительно вскрыть его просвет, удалить гнойную желчь и конкременты и производить последовательное выделение его стенок по введенному пальцу. При непреодолимых трудностях или недостаточной квалификации хирурга, а также тяжелом состоянии больного, возможно, ограничиться холецистостомой с предварительным удалением конкрементов из полости пузыря.

Осложнения при лапароскопической холецистэктомии. Среди осложнений лапароскопической холецистэктомии выделяют интраоперационные и послеоперационные: местные и общие.

Интраоперационные в свою очередь можно разделить на:

— возникающие на этапе введения лапароскопа и подведения инструментов к зоне операции — эмфизема; кровотечение; повреждение полых и паренхиматозных органов, магистральных сосудов; газовая эмболия;

— возникающие во время выполнения холецистэктомии — перфорация желчного пузыря; кровотечение из сосудов желчного пузыря, его ложа и окружающих органов; повреждение этих органов; полное или частичное повреждение внепеченочных желчных протоков;

— возникающие на этапе извлечения желчного пузыря из брюшной полости и завершения операции — инфицирование брюшной полости и операционной раны; кровотечение из брюшной стенки; подшивание органов брюшной полости при ушивании раны.

Послеоперационные осложнения:

— местные — кровотечение; гематома; желчеистечение; инфильтраты и абсцессы в подпеченочном пространстве и других отделах брюшной полости; перитонит; нагноение ран; механическая желтуха вследствие резидуальных камней и повреждения протоков; панкреатит;

— общие — пневмония; тромбоэмболия легочной артерии; обострение сердечно-сосудистых заболеваний.

Накоплен большой опыт, позволяющий оценить частоту повреждений желчных протоков во время лапароскопической холецистэктомии. Большинство авторов сходятся во мнении, что при этой операции протоки повреждаются чаще, чем при открытой холецистэктомии.

Повреждение протоков чаще происходит на этапе обучения и освоения технологии при неверной последовательности мобилизации желчного пузыря, при аномалиях развития протоковой системы, при попытке остановить кровотечение в условиях плохой видимости при неудовлетворительной экспозиции, неправильной тракции, недостаточном пневмоперитонеуме и др.

Интраоперационные повреждения. Выделяют: интраоперационные повреждения гепатикохоледоха, кровотечение, перфорация желчного пузыря, фрагментация желчного пузыря, повреждение полого органа и др. Главная причина травмы внепеченочных желчных протоков во время лапароскопической операции — отсутствие достаточного опыта у хирурга.

Наиболее частым повреждением является так называемый классический вариант, когда общий желчный проток принимают за пузырный и пересекают после наложения клипс. Реже повреждение обусловлено избыточным натяжением шейки желчного пузыря, термическим повреждением холедоха при электро- и лазерокоагуляции.

По механизму, характеру и степени повреждения их можно классифицировать на ожоги с последующей перфорацией и желчеистечением либо формированием стриктур различной протяженности; частичное или полное клиппирование протока (как правило, сопровождается пересечением проксимальнее наложенной клипсы); ранение, иссечение или пересечение протока.

Интраоперационные признаки общеизвестны: появление желчи в области операционного поля; нарушение целостности протоков по данным визуального осмотра, зондирования протоков, интраоперационной холангиографии и холангиоскопии; расширение предполагаемой культи пузырного протока к концу операции.

Желчеистечение может быть связано не только с техническими погрешностями операции, но и с неустраненной желчной гипертензией, обусловленной холедохолитиазом, стенозом большого дуоденального сосочка.

Определяющим в тактике лечения повреждения является время его обнаружения: при оперативном вмешательстве или в послеоперационном периоде. Менее 50 % повреждений протоков диагностируются интраоперационно, как правило, за счет появления желчеистечения.

При возникновении желчеистечения в послеоперационном периоде тактика лечения зависит от адекватности оттока желчи из брюшной полости и причины возникновения осложнений. Если ранее при желчеистечении многие хирурги выполняли релапаротомию, то в последние годы проводят лапароскопические вмешательства, во время которых устраняют источник желчеистечения (клиппирование желчных протоков в ложе пузыря или культи пузырного протока) или ограничиваются санацией брюшной полости и ее дополнительным дренированием.

При обнаружении травматического повреждения желчных протоков (во время пересечения или иссечения сегмента) возможны 3 варианта последующих действий: наружное дренирование желчевыделительной системы, выполнение восстановительной (билио-билиарный анастомоз конец в конец, протезирование дефекта) или реконструктивной операции (билиодигистивный анастомоз). Хирургам с небольшим опытом, на наш взгляд, следует ограничиться наружным дренированием желчных путей, а дистальный отдел холедоха дренировать или перевязать во избежание подтекания панкреатического сока в брюшную полость. В последующем больной должен быть переведен в специализированное отделение для выполнения реконструктивной операции.

По данным Э.И. Гальперина (2007), желание хирурга восстановить непрерывность желчного протока при ятрогенной травме формированием билио-билиарного анастомоза приводит к рубцовой стриктуре у 58 -100 % больных.

Считают, что восстановительные операции — шов протока — обоснованы лишь при краевом повреждении протока. Наиболее распространенным способом лечения при краевом ранении протока является наружное дренирование Т- образным дренажем.

Больным со свежим повреждением (при иссечении стенки протока на протяжении) проводится наружное дренирование билиарного тракта или формирование билиодигистивного анастомоза (выполняется реконструктивное вмешательство — чаще желчеотводящий анастомоз на кишечной петле длиною 80-100 см, отключенной по Ру). Лучше наложить желчеотводящий анастомоз, а не наружную желчную фистулу. И если у такого больного в последующем наступит стенозирование соустья, то повторная операция будет выполнена в лучших условиях, чем те, которые имеются при наружном свище (узкие протоки из-за отсутствия желчной гипертензии, дегенеративные изменения со стороны их слизистой).

Реконструктивные вмешательства на протоках после лапароскопической холецистэктомии крайне сложны и требуют выполнения их в специализированных лечебных учреждениях (рис. 2).

Рис. 2. Основные виды реконструктивных операций

Достаточно опасными интраоперационными осложнениями ЛСХЭ являются возникновение внутрибрюшного кровотечения из поврежденных сосудов передней брюшной стенки, кровотечение из пузырной артерии, из ложа желчного пузыря, из печени, полой вены.

Для снижения частоты интраоперационных осложнений и получения хороших результатов лечения заболеваний желчного пузыря с помощью лапароскопической техники принципиально важным является следующее: 1) подробное изучение анамнеза заболевания в целях выявления желтухи в прошлом; 2) полное обследование с помощью УЗИ органов брюшной полости, гепатопанкреатодуоденальной зоны, при необходимости проведение ЭРПХГ и применение других методов; 3) высокая квалификация хирургической бригады, большой опыт специалистов в билиарной хирургии. 4) тщательное последовательное выполнение этапов операции.

При технических трудностях во время лапароскопической холецистэктомии и нарушениях топографо-анатомических взаимоотношений в зоне треугольника Calot необходимо своевременно переходить к открытому способу вмешательства, не подвергая пациента к напрасной опасности. Переход от ЛСХЭ к лапаротомии в таких случаях является не ошибкой или признаком некомпетентности хирурга, а рациональной тактикой, позволяющей предотвратить тяжелые осложнения.

Послеоперационные осложнения после ЛСХЭ. Их классифицируют на «билиарные» и «небилиарные», внутрибрюшные и внебрюшные, ранние и поздние.

Причиной «билиарных» осложнений являются недиагностированные интраоперационные повреждения протоков, резидуальный холедохолитиаз и стеноз большого дуоденального сосочка.

Послеоперационная диагностика базируется на клинической картине (проявляющейся в виде трех возможных вариантов: синдромов желчеистечения, синдромов обструкции либо сочетания обструкции и желчеистечения), результатах лабораторных исследований (уровень билирубина сыворотки крови, трансаминаз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и др.), неинвазивных (УЗИ, КТ, холесцинтиграфии, фистулографии через страховочный дренаж либо дренаж холедоха) и инвазивных (ретроградная холецистопанкреатография; чрескожная чреспечёночная холангиогепатография и лапароскопия) инструментальных методах.

Определяющим в тактическом плане является наличие перитонита. Желчный перитонит диктует необходимость экстренной ревизии брюшной полости (лапароскопической или открытой).

Выделение желчи по дренажу не является показанием к лапаротомии. Эффективным методом установления желчеистечения является эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

При отсутствии перитонита целесообразна выжидательная тактика. Необходимо выяснить, с чем связано выделение желчи. Нередко образование подпеченочных, поддиафрагмальных желчных затеков может быть результатом подтекания желчи из ложи желчного пузыря или несостоятельности культи пузырного протока. Такое желчеистечение прекращается, как правило, без дополнительных вмешательств или же формируется наружный желчный свищ при повреждении протока. Реконструктивный этап операции выполняется через 2,5-3 мес. При желчном перитоните целесообразно немедленное проведение повторной лапароскопии или лапаротомии с широким дренированием брюшной полости и наружным дренированием проксимального сегмента желчного протока.

При отсутствии желчного перитонита необходимо проведение УЗИ, фистулографии, эндоскопической ретроградной холангиографии, чрескожной чреспеченочной холангиографии в целях выяснения причин ухудшения состояния больного. Выбор методов диагностики должен быть основан на принципе от простого к сложному.

