Ошибки препарирования под вкладку

УДК 616.314-089.23:615.464:616-314.25:611.314

Сейфоллахи М. (Seyfollahi Mojtaba)

(кандидат медицинских наук)

Подготовка боковых зубов под керамические вкладки CEREC

Preparation of posterior teeth for all-ceramic CEREC inlays

Резюме:

 В статье предложен алгоритм малоинвазивной подготовки макрополостей боковых зубов под керамические вкладки, изготовленные методом CAD\/CAM CEREC 3D.

Summary:

 In the article propose the algorithm of minimalinvasive preparation of posterior teeth for all-ceramic inlays. That made by methodic of CAD\/CAM CEREC 3D.

Ключевые слова:

стоматология, минимальная интервенция, инлей, онлей, оверлей, T-scan III, микроскоп, малоинвазивное микроодонтопрепарирование, керамика, CAD\/CAM.

Key words:

dentistry, minimal intervention, inlay, onlay, overlay, T-scan III, microscope, minimalinvasive micropreparation, ceramic, CAD\/CAM.

Введение

Актуальной проблемой современной практической стоматологии является совершенствование методов восстановления нарушенной целостности зубных рядов (Рогожников Г.И., Логинов В.А., Асташина Н.Б., Щербаков А.С., Конюхова С.Г, 2002). Это обусловлено рядом причин, среди которых следует выделить массовый характер заболевания, ухудшение экологической обстановки, изменение характера питания, демографические и социальные изменения, возрастающие эстетические запросы пациентов [1].

Причины разрушения боковых зубов анализируются рядом авторов, указывающих на неадекватный выбор пломбировочного материала (Поюровская И.Я., 1992; Dickinson G.L. et al., 1993), что связанно с высокой жевательной нагрузкой, которая приходиться на них в данной области (Уголева С., 1993; Макеева И., 1996; Иоффе Е., 1997; Грютцнер А., 1997; Донский Г.И., Паламарчук Ю.Н., 1998). При необходимости обеспечения эстетики и биосовместимости реставраций в жевательной области одним из возможных вариантов лечения могут быть цельнокерамические вкладки и накладки, высокая клиническая эффективность которых была подтверждена документально [2]. Важными причинами в стремлении к безметалловым протезам являются: снижение вероятности аллергических проявлений, желание получения долговременной безукоризненной эстетики и высокого уровня биологической совместимости [1,3].

С целью повышения прецизионности микропротезов и обеспечения оптимальных биомеханических свойств реставрации, были разработаны системы шлифования керамических заготовок по компьютерной программе методом фрезерования (системы CAD\/CAM — Computer Aided Design/Computer Aided Manufacturing, автоматизированный дизайн/автоматизированное производство). Создание таких систем было вызвано ужесточением требований к функциональности, биосовместимости и эстетике при микропротезировании боковых зубов, а также низкой прочностью и сомнительной биосовместимостью альтернативных материалов, в том числе амальгам, композитов и различных сплавов металлов (Мальгинов Н.Н., 2003).

На успех лечения, однако, влияют многие факторы, среди которых большая роль отводится тщательному планированию лечения и правильному препарированию зубов [4]. К основным принципам формирования полостей для вкладок относятся:

• создание ящикообразной полости, из которой восковая модель вкладки может быть выведена только в одном направлении;
• создание дна и стенок полости, противостоящих жевательному давлению;
• профилактическое (превентивное) расширение полости;
• удержание вкладки от смещения в различных направлениях;
• обеспечение герметизма созданием правильного и точного краевого прилегания [2, 6].

Два принципа препарирования зуба сформулировали в разное время G.V. Black (1881) и Лукомский (1948). Первый – принцип протетического или предупредительного расширения – предусматривает при кариесе иссечение твёрдых тканей зуба до иммунных зон (экватор зуба, бугры). Второй – принцип щадящего препарирования – иссечение эмали и дентина зуба в пределах здоровых тканей [7].

Избыточное удаление твёрдых тканей зуба может иметь ряд негативных последствий. Иссечение дентина и эмали всегда отражается на состоянии пульпы зуба. Чем эта операция обширнее, тем более выражена реакция пульпы и тем больше оснований беспокоиться за ее судьбу. Поэтому при формировании полости для вкладки всегда следует оставлять достаточно толстый и равномерный слой дентина над пульпой. Необходимо также знать зоны безопасности, в пределах которых можно с уверенностью иссекать твердые ткани зуба, не опасаясь вскрытия его полости [5].

Исход любой операции зависит не только от техники ее выполнения, но и от знаний анатомо-топографических особенностей органов и их взаимоотношений с соседними областями [5]. Поэтому препарирование следует проводить по определённым правилам, уделяя особое внимание деталям, поскольку от качества его проведения зависят жизнеспособность пульпы, состояние пародонта, эстетический результат, состояние окклюзии, защита оставшихся твёрдых тканей зубов и срок службы самой реставрации [8].

Целью многих исследований in vitro (Reiss B., Walter W., 1991; MormannWH, Krejci I., 1992; Hofmann N., Popp M., Klaiber B., 1995; Pallesen U., 1996; Berg N., Derand T., 1997, Fuzzi at.al, 1999, Otto T. at al, 2002) было изучение точности посадки, краевого прилегания, микропроницаемости, стойкости к разрушению и клинического срока службы зубных протезов и микропротезов адгезивной фиксации. В литературе часто встречаются публикации, посвященные износу керамики, стиранию эмали зубов-антагонистов, разрушению цемента, процедуре наложения протезов и появлению аллергии, связанных с материалами. По-прежнему являются актуальными публикации, посвященные влиянию техники препарирования опорных зубов на клиническую эффективность цельнокерамических вкладок и накладок. Поэтому нами была поставлена цель разработать алгоритм подготовки макрополостей жевательных зубов под цельнокерамические вкладки.

Материалы и методы исследования

Для исследования были отобраны 60 пациентов (32 мужчины и 28 женщин) в возрасте от 18-35 лет с ортогнатическим прикусом, цельным зубным рядом и отсутствием явно выраженных мышечно-суставных изменений. У данной группы пациентов были диагностированы 155 дефектов коронок жевательных зубов. Эти дефекты разделили на 5 групп:

• 1 группа — окклюзионные дефекты при наличии интактных бугров – 35 (23%);
• 2 группа — окклюзионно-дистальные или окклюзионно-медиальные дефекты — 65 (42%);
• 3 группа — медиально-окклюзионно-дистальные дефекты – 25 (16%);
• 4 группа — обширные дефекты с частичной утратой бугров – 20 (13%);
• 5 группа — обширные дефекты с полной утратой бугров – 10 (6%).

Для регистрации состояния жевательной мускулатуры использовали функциональные пробы и записывали ЭМГ в состоянии физиологического покоя нижней челюсти, при смыкании зубных рядов в привычной окклюзии, во время жевания стандартного ореха фундука.

В целях обеспечения максимальной прецизионной диагностики сначала проводили чистку зубных отложений с помощью пескоструйного аппарата Prophy Flex (KaVo), затем диагностику кариеса с помощью Diagnodent (KaVo) и микроскопа.

Микроодонтопрепарирование проводили под микроскопом (Декларативный Патент Украины, № 168977) при адекватном увеличении (от 3 до 20) прецизионными микроборами собственной конструкции (Декларативный Патент Украины, № 06869) и воздушно-абразивным аппаратом Rondo Flex (KaVo).

Впервые на Украине для прецизионного анализа окклюзии нами применялась компьтеризированная система T-scan III фирмы Tekscan (Boston, MA). Он заключался в применении сенсора (ультратонкой плёнки Mylar), который записывает окклюзионные контакты и передаёт информацию в компьютер. Такой анализ окклюзионных контактов позволил определить последовательность, синхронность, площадь и силу каждого контакта. Сравнение контактов проводилось в центральном соотношении и в максимальном межбугорковом положении.

Окклюзионный анализ состоял из записи нескольких фильмов, отображающих окклюзионные контакты, для уточнения данных и обнаружения погрешности. Проводилась запись в нескольких положениях:

• центральном соотношении для отображения первых преждевременных контактов;
• максимальном межбугорковом смыкании для определения сил смыкания по всей дуге справа налево в процентном соотношении, дисбаланса окклюзии и времени окклюзии (времени достижения максимального межбугоркового положения);
• экскурсионных движениях нижней челюсти (вправо, влево, протрузия) для определения рабочих и нерабочих препятствий и времени дизокклюзии;
• привычном смыкании для определения преждевременных контактов зубов, которые подвергаются перегрузке при жевательных движениях.

