Ошибки при гистологическом исследовании

Немалая часть врачей убеждена в том,

что патологоанатом в микропрепарате

может и должен видеть и понять все,

что его, клинициста, интересует.

М.Ф. Глазунов, 1961

Исследование биопсийного и операционного материала — вид прижизненной патолого-анатомической диагностики заболеваний и новообразований кожи методом микроскопического анализа структурных изменений. Серьезную проблему представляют артефакты исследуемого материала, негативно влияющие на интерпретацию микроскопической картины, и формулирование патоморфологического заключения. Артефакты не только снижают качество микропрепаратов, но и могут служить причиной диагностических ошибок [1]. Обработка образцов ткани в патоморфологической лаборатории представляет собой серию этапов, направленных на удаление воды из биопсийного и операционного материала для обеспечения оптимального качества. К ним относятся фиксация, обезвоживание, просветление, пропитывание парафином и заливка в парафиновый блок. Предотвращение ошибок на этапе гистологической обработки является актуальной практической задачей, которую постоянно приходится решать в любой патоморфологической лаборатории.

Однако на качество исследуемого материала могут серьезно влиять и артефакты, возникающие на долабораторном этапе. Неправильное обращение с биопсийным и операционным материалом на этапах его получения, хранения и транспортировки значительно снижает информативность микроскопической картины, затрудняет оценку и интерпретацию патологических изменений [2].

Поскольку точность морфологического исследования зависит от таких факторов, как определение показаний к проведению гистологического исследования, выбор участка кожи для проведения биопсии, размер биоптата, наличие полной клинической информации, артефакты, возникающие на долабораторном этапе, условно можно классифицировать следующим образом:

— дефекты заполнения направления;

— дефекты, возникающие при выборе элемента сыпи;

— дефекты, возникающие при заборе материала;

— дефекты фиксации.

Данные артефакты следует знать врачам-дерматовенерологам и процедурным медицинским сестрам, а главное, не допускать их возникновения, так как на лабораторном этапе обработки биопсийного материала исправление подобных дефектов не представляется возможным.

Дефекты заполнения направления

Протокол прижизненного патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала (форма 014/у) является учетной медицинской документацией, утвержденной Приказом Минздрава России от 24.03.16 №179н [3]. Бланк протокола состоит из нескольких модулей, его лицевую сторону заполняет лечащий врач, где наряду с паспортными сведениями предусмотрен раздел для описания клинических данных. Подробные данные о длительности существования, характере и локализации элементов сыпи и новообразований кожи необходимы дерматопатологу и имеют огромное значение для качественного, эффективного и своевременного морфологического исследования. В клинической практике в большинстве случаев клинические данные в бланке протокола представлены скудно, написаны неразборчивым почерком либо вообще отсутствуют (рис. 1).

Рис. 1. Дефект заполнения направления — отсутствуют данные в разделах «Задача прижизненного исследования», «Дополнительные клинические сведения», «Результаты предыдущих гистологических исследований».

К сожалению, проблема коммуникации между дерматовенрологами и патологами, связанная с неполным или неточным предоставлением клинической информации в бланке направления на гистологическое исследование, характерна не только для нашей страны. Так, в ходе анкетирования 1103 членов Американского общества дерматопатологов (American Society of Dermatopathology) 42,7% респондентов оценили клинические данные в направлениях как недостаточные; 91% дерматопатологов (из 598) указали на то, что неточные клинические данные и их отсутствие значительно затрудняют их работу; 44% участников исследования отметили, что тратят более 30 мин (52% — менее 30 мин) в день на то, чтобы «добыть» недостающую клиническую информацию [4].

Дефекты, возникающие при выборе элемента сыпи

1. Выбран нетипичный элемент сыпи. Например, в случае локализации типичного очага поражения на лице (например, при дискоидной красной волчанке), а нетипичных очагов на коже туловища в большинстве случаев забор материала будет осуществлен с кожи туловища. Трудности в верификации диагноза могут возникнуть также при биопсии псориатических бляшек, локализованных в акральных областях, поскольку в них нередко отмечается более выраженная экссудация и отсутствие такого признака, как гипогранулез, что не позволяет четко дифференцировать псориаз от хронической экземы. У пожилых пациентов наряду с описанными признаками в дерме могут присутствовать гистологические признаки венозного застоя, что может имитировать картину застойного дерматита (рис. 2). При гистологической диагностике пузырных дерматозов следует биопсировать типичный полостной элемент, существующий не более 24 ч от момента появления. В противном случае при быстрой реэпителизации полостного элемента достоверно установить уровень его формирования при гистологическом исследовании невозможно (рис. 3). Другим примером выбора нетипичного элемента сыпи может служить биопсия вторичных элементов сыпи, имеющих схожие морфологические изменения при любых дерматозах (рис. 4).