При нарастающих признаках механической желтухи в послеоперационном периоде необходимо выполнить релапаротомию с наружным дренированием проксимального сегмента желчного протока. Если состояние больного тяжелое, то целесообразно осуществить наружную декомпрессию желчных путей малоинвазивным способом (чрескожная чреспеченочная холангиостомия, эндоскопическое ретроградное бужирование гепатикохоледоха и его дренирование). При благоприятных условиях показано наложение билиодигистивного анастомоза.

В отдаленном послеоперационном периоде «билиарные» осложнения проявляются также развитием рубцовых стриктур вследствие пристеночного клиппирования, термических повреждений протоков. «Небилиарные» послеоперационные осложнения: внутрибрюшное кровотечение, абсцессы брюшной полости, инфильтраты и абсцессы в области параумбиликальной раны и др.

Ошибки при выполнении холецистостомии. Нередкой ошибкой является оставление в шейке пузыря вклинившегося камня, а также наложение стомы при облитерированном пузырном протоке. Для хорошего функционирования холецистостомы и создания свободного оттока инфицированной желчи наружу необходимо, чтобы пузырный проток был проходим.

Профилактика осложнений. Основные моменты, способствующие уменьшению ошибок при хирургическом лечении холецистита, заключаются в следующем: ранняя (своевременная) операция, до развития вторичных осложнений, полноценная до — и интраоперационная ревизия желчных путей, сочетание радикальности оперативного вмешательства с его наименьшей продолжительностью, технически правильное выполнение операции, рациональное ведение послеоперационного периода.

Исправление дефектов первичного хирургического вмешательства на желчных путях представляет собой один из самых трудных разделов хирургии. Считается недопустимым выполнение первичных и тем более повторных реконструктивно-восстановительных операций на желчных протоках малоопытными хирургами. Эффективность оперативного вмешательства во многом зависит от уровня квалификации, опыта хирурга.

В отдаленном периоде рубцеванию билио-билиарного анастомоза способствуют натяжение из-за диастаза концов протока; несоответствие диаметра проксимального и дистального сегментов желчного протока, небольшой их диаметр, нарушение кровоснабжения в проксимальном сегменте желчного протока.

По мнению Ф.Г. Назырова и А.М. Хаджибаева (2006), вряд ли есть другие операции, сопряженные с таким риском, множеством неожиданностей, как операции на желчных путях. Техническая ошибка и минутная невнимательность хирурга могут принести больному столько вреда, что устранить его не удается до конца его жизни. Однако большинство ошибок можно предотвратить, если тщательно соблюдать ряд технических и тактических правил.

Во-первых, самое главное условие — четкое знание анатомии этой сложной области, наиболее частых вариантов строения внепеченочных желчных протоков и кровеносных сосудов, расположенных вблизи них. Избежать ошибок позволяют применение современных методов дооперационной диагностики, правильно выбранный доступ, хорошее обезболивание, слаженная работа ассистентов, обеспечивающих необходимую экспозицию в операционной ране.

Во-вторых, во время выполнения операций на желчных путях необходимо проводить комплексное интраоперационное исследование желчевыводящих путей, позволяющих установить характер поражения желчных протоков и предпринять необходимое оперативное вмешательство.

В-третьих, при осуществлении операций на желчных путях необходимо знать и строго выполнять ряд технических приемов, что позволит в каждом конкретном случае с успехом выйти из трудной ситуации и избежать тяжелых осложнений.

Профилактикой ошибок, возникающих при холецистэктомии, является своевременное хирургическое лечение больных калькулезным холециститом в период ремиссии с использованием всего комплекса современных методов дооперационной и интраоперационной диагностики и применением всего диапазона различных оперативных вмешательств.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Дадвани С.А.и др. Желчнокаменная болезнь. М.: Видар-М, 2000. 144 с.

2. Курбонов К.М., Даминова Н.М. Диагностика и тактика лечения послеоперационного желчного перитонита // Хирургия. 2007. №8. С. 38-42.

3. Мизуров Н.А. Лечение желчнокаменной болезни и ее осложнений: Учеб. пособие. Чебоксары: Изд-во Чуваш. ун-та, 2002. 104 с.

4. Милонов О.Б. и др. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии. М.: Медицина, 1990. 560 с.

5. Назыров Ф.Г., Хаджибаев А.М. Операции при повреждениях и стриктурах желчных протоков //Хирургия. 2006. №4. С.46-52.

РГБ ОЛ . 8 № ^

На правах рукописи

Иванова Татьяна Валерьевна

НЕУДАЧИ, ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

14.00.27 — хирургия

Автореферат диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских паук

Москва 1996

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете.

Научный руководитель — Лауреат Государственной премии Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор А.С.Балалыкин.

Официальные оппоненты:

Лауреат. Государственной премии Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Г.И.Перминова;

доктор медицинских наук, профессор О.ЭЛуцевич. Ведущее учреждение — НИИ хирургии им. А.В.Вишневского.

Защита диссертации состоится «…………………»…………………………….1996г.

на заседании специализированного Ученого совета №5 (К 084.14.01) Российского государственного медицинского университета Адрес: 117869 Москва, ул.Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «………………….»………………………………………..1996г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор А.П.Чадаев.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема желчекаменпой болезни (ЖКБ) приобретает в современной медицине все большую актуальность в связи с увеличивающейся распространенностью этого заболевания (Петровский Б.В. 1980, Дедерер Ю.М. 1982, Савельев B.C. 1985, Гальперин Э.И. 1987, Панцирев Ю.М. 1992 и др.).

Единственным радикальным методом лечения ЖКБ является холецистэктомия, которую впервые выполнил A.C.Langenbuch-в 1882 году. За последующий век эта операция претерпела мало изменений и до сих пор считается «золотым стандартом» в лечении желчека-менной болезни и других заболеваний желчного пузыря^ (Ша но in 11 н ico d A.B. 1984, Родионов B.B. с соавт. 11)91, Lawinski et al. 1991, Soper N.J. et al. 1992, Reddick E.J. et al. 1992 и др.).

В нашей стране ежегодно производится более 100 ООО холе-цистэктомий, однако, отсутствует тенденция к улучшению результатов лечения больных — общее количество осложнений традиционой «открытой» холецнстоктомии варьирует и пределах 1,9% — 20,0%, а легальность 1,0% — 11,1% при различных формах холецистита и не имеет тенденции к снижению. Длительность послеоперационного периода даже при благоприятном течении составляет, как правило, 10 — 14 дней, трудоспособность восстанавливается в течение 35 — 120 дней, а от 2% до 12% больных становятся инвалидами 1 — III групп (Петровский Б.В. с соавт. 1980, Соколов В.И. с соавт 1982, Гальперин Э.И. с соавт. 1987, Пиковский Д.Л. с соавт. 1982, Bailey R.W. et al. 19У1, Gadacz T.R. et al. 1991 и др.). Такие данные не могут быть удовлетворительными ни в социальном, ни в экономическом плане, особенно, если учесть, что среди больных, страдающих желчекамешшй болезнью около 38,5% составляют люди трудоспособного возраста (Родионов В.В. с соавт. 1991 и др.).

Новый этап в развитии хирургии желчного пузыря был открыт с разработкой эндоскопической техники и инструментов и с внедре-

ином в клиническую практику лапароскопической холоцпстпктомии (Muge Е. (1985) Mouret F.Î1987), Dubois F.(1988)).

Опыт отечественных и зарубежных авторов (Berci G. 1991, Cuschieri A. et al., 1991, Dubois F. 1991, Baird D.R. et al. 1992, Faust H. et al. 1994, Балалыкин A.C. с соавт. 1995, Галлингер Ю.И с соавт. 1995, Луцевич О.Э. 1995 и др.) на большом клиническом материале показал, что основным преимуществом лапароскопической холецист-эктомии является малая травматичность и, как следствие, быстрая реабилитация больных (послеоперационный период составляет от 2 до 7 дней, а период нетрудоспособности — 7-14 дней), что обусловливает социальное и экономическое значение нового метода лечения. Отсутствие большого лапаротомпого разреза при операции лапароскопической холецистактомии определяет ее косметический эффект.

Однако, анализ литературных данных показал, что для операции холецистактомии с помощью эндоскопической техники, как и для любого оперативного вмешательства характерны неудачи и осложнения, особенно, в период освоения метода и внедрения его в хирургическую практику.

Летальность при операции ЛХЭ невелика и составляет 0,0%-0,15%, а общая частота осложнений ~ 2,2% — 14,9%. Частота повреждений внепеченочных желчных протоков достигает 1,0%, кровотечений — колеблется в пределах 0,8%-2,2%, а частота послеоперационных осложнений, требующих релапароскопии или лапаротомии достигает 1,0% — 2,4% (Dubois F. 1990, Phillips Е.Н. 1990 Berci G. 1991, Sackier J.M. 1991, Brànum G., 1993, Champault G. 1993, Deyo G.A. 1993, Desiel D.S. et al. 1993 и др.). Такие осложнения сводят на нет преимущества лапароскопической операции, причем, основная их доля приходится на первые 10 — 15 операций в практике хирурга (Katkhouda N. et al. 1993, Moossa A.R. et al. 1993 и др.).

