Ошибки препарирования уступа

«Уступ – головная боль врача и техника.»
    – Массимо Мацца, итальянский врач-стоматолог

Нередкий случай, когда врач-терапевт решает заняться ортопедией либо как бегство от рутины или в поисках дополнительного заработка. Но для того, чтобы стать успешным в новой области, необходимо не только приобрести новые мануальные навыки, но и приобрести новое мышление.
И здесь встречаются ловушки, где опыт не помогает, а мешает.

Ловушка первая: терапевты берутся протезировать слишком разрушенные зубы

В большинстве случаев терапевты восстанавливают зубы композитами «до последнего» и только когда зуб окончательно разрушен, – передают его ортопедам и те, как правило, делают коронки. Отсюда родился миф о могуществе ортопедии.

В действительности, если зуб сильно разрушен под десной, то его гораздо проще восстановить пломбировочным материалом, используя матрицы, клинья, после удлинения коронковой части зуба. В ортопедии у врача есть только ретракционная нить. При снятии оттиска зуб должен быть такой же сухой, как при постановке пломбы, а все микроподтекания приведут к неточному прилеганию коронок и расцементировкам.

Законы физики продолжают действовать в ортопедии также как в терапии.

Поэтому не стоит брать в работу зуб, который сильно разрушен в поддесневой области или предварительно отдайте его врачу пародонтологу, который иссечет десну и откроет край корня вровень с десной.

Ловушка вторая: как выбрать кто прав?

Любому новичку хочется опереться на точные знания, но в ортопедии, неожиданно, нет единого мнения даже по такому базовому вопросу: как гарантировано правильно обработать зуб под коронку?

Поскольку материала много и зачастую он изложен тяжеловесно и противоречиво мы расскажем основные принципы препарирования, следуя которым вы не совершите грубых ошибок.

C уступом или без?

Условно в данном вопросе врачи-стоматологи делятся на два лагеря: «горизонталисты» и «вертикалисты».

Первые убеждены, что при обработке культи зуба необходимы горизонтальные финишные линии (уступы, на которые и опирается коронка), а вторые – что в этом нет необходимости и стенки культи можно просто скосить.

Многообразие уступов. ОТ «символа уступа» ДО «скошенного плеча» и это еще не все формы уступов.

«Горизонталисты» убеждены, что для опоры коронки необходимо место и обязательность уступа – это аксиома.

«Вертикалисты» считают, что при создании уступа теряются здоровые ткани и значительно ослабляется культя зуба, а этого можно избежать.

Сторонники разных методов препарирования работают годами и имеют свою «доказательную» базу.

Нам кажется, что истина находится посередине. Цельнокерамические реставрации могут по толщине сходить на нет в области уступа и в этом случае «вертипреп» вполне допустим. На посадку Emax пока никто не жаловался, как при широком уступе, так и при отсутствии уступа в принципе.

Что касается остальных видов реставраций, то наличие уступа даёт возможность:

• садиться коронке пассивно (при конусе, культя работает как клин и есть вероятность перелома конструкции, а с увеличением протяжённости эта вероятность растет)
• более эстетично сделать коронку в пришеечной зоне (уступ создает место для покрытия каркаса керамикой)
• добиться лучшего краевого прилегания (на краю толщина каркасного материала должна быть 0,3 мм и облицована хотя бы чуть-чуть, а следовательно при обработке без уступа будет нависание каркаса).

Лучший дизайн уступа вопрос спорный и второстепенный

Формы уступа могут быть очень разные, а путаница начинается уже в терминах:

• knife edge (ножевидный край)
• chamfer (скругленный уступ) и производные от него mini chamfer, light chamfer, heavy chamfer
• shoulder (плечо, прямоугольный уступ), radial shoulder (радиальный уступ)
• bevel (без уступа, но со скосом)
• beveled shoulder (прямоугольный уступ с фаской) и т.д.

Классическими считаются уступы под углом 90° и 135°.

Наиболее широко применяется, благоприятный для тканей краевого пародонта, уступ под углом 135°.

Оптимальным является уступ около 120-135° (с закругленными краями). Он подходит для всех видов работ, иногда его еще называют «котловидным», но названий много, а выглядит он так.

Если сделать уступ такой формы, тоже будет хорошо.

В дополнение поясним, что сложней всего сажать коронки на желобовидный уступ, поскольку край уступа может не пролиться в гипсовой модели или скрошиться при высадке каркаса.

Размер уступа в среднем 1 мм, и лучше его сделать чуть шире, чем не оставить технику место под каркас или керамику.