Рис. 2. Для гистологического исследования у пациента с псориазом выбран нетипичный элемент сыпи, локализованный в области голеностопного сустава.

а — акантоз эпидермиса с неравномерным удлинением эпидермальных гребней (окраска гематоксилином и эозином (ГЭ), ув. 40); б — коагулированная плазма внутри рогового слоя (зеленая стрелка), дифференцированный зернистый слой (красная стрелка), наличие в дерме «клубков» сосудов с утолщенной стенкой имитирует картину хронической экземы в сочетании с признаками венозного застоя (желтая стрелка) (окраска ГЭ, ув. 100).

Рис. 3. У пациента с пузырным дерматозом биопсирован «старый» пузырный элемент.

а — в центре иссеченного фрагмента определяется полость (зеленая стрелка) (окраска ГЭ, ув. 40); б — покрышка пузыря представлена эпидермисом в состоянии некробиоза (красная стрелка), в краевых зонах отмечается реэпителизация (желтая стрелка). Определить уровень формирования пузыря, а также наличие или отсутствие признаков акантолиза по данному биоптату не представляется возможным (окраска ГЭ, ув. 100).

Рис. 4. Вторичный элемент сыпи.

а — элемент сыпи с участком экскориации (окраска ГЭ, ув. 40); б — целостность эпидермиса нарушена, что не позволяет оценить изменения в пределах эпидермального пласта (зеленая стрелка) (окраска ГЭ, ув. 100).

2. Выбран «незрелый» элемент сыпи. В ряде случаев в соответствии с закономерностями развития патологического процесса требуется некоторое время для формирования развернутой патоморфологической картины. В связи с этим в «свежих» элементах сыпи характерные патологические изменения не всегда сформированы полностью. Например, при необходимости морфологической верификации гранулематозных дерматозов для биопсии следует выбирать наиболее «старый» элемент сыпи. В противном случае патоморфологические изменения могут носить неспецифический характер (рис. 5).

Рис. 5. Отсутствие развернутой морфологической картины.

а — формирующаяся гранулема при кольцевидной гранулеме (окраска ГЭ, ув. 40); б — слабовыраженная инфильтрация между пучками коллагена в сетчатом слое дермы (зеленая стрелка) (окраска ГЭ, ув. 100).

3. Биопсирован элемент сыпи в состоянии лечебного патоморфоза. Лечебный патоморфоз развивается в довольно короткие сроки, особенно при лечении топическими кортикостероидными препаратами. Артефакты подобного рода обусловлены не только тем, что топические кортикостероиды доступны для самостоятельного использования пациентами, но и тем, что решение о проведении гистологического исследования принимается после назначения терапии. В такой ситуации проведение гистологического исследования становится бессмысленным, поскольку специфические морфологические изменения на фоне терапии разрешаются очень быстро, а морфологическая картина приобретает черты неспецифического дерматита (рис. 6). Во избежание подобной ситуации следует проводить забор биопсийного материала до начала лечения либо приостановить терапию не менее чем на 2 нед или осуществить забор материала при последующем обострении процесса.

Рис. 6. Морфологическая картина с чертами неспецифического дерматита.

а — лечебный патоморфоз в результате применения топических глюкокортикостероидных препаратов (окраска ГЭ, ув. 40); б — слабый акантоз эпидермиса (зеленая стрелка), скудная воспалительная инфильтрация (красная стрелка). Специфические признаки отсутствуют (окраска ГЭ, ув. 100).

Дефекты, возникающие в процессе забора материала

1. Биоптат взят на границе со здоровой кожей. По непонятным причинам у большинства дерматовенерологов сложилось стойкое мнение, что забор материала должен осуществляться «на границе со здоровой кожей» или «с захватом здоровой кожи». Вероятно, это убеждение перекочевало из области онкологии, где очень важно произвести иссечение опухоли в пределах здоровых тканей с гистологической оценкой краев резекции, поскольку в дальнейшем с учетом этого критерия осуществляется патогистологическое стадирование опухоли. При гистологической диагностике хронических дерматозов ситуация иная. Ввиду того, что материал, как правило, небольших размеров, патолог крайне заинтересован, чтобы в пределах доставленного на исследование материала присутствовало как можно больше патологических изменений. Однако при заборе материала на границе с непораженной кожей в большей части биоптата патологические изменения обычно отсутствуют (рис. 7). Более того, при осуществлении местной анестезии, особенно с применением препаратов, содержащих сосудосуживающие компоненты, в момент проведения процедуры биопсии определить границу между пораженной и непораженной кожей не всегда возможно. В связи с этим большая часть биоптата обычно представлена здоровой кожей, без признаков патологических изменений. Таким образом, чтобы избежать подобных ошибок, забор материала следует производить из центра очага поражения.

