Ошибки при дуоденальном зондировании

Проблема с дуоденальным зондированием

анонимно, Мужчина, 24 года

Здравствуйте, сегодня пытался пройти дуоденальное зондирование. По-началу все было нормально — трубку вставили — в пищевод вошла без проблем. Потом специалист говорит: «Глотай», я делаю глоток (как при приеме пищи), и у меня начинаются сильные рвотные позывы. Трубку вытаскивают, пробуем снова, снова просьба глотать, выполняю, потом сказали делай сам, попыток 5 сделал — результат нулевой. Делал так-же по принципу — «продвинул, вдохнул-выдохнул, проглотил», самодеятельностью заниматься не решил.
То есть само действие «проглатывания» меня сильно смутило — чисто механически оно вроде и не необходимо, трубка гладкая, идет без проблем. Может какие-то процессы в ЖКТ при проглатывании запускаются? Вообщем мне не понятно, прошу разъяснить.

Вообще насколько эта процедура на сегодняшний день актуальна? Изучал материалы/форумы, пишут — «пошлый век».
Процедуру проходил в связи с подозрением на паразитарную инвазию (прыщи на коже). Сделал так же узи — ничего не нашли.

ps: сопутствующий вопрос — делал 2 года назад ФГДС, сказали ГЭРБ, есть эрозии в пищеводе, пропил курс таблеток от эрозий. Пару месяцев назад сделал повторно — пишут все нормально. Может ли такое быть и как относиться к этой ситуации (последнее исследование показало, что нижний пищеводный сфинктер сомкнут)?

терапевт, гастроэнтеролог, диетолог

Добрый день. Все-таки это действие (сделать глотательное движение при введение эндоскопа необходимо): так более легко и комфортно вводится эндоскоп, эндоскопист уверен, что он вводит инструмент туда, куда это требуется, нет травматизации слизистой и так далее. Дуоденальное зондирование сейчас используется действительно крайне редко: обычно таким путем пытаются найти лямблии, но они достаточно нечасто встречаются у взрослых людей, живущих в городских условиях (чаще причина акне вовсе не в них), да и диагностировать при подозрении на лямблиоз их можно и другими методами. Что касается сопутствующего вопроса, то ничего странного нет в том, что после лечения эрозивный эзофагит пропал. Это именно то, чего мы и добиваемся в плане лечения.

В клинико-диагностической лаборатории МКДЦ проводится множество исследований, одно из которых – дуоденальное зондирование. Забор желчи из организма не только является диагностическим методом, но и оказывает лечебное воздействие. Эта непростая процедура требует особенно внимательного и чуткого отношения к пациенту. Врачи и фельдшеры-лаборанты КДЛ Межрегионального клинико-диагностического центра стараются не только выполнить свою первоочередную задачу, но и обеспечить максимально возможный комфорт для пациента в процессе процедуры. Подтверждением тому служат многочисленные отзывы пациентов.

Мы задали 9 главных вопросов о дуоденальном зондировании врачу клинической лабораторной диагностики МКДЦ Светлане Аркадьевне Крамаровской и узнали, когда, как и зачем нужно проходить столь важную процедуру.

Врач КЛД Светлана Крамаровская

1) Что такое дуоденальное зондирование?

Дуоденальное зондирование – это лечебно-диагностическая процедура, которая проводится при подозрении на наличие заболеваний гепатобилиарной системы, включающей в себя печень, желчевыводящие протоки, желчный пузырь. Данная медицинская манипуляция способствует эффективному опорожнению желчного пузыря, предотвращая развитие застойных явлений. В ходе исследования определяется состояние желчного пузыря и оценивается качество желчи, в том числе её способность к камнеобразованию. Также ведётся поиск внутрипеченочных паразитов и оценивается активность желчного пузыря и желчевыводящих протоков.

2) Какие существуют показания к процедуре?

Пройти дуоденальное зондирование необходимо всем, у кого имеются симптомы нарушения работы гепатобилиарной системы. Это расстройства, характеризующиеся болезненными или дискомфортными ощущениями в области живота, тяжестью в правом подреберье, а также метеоризмом, чувством раннего насыщения, расстройствами стула в виде запоров (чаще всего) или  диареи. Может быть ощущение горечи во рту, тошнота после приема пищи, изменение цвета мочи, кала, появление желтушности и/или зуда кожных покровов.

Гельминтозы (паразитарные болезни) вызывают общее ухудшение состояния организма. Это может проявляться беспричинным снижением аппетита, массы тела, слабостью, снижением работоспособности, наличием аллергических реакций, симптомами интоксикации.  

3) В каких случаях процедуру нельзя проводить?

Имеется ряд состояний человека, при которых данную манипуляцию проводить нельзя. К ним относятся:

• Обострение гастрита, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, эрозивный гастрит;
• Желудочно-кишечное кровотечение и состояние после него, ожоги пищевода/желудка;
• Онкологические заболевания органов ЖКТ;
• Желчекаменная болезнь (ЖКБ);
• Хронический холецистит и/или панкреатит в стадии обострения;
• Аневризма аорты;
• Гипертония, сердечно-сосудистая недостаточность;
• Патологии ротоглотки, сопровождающиеся нарушением акта глотания, дивертикулез;
• Декомпенсированный сахарный диабет;
• Общее тяжелое состояние пациента;
• Беременность и период грудного вскармливания.

4) Как правильно подготовиться к дуоденальному зондированию?

Дуоденальное зондирование требует от пациента определенной подготовки. Для повышения информативности и точности результатов мы рекомендуем за несколько дней до процедуры исключить из рациона питания все стимулирующие кишечное брожение продукты. Это бобовые культуры, кисломолочная продукция, быстрые углеводы (кондитерские изделия, сладости), газированные напитки, черный хлеб, картофель, свежие овощи, фрукты и т.д. Диета при подготовке к процедуре предусматривает отсутствие жареных и жирных блюд, копченостей и маринадов.

В случае употребления каких-либо лекарственных препаратов важно сообщить о них ещё до исследования, т.к. прием некоторых из них, вполне вероятно, придется прекратить. Накануне исследования не рекомендуется принимать спазмолитические средства, ферментные препараты, слабительные и т.д.

Выполняется дуоденальное зондирование в утренние часы строго натощак. Ужин накануне процедуры должен быть не позднее 18.00. За 2 часа да процедуры допустимо сделать несколько глотков чистой воды.

5) Нужны ли предварительные исследования?

Да. Дуоденальное зондирование представляет собой серьезную процедуру, требующую так называемый допуск для минимизации возможных осложнений. Задача врачей ГАУЗ МКДЦ – ответственно подойти к решению вопроса обследования и безопасности его проведения. Поэтому дуоденальное зондирование проводится пациентам только при наличии:

• Направления от специалиста (гастроэнтеролог, аллерголог и т.п.), который четко оценивает обоснованность назначения процедуры и правомочность её проведения конкретному пациенту;

• Предварительного УЗИ гепатобилиарной системы, которое позволит оценить состояние желчного пузыря и его содержимого. В случае наличия конкрементов или воспаления проведение процедуры может быть чрезвычайно опасным;
• Предварительной ФГДС, которая проводится для оценки состояния слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, т.к. наличие воспаления, эрозий, язвы, полипов, опухолей, анатомических особенностей может быть противопоказанием к проведению процедуры;
• Оценки уровня артериального давления перед самым началом процедуры, которое необходимо для выявления рисков сердечно-сосудистых осложнений.

6) Как проходит дуоденальное зондирование?

Перед процедурой врач клинической лабораторной диагностики подробно консультирует пациента касательно предстоящей процедуры и информирует о времени ее проведения (от 2 до 4 часов).

В условиях нашей клиники зондирование проводится фельдшерами-лаборантами стерильным зондом, диаметр которого немного меньше, чем зонд для ФГДС. Конец зонда (олива) помещают на корень языка (предварительно смочив водой) и в момент глотания продвигают по пищеварительному тракту. При этом рекомендуется глубоко дышать.

Затем пациента укладывают на кушетку на правый бок, подкладывая в область подреберья теплую грелку. Далее пациента просят сделать глотательное движение, одновременно продвигая зонд в двенадцатиперстную кишку.