Со временем «в игре» с размерами и наклонами уступов можно найти много нюансов, но если сделать примерно такой уступ как мы показали выше и при этом:

1. он будет на всем протяжении для создания ферулл-эффекта
2. достаточно гладким с плавным изменение толщины на разных поверхностях
3. и вы сможете обеспечить изоляцию культи от крови и десневой жидкости и уложить нить в десневую борозду…

Тогда работа практически гарантировано будет сделано хорошо.

На какие боры стоит обратить внимание

Ниже показаны боры, которые позволяют создать условно «универсальный» уступ.

Под борами приведены, образцы насадок для ультразвуковой финишной обработки уступа. Они не травмируют десну и не рвут ретракционную нить, что позволяет доработать уступ бескровно и аккуратно.

Для работы с винирами и керамическими коронками, когда допустима обработка без уступа, существует алмазный бор торпедовидной формы (батт-бор). Его гладкая апикальная часть не травмирует пародонт и не рвет нить.

Бор Easy Camfer (легкий уступ) с гладкой сферой на конце был создан, для того, чтобы избегать зазубрин на краю уступа и легко выравнивать его.

Где сделать уступ?

Самый лучший технический результат, когда уступ вровень с десной (и эта десна здорова).

Но с учетом вероятной скорой рецессии и последующим обнажением каркаса на передних зубах уступ опускают под десну, но не больше, чем на 0.5 мм, чтобы не нарушить десневую борозду (потому что повторимся: поверхности с которым вы работаете должны быть плотными, гладкими и сухими, также как в терапии).

Ретракция – этап, которым пренебрегать не стоит

Не всегда врачи-ортопеды используют ретракционные нити. Иногда это продиктовано ленью, а иногда степенью разрушения зуба и отсутствием борозды как таковой.

При снятии слепка без нитей почти всегда уступ не виден. Надежда на свойства слепочной массы проснять уступ «и так получится», умрёт после нескольких попыток. В лабораторию поедет наилучший вариант с просьбой сделать по тому что видно, а не так как надо, а тут техники могут трактовать полученные модели как им захочется.

Интраоральный сканнер или классический оттиск?

Если хорошо обработать зуб и изолировать его от жидкости ретракционными нитями, которые будут лежать в борозде, а не наплывать на культю, то оттиск скорее всего тоже будет хорошим.

Неважно даже по какой методике вы его делаете, главное её соблюсти. Здесь тоже нет догмы.

Сейчас лаборатории всё больше работают с заказами, где слепки получены интраоральными сканерами, но контролируют качество на аналоговых моделях. Границы уступов действительно очень точные. Точнее ли они при использовании сканера? Пока нет. Когда интраоральный сканер станет настолько универсальным как и классические оттиски, тогда наступит стоматологический рай.

Ловушка последняя: вам страшно и вы торопитесь!

Далеко не обязательно в день обработки снимать оттиск. Можно перенести прием, доработать в следующий раз, когда десна успокоится. Можно снять диагностический оттиск и отправить в лабораторию для контроля того, что надо доработать в культе.

Хорошо к оттискам приложить фотографии зубов пациента, чтобы понимать насколько надо маскировать существующие зубы.

Умение изготавливать качественные временные коронки даст вам и пациенту возможность чувствовать себя спокойно.

Не берите в работу слишком разрушенные зубы, опирайтесь на то, что уже знаете и здравый смысл. Держитесь центральной линии, потому что догмы нет.

P.S.

Если вас увлекает поиск «идеального уступа», рекомендуем к прочтению серию статей Массимо Мацца, где он подробно излагает свой взгляд на техники препарирования зубов:

• статья Фрикция, спейсер и фиксация реставрации при препарировании без уступа
• статья Препарирование с уступом
• статья MV-Prep: Реальная история
• статья Вертипреп. Новый подход

ОШИБКИ И
ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ МИКРОПРОТЕЗОВ

Следует отметить,
что при применении микропротезов, как
и любой другой зубной конструкции,
необходимы полноценное обследование
и подготовка (по показаниям) зубов и
зубных рядов.

При изготовлении
вкладки следует учитывать топографию
и величину дефекта, направление и
выраженность функциональных сил, вид
прикуса.