Рис. 7. Биоптат забран на границе со здоровой кожей.

а — большая часть биоптата представлена здоровой кожей, патологические изменения отсутствуют (зеленая стрелка) (окраска ГЭ, ув. 40); б — слабовыраженное воспаление в краевой зоне биоптата (красная стрелка) (окраска ГЭ, ув. 100).

2. Фрагмент кожи биопсирован поверхностно. При заборе материала следует учитывать перечень предполагаемых нозологических форм. Например, при верификации лихеноидных дерматозов вполне достаточно, чтобы биоптат был представлен эпидермисом и небольшим участком дермы. В случаях, когда необходимо верифицировать патологические изменения в глубоких отделах дермы или в подкожной жировой клетчатке, поверхностной биопсии будет недостаточно и полученный материал также окажется неинформативным (рис. .

Рис. 8. Поверхностная биопсия.

а — поверхностно биопсированный, деформированный фрагмент кожи (окраска ГЭ, ув. 40); б — фрагмент кожи представлен эпидермисом и тонкой прослойкой дермы без подлежащих тканей (окраска ГЭ, ув. 100).

3. Забор биопсийного материала проведен электрокоагулятором (артефакты каутеризации). Иссечение материала при проведении процедуры биопсии следует осуществлять с использованием острых режущих инструментов (скальпеля, циркулярного ножа). Однако нередко в клинической практике дерматовенерологи проводят забор материала при помощи различной аппаратуры — электрокоагулятора, высокочастотного радиохирургического прибора и др. Вероятно, это обусловлено удобством получения материала и минимизацией кровотечения. Однако материал, полученный таким образом, становится совершенно непригодным для гистологического исследования ввиду выраженного повреждения, возникающего вследствие нанесения электротравмы (рис. 9). Это относится не только к дерматозам, но и к новообразованиям кожи, поскольку артифициальные изменения, возникшие вследствие нанесения электротравмы, не позволяют определить степень зрелости клеточных элементов опухоли, а также гистогенез новообразования, что, в свою очередь, делает невозможным строить прогноз в отношении жизни пациента.

Рис. 9. Забор материала проведен электрокоагулятором.

а — фрагмент кожи с выраженными артефактами каутеризации (окраска ГЭ, ув. 40); б — деформация клеток, возникшая в результате электротравмы (зеленая стрелка), не позволяет точно оценить характер патологического процесса (окраска ГЭ, ув. 100).

4. Артефакты механического повреждения возникают чаще всего при раздавливании биоптата браншами пинцета, что значительно затрудняет микроскопическую диагностику ввиду практически полной утраты микроскопической структуры (рис. 10).

Рис. 10. Артефакты механического повреждения.

а — биоптат сдавлен браншами пинцета в процессе забора материала (окраска ГЭ, ув. 40); б — деформация клеток в результате размозжения тканей (зеленая стрелка) не позволяет точно оценить клеточный состав воспалительного инфильтрата (окраска ГЭ, ув. 100).

5. Артефакты префиксационной дегидратации возникают при длительном хранении биоптата на воздухе (вне фиксирующей жидкости). Вследствие высыхания тканей и развития коагуляционного некроза морфологическая верификация заболевания при исследовании такого препарата невозможна (рис. 11).

Рис. 11. Артефакты префиксационной дегидратации.

а — биоптат помещен в фиксирующую жидкость после высыхания на воздухе (окраска ГЭ, ув. 40); б — деформация, разрывы и коагуляционный некроз коллагеновых пучков (зеленая стрелка), клеточный состав воспалительного инфильтрата оценить точно не представляется возможным (красная стрелка) (окраска ГЭ, ув. 100).