Правильность выполняемых действий подтверждается поступлением в зонд золотисто-желтой жидкости. Так, примерно в течение получаса собирается первая порция дуоденального содержимого – порция «А» (содержит желчь, панкреатический и кишечный соки). Затем в просвет двенадцатиперстной кишки вводят магнезии сульфат 33-процентный и пережимают просвет зонда зажимом.  Через 5-10 минут инструмент удаляют в зонд начинает поступать порция «Б» (желчь из желчного пузыря). Далее при заметном изменении цвета жидкости на ярко-желтый начинают сбор порции «С» (содержит желчь из внутрипочечных протоков). По окончании забора всех порций, пациенту вводят минеральную воду, затем придают сидячее положение и осторожно удаляют зонд.

После всех действий пациент получает рекомендации, в которых четко расписана диета на ближайший день.

Врач клинической лабораторной диагностики проводит консультацию перед процедурой

Лаборант бережно помещает стерильный зонд в ротовую полость и затем продвигает его по пищеварительному тракту, инструктируя пациента в процессе

Процесс сбора желчи в чистую пробирку через успешно установленный зонд

7) Что вы делаете для того, чтобы процедура прошла как можно комфортнее для пациента?

Для того, чтобы процедура была максимально комфортной, мы приглашаем только одного пациента в день, который располагается в отдельном кабинете. Наш пациент находится под постоянным наблюдением и контролем со стороны высококвалифицированного мед. персонала.

Учитываются все допустимые в условиях процедуры личные предпочтения и пожелания, мы стараемся создать для каждого пациента психологически комфортную атмосферу, ведь здоровье пациента для нас превыше всего.

Что происходит с полученным содержимым?

Полученные порции желчи врач анализирует.

Определяются ее физико-химические свойства, проводится микроскопическое исследование. При необходимости пациенту рекомендуется бактериологическое исследование желчи для выявления бактериологической или грибковой инфекции.

Так, например, изучение динамики выделения желчи позволяет определить функциональное состояние органов системы. Ускорение или замедление поступления порции «В» обычно наблюдается при функциональных расстройствах желчевыводящих путей (дискинезии), выделение желчи больше 60 мл говорит о застойных явлениях, а её полное отсутствие – о возможном препятствии на пути оттока желчи (камень, опухоль, рубцовая деформация и т.п.).

Анализ дуоденального содержимого дает возможность установить наличие ЖКБ, глистных инвазий, состоятельность сфинктеров и мускулатуры.

9) В чём преимущество этой процедуры именно в МКДЦ?

ГАУЗ МКДЦ – это многопрофильный центр, где работает команда специалистов с опытом диагностики и лечения желудочно-кишечного тракта. При желании после окончания процедуры здесь можно получить консультацию квалифицированного гастроэнтеролога, который назначает лечение.

МКДЦ располагает качественным и современным диагностическим оборудованием. При необходимости здесь можно подготовиться к процедуре – пройти УЗИ, ФГДС, сдать другие анализы. Для современного человека это очень важно – пройти комплекс обследований в минимальные сроки времени при максимальном качестве обслуживания. Наш приоритет – качество и индивидуальный подход!

Одни из последних отзывов пациентов, прошедших дуоденальное зондирование*:

«Проходила процедуру дуоденального зондирования. Всё прошло прекрасно! Хочу выразить благодарность Светлане Аркадьевне Крамаровской. До процедуры проинструктировала, дала советы, а после очень подробно разъяснила анализы. Также, огромная благодарность Гиматовой Лейсан. Всю процедуру настраивала на позитив. Дышала со мной, будто сама будет проходить процедуру. Инструктаж – высший класс!!! Всё было супер. Очень внимательно и тактично. Ещё раз ОГРОМНОЕ СПАСИБО.» (Царегородцева Ю.О., 8.04.2021г.)

«Проходила процедуру дуоденального зондирования. Если честно, я очень боялась. Хочу выразить огромную благодарность Светлане Аркадьевне и Наталье Николаевне. Если бы не они, я бы сбежала. Светлана Аркадьевна успокоила на первом этапе общения, а Наталья Николаевна на втором. Наталья Николаевна очень мне помогла с процедурой введения зонда. Я смогла его проглотить только с 4 раза. Во время процедуры не отходила от меня. После процедуры все подробно объяснили. Спасибо вам огромное за вашу доброту!!! Здоровья вам! (Пациентка из г. Вятские Поляны. 13.04.2021г.)

*Орфография и пунктуация авторов сохранены

Узнать подробнее о возможности прохождения дуоденального зондирования в МКДЦ можно  по телефону: 8 (843) 291-10-24 (25).

Подготовила: Маргарита Салимгареева

Фото: Роман Тетюев, Владимир Нефёдов

Государственное
бюджетное образовательное учреждение

высшего
профессионального образования

Ярославская
государственная медицинская академия

Министерства
здравоохранения и социального развития
Российской Федерации

«УТВЕРЖДЕНО»

Протокол
заседания кафедры

№ ______
от «_____» _______________2011

Зав.кафедрой

профессор
_________________-А.Е. Кратнов

УГЛОВ
Е.С.

учебно
– методическая разработка для студентов

«ИНТЕРПРЕТАЦИЯ
АНАЛИЗОВ ЖЕЛУДОЧНОГО

И
ДУОДЕНАЛЬНОГО СОДЕРЖИМОГО.

ФРАКЦИОННОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ. ГАСТРОТЕСТЫ»

кафедра
терапии педиатрического факультета

дисциплина
«пропедевтика внутренних болезней»

Ярославль

2011

1.Тема:
«Интерпретация анализов желудочного
и дуоденального содержимого. Фракционное
исследование. Гастротесты».

2.Актуальность
темы: В
настоящее время распространение
заболеваний органов пищеварения очень
велико. Не будет ошибочным то утверждение,
что любой человек хоть когда-то испытывал
чувство дискомфорта в животе, явления
диспепсии. В Российской Федерации более
1 млн. больных язвенной болезнью;
хронический гастрит встречается
практически у половины взрослого
населения. Знание методов исследования
позволяет выявить заболевания на ранних
стадиях, назначить своевременное лечение
и предотвратить развитие осложнений.
Из всех методов исследования
желудочно-кишечного тракта именно
методы исследования желудочного и
кишечного содержимого являются одними
из самых информативных и самых объективных.
Поэтому не подвергается сомнению
важность владениями этими методами, и
интерпретацией полученных результатов
для ранней коррекции выявленных нарушений
в деятельности желудочно-кишечного
тракта.

3.Цель
занятия:

• Учебная
  — обучить
  студентов теоретическим основам метода
  желудочного зондирования, рН-метрии,
  правильной интерпретации полученных
  данных

• Развивающая
  – приобретение
  навыков интерпретации результатов
  желудочного зондирования, рН-метрии,
  гастротестов, копрограммы.

• Воспитательная
  – в процессе проведения занятия
  следует стремиться выработать у студента
  качества личности врача, соблюдение
  дисциплины на занятии.

4.Общее
время – 3
академических часа (150 минут)

5.Оснащение
занятия:

—
Учебные
таблицы кафедры по теме, теоретический
материла по теме см:ПРИЛОЖЕНИЕ 1.

—
Желудочный зонд, зонд рН-метра, гастротест,
анализы, включая копрограмму.

—
Учебное пособие «Сборник тестовых
заданий по пропедевтике внутренних
болезней» авторов: Е.С. Углова, О.В.
Климачевой, Н.Г. Мороз, М.И. Румянцева
под редакцией профессора А.Е. Кртанова.,
Ярославль 2011, МОДУЛЬ 4 стр. 84-89

6.Место
проведения занятия:
учебная комната.

7.Вопросы
для повторения

По базисным
знаниям:

• Анатомия желудка,
  кишечника

• Основные функции
  желудка

• Основные функции
  кишечника

• Нервная регуляция
  желудка

• Нервная регуляция
  кишечника

По
данной теме:

• Техника получения
  желудочного содержимого с помощью
  толстого и тонкого зондов, интерпретация
  результатов.

• Макроскопическое
  исследование желудочного содержимого.