Подготовка
твердых тканей протезного поля зависит
от витальности опорного зуба. При
препарировании твердых тканей для
формирования полости следует знать
зоны безопасности твердых тканей. Однако
здесь мы сталкиваемся с некоторым
противоречием. Полноценное и глубокое
иссечение твердых тканей позволяет
лучшим образом сформировать полость в
зубе. Однако стенки коронки опорного
зуба при этом становятся менее прочными,
а у зубов с живой пульпой возникает
опасность ее травмы или вскрытия. При
препарировании твердых тканей опорных
зубов (особенно при формировании
дополнительных ретенционных пунктов)
следует учитывать зоны безопасности и
оптимальную глубину препарирования.

На этапе подготовки
твердых тканей опорного зуба возможны
различные ошибки и осложнения: неполное
удаление размягченного дентина,
несоблюдение правильности топографических
взаимоотношений (параллельности и
перпендикулярности) стенок, сужение
или чрезмерное расширение входа в
полость, неправильное создание (по
показаниям) ретенционных пунктов,
перфорация пульповой камеры и др.

На этапе
моделирования вкладки возможна ситуация,
когда вкладка не выводится. Это связано
с неправильным формированием стенки
(стенок) и ретенционных пунктов, а также
с предварительным неувлажнением полости
зуба.

На этапе припасовки
вкладки возможно несоответствие ее
тканям протезного поля: вкладка не
входит в полость или, напротив, свободно
балансирует в ней. Это связано с
неправильным моделированием и извлечением
вкладки или нарушением лабораторной
технологии. Такую вкладку нужно
переделать.

При применении
литых штифтовых вкладок помимо
перечисленных выше моментов возможны
ошибки и осложнения со стороны корневой
части зуба. Полость в канале корня должна
быть достаточной глубины (на ²/з
длины корня). Не следует иссекать большое
количество твердых тканей со стенок
корневого канала, так как это ослабит
опорные ткани и может привести к расколу
корня. На этапе подготовки полости в
канале корня возможна перфорация стенки.
Предварительное изучение рентгеновских
снимков и знание размеров корневых
каналов позволят избежать этого.

Отсутствие в
устье канала амортизационной полости
ухудшает фиксацию вкладки и не исключает
ее смещения и ротации. Наиболее
благоприятной является амортизационная
полость эллипсовидной формы.

На этапе припасовки
вкладки (в том числе и штифтовой) следует
знать, что она должна без напряжения
входить в подготовленную полость. Края
вкладки должны иметь плотный и равномерный
контакт на участке соприкосновения с
твердыми тканями опорного зуба.
Недопустимо наличие раковин, ниш и
других пунктов ретенции для зубной
бляшки и другой флоры. Это может привести
к развитию вторичного кариеса и
расцементированию вкладки.

При изготовлении
полукоронок необходимо учитывать
противопоказания и не расширять показания
к их применению. При препарировании
твердых тканей опорного зуба следует
учесть зоны безопасности твердых тканей,
особенно при формировании продольных
пазов. При подготовке твердых тканей
не следует формировать слишком глубокие
и широкие пазы из-за возможного нарушения
их параллельности. Размеры пазов должны
быть следующими: ширина — (1,0±0,2) мм,
глубина—(1,0± 0,2) мм. Для получения взаимной
параллели пазов желательно применение
внутриротового параллелометра. На всех
последующих этапах изготовления
полукоронок могут возникнуть ошибки и
осложнения такие же, как и при
изготовлении цельнолитых несъемных
протезов.

При применении
интрадентальных и парапульпарных литых
протезов возможны те же ошибки и
осложнения, что и при изготовлении
вкладок.

Ошибки и осложнения
при применении литых вкладок достаточно
полно отражены в исследованиях А.М.
Алыпица (1964).

ОШИБКИ И
ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ
МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИХ
ПРОТЕЗОВ

И ИХ ПРОФИЛАКТИКА

Металлокерамические
конструкции в настоящее время являются
наиболее совершенным видом несъемных
протезов. С этим связано широкое их
внедрение в последние годы в
стоматологическую клинику. Однако
процесс изготовления металлокерамических
и металлопластмассовых протезов довольно
сложен и требует особой подготовки
специалистов. Число осложнений при
применении металлокерамических протезов
довольно высоко и составляет, по данным
литературы, 2,5—11%.

Многолетние
клинические наблюдения позволяют
считать, что ошибки и осложнения,
возникающие в процессе изготовления
металлокерамических протезов и после
укрепления их, следует разделить на три
группы:

1. Неправильное
планирование ортопедического лечения.

2. Врачебные
ошибки до, в процессе и после укрепления
металлокерамических протезов.

3. Ошибки на
лабораторных этапах изготовления.