Проведение сравнительной оценки результатов операции ЛХЭ представляет сложную задачу. Это обусловлено различными подходами авторов к трактовке осложнений, причин их возникновения, принципов профилактики и лечения. Большинство авторов либо

ограничивается перечислением осложнении, либо разделяет осложнения на «большие» и «малые» и лишь и некоторых работах (Ропэку ХЬ. 1У92, Ьее У.Э. е1 а1. 1У93, Тго1с11 II е1 а1. 1903) встречаются предложения о систематизации осложнений операции ЛХЭ.

Таким образом, в литературе, недостаточно внимания уделено неудачам и осложнениям операции ЛХЭ, причинам их возникновения и профилактики, что особенно актуально в период внедрения операции ЛХЭ в клиническую практику.

Целью настоящей работы является улучшение результатов операции лапароскопической холецистэктомпи.

Для ее решения были поставлены следующие задачи:

1. Оценить эффективность операции лапароскопической холецистак-томии ( ЛХЭ );

2. Провести анализ неудач, ошибок и осложнений операции ЛХЭ и разработать их классификацию;

3. Изучить тактические и технические принципы, обеспечивающие успех и безопасность операции ЛХЭ;

4. Разработать меры профилактики неудач, ошибок и осложнении операции ЛХЭ.

Научная новизна

На основании анализа большого клинического материала дана высокая оценка эффективности операции ЛХЭ и определены ее широкие перспективы в клинической практике как альтернативы традиционной хирургической операции удаления желчного пузыря при различных его заболеваниях;

Показано, что операции ЛХЭ присущи многие опасности традиционной хирургической операции, которые отмечаются особенно в период ее освоения и внедрения в хирургическую практику;

Разработана классификации неудач, ошибок и осложнений операции ЛХЭ;

Предложены тактические и технические принципы, обеспечивающие успешное проведение операции ЛХЭ, в том числе при выраженных изменениях органов и тканей;

Определены меры профилактики неудач, ошибок и осложнений на всех этапах лечения больного.

Практическое зиачепне работы

Операция холецистэктомии с помощью эндоскопического оборудования и инструментария является специфической микрохирургической операцией, в основе которой лежит аподактильная техника, которая требует тщательной специальной подготовки кадров;

Определены задачи и объем обследования больных, позволяющие предотвращать тактические ошибки и прогнозировать технические трудности операции ЛХЭ;

Сформулированы критерии, позволяющие своевременно отказаться от выполнения холецистэктомии с помощью эндоскопической техники и осуществить переход к лапаротомии, что предотвращает возникновение серьезных осложнений и дискредитацию преимуществ операции ЛХЭ;

Предложенные тактические и технические принципы операции ‘ЛХЭ обеспечивают профилактику, рашною диагностику осложнений и индивидуальную тактику их лечения;

Па защиту выпосятсп следующие положения :

Классификация неудач, ошибок и осложнений операции ЛХЭ;

Организационные, тактические и технические принципы, обеспечивающие безопасность и эффективность операции ЛХЭ;

Комплекс мер по профилактике неудач, ошибок и осложнений операции ЛХЭ.

Внсдрепие в практику

Результаты работы внедрены в клиническую практику на базе городской больницы №54, городской клинической больницы №50 и введены в программу циклов усовершенствования хирургов и эндоскопистов на базе кафедры хирургии ФУВ РГМУ.

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована на конференции сотрудников кафедры хирургии факультета усовершенствования врачей РГМУ в присутствии врачей хирургических отделений городской больницы №54 и курсантов кафедры хирургии ФУВ.

Материалы работы доложены на международной региональной научно-практической конференции врачей Д.Востока и Сибири «Эндоскопическая хирургия», Ю.-Сахалинск, 1993; научно-практическом семинаре «Новые технологии в хирургии», Саратов, 1994; межрегиональной конференции «Профилактика и лечение осложнений в эндохирургии», Казань, 1994; международной конференции «Эндоскопическая хирургия», Москва, 1994; Всемирном конгрессе гастроэнтерологов, Лос-Анджелес, США, 1994; международной конференции «Новые технологии в диагностике и хирургии органов билио-папкреатодуодепальной зоны», Москва, 1995;

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 170 страницах и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 331 наименование. Работа содержит 6 рисунков-схем, 31 цветную и черно-белые фотографии и 27 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Общая характеристика клинических наблюдении

В клинике хирургии ФУВ РГМУ за период 1992 — 95гг. накоплен опыт более тысячи операций ЛХЭ. Нами проанализированы результаты первых 682 попыток выполнить операцию ЛХЭ у больных в возрасте от 18 до 76 лет (Таблица №1).

Среди больных женщины составили 90,5%, мужчины — 9,5%; возраст больных колебался от 18 до 77 лет.

Таблица №1. Распределение больных по полу и возрасту

Пол Возраст Всего

<30 31-40 41-50 51-60 61-70 71<

Женщины 79 117 126 116 118 62 618

(11.6%) (17,1%) (18,5%) (17,0%) (17,3%) (9,1%) (90,5%)

Мужчины 1 5 10 26 9 4 37

(0,15%) (0,7%) (2,8%) (3,8%) (1,3%) (0,6%) (9,5%)

Итого 52 136 170 162 143 10 682

(7,6%) (20,0%) (24,0%) (23,7%) (21,0%) (2,8%)

До операции диагноз хронический калькулезный холецистит был установлен у 475 (69,6%), острый холецистит — у 155 (22,7%), бессимптомный холецистолитиаз — у 34 (4,9%) и полипоз желчного пузыря — у 18 (2,6%) больных.

Из 32 (4,7%) больных с предоперационным диагнозом хронический калькулезный холецистит во время операции был выявлен острый катаральный — у 17 (2,5%) и острый флегмонозный холецистит -у 15 (2,2%), кроме этого у 9 (1,3%) больных имела место водянка и у 5 (0,7%) — эмпиема желчного пузыря.

, У всех 155 (22,7%) больных с предоперационным диагнозом острый холецистит, он подтвердился во время операции. У 80 (13,0%) больных из этой группы выявлен катаральный, у 57 (8,4%) — флегмонозный и у 9 (1,3%) — гангренозный холецистит. У 5 (0,7%) больных был обнаружен плотный воспалительный инфильтрат в области желчного пузыря. Опе’рации у больных с острым холециститом проводились в сроки от 2-х до 7-и и более суток от начала заболевания.

Показания к операции лапароскопической холецистзктомии г нашем опыте существенно не отличались от показаний к традиционной операции удаления желчного пузыря. К ним мы относили: бессимптомный холецистолитиаз; хронический калькулезиый холецистит; полипоз желчного пузыря; острый калькулезиый холецистит.

Абсолютными мастными противопоказттями к операцш ЛХЭ являлись: подозрение на рак желчного пузыря; плотный ин

фильтрат в области желчного пузыря; беременность III триместра; хроническая дуоденальная непроходимость; перитонит.

К абсолютным общим противопоказаниям мы относили крайне тяжелые системные расстройства (декомпенсированная сердечнососудистая, дыхательная, печеночпо-почечнал недостаточность и др.), при которых велик риск не столько лапароскопической операции, сколько анестезиологического пособия. В нашей практике не было больных с тяжелыми расстройствами системы свертывания крови, но опыт показывает, что успешное выполнение лапароскопической операции невозможно без осуществления тщательного гемостаза.

Относительные противопоказания к операции ЛХЭ в значительной степени находятся в зависимости от опыта хирургической и

ь

анестезиологической бригады, к ним мы относили: перенесенные ла-паротомии па верхнем этаже брюшной полости; холедохолитиаз, неустранимый эндоскопически; ожирение III — IV степени; цирроз печени, портальную гипертензию;

Ожирение у больных нередко создает значительные технические трудности во время выполнения ЛХЭ, однако, наш опыт показал, что именно у этой группы больных наиболее ярко проявляются преимущества лапароскопической операции.

Обследование больных кроме общеклшшческих и лабораторных исследований, включало ряд методов, которые являются обязательными.

Данные УЗИ позволяют оценить возможность проведения холе-цистэктомии лапароскопически и прогнозировать технические трудности операции. Задачами этого исследования являются: определение количества и размеров камней в желчном пузыре, измерение толщины стенок пузыря, наличие двойного контура, степени расширения желчевыводящих путей, наличие камней и стриктур, а также выявление сопутствующих заболеваний со стороны органов брюшной полости.

Дуоденоскопил и ЭРПХГ позволяют диагностировать заболевания двенадцатиперстной кишки БСД и внепечеиочных лселчных про-

токов, обусловливающие возникновение постхолецистэктомического синдрома.

ЭРГ1ХГ обеспечивает выявление анатомических особенностей и аномалий развития желчевыводящей системы и диагностику холсдо-холитиаза, а ЭПТ и другие чреспапиллярные операции позволяют устранить холедохолитиа.ч, корригировать заболевания фатерона соска и осуществить декомпрессию желчных путей.

В исследуемой группе ЭРПХГ была выполнена у 115 (16,9%) больных с острым (11,3%) и хроническим (5,6%) холециститом (Таблица№2).

Показаниями к выполнению ЭРПХГ являлись: по данным УЗИ — расширение гепатикохоледоха и мелкие камин в желчном пузыре, подозрение на наличие в нем камней или их обнаружение; механическая желтуха и панкреатит при поступлении и в анамнезе.