• Химическое
  исследование желудочного содержимого.

• Исследование кала
  на скрытую кровь и стеркобилин,
  копрограмма.

• Желудочное
  кровотечение, причины, отличие от
  лёгочного.

• Особенности
  кишечного кровотечения в зависимости
  от локализации и характера патологического
  процесса.

• рН метрия,
  гастротесты, методика проведения,
  интерпретация результатов.

• Важнейшие синдромы
  при нарушении секреторной (гипо- и
  гиперсекреция), и моторной (гипер- и
  гипомоторная) функций желудка.

8.План
самостоятельной работы на практическом
занятии:

№	Название этапа	Описание	Цель
1	Разбор методики и интерпретация результатов желудочного зондирования	Студенты разбирают методику получения желудочного содержимого, делают заключение	Овладеть теоретическими основами метода, научиться анализировать результаты, давать заключение
2	Разбор методики и интерпретация результатов рН- метрии	Студенты разбирают методику определения кислотности желудочного содержимого	Овладеть теоретическими основами метода, правильно анализировать результаты, давать заключение
3	Разбор методики и интерпретация результатов гастротестов	Студенты разбирают методику проведения гастротестов	Овладеть теоретическими основами метода, правильно анализировать результаты, давать заключение
4	Разбор копрограммы	Студенты разбирают методику определения скрытой крови, стеркобилина в кале, структуру копрограммы	Овладеть теоретическими основами метода, правильно анализировать результаты, давать заключение

9.Схема
ООД см:
ПРИЛОЖЕНИЕ №2

10.
Учебные
ситуационные задачи
не предусмотрены.

11.
Контрольные
ситуационные задачи
не предусмотрены.

12.
Задание в
тестовой форме см:
Учебное пособие «Сборник тестовых
заданий по пропедевтике внутренних
болезней» авторов: Е.С. Углова, О.В.
Климачевой, Н.Г. Мороз, М.И. Румянцева
под редакцией профессора А.Е. Кртанова.,
Ярославль 2011, МОДУЛЬ 4 стр. 84-89

13.
Домашнее
задание:
Исследование печени, желчного пузыря
и поджелудочной железы.

• Обмен билирубина
  в норме и при различных видах желтух.

• Основные жалобы
  больных с заболеваниями печении
  желчевыводящих путей.

• Причины появления
  болей в области печени, характеристика,
  семиологическое значение этого симптома.

• Желчная колика,
  дифференциально-диагностическое
  значение этого синдрома

• Причины появления
  кожного зуда, брадикардии, гипотонии
  у больных з заболеваниями печени и
  желчевыводящих путей.

• Причины появления
  желтушной окраски кожных покровов и
  слизистых оболочек у больных данной
  группы.

• Причины изменения
  цвета (окраски) мочи и кала при различных
  видах желтух.

• Значение истории
  развития заболевания у данной группы
  больных для выяснения характера
  поражения печени и желчных путей.

• Основные сведения
  из анамнеза жизни больного, важные для
  уточнения диагноза заболевания.

• Данные общего
  осмотра больных с заболеваниями печени
  и желчных путей.

• Дифференциально-диагностическое
  отличие паренхиматозной (печёночной)
  , механической (подпечёночной) и
  гемолитической (надпечёночной) желтух.

• Причины образования
  асцита, семиологическое значение этого
  симптома.

• Характеристика
  анастомозов при нарушении портального
  кровообращения.

• Основные осложнения
  при нарушении портального кровообращения.

• Принцип метода
  пальпации печени по Образцову-Стражеско.

• Причины увеличения
  и уменьшения размеров печени, увеличения
  желчного пузыря при различных
  патологических состояниях.

• Методика
  пальпаторного и перкуторного определения
  асцита.

• Понятие об
  относительной и абсолютной печёночной
  тупости, границы в норме, причины
  изменения границ.

• Размеры печени
  по Курлову.

• Понятие
  о функциональных пробах печени. Значение
  исследования кала и мочи для оценки
  степени холестаза.

• Методика
  дуоденального зондирования, значение
  исследования различных порций желчи
  для диагностики заболеваний печени и
  желчных путей.

14.Список
рекомендуемой литературы

Основная литература

• Шелагуров А. А.
  Пропедевтика внутренних болезней. —
  М.: Медицина, 1975.-479с.

Дополнительная
литература

• Пропедевтика
  внутренних болезней/Под ред.Василенко
  В.Ю. — М.: Медицина, 1982.-509с.

• Схема
  клинического обследования больного и
  написания истории болезни. № 169. —
  Ярославль.: Б/и, 1995.-28с.

• Энциклопедия
  клинического обследования больного:
  Пер. с английского. – М.: ГЭОТАР Медицина,
  1998

Дополнительная
литература

• Углов
  Е.С., Климачева О.В., Мороз Н.Г., Румянцев
  М.И. «Сборник тестовых заданий по
  пропедевтике внутренних болезней:
  Учебное пособие/ под ред. Проф. А.Е.
  Кртанова.. – Ярославль : Аверс Плюс,
  2011. – 140 с.

ПРИЛОЖЕНИЕ
№1

Исследование желудочного и дуоденального содержимого

Для
оценки функционального состояния
слизистой оболочки желудка, исследования
секреторной функции желудка, оценки
эвакуаторных расстройств желудка,
проведения дифференциальной диагностики
функциональных и органических заболеваний
желудка применяют желудочное
зондирование.

Для
оценки моторно-эвакуаторной функции
желчного пузыря, определения биохимического
состава желчи, бактериологического
исследования желчи, цитологического
исследования желчи, выявления простейших
и яиц гельминтов используют дуоденальное
зондирование.

Желудочное
и дуоденальное зондирование противопоказано:

— при общем тяжелом
состоянии больного;

— после недавно
перенесенного гастродуоденального
кровотечения;

— при резко повышенном
АД;

— при заболеваниях
сердца с выраженной недостаточностью
кровообращения;

— при расширении
вен пищевода и желудка, аневризме аорты;

— при резком
искривлении шейно-грудного отдела
позвоночника;

— при подозрении
на наличие камней в желчных протоках.

Методика
желудочного и дуоденального зондирования.

Важна правильная
подготовка больного: его усаживают на
стул с высокой спинкой, надевают фартук,
шею закрывают полотенцем, в руки дают
почкообразный тазик для сбора вытекающей
слюны и слизи. Съемные протезы из полости
рта удаляются. Чистый влажный зонд
вынимают пинцетом из емкости, в которой
он хранился. Правой рукой берут зонд на
расстоянии 10-15 см от закругленного
конца, левой – поддерживают другой
конец. Правой рукой конец зонда кладут
на корень языка, а затем вводят глубоко
в глотку. Больной при этом дышит через
нос и делает глотательные движения. При
каждом глотательном движении зонд
активно проводится по пищеводу в желудок
(проглатывание зонда облегчается при
небольшом наклоне головы больного
вперед). Если в момент введения зонда у
больного возникает сильный кашель
(вероятно то, что зонд попал в трахею),
его немедленно извлекают. При повышенном
рвотном рефлексе допустимо предварительное
смазывание зева и глотки 1% раствором
дикаина или 5% раствором новокаина.

При введении
желудочного зонда до первой метки у
резцов (45 см) его конец с боковым
отверстиями находится в кардиальном
отделе желудка, до второй метки (60 см) –
в области синуса желудка, до третьей
метки (75 см) – у выхода из желудка или
начальном отделе двенадцатиперстной
кишки. Для полного извлечения желудочного
содержимого конец зонда должен находиться
в области синуса желудка.

Введение дуоденального
зонда аналогично введению желудочного
до второй отметки (60 см). Затем больного
укладывают на кушетку на правый бок,
под таз подкладывают валик, на область
печени – грелку с температурой 42 – 45º
С. Дальнейшее заглатывание проводится
медленно, до третьей метки, при этом
олива примерно через 20 – 60 мин. проходит
в двенадцатиперстную кишку, на что
указывает поступление из зонда желтой
жидкости щелочной реакции.