Дефекты, возникающие в процессе фиксации

Немедленно после проведения процедуры забора биопсийного материала иссеченный фрагмент следует поместить в контейнер с фиксирующей жидкостью. Целью фиксации является сохранение морфологических признаков в исследуемых образцах. На качество фиксации могут оказать влияние размеры образца, продолжительность фиксации, температура, при которой осуществляется фиксация, концентрация фиксирующего раствора. Традиционно в качестве фиксирующего раствора используют 10% раствор забуференного нейтрального формалина. Необходимо помнить, что для адекватной фиксации объем фиксатора должен как минимум в 10 раз превышать объем образца кожи. Поскольку проникновение фиксирующего раствора в ткани при комнатной температуре происходит со скоростью примерно 1 мм/ч, то при большом размере образца время фиксации должно быть увеличено либо материал должен быть подвергнут дополнительной фиксации после процедуры вырезки в патоморфологической лаборатории. Необходимо отметить, что скорость проникновения фиксирующей жидкости в ткани значительно замедляется при понижении температуры окружающей среды, например при помещении контейнеров с биопсийным и операционным материалом в холодильник, что чревато развитием так называемого холодового аутолиза. До момента передачи биопсийного и операционного материала в патолого-анатомическую лабораторию он должен храниться при комнатной температуре.

Другим фактором, который может негативно повлиять на фиксацию материала, является повышение или понижение концентрации фиксирующего раствора. В случае увеличения концентрации раствора развивается коагуляционный некроз ткани, при пониженной концентрации ткань будет подвергаться аутолизу (гниению) (рис. 12).

Рис. 12. Дефекты фиксации.

а — операционный материал помещен в контейнер, не соответствующий его размеру, фиксация проводилась в холодильнике при температуре 4°C в недостаточном объеме фиксирующего раствора; б — аутолиз операционного материала.

Необходимо напомнить еще об одном варианте артефактов, возникающих в процессе фиксации, а именно о так называемой фиксационной деформации биопсийного материала, которая возникает в связи с тем, что кожа, будучи мягкой тканью, деформируется при помещении в фиксирующую жидкость. Впоследствии это препятствует правильной ориентации образца в парафиновом блоке и негативно влияет на процесс микроскопического исследования (рис. 13). Подобной деформации не происходит при заборе материала циркулярным ножом (пробойником). Избежать фиксационной деформации при иссечении скальпелем возможно путем растягивания иссеченного образца кожи на кусочке картона или плотной бумаги перед помещением его в фиксирующую жидкость (рис. 14).

Рис. 13. Фиксационная деформация биоптата кожи.

Рис. 14. Правильный забор материала.

а — иссечение биоптата кожи скальпелем; б — растягивание иссеченного биоптата на кусочке картона с целью предотвращения фиксационной деформации.

Таким образом, медицинский персонал, осуществляющий забор и хранение биоптатов кожи, должен отчетливо понимать, что ряд факторов долабораторного этапа, в том числе неправильные выбор элемента сыпи и техника получения биопсийного материала, неблагоприятные внешние воздействия на тканевые образцы, неадекватная фиксация и другое, способны существенно ухудшить качество гистологического исследования и, более того, сделать невозможной морфологическую верификацию диагноза. Следовательно, до момента проведения процедуры следует сформулировать показания к проведению биопсии и ответить на вопрос: какой биоптат будет оптимальным для получения всеобъемлющей информации? Залогом успешного проведения гистологического исследования на долабораторном этапе служат тщательный подход к выбору биопсируемого элемента сыпи, правильно выполненная процедура биопсии кожи, адекватная фиксация полученного материала.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Пересмотр стекол

115191,
Москва,
Духовской переулок, 22Б

350015,
Краснодар,
Северная ул, 315

198035,
Санкт-Петербург,
Межевой канал, д.4, лит.А

603155,
Нижний Новгород,
Большая Печёрская ул., д.26

Обновлено: 06 июля 2022
67925

При онкологических заболеваниях материал опухоли берут для гистологического или цитологического исследования. Это необходимо для подтверждения диагноза и определения тактики дальнейшего ведения пациента.

Пересмотр гистологических стекол: опухолевая ткань

Полученный во время операции или на биопсии образец ткани (или клеточный материал) специальным образом фиксируют и окрашивают, чтобы изучить под микроскопом и иммуногистохимическими методами. Последние позволяют даже определить органопринадлежность опухоли. ^[1]

Интеллектуальная собственность https://www.euroonco.ru

Что такое блоки и стекла?

Эти термины обозначают ткань, полученную во время биопсии и подготовленную особым образом. В первую очередь образцы заливают раствором формалина и проводят специальную обработку. Это нужно для того, чтобы зафиксировать материал, чтобы клетки не разрушились. Затем ткани необходимо придать нужную степень плотности. Для этого ее помещают в парафин – так получаются гистологические блоки.