Серьезной
ошибкой, приводящей впоследствии
к самым
разнообразным
осложнениям, является расширение
показаний к применению металлокерамических
протезов. Чтобы правильно определить
показания, нужно провести полноценное
обследование пациента с применением
описанных ранее методов исследования.
Недопустимо планирование ортопедического
лечения без рентгенологического
обследования и изучения гипсовых
диагностических моделей челюстей.
Пациентам с относительными противопоказаниями
решать вопрос о планировании
металлокерамических протезов следует
только после завершения предварительной
подготовки зубочелюстной системы. При
применении металлокерамического протеза
следует четко определить его конструктивные
особенности:
уровень
расположения края опорных коронок;
применение
гирлянды;
форму
промежуточной части (при планировании
мостовидного протеза);

вид сплава для
отливки цельнолитого каркаса и др.

В том случае,
когда металлокерамическая конструкция
не используется как шинирующий протез
(при больших объемах работы), следует
правильно располагать сегменты, изучив
состояние тканей опорных зубов и
зубов-антагонистов. Нужно также
планировать и последовательность
ортопедического лечения (вначале
протезировать участки в области
жевательных зубов, затем передние
участки).

Известно, что
металлокерамические протезы являются
наиболее индифферентными к тканям
полости рта. Но индифферентностью в
абсолютной степени обладает только
фарфор. Цельнолитые сплавы, используемые
для отливки каркасов, могут вызывать
некоторые аллергические реакции. Поэтому
тактика зарубежных специалистов,
проводящих индивидуальный подбор
сплава, является правильной.

На клинических
этапах изготовления металлокерамических
протезов возможны различные ошибки,
приводящие ко всякого рода осложнениям.

Необходимость
значительного сошлифовывания (до 2 мм)
твердых тканей при препарировании
опорных зубов может вызвать травму и
термический ожог пульпы. Поэтому следует
знать зоны безопасности твердых тканей
зубов и соблюдать режим препарирования
(прерывистость, охлаждение,
соответствующие абразивы и др.).
Необходимо определить переносимость
лекарственных препаратов и определить
анестетик.

Абсолютное
депульпирование всех опорных зубов,
которые, будут покрыты металлокерамическими
протезами, является крайностью.
Определение показаний к депульпированию
следует проводить после осмотра пациента,
изучения рентгеновских снимков и
проведения необходимых измерений на
диагностических
моделях.

К ошибкам следует
отнести препарирование опорных зубов
без формирования пришеечного уступа.
После укрепления в полости рта такой
протез не будет отвечать эстетическим
требованиям и может вызвать патологические
изменения в краевом пародонте.

Часто встречающейся
врачебной ошибкой на этапе препарирования
является создание большой конусности
опорных зубов. Порой она достигает 20°
и более. Такое чрезмерное сошлифовывание
твердых тканей создает предпосылки для
травмы и гибели пульпы зуба. Кроме того,
у зубов с низкой коронковой частью после
такого препарирования нередко наблюдается
расцементировка покрывной конструкции.
При препарировании угол конвергенции
боковых поверхностей следует создавать
в пределах 4—8° в зависимости от высоты
коронок опорных зубов и их

количества.

Ошибки и осложнения
возможны в процессе получения двуслойных
оттисков и после. Недопустимо использование
при получении двуслойных оттисков
некачественных и не соответствующих
назначению материалов. Неправильным
является комбинирование различных
материалов (гипс, воск, термопластические
массы с сиэластом 69 и др.). Для получения
двуслойных оттисков следует использовать
силиконовые массы, отвечающие предъявляемым
требованиям.

При получении
двуслойного оттиска следует проводить
поверхностную ретракцию десны. Раскрытие
десневого желобка (кармана) нужно
проводить не более чем на глубину
последнего, так как в противном случае
возможно повреждение круговой связки
зуба. Если на оттиске не получено
качественное отображение тканей краевого
пародонта (уступ, десневой желобок и
десневой гребешок), то его следует
переснять повторно. Нельзя пытаться
восполнить дефект на оттиске, доложив
на соответствующий участок корригирующую
массу.

После препарирования
зубов и получения оттисков опорные зубы
следует покрыть временными коронками
или колпачками. Особенно это важно для
зубов с живой пульпой. В противном случае
термические и химические раздражители
могут вызвать
воспаление
пульпы препарированных зубов. Кроме
того, непокрытые опорные зубы выдвигаются
в сторону антагонистов, что усложняет
работу врача на этапах припасовки
будущей металло-керамической конструкции.