Методы
исследования секреции желудка делятся
на зондовые
и беззондовые.
При проведении зондовых исследований
применяются различные стимуляторы
секреции:

—
энтеральные
(300 мл 7% капустного отвара или 200 мл
мясного бульона, 300 мл 5% раствора алкоголя,
2 г кофеина на 100 мл воды и др.);

—
парентеральные
(гистамин, пентагастрин и др.).

Фракционное
исследование желудочного содержимого
(по методу
Веретянова–Новикова–Мясоедова)
схематически
представляется так: после введения
зонда получают содержимое желудка
натощак (1-я порция). Затем в течение
часа, через 15 мин, непрерывно получают
желудочный сок (2, 3, 4, 5-я порции),
исследование которого дает представление
о «базальной» секреции, обусловленной
механическим раздражением слизистой
оболочки желудка зондом. Далее вводится
пробный завтрак. Спустя 10 мин. извлекается
10 мл желудочного содержимого (6-я порция),
а еще через 15 мин. – все содержимое
желудка (7-я порция). После этого (через
15 мин.) в течение часа извлекают 8, 9, 10 и
11-ю порции, исследование которых дает
сведения о «стимулированной» секреции.
Общая продолжительность исследования
– около 2,5 часов.

Использование
методики со
стимуляторами желудочной секреции
предусматривает применение вместо
жидкого пробного завтрака парентеральных
стимуляторов желудочной секреции. После
извлечения 5-й порции желудочного сока
производят подкожно инъекцию
субмаксимальной дозы 0,1% раствора
гидрохлорида гистамина (из расчета 0,08
мг сухого вещества на 10 кг массы тела
больного) и затем в течение часа (также
через каждые 15 мин.) отсасывают желудочное
содержимое (фракция стимулированной
гистамином секреции).

В отдельных случаях
для выявления абсолютной ахлоргидрии
или оценки «массы» париетальных клеток
используется максимальный гистаминовый
тест (тест Кея). Больному вводят гистамин
из расчета 0,24 мг на 10 кг массы. Перед
этим, за 30 мин. до его введения, для
предупреждения побочного действия
гистамина, производят инъекцию 2 мл 2%
раствора супрастина подкожно. Пентагастрин
не имеет выраженных побочных эффектов.
Применяется также для стимуляции
секреции в дозе 60 мкг на 10 кг массы тела
больного. Методика забора желудочного
сока аналогична стимуляции гистамином.

Недостатки зондового
метода исследования желудочной секреции:

— нефизиологичность;

— неприятные
ощущения и отрицательные эмоции у
больных во время исследования;

— наличие
противопоказаний.

Порядок
исследования желудочного содержимого

При
макроскопии определяется
его количество (объем), цвет, запах,
примеси (слизь, кровь, желчь). Натощак в
желудке может быть до 50 мл сока, в фазу
«базальной» секреции – 50 – 100 мл, в фазу
«стимулированной» секреции при жидких
пробных завтраках – 50 – 110 мл, при
субмаксимальной стимуляции – 100 – 140
мл, при максимальной стимуляции – 180 –
220 мл. Объем желудочного сока в течение
одного часа исследования носит название
«часового напряжения».

Увеличение
объема желудочного
содержимого может быть связано:

— с повышенной
секрецией;

— с замедленной
эвакуацией (стойкий спазм или стеноз
привратника).

Уменьшение
объема желудочного
содержимого имеет место при:

— пониженной
секреции желудка;

— ускоренной
эвакуации;

— сочетании
пониженной секреции и ускоренной
эвакуации;

— постоянном
неполном закрытии привратника (например,
вследствие рубцового процесса).

Цвет
нормального
желудочного сока – желто-белый.
Зеленоватый цвет желудочный сок
приобретает при примеси желчи (вследствие
ее заброса в желудок при заболеваниях
желчного пузыря и двенадцатиперстной
кишки). Различные оттенки красного цвета
желудочное содержимое приобретает при
примеси крови (алый цвет – при наличии
свежего кровотечения, коричневый – при
медленно развивающемся кровотечении,
если кровь находится в желудке
продолжительное время).

Запах
желудочного сока слегка кисловатый.
Затхлый запах желудочного содержимого
бывает при нарушении опорожнения и
задержке пищевых масс. При уремии
появляется запах аммиака.

Слизь
из носоглотки располагается на поверхности
желудочного содержимого. Значительное
количество вязкой, тягучей слизи,
смешанной с желудочным содержимым,
служит признаком воспалительного
процесса в желудке. Количество слизи
определяется обычно субъективно «на
глаз», с учетом вязкости секрета, и
обозначается крестами: малое количество
(+), умеренное (++), большое (+++), очень
большое(++++).

Кровь
в виде
прожилок встречается при легко ранимой
слизистой оболочке, эрозивном гастрите.
Появление алой крови требует немедленного
прекращения исследования. Количественно
примесь крови, как и слизи, определяется
на глаз и обозначается крестами.

Примесь
желчи (в
отдельных порциях желудочного сока)
обнаруживается при дуоденогастральном
рефлюксе, ее количество также определяется
визуально и обозначается крестами.

Химическое
исследование желудочного
сока включает определение общей,
свободной и связанной кислотности.
Соляная кислота, вырабатываемая
обкладочными клетками, обеспечивает:

— создание оптимума
рН для ферментов желудка;

— набухание белковых
коллоидов пищи;

— участие в
гормональном возбуждении деятельности
главных желез желудка и экзокринной
функции поджелудочной железы;

— регуляцию моторики
желудка и тонкой кишки;

— бактерицидное
действие.

«Свободная»
соляная кислота – диссоциированная на
ионы Н⁺
часть хлористоводородной кислоты,
которая в определенных условиях способна
повреждать слизистую оболочку, желудка
и двенадцатиперстной кишки.

«Сязанная»
соляная
кислота находится в соединении с белками
и продуктами их переваривания.

«Общая»
кислотность
– сумма всех кислоторегулирующих
соединений желудочного содержимого:
свободной и связанной соляной кислоты,
органических кислот и кислых однозамещенных
фосфатов. Определение общей кислотности
позволяет определить уровень
кислотообразования, который в основном
зависит от количества функционирующих
обкладочных клеток.

С
помощью титрометрического
метода определяют
общую и свободную соляную кислоту в
желудочного содержимом. Принцип
метода
основан на изменении цвета индикатора
в зависимости от кислотности среды.
Фенолфталеин (индикатор на общую
кислотность) в кислой среде – бесцветен,
в щелочной – окрашивается в красный
свет. Диметиламидоазобензол в присутствии
свободной соляной кислоты окрашивается
в красный, а в ее отсутствие – в желтый
цвет.

Ведущее
значение в оценке кислотообразующей
функции желудка отводится дебиту
соляной кислоты
– общему количеству выделенной желудком
соляной кислоты за определенный отрезок
времени (обычно за 1 час исследования),
исчисляемому в миллимолях:

Д
= VC/1000,

где
Д – дебит соляной кислоты (ммоль), V
– объем желудочного сока (мл), С –
содержание кислоты в порции желудочного
сока (ммоль/л).

В оценке
кислотообразующей функции желудка
ориентируется на дебит соляной кислоты
в базальную фазу пищеварения (БКП –
базальная кислотная продукция), отражающий
влияние блуждающего нерва на продукцию
желудочного сока, и дебит соляной кислоты
после максимальной (или пентагастриновой)
стимуляции желудочных желез (МКП –
максимальная кислотная продукция),
имеющий прямую линейную зависимость
от массы обкладочных клеток.

Нормативы
основных показателей желудочной секреции
представлены в (табл.1).

Секреция слизи
и бикарбоната

Важными компонентами
желудочного сока являются слизь и
бикарбонат.

Слизь покрывает
всю слизистую поверхность желудка,
образуя слой толщиной около 0,6 мм, который
обволакивает слизистую оболочку и
защищает ее от механического и химического
повреждений.

Одинаковые изменения
желудочной секреции могут наблюдаться
при различных желудочных заболеваниях,
но и одинаковые заболевания желудка
могут протекать с различными по своей
направленности отклонениями от нормальной
желудочной секреции.