Гистологические блоки, образец ткани помещен в парафин

Но и такие образцы пока еще не готовы к исследованию. Ткань в блоке нельзя рассмотреть под микроскопом, потому что она не пропускает свет, а слои клеток накладываются друг на друга. Чтобы ткань стала прозрачной и доступной для изучения, блок нужно нарезать на очень тонкие слои с помощью специального инструмента – микротома. Эти тоненькие слои помещают на стекла и фиксируют – получаются гистологические стёкла. ^[2,3]

Гистологические стекла

Если у пациента обнаружен рак, то лаборатория обязана хранить гистологические блоки пожизненно, а если патологии не выявлено – в течение пяти лет. Гистологические стекла при диагностированном онкологическом заболевании тоже хранятся пожизненно. Если нужно выполнить пересмотр, то можно обратиться в лабораторию, где проводилось исследование, и получить оба этих вида материала. ^[4]

Когда и почему необходим пересмотр стекол?

Если морфологическое заключение не соответствует клинической картине опухоли, а также снимкам МРТ или КТ, то стекла отправляют на пересмотр в другое лечебное учреждение. Обычно пересмотром стекол занимаются специалисты с многолетним стажем работы и уникальным опытом диагностики редких опухолей. Дополнительный ручной пересмотр исключает возможность ошибки, связанной с использованием автоматических анализаторов.

Почему могут возникать ошибки при первичном просматривании стекол?

• неправильный забор материала, например, захвачен не весь слой эпителия, и невозможно судить о глубине поражения;
• проведена биопсия участка здоровой ткани;
• некачественная обработка материала в лаборатории;
• малое количество изученных срезов;
• недостаточная квалификация патоморфолога. ^[5]

Качественное микроскопическое и иммуногистохимическое исследование позволяет начать оправданное и своевременное лечение опухоли, а значит, увеличивает шансы на излечение и выживаемость пациента при онкологических заболеваниях. Оптимально, если морфологический диагноз будет подтвержден двумя специалистами.

Список литературы:

1. Tatyana S. Gurina; Lary Simms. Histology, Staining. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-.
2. В. А. Корьяк, Л. А. Николаева. Основы гистологической техники. Учебное пособие.
3. Гистологическое изучение микропрепаратов тканей и органов. Гистология, эмбриология, цитология. Под ред. д.м.н., доц. Н. Ю. Матвеевой. Владивосток, Медицина ДВ, 2015.
4. Приказ МЗ РФ № 179н от 24.03.2016 г. «О правилах проведения патолого-анатомических исследований».
5. P. Morelli, E. Porazzi, M. Ruspini, U. Restelli, and G. Banfi. Analysis of errors in histology by root cause analysis: a pilot study. J Prev Med Hyg. 2013 Jun; 54(2): 90–96.

Случай №28:

Материалы 14-летнего пациента с подозрением на злокачественную опухоль яичка поступили в лабораторию ЮНИМ в Технопарке Сколково. Были проведены все необходимые гистологические  и иммуногистохимические исследования, материалы были проконсультированы с помощью системы Digital Pathology© с пятью российскими и зарубежными патологами. По результатам консилиума, специалисты пришли к мнению, что у пациента наблюдается пролиферация мезотелия без признаков злокачественности (аденоматоидная опухоль или реактивная пролиферация мезотелия) — лечение и прогноз будут кардинально изменены.

---

Случай №27:

Материалы 32-летней пациентки с подозрением на злокачественное новообразование нижней доли левого легкого были доставлены в новую лабораторию ЮНИМ в Технопарке Сколково. За 3 дня были проведены все необходимые гистологические  и иммуногистохимические исследования, материалы были проконсультированы тремя патологами, которые коллегиально установили, что у пациентки — склерозирующая пневмоцитома, редко встречающаяся доброкачественная опухоль.

---

Случай №26:

Важным аргументом для проведения иммуногистохимических исследований является возможность предположения первичного очага опухоли в случае наличия метастазов из невыясненного очага. В данном случае поступил материал пациента с описанием «низкодифференцированная аденокарцинома без убедительных органоспецифических признаков». Иммуногистохимические исследования позволили предположить наиболее вероятный первичный очаг — молочную железу.

---

Случай №25:

В сложных случаях диагностики даже опытный врач может испытывать затруднения с постановкой точного диагноза. Тогда патологи обращаются к коллегам, специализирующимся на определенных видах опухоли, например, к дерматопатологам, как в случае этого пациента. Раньше материал было необходимо физически доставить на стол к другому врачу. Сейчас эта проблема решается быстро и просто — консультации с другими патологами можно провести через систему Digital Pathology. У пациента было подозрение на злокачественный процесс кожи. По итогам консультирования предположение о злокачественном процессе не подтвердилось.