Таблица №2. Рентгенэнлоскопические исследования и операции, выполненные в сочетании с операцией ЛХЭ

Форма холецистита Операции

> ЭРПХГ ЭПТ НБД

Острый холецистит 77 57 13

— патологии нет 18 — —

— холедохолитлаз 20 20 9

— аденома БСД 15 15 2

— хпледохолптназ + адеяома БСД 10 10 2

— холедохолнтназ + стеноз БСД 12 12 —

Хронический холецистит 38 35 3

— патологии нет 0 — —

— холедохолнтназ 14 14 1

— аденома БСД 10 10 1

— холедохолнтназ + аденома БСД 11 11 1

Итого 115 (16,0%) 92 (13,5%) к; (2,з%)

Анализ неудач, ошибок и осложнений операции ЛХЭ

В литературных данных отсутствует единый подход авторов к оценке неудач и осложнений операции ЛХЭ, что делает практически невозможным проведение их сравнительного анализа в различных

лечебных учреждениях. Эта проблема является особенно актуальной в связи с широким клиническим применением операции ЛХЭ и наличием серьезных осложнений, особенно, на этапах ее внедрения. Вследствие этого мы предложили классификацию, в которой выделяем неудачи, ошибки и осложнения операции лапароскопической хо-лецистэктомии.

Неудачей операции ЛХЭ мы называем невозможность выполнения операции и переход к лапаротомии в условиях выраженных морфологических изменений желчного пузыря и окружающих органов или возникновения осложнений.

В нашем материале переход к лапаротомии был предпринят у 7 (1,0%) больных, его причины, обусловившие значительные технические трудности, представлены в таблице№3. ‘

Таблица №3. Причины неудач операции ЛХЭ ( п-682 )

Причина_п_%

Воспалительный инфильтрат 3 0,4%

Рубцовые сращения в зоне операции 4 0,6%

Итого -V 1,0%

Из 7-и конверсии в нашем материале — 5 были предприняты на этапе внедрения операции. Мы полагаем, что настойчивое стремление выполнить холецистэктомию эндоскопически при наличии больших технических трудностей и увеличении времени операции является ошибочным и может привести к развитию серьезных осложнений. Вследствие этого на этапе освоения методики операции ЛХЭ целесообразно чаще обращаться к открытому способу оперативного вмешательства, что обеспечивает профилактику возникновения серьезных осложнений.

Ретроспективный анализ нашего опыта и анализ литературных данных позволили нам сделать вывод о том, что критериями перехода к лапаротомии при выполнении операции ЛХЭ являются:

— технические трудности, обусловленные патологическими изменениями: распространенный спаечный процесс в брюшной полости, воспалительно-фибринозные и рубцовые сращения в области тела, шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки, аномалии развития органов желчевыводящей системы и сосудов билиарной зоны;

— развитие а)серьезпых местных осложнений, которые не поддаются эндоскопическому лечению в ходе оперативного вмешательства и требуют не медленной лапаротомии: ранение крупных сосудов и развитие массивного кровотечения; повреждение впепечеиочных желчных протоков; травма внутренних органов; — б) общих осложнений (анестезиологического пособия), которые невозможно купировать при сохранении напряженного пневмоперитопеума;

— внезапно возникшая неисправность аппаратуры, которую невозможно устранить немедленно и продолжить выполнение операции

Мы полагаем, что переход к лапаротомии не является недостатком метода или показателем низкой квалификации хирурга. Напротив, это обоснованное изменение тактики лечения больных, направленное на профилактику возникновения серьезных осложнений, опасных для жизни больных.

Ошибки операции ЛХЭ — это неправильные действия врачей, приводящие к неадекватному объему операции и развитию осложнений. Ошибки разделяются на тактические и технические.

Тактические ошибки операции ЛХЭ чаще наблюдаются па до-операционном этапе и заключаются в нарушении ряда тактических принципов — неполном, некачественном и неправильном обследовании; неадекватной оценке состояния больного, тяжести основного и сопутствующих заболеваний; неправильной интерпретации результатов обследования; неполной эндоскопической ревизии органов брюшной полости; отказе от дренирования подпеченочного пространства и полости малого таза, переоценка возможностей хирурга и эндоскопической техники.

Перечисленные тактические ошибки могут привести к возникновению ряда серьезных осложнений, как в ходе оперативного вмешательства, так в раннем и отдаленном послеоперационных перидах, что сводит на нет многочисленные преимущества операции ЛХЭ.

Техническими ошибками операции ЛХЭ являются нарушение технических принципов: нерациональный выбор: оперативных точек, вида оптики и инструментов, вида электрического тока и его режимов; выполнение технических приемов без визуального контроля за расположением инструментов в брюшной полости; нарушение технических принципов мобилизации желчного пузыря и выделения элементов гепатодуоденальной связки; недостаточная мобилизация органов и тканей; чрезмерное натяжение желчного пузыря, нарушающее анатомические соотношения элементов гепатодуоденальной связки; неправильная экспозиция органов и тканей; неправильный выбор уровня клипирования пузырного протока и артерии.

Технические ошибки могут быть допущены на всех этапах операции ЛХЭ, усложняя ход оперативного вмешательства и служат непосредственными причинами или повышают вероятность возникновения осложнений различной степени тяжести.

Осложнения операции ЛХЭ, на наш взгляд, необходимо анализировать с учетом следующих факторов: сроки возникновения (интраоперационные, послеоперационные); локализация (общие, местные: интрабдоминальные и экстрабдоминальные); характер осложнений (повреждение: перфорация, клипирование (полное, частичное), цересечение (полное, частичное), ожог (контактный, неконтактный); инфекции; нарушение функций жизненно важных систем организма и др.); виды (эмфизема, кровотечение, желчеистечение, воспаление и др.); степень тяжести (опасные , не опасные); виды лечения (эндоскопическое, хирургическое, медикаментозное, комбинированное);

Исследуемый материал (п-С82) мы разделили на две группы. В первую группу вошли 325 попыток выполнить операцию ЛХЭ на

этапе внедрения ее клиническую практику и накопления опыта, в< вторую — последующие 357 оперативных вмешательств.

На первом этапе работы (Таблица№5) мы относили к осложне ниям все неблагоприятные ситуации, возникающие в процессе one рации и после нее, независимо от степени тяжести.

Таблица№5. Результаты операции ЛХЭ (п — 325).

Всего попыток 325

Успешных 320 98,5%

Переход к лапаротомии 5 1.5%

Осложнения 130 40,6%

-операционные 101 31,5%

-общие 1 0,3%

— остановка сердца 1

-местные 100 31,2%

— повреждение воротной вены 1

— пузырной артерии 4

— ветвей пузырной артерии 4

— ткани печени 24

— сосудов передней брюшной стенки 15

— перфорация желчного пузыря 42

— эмфизема 10 9,1%

-послеоперационные 29

-общие 1 0,3%

— ОССН* 1

-местные 28 8,8%

— отграниченный серозный 1

перитонит

— подпеченочный инфильтрат 3

— подпеченочный абсцесс 2

— умбиликальный инфильтрат 22

‘Летальность 1 0,3%

Мы считаем необходимым такой подход при освоении методш операции ЛХЭ, поскольку любая погрешность при выполнении оп рации может повлиять на ее дальнейший ход, послужив причши возникновения более серьезных осложнений и перехода к лапарот мии во время операции и в послеоперационном периоде. Более то! учет мелких дефектов на этапах операции ЛХЭ позволяет анализ ровать их причины и проводить профилактические мероприятия.

Вследствие такого подхода на первом этапе работы общее чис осложнений составило 40,6%, среди них операционных — 31,5% и г слеоперационных — 9,1%. От общего числа осложнений это состави 77,7% и 22,3% соответственно. Однако, из 40,6% опасными были лих

4,0% осложнений. Преобладание операционных осложнений побудило нас 1С поиску мер их предотвращения, какими являются разработанные технические принципы выполнения операции ЛХЭ.

На следующем этапе работы мы учитывали лишь серьезные осложнения, представляющие опасность для жизни больного.

Общее число осложнений на этом этапе составило 3,4%, причем количество опасных операционных осложнений составило 1,1%, т.е. снизилось на 0,7% по сравнению с первым этапом работы, а количество послеоперационных осложнений не изменилось и составило 2,2%.

Таким образом, общее число осложнений операции ЛХЭ в нашем материале составило 3,6%, а летальность — 0,15% (Таблица №6). Острая сердечно-сосудистая недостаточность послужила причиной смерти одного больного с тяжелыми сопутствующими заболеваниями на третьи сутки после операции.

Таблица№6. Результаты операции ЛХЭ ( п-682 ) Всего попыток 682

Успешных 675 (98,0%) Конверсия 7 ( 1,0%) Осложнения_25 ( 3,6%)

-операционные 10(1,5%)

-общие 1(0,2%)

-остановка сердца 1

-местные 9(1,3%)

-повреждения:

пузырной артерии 6 1

воротной вены

общего печеночного протока 1

диафрагмы 1

-послеоперационные 15(2,2%)

-общие 2(0,3%)

-ОССН* 1

-ТЭЛА 1

-местные 13(1,9%)

-отграниченный серозный 2

перитонит

-несостоятельность культи

пузырного протока 1

-подпеченочный абсцесс 3

-подпеченочный инфильтрат 7

Летальность* 1(0,15%)

Анализируя осложнения операции ЛХЭ в зависимости от сроков их возникновения, мы установили, что большинство операционных осложнений (36% из 40%) наблюдалось на этапе выделения и обработки элементов гепатодуоденальной связки. Следовательно, этот этап является наиболее опасным при выполнении операции ЛХЭ и требует наибольшего внимания и осторожности при выполнении технических приемов. Количество послеоперационных осложнений в нашем опыте превалировало и составило по отношению к общему числу осложнений 60%, что на 20% больше, чем операционных. Однако, 40% из них составили инфильтраты и абсцессы в подпеченоч-ном пространстве, которые возникали у больных с острым холециститом. Этот факт позволил нам сделать вывод о необходимости тщательной санации и дренирования подпеченочного пространства у больных с воспалительными изменениями желчного пузыря.