Повышенные
значения
кислотности чаще встречаются при
язвенной болезни двенадцатиперстной
кишки, гиперацидных гастритах; пониженные
– при
гипоацидных гастритах, истощений,
инфекционных заболеваниях, авитаминозах;
отсутствие
соляной
кислоты – при раке желудка, анацидных
гастритах, анемии Аддисона – Бирмера.

При
микроскопическом исследовании желудочного
содержимого (тощаковая порция) здорового
человека и в условиях повышенной
кислотности отмечаются ядра
лейкоцитов и эпителиальных клеток.
Большое количество сохранившихся
лейкоцитов и эпителиальных клеток
указывает на отсутствие соляной кислоты.
Единичные эритроциты
могут появиться в результате травмы
слизистой оболочки желудка зондом.
Значительное количество эритроцитов
может быть обнаружено при язве и раке
желудка. Капли нейтрального
жира, мышечные волокна встречаются
при замедленной эвакуации желудочного
содержимого. Сарцины
(дрожжевые грибы) также обнаруживаются
при задержке эвакуации желудочного
содержимого и наличие в нем соляной
кислоты. Палочки
молочнокислого брожения обычно
встречаются в отсутствие соляной
кислоты.

Существуют
также и беззондовые
методики
исследования желудочного сока.

Десмоидная
проба (метод
Сали) является простой и общедоступной.
Основана на переваривании в желудочного
содержимом кетгутовой нити и поступлении
в желудок и кровь метиленового синего,
выделяемого почками (синий цвет мочи).
Применяется при необходимости установления
самого факта наличия или отсутствия
соляной кислоты в желудочном содержимом.

Больной, спустя 1
час после ужина, проглатывает резиновый
мешочек, внутри которого имеется 0,1 г
метиленового синего, перевязанный
тонким кетгутом. Далее собирается вся
выделившаяся до следующего утра моча.
Синий цвет мочи свидетельствует о
переваривании кетгутовой нити, что
означает присутствие в желудочном соке
соляной кислоты и пепсина. В случае
ахлоргидрии моча остается бесцветной.

Определение
кислотности с помощью ионообменных
смол.
Методика основана на способности этих
смол обменивать ионы в кислой среде.
Используется набор «Ацидотест», а в
комплексе теста имеются 2 белых таблетки
кофеина (по 0,2 г) и 3 желтых драже индикатора
(2,4-диамино-4-этоксиазобензола), который
фиксирован на ионообменной смоле,
имеющий способность отдавать его в
кислой среде пропорционально концентрации
кислоты. Исследование производится
натощак. Накануне больной не должен
принимать лекарств или пищу, способных
изменить цвет мочи. После опорожнения
мочевого пузыря ему дают 2 таблетки
кофеина для стимуляции желудочного
сокоотделения. Через час больной снова
опорожняет мочевой пузырь в банку с
надписью «Контрольная моча». После
этого он принимает (не разжевывая!) 3
драже с индикатором с небольшим
количеством (50 – 100 мл) воды. Через 1,5 ч.
вновь собирает мочу в банку с надписью
«Опытная моча». Если ее количество менее
30 мл, исследование должно быть повторено.
Обе порции мочи доставляются в лабораторию
не позднее чем через 3 ч. Если «опытной
мочи» менее 200 мл, ее доводят до этого
объема водой. После этого в пробирку с
внутренним диаметром 11 – 13 мм вносят 5
мл мочи и добавляют 5 мл 25% раствора
соляной кислоты. Получившуюся окраску
сравнивают с цветом стандартной шкалы,
прилагаемой к комплекту «Ацидотест».

Оценка
пробы. Если
цвет мочи совпадает с самой бледной
полосой, то свободная соляная кислота
в желудочном соке отсутствует
(анацидность), если совпадает с самой
яркой, алой полосой – означает повышенную
кислотность (гиперацидность). Соответствие
цвета мочи промежуточным полосам
указывает на нормальную или пониженную
кислотность (нормо- или гипоацидность).

Интрагастральная
рН-метрия

Для исследования
кислотообразующей функции желудка
используется также первичные
преобразователи (рН-зонды), трансформирующие
физико – химические параметры среды
(концентрацию водородных ионов) в
электрический сигнал в диапазоне
величины рН от 1,0 до 9,3 ед.

В зависимости от
показателей рН выделяют:

— гиперацидность
– 1,3 – 0,9 ед.;

— нормоацидность
– 1,3 – 1,7 ед.;

— гипоацидность –
1,7 – 6,0 ед.;

— анацидность –
рН выше 6,0 ед.

Исследование
проводится утром натощак. За 12 ч. до
рН-метрии отменяют препараты, влияющие
на кислотообразующую функцию желудка.
Перед исследованием запрещается курение.

Для оценки
кислотообразующей функции желудка чаще
используют три показателя рН, измеряемой
корпусным электродом, расположенном в
теле желудка:

— рН натощак;

— рН в базальную
фазу секреции;

— рН во время фазы
стимулируемой желудочной секреции.

В качестве
стимуляторов секреции используют
раздражители, воздействующие
непосредственно на слизистую желудка
(пентагастрин, гистамин) или преимущественно
на центры блуждающего нерва (инсулин).

В зависимости от
рН выделяют пять исходных состояний
(натощак):

— сильнокислый
желудок (рН 0,9 – 1,9);

— среднекислый
желудок (рН 2,0 – 2,9);

— умереннокислый
желудок (рН 3,0 – 4,9);

— слабокислый
желудок (рН 5,0 – 6,9);

— щелочной желудок
(рН 7,0 – 8,9).

Кислотообразование
желудка условно считается нормальным,
если рН тела желудка в базальную фазу
секреции составляет 1,4 – 2,0 ед. (оптимальное
значение рН, при котором активизируются
протеолитические ферменты), и повышенным
– при рН меньше 1,4 Несколько более
высокое значение базальной рН еще не
означает снижение кислотообразующей
функции желудка, поскольку полное
представление о ней может быть получено
только после максимальной стимуляции
секреции пентагастрином или гистамином.

Подготовленный
для исследования рН – зонд вводят через
рот или носовой ход в желудок больного
до условных меток, позволяющих судить
о местонахождении рН – зонда. На первом
этапе рН – метрии исследуют состояние
кислотообразующей функции желудка в
базальных условиях (так называемая
базальная секреция), исследование
продолжается 30 – 45 мин. В этот период
проводят щелочной тест, свидетельствующий
об интенсивности кислотовыделения.
Через канал рН – зонда в желудок вводят
0,5 г гидрокорбаната натрия, растворенного
в 30 мл дистиллированной воды. Обычно в
антральном отделе рН регистрируется
на уровне не ниже 2,5 ед.

Время,
за которое рН возвращается к исходным
показателям, называется щелочным
временем. В
среднем щелочное время равно 17,0 ± 3,2
мин., но не более 25 мин. В зависимости от
величины щелочного времени можно судить
об интенсивности кислотовыделения в
желудке:

— менее 10 мин. –
резкое повышение продукции соляной
кислоты натощак;

— от 10 до 20 мин. –
повышение продукции соляной кислоты
натощак;

— от 20 до 25 мин. –
нормальная интенсивность продукции
соляной кислоты;

— более 25 мин. –
снижение интенсивности кислотообразующей
функции желудка.

Уменьшение времени
ощелачивания может свидетельствовать
о снижении ощелачивающей функции
антрального отдела желудка. Уровни рН
в базальный период для антрального
отдела и тела желудка различны.

Для
тела желудка
принято
выделять:

— рН < 1,5 –
гиперацидность, непрерывное
кислотообразование;

— рН от 1,5 до 2,0 –
нормацидность, нормальное кислотообразование;

— рН от 2,0 до 6,0 –
гипоацидность;

— рН > 6,0 –
анацидность.

Для
антрального
отдела:

— рН > 5,0 –
компенсация ощелачивания в антральном
отделе;

— рН от 2,0 до 5,0 –
субкомпенсация ощелачивания в антральном
отделе;

— рН < 2,0 –
декомпенсация ощелачивания в антральном
отделе.

Для исследования
стимулированной кислотности желудочного
сока применяют стимуляторы желудочной
секреции (0,025% раствор пентагастрина в
дозе 0,024 мг/кг или 0,1% раствор гистамина
гидрохлорида в дозе 0,024 мг/кг). Секрецию
стимулируют в течение 45 мин. – 1ч.

Средние
значения рН за последние 10 мин. для тела
желудка характеризуют:

— рН < 1,2 –
гиперацидное состояние;

— рН от 1,2 до 2,0 –
нормацидное состояние;

— рН от 2,0 до 5,0 –
гипоацидное состояние;

— рН > 5,0 – анацидное
состояние.

Средние
за последние 10 мин значения для антрального
отдела желудка
характеризуют:

— рН > 6,0 –
компенсация ощелачивания в антральном
отделе;

— рН от 4,0 до 6,0 –
снижение ощелачивающей функции
антрального отдела;

— рН от 2,0 до 4,0 –
субкомпенсация ощелачивания в антральном
отделе;

— рН < 2,0 –
декомпенсация ощелачивания в антральном
отделе.

Хромоэндоскопия

Методики
хромогастроскопии
и хромодуоденоскопии имеют
важное значение для оценки кислотообразующей
функции желудка у больных во время
эндоскопии. Методика хромогастроскопии
с Конго красным выполняется во время
эзофагогастродуоденоскопии. Желудок
через зонд промывают 500 мл 5% раствора
Конго красного. Больной меняет положение
для лучшего контакта красителя с
поверхностью желудка. Участки,
вырабатывающие соляную кислоту,
становятся темными, а лишенные кислоты
– остаются красными. Исследование
проводится через 5 мин. после начала
воздействия Конго красного (табл. 2).

Таблица
2

Дуоденальное зондирование — метод, применяемый при заболеваниях печени и желчевыводящих путей с диагностическими и лечебными целями.

Зонд для дуоденального зондирования — резиновая трубка. Диаметр 3-5 мм, длина — 1,5 м. На его конце (том, что вводится в желудок) укреплена полая металлическая олива с рядом отверстий. Размеры оливы 2×0,5 см. Метки на зонде: на расстоянии 40-45 см от оливы; на расстоянии 70 см, на расстоянии 80 см. Последняя метка ориентировочно соответствует расстоянию от зубов исследуемого до фатерова соска (большого сосочка двенадцатиперстной кишки). Продолжительность процедуры от двух до четырех часов (зависит от начала отхождения желчи).

При каких симптомах делается дуоденальное зондирование?

•  боли, дискомфорт в правом подреберье
•  застой желчи в желчном пузыре
•  горечь во рту
•  тошнота
•  вздутие живота
•  нарушение стула (прежде всего – запоры)
•  высыпания на коже, в том числе аллергической природы

При каких заболеваниях делается дуоденальное зондирование?

•  воспаление желчного пузыря (холецистит)
•  нарушение моторики желчного пузыря и желчевыводящих путей (дискинезия)
•  хронический запор
•  тонко- и толстокишечный дисбактериоз
•  паразитарные заболевания (лямблиоз, описторхоз)

Почему важно делать дуоденальное зондирование?

Фракционное дуоденальное зондирование позволяет косвенно определить важные особенности желчеотделения, ёмкость желчного пузыря, наличие функциональных и органических расстройств желчеотделения. Кроме того, все три порции желчи (А, В, С) подвергаются микроскопическому, а при необходимости и бактериологическому исследованию.

Таким  образом, за одно исследование можно определить:

• вариант нарушения сократительной активности желчного пузыря и желчевыводящих путей
• признаки воспалительного процесса в желчном пузыре
• состав желчи (способность желчи к камнеобразованию!)
• наличие паразитов в желчи (лямблий, описторхов)
• присутствие патологических бактерий и подобрать эффективный антибактериальный препарат

Кроме того, любое дуоденальное зондирование одновременно является лечебной процедурой, так как эффективно опорожняет желчный пузырь от желчи.

Как проходит процедура Дуоденального зондирования?

Дуоденальное зондирование проводят с помощью тонкого резинового зонда с металлической оливой на конце. Исследование проводят утром натощак. В положении пациента сидя вводят дуоденальный зонд. Когда метка «40 см» окажется у зубов, зонд продвигают еще на 10-15 см, подсоединяют к нему шприц и аспирируют желудочное содержимое. После этого пациент заглатывает зонд до метки «70 см».

Далее исследование продолжают в положении пациента на правом боку — в таком положении облегчается прохождение зонда к привратнику и в двенадцатиперстную кишку. Наружный конец зонда опускают в пробирку, штатив с пробирками ставят на низкую скамеечку у изголовья. В таком положении пациент постепенно (в течение 20-60 мин) заглатывает зонд до отметки 90 см. Как только олива переходит из желудка в двенадцатиперстную кишку, в пробирку начинает поступать жёлтая жидкость — дуоденальное содержимое, окрашенное желчью.

Выделяют пять фаз фракционного дуоденального зондирования.

Первая фаза — выделение дуоденального содержимого (порция А) с момента попадания зонда в двенадцатиперстную кишку до введения одного из холецистокинетических средств. Эта порция дуоденального содержимого представляет собой смесь желчи, панкреатического, кишечного и, частично, желудочного соков и большого диагностического значения не имеет. Желчь порции А собирают 10-20 мин.

Вторая фаза — это фаза полного прекращения выделения желчи вследствие спазма сфинктера Одди, вступающего в результате введения холецистокинетического средства (30-50 мл тёплого 33% раствора магния сульфата через зонд). В норме продолжительность второй фазы не превышает 4-6 мин; её удлинение свидетельствует о повышении тонуса сфинктера Одди, а укорочение — о его гипотонии.

Третья фаза — это выделение золотисто-желтого содержимого внепеченочных желчных протоков, которое продолжается 3-4 мин. Выделяющаяся при этом желчь также относится к порции A (A1).

Четвёртая фаза — опорожнение желчного пузыря и выделение густой пузырной желчи тёмно-жёлтого или коричневого цвета (порция В1). Эта порция желчи выделяется в результате сокращения желчного пузыря, возникающего под действием холецистокинетического средства, и одновременного расслабления сфинктера Одди и сфинктера желчного пузыря. Порция В в 4-5 раз более концентрированная, чем печёночная желчь, и содержит значительное количество желчных кислот, холестерина, билирубина. Выделение пузырной желчи (в норме около 30-60 мл) продолжается 20-30 мин.

Пятая фаза — после прекращения выделения тёмной пузырной желчи через зонд вновь начинает выделяться желчь золотисто-жёлтого цвета (порция С). Её также собирают в пробирки в течение 30 минут с 10-минутными интервалами.

Как подготовиться к Дуоденальному зондированию?

Исследование проводят утром натощак. Для получения адекватных результатов за 5 дней до проведения теста должен быть прекращен приём ферментных препаратов. Ужин — лёгкий; исключаются газообразующие продукты, такие как картофель, молоко, чёрный хлеб.

Стоимость дуоденального зондирования в Гастроцентре

Дуоденальное зондирование	2400
Комплексное (полное) лабораторное исследование желчи	2000

Дуоденальное зондирование — один из методов функциональной диагностики в гастроэнтерологии, применяемый при наличии или подозрении у пациента воспалительных процессов в печени и желчевыводящих путях.

Виды зондирования

В медицинской практике существует несколько видов данного исследования.

• Слепое зондирование (тюбаж) – выполняется с целью принудительного опорожнения желчного пузыря при выявленных в нем застойных процессах и риске образования камней. На УЗИ это определяется как повышение эхогенности желчи. Также манипуляция назначается при пониженном или избыточном тонусе сфинктера Одди, в редких случаях, при запорах – принудительный выброс желчи оказывает послабляющий эффект.
• Фракционное (многомоментное) дуоденальное зондирование – алгоритм данного вида зондирования предполагает сбор дуоденального содержимого через каждые 5 минут.
• Хроматическое – дополняет классическое исследование моментом специфического окрашивания пузырной желчи. Пациенту накануне через 2 часа после ужина дают капсулу, содержащую 0,15 г метиленового синего. Краситель обесцвечивается в крови и вновь приобретает свой цвет, попав в желчный пузырь. Именно окрашенная желчь дает точное понимание о количестве пузырного содержимого. Это особенно важно при нарушении процессов концентрации желчи, а также сократительной функции пузыря. Отсутствие изменения цветовой окраски желчи говорит о непроходимости желчного протока.
• Минутированное зондирование крайне важно при нарушениях сократительной функции пузыря. В процессе исследования это проявляется продленной третьей фазой, отсутствием порции В, после введения раздражителя секреции, либо после повторного введения раздражителя появлением темной сильно концентрированной желчи. Все это говорит о полной или частичной блокаде желчного пузыря и характеризует, тем или иным образом, работу сфинктеров.

Противопоказания к процедуре

Противопоказаниями к проведению дуоденального зондирования являются:

• аневризма аорты;
• инфаркт миокарда;
• язвенная болезнь (обострение);
• опухоль (кровоточащая);
• заболевания верхних дыхательных путей (в тяжелой форме);
• онкология пищевода или желудка;
• коронарная недостаточность;
• холецистит;
• острая стадия желчнокаменной болезни и т. д.

Эффективность метода

В качестве лечебного мероприятия проведение дуоденального зондирования считается эффективным, если опорожнен желчный пузырь. Техника слепого зондирования считается эффективной, если у пациента исчезла боль в правом подреберье и появились частые позывы в туалет, что определяется сбросом желчи, обладающей слабительными свойствами. При остальных методиках лечебная цель достигнута, если получена пузырная желчь.

Диагностическая цель достигнута, если анализ полученного материала выполнен без ошибок. Так, например, сернокислая магнезия может преобразовывать слущенные клетки эпителия, придавая им вид лейкоцитов (в гастроэнтерологической практике их называют лейкоцитоидами).

Неопытный лаборант может принять их за лейкоциты, а неточность в результатах анализа привести к ошибочному диагнозу.

Кому назначается?

Данная процедура позволяет получить для исследования материал непосредственно из двенадцатиперстной кишки (дуоденум), а также оценить функциональное состояние привратника желудка, сфинктера Одди и самого желчного пузыря.

Полученные в результате исследования желудочный сок, желчь, а также примеси ферментов поджелудочной железы, позволяют судить о наличии воспалительных процессов, микробных и глистных инвазиях, камнях в желчном пузыре, несостоятельности клапанов желудка или желчного протока. Раньше дуоденальное зондирование применялось именно для обнаружения камней. Сейчас подтвердить данную патологию позволяют другие методы (например, УЗИ). Поэтому исследование назначается по специальным показаниям.

Подготовка к зондированию

Процесс подготовки включает два этапа. На первом этапе пациент самостоятельно выполняет предписанные врачом требования, а на втором — готовится к зондированию с помощью медикаментов.

1 этап:

• исключение препаратов, обладающих желчегонным эффектом;
• исключение препаратов, обладающих антиспастическим эффектом;
• отсутствие завтрака в день процедуры;
• отказ от курения и употребления спиртных напитков;
• соблюдение диеты (за 1-2 дня до манипуляций).

Дуоденальное зондирование желчного пузыря будет затруднено, если пациент не будет соблюдать предписанную диету.

2 этап. В день процедуры пациенту вводят желчегонные препараты и растворы, открывающие сфинктер желчевыводящих протоков. После забора желчь исследуется и пациенту ставится диагноз.

Диета

Основа диеты — отказ от копченой, острой, жирной и жареной пищи. Из рациона также необходимо исключить: бобовые и молочные продукты, картофель, хлеб, свежие фрукты, сладости с высоким уровнем сахара. Стоит отказаться и от продуктов, образующих газы (редис, капуста, лук, грибы, все крупы, кроме риса).

Запрещено пить чай и кофе, а также сладкие газированные напитки и минеральную воду.

Накануне процедуры допускается приём пищи, однако необходимо употреблять разрешённые продукты.

Примерное меню:

• Завтрак (до 9 часов утра): рисовая каша 150-200 г, некрепкий чай без сахара, яйцо вкрутую.
• Обед (с 13 до 14 часов): постный бульон 200-250 г, отварная куриная грудка до 90 г, маленькая горсть сухарей.
• Ужин (с 17 до 18 часов): 100 г сухарей и некрепкий чай без сахара.

Как проводится?

Техника выполнения дуоденального зондирования следующая:

• Пациенту предлагают сесть на стул, слегка опустить голову к груди и широко открыв рот (классическое а-а-а-а у доктора) дать медработнику возможность положить оливу на корень языка. Далее следует неприятный момент — пациент должен осуществлять глотательные движения, а медработник методично продвигать зонд в пищевод. Желательно чтобы пациент держал лоток для стекающей слюны. Медработник в этот момент напоминает пациенту, что глотать оливу необходимо вместе со слюной. После небольшого продвижения зонда осуществляется проверка – наличие свободного глубокого дыхания подтверждает, что олива в пищеводе, а не в трахее. Если состояние пациента позволяет, то первичное заглатывание желательно выполнять прохаживаясь.
• Олива попадает в желудок приблизительно в тот момент, когда зонд во рту у пациента находится на четвертой отметке. Проверка осуществляется откачиванием при помощи шприца. Если в него поступает мутноватая жидкость — желудочное содержимое, значит зонд в желудке.
• Следующий шаг постепенное продвижение оливы в двенадцатиперстную кишку. Для этого пациента укладывают на правый бок, под который кладут теплую грелку. Под бедра могут положить валик. Важно соблюдать положение строго на боку, чтобы слюна, выделяющаяся во время выполнения исследования, не попала в трахею. Если алгоритм исследования не нарушен, то олива попадает в двенадцатиперстную кишку и в зонд начинает поступать золотисто-желтого оттенка жидкость. Это порция А – жидкость в которой смешаны ферменты поджелудочной железы, желчь и кишечных ферментов. В течение получаса собирается от 15 до 40 мл жидкости. В случаях, когда данная жидкость в зонде не появилась, предполагают что он свернулся в желудке. Для проверки шприцем закачивают воздух и, если пациент чувствует клокотание, то подтверждается нахождение оливы в желудке. Тогда зонд вытягивается до предыдущей отметки и постепенно заглатывается вновь.
• После забора порции А, в кишку вводится раздражитель секреции (сернокислая магнезия, ксилит, сорбит или кислород), а зонд пережимается на несколько минут. Через 10 минут снимается зажим и, в идеале, в зонд поступает темно-зеленого оттенка желчь – пузырное содержимое. Это порция В. В течение получаса собирается до 60 мл жидкости. При патологиях связанных с застойными процессами в пузыре, осуществляется повторное введение раздражителей, и, как правило, желчь выходит очень темная.
• Когда жидкость в зонде начинает менять цвет, осуществляется забор порции С – печеночной желчи (она имеет ярко желтый окрас). Для анализа необходимо 10-20 мл.
• После забора всех порций, которые предполагает техника выполнения исследования, зонд постепенно извлекают. Если пациент ощущает чувство горечи во рту, ему предлагают полоскание раствором глюкозы, либо антисептиками, если это необходимо по объективному состоянию организма.

Алгоритм выполнения процедуры

Дуоденальное зондирование выполняется следующим образом:

1. Сидя на стуле, пациент должен наклонить голову вперёд.
2. Грудная и шейная область укрыты мягкой тканью, пациент держит сосуд для слюны.
3. Конец стерильно-обработанного зонда с оливой обмывают кипяченой водой и укладывают зонд на коренную зону языка.
4. Пациент должен имитировать сглатывание и дышать через нос.
5. Введение зонда (отметка 4).
6. К зонду прикрепляется шприц, подающий желудочное содержимое.
7. В это время больной ходит, продвигая зонд до отметки 7. Время процедуры — до 40 минут.
8. Пациент ложится на правый бок, справа в район рёбер укладывается грелка, под тазовую область — валик.
9. Зонд погружается в колбу, затем он входит в 12-перстную кишку.
10. При нахождении зонда у отметки 9 в пробирке будет появляться кишечная жидкость.
11. В зонд вводится энтеральный раздражитель.
12. Зонд со свободного конца завязывается в узел.
13. Затем развязывается и опускается в чистую колбу, собирающую пузырную желчь.
14. Затем зонд извлекается.

Ощущения пациента

Исследование является крайне неприятным для пациента. Процесс заглатывания оливы и зонда может вызвать позывы тошноты. Во время выполнения исследования постоянное слюноотделение может спровоцировать аспирацию. Именно поэтому поза на боку является оптимальной – слюна стекает в лоток или на пеленку. После применения сернокислой магнезии в качестве раздражителя может возникнуть диарея. Если же как раздражитель выбраны ксилит, сорбит или раствор глюкозы, то при наличии бродильных явлений в кишечнике состояние больного может ухудшиться. Кроме того у пациента может упасть артериальное давление или измениться пульс. Поэтому после процедуры больному рекомендуется лежать не меньше часа в палате, а медперсонал контролирует его состояние.

В СССР был запатентован физиологичный и не причиняющий дискомфорта пациенту раздражитель – кислород, подогретый до температуры 350 С. Он раздувает петли кишечника, которые прижимая желчный пузырь к печени, выдавливают желчь. Кроме того, кислород обладает нейрогуморальным желчегонным действием. А после процедуры пациент не получает осложнений в виде поноса, бродильных процессов и других неприятных последствий.

Особенности проведения у детей

Сама процедура считается сложной, а ввиду детского возраста зондирование имеет определённые нюансы, а именно:

• введение зонда младенцам производится на 25 см;
• полугодовалым детям — на 30 см;
• от года до двух лет — на 35 см;
• с 2 до 6 лет — на 50 см;
• от 6 лет — на 55 см.

В этом случае на 1 кг  веса ребёнка применяется 0,5 мл  25%-го раствора сульфата магния.

Дальнейший алгоритм действий полностью совпадает с процедурой для взрослых людей.

Что позволяет выявить?

Данное исследование позволяет определить у пациента наличие:

1. глистных инвазий (лямблии, кошачья или печеночная двуустка);
2. бактериальную инфекцию (кишечная палочка, синегнойная палочка, стафилококки и стрептококки, брюшной тиф и др.);
3. воспалительный процесс вирусной этиологии (гепатиты);
4. блокировку желчных протоков камнем;
5. несостоятельность сфинктеров или мускулатуры самого пузыря;
6. патологические процессы в двенадцатиперстной кишке или привратнике желудка.

Как подготовиться?

Подготовка к исследованию заключается в следующем:

• отмена приема любых ферментных или желчегонных препаратов (за 5 -7 дней до выполнения исследования);
• поужинать самое позднее в 18.00;
• не принимать пищу утром (до процедуры);
• в случае, когда пациенту назначено хроматографическое зондирование, вечером принять капсулу с метиленовым синим;
• При слепом зондировании рекомендуется прием препарата Но-шпа вечером накануне процедуры.

Противопоказания

Проведение дуоденального зондирования противопоказано при наличии таких факторов.

1. Наличии камней в желчном. Стимуляция выброса желчи может повлечь за собой закупорку протоков и механическую желтуху;
2. Обострении всех видов хронических заболеваний пищеварительного тракта;
3. Остром (обострении хронического) холецистите;
4. Варикозном расширении вен пищевода;
5. Беременности и лактации.

Результаты

Дуоденальное зондирование крайне неприятная процедура для пациента. Но, в то же время, очень информативная для лечащего врача. Многие пациенты после такого «испытания» объективно пребывают в нормальном физическом состоянии, но психологически просто «убиты». Поэтому подготовка к исследованию должна включать не только медицинские манипуляции, но и подробное объяснение как, для чего и почему, врачу необходимо получить результаты для данного конкретного пациента. Это необходимо для психологической готовности к зондированию.

Результаты могут неоднозначно повлиять на ход лечения. Ведь врач будет точно знать, что именно происходит в желчном пузыре, протоках и тонком кишечнике пациента. Есть ли у него инфекция, паразиты, или воспалительный процесс связан с другими причинами. При помощи зондирования также могут доставляться лекарства прямо в желчный пузырь. А при некоторых заболеваниях это немаловажно.

Самое главное, это определение функциональных возможностей пузыря и протоков. Ведь если доктор сможет добиться положительных результатов консервативным лечением, то пациент сможет избежать операции. А это серьезная мотивация для осознанного, а не принудительного выполнения исследования.

Преимущества процедуры перед другими методами

Произвести забор желчи и анализ желчевыводящих путей можно не только с помощью зондирования. Применяется также ультразвуковой метод и дренирование холедоха. Рассмотрим подробнее каждый из этих методов.

Самая щадящая методика — проведение ультразвукового исследования.

Зондирование – это исследование, которое проводится без применения анестезии, в то время как дренирование предполагает использование общего наркоза.

Возможные осложнения после дуоденального зондирования

В ходе исследования возможно возникновение осложнений, таких как:

• травма слизистых тканей пищевода и гортани;
• кровотечение;
• рвота;
• обморочное состояние;
• чрезмерное слюноотделение.

Спровоцировать такие явления может недостаточная для проведения исследования квалификация врача, а также неожиданная реакция пациента.

Питание после проведения процедуры

Начинать приём пищи можно через 30-60 минут после зондирования. Крайне не рекомендовано употреблять жирную, острую и жареную еду. Отдавайте предпочтение лёгким блюдам комнатной температуры. Придерживаться диетического питания после процедуры необходимо 3-4 дня.

Блюда должны подбираться таким образом, чтобы они не создавали нагрузки на желудочно-кишечный тракт. Можно употреблять каши, постное мясо и рыбу, постепенно можно вводить фрукты и овощи.

Из напитков разрешены чай, компот и кисель.

Что происходит с полученным содержимым

В ходе исследования собираются три порции жидкости, каждая из которых помещается в отдельный сосуд. Деление помогает выявить характер жидкости, емкость желчной системы (определённые отрезки) и тонус сфинктеров. Порционные жидкости после сбора проходят химические, бактериологические и микроскопические исследования.

Микроскопическое исследование проводится сразу после изъятия жидкости. Химический анализ позволяет выявить желчные компоненты, определяющие холестерин, белок, желчную кислоту. Бактериологические исследования помогают установить наличие нежелательной микрофлоры.

Что такое бакпосев и зачем он нужен при зондировании

Бакпосев – это лабораторное исследование биологических материалов человека. Бакпосев выявляет патогенные микроорганизмы, а также определяет их чувствительность к лечебным препаратам.

Бакпосев желчной жидкости назначают при воспалении желчного пузыря и печени. Результаты анализа помогают подобрать оптимальное лечение.

При выявлении микроорганизмов анализ считается положительным.

Самым часто выявляемым из них является энтерококк, выявление золотистого стафилококка показывает, что у пациента печёночный или диафрагмальный абсцесс.

Нормальные показатели

Показатели, относящиеся к нормальным (порции А, В и С идут по порядку):

• Цвет — золотисто-жёлтый, оливковый, светло-жёлтый;
• Количество жидкости – 20-25 мл; 35-50 мл; непрерывное вытекание;
• Все порции содержат прозрачную жидкость;
• Реакция – нейтральная (слабощелочная), щелочная, щелочная;
• Плотность желчи — 1003-1016; 1016-1032; 1007-1011;
• Кислотность желчи — 17,4-52,0; 57,2-184,6; 13,0-57,2;
• Билирубин — 0,17-0,34; 6-8; 0,17-0,34;
• Холестерин — 1,3-2,8; 5,2-15,6; 1,1-3,1.

Результаты микроскопического исследования, относящиеся к нормальным:

• Лейкоциты – 1-3;
• Эпителии – незначительно;
• Слизь – значительно;
• Кристаллы билирубината кальция и холестерина – единичные значения в порции В;
• Отсутствие уробилина;
• Желчные кислоты в каждой пробе;
• Отсутствие бактерий.

Альтернатива дуоденального зондирования

Назначение зондирования происходит в том случае, когда другие способы обследования не могут дать нужный результат.

Получить фракционную желчь можно только посредством дуоденального зондирования — в этом плане у процедуры альтернативы нет.

Но если целью исследования является оценка состояния печени и желчного пузыря, то можно прибегнуть к ультразвуковому исследованию, биохимическому анализу крови и исследованию кала.