---

Случай №24:

С помощью иммуногистохимии становится возможным отличить очень близкие по виду состояния, злокачественные и доброкачественные. Качество исследования в таких случаях играет не последнюю роль. К нам обратился врач для уточнения результатов иммуногистохимического исследования. По результатам иммуногистохимии у врача были подозрения на 2 диагноза: фолликулярная лимфома (злокачественный процесс) или хронический лимфаденит с фолликулярной гиперплазией (доброкачественный процесс). Нашими специалистами были проведены дополнительные окраски, которые позволили поставить точный диагноз. У пациента была определена реактивная фолликулярная гиперплазия лимфатического узла, это доброкачественный процесс.

---

Случай №23:

При подозрении на лимфопролиферативное заболевание гистологическое исследование должно дополняться иммуногистохимическим. Довольно часто диагноз, предполагаемый по результатам гистологического исследования, корректируется по итогам иммуногистохимии! Этот случай не стал исключением. К нам поступил материал с входящим диагнозом ангиоиммунобластная лимфома. Проведенные иммуногистохимические исследования привели к корректировке диагноза на доброкачественный — у пациента диагностирована болезнь Кастлемана.

---

Случай №22:

Материал следующего пациента пришел к нам на исследование из Казахстана.  Входящий диагноз — неходжкинская лимфома (нодальная B-клеточная лимфома маргинальной зоны). Для качественной постановки диагноза при подозрении на лимфопролиферативное заболевание требуется иммуногистохимическое исследование! Данный случай показателен, так как по результатам иммуногистохимии онкологический диагноз не подтвердился. Пациенту был поставлен диагноз — реактивная фолликулярная гиперплазия лимфоидной ткани.

---

Случай №21:

Входящий гистологический диагноз — эпителиоидно-клеточная малопигментная меланома без изъязвления. После проведения пересмотра гистологии диагноз был изменен на эпителиоидноклеточный невус Шпитц. Этот тип доброкачественных образований часто вызывает сложности при дифференцировании его с меланомой ранней стадии, поэтому очень важно в этом случае проводить пересмотр гистологических стекол у патоморфолога, специализирующегося в данной области. Так как это доброкачественное образование, удаленное радикально, то пациенту не потребуется дополнительное лечение.

---

Случай №20:

Этот случай иллюстрирует необходимость проведения пересмотров гистологических стекол при первоначальной постановке злокачественного диагноза. К нам на исследование поступили материалы девушки 1987 г.р. с диагнозом рак яичника. По результатам пересмотра материалов нашими специалистами было вынесено другое заключение — серозная пограничная опухоль. Пациентке потребуется иное лечение, чем в случае злокачественной опухоли.

Случай №19:

Еще один случай из практики, наглядно показывающий необходимость проведения иммуногистохимических исследований для постановки точного диагноза. Материал поступил к нам со входящим диагнозом — фибромиксоидная саркома (злокачественное новообразование). Для постановки диагноза были проведены иммуногистохимические исследования. По результатам этих исследований был поставлен другой диагноз — плеоморфная фиброма (это доброкачественное образование).

---

Случай №18:

Этот случай иллюстрирует важность своевременного получения «второго мнения» высококвалифицированных специалистов. Пациентке на месте были проведены гистологическое и иммуногистохимические исследования и поставлен диагноз — рак молочной железы. С этим диагнозом материалы поступили к нам. Был проведен пересмотр стекол и выполнены повторные иммуногистохимические исследования. По результатам исследований не было получено данных за неопластический (злокачественный) процесс. У пациентки фиброзно-кистозная мастопатия пролиферативной формы с фокусами склерозирующего аденоза — это не рак.

---

Случай №17:

Этот случай — еще одно подтверждение необходимости проведения иммуногистохимических исследований. К нам поступил гистологический материал с подозрением на лимфопролиферативное заболевание. Были проведены гистохимическое и иммуногистохимическое исследования — данных за неоплазию получено не было. У пациента выявлена гипоплазия гемопоэтической ткани, это доброкачественный процесс.

---

Случай №16:

Опухоли центральной нервной системы часто представляют диагностическую сложность. Этот случай не стал исключением. Входящий диагноз — анапластическая астроцистома. В результате пересмотра гистологических стекол диагноз был скорректирован на пилоцитарную астроцистому. Этот диагноз также является злокачественным, однако стратегия лечения пациента будет существенно изменена.

---

Случай №15:

Еще один случай, подтверждающий принципиальную необходимость проведения иммуногистохимических исследований при постановке онкологических диагнозов. Входящий гистологический диагноз — злокачественная фиброзная гистиоцистома большеберцовой кости. Для уточнения диагноза были проведены иммуногистохимические окраски. В результате диагноз был изменен на диффузную B-клеточную крупноклеточную лимфому. Как и в случаях, приведенных выше, гистологического исследования для точной диагностики оказалось недостаточно.