С точки зрения локализации осложнений, мы установили, что операции ЛХЭ характерно небольшое (0,45%) количество общих осложнений. Это составило 12% от общего числа осложнений, все они в нашем материале представлены нарушениями в сердечнососудистой системе. Данный факт позволил нам сделать заключение о том, что больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями необходима тщательная подготовка перед операцией ЛХЭ, проводимой в условиях напряженного перитонеума, а также лечение и пристальное наблюдение в послеоперационном периоде.

По характеру осложнений, наряду с традиционным в хирургии механическим пересечением анатомических структур, для лапароскопической операции присущи специфические повреждения, связанные с использованием эндоскопической техники и инструментов. К ним относятся полное или частичное клипирование сосудов, желчных протоков и др., а также термические повреждения вследствие применения электрического тока. Как показал наш опыт, особенно опасными являются последние, поскольку поздно проявляются для диагностики и требуют очень сложных реконструктивных вмешательств.

В проблеме повреждений внепеченочных желчных протоков при операции ЛХЭ мы выделили четыре направления: предоперационная профилактика, особенности оперативной техники, ранняя послеоперационная диагностика и лечение.

Предоперационная профилактика заключается в выявлении топографической анатомии, диаметра и длины, врожденных аномалий желчевыводящих протоков и обеспечивается качественным предоперационным обследованием больных.

Особенности оперативной техники заключаются в соблюдении ряда технических принципов операции ЛХЭ.

Ранняя послеоперационная диагностика, на наш взгляд, основывается на данных дренирования брюшной полости, данных рела-пароскопии при выявленном желчеистечении, ЭРПХГ и ЧПХГ.

Метод лечения повреждений ВЖП зависит от многих факторов: сроков диагностики повреждения, характера повреждения, возможностей хирурга и технической оснащенности операционной. При ин-траоперационной диагностике повреждения ВЖП возможно выполнение открытого хирургического вмешательства и формирование би-лио-дигестивных анастомозов или лапароскопическое дренирование или ушивание протока при наличии опыта и необходимых инструментов. Характер повреждения ВЖП в значительной мере определяет тактику и методы лечения. При касательных повреждениях показаны выполнение ЭПТ, назобилиарного дренирования, эндопротези-рования, ЧПД. В случаях полного пересечения показано выполнение лапаротомии и наложение билиодигестивных анастомозов.

Р1аш опыт показал, что большинство (40%) осложнений подлежит успешному эндоскопическому лечению как в процессе операции (28%), так и после нее (12%) при выполнении релапароскопии. Лапа-ротомия в раннем послеоперационном периоде в нашем материале потребовалась только в одном случае при не диагностированном ин-траоперацишпт повреждении общего желчного протока. В остальных случаях проводилось медикаментозное (10%) и комбинированное (40%) лечение осложнений (Таблица№7).

Таблнца№7. Лечение осложнений операции ЛХЭ

Осложнения • 25 (3,6%) Хир. Энд. Мед. Ком б.

-операционные 10 (1,4%)

-общие 1 (0,1%)

-остановка сердца 1

-местные 9 (1,4%)

-повреждения:

— пузырной артерии 6

— воротной вены 1

— общего печеночного

протока 1 1

— диафрагмы

-послеоперационные 15 [2,2%)

-общие 2 (0,3%)

-ОССН* 1

-ТЭЛА 1

-местные 13 (1,9%)

-отграниченный серозный 2

перитонит

-несостоятельность культи 1

пузырного протока

-подпеченочный абсцесс 3

-подпеченочный инфильтрат 7

1 10 10 4 Итого_0,15% 1,5% 1,5% 0,6%

К факторам риска возникновения осложнении при операции ЛХЭ мы относим наличие морфологических и топографо-анатомических изменений органов в зоне оперативного вмешательства, а также опыт хирурга.

Морфологические изменения тканей в зоне операции обусловливают технические трудности при выполнении операции ЛХЭ. Мы выделяем среди них старые рубцово-спаечные изменения (14,4%) явления воспаления при остром холецистите (13,5%) и их сочетание (9,3%) (Таблица №8).

Таблица№8. Характеристика спаечного процесса’ в гепатодуоденальной зоне

Сращения: п %

Плоскостные 62 9,1

Рубцовые 35 5,3

Воспалительные 92 13,5

Комбинированные 63 9,3

Итого 252 37,1

Выявление морфологических изменений в зоне оперативного вмешательства является важной и, как показал опыт, довольно сложной задачей дооперационного обследования.

При наличии воспалительных изменений органов и тканей более выгодно выполнение операции в самые ранние сроки заболевания, поскольку I! отом случае имеет место отек тканей, который создает условия гидравлической препаровки тканей, что значительно облегчает выполнение операции лапароскопически. Однако, как показал опыт, это не всегда возможно, так как у больных с острым холециститом довольно часто (50%) возникает необходимость выполнения перед операцией ЛХЭ эндоскопических чреспапиллярных вмешательств, порой в 2-3 этапа.

Большое значение в профилактике серьезных осложнений имеет выявление анатомических особенностей в области оперативного вмешательства. Варианты артериальной анатомии, представляющие определенную опасность повреждений и развития массивного кровотечения, встретились в нашей практике у 7,6% больных, а различные анатомические варианты внепеченочных желчных протоков, представляющие опасность их повреждения при лапароскопической операции — у 38,7%> больных (Таблица№9).

Таблица№0. Варианты анатомических соотношений пузырного и общего желчного протоков

Анатомический вариант %

Варианты нормы 61,3

Извитой пузырный проток 17,2

Пузырный проток огибает холедох и

впадает в него слева или сзади 11,7

Низкое впадение пузырного протока 9,8

Таким образом, результаты исследования показали важность использования метода ЭРПХГ и необходимость применения интра-операционной холангиографии в случаях неясной анатомической си-

туации в операционной зоне. При лапароскопическом методе удаления желчного пузыря это приобретает особое значение, поскольку детальное скелетирование пузырного протока опасно вoзникнoвeниe^ термических повреждений магистральных желчных протоков.

Важность хорошей предварительной подготовки и опыта хирурга для успешного выполнения и профилактики осложнений операции ЛХЭ доказал анализ собственных результатов и данных анкетирования, которое мы провели среди лечебных учреждений России, внедривших операцию ЛХЭ в клиническую практику.

Частота перехода к лапаротомии при освоении метода (п<100) и при накоплении определенного опыта (п=100-500) снижается с 4,3% до 2,7% соответственно и достигает 1,9% по данным авторов, имеющих опыт более 500 операций. Общая частота осложнений также снижается от 6,7% (п<100) и 4,9% (п=100-500) до 4,2% (п>500). Ярко выражена, в частности, тенденция уменьшения числа повреждений ВЖП — от 1,2% (п<100) и 0,7% (п=100-500) до 0,3% (п>500). Уровень летальности при этом существенно не изменяется и варьирует в пределах 0,1% — 0,2%.

Мы полагаем, что качественная подготовка хирурга должна проводиться по » специально разработанной для этого программе, включающей теоретическую часть, практические занятия на фантомах, многочисленные ассистенции и самостоятельное выполнение нескольких операций под руководством опытного хирурга.

Таким образом, успешность и безопасность операции ЛХЭ, на наш взгляд, определяются:

— хорошей предварительной подготовкой хирурга;

— полным обследованием больных в предоперационном’периоде с обязательным включением в план обследования УЗИ, дуоденоско-пии, ЭРПХГ и ЭПТ по показаниям;

правильным выбором оптимальных сроков выполнения чреспапиллярных вмешательств и лапароскопических операций;

— своевременным выявлением морфологических зменений и особенностей анатомического строения внепеченочных желчных протоков и пузырной артерии;

— правильным выбором оперативных доступов, вида оптики и инструментов;

— соблюдением принципов использования электрохирургических инструментов;

— соблюдением технических принципов выполнения операции

ЛХЭ.

Выводы

1. Высокая (94,9%-98,9%) эффективность и ряд преимуществ позволяют считать операцию ЛХЭ альтернативой традиционной холе-цистэктомии и рекомендовать ее для широкого применения в клинической практике. Тем не менее, операции ЛХЭ присущи многие опасности как традиционной холецистэктомии, так и специфические, связанные с применением новой эндоскопической техники и инструментов, анализ которых невозможен без единого к ним подхода с позиции неудач, ошибок и осложнений;

2. Неудачей операции ЛХЭ является невозможность выполнения операции и переход к лапаротомии вследствие анатомических особенностей и выраженных морфологических изменений желчного пузыря и окружающих органоп в результате частых рецидивов заболевания, развития осложнений и ухудшения состояния больных. Частота неудач колеблется в пределах 0,6 — 1,6% на разных этапах внедрения операции. Своевременный переход к лапаротомии является не недостатком лапароскопического метода, а разумной и оправданной необходимостью, которая позволяет избежать возникновение серьезных осложнений.

3. Ошибки операции ЛХЭ, обусловливающие ее неадекватность и ведущие к развитию осложнений, разделяются на тактические и технические и состоят в неправильном и некачественном обследовании, нарушении технических принципов выполнения операции ЛХЭ;

4. Осложнения операции необходимо классифицировать з зависимости от сроков и причин их возникновения, локализации, характера

и видов лечения. Главным критерием является степень тяжести, или опасность осложнений для жизни больного, частота которых достигает 3,6% и среди них, как и в традиционной хирургии, наиболее серьезными являются повреждения внепеченочных желчных протоков. Причинами их развития являются недостаточная специальная подготовка и небольшой опыт врача, наличие выраженных патоморфологических изменений органов в результате заболевания и тактические или технические ошибки;

5. Техническими принципами проведения эндоскопических операций являются: правильный оперативных доступов введения троакаров и вида оптики (использование оптики 30*), хорошая экспозиция органов путем сочетания тракций и противотракций, осуществление доступа к элементам гепатодуоденалыюй связки широким, окаймляющим шейку желчного пузыря разрезом брюшины, рациональный выбор операционных инструментов, правильное выполнение технических приемов, соблюдение принципов использования электрохирургических инструментов, тщательность гемостаза, адекватное завершение операции и другие.

6. Профилактика осложнений и повышение эффективности операции ЛХЭ определяются полноценным качественным обследованием больных, выбором оптимальных сроков чреспапиллярных и лапароскопических операций, своевременным переходом к лапарото-мии, соблюдением принципов проведения операции лапароскопической холецистэктомии и послеоперационного ведения больных.

Практические рекомендации

1. Задачами предоперационного обследования являются Выявление анатомических особенностей, аномалий развития и патоморфологических изменений желчевыводящей системы, сочетанпых поражений желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков, а также заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, что позволяет прогнозировать технические трудности и определяет целесообразность проведения операции холецистэктомии с помощью эн-

доскопической техники. Среди методов обследования обязательными являются УЗИ и дуоденоскопия.

2. Показаниями к выполнению ЭРПХГ в дооперационном периоде следует считать: механическую желтуху и панкреатит при поступлении или в анамнезе, наличие мелких камней в желчном пузыре, расширение гепатикохоледоха, обнаружение в нем камней (по данным УЗИ); При выявлении сочетанных поражений желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков показано двухэтап-ное лечение больных — проведение эндоскопических транспапиллярных вмешательств, затем — выполнение операции ЛХЭ;

3. Для выполнения операции ЛХЭ необходима тщательная комплексная подготовка хирурга, включающая теоретическую подготовку, практические занятия на треналсерах, многочисленные ассистен-ции и самостоятельное выполнение операций ЛХЭ под руководством опытного хирурга;

4. При возникновении технических трудностей и увеличении времени операции целесообразно вьшолнять переход к лапаротомии, чтобы избежать возникновения серьезных осложнений, что особенно важно на этапе освоения операции ЛХЭ;

5. Безопасность операции ЛХЭ обеспечивается соблюдением ряда технических принципов:

— правильная экспозиция органов и тканей (четкое изображение на мониторе, хорошая цветопередача, использование угловой оптики, тракции без нарушения топографоанатомических соотношений органов операционной зоны);

— постоянный визуальный контроль за всеми инструментами, находящимися в брюшной полости;

— осторожное и кропотливое выполнение всех технических приемов;

— осуществление доступа к элементам гепатодуоденалыюй связки посредством выполнения широкого окаймляющего разреза брюшины вокруг шейки желчного пузыря;

— умеренные тракции за дно и гартмановский карман желчного пу зыря без нарушения топографо-анатомических соотношений орга нов в зоне оперативного вмешательства;

— выделение пузырного протока от шейки желчного пузыря на дли ну, достаточную для клипировапил; область впадения его в геиати кохоледох выделять опасно из-за вероятности механического 1 термического повреждения последнего;

— при возникновении неясной топографо-анатомической ситуации ; области гепатодуодепалыюй связки необходимо произвести ип траоперационную холангиографшо;

— исключение применения электрокоагуляции вблизи клипов и лига тур;

— дренирование иодпеченочного пространства необходимо при нали чии воспалительного процесса, кровотечения в ходе операции, мае сивной коагуляции ткани печени, внутрииеченочном расположенш желчного пузыря;

в. Для повышения эффективности операции ЛХЭ, профилактики I ранней диагностики послеоперационных осложнений необходимы ранняя активизация больных; проведение контрольных УЗМ п; следующий день после операции и обоснованные сроки дрепирова ния брюшной полости. При подозрении на желчеистечение пеобхо димо экстренное выполнение ЭРПХГ для исключения поврежде ния внепеченочных желчных протоков и выбора рационально! тактики лечения больных.

Публикации по теме диссертации

1. Неудачи, ошибки и осложнения операции лапароскопической хо лецистэктомии; — В сб. : Эндоскопическая хирургия. Материалы международной региона 1ыюй научно-практической конференци; врачей Д.Востока и Сибири. Ю.-Сахалинск, 1993, с. 59-60;

2. Неудачи, ошибки и осложнения операции лапароскопической хс лецистэктомии. — В сб. : Новые технологии в хирургии. Материал! научно-практического семинара. Саратов, 1994, с. 16-19;

3. Лапароскопическая холецистэктомпя : ошибки, опасности и осложнения. — Материалы Всемирного конгресса гастроэнтерологов, Лос-Анджелес, США, 1994, Р3059;

4. Неудачи, ошибки и осложнения операции лапароскопической хо-лецистэктомии. — Хирургия, №5, 1995, с. 20-22;

5. Особенности операции лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите. — В сб. : Эндоскопическая хирургия. Материалы I международной региональной научно-практической конференции врачей Д.Востока и Сибири. Ю.-Сахалинск, 1993, с. 57-58, (в coa вт.);

6. Комплексное эндоскопическое лечение больных желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой. — В сб. : Механическая желтуха. Материалы межрегиональной конференции хирургов. — Москва, 1993, с. 9-10, (в соавт.);

7. Неудачи, ошибки и ослолшения операции лапароскопической хо-лецистэктомии. — В сб. : Лапароскопическая хирургия. Материалы международного конгресса. Москва, 1993, с. 47-52, (в соавт.);

8. Особенности лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите. — В сб. : Лапароскопическая хирургия. Материалы международного симпозиума. Москва, 1994, с. 62-63, (в соавт.);

9. Лапароскопическая холецистэктомпя при наличии спаечного процесса в брюшной полости. — В сб. : Новые технологии в хирургии. Материалы научно-практического семинара. Саратов, 1994, с. 8-9, (в соавт.);

10.Лапароскопическая холецистпктомия при остром холецистите. — В сб. : Попью технологии п хирургии. Материалы научно-практического семинара. Саратов, 1994, с. 5-7, (в соавт.);

11.Осложнения ближайшего послеоперационного периода лапароскопической холецистэктомии. — В сб. : Профилактика и лечение осложнений в эндохирургии. Материалы межрегиональной конференции. Казань, 1994, с. 76-78, (в соавт.);

12.Эндоскопические принципы лечения желчнокаменой болезни, осложненной механической желтухой. — В сб. : Актуальные вопро-

сы лазерной медицины и оперативной эндоскопии. Материалы 3 международной конференции. Москва-Видное, 1994, с. 502-503, (в соавт.);

13.Эндоскопическое лечение острого холецистита, осложненного механической ж’елтухой. — В сб. : Актуальные вопросы лазерной медицины и оперативной эндоскопии. Материалы 3 международной конференции. Москва-Видное, 1994, с. 156-158, (в соавт.);

14.0собенности лапароскопической холецистэктомии при остром холецистите. — В сб. : Материалы конференции ФУВ, Москва, 1994, с. 74-75, (в соавт.);

15.Неудачи, ошибки и осложнения на этапе внедрения операции лапароскопической холецистэктомии. — В сб. : Материалы 8 Всероссийского съезда хирургов, Краснодар, 1995, с. 380-381, (в соавт.).

1С.Лапароскопическая холецистэктомия (опыт 682 операций) — В сб. трудов конференции «Новые технологии в диагностике и в хирургии органов билиопанкреатодуоденалыюй зоны», Москва, 1995, с. 113-114;

17.К вопросу о неудачах, ошибках и осложнениях операции лапароскопической холецистэктомии — В сб. трудов конференции «Новые технологии в диагностике и в хирургии органов билиопанкреатодуоденалыюй зоны», Москва, 1995, с. 129 — 130.

Тип. «Нефтяник» Зак. 7 Тир.

Холецистэктомия и ее осложнения

По
нашему мнению, наиболее физиологичным
доступом к желчным про­токам
является верхне-срединный с обходом
пупка справа и смещением всей круглой
связки печени влево, что позволяет
произвести ревизию, дренирова­ние
и сочетанные операции на смежных органах.
Холецистэктомию начинают с
пункции желчного пузыря толстой иглой,
соединенной с электроотсосом. При
холецистэктомии
от шейки (ретроградно) накладывают
окончатые зажимы Люэра
на дно и шейку, надсекают скальпелем
брюшину над пузырным прото­ком и по
краю печеночно-дуоденальной связки. В
треугольнике Кало выделя­ют
диссектором пузырную артерию (рис.2). Ее
перевязывают и пересекают меж­ду
двумя лигатурами, оставляя культю
артерии длиной 3-4 мм. Пузырный про­ток
перебязывают, пересекают на расстоянии
5-6
мм
от общего желчного про­тока
и оставляют культю свободной, то есть
не перитонизируют брюшиной. Желчный
пузырь удаляют от шейки снизу вверх
субсерозно. Выделение пузы­ря
облегчается при введении 0,25% раствора
новокаина под его брюшину Кро­вотечение
из ложа пузыря останавливают
электрокоагуляцией или узловыми
кетгутовыми
швами. Страховочный трубчатый дренаж
подводят к Винслову отверстию
и выводят через контрапертуру справа
от прямой мышцы живота.