Интерпретация данных окклюзионных контактов отображалась в виде цветных колонок, высота которых соответствует силе окклюзионного контакта в плоскостном, трёхмерном и графическом виде как показано на рис. 1

Применение компьютерного прецизионного анализа позволили проанализировать ситуацию в полости рта по нескольким важнейшим аспектам:

• степень нагрузки и ее распределение на зубы верхней и нижней челюстей;
• выявление точек повышенных зон нагрузки;
• баланс окклюзии;
• время смыкания зубов в центральном положении:
• патологии движения зубов.

Рисунок 1. Трёхплоскостная (3D), двухплоскостная (2D) и графическая интерпретация окклюзионных контактов.

Прецизионная система T-scan III за считанные минуты достоверно определила не только силу, но и последовательность возникновения окклюзионных контактов при статической и динамической окклюзии, в отличии от артикуляционной бумаги и окклюдограммы, которые указывают только на место их расположения. Применение этой системы в нашей практике позволило провести прецизионную окклюзионную диагностику за считанные минуты без рутинного применения артикуляционной бумаги, диагностических моделей и артикулятора. Диагностика проводилась до лечения, в процессе избирательной пришлифовки и после протезирования. Это позволило добиться и восстановить функциональную ценность каждого зуба.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведенные нами исследования показали, что при наличии в полости рта несостоятельных реставраций у пациентов наблюдали увеличение стираемости зубов, образование бугровых препятствий, рецидив кариеса, трещины и сколы эмали, а также края реставраций. Реставрации, проведенные без воссоздания морфологии окклюзионной поверхности вызывали развитие макроморфологических изменений в структуре зубных рядов:

• нарушались параметры сегментов в области жевательных рядов;
• возникали деформации окклюзионной поверхности;
• исчезали характерные площадки смыкания на окклюзионных поверхностях антагонирующих зубов;
• возникали случаи микро миграции зубов при отсутствия контакта между пломбой и противолежащим зубом.

Микроскопическая оценка проведенных ранее реставраций показала, что они обладали следующими недостатками:

• краевые сколы реставрации и тканей зуба;
• вторичный кариес;
• чувствительность или боль после лечения;
• перелом стенок препарированной полости зуба;
• окрашивание в тёмный цвет тканей зуба в результате ионизации амальгамы;
• перелом реставрации;
• появление острого или хронического пульпита;
• множественные трещины эмали и дентина;
• коррозия амальгамы.

Из общего числа дефетов (155), подлежащих реставрации 108 (70%) располагались в уже лечённых ранее зубах с несостоятельными композитными или амальгамовыми реставрациями, которые подлежали замене цельнокерамическими вкладками. Несостоятельными считали реставрации, которые по модифицированным критериям USPHS (United States Public Health Service — Служба Здравоохранения США) для клинической оценки реставраций не соответствовали норме.

При неадекватно проведённом ранее стоматологическом лечении чаще всего наблюдались значительные нарушения функциональной окклюзии. Гипербаланс возникал вследствие неправильно контурированных пломб, смещённых или выдвинувшихся зубов, атипично расположенных третьих моляров. Он проявлялся дестабилизацией жевательной системы, симптомами окклюзионной травмы или нижнечелюстной дисфункцией. В таких случаях проводилась предварительная балансировка окклюзии, основными задачами которой являлись:

• выравнивание бугорковой окклюзионной и центральной фиссурной линии;
• достижение максимального межбугоркового положения;
• создание адекватных направляющих;
• устранение препятствий.

Процесс балансировки окклюзии состоял из нескольких этапов и проводился под контролем систем T-scan III:

• устранение препятствий для оптимального межбугоркового положения;
• создание максимального межбугоркового положения;
• устранение препятствий при боковых движениях нижней челюсти (рабочих и нерабочих);
• окончательная детализация окклюзионных соотношений.

Строгое соблюдение протокола обеспечило достижение необходимого результата без риска чрезмерного сошлифовывания твёрдых тканей зуба.

Особое внимание уделялось тщательной подготовке зуба и выбора дизайна реставрации, т.к. от этого зависит жизнеспособность пульпы, здоровое состояние тканей пародонта, косметический результат, прочность, стабильность окклюзии и продолжительность функционирования реставрации

Проведенные нами исследования показали, что щадящее одонтопрепарирование зуба, при котором снимается здоровых тканей ровно столько, сколько необходимо для удаления инфицированного дентина, не только сохраняет зуб от сколов, но и облегчает подбор цвета и моделирование вкладки. Это свидетельствует о том, что техника микроодонтопрепарирования зубов оправдана как с функциональной, так и с эстетической точек зрения. Она представляет собой полный отказ от догмы профилактического расширения полости зуба по G.V. Black.

Для соблюдения этих принципов все этапы работы должны выполняться прецизионными инструментами под постоянным микроскопическим увеличением. При выборе дизайна реставрации необходимо учитывать локализацию участков, на которые приходится повышенная нагрузка при движениях нижней челюсти, а также анатомию каждого зуба и чётко представлять его наружное и внутреннее строение. Важное значение при этом имеет правильно проведенная системная поэтапная подготовка полости зуба под вкладку. На основании проведенных исследований нами разработан алгоритм, т.е. последовательность основных этапов её проведения, которая состояла в следующем:

Определение исходной формы и глубины полости

При планировании дизайна реставрации учитывались следующие факторы:

• максимально возможное сохранение тканей зуба;
• размер и локализация полости;
• иммунные зоны, стрессовые зоны, зоны безопасности;
• морфологические особенности зубов-антагонистов;
• соотношение между контактами в статической и динамической окклюзии и границами препарирования;
• направление эмалевых призм;
• толщина эмали и дентина;
• функциональная нагрузка на сохранившиеся ткани зуба;
• наличие таких дефектов как эрозия, абразия или микро и макро трещины.

Сначала определяют место расположения окклюзионных контактов в центральной окклюзии с помощью артикуляционной бумаги, для того чтобы избежать попадания границы препарирования в место наибольшей функциональной нагрузки. Форма и глубина препарирования определяется на основании анализа состояния центральных и периферических элементов, которые обеспечивают прочность зуба и по степени значимости находятся в следующем порядке: межосевой дентин (МД), краевые гребни (КГ), крыша полости зуба, эмалево-дентинный комплекс бугров (Б) (рис.2).

Рисунок 2. Схема расположения центральных и периферических элементов.

В зависимости от объёма и локализации кариозного поражения принимается решение о типе будущей реставрации:

• 1 группа — вкладка «Инлей О» — при поражении только межосевого дентина и сохранении интактных бугорков и краевых гребней.
• 2 группа — вкладка «Инлей ОД» или «Инлей ОМ» — при поражении межосевого дентина и ослаблении или отсутствии одного из краевых гребней.
• 3 группа — вкладка «Инлей МОД» — при поражении межосевого дентина и обоих краевых гребней.
• 4 группа — накладка «Онлей» — при необходимости покрыть ослабленные бугорки.
• 5 группа — накладка «Оверлей» — при необходимости перекрыть все бугры.

Удаление поражённых тканей и создание первичных условий для ретенции и устойчивости вкладки

Одонтопрепарирование проводится под контролем микроскопа с подключением флюорисцентного фильтра, который позволяет чётко видеть границу между поражёнными и здоровыми тканями, а также диодным лазером Diagnodent для определения степени поражения твердых тканей зуба и необходимости их иссечения.

Раскрывать полость следует начинать шаровидным бором (диметром 1 мм) с окклюзионной поверхности, постепенно смещая его апикально на 1-2 мм до достижения необходимого уровня. Для дальнейшего селективного удаления поражённых тканей в труднодоступных местах применяется кинетический воздушно-абразивный аппарат Rondo Flex (KaVo) или осциллирующее (ультразвуковое) устройство KaVo. Оценка глубины кариозного поражения проводится Diagnodent, а граница между поражёнными и здоровыми тканями определяется с помощью микроскопа с флюорисцентным фильтром под адекватным увеличением.

После некроэктомии проводится оценка оставшихся твёрдых тканей зуба и окончательное планирование дизайна реставрации. При этом исходят из того, что для обеспечения резистентности полость должна соответствовать следующим требованиям:

• иметь относительно плоское дно;
• бугры и краевые гребни должны по возможности быть сохранены или перекрыты, в зависимости от показаний;
• внутренние и наружные линейные углы должны быть закруглены;
• толщина керамики должна быть адекватной;

Отступление от принципа создания плоского дна в ящикообразной полости допускается лишь при глубоком кариесе, когда имеется угроза вскрытия полости. При этом создаётся ступенька и сохраняется прочная защитная крыша над пульпарной камерой.

Большое значение для предупреждения смещения вкладки под влиянием жевательного давления имеет направление дна полости. Наиболее рационально создавать дно, несколько наклонно в сторону к более прочной стенке полости. Если создание такого направления невозможно, то оно формируется строго перпендикулярно по отношению к вертикальному жевательному давлению и при этом не следует допускать наклона в сторону ослабленной стенки или открытой части полости. Если наклон дна полости направлен в сторону отсутствующей стенки зуба, то это может способствовать смещению вкладки и нарушить фиксацию. Придесневая стенка обязательно формируется перпендикулярно к вертикальной оси зуба.

Если возникают зоны поднутрений, при наличии достаточной дентинной поддержки, здоровые ткани не иссекаются, а для выравнивания стенки проводится предварительная реставрация.

Предварительная реставрация (по показаниям)

Для максимального сохранения здоровых тканей зуба следует применять технику достройки полости. Она заключается в том, что поднутрения и неровности дна, образовавшиеся в процессе минимального одонтопрепарирования, предварительно реставрируют фотополимерным материалом. Достройку выполняют композитом с максимальным содержанием наполнителя Filtek Z250 (для поверхностных слоёв) и Filtek P60 (для более глубоких слоёв), при этом также создаётся слой с низким модулем Юнга, который гасит внутреннее напряжение. Filtek P60 по сравнению с Filtek Z250  обладает более низкой полимеризационной усадкой, а также более высокой износоустойчивостью и прочностью, но при этом хуже пакуется и моделируется.

Текучие композиты, как известно, являются надежной альтернативой для выполнения основы. По сравнению с традиционными композитами они имеют низкое содержание наполнителя (50-70%), более высокую эластичность (от 3,6 до 7,6 ГПа) и высокую гибкость. Эти качества в совокупности с высокой текучестью, снижают риск образования пузырей во время нанесения композита и значительно уменьшают полимеризационный стресс. После достройки проводят корректировку полости и отшлифовку её границ.

Создание дополнительных условий для ретенции и прочности реставрации (финишное одонтопрепарирование)

Адекватное расширение полости проводится с учётом критических зон для функционального (удерживающего) и нефункционального (неудерживающего) бугра. Эти зоны располагаются в местах прохождения окклюзионных линий (рис.3).

Рисунок 3. Схема прохождения окклюзионных линий, центральной фиссурной линии, удерживающих и неудерживающих бугров.

Все внутренние и наружные линейные углы формируются плавными и закруглёнными с помощью боров, разработанных нами для финишного одонтопрепарировния.

Все края полости оставляют эмалевыми для достижения надежной внутренней адаптации и маргинального герметизма, выполняя их в виде непрерывной плавно текущей линии. Эмалевые стенки препарируют так, чтобы они были сонаправлены с ходом эмалевых призм и состояли либо из целостных эмалевых призм, концы которых располагаются в здоровом дентине, либо из коротких (срезанных), концы которых также располагаются в здоровом дентине. Маргинальные края окклюзионной поверхности необходимо отпрепарировать максимально гладко, для достижения адекватного краевого прилегания реставрации, что позволяет получить точный оптический оттиск и  повысить прецизионность изготовления вкладки методом CAD\/CAM.

Для устойчивости вкладки важное значение имеет форма угла, образованного боковыми стенками и основанием. Если этот угол четко выражен и приближается к прямому, микропротез будет устойчивым т.к. силы, действующие на жевательную поверхность протеза, распределяются, преобразуясь в давление на цемент и твердые ткани зуба. Если этот угол закруглен и приближается к тупому, протез фиксируется хуже, так как силы, падающие на жевательную поверхность четко трансформируются в растяжение, смещающее микропротез.

Препарирование для вкладки типа «Инлей»

Вкладка типа «Инлей» показана для устранения полостей на окклюзионных поверхностях зубов и локализируется в области центральной и межбугорковых фиссур (1 группа). При одонтопрепарировании под «Инлей» конусовидный бор приводят в вертикальное положение во избежание чрезмерного препарирования и удаления дентинной основы краевых гребней и бугров. При небольших поднутрениях окклюзионную эмаль сохраняют с достаточной дентинной поддержкой и предварительно реставрируют композитом. В процессе финишной подготовки полости на функциональной стенке формируют дивергенцию 0°-2°, а на нефункциональной 2°-6° (Декларативный Патент Украины №29617). Это позволяет создать соответствующий путь введения микровкладки и обеспечить полную её посадку, снизить нагрузку на твёрдые ткани зуба, а также увеличить ретенцию и устойчивость вкладки максимально сохранив при этом твёрдые ткани функциональной стенки. Все внутренние и наружные углы полости закругляют, чтобы исключить концентрацию напряжения.

Последовательность выполнения подготовки зуба для вкладки типа «Инлей», согласно разработанному нами алгоритму, представлена на рис.4.

Рисунок 4. Схема проведения микроодонтопропарирования для «Инлей»

Вкладками типа «Инлей ОМ», «Инлей ОД», «Инлей МОД» следует восстанавливать полости при повреждении окклюзионной и апроксимальной поверхности и разрушенном (или недостаточно прочном) краевом гребне (2 группа). Применение вкладок МОД (3 группа) без перекрывания бугорков допускается при ширине перешейка, составляющего четверть расстояния между буграми.  

Препарирование под вкладки типа «Онлей» и «Оверлей»

Необходимость сохранения или перекрывания бугра определяется толщиной его эмалево-дентинного комплекса и местом расположения окклюзионных точек. 

Функциональный бугорок полностью перекрывался, с созданием уступа, если его толщина была менее 1,5-2 мм у интактного зуба и 2,5-3 мм у депульпированного. Препарирование нефункционального бугра следует проводить менее инвазивно и при наличии достаточного эмалево-дентинного комплекса он перекрывается частично. 

Перекрывание нефункциональных бугорков (НФ) следует проводить методом «capping» (покрывания) или «shoeing» (стыка) с целью максимального сохранения здоровых тканей (рис.4), а функциональных (ФБ) – обязательно «capping», т.к. на них приходиться большая функциональная нагрузка. Если резидуальные (остаточные) стенки нефункционального бугорка не ослаблены (глубокими трещинами, фасетками стирания), то перекрывание проводилось, как показано на рис. 5А, если были– рис. 5Б.

Рисунок 5. Методы перекрывания бугров.

Наиболее важным клиническим фактором, определявшим необходимость применения метода перекрывания бугорка, является объем его эмалево-дентинного комплекса (толщина и глубина основания интактного бугорка – это наиболее важные параметры, определяющие его прочность). Если края полости подходят к вершине бугорка или затрагивают его при интактном краевом гребне, то показана методика «shoeing». Если дефект эмали и дентина захватывает среднюю треть или окклюзионную часть, то перекрывание бугорка проводят методом «capping».

Частичное перекрывание и стыковое восстановление с минимальным или умеренным захватом твёрдых тканей зуба позволяет совместить биомеханические преимущества перекрывания бугорков с максимальным сохранением здоровых тканей зуба. Это обеспечивает достаточную прочность и максимальное сохранение твёрдых тканей зуба.

Все вышесказанное стало возможным благодаря использованию микроскопа и оказало значительную помощь при устранении кариеса из поднутрений, особенно при лечении зубов, ранее запломбированных амальгамой или композитом. Применение адгезивных систем и техники тотального протравливания позволили отказаться от создания ретенционных пунктов. Максимальное сохранение здоровых твердых тканей обеспечило более высокую устойчивость коронковой части зуба и долговечность изготовленных реставраций.

Реставрации изготавливались с применением программно-аппаратного комплекса CAD\/CAM CEREC 3D, что позволило повысить клиническую эффективность микропротезирования, исключить лабораторный этап и  сократить время изготовления микропротеза до 10-30 минут, а также изготавливать реставрации в одно посещение у кресла пациента без применения лицевой дуги и артикулятора. Оптическое сканирование отпрепарированной полости не требовало снятия оттиска, что позволило избежать артефактов при изготовлении модели, которые маскируют неровности и искажают наружные и внутренние углы. Программное обеспечение аппарата CAD\/CAM обеспечило виртуальную артикуляцию и точность моделирования окклюзионных и апроксимальных контактов. Благодаря этому прецизионные микровкладки полностью восстанавливали морфофункциональную поверхность зуба не требуя проведения анализа статической и динамической окклюзии с использованием лицевой дуги и артикулятора.

При оценке эффективности восстановления твердых тканей зуба, прежде всего, исходили из оценки статической и динамической окклюзии. Она проводилась в соответствии со следующими критериями:

• Артикуляция зубов должна обеспечивать оптимальное распределение нагрузки вдоль длинной оси зуба на поддерживающие структуры.
• Особенности окклюзионных контактов не должны препятствовать свободной и плавной артикуляции зубов в центральную окклюзию.
• Любые протрузионные или боковые движения нижней челюсти должны приводить к размыканию боковых зубов.
• При любом положении нижней челюсти в интервале между центральной окклюзией и центральным соотношением антагонисты должны плотно смыкаться при вертикальном расстоянии, комфортном для пациента и обеспечивающем адекватное межокклюзионное расстояние покоя.

Такие особенности полости рта как воздействие многократных перемежающихся циклических нагрузок при жевании, перемалывание пищи, стискивание зубов, постоянное воздействие влажной, богатой бактериями среды, приём горячих и холодных жидкостей, кислот и углеводов, а также активная чистка зубов невозможно воспроизвести в лаборатории. Поэтому оценка качества микропротезирования проводилось в клинических условиях (in vivo) с применением микроскопа и эндоскопа  под 20-ти кратным увеличением. 

Было изготовлено 155 макровкладок из них: 35 вкладок типа «Инлей О» (О), 35 – типа «Инлей ОД» (ОД), 30 – типа «Инлей ОМ» (ОМ), 25 – типа «Инлей МОД» (МОД), 20 – типа «Онлей» (Он) и 10 – типа «Оверлей» (Ов). В результате проведенных исследований нами была усовершенствована модификация критериев USPHS, которая представлена в табл.1.

Характеристика	Оценка	Критерий	Инлей	Он	Ов
О	ОД	ОМ	МОД
Чувствительность после лечения	Alpha	Отсутствие чувствительности	100	100	94	100	100	100
Charlie	Наличие чувствительности			6
Перелом реставрации	Alpha	Нет перелома	100	100	100	96	100	100
Charlie	Есть перелома				4
Перелом зуба	Alpha	Нет перелома	100	100	100	100	90	100
Bravo	Есть сколы					10
Charlie	Есть перелома
Соответствие цвета	Alpha	Цвет и прозрачность соответствует окружающим тканям зубов	100	100	100	100	100	100
Bravo	Незначительное несоответствие цвета и прозрачности с окружающими тканями зубов
Charlie	Значительное несоответствие цвета и прозрачности
Текстура поверхности	Alpha	Дефекты не наблюдаются	100	100	100	100	100	100
Bravo	Наличие минимальных дефектов
Charlie	Отмечаются выраженные дефекты
Блеск реставрации	Alpha	Блестящая и прозрачная поверхность, похожая на поверхность естественной эмали	100	100	100	100	100	100
Bravo	Поверхность тусклая и несколько опаковая
Charlie	Поверхность тусклая, имеет выраженную опаковость и выглядит не эстетично
Вторичный кариес	Alpha	Отсутствие клинических проявлений кариеса	100	100	100	100	100	100
Charlie	Наличие клинических проявлений кариеса
Окклюзионный контакт	Alpha	Нормальный	100	100	100	100	100	100
Bravo	Неплотный
Charlie	Завышенный
Delta	Отсутствие контакта
Апроксимальный контакт	Alpha	Нормальный	100	100	100	100	100	100
Bravo	Неплотный
Charlie	Слишком плотный
Delta	Отсутствие контакта
Анатомическая форма, окклюзионная поверхность	Alpha	Соответствует анатомической форме жевательной поверхности	100	100	100	100	100	100
Charlie	Не соответствует анатомической форме жевательной поверхности
Анатомическая форма, контактная поверхность	Alpha	Соответствует анатомической форме контактной поверхности	100	100	100	100	100	100
Charlie	Не соответствует анатомической форме контактной поверхности
Краевая адаптация между тканями зуба и цементом, окклюзионная поверхность	Alpha	Зазор между тканями зуба и цементом отсутствует	100	100	100	100	100	100
Bravo	Наличие зазора и пигментации между тканями зуба и цементом
Charlie	Отмечается наличие пигментации и сколов эмали
Краевая адаптация между тканями зуба и цементом, контактная поверхность	Alpha	Зазор между тканями зуба и цементом отсутствует	100	94,5	97,2	100	100	100
Bravo	Наличие зазора и пигментации между тканями зуба и цементом		5,5	2,8
Charlie	Отмечается наличие пигментации и сколов эмали
Краевая адаптация между цементом и вкладкой, окклюзионная поверхность	Alpha	Зазор между цементом и вкладкой отсутствует	100	100	100	100	100	100
Bravo	Наличие зазора и пигментации цементом и вкладкой
Charlie	Отмечается наличие пигментации и сколов реставрации
Краевая адаптация между цементом и вкладкой, контактная поверхность	Alpha	Зазор между цементом и вкладкой отсутствует	100	100	100	96	100	100
Bravo	Наличие зазора и пигментации между цементом и вкладкой				4
Charlie	Отмечается наличие пигментации и сколов реставрации
Состояние фиксирующего цемента, окклюзионная поверхность	Alpha	Фиксирующий цемент находится на одном уровне с реставрацией и тканями зуба	100	100	100	100	100	100
Bravo	Фиксирующий цемент находится выше уровня реставрации и тканей зуба
Charlie	Фиксирующий цемент находится ниже уровня реставрации и тканей зуба
Состояние фиксирующего цемента, контактная поверхность	Alpha	Фиксирующий цемент находится на одном уровне с реставрацией и тканями зуба	100	100	100	100	100	100
Bravo	Фиксирующий цемент находится выше уровня реставрации и тканей зуба
Charlie	Фиксирующий цемент находится ниже уровня реставрации и тканей зуба

Сводные результаты исследования

Результаты наших исследований показали, что реставрации, изготовленные методом CAD\/CAM с высокой точностью воспроизводят эстетические и функциональные особенности жевательных зубов.  Такие критерии, как соответствие цвета, текстура поверхности и блеск реставрации получили оценку «Alpha» в течение всего срока наблюдения благодаря изготовлению вкладок автоматизированным методом шлифования из гомогенного блока керамики, которая изготовлена в заводских условиях и не проходила процесс высокотемпературной обработки.  Автоматизированный процесс моделирования реставрации, с применением виртуальной артикуляции, обеспечил прецизионное формирование всех функциональных особенностей анатомии жевательных зубов, поэтому оценка окклюзионных и апрокимальных контактов, анатомической формы контактной и жевательной поверхностей также получила оценку «Alpha» на всех этапах наблюдения.

Проведенные нами исследования показали, что слабым местом адгезивно фиксируемой цельнокерамической реставрации является граница фиксации, именно она подлежит тщательному изучению и анализу.

Для оценки краевой адаптации реставрации был использован микроскоп (20-ти кратное увеличение) и эндоскоп (25-ти кратное величение), в качестве измерительного прибора использовали диодный лазер Diagnodent. Из табл.1 видно, что основные нарушения выявлены в области границы реставраций с тканями зуба. Две реставрации «Инлей ОД» (5,5%) и одна реставрация «Инлей ОМ» (3,3%) получили оценку Bravo из-за окрашивания краевой адаптации между тканями зуба и цементом на контактной поверхности и одна реставрация «Инлей МОД» получила оценку Bravo из-за окрашивания краевой адаптации между цементом и вкладкой на апроксимальной поверхности. У этих реставраций была диагностирована пигментация на раннем этапе при 20 кратном увеличении с помощью микроскопа, связанная с неправильной и недостаточной чисткой зубов. Причиной всех этих нарушений, на наш взгляд, была неудовлетворительная самостоятельная гигиена полости рта. Поэтому пациентам были проведены профессиональная чистка зубных отложений и внешняя защита реставраций  с помощью лака Biscover (Bisco). Пациентов обучили более эффективной методике чистки зубов.

Через год одна реставрация из 25 (4%) «Инлей МОД» на премоляре сломалась. Причиной послужило появление парафункции жевательных мышц (бруксизм). Пациенту был назначен аппарат BiteStrip для диагностики бруксизма в ночное время, который зафиксировал среднюю степень заболевания. Диагноз подтвердился с помощью электромиографии. В связи с этим было проведено соответствующее комплексное лечение, которое включало: изготовление расслабляющих капп, обучение пациента достижению саморелаксации мышц и координированному их сокращению, а также управлению собой в стрессовых ситуациях. После курса лечения пациенту проводилась контрольная электромиогафия  и реставрация была заменена. 

Через 3 года в одном зубе (нижнем моляре), реставрированном вкладкой типа «Инлей», наблюдались сколы эмали. Это было связано с тем, что при подготовке зуба на щечной стенке при помощи микроскопа была диагностирована старая трещина в пределах эмали, при диагностике диодным лазером Diagnodent показатель глубины поражения составил 63. Учитывая, что трещина не дошла до дентина, изготавливалась реставрация без перекрывания бугров, однако после обнаружения сколов эмали реставрация была заменена на «Онлей» с перекрыванием щёчных бугров.

Через несколько дней в двух случаях наблюдалась чувствительность зуба, вероятно, связанная с недостаточно полным запечатыванием дентина и предварительной обработкой полости зуба озоном. Этих пациентов взяли под наблюдение в течение двух недель, в одном случае чувствительность исчезла, а в другом реставрация была заменена.

Принципиально новое качество изготовления реставраций было достигнуто за счёт точной механической обработки стандартных керамических блоков без изменения их фазового состояния.

Применение предложенного нами алгоритма в комплексе с инновационным оборудованием значительно улучшило воспроизведение адекватных индивидуальных структурных и цветовых особенностей естественных зубов. Результаты наших исследований показали, что только полная оптимизация и объединение в единую концепцию всех этапов прецизионного микропротезирования, начиная с определения цвета и вплоть до завершения фиксации вкладок, позволяет добиться положительных результатов.

Заключение

Качество любой стоматологической реставрации, как известно, зависит от адекватного выбора дизайна реставрации и тщательной подготовки полости зуба, что обеспечивает оптимальное распределение жевательных нагрузок по оси зуба. Результаты наших исследований показали высокую эффективность предложенных нами минимально инвазивных методик при ортопедическом лечении кариозных поражений различных размеров и локализаций, применение которых значительно повысило качество и срок службы микропротезов.

Выводы

• Изучение биомеханических особенностей повреждённых зубов, а также индивидуального расположения окклюзионных линий позволило выбирать адекватную конфигурацию полости и дизайн реставрации, а также создать алгоритм основных этапов подготовки полости зуба под цельнокерамическую вкладку. Состояние твёрдых тканей зуба и функциональных элементов является определяющим при выборе биомеханически правильного дизайна реставрации, направленного на обеспечение достаточной прочности и максимальное сохранение тканей зуба. 
• Оптимизация окклюзии являлась важным этапом подготовки полости рта пациента к проведению ортопедического лечения цельнокерамическими вкладками. Система T-scan III обеспечила прецизионную окклюзионную диагностику, что позволило стабилизировать челюстно-лицевую систему, обеспечить адекватные фронтальные направляющие, достичь максимального межбугоркового положения, устранить рабочие и нерабочие препятствия. 
• Применение микроскопа, эндоскопа и кинетического воздушно-водно-абразивного даёт возможность сформировать полость для вкладки с максимальным сохранением здоровых тканей, сохранить даже самые маленькие участки здоровой эмали и добиться несравнимой прецизионности и минимальной инвазивности при одонтопрепарировании. Оба этих фактора значительно увеличивают долговечность и улучшают прогноз адгезионных керамических реставраций.

Список литературы

1. Stephan M., Corten A. Шпинель. // Квинтессенция. Стоматологический ежегодник. – М.:2003. – с.3-21.
2. Вольвач С.И. Автоматизированные технологии изготовления реставраций. // Новое в стоматологии. – М.: 2002. —  № 3 (103). – с. 3-76
3. Передовые технологии в оперативной стоматологии: Современная клиническая практика / Под ред. Руле Ж.-Ф., Уилсон Н., Фуцци М.. Пер. с англ. А. Островский. – М.: «Азбука», 2005. 256 с. С. 191.
4. Фишера Гвидо. Конфигурация полостей при изготовлении непрямых адгезивных реставраций с частичным перекрыванием окклюзионной поверхности зуба. // Prolab iQ. – М.: 2006. — №3. – с.66-78.
5. Аболмасов Н.Г., Аболмасов Н.Н., Бычков В.А., Аль-Хаким А. Ортопедическая стоматология. — М.:«МЕДпрес-информ», 2003 —  576 с., с.140.
6. Оперативная техника в терапевтической стоматологии по Стюрдеванту / Т.М. Роберсон, Г.О. Хейманн, Э. Д. Свифт; Пер. с англ. Под редакцией Е.В. Боровского. – М.: «Медицинское информационное агентство». – 2006. – 504 с., с. 257
7. Луцкая И.К., Артюшкевич А.С. Руководство по стоматологии. – Ростов н/Д: изд-во «Феникс», 2000. – 512 с., с. 302.
8. Шиллинбург-младший Г., Якоби Р., Бракетт С. Основы препарирования зубов для изготовления литых металлических, металлокерамических и керамических реставраций. — М.,СПб., К.: Азбука, 2006. – 383 с, с.9.

1. Вскрытие рога пульпы	не учтена топография пульповой камеры анатомическое расположение пульпарной камеры	учитывать зоны безопасности. Пользоваться рентгенограммой для определения топографии пульпы. В полостях 5 класса дно должно быть сферическим.
2. Отлом стенки зуба во время формирования полости, моделирования или сдачи вкладки	Сохранение истонченной эмалевой стенки без дентинного основания. Не учтена хрупкость эмали в депульпированном зуба.	Удалять истонченные стенки без дентинного основания. При отломе стенки полости подлежит переформированию с последующим новым моделированием репродукции.
3. Восковая модель не извлекается из полости	Стенки полости конвергированы. Чрезмерно глубокая колодцеобразная полость. Полость не увлажнена. Недостаточно разогрет штифт.	Устранить ниши путем расширения полости. Уменьшить путем расширения полости. Уменьшить глубину полости частичным заполнением дна цементом. Создать угол дивергенции в пределах от 5 до 15 градусов. Увлажнить полость водой. Повторно разогреть штифт и жестко без шевеления зафиксировать его в воске.

II. Ошибки при припасовке и фиксации вкладки

1. Вкладки не входят в полость	Неправильное введение вкладки в полость.	Полость следует формировать асимметричной.
	Воск при выведении из полости был деформирован (оттяжка и т.п.)	Вкладка подлежит перемоделированию.
	Наличие препятствий, обусловленных дефектами литья (газовые раковины, заливы и др.).	Устранить дефекты литья, расположенные на поверхности вкладки путем их сошлифовывания.
	При колодцеобразной полости нет выхода для излишков цемента. Преждевременное загустение цемента.	Сделать насечку на боковой поверхности вкладки для облегчения выхода цемента.
2. Между краем полости и вкладкой видна полоска цемента	Неплотное прилегание вкладки к краю полости из-за недостаточного контроля зондирования. Поверхность вкладки выше поверхности зуба (особенно часто на жевательной поверхности).	Извлечение вкладки и перемоделирование. Сошлифовывние вкладки (без нарушения окклюзионных взаимоотношений) до исчезновения видимой полости цемента с последующей полировкой.

Ситуационные задачи

1.
После моделирования вкладки прямым
способом врачу не удалось извлечь
композицию вкладки из полости.

Какой
материал применяется при моделировании
вкладки прямым методом.

Назовите
причины врачебных ошибок.

Ваши
действия по исправлению ошибок.

2.
При припасовке вкладки, изготовленной
косвенным методом, произошел отлом
стенки зуба. Дайте объяснение причинам
возникшего осложнения. Определите
дальнейший план лечения.

3.
После формирования полости под вкладки,
расположенную на дистально-апроксимальной
и окклюзионной поверхности |6, врач
получил рабочий и вспомогательный
слепки стомальгином по которым через
30 мин. были отлиты модели для изготовления
вкладок.

Укажите
тип дефекта по классификации Курляндского
В.Ю.

Какой
метод изготовления вкладки будет
применен в данном случае?

Дайте
оценку врачебных действий.

4.
Больной М., 25 лет, обратился с жалобами
на болезненность 6|
при накусывании. Три месяца назад была
изготовлена вкладки из металла. При
осмотре установлено: дефект коронковой
части 6|
(II тип по Блэку) устранен вкладкой.
Отмечается полоска цемента между дном
полости и вкладкой. Перкуссия 6|
болезненная.

Оцените
ситуацию. Ваша тактика.

5. После формирования
полости 5 класс по Блэку, а 6| под вкладку
врач подобрал медное кольцо для получения
слепка. Назовите метод изготовления
вкладки, перечислите оттискные материалы
и оцените врачебную тактику.

Цельнокерамические реставрации (вкладки, виниры и др.) заняли прочное место в практике современной ортопедической стоматологии.

Для достижения стабильных положительных результатов при микропротезировании керамическими вкладками

необходимо обстоятельно и тщательно выполнять все манипуляции, предполагаемые технологией, как на клинических, так и на лабораторных этапах, руководствуясь факторами успеха.

1. Определение показаний и противопоказаний

При выборе клинического случая необходимо помнить о таких противопоказаниях, как наличие у пациента

парафункций (бруксизм, бруксомания), малая высота клинической коронки (в случаях с витальными зубами), расположение границ препарирования ниже уровня десневого края. Некоторые из них при проведении специальной подготовки могут перейти в разряд относительных.

Также следует отметить, что один из главных факторов — наличие у стенок полости сохраненных наружных

эмалевых границ (рис. 1), что при соблюдении прочих условий позволит проводить надежную герметизацию

границ препарирования.

Рис. 1. Ввиду сохранности эмалевых границ даже в подобных случаях возможна надежная герметизация краев препарированной полости

2. Планирование и качество препарирования полости зуба под будущую реставрацию

Стенки полости должны быть ровными и иметь четкие, «читаемые» верхние границы (рис. 2). Конусность расхождения противостоящих стенок должна составлять до 10°.

Рис. 2. Вид препарированных полостей на гипсовых моделях

Переходы от стенок в дно полости, а также между стенками должны быть закруглены во избежание стрессовых воздействий на реставрацию и фиксирующий цемент. Дно полости следует стараться формировать плоским.

В полостях типа МОД (медиально-окклюзионно-дистальные) перешеек между апроксимальными полостями должен иметь минимальную ширину 2 мм (рис. 3).

Рис. 3. Схематическое изображение требуемой минимальной ширины препарирования по жевательной

поверхности

Апроксимально и окклюзионно края стенок должны заканчиваться ровно, без каких-либо скосов.

Минимальная глубина формируемой полости должна быть 1,5 мм в области фиссур и 2 мм в области бугров (рис. 4).

Рис. 4. Схематическое изображение требуемой глубины препарирования полости

После получения предварительной формы полости необходимо оценить адекватность толщины сохранившихся

стенок зуба испытываемым нагрузкам, обязательно учитывая окклюзионные взаимоотношения с зубами-антагонистами.

Если толщина сохранившейся после препарирования стенки зуба меньше 1,5 мм, то повышается риск перелома, и в этом случае следует сошлифовывать стенку и перекрывать ее реставрацией.

Если толщина стенок (бугров) колеблется в пределах 1,5 мм, а бугры являются опорными (небные бугры верхних моляров и премоляров и щечные бугры нижних — при ортогнатическом соотношении в боковом отделе), то их необходимо также сошлифовывать по высоте не менее чем на 2 мм, перекрывая конструкцией и обеспечивая так называемую бугорковую защиту, предотвращая возникновение возможных в дальнейшем переломов стенок (рис. 5).

Рис. 5. Варианты перекрытия вкладкой-накладкой ослабленных стенок протезируемых зубов

Неопорные бугры толщиной 1,5 мм и более не сошлифовывают, если граница их стыка с реставрацией

находится вне зоны окклюзионного контакта. Кроме вышеизложенного, следует также отметить, что в любом случае требуется расположение стыка реставрации с тканями зуба (границы реставрации) вне зоны окклюзионных контактов. Это требование также является одним из основных показаний к препарированию бугров под накладку.

3. Герметизация поверхности препарированного дентина

Герметизация дентина адгезивными системами может быть проведена с использованием 3 способов: одно-, двух- и трехстадийно в зависимости от применяемой адгезивной системы.

При всем удобстве работы с упрощенными адгезивными системами (одно- и двухстадийными) необходимо

отметить их недостатки. Многие авторы указывают на несовершенство одноэтапных адгезивных систем, которое заключается в том, что они не в состоянии противостоять миграции жидкости из пульпы зуба, что проявляется феноменом «водяного дерева» и, следовательно, отмечается снижение прочности

фиксации к дентину, а также не позволяет добиться оптимальной полимеризации композита. Другим недостатком является несовместимость с композитами химического и двойного типов отверждения. При наличии склеротически измененного дентина самопротравливающие адгезивы не в состоянии эффективно протравить гиперминерализованный слой дентина. Поэтому многие клиницисты предпочитают применять

3-этапные системы (рис. 6).

Рис. 6. Адгезивная система Syntac (Ivoclar Vivadent)

4. Изготовление временного микропротеза

Кроме защитной функции, временный микропротез может также использоваться и в качестве диагностического средства. Так, до получения рабочего оттиска для изготовления керамической

вкладки можно с помощью микрометра измерить толщину временной вкладки, ширину перешейка и при необходимости подкорректировать (допрепарировать) нужные участки уже готовой полости.

5. Качество рабочего оттиска является одним из наиболее важных факторов успешного результата лечения

Для изготовления керамических вкладок и накладок следует получать одноэтапный однослойный или одноэтапный двухслойный оттиски (рис. 7).

Рис. 7. Одноэтапный двухслойный оттиск (Honigum Putty Soft — Honigum Light, DMG)

Применение двухэтапной техники является грубой и недопустимой ошибкой (рис. 8).

Рис. 8. Двухэтапный двухслойный оттиск (грубая ошибка!)

Ввиду большего удобства и точности оттиск получают с помощью поливинилсилоксановых оттискных материалов (А-силиконов): Honigum Putty Soft — Honigum Light, Silagum Putty Soft — Silagum Light (DMG) и др.

Оттиск получают после герметизации дентина и изготовления временной реставрации. Перед получением оттиска еще раз оценивают границы препарирования. Если имеется близкорасположенная к десневому краю какая-либо из стенок, то необходимо провести ретракцию десны для четкого обозначения в оттиске и, следовательно, на модели границы препарирования и дальнейшего изготовления качественной конструкции.

Следует отметить, что при получении одноэтапного оттиска, а именно после наложения оттискной ложки на зубной ряд необходимо строго соблюдать временную неподвижность как пациенту, так и врачу во избежание возникновения всевозможных оттяжек и деформаций оттиска.

6. Выбор цвета будущей реставрации

Рекомендуется осуществлять до начала препарирования и получения оттисков, поскольку обезвоженные вследствие длительной изоляции и контакта с воздухом соседние зубы становятся светлее, чем в обычных условиях влажной среды полости рта.

7. Припасовка готовой керамической вкладки

При поступлении керамических вкладок из лаборатории в клинику еще на рабочей модели следует детально оценить качество их исполнения. В первую очередь оценивается качество краевого прилегания вкладки к границам отпрепарированной полости. Плотное краевое прилегание (до 50 мкм) крайне важно

и обязательно на всех поверхностях зуба — как апроксимальных, так и окклюзионных, щечных и язычных. «Зона открытого цемента», находящаяся в зазоре между вкладкой и тканями зуба, будет являться причиной активной адсорбции на этой поверхности бактерий, что приводит в дальнейшем к развитию осложнений (воспаление маргинальной десны, кариозный процесс и т.д.). При наличии краевого зазора в отдаленные сроки можно наблюдать износ и потерю композита в результате как механического истирания в процессе функционирования и после финишной полировки, так и гидролиза и термоциклирования. Это может привести к различным пограничным дефектам твердых тканей. Следует помнить и об эстетическом аспекте, так как при наличии щели нарушается оптическая интеграция керамической реставрации с тканями зубов ввиду наличия видимой полоски цемента по краям реставрации.

При реставрации апроксимальной стенки оценивают плотность межзубного контакта с соседним зубом.

При внесении вкладки в полость зуба может обнаружиться слишком плотный контакт ее с соседним зубом и, следовательно, ее недосаживание в свое ложе в полости. В таком случае преждевременные контакты должны быть выявлены с помощью тонкой артикуляционной бумаги (8—12 мкм) или специального красителя, наносимого на апроксимальную поверхность соседнего зуба, а затем сошлифованы. Сошлифовывать следует

очень аккуратно, на средних оборотах повышающего наконечника с водяным охлаждением, используя мелкозернистые алмазные инструменты с красной или желтой маркировкой. Величина следов от алмазной головки должна быть минимальной, так как впоследствии, после получения оптимального межзубного

контакта, пытаясь их сгладить и отполировать, можно легко нарушить плотность контакта. Поэтому, если недосадка реставрации незначительная, то желательно коррекцию проводить специальными силиконовыми дисками для керамики, содержащими алюминий.

Окклюзионную поверхность не рекомендуется корректировать до постоянной фиксации, так как ввиду хрупкости материала вкладки при смыкании зубов можно расколоть ее или повредить края.

8. Фиксация керамической вкладки

Этап цементирования — важная процедура, от которой зависит как долгосрочность пользования реставрацией, так и состояние восстанавливаемого зуба. Существенное значение имеет не только точность проведения техники цементирования, но и выбор композитного цемента и адгезивной системы для

фиксации. Для керамических вкладок применяются композитные цементы как химического, так и двойного отверждения.

Естественно, фиксация на композитный цемент двойного отверждения более удобна, однако при выборе цемента необходимо учесть специфику работы с адгезивной системой, прилагающейся к цементу. В этом случае имеют значение два аспекта. Если праймер и адгезив фиксирующей системы требуют фото-полимеризации, то возможно затекание и отверждение адгезива во внутренних углах полости зуба и вследствие этого неполноценная посадка точно изготовленных и плотных по отношению к полости зуба керамических реставраций. Второй аспект состоит в том, что в глубоких полостях (более 3 мм) будет

отсутствовать адекватный доступ света для отверждения мономера материала. Учитывая оба фактора, при фиксации керамических вкладок среди цементов двойного отверждения показан выбор материала с двухкомпонентным праймером химического отверждения Variolink II (Ivoclar Vivadent) и др. (рис. 9).

Рис. 9. Композитный цемент двойного отверждения Variolink (а) и набор для адгезивной фиксации Professional Set Variolink II (б)

а

б

Напомним, что для качественной фиксации немаловажно проведение правильной подготовки склеиваемой

поверхности керамической реставрации (пескоструйная обработка, травление плавиковой кислотой и силанизация).

Как показывает наш клинический опыт, использование цельнокерамических вкладок (вкладок-накладок)

является эффективным и надежным методом восстановления утраченной анатомической формы коронковой части зубов. Однако для достижения высоких клинических результатов данная технология требует наличия необходимых знаний, навыков и обязательного аналитического подхода в каждом конкретном клиническом случае.

Авторы:

А.Н. Ряховский, д.м.н., профессор, зав.отделом ортопедической стоматологии ЦНИИС и ЧЛХ

А.А. Карапетян, к.м.н., научный сотрудник отделения современных технологий протезирования ЦНИИС и ЧЛХ

Вкладки относятся к микропротезам и применяются для восстановления нарушенной формы и функции коронковой части зуба, а также в качестве опоры для промежуточной части мостовидного протеза и шинирующих приспособлений при пародонтозе. Для правильного выбора конструкции вкладки необходимо учитывать: топографию, форму, величину дефекта, анатомотопографическое соотношение тканей зуба, вид прикуса, направление действующих сил давления на вкладку, наклон зуба, данные рентгенологического исследования, витальность зуба.

Для определения топографического признака дефекта твердых тканей зуба широко используется классификация Блэка. С точки зрения формирования ретеицион- ных пунктов заслуживает внимания классификация В. С. Куриленко.

При препарировании зубов необходимо знать так называемые зоны безопасности (по Аболмасову). У резцов— по режущему краю, на оральной и апрокоималь- ных поверхностях коронки и шейки; у клыков — на оральной и апроксимальных поверхностях, в области экватора; у премоляров — середина жевательной, апро- ксимальные поверхности; у моляров — центральная часть жевательной поверхности, пространства между буграми, контактные стороны шейки, концы фиссур.

Наилучшие условия для изготовления вкладок — при ортогнатическом прикусе. Вертикальные и горизонтальные силы благоприятно влияют на вкладку и функциональную поверхность зуба, если сила встречает на пути только перпендикулярные и параллельные стенки полости по отношению к жевательной поверхности.

В. Ю. Курляндский (1963) приводит описание поворота и отклонения зуба в результате неправильного изготовления вкладки, когда перемещение произошло по направлению наклонной плоскости.

По определению Блэка, подготовка полости для вкладки включает следующие этапы: определение границ полости, выбор способа ретенции, препарирование полости подходящей формы, создание гладкой стенки
эмали. Требования к полости: вкладка при жевании не должна смещаться, стенки полости параллельны (или слегка расходящиеся), гладко эмалевые края, при необходимости — наличие дополнительных полостей, достаточная удаленность дна полости от пульповой камеры.

На клиническом этапе подготовки полости для вкладки при несоблюдении известных правил препаровки допускаются следующие ошибки: отсутствие параллельности стенок, сужение входа, в полость, недостаточные и (или) нерациональные ретенционные пункты, оставление в полости некротического дентина, близкое расположение дна полости к пульповой камере (вплоть до вскрытия последней). Допущенные ошибки вызывают ряд осложнений: деформацию восковой модели и последующую неточную отливку вкладки, это приводит к быстрой ее расцементировке, вторичному кариесу, от- лому стенок. При препарировании глубокой полости возможен ожог пульпы и ее дальнейшее воспаление. Это же возникает и в результате перехода термических воздействий через вкладку на близлежащий участок пульпы.

При моделировании вкладки воском наиболее частые ошибки: восковая модель не извлекается из полости,»4 воск при моделировании не удерживается в полости, на поверхности восковой модели — воздушные поры, недостаточно прогретый штифт отделяется от восковой модели.

Ошибки и осложнения при применении полукоронок и одиночных коронок. Металлические штампованные коронки должны: 1) восстанавливать анатомическую

форму зуба; 2) плотно охватывать шейку зуба по всей окружности ее; 3) заходить под десневой край не глубже чем на 0,6 мм; 4) быть в плотном контакте с антагонистами и соседними зубами; 5) не повышать прикус; 6) не выстоять в щечную сторону, не западать в язычную.

Коронки могут отвечать этим качествам при правильном и последовательном выполнении всех клинических и лабораторных этапов изготовления.

В процессе препарирования зубов под коронки могут быть допущены следующие ошибки, которые приводят к серьезным осложнениям: 1) недостаточно тща

тельно отпрепарированы все поверхности зуба (отсутствует параллельность стенок); 2) термический ожог пульпы при чрезмерном снятии ткани зуба; 3) прида
ние зубу формы, затрудняющей фиксацию коронки (не удален экватор зуба).

Во избежание этих ошибок следует помнить, что необходимо снимать твердые ткани зуба на толщину будущей коронки — 0,2—0,3 мм. После препаровки зуб должен иметь форму цилиндра с одинаковым диаметром у шейки и на всем протяжении коронки. Чтобы избежать термического повреждения пульпы, необходимо препаровку производить прерывисто, с периодическим охлаждением водой; без нажима абразивным инструментом.

В процессе препарирования зубов возможны* травмирование слизистой оболочки десны, губы, щеки, языка, неба. В целях защиты последних используют зубоврачебные зеркала, наконечники с защитной кареткой, шпателя, прибегают к помощи ассистента (медсестры).

Врачебные ошибки возможны во время снятия оттисков. Сюда относятся получение частичных оттисков даже при изготовлении одиночной коронки. При этом невозможно создание высококачественной коронки, так как гипсовые модели не могут быть сопоставлены и фиксированны с помощью окклюдатора в центральной окклюзии. Неполноценными являются оттиски с расплывчатым, нечетким отображением шейки зуба, с минимальным использованием гипса. К осложнениям можно отнести аспирацию частей гипсового оттиска в дыхательные пути во время выведения его из полости рта.

Наиболее частой технической ошибкой при изготовлении коронок является моделирование высоких бугров на жевательной поверхности моляров и премоляров у пациентов пожилого возраста. Ориентиром в данном случае должны служить одноименные зубы противоположной стороны челюсти. Штамповку коронки следует производить тщательно и аккуратно, обязательно используя для этого два металлических штампа. Самый ответственный клинический этап — припасовка коронки на зубе. Необходимо обратить внимание на форму коронки, плотность прилегания к шейке, степень введения в десневой карман, состояние прикуса, контакт с антагонистами и рядом стоящими зубами. Недопустимо погружение края коронки под десну более чем на 0,2—
0,

3 мм, так как это приводит к травме циркулярной связки зуба, вызывает воспаление маргинального пародонта. После устранения выявленных недостатков коронку надо тщательно шлифовать и полировать.

Завершающий этап изготовления коронки — укрепление ее на зубе висфат(фосфат) -цементом. Наиболее распространенные ошибки: недостаточное обезжиривание и высушивание поверхностей зуба и внутренней поверхности коронки; несоблюдение точных пропорций порошка цемента и жидкости; придание коронке неправильного положения на зубе, не уточнив, где щечная, где язычная ее поверхность.

При изготовлении штампованных коронок с пластмассовой облицовкой через 1—2 года изменяется цвет пластмассы, просвечивается металлический каркас, коронка меняет первоначальную форму, вызывает воспаление прилежащего участка десны, появление «траурной» (черной) каймы вокруг пластмассы, запах.

При протезировании цельнолитыми металлическими коронками клинические требования те же, что и к штампованным, но существует ряд особенностей при препаровке опорного зуба.
1.

Препарированный зуб должен иметь форму усеченного конуса.
2.

Сформировать соответствующим режущим инструментом (диски, камни, торцевой бор и т. д.) уступ в пришеечной части зуба глубиной до 0,3 мм.
3.

Добиться создания промежутка между зубами- антагонистами до 0,4 мм по жевательной их поверхности (корундовым либо алмазным камнем).

Выполняя все перечисленное выше, следует помнить, что опорный зуб должен быть девитализирован, иначе препаровка его более травматична. При препаровке зуба возможен ожог пульпы или вскрытие рога пульповой камеры, если зуб не был девитализирован.

При формировании пришеечного уступа возможно травмирование слизистой оболочки, окружающей опорный зуб, что чревато осложнениями (воспаление слизистой оболочки, присоединение инфекции, входные ворота для вторичного инфицирования).

Ошибкой врача будет недостаточная защита слизистой оболочки при препаровке зуба под коронку — необходимо отвести край слизистой оболочки лигатурой; во избежание кровоточивости и болезненности манипуляции слизистую оболочку вокруг зуба обрабатывают раствором адреналина гидрохлорида.

Частыми ошибками при протезировании литыми коронками являются «щадящая» препаровка жевательной поверхности опорного зуба, малый зазор между антагонистами, в результате окажется повышенный прмкус
на этом зубе за счет толщины коронки, впоследствии — травматический периодонтит.

Ошибкой при техническом исполнении цельнолитых коронок является неточное литье (наплывы металла во внутрь коронки, утолщение апроксимальных поверхностей ее, не учтен процент усадки материала). В результате этого затрудняется припасовка и сдача коронки.

Цельнолитая коронка должна быть как можно тоньше, иначе когда необходимо будет ее снять, эта процедура будет очень тяжелой как для врача, так и для пациента.

Сдача коронки завершается цементировкой ее (фиксацией); висфат (фосфат)-цемент сметанообразной консистенции вносится в отполированную коронку, смазывают им ее внутренние края на 1/3; размещают на зубе, плотно прижав и прикусив ватный валик. Цемент затвердевает в течение 5—7 мин.

Возможные ошибки при этом: коронка не дошла до уступа либо между десневым краем и краем коронки образовался зазор, что повлечет за собой скопление в нем пищи и постепенную расцементировку коронки. Частой ошибкой при сдаче коронки является втягивание волокон ваты из ватного валика в коронку вместе с цементом, в результате по волокну, как по фитилю, под коронку попадает слюна и происходит расцементи- ровка.

Воспаление прилежащего участка десны. Клинические, исследования В. И. Копейкина (1984) показали,что применение пластмассы акриловой группы для изготовления протезов следует ограничить, особенно у лиц в возрасте до 16—18 лет, так как эти конструкции вызывают много осложнений (гингивит, эрозию слизистой оболочки, расцементировку, неприятный запах изо рта). В связи с необходимостью сошлифовки значительного слоя твердых тканей зуба коронки с облицовкой нельзя накладывать на зуб с живой пульпой.

Ошибки и осложнения при применении фарфоровых коронок. Фарфоровые коронки имеют ряд преимуществ перед пластмассовыми: не изменяют цвет с течением времени, не стираются, не вызывают воспаление десны, не набухают во влажной среде полости рта. Фарфор обладает химической стойкостью, слабой теплопроводностью, имеет высокие эстетические достоинства. Возможен точный подбор цвета.

Однако (фарфоровые коронки должны применяться
по показаниям со строгим соблюдением всех правил клинико-лабораторных этапов. В противном случае возникают различные осложнения: термический ожог пульпы, ее асептическое воспаление, изменение в верхушечном периодонте, поломка фарфоровой коронки, искажение цвета.

Противопоказания к изготовлению коронки:
1)

зубы с живой пульпой у лиц до 16 лет;
2)

глубокий прикус (глубокое перекрытие);
3)

патологическая стираемость зубов с тенденцией к снижению прикуса;
4)

болезни пародонта, сопровождающиеся значительной подвижностью зубов.

В процессе препарирования зубов и изготовления фарфоровых коронок любая, даже самая незначительная неточность может явиться причиной дальнейших осложнений и вызвать необходимость повторного изготовления протеза. Наиболее распространенные ошибки встречаются на этапе препаровки зуба.

При изготовлении фарфоровой коронки производят сошлифовку твердых тканей зуба на 1—1,5 мм, так как фарфоровая коронка гораздо толще металлической. Особенность препаровки — создание циркулярного уступа в пришеечной области (подцесневого или на уровне с десной). Для соблюдения всех требований следует пользоваться алмазными инструментами. В процессе создания уступа возможно травмирование краевого пародонта, создание уступа большей или меньшей ширины. Зубу следует придавать форму усеченного конуса, так как это способствует лучшей механической фиксации коронки. При получении оттисков с отпрепарированных зубов следует пользоваться материалами, не дающими усадки и точно отображающими шейку зуба и уступ. Для этого изготавливают двойной оттиск. При этом наиболее частая ошибка — использование под базисный оттиск материала, который расширяется после повторного отснятия оттиска корригирующей массой. Чтобы этого не произошло, используют гипс, накрытый марлей, черную гуттаперчу и другие материалы. В качестве корригирующей массы используют сиэласт, тио- дент, ксантопрен. В лаборатории изготовляется разборная (комбинированная) модель, а затем — платиновые колпачки (толщиной — 0,025 мм), на которые послойно наносится фарфоровая масса и производится обжиг в вакуумной печи с микропроцессорным управлением при
определенном режиме. После охлаждения коронку с платиновой матрицей надевают на модель обточенного 8уба\ матрица должна плотно прилегать к уступу. При наличии в коронке трещин на данном этапе или при неплотном прилегании к уступу их заполняют фарфоровой массой м производят повторный обжиг. Если указанные дефекты останутся незамеченными, то трещины приведут к поломке коронки, а неплотное прилегание в области уступа — к постоянному попаданию слюны и пищи, воспалительным явлением, быстрой расцементи- ровке протеза.

Перед последним обжигом (или глазурованием) врач делает контрольную припасовку коронки в полости рта, производит ее последнюю коррекцию (только алмазными инструментами). Малейшее повышение прикуса приведет в дальнейшем к функциональной перегрузке, повышенной стираемости зуба, травмированию периодонта, расшатыванию зубов-антагонистов.

В процессе глазурования следует соблюдать предельную чистоту, так как загрязнение коронки приводит к изменению ее цвета. Фиксировать коронку следует висфат-цементом или композитными материалами, предварительно хорошо обезжирив и высушив поверхность зуба.

• Главная
• Статьи
• Препарирование под керамическую вкладку

Препарирование под керамическую вкладку

Материалы, размещенные на данной странице, носят информационный характер и предназначены для образовательных целей. Посетители сайта не должны использовать их в качестве медицинских рекомендаций. Определение диагноза и выбор методики лечения остается исключительной прерогативой вашего лечащего врача! Компания не несёт ответственности за возможные негативные последствия, возникшие в результате использования информации, размещенной на сайте https://100zubov.ru/