---

Случай №14:

Клинический диагноз, с которым поступил материал 52-летней женщины, — B-клеточная лимфосаркома с поражением лимфоузла правой аксилярной области. Это онкологический диагноз, он требует соответствующего тяжелого лечения. Были проведены иммуногистохимические исследования, которые показали, что онкологии нет — у пациентки неспецифическая паракортикальная гиперплазия ткани лимфоузла. Этот случай в очередной раз доказывает критическую необходимость проведения иммуногистохимических исследований, в особенности для лимфопролиферативных заболеваний.

---

Случай №13:

Поступил материал с входящим клиническим диагнозом — нейробластома. Проведеныиммуногистохимические окрашивания материала. По результатам этих исследований диагноз был изменен на B-лимфобластную лимфому, и, в соответствии с этим, пациенту потребуется кардинально другое лечение. Лимфопролиферативные заболевания часто становятся источником неверных диагнозов, так как весьма сложны в диагностике и вызывают большие затруднения при дифференцировании от других патологических процессов.

---

Случай №12:

Входящий гистологический диагноз — анапластическая ганглиоглиома (GIII). По результатам проведенных дополнительных иммуногистохимических исследований диагноз был скорректирован на анапластическую астроцистому. Опухоли центральной нервной системы часто представляют особую сложность для точной диагностики. И несмотря на то, что оба диагноза, входящий и поставленный, означают злокачественные процессы, процедура пересмотра очень важна — пациенту скорректируют стратегию лечения на более подходящую и эффективную.

---

Случай №11:

Поступили материалы пациента 9 лет из Новокузнецка с подозрением на миксоиднуюлипосаркому (злокачественное новообразование).  Были проведены иммуногистохимические исследования, позволившие отвергнуть онкологический диагноз. У пациента — доброкачественное образование — нейрофиброма. Случай примечателен тем, что обычно миксоидные липосаркомы развиваются из нейрофибромы, и это обуславливает сложность дифференциальной диагностики между этими двумя новообразованиями.

---

Случай №10:

Входящий клинический диагноз — рак предстательной железы. Пациент обратился за проведением иммуногистохимического исследования, которое было осуществлено нашими специалистами в двухдневный срок. По результатам исследования онкологический диагноз был отменен, у пациента доброкачественное образование — железистая гиперплазия предстательной железы. Ошибки в гистологии для этой нозологии — не редкость.

---

Случай №9:

Мужчина 65 лет, Улан Удэ, входящий диагноз рак простаты,  после простого пересмотра стекол нашими специалистами поставлен диагноз гиперплазия (не рак). Интересно в этом случае то, что это самый часто встречающийся вид рака у мужчин после 50.

---

Случай №8:

Входящий диагноз пациентки 25 лет из Иркутска — рак печени. Проведены иммуногистохимические исследования, материал оказался очень сложным в диагностике и был проконсультирован через систему Digital Pathology с профессором из Германии Дитером Хармсом, причем консультация заняла менее суток. Онкологический диагноз был изменен на доброкачественный — у пациентки аденома печени.

---

Случай №7:

Поступил материал с подозрением на периферический рак нижней доли правого легкого. Исследованная ткань внутрилегочного лимфатического узла содержала признаки фолликулярной гиперплазии и антракоза. По итогам консультирования опухолевое поражение не было выявлено.

---

Случай №6:

Материалы поступили с подозрением на мелкоклеточную лимфому. По результатам проведенных гистологических и иммуногистохимических исследований установлено отсутствие опухолевого материала. Онкологический входящий диагноз был изменен на доброкачественную гиперплазию лимфоузла, вероятно вирусного генеза. Доброкачественная гиперплазия лимфоузлов часто требует для дифференцировки с лимфомами мнения патоморфолога, специализирующегося на данном типе онкологических заболеваний.

---

Случай №5:

Входящий клинический диагноз — системное заболевание лимфатических узлов шеи, подозрение на парагранулему Ходжкина. После проведенного гистологического и иммуногистохимического исследований определена реактивная фолликулярная гиперплазия ткани лимфатического узла. Лимфопролиферативные заболевания часто вызывают затруднения при диагностике, консультирование подобных случаев не редкость.

---

В онкологии любая врачебная ошибка грозит серьёзными последствиями: некорректно назначенная токсичная химиотерапия может убить пациента так же, как и отсутствие лечения, если у пациента есть рак, но диагноза нет.