Холецистэктомия
от дна показана при инфильтрате в области
шейки желч­ного
пузыря и печеночно-дуоденальной связки,
технических трудностях при выделений
пузырного протока и артерии, сморщенном
желчном пузыре и вко­лоченном в шейку
пузыря камне. Недостатком такой операции
является крово­течение
при субсерозном выделении желчного
пузыря. Вначале скальпелем над­секают
брюшину по краю дна и тела пузыря, отступя
1-1,5 см от печени (рис.3). Кровотечение
из ветвей пузырной артерии останавливают
с помощью зажи­мов
и лигатур. У шейки пузыря перевязывают
и пересекают пузырную арте­рию,
а затем и пузырный проток. Желчный пузырь
удаляют, ложе ушивают непрерывным
или узловыми кетгутовыми швами. К
Винслову отверстию под­водят
трубчатый дренаж. Срединную рану зашивают
наглухо. Перчаточный дренаж
подводят к ложу пузыря в случае ненадежной
остановки кровотечения или
деструктивного процесса в окружающих
тканях.

При
технических трудностях холецистэктомию
выполняют комбинирован­ным
способом: вначале ретроградно обнажают
и перевязывают пузырные про­ток
и артерию, а затем антеградно удаляют
желчный пузырь. Это позволяет избежать
повреждения гепатикохоледоха и
кровотечения из пузырной артерии.

Пузырный
проток перевязывают у общего желчного
протока. Нельзя ос­тавлять
длинную культю, так как в ней могут
остаться мелкие камни. Чтобы не
соскользнула лигатура с широкой и
короткой культи пузырного протока ее
не­обходимо дополнительно прошить и
перевязать выше первой лигатуры. После
холангиографии
пузырный проток перевязывают под
отверстием, через кото­рый
вводили изогнутую иглу или полихлорвиниловую
трубку. Для предупреж­дения
подтекания желчи из ложа желчного пузыря
перевязывают дополнительные
желчные протоки Лушка. Их повреждение
можно обнаружить при вве­дении
раствора новокаина в дренаж А.В.Вишневского
во время операции. Если из
ложа желчного пузыря выливается этот
раствор, то необходимо найти и пе­ревязать
поврежденный добавочный желчный проток.
При параллельном рас­положении
пузырного и общего печеночного протоков
их разделение не вызы­вает
затруднений при рыхлом соединении и
недопустимо при едином серозно-мышечном
футляре из-за опасности повреждения
общего печеночного прото­ка,
развития перитонита или стриктуры.

Рис.
2:   Холецистэктомия от шейки: 1 —
выделение пузырной артерии; 2 -перевязка
пузырных артерии и протока; 3 — удаление
пузыря; 4 — ушивание ложа.

Рис.
3. Холецистэктомия от дна: 1 — выделение
пузыря; 2 — выделение пу­зырной
артерии; 3 — пересечение пузырных артерии
и протока; 4 — ушивание ложа
пузыря.

При
плотном инфильтрате в области шейки
желчного пузыря и печеночно-дуоденальной
связки необходимо вскрыть стенку пузыря
продольным разре­зом,
удалить содержимое (желчь, гной, камни)
и с помощью инструментов из­нутри
определить расположение шеечного
отдела. На указательном пальце по­степенно
иссекают желчный пузырь от дна (рис.4).
У стенки шеечного отдела в инфильтрированной
клетчатке перевязывают ветви пузырной
артерии. Для оп­ределения хода в
пузырный проток вводят зонд и тонкий
катетер для выполне­ния
холангиографии. Если под контролем
пальца все же не удается удалить шеечный
отдел пузыря из-за опасности повреждения
гепатикохоледоха, то сли­зистую
оболочку оставленной шейки соскабливают
острой ложкой или коагу­лируют, а
затем ушивают наглухо или оставляют в
ней трубку.

Холецистэктомия
сморщенного желчного пузыря, подтянутого
рубцами к воротам печени и
печеночно-дуоденальной связке,
представляет определенные трудности.
Они состоят в том, что к пузырю плотно
придлежат печеночные протоки
и сосуды, а субсерозное выделение пузыря
невозможно из-за фиброз­ного
процесса. После пункционной холангиографии
сморщенный желчный проток
удаляют от дна или оставляют, если в нем
отсутствуют конкременты.

Если
желчный пузырь расположен внутри печени,
то пункцией удаляют из него
желчь, вскрывают просвет пузыря продольным
разрезом от дна к шейке и после
перевязки пузырных артерии и протока
его удаляют. Если выделить и полностью
удалить желчный пузырь не представляется
возможным, то слизис­тую
оболочку оставшейся части выскабливают
острой ложечкой или коагули­руют. При
этом пузырные артерия и проток не
перевязывают, а рану желчного пузыря
ушивают узловыми кетгутовыми швами. В
дальнейшем на месте желч­ного
пузыря образуется плотный фиброзный
тяж.

При
крупном неподвижном камне шеечного
отдела пузырный проток пе­рерастягивается
и отсутствует. В этом случае для
предупреждения поврежде­ния
холедоха необходимо произвести разрез
стенки пузыря над камнем, уда­лить
его, выполнить ревизию протоков зондами
и рентгенотелевизионной холангиографией.
Из ложа зонд должен пройти вверху в
левый и правый пече­ночные протоки,
а внизу — в общий желчный проток и
двенадцатиперстную кишку.
После резекции желчного пузыря шеечный
отдел оставляют и ушивают на
трубчатом дренаже (рис.5).

Рис. 4. Холецистэктомия
при инфильтрате: 1 — иссечение пузыря
под конт­ролем пальца; 2 — шейка пузыря
оставлена; 3 — ушивание шейки и ложа
пузыря.

Рис. 5. Холецистэктомия
при большом камне шейки пузыря: 1 —
удаление камня; 2, 3 — дренирование и
ушивание шейки пузыря.

 Холецистэктомия
при пузырно-дуоденальном или
пузырно-кишечном сви­щах
сложна из-за наличия плотных сращений,
разделение которых сопровож­дается
вскрытием просвета этих органов. После
отсасывания желчи, удаления конкрементов
из пузыря и содержимого кишки дефект
стенки пузыря времен­но
ушивают, край свищевого отверстия в
кишке иссекают с наложением узло­вых
двухрядных швов в поперечном направлении
(рис.6). Холецистэктомию выполняют
ретроградным или антеградным способом.
Большие желчные кам­ни
из просвета двенадцатиперстной кишки
удаляют для предупреждения раз­вития
механической кишечной непроходимости.

При
подозрении на рак желчного пузыря
проводят срочное гистологичес­кое
исследование и при подтверждении
диагноза удаляют желчный пузырь вместе
с прилежащей печеночной тканью. На
паренхиму печени накладывают
гемостатические
швы.

Ошибки
и осложнения при холецистэктомии
обусловлены многими причи­нами.
Прежде всего они связаны с недостаточным
опытом врача в хирургии желч­ных
путей, неадекватным выбором доступа,
слабой релаксацией мышц передней брюшной
стенки, недостаточным освещением
операционного поля, отсутствием опытных
ассистентов, торопливостью, техническими
трудностями, незнанием различных
вариантов расположения желчных протоков
и сосудов, необосно­ванным
отказом от интраоперационной
холангиографии, переоценкой данных
ультразвукового
исследования. Наблюдения показали, что
ятрогенные повреж­дения
чаще встречаются при не осложненном
холецистите как у молодых, так и
у опытных хирургов, видимо, из-за
ослабления внимания во время операции.

Рис.
6. Холецистэктомия при пузырно-дуоденальном
свище: 1 — вскрытие свища
с удалением камней; 2 — наложение швов
на кишку и пузырь.

К
грозным осложнениям относятся кровотечение
из пузырной артерии, повреждение
желчных протоков, перевязка правой
ветви собственной печеноч­ной
артерии, пересечение добавочных желчных
протоков, оставление конкре­ментов
в общем желчном протоке и стриктуры
большого дуоденального соска, в
выборе метода дренирования (М.И.Маврин
и соавт., 1994).

Кровотечение
из пузырной артерии наступает вследствие
случайного по­вреждения
при мобилизации шейки желчного пузыря,
отрыва, прорезывания лигатурой
инфильтрированной стенки сосуда,
соскальзывания лигатуры с цен­тральной
короткой культи артерии. Артерию опасно
пересекать между зажи­мами из-за
отрыва или соскальзывания лигатуры.
Пересеченная пузырная ар­терия
сокращается, исчезает и уходит глубоко
в печеночно-дуоденальную связку под
общий печеночный проток. При продолжающимся
кровотечении опасно вслепую накладывать
зажим, так как можно легко пережать и
прошить пече­ночную артерию или общий
печеночный проток (рис.7).

Для
временной остановки кровотечения
необходимо прижать поврежден­ный
сосуд пальцем, сдавить указательным и
большим пальцем левой руки
пе­ченочно-дуоденальную связку (не
более 10 минут), выделить правый и общий
печеночные протоки, общую печеночную
артерию и ее правую ветвь, найти и
перевязать в сухой ране культю пузырной
артерии.

Перевязка
правой ветви собственной печеночной
артерии вместо пузыр­ной
артерии может привести к некрозу правой
доли печени и летальному исхо­ду.
Это осложнение может произойти при
расположении ее у шейки желчного пузыря
из-за инфильтрата в воротах печени,
большой длины и извилистости
склерозированного
сосуда у лиц старческого возраста.
Повреждение артерии можно
избежать, если помнить, что перевязывать
у шейки желчного пузыря пузырный
проток и пузырную артерию можно лишь
при полной уверенности этих
образований. При пересечении правой
печеночной артерии необходимо
атравматической
иглой наложить сосудистый шов конец в
конец после сдавле-ния
пальцами печеночно-дуоденальной связки.

Повреждение
печени встречается при грубом выделении
желчного пузыря из
ложа и в результате сильного нажима
печеночным крючком. Необходимо соблюдать
осторожность при давлении печеночным
зеркалом на измененную ткань
печени у лиц старческого возраста и при
механической желтухе. Для предупреждения
ранения печени под крючок подкладывают
марлевую сал­фетку.
Для временной остановки сильного
кровотечения из раны печени паль­цами
сдавливают печеночно-дуоденальную
связку. На рану накладывают узло­вые
кетгутовые швы. В подпеченочное
пространство вводят перчаточно-марлевой
тампон и дренажную трубку.

Повреждение
двенадцатиперстной кишки наблюдается
при отделении ее острым
путем от желчного пузыря, пузырно-дуоденальных
свищах, повтор­ных
вмешательствах, раке желчного пузыря,
зондировании большого дуоде­нального
соска и тотальной папиллосфинктеротомии.
Рану кишки ушивают узловыми
двухрядными швами в поперечном
направлении, подводят трубчатый
дренаж и устанавливают назодуоденальныи
зонд с целью декомпрессии.

Во
время холецистэктомии обнаружение
очагов стеатонекроза на сальни­ках
свидетельствует о жировом панкреонекрозе.
В этом случае необходимо вскрыть
сальниковую сумку и осмотреть поджелудочную
железу. При панкре­онекрозе
холецистэктомию сочетают с холедохостомией,
некрэктомией, абдоминизацией или
резекцией некротизированной части
поджелудочной железы (М.И.Маврин
и соавт., 1993). У лиц с высоким операционным
риском можно ограничиться
холедохостомией и дренированием
сальниковой сумки сквозным дренажем
для проточного диализа. При лапароскопической
холецистэктомии выполняют
холедохостомию по Пиковскому-Халстеду.

Повреждение
гепатикохоледоха может наступить при
воспалительной ин­фильтрации
и рубцовых сращениях желчного пузыря
в воротах печени, попытке вслепую
остановить кровотечение из пузырной
или печеночной артерии, удале­нии
сморщенного желчного пузыря, ущемленном
крупном камне шейки пузы­ря,
перевязке короткого пузырного протока,
параллельном расположении пузыр­ного
протока и холедоха, нераспознанной
аномалии желчных протоков и сосу­дов,
если за пузырный проток принимают правый
печеночный или узкий гепатикохоледох.
При сильном потягивании желчного пузыря
узкий гепатикохоледох сгибается
под острым углом и может быть перевязан
лигатурой (рис. 8).

При
параллельном расположении пузырного
протока и холедоха, если они имеют общую
серозно-мышечную оболочку, разделение
их опасно, так как это приведет
к повреждению холедоха и развитию
желчного перитонита. В этом случае
пузырный проток целесообразно не
выделять до устья, а перевязать у шейки
пузыря.

Для
предупреждения ранения гепатикохоледоха
необходимо четко уста­новить место
слияния пузырного и общего печеночного
протока, переход ше­ечного
отдела пузыря в пузырный проток, помнить
о различных вариантах рас­положения
желчных протоков и сосудов, не зажимать
вслепую пузырную арте­рию
с целью остановки кровотечения. В
сомнительных случаях необходимо
выполнить
интраоперационную холангиографию.
Пузырный проток перевязы­вают
на расстоянии 5-6 мм от стенки холедоха.
При более низкой перевязке в лигатуру
может быть захвачена стенка общего
желчного протока с последую­щим
образованием стриктуры.

Повреждение
холедоха может быть при резекции желудка
по поводу низко расположенных
язвах двенадцатиперстной кишки,
пенетрирующих в печеночно-дуденальную
связку, общий желчный проток или головку
поджелудочной железы,
чрезмерной мобилизации двенадцатиперстной
кишки, аномалии впа­дения
холедоха в двенадцатиперстную кишку.
При резекции желудка и ушива­нии
культи двенадцатиперстной кишки
необходимо обнажить холедох в
печеночно-дуоденальной
связке.

Разрыв
стенки терминального отдела холедоха
с образованием ложного хода встречается
при грубой манипуляции тонкими
металлическими зондами, бу­жами,
острыми ложками для удаления камней,
особенно фиксированных в ампуле
фатерова соска, дроблении и проталкивании
камней в просвет двенадца­типерстной
кишки (рис.9). Сужение просвета холедоха
может наступить при наложении швов.

 

Рис.
7. Повреждение пузырной артерии (1),
наложение зажима на общий печеночный
проток (2), прошивание общего печеночного
протока (3), наложе­ние
зажима на правую печеночную артерию
(4).

Рис.
8. Повреждение гепатикохоледоха: 1 —
пересечение пузырного и обще­го
желчного протоков (а — каждый проток
имеет мышечную оболочку; в — оба протока
окружены одной мышечной оболочкой); 2 —
перевязка пузырного и правого
печеночного протоков; 3 — зажим наложен
на холедох; 4 — перевязка пузырного
протока, в который впадает правый
печеночный проток; 5 — перевяз­ка
гепатикохоледоха.

 Допущенные
ошибки при вмешательствах на желчных
путях проявляются в
раннем послеоперационном периоде. Так,
выделение желчи по подпеченочному
дренажу в первые сутки после операции
возникает из-за соскальзывания лигатуры
с широкой культи пузырного протока, из
бокового отверстия пузыр­ного
протока, используемого для выполнения
холангиографии, добавочных протоков
ложа желчного пузыря, незамеченного
ранения стенки или пересече­ния
гепатикохоледоха. Если истечение желчи
за сутки довольно значительное (300-400
мл и более) и не прекращается, то необходима
релапаротомия в тече­ние
2-3 суток после операции до развития
разлитого перитонита. При наруж­ном
дренировании холедоха показана
фистулохолангиография для установле­ния
причины желчеистечения. Если выделение
желчи уменьшается с каждым днем,
то можно воздержаться от повторной
операции.

Появление
механической желтухи в первые сутки
после операции указы­вает
на перевязку или пересечение
гепатикохоледоха. Для разрешения желтухи
показана экстренная релапаротомия, во
время которой снимают лигатуру, а при
пересечении
протока выполняют гепатико-, холедоходуодено-
или еюноанас-томоз
или накладывают анастомоз конец в конец.

Рис.
9. Повреждение терминального отдела
холедоха металлическими зон­дами
(а, в) и сужение холедоха при наложении
швов (с).

Симптомы
перитонита свидетельствуют о попадании
в брюшную полость желчи вследствие
повреждения гепатикохоледоха, добавочных
желчных про­токов,
несостоятельности культи пузырного
протока, выпадения дренажа из культи
пузырного протока или холедоха. При
подозрении на выпадение дрена­жа
выполняют фистулохолангиографию, чтобы
определить заполнение контра­стным
веществом желчных протоков и
двенадцатиперстной кишки. Выпаде­ние
дренажа связано с натяжением трубки
между холедохом и кожей, непра­вильной
фиксацией дренажа к стенке холедоха
или в культе пузырного прото­ка,
развязыванием кожной лигатуры, применением
грубой и длинной наружной трубки,
неадекватным поведением больного. При
выпадении дренажа до 6-7 суток
необходима экстренная лапаротомия и
холедохостомия.

Перитонит
вследствие повреждения двенадцатиперстной
кишки можно ус-тановить.с
помощью послеоперационной лапароскопии,
фиброгастродуоденос-копии
или перорального приема индигокармина,
который появится в дренаже подпеченочного
пространства. Релапаротомия показана
для устранения причи­ны
перитонита (ушивание раны, свища,
назодуоденальное дренирование).

Оставление
камней в гепатикохоледохе связано с
нечетким изображением, неправильной
интерпретацией холангиограмм, передоверием
данным ультра­звукового
исследования об отсутствии камней в
холедохе. Резидуальные камни дистального
отдела холедоха можно удалить корзинкой
Дормиа или зондом Фогарти
после эндоскопической папиллосфинктеротомии.
Таким образом, указанные
варианты холецистэктомии, методы
обработки культи пузырного про­тока,
возможные осложнения и их предупреждение
во время операции и ран­нем
послеоперационном периоде помогут
избежать ятрогенных ошибок, слу­чайных
повреждений и улучшить результаты
хирургического лечения воспа­лительных
и камнеобразовательных процессов
желчных путей.