При проведении
следующего клинического этапа —
припасовки цельнолитого каркаса —
следует знать, что недопустимо
припасовывать каркас, имеющий перфорации
опорных коронок. Его следует переделать.
Наличие широких в пришеечной зоне
коронок может быть результатом нанесения
(или стекания при нанесении) толстого
слоя компенсационного лака при
моделировании. Чрезмерно плотный
(жесткий) пришеечный охват, напротив,
может быть связан с недостаточным
количеством наносимого лака. На этом
же этапе следует определить толщину
опорных коронок, которая по всей
поверхности должна быть в пределах
(0,4±0,1) мм. В противном случае не будет
достаточного места для фарфорового
покрытия, а при условии полноценного
нанесения всех слоев фарфора коронка
не будет отвечать предъявляемым
эстетическим требованиям. Эти же моменты
следует учитывать при осмотре промежуточной
части цельнолитого мостовидного каркаса.

На этапе припасовки
цельнолитого каркаса с фарфоровой
облицовкой самый важный момент —
тщательное выверение окклюзионных
взаимоотношений с антагонистами. Делать
это нужно не только в вертикальном
соотношении зубных рядов, но и в
трансверзальной и сагиттальной окклюзиях.
В противном случае не исключены сколы
фарфоровой облицовки, особенно у
пациентов, имевших относительные
противопоказания (патологическая
стираемость твердых тканей зубов,
бруксизм, аномалии прикуса и др.). На
этом же этапе следует обратить особое
внимание на эстетические качества
металлокерамического протеза. Важно
учесть и пожелания пациента, которые
должны быть окончательными. На этом
этапе должен присутствовать зубной
техник. Перед обжигом (глазурованием)
подкрашивание металлокерамического
протеза (по показаниям) лучше делать в
полости рта пациента, с учетом оттенков
рядом стоящих зубов и зубов-антагонистов.

Готовую
металлокерамическую конструкцию
фиксируют на временный цемент. Исключение
составляют одиночные коронки, которые
фиксируют на постоянный цемент, так как
не исключена потеря их пациентом. Перед
фиксацией протез необходимо осмотреть
и убедиться в отсутствии дефектов на
его поверхности. Наличие пор, вздутий
говорит о нарушении лабораторной
технологии. Глазурное покрытие должно
быть равномерным, Шероховатые участки
на поверхности недопустимы. Недопустим
также
и чрезмерный глянец как результат
большего, чем необходимо, температурного
режима обжига.

Срок фиксации
металлокерамического протеза на
временный цемент следует определять
индивидуально. При больших объемах
работы пациенты, имевшие относительные
противопоказания, должны наблюдаться
около 3 мес. В остальных случаях достаточно
наблюдение в течение месяца. После
фиксации протеза на временный цемент
следует предупредить пациентов, что
при расцементировке или появлении
подвижности протеза следует обратиться
к врачу, потому что подобная нестабильность
протеза на опорных зубах создает
напряжение на некоторых участках
пришеечной зоны и может привести к сколу
фарфоровой облицовки. На этапе временной
фиксации за металлокерамической
конструкцией и тканями протезного поля
осуществляют динамическое наблюдение.
При необходимости (по показаниям)
проводят лечебные мероприятия и
лабораторные коррекции. Перед фиксацией
на постоянный цемент нужно убедиться
в полноценности металлокерамического
протеза и отсутствии признаков патологии
в тканях протезного поля.

После укрепления
металлокерамических протезов на
постоянный цемент все пациенты должны
состоять на диспансерном наблюдении.
Особенно это касается лиц, имевших
относительные противопоказания и
прошедших предварительную подготовку
зубочелюстной системы. На этапах
диспансерного наблюдения при
рентгенологическом исследовании опорных
зубов с живой пульпой возможно выявление
верхушечных гранулем. В этом случае
необходимо перфорировать коронку на
оральной поверхности и провести лечебные
мероприятия. У некоторых больных возможно
выявление функциональной перегрузки
опорных зубов или зубов-антагонистов.
Это осложнение ликвидируется
пришлифовыванием супраконтактов у
антагонистов или на металлокерамической
конструкции. Появление функциональной
перегрузки может быть связано с внедрением
съемного протеза, который был изготовлен
после укрепления металлокерамики. В
этом случае следует провести окклюзионную
коррекцию внедренного протеза или
переделать его.

Довольно часто
встречающееся осложнение после укрепления
на постоянный цемент металлокерамической
конструкции — скол фарфоровой облицовки.
Если нарушена лабораторная технология
изготовления металлокерамических
протезов или применялся грунтовой слой
фарфоровой массы плохого качества, то
скол фарфоровой облицовки произойдет
в первые дни или недели (вот для чего
необходимо фиксировать на временный
цемент металлокерамическую конструкцию!).
Но если скол произошел через
несколько
месяцев или лет, то это результат
врачебной ошибки или чрезмерной
функциональной нагрузки, созданной
пациентом. В настоящее время некоторыми
зарубежными фирмами созданы реставрационные
материалы, позволяющие восполнить
дефект на участке откола фарфоровой
облицовки. Некоторые клиницисты при
необходимости снять металлокерамические
протезы сбивают их. Это допустимо в
единичных случаях после полноценного
изучения металлокерамической конструкции
и тканей протезного поля (высота коронок
опорных зубов и их витальность, наличие
пришеечного уступа, количество опор,
протяженность дефекта и др.), так как
при сбивании нередки случаи отломов
коронок опорных зубов с покрывной
конструкцией. Более рациональным для
опорных зубов является распиливание
коронок двусторонним алмазным диском
и твердосплавным турбинным бором. После
снятия конструкции, прежде чем проводить
повторное протезирование, необходимо
проанализировать ошибки и осложнения
для последующего их предотвращения.

Ошибки на этапах
лабораторной технологии могут быть в
процессе моделирования и отливки
каркаса, а также на этапах обжига после
нанесения фарфоровых масс.

В клинике при
припасовке цельнолитого каркаса
несоответствие его тканям протезного
поля может быть связано с ошибками на
предыдущих этапах лабораторной
технологии:

1. Поздняя отливка
модели по полученному оттиску.

2. Моделирование
каркаса без изготовления разборной
модели.

3. Неправильное
нанесение компенсационного лака.

4. Неправильное
моделирование восковой композиции
каркаса.

5. Неправильное
установление литниковой системы.

6. Деформация
каркаса при снятии с модели или паковке
для отливки.

Следует знать,
что каждая фарфоровая масса по-разному
реагирует на сплавы. Есть фарфоровые
массы, которые предназначены для
облицовки каркасов из конкретных
сплавов. Поэтому для получения единой
и прочной металлокерамической системы
следует использовать гармонирующие
сплавы и фарфоровые массы.

Один из важных
лабораторных этапов изготовления
металлокерамических протезов — получение
оксидной пленки. Полноценная оксидная
пленка позволяет предупредить в
последующем (после укрепления
металлокерамического протеза) наиболее
часто встречающееся осложнение — скол
фарфоровой облицовки. Поэтому, если при
осмотре каркаса на его поверхности нет
равномерной и одноцветной оксидной
пленки, следует проводить повторное ее
получение. Иногда это делают многократно.
В случае
безуспешных
результатов повторно моделируют каркас
и отливают

его из нового
сплава.

При нанесении и
обжиге слоев фарфора нужно пользоваться
таблицей температурных режимов и
условий, предлагаемых разработчиками.
При наличии большего, чем положено,
межокклюзионного пространства (около
1,5 мм) для нанесения фарфоровой облицовки
следует знать, что чрезмерная толщина
фарфорового покрытия (более чем 1,9 мм)
приводит к сколу. Поэтому при препарировании
опорных зубов (чаще всего это
депульпированные зубы) следует
сощлифовывать оптимальное количество
твердых тканей, не перетачивая их.
Коррекционные обжиги необходимо
ограничить, так как это влияет на
прочностные качества металлокерамической
конструкции.

На этапе
глазурования следует ограничиться
одним обжигом. Несовпадение цвета чаще
связано с исходно неправильным
определением цвета фарфоровой облицовки.
Не следует пытаться восполнить этот
пробел многократными подкрашиваниями
с использованием красителей.

Таким образом,
при правильном планировании и грамотном
проведении клинических и лабораторных
этапов изготовления металлокерамических
протезов с использованием в соответствии
с предъявляемыми требованиями всех
вспомогательных и конструкционных
материалов число осложнений будет
минимальным. Описанные выше конструкции
зубных протезов (вкладки, фарфоровые
коронки, цельнолитые несъемные протезы)
являются более совершенными в сравнении
с остальными видами несъемных протезов.
Они в большей степени отвечают
функциональным, эстетическим и
профилактическим требованиям. При
применении указанных протезов по
показаниям, с предварительным полно
ценным обследованием, соответствующей
подготовкой зубочелюстной системы и
дальнейшем (после укрепления) диспансерном
наблюдении пациенты могут в течение
десятилетий успешно пользоваться
перечисленными зубными конструкциями.

Пришеечный уступ

Пришеечный уступ

Формирование пришеечного края препарирования зуба в виде уступа -самый сложный и деликатный момент при выполнении работы не только с точки зрения решения вопроса о его расположении по отношению к десневому краю, но также и в вопросе выбора и создания его формы, прямо влияющей на количество реставрационного материала, который будет расположен на нем, и на краевое прилегание, и необходимость коррекции. Всегда важно помнить, что реставрация может прослужить долгое время в полости рта, лишь только если ее край корректно скреплен и адаптирован к границе препарирования.

Среди безметалловых керамических конструкций есть единодушие в двух вариантах препарирования шейки зуба — плечевой (shoulder) уступ с закругленными внутренними углами и циркулярный (chamfer) закругленный (желобовидный) уступ. В течение долгого времени плечевой уступ был типом препарирования, предпочтительным для керамических коронок. Благодаря своей природе такое препарирование обеспечивает размещение большого объема материала, вдобавок к увеличению сопротивления воздействию окклюзионных сил, что снижает напряжение, которое является причиной поломок керамики. Однако внутренний угол в 90°, представленный в классическом варианте плечевого уступа, может создать зону концентрации напряжения на зубе и на поверхности реставрации, что может стать причиной трещин и поломок, исходящих из точки прямого угла. Поэтому модифицированная форма уступа с закругленным внутренним углом устранила точку напряжения, позволив использовать этот вид уступа в большинстве случаев изготовления безметалловых керамических реставраций (рис. 6.165-6.169).

Рис. 6.1 65. Головки алмазных боров разной формы: А — угол 90°. классический плечевой уступ; Б — 90°, плечевой уступ с закругленным внутренним углом, В — закругленный (желобовидный) уступ

Рис. 6.166. Закругленный (желобовидный) уступ. Такся форма уступа подходит для металлокерамических и безметалловых конструкций.

Рис. 6.167. Пришеечный плечевой уступ, расположенный под углом 90 . Такой вид уступа покэзон при изготовлении металлокерамических коронок с керамическим плечом (бесцветный).

Рис. 6.168. Пришеечный плечевой уступ, расположенный под углом 90 . с закругленным внутренним углом. Такое изменение классического препарирования под углом 90° позволило устранить точку внутреннего напряжения, позволив использовать его при изготовлении безметалловой керамики.

Рис. 6.169. Пришеечный уступ 135 . Формирование такого уступа показано при изготовлении металлокерамических коронок, особенно в условиях ретракции десны, и требует создания круговой металлической гирлянды

Формирование циркулярного закругленного (желобовидного) уступа может быть рассмотрено как плечевой уступ в 90°, с той лишь разницей, что прямой угол между конечной линией препарирования и осевой заменен кривой линией. Такой тип уступа обычно рекомендуется для традиционных металлокерамических коронок, но также очень хорошо подходит для безметалловых керамических реставраций, хотя объем материала в пришеечной области при таком виде препарирования меньше. Недостаток пространства для реставрационного материала с одной стороны означает меньшее сошлифовывание тканей зуба с другой.

Скошенный уступ лучше всего подходит для металлических каркасов из золотых сплавов. Как бы то ни было, это очень неподходящая форма для любых других материалов, особенно керамических.

Пришеечный уступ, расположенный под углом 90°, остается лучшим для металлокерамических коронок с керамическим плечом. Небольшой вариацией его является закругление угла 90°. Поэтому плечевой уступ в 90° с закругленным внутренним углом может быть показан для большинства безметалловых керамических систем.

Когда есть сомнения, стоит использовать закругленную (желобовидную) форму уступа, которая имеет ширину 1,2-1,5 мм. Такой вид пришеечного уступа, как «джокер», вдобавок к возможности его применения при металлокерамических конструкциях, также подходит для безметалловых керамических систем.

Циркулярный закругленный (желобовидный) уступ шириной менее чем 1 мм известен как маленький закругленный уступ (шамфер). Такой уступ показан при изготовлении цельнометаллических конструкций.

В настоящее время маленький уступ идеально подходит для виниров, осо-бенно сделанных на огнеупорных моделях.

Использование приборов для увеличения — огромная помощь стоматологии. Работа идет с миллиметрами, и создать пришеечный уступ на 0,5 мм ниже уровня десны — непростое задание

Уступ в виде «лезвия ножа» никогда не рассматривался в реставрационной стоматологии. Однако в некоторых ситуациях препарирования под «ультраконсервативные» керамические виниры такой уступ может успешно быть использован и расположен над десной.

Завершающая фаза совпадает с выравниванием и стандартизацией конечной линии пришеечного препарирования. После применения вращающихся инструментов часто по краю остаются тонкие края и/или маленькие шипы, особенно при выборе закругленной формы уступа. Для финишной обработки пришеечного уступа рекомендуется использовать ручные инструменты. Обычно это долото Блэка, но особенно часто используется нож для пришеечного края (рис. 6.1 70, 6.1 71). Ножи в форме головки алмазного бора используются для формирования уступа и облегчают сглаживание (рис. 6.1 72-6.1 75).

Рис. 6.172, 6.173, 6.174, 6.175. Ручная обработка с помощью лопатки, повторяющей форму алмазного бора. Посмотрите на форму лопатки на рис. 6.172 [МА2, Safident). которая соответствует половине алмазного бора (закругленный желобовидный уступ)

Часто депульпированные зубы характеризуются значительным разрушением коронковой части — как кариесом, так и предыдущей реставрацией, травмой и/или созданием доступа непосредственно для эндодонтического лечения. В таких случаях создание оптимальной ретенции ортопедической реставрации находится под вопросом. Выход из этой проблемы клиницисты искали давно, чтобы предложить безопасный способ реставрации с прогнозируемым и приемлемым результатом. Классически для реставрации таких зубов рекомендуется использовать внутрикорневые штифты, работающие как система ретенции коронковой части реставрации. Все же возникают два вопроса:.

— являются ли зубы после эндодонтического лечения более хрупкими и склонными к переломам?.

— служат ли внутрикорневые штифты как усилители или, напротив, они ослабляют структуру корня?.

Многие исследования показали, что прочность на излом зубов после эндодонтического лечения зависит от объема оставшихся тканей зуба, а прочность корня зависит от формы и обработки его канала. Подготовка канала корня включает эндодонтическое лечение: инструментальную обработку и пломбирование методом латеральной конденсации гуттаперчи, с последующей подготовкой ложа для установки внутрикорневого штифта. В ходе этих этапов в большей или меньшей степени возникает напряжение, которое может стать причиной появления микротрещин по внутренней поверхности корня, как предрасполагающего фактора к появлению переломов. Поэтому, хотя зуб был депульпирован и эндодонтически обработан, нельзя утверждать, что он стал более хрупким или склонным к переломам. Как правило, целый ряд условий определяет то, что зуб действительно можно назвать ослабевшим.

Еще несколько лет назад считалось, что внутрикорневые штифты работают как усилители структуры зуба. Однако в ходе различных исследований по данной теме эти предположения не подтвердились, хотя до сих пор некоторые стоматологи придерживаются этой теории. На самом деле подготовка канала корня перед установкой штифта требует сошлифовывания твердых тканей, что неизбежно влечет за собой ослабление стенок корня. Эти утраченные ткани, к сожалению, не замещаются и не компенсируются установкой штифта; хуже всего то, что в зависимости от типа внутрикорневого штифта (форма и материал) могут формироваться участки внутреннего напряжения, что увеличивает риск перелома корня.

Жевательные силы, действующие на переднюю группу зубов, в основном имеют наклонное приложение. Следовательно, когда верхние центральные резцы, к примеру, подвергнуты воздействию жевательных сил, всегда будет проявляться механическое свойство структур при сгибании (похоже на балансирующий брус), с областью компрессии в наружной вестибулярной пришеечной зоне и с областью тракции в наружной нёбной пришеечной зоне. Такое свойство называется «стандартным» и будет возникать всегда, независимо от того, обладает ли штифт такой же способностью. Когда восстанавливают зуб с использованием внутрикорневого штифта, происходит значительное изменение механических свойств. Главным образом, наличие внутрикорневого штифта придает зубу ригидность, ограничивая его способность к естественному перемещению и нарушая перераспределение нагрузки. Следовательно, вдобавок к формированию зон напряжения на наружной поверхности корня зуба появляются новые области концентрации напряжения на внутренней вестибулярной и нёбной поверхности канала корня. Примером служит тот факт, что металлические вкладки часто становятся причиной переломов корня. С высоким значением модуля эластичности металлические структуры не позволяют жевательным силам распределяться, создавая область высокой концентрации напряжения, и чем больше передаваемое напряжение, тем вероятнее перелом корня.

---

При таком подходе границы между стоматологами-ортопедами, терапевтами и хирургами «размываются». И уже не так важно, какой специальности врач, оказывающий стоматологическую помощь, принципиален лишь выбор врача в пользу той или иной техники препарирования.