Число онкологических диагнозов в России, как и во всём мире, растёт: в прошлом году отечественные врачи выявили 617,2 тысячи новых случаев злокачественных заболеваний – это на 20 тысяч больше, чем в 2017-м. Между тем, по мнению экспертов, как минимум 30% такихдиагнозов требуют корректировки: в уточнении могут нуждаться как вид ибиологические характеристикиопухоли или распространённость процесса, так и самый важный вопрос: злокачественная опухоль или доброкачественная.

Никто не застрахован от ошибок

Диагноз «рак» ставит врач-онколог, опираясь на результаты морфологических исследований. Основное из них – гистологическое, во время которого фрагмент опухоли исследуется под микроскопом: оно позволяет увидеть структурные изменения тканей, понять, идёт ли речь о раке или о доброкачественном новообразовании. Для его выполнения образец ткани, полученный при биопсии или, например, во время операции, направляется в патоморфологическую лабораторию, где его обрабатывают и делают из него парафиновые блоки, а блоки нарезают на гистологические стёкла, которые изучает врач-патоморфолог.

Для уточнения диагноза проводится углублённый иммуногистохимический анализ: его применяют, если первичный очаг заболевания неизвестен или обнаруженные клетки трудно отнести к определённому виду рака. Это исследование основано на использовании антител, которые вступают в реакции с антигенами опухоли. Набор характерных антител существует практически для каждого вида онкологических заболеваний, поэтому при помощи такого исследования можно подтвердить или опровергнуть диагноз, а также получить уточняющую информацию о заболевании. Но иногда и его недостаточно: часть случаев требует дополнительного молекулярно-генетического исследования для того, чтобы предсказать развитие болезни и подобрать эффективную схему лечения.

На всех этапах диагностики рака возможны ошибки: стёкла с образцами могут перепутать, при биопсии могут взять кусочек ткани не с того участка, сам врач, проводящий исследование, может ошибиться. Результаты исследований гистологических стёкол всегда зависят от квалификации врача, который смотрит в микроскоп, и случаев, с которыми ему уже доводилось сталкиваться на практике, ведь ни один патолог не может знать абсолютно все виды рака. Знания и опыт требуются как для выявления изменений, так и для верной трактовки результата. Цена ошибки в этом случае очень высока: если неопытный врач принял особенности строения тканей, характерные для некоторых доброкачественных состояний, за рак, пациента направят на операцию и сложное лечение, которого можно было бы избежать при выполнении исследования высококвалифицированным специалистом. При этом врач, который поставил диагноз, может и не подозревать, что ошибся.

Семь раз проверь

Чтобы избежать неправильного диагноза и, как следствие, некорректного лечения, необходимо показать гистологические блоки второму специалисту, желательно – специализирующемуся на конкретной локализации рака. В 2016 году на базе Лаборатории «Гемотест» – федеральной медицинской сети, которая охватывает 280 городов России, – был создан Независимый экспертный совет в рамках проекта «Онкологическая экспертиза». В совет вошли 30 ведущих специалистов национальных медицинских исследовательских центров, которые проводят пересмотр гистологических и цитологических препаратов, полученных в любых медицинских учреждениях, частных и государственных.

Для получения экспертного заключения достаточно отнести препараты – стёкла или блоки – в любое лабораторное отделение «Гемотест». В большинстве случаев при пересмотре диагноза выявляется клинически значимое расхождение – такое, которое способно существенно повлиять на тактику лечения. «Одно из самых сложных направлений в онкоморфологии – опухоли кроветворной и лимфоидной тканей, опухоли мягких тканей и костей, в которых частота расхождений высокая. В некоторых выборках расхождения могут достигать 50%, то есть из двух входящих случаев в одном диагноз меняется. Иногда процент расхождения выше», – говорит заведующий отделением клинической молекулярной морфологии Северо-Западного государственного медицинского университета имени И. И. Мечникова, консультант Экспертного совета «Гемостест», руководитель направления «Телепатология» Юрий Криволапов.

«Патологоанатом ориентируется на собственный опыт, квалификацию, существующие стандарты диагностики и критерии патологии. Естественно, если доктор не обладает должной практикой диагностики определённой патологии, то он может ошибиться, особенно в переходных моментах. Именно с этим и связано такое количество расхождений, – объясняет руководитель отдела гистологии лаборатории «Гемостест» Сергей Кижаев. – И часто, пересматривая биоматериал пациента, направленный из региональной лаборатории, мы даём заключение, отличное от первоначального. В своей практике мы используем несколько пар глаз, чтобы сойтись в одном мнении».

Опыт лаборатории «Гемотест»: результаты пересмотра диагнозов в рамках проекта «Второе мнение» (3 года, 2500 случаев)