Ошибки препарирования опорных зубов

—препарированная полость не защищена временным материалом;

—неумение оценить качество изготовленной вкладки;

—погрешности в припасовке вкладки;

—погрешности при фиксации вкладки.

• Осложнения:

—вскрытие полости зуба;

—травматический ожог пульпы;

—нарушение фиксации;

—вторичный кариес;

—отлом стенки зуба во время формирования полости, моделирования или фиксации вкладки;

—трещины и сколы вкладки;

—травматический периодонтит.

9.2.3. Коронки

Независимо от вида искусственной коронки на этапах препарирования, припасовки и фиксации могут возникать ошибки, приводящие к развитию осложнений. Ошибки также встречаются и при техническом изготовлении коронок в зуботехнической лаборатории, однако эти ошибки надо расценивать как врачебные, поскольку в конечном счете врач является контролером технического качества выполнения протеза и несет всю ответственность за результаты лечения.

• Тактические ошибки:

—препарирование без водяного охлаждения, плохо центрированным инструментом;

—чрезмерная конусность культи коронки зуба;

—недостаточная конусность культи коронки зуба;

—недостаточное снятие твердых тканей с окклюзионной поверхности;

—препарирование вестибулярной поверхности в одной плоскости;

—глубокое поддесневое препарирование;

—получение нечеткого оттиска;

—отсутствие временных коронок;

—неумение оценить качество изготовленной коронки;

—погрешности в припасовке коронки;

—погрешности при фиксации.

• Осложнения:

—вскрытие полости зуба;

—механическая и термическая травма пульпы;

—недостаточная фиксация;

—пришеечный кариес;

—некроз твердых тканей под коронкой;

—травматический периодонтит;

—гингивит.

Следует подчеркнуть, что если врач фиксировал некачественно изготовленную зубным техником коронку, то это свидетельствует о его неумении оценить качество искусственной коронки. На качестве коронок сказываются: точность оперативной техники препарирования зубов, получения оттисков и определения центральной окклюзии, а также умение припасовать и фиксировать протезы.

Наибольшие сложности, а следовательно, и наибольшее число осложнений возникают при препарировании зубов с сохранившейся пульпой. В первую очередь следует отметить большую травматичность значительного сошлифовыва-ния твердых тканей, а следовательно, и необходимость профилактики общей болевой реакции организма на препарирование. Наилучшее средство такой профилактики — комплексное обезболивание: сочетание высокоэффективного анестетика с премедикацией и психологической подготовкой больного к стоматологическим манипуляциям.

Вторым по значимости осложнением при препарировании интактных зубов является травматический пульпит, который может быть следствием отсутствия водяного охлаждения, непрерывности препарирования, препарирования плохо

центрированным режущим инструментом. Травматический пульпит может развиться и в отдаленные сроки после препарирования, если не проведено временное защитное покрытие препарированных зубов, временные коронки изготовлены из быстротвердеющих акрилатов, да еще во рту пациента. В период изготовления временные коронки ненадежно фиксированы лечебными пастами.

При препарировании зубов независимо от состояния пульпы общим требованием является правильное формирование культи протезируемых зубов. Ошибки могут наблюдаться при создании формы и размеров культи опорных зубов. При изготовлении металлокерамических протезов важна

конусность культи опорного зуба после препарирования. При малой конусности могут возникнуть затруднения при наложении протеза или для наложения протеза потребуется большее усилие, что приводит к возникновению в облицовке протеза внутреннего напряжения и вследствие этого к отколу керамического покрытия. Малая конусность культи препарированного зуба может привести к недостаточной фиксации протеза вследствие того, что выход излишка цемента из полости искусственной коронки затруднен. При чрезмерной конусности культя зуба приобретает клиновидную форму, что значительно ослабляет фиксацию протеза. Кроме того, препарирование зуба с образованием чрезмерной конусности может повлечь за собой соответствующую техническую ошибку — моделирование металлического каркаса опорной коронки конусовидной формы и вследствие этого скол керамического покрытия в отдаленные сроки после фиксации протезов, что связано с отсутствием металлической опоры для керамического покрытия при вертикальном направлении сил жевательного давления.

При чрезмерном укорочении культи препарируемого зуба в качестве осложнений часто может наблюдаться плохая фиксация протеза. Возможен также скол керамического покрытия, если при укороченной культе необходимую высоту восстанавливают за счет утолщенного слоя покрытия, а не металлического каркаса.

В последнее время является правилом препарирование опорного зуба с обязательным формированием пришеечного уступа. В противном случае могут развиться следующие осложнения: развитие хронического гингивита, скол керамического покрытия в пришеечной области из-за деформации металлического, очень тонкого, края колпачка, что приведет к дефекту керамики в области шейки опорного зуба. Отсутствие уступа способствует просвечиванию опакового (грунтового) слоя керамики через очень тонкий слой дентинной массы; возможно также изменение цвета вследствие просвечивания металла. Вопрос о расположении вестибулярного уступа следует решать индивидуально, исходя из клинической картины.

Ошибки при получении оттисков препарированных зубов часто связаны с использованием некачественного оттискного материала (следует проверять срок годности), а также при неправильном замешивании компонентов оттиск-ных масс. Наиболее часто причиной изготовления некачественных протезов является плохое отображение в оттиске пришеечной зоны препарированного зуба. Это может быть следствием получения оттиска сразу же после препарирования. Получение оттиска препарированных зубов предпочтительно проводить на следующем после препарирования посещении.

Одним из осложнений при протезировании цельнолитыми металлокера-мическими конструкциями протезов является развитие вторичного кариеса. Причиной вторичного кариеса зубов могут быть и ошибки, не связанные с препарированием:

•ошибки при фиксации густой консистенцией фиксирующего материала и, как следствие, оголение пришеечной области зуба;

•некачественные, широкие коронки (колпачки) как следствие ошибок при снятии оттисков (оттяжки) и получении моделей (чрезмерно толстый слой компенсационного лака, нанесение лака на пришеечную зону, гравировка модели препарированного зуба);

•отсутствие пришеечного воскового уточняющего ободка или его деформация при снятии восковой заготовки с модели;

•некачественное литье;

•механическое расширение коронки при сошлифовывании металла изнутри коронки на этапах коррекции.

Искажение рельефа препарированных зубов и слизистой оболочки на моделях возможно не только вследствие неточности оттисков, но и как самостоятельная ошибка на технических этапах изготовления гипсовых моделей, приводящая к несоответствию их оттискам.

Все перечисленные ошибки выявляют на этапе припасовки. Для припасовки в клинику должны поступать только безупречно изготовленные каркасы протезов, в противном случае первоначальные ошибки повлекут за собой более существенные осложнения, вплоть до необратимых. При припасовке необходимо тщательно проверять, плотно ли прилегают края искусственных коронок к границе препарирования и отсутствует ли давление на пришеечную часть десны. Наиболее частыми ошибками являются ущемление десневого сосочка и травма краевого пародонта расширенным краем металлокерамической коронки.

При недостаточном сошлифовывании твердых тканей с жевательной поверхности и (или) режущего края на искусственной коронке создается преждевременный контакт. При этом можно ожидать скола керамического покрытия или развития перегрузки пародонта опорного зуба или зуба-антагониста (прямой травматический узел), стирание антагонирующего зуба либо перелома корня опорного зуба. Во избежание подобного осложнения со всей окклюзионной поверхности снимают слой, равный толщине металла или металла и облицовочного материала. Обязательное требование — сохранение этого расстояния между антагонистами при всех движениях нижней челюсти.

Часто отсутствие множественного окклюзионного контакта в различные фазы окклюзии выявляют только после окончательной фиксации протеза. В таком случае приходится сошлифовывать керамическое покрытие на всю толщу глазурованного слоя. Эти действия предохраняют от возникновения окклю-зионных осложнений, но приводят к другим, не менее значимым. Дело в том, что лишенная глазури поверхность керамического покрытия обладает повышенной стирающей способностью. Абразивный износ эмали антагонирующих зубов в случае отсутствия на керамике глазурованного слоя увеличивается более чем вдвое. Для предупреждения такого осложнения в некоторых случаях удается заполировать поверхность покрытия специальной полировочной резинкой и алмазной пастой. Однако чаще всего возникает множество других де-

фектов, например: изменение цвета облицовочного слоя как в день коррекции, так и в отдаленные сроки; сколы керамики; повышение жевательной нагрузки на протез и естественную опору в связи с уплощением рельефа жевательной поверхности и др.

При изготовлении коронок в области боковых зубов одновременно правой и левой стороны может быть допущена другая крайность — чрезмерное сошли-фовывание жевательной поверхности, в результате чего может произойти снижение высоты нижнего отдела лица. В основном большинство вышеописанных ошибок приводят к сколам керамической облицовки протезов.

Сколы керамического покрытия условно для систематизации разделены:

•на сколы керамического покрытия в пришеечной области;

•сколы в области режущего края;

•скалывание большой массы покрытия.

Сколы керамического покрытия в пришеечной области. К такому осложнению могут привести три ошибки:

•напряжения в каркасе;

•слишком тонкий каркас;

•перегрев металла в готовом протезе.

Напряжение в каркасе может возникнуть вследствие неправильного препарирования (малая конусность опорных зубов) и наличия поднутрений, не устраненных своевременно на этапе припасовки металлического каркаса. Вторичное напряжение может появиться при фиксации готового протеза густым цементом или при излишнем усилии в момент наложения протеза. Перегрев металла в пришеечной области в почти готовых протезах возможен при сильном нажиме на полировочную резинку при окончательной отделке металлической части. Одной из причин перегрева металла и вследствие этого скола керамического покрытия является неосторожное пескоструйное удаление окисной пленки с внутренней поверхности искусственных коронок, особенно при давлении воздуха в струйном аппарате более 40 МПа и использовании грубого песка.

Слишком тонкий каркас в пришеечной области может деформироваться в процессе фиксации готового протеза или в ближайшие сроки после фиксации и привести к сколу облицовочного слоя.

Сколы керамического покрытия в области режущего края могут происходить при коротком крае металлического каркаса и чрезмерной толщине слоя прозрачной и эмалевой масс. При укороченной культе зуба нередко изготавливают металлический каркас без восстановления необходимой высоты колпачка в металле. Это происходит в результате использования зубным техником метода моделирования с помощью «адапты» без последующего уточнения слоем воска режущего края. В результате получается металлокерамический колпачок с неравномерной толщиной покрытия, а именно с утолщенным слоем керамики в области режущего края. Вследствие этого возникает зона наименьшей прочности, по которой при предельной нагрузке происходит скалывание. Необходимо строго соблюдать правило моделирования металлического каркаса, в крайнем случае восстанавливать высоту культи за счет металла, добиваясь равномерного слоя керамического покрытия. В норме как толщина керамического материала, так и толщина металлического каркаса должны быть одинаковы.

Откалывание покрытия: причин этого вида осложнений несколько. Наиболее распространенные ошибки:

• неправильное моделирование каркаса;

•неравномерная пескоструйная обработка металлической поверхности каркаса или слишком гладкая поверхность каркаса из неблагородных сплавов;

•загрязнение каркаса;

•неравномерный или чрезмерной толщины слой грунтового покрытия;

•несоблюдение температурного или временного режима при обжиге и охлаждении покрытия;

•чрезмерное число обжигов;

•не выверенные окклюзионные контакты;

•электролитическое золочение готового каркаса из неблагородных сплавов.

Сколы покрытия возможны при моделировании металлического каркаса без экватора или без бугорков с последующим восстановлением необходимой анатомической формы за счет увеличения слоя покрытия.

9.2.4. Штифтовые конструкции

Штифтовые конструкции с последующим покрытием искусственной коронкой можно применять для восстановления коронковой части практически всех зубов. Менее благоприятны условия для восстановления резцов нижней челюсти, имеющих тонкие стенки корня и узкий корневой канал, часто непроходимый.

При решении вопроса о возможности применения штифтовых зубов и выборе их конструкции необходимо в первую очередь исходить из требований, предъявляемых к корню. Он должен быть устойчивым и иметь достаточную длину. При коротком корне «рабочий рычаг» (коронковая часть) длиннее «рычага сопротивления» (корень зуба), что приводит к функциональной перегрузке и расшатыванию корня зуба. В связи с этим корень зуба должен быть длиннее коронковой части.

Стенки корня не должны быть разрушены кариозным процессом и должны иметь достаточную толщину и прочность. При гипоили деминерализации твердых тканей уменьшаются микротвердость стенок корня и способность выдерживать нагрузки от штифтового зуба. Корни с тонкими стенками толщиной менее 2 мм также не выдерживают нагрузку, передаваемую через штифт. Часто в таких случаях происходит откол стенки или перелом корня.

Хорошие результаты дает наличие проходимости корневого канала на всем его протяжении и отсутствие его искривлений. Сужение и облитерация корневых каналов создают большие трудности при формировании необходимой по форме и величине полости для штифта. В окружающих корень тканях не должно быть патологических процессов, околоверхушечная треть канала должна быть тщательно запломбирована. Это обеспечивает изоляцию периапикальных тканей от открытой части канала корня зуба.

Основные тактические ошибки, которые могут вызвать необратимые последствия (удаление зуба), чаще всего происходят на этапе препарирования корневого канала.

• Технические ошибки:

—недостаточное высушивание корневого канала;

—применение слишком густого или слишком жидкого материала для заполнения канала зуба;

—наличие воздушных пор в пломбировочном материале корневого канала;

—недостаточное обезжиривание штифта;

—введение штифта в корневой канал менее 2/3 его длины;

—закручивание активного штифта более чем на пол-оборота;

—недостаточное раскрытие корневого канала;

—отсутствие рентгенологического контроля во время препарирования канала.

• Осложнения:

—нарушение фиксации;

—развитие кариеса корня;

—перелом корня зуба или штифта;

—перфорация стенки корня при подготовке под штифт с развитием острого или хронического периодонтита.

В большинстве вышеуказанных случаев сохранить корень не представляется возможным и его приходится удалять.

9.2.5. Мостовидные протезы

При изготовлении мостовидных протезов на этапах препарирования, коррекции и фиксации могут возникать ошибки, приводящие к развитию осложнений. При лечении мостовидными протезами возникают как ошибки, характерные для лечения одиночными коронками, так и присущие только данной методике протезирования.

• Тактические и технические ошибки:

—препарирование без водяного охлаждения, плохо центрированным инструментом;

—чрезмерная конусность культи опорных зубов;

—недостаточная конусность культи опорных зубов;

—недостаточное снятие твердых тканей с окклюзионной поверхности;

—препарирование вестибулярной поверхности в одной плоскости;

—глубокое поддесневое препарирование;

—отсутствие соосности опорных зубов;

—получение нечеткого оттиска;

—отсутствие временных мостовидных протезов;

—изготовление временных одиночных коронок вместо мостовидных протезов;

—неумение оценить качество изготовленного мостовидного протеза;

—погрешности в припасовке протеза;

—плохо выверены окклюзионные контакты;

—погрешности при фиксации.

• Осложнения:

—вскрытие полости зуба;

—травматический ожог пульпы;

—нарушение фиксации;

—пришеечный кариес;

—некроз твердых тканей под искусственной коронкой;

—травматический периодонтит;

—гингивит;

—пролежни под промежуточной частью мостовидного протеза.

К осложнениям при лечении мостовидными протезами, помимо осложнений при применении одиночных коронок, следует отнести:

•развитие травматического гингивита вследствие невыверенных окклюзи-онных соотношений, воссоздаваемых на промежуточной части протеза;

•травму слизистой оболочки в области промывного канала, неправильно созданного по вертикальному размеру, форме промежуточной части, характеру и степени прилегания к слизистой оболочке, величине промежутка или контакта с пластмассовой облицовкой;

•использование некачественных припоев для пайки деталей мостовидных протезов.

В настоящее время запрещено использование в стоматологии кадмийсодер-жащих припоев, из-за токсичности и кумулятивного действия кадмия. Для этих целей выпускают специальные безвредные припои, например золотой припой для штампованно-паяных протезов «Супербекам», для высокотемпературной пайки перед облицовкой керамикой «Супер ВП» и др.

Необходимо помнить, что участок зубного ряда, видимый при улыбке и разговоре, выполняют по касательному типу, а в области моляров, как правило, только по промывному. Промежуточная часть протеза касательного типа должна быть выполнена так, чтобы пластмасса не была обращена к слизистой оболочке альвеолярного гребня. Этот участок должен быть выполнен из металла и не перекрывать на большом протяжении вестибулярный скат беззубого участка альвеолярного гребня.

Тяжелым осложнением при пользовании мостовидными протезами в области боковых зубов является прикусывание слизистой оболочки щеки. Последняя, попадая между мостовидным протезом и зубами-антагонистами, травмируется при каждом смыкании зубных рядов.

Причиной прикусывания слизистой оболочки щеки чаще всего является неправильное моделирование коронок и промежуточной части мостовидно-го протеза, когда щечные бугорки их смыкаются встык с антагонистами. Для предупреждения этого осложнения при моделировании коронок и промежуточной части мостовидного протеза в области верхних премоляров и моляров следует создавать так называемое горизонтальное перекрытие. Иными словами, щечные бугорки верхних боковых зубов должны незначительно выступать в вестибулярную сторону по отношению к зубам-антагонистам; тогда щека отодвигается от нижних зубов и слизистая оболочка не ущемляется между мосто-видным протезом и этими зубами.

Наиболее важным, значимым и характерным именно дляметаллокерамических мостовидных протезов является осложнение в виде сколов и образования трещин в керамическом покрытии. В нем могут возникать дефекты в виде пузырей, идущих от поверхности металлического каркаса через все слои покрытия. Такие пузыри в отличие от микропустот, возникающих внутри того

или иного слоя керамической массы, связаны не с ошибками при нанесении, конденсации, высушивании или спекания керамической массы, а с неправильной подготовкой металлической поверхности керамического сплава.

Также может произойти скол покрытия. Причин этого вида осложнений несколько. Наиболее распространенные ошибки:

•неправильное моделирование каркаса протеза (без учета свойств металлического сплава);

•металлокерамические протезы большой протяженности;

•слишком тонкая промежуточная часть каркаса (без учета свойств металлического сплава);

•протезы консольного типа;

•неравномерная пескоструйная обработка металлической поверхности каркаса;

•слишком гладкая поверхность каркаса из неблагородных сплавов;

•загрязнение каркаса;

•ошибки при нанесении грунтового слоя покрытия;

•ошибки при обжиге и охлаждении конструкции;

•чрезмерное число обжигов;

•невыверенные окклюзионные контакты;

•электролитическое золочение каркасов из неблагородных сплавов.

Ошибкой при моделировании каркасов протезов, особенно средней и большой протяженности, служит отсутствие «оральной гирлянды» — утолщения в пришеечной области, придающего жесткость металлическому каркасу.

Металлокерамические протезы большой протяженности (7-10 единиц и более) представляют собой потенциальную опасность скола керамического покрытия в связи с тем, что в процессе обжига керамического покрытия каркас подвержен деформации, особенно при использовании керамических масс с температурой обжига, близкой к температуре размягчения металлического сплава. Для профилактики подобных осложнений следует тщательно подбирать металлический сплав и керамическую массу, гарантирующие стабильность формы и размеров конструкции в процессе обжигов.

Естественно, одним из методов профилактики возможных сколов керамического покрытия служит применение в практике мостовидных протезов, состоящих из 4-5 единиц. Если же по клиническим показаниям, например с целью шинирования при пародонтите, все же необходимо применить протез большой протяженности, то используют составные мостовидные протезы. Части такого протеза, фиксируемые на различно функционально-ориентированные группы зубов, соединяются замковыми креплениями. Возможно применение пайки высокотемпературным припоем, например золотым «Супер ВП».

Кроме того, с профилактической целью возможно телескопическое крепление отдельных частей протезов. Осложнения при использовании протезов большой протяженности связаны также с ошибками и погрешностями препарирования зубов, не устраненными своевременно на этапе припасовки металлического каркаса. Правильно припасованный каркас должен без усилий накладываться на препарированные зубы, в противном случае напряжения, возникающие в каркасе, неминуемо вызовут напряжения в покрытии, а затем и его скол.

Припасовка протезов в клинике — наиболее важный этап, так как здесь проверяется качество изготовления протезов. Необходимо обратить внимание на характер прилегания протеза к слизистой оболочке как в пришеечной области опорных зубов, так и на альвеолярном гребне под телом (промежуточной частью) мостовидного протеза. В последние годы убедительно доказана несостоятельность седловидной формы промежуточной части мостовидных протезов независимо от материала протеза. Биологическая индифферентность керамики не может служить основанием для ее плотного подведения к слизистой оболочке альвеолярного гребня в области тела протеза, так как при этом значительно ухудшаются условия для гигиенического ухода за протезом и нарушается

Источник

ID: 2018-04-5-A-16862

Оригинальная статья (свободная структура)

Клиническая больница им. С,Р, Миротворцева СГМУ Кафедра ортопедической стоматологии

Резюме

В статье описаны современные представления о препарировании зубов. Представлены теоретические основы и практические методы для достижения наилучшего краевого прилегания металлокерамической коронки. Подробно описаны различные аспекты препарирования зубов под коронки. В статье представлена методика препарирования зубов.

Ключевые слова

Препарирование, края уступа, двухплоскостное препарирование

Статья

Основные принципы препарирования зубов под металлокерамические коронки.

 В технологии изготовления несъемных конструкций самым критическим звеном является препари- рование опорных зубов, поскольку сам процесс является необратимым в отличие от других этапов, и допущение грубых ошибок неприемлемо. Поэтому я считаею, что геометрически правильное препарирование опорных зубов, а также тщательная обработка твердых тканей в области краев будущей конструкции служит очень важным фактором в обеспечении долговечности конструкции и ее биологической совместимости с окружающими тканями.

В целом же при препарировании опорных зубов следует создавать ретенционную форму культи, а также должное межокклюзионное пространство, необходимое для размещения эстетически удовлетворяющей и резистентной к нагрузке конструкции. При этом желательно избегать избыточного сошлифовывания твердых тканей и травмирования маргинального пародонта. В некоторых случаях возможен и больший объем сошлифовывания твердых тканей, и поддесневое расположение границы препарирования, обоснованные эстетическими требованиями или для увеличения ретенции.

Виды уступов

Профессор Мартиньони предлагает на выбор три вида уступов

  • Плечо (shoulder) (перекрывается керамикой и металлом)
  • Плечо со скосом (shoulder with bevel) (перекрывается металлом)
  • Закругленный уступ со скосом (shamfer with bevel)(перекрывается металлом)

Скос края уступа необходим для того, чтобы достичь более плотного прилегания коронки к зубу. Угловой уступ (50 градусов), который предложил Кувата, по мнению профессора Мартиньони, должен перекрываться металлом, иначе не удастся создать точный наружный контур коронки.

Предлагаемая Мартиньони схема препарирования выглядит следую- щим образом.

С вестибулярной поверхности плечо, на остальных поверхностях плечо или закругленный уступ со скосом. Ширина уступа в среднем 1,2 мм, на апроксимальных поверхностях возможно уменьшение ширины до 0,8 мм.

Доменико Массирони предлагает создавать уступ в виде модифицированного закругленного ската (длинный закругленный скат). Такой уступ универсален и подходит для любого вида коронки. Врач может контролировать редукцию тканей, используя для препарирования половину диаметра алмазного бора и удерживая центр бора как можно ближе к конечной линии препарирования. Угол уступа составляет примерно 60 градусов.

Двухплоскостное препарирование.

Рисунок 1

Теория двухплоскостного препарирования была разработана и подробно описана Кувата  известным японским зубным техником. Согласно его теории, вестибулярная поверхность всех зубов и небная (язычная) поверхность моляров и премоляров имеет 3 плоскости:

  • Пришеечную (которая соотвествует направлению плоскости корня)
  • Основную (которая совпадает с плоскостью десны аль- веолярного отростка)
  • Плоскость режущего края (у резцов и клыков) или бугорка (у премоляров и моляров).

Во время препарирования под коронку необходимо учитывать 2 плоскости: основную и режущего края. Пришеечная плоскость будет иметь значение при создании коронки, в идеале контур коронки в области края должен совпадать с пришеечной плоскостью и направлением корня. Гиперконтур коронки приведет к хроническому воспалению десны. Трехплоскостное препарирование выполняется при обработке вестибулярной поверхности зуба под винир.

Преимущества двухплоскостного препарирования.

  • Создается достаточное пространство для изготовления эстетичной металлокерамической коронки. Особенно это важно в области режущего края резцов и клыков.
  • Сохраняются ткани зуба в области средней трети культи. Исключается избыточное препарирование зуба.
  • Создается более ретенционная форма культи за счет меньшей конусности в нижней и средней трети, то есть не теряется так называемая «ретенционная зона» культи.

Заключение

Планирование препарирования опорных зубов должно основываться на следующих принципах:

  • максимальная сохранность тканей зубов выполнение двухплоскост- ного препарирования
  • обеспечение условий для ретенции будущей конструкции, создание минимального угла окклюзионной конвергенции
  • соответствие формы и поверхности препарированного зуба требованиям конкретной технологии изготовления реставрации (литье, фрезерование CAD/CAM);
  • целостность тканей краевого пародонта,
  • разделение препарирования на 2 этапа позволяет исправить ошибки, допущенные при первичной обработке, избежать обнажения конечной линии препарирования у лиц с тонким биотипом пародонта и дает возможность изготовить индивидуальную мини или полную ложку для получения одноэтапного оттиска.

Литература

1. Cargiulo A., Wentz F., Orban B. Dimensions and relations of the dentogingival junction in humans // J Periodontol 1961; 32: 261.

2. Derrien G, Le Menn G. Evaluation of detail reproduction for three die materials by using scanning electron microscopy and two-dimensional profilometry. // J Prosthet Dent. 1995 Jul;74(1):1-7.

3. Hahn R, Weiger R, Netuschil L Microbial accumulation and vitality on different restorative materials // Dent Mater. 1993 Sep; 9(5):312-6.

4. Gilboe DB, Teteruck WR. Fundamentals of extracoronal tooth preparation. Part I. Retention a n d r e s i s t a n c e f o r m . 1 9 7 4 // J Prosthet Dent. 2005 Aug; 94 (2).

5. Kaufman EG, Coelho AB, Colin L. Factors infl uencing the retention of cemented gold castings. J Prosthet Dent 1961;11:486-502.

6. Kuwata M. Color Atlas of CeramoMetal Technology., St Louis: Ishiyaku EuroAmerica, 1986.

7. Massironi D., Pascetta R., Romeo G. Precision in dental esthetics. Clinical and laboratory procedures // Quintessence, 2007. 

8. Martignoni, M and Schoenberger, Alwin. Precision Fixed Prosthodontics Clinical and Laboratory Aspect: Quintessence, 580pp

9. Maynard JG, Wilson RD. Physiologic dimensions of the periodontium signifi cant to the restorative dentist // J Periodontol 1979; 50; 170-177.

Источник
  • Авторы
  • Резюме
  • Файлы
  • Ключевые слова
  • Литература


Зыкина М.А.

1

1 Волгоградский государственный медицинский университет

В России качеству стоматологической помощи всегда уделялось и уделяется большое внимание, поскольку она является важной составляющей качества жизни населения, так как у людей с частичным или полным отсутствием зубов, чаще всего возникают жалобы не только на нарушение функций жевания и речи, но и на эстетику. Уровень стоматологической помощи остается главным вопросом в деятельности государства по обеспечению здоровья нации. Но, несмотря на высокую квалифицированность врачей – стоматологов — ортопедов, наблюдается большое количество ошибок и осложнений при протезировании населения металлокерамическими протезами [9,10]. В данной статье будут рассмотрены возможные ошибки, которые может допустить врач – стоматолог — ортопед на различных этапах изготовления металлокерамических протезов, а также представлена классификация этих ошибок, в зависимости от характера осложнений, к которым они могут привести.

протезирование

металлокерамический протез

врачебная ошибка

1. Данилина Т.Ф., Наумова В.Н., Жидовинов А.В., Порошин А.В., Хвостов С.Н. Качество жизни пациентов с гальванозом полости рта//Здоровье и образование в XXI веке. 2012. Т. 14. № 2. С. 134.

2. Жидовинов А.В., Головченко С.Г., Денисенко Л.Н., Матвеев С.В., Арутюнов Г.Р. Проблема выбора метода очистки провизорных конструкций на этапах ортопедического лечения//Современные проблемы науки и образования. -2015. -№ 3.

3. Михальченко Д.В. Психофизиологические аспекты прогнозирования адаптации человека к ортопедическим стоматологическим конструкциям. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук/Волгоградский государственный медицинский университет. Волгоград, 1999

4. Михальченко Д.В., Гумилевский Б.Ю., Наумова В.Н., Вирабян В.А., Жидовинов А.В., Головченко С.Г.Динамика иммунологических показателей в процессе адаптации к несьёмным ортопедическим конструкциям//Современные проблемы науки и образования. 2015. № 4. С. 381.

5. Михальченко Д.В., Засядкина Е.В. Этические риски во взаимоотношениях врача стоматолога и пациента./Биоэтика. -2011. -Т. 2, № 8. -С. 42-43.

6. Михальченко Д.В., Михальченко А.В., Порошин А.В. Модифицированная методика оценки адаптации к ортопедическим стоматологическим конструкциям//Фундаментальные исследования. -2013. -№3 (часть 2). -С.342-345.

7. Михальченко Д.В., Михальченко А.В., Порошин А.В. Роль симуляционного обучения в системе подготовки врача-стоматолога на примере фантомного центра волгоградского медицинского университета//Фундаментальные исследования. -2013. -№ 3 (часть 1). -С. 126-128.

8. Михальченко Д.В., Порошин А.В., Шемонаев В.И., Величко А.С., Жидовинов А.В. Эффективность применения боров фирмы «Рус-атлант» при препарировании зубов под металлокерамические коронки//Волгоградский научномедицинский журнал. Ежеквартальный научнопрактический журнал. 2013. № 1. С. 45-46.

9. Фирсова И.В., Михальченко В.Ф., Михальченко Д.В. Врачебная тактика при диагностике предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ//Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. -2013. -№ 1 (45). -С. 3 -6.

10. Mikhalchenko D.V., Zhidovinov A.V., Mikhalchenko A.V., Danilina T.F. Тhe local immunity of dental patients with oral galvanosis//Research Journal of Pharmaceutical, Biological and Chemical Sciences. -2014. -Vol. 5. -No. 5. -p. 712-717.

ВВЕДЕНИЕ

     Протезирование зубов – сегодня достаточно распространенная процедура,[2,3,6]так образ жизни современного человека невозможно представить без красивой улыбки. Для восстановления зубов, наиболее часто применяются металлокерамические протезы. Они представляют собой прочнейший металлический каркас, покрытый тонким слоем керамики. Такой протез обладает высокими эстетическими свойствами: коронку порой сложно отличить от окружающих естественных зубов, а по прочности превышает их.[4]

При изготовлении протезов, нередко встречаются врачебные ошибки, что объясняется многоэтапностью и технологической сложностью этого процесса, требующих от врача высокого мастерства и безукоризненной точности выполнения.[5,10] Иногда, даже высококвалифицированные специалисты совершают ошибки на любом из этапов.[2]

     Цель исследования: изучить, какие ошибки при изготовлении металлокерамических протезов может совершить врач-ортопед.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

       Для более точного понимания проблемы нам необходимо разобраться с терминологией, что позволит более глубоко понять тему исследования.

     Итак, начнем с определения термина металлокерамический протез. Металлокерамический протез – конструкция для замещения дефектов зубных рядов, каркас которой изготовлен их металла, покрытого тонким слоем керамической массы.

Теперь обратимся к понятию врачебная ошибка. По мнению Понкиной А.А., врачебная ошибка – это случившееся или эвентуальное событие (вид ятрогенного дефекта медицинской помощи), вызванное и характеризующееся невиновными действиями, бездействием или несвоевременным действием врача при оказании им пациенту медицинской помощи или медицинских услуг, результативно повлекшее за собой неблагоприятное для пациента событие.[8].  

     По мнению Копейкина следует четко разграничивать ошибки, допущенные при лечении, и осложнения в процессе и после лечения, не связанные с врачебными ошибками. К врачебным ошибкам следует относить непреднамеренные действия врача, которые могли нанести или невольно нанесли больному устранимый ущерб. Особого отношения требуют ошибки, допущенные в процессе протезирования и своевременно не исправленные. Проведенный анализ конфликтных ситуаций стоматологическом приеме показал, что около 75 % из их числа связаны именно с изготовлением дорогостоящих конструкций. При детальном рассмотрении каждой конкретной ситуации, все жалобы пациентов условно разделены на абсолютные (причины – несомненно врачебные ошибки) и относительные, связанные с неудовлетворенностью цветом искусственных зубов, длительным периодом адаптации к съемным конструкциям, несоответствием ожидаемого и конечного результата протезирования, необоснованности финансовой стоимости лечения и др. Соотношение абсолютных и относительных жалоб составляло 3 : 1. [4,10]

     Врачебные ошибки могут возникать на любом этапе изготовления металлокерамических протезов. В зависимости от характера последствий различают:

1.Ошибки, не вызывающие клинические осложнений;

2.Ошибки, приводящие к обратимым клиническим осложнениям;

3.Ошибки, обусловливающие необратимые клинические осложнения  (потеря опорного зуба или группы зубов, как опорных, так и антагонирующих, поражение пародонта).[5,9]

     Рассмотрим некоторые этапы, и перечислим ошибки, которые могут возникнуть.

     На этапе составления плана лечения, на основе тщательного всестороннего обследования больного и установлении диагноза,  возможны следующие ошибки:

1.Неправильный выбор показаний к изготовлению металлокерамических мостовидных протезов:

2.Выбор неправильной конструкции мостовидных протезов;[4,5]

Например:

  • Применение металлокерамических мостовидных протезов при наличии хронического верхушечного периодонтита является грубой врачебной ошибкой, которая может привести к обострению патологического процесса.
  • Протезирование людей, с бруксизмом или глубоким прикусом, это может привести к сколу керамики;
  • Изготовление металлокерамических протезов при больших дефектах зубных рядов также может привести к отколу фарфора от металлического каркаса.

3.Неправильное снятие оттисков.[10]

     Второй этап, это препарирование твердых тканей зуба. Здесь могут возникнуть ошибки, такие как:

  • травма или ожог пульпы при препарировании
  • препарированием зубов с кариозным поражением твердых тканей, ранее пломбированных или препарированных зубов (в случаях повторного протезирования). Возможны осложнения в виде вторичного кариеса или некроза твердых тканей зубов под мостовидными протезами. Вторичный кариес может возникнуть при неполном удалении распада твердых тканей, подверженных кариесу, и в тех случаях, когда не проводится ревизия качества пломбы[5,8,9]

На этом этапе также возможны ошибки при создании формы и размеров культи, а именно:

  • снятие большого количества твердых тканей или же наоборот, снято недостаточно тканей — коронка будет либо слишком тонкой, либо будет выступать за границы зубного ряда;
  • неправильное создание конусности культи: при малой конусности могут возникнуть затруднения при наложении протеза или для наложения протеза потребуется большое усилие, что приводит к возникновению в каркасе металлокерамического протеза внутреннего напряжения и, вследствие этого, к отколу керамического покрытия. Малая конусность культи препарированного зуба может привести к недостаточно точному наложению протеза при фиксации, вследствие того что выход излишка цемента из опорной коронки затруднен. При чрезмерной конусности культя зуба приобретает клиновидную форму, что значительно ослабляет фиксацию протеза и может приводить к частым расцементировкам;
  • Чрезмерное или недостаточное укорочение культи.[2]

     На следующем этапе, при фиксации мостовидных протезов, неправильное замешивание цемента (густой консистенции или цемент средней густоты при большой (излишней) массе) ведет к недостаточному осаживанию коронок при фиксации и оголению пришеечной препарированной части зуба.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯ

В результате проведенного нами обзора, можно заключить, что большая доля ошибок (75%)[4] приходится на те, которые совершил врач, а не из-за неправильного использования протезов и не соблюдения рекомендаций. И такие погрешности допускаются в основном при выборе конструкции и на этапе препарирования.

ВЫВОД

     На основании всего вышеизложенного можно заключить, что врачебные ошибки иногда случаются в повседневной практике врача-стоматолога. В данной работе мы представили наиболее часто встречающиеся из них. И так как, врачебные погрешности в технике препарирования и тактические промахи на этапах протезирования могут приводить к различным осложнениям,[2] необходимо повышение квалификации врачей-ортопедов, что позволит добиться высоких результатов в протезировании, снизить количество повторных обращений пациентов, повысить качество зубного протезирования.

Библиографическая ссылка

Зыкина М.А. ВРАЧЕБНЫЕ ОШИБКИ ПРИ ИЗГОТОВЛЕНИИ МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИХ ПРОТЕЗОВ // Международный студенческий научный вестник. – 2016. – № 2.
;

URL: https://eduherald.ru/ru/article/view?id=15882 (дата обращения: 22.09.2023).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

Источник

План ортопедического лечения с применением металлокерамических протезов должен составляться на основе тщательного анализа данных клинического, рентгенологического и специальных методов исследований .

Помимо сбора анамнеза и осмотра лица, слизистой оболочки полости рта, зубов, зубных рядов и их соотношений в центральной, передней и трансверсальных окклюзиях, следует изучить гипсовые диагностические модели челюстей. На них можно выявить особенности прикуса, которые видны при осмотре зубных рядов.

Кроме того, при конструировании металлокерамических протезов на гипсовых моделях проводятся такие манипуляции, как параллельное препарирование зубов, определение различных параметров зубных рядов.
Не менее важны рентгенологические методы исследования. Панорамная рентгенография зубных рядов показана при наличии клинических признаков пародонтита или пародонтоза.

Прицельная рентгенография опорных зубов металлокерамического протеза обязательна при наличии больших пломб или изменений цвета этих зубов, не говоря уже о наличии жалоб пациента на боль и других клинических признаков поражения верхушечного пародонта. Недопустимо изготовление металлокерамического мостовидного протеза на опорные зубы с хроническим верхушечным периодонтом или не запломбированным до верхушки корня каналом.

Дополнительная функциональная нагрузка этих зубов телом мостовидного протеза усугубляет патологический процесс, приводит к обострению верхушечного периодонтита, развитию кистогранулемы или кисты.
Томография височно-нижнечелюстного сустава является незаменимым методом исследования при дисфункциях и других поражениях этого сочленения.

Она весьма информативна также при обследовании пациентов с резко выраженной некомпенсированной патологической стираемостью твердых тканей зубов и укорочением межальвеолярного расстояния и нижней трети лица, при дистальном и боковом смещении нижней челюсти, а также аномалиях прикуса (глубокий, прогнатический), осложненных дефектами и деформациями зубных рядов. Нередко имеющиеся при этом нарушения соотношения элементов височно-нижнечелюстного сустава четко выявляются с помощью этого метода.

Он помогает во всех случаях, когда в процессе ортопедического (ортодонтического) лечения необходимо восстановить высоту прикуса, осуществить сагиттальный или боковой сдвиг нижней челюсти.

Томография височно-нижнечелюстного сустава позволяет уточнить диагноз, более рационально составить план лечения с применением металлокерамических протезов, достаточно точно определить допустимую величину сагиттального сдвига нижней челюсти и топографическое взаимоотношение элементов височно-нижнечелюстного сустава: в процессе ортопедического лечения и подготовки зубочелюстной системы к протезированию головка нижней челюсти не должна выходить за пределы суставной ямки (заднего ската суставного бугорка).

При обследовании пациентов, у которых планируется применение металлокерамических протезов, необходимо обратить внимание на функциональное состояние жевательных мышц.

Электромиография проводится у больных с клиническими признаками бруксизма и других парафункций жевательных и мимических мышц и языка, а также при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, резко выраженной некомпенсированной патологической стираемости зубов, зубочелюстных аномалиях. Недостаточное внимание к нарушению функции жевательных мышц может привести к ошибкам при постановке диагноза и планирования ортопедического лечения.

В результате у пациентов с бруксизмом и другими парафункциями жевательных мышц в процессе лечения и после завершения протезирования металлокерамическими конструкциями могут возникнуть такие серьезные осложнения, как функциональная травматическая перегрузка пародонта и расшатывание опорных зубов, обострение пародонтита, болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава, а также откол фарфоровой облицовки протезов.
Ошибки и осложнения при подготовке пациента к протезированию
Прежде чем приступать к протезированию металлокерамическими конструкциями, необходимо подготовить пациента.

Следует объяснить ему, что такое металлокерамический протез, каковы его преимущества, а еще лучше показать образец конструкции и фотографии больных. В понятной, доступной форме нужно предупредить пациента о необходимости глубокого препарирования зубов и обезболивания при наличии зубов с живой пульпой. Необходимо кратко ознакомить пациента с клиническими этапами ортопедического лечения с применением металлокерамических протезов, сказать о его сроках и возможных осложнениях, а также о необходимости полной санации полости рта перед протезированием.

Некоторые практические врачи, чтобы ускорить лечение, проводят параллельно протезирование и санирование полости рта. Это очень серьезная ошибка. В процессе санации может оказаться невозможным лечение и неизбежным удаление отдельных зубов или корней, которые планировалось использовать в качестве опоры металлокерамических протезов.

Это нередко заставляет менять весь план ортопедического лечения и соответственно конструкцию протеза, отказываться от применения уже готового протеза. В конечном счете сроки лечения удлиняются, что вызывает законные нарекания пациента, влечет за собой неоправданные затраты времени врача и зубного техника, материальные потери и пр.
Протезирование при несанированной полости рта чревато еще более серьезными последствиями.

Укрепление металлокерамических протезов на зубах (корнях) с верхушечным хроническим периодонтитом или неполноценным пломбированием каналов корней (не до верхушки), значительно увеличивая функциональную окклюзионную нагрузку на них, может вызвать обострение патологического процесса, который до протезирования многие годы мог никак не проявляться.

В результате этой грубой врачебной ошибки приходится снимать уже укрепленные протезы и лечить зубы. Иногда их приходится удалять и соответственно менять конструкцию протеза. Если после удаления таких зубов образуются концевые дефекты зубных рядов, применение металлокерамических протезов становится невозможным. Замена их съемными (бюгельными) протезами также нередко вызывает недовольство пациентов.

В процессе санации полости рта допустимо лишь изготовление временных иммедиат-протезов. Если при санации все попытки консервативного лечения зуба безуспешны, его удаляют и к иммедиат-протезу приваривают пластмассовый зуб. Иммедиат-протезы разгружают пародонт сохранившихся зубов, способствуют лучшему заживлению ран после удаления большого числа зубов.

Восстанавливая непрерывность зубных рядов, они предотвращают смещение и наклон соседних зубов, нормализуют функцию жевания и речи и эстетику лица.
Санация полости рта, как известно, включает лечение зубов, пародонта и слизистой оболочки, удаление зубных отложений, лечение патологических процессов в краевом пародонте, удаление корней и подвижных зубов.

Удалению подлежат все корни, которые по какой-либо причине невозможно вылечить и использовать для зубного протезирования. Устойчивые корни, имеющие достаточную длину, с запломбированными до верхушечного отверстия каналами, без периапикальных изменений могут быть использованы.

Для них изготавливаются литые штифтовые вкладки, после чего их покрывают металлокерамическими коронками и мостовидными протезами.
До последнего времени считалось, что корни должны выступать над уровнем десны и что корни боковых зубов нецелесообразно использовать под штифтовые конструкции.

Однако наш клинический опыт и данные литературы свидетельствуют, что под литые штифтовые вкладки можно использовать не только корни, выступающие над десной, но и те, которые находятся на уровне десны. Более того — в отдельных случаях допустимо и их расположение несколько ниже при условии, если они соответствуют остальным требованиям, т.е. имеют прочные стенки и достаточную длину, устойчивы, запломбированы до верхушки и пр.

На такие корни можно изготовить литые культевые штифтовые вкладки с раздельной покрывной конструкцией в виде металлокерамических коронок и мостовидных протезов. Это касается изготовления вкладок для корней не только передних зубов, но и премоляров и моляров, если они отвечают указанным выше требованиям.
Удаление таких корней относится к грубым врачебным ошибкам.

Следствием может стать неизбежность выбора нерациональной конструкции зубного протеза и невозможность применения металлокерамических протезов. Например, в случае удаления полноценного корня моляра на верхней или нижней челюсти при отсутствии на этой стороне других моляров изготовить рациональную конструкцию металлокерамического протеза невозможно, и приходится изготавливать съемный протез, против чего пациент зачастую возражает. Затрудняется адаптация к протезу, значительно удлиняются ее сроки, а иногда пациенты вовсе не пользуются такими протезами, поскольку не могут к ним привыкнуть.

Терапевтическая подготовка перед применением металлокерамических протезов должна проводиться не только у пациентов с верхушечным периодонтитом, но и при наклонах опорных зубов в сторону более чем на 15°, а также при зубоальвеолярном удлинении, когда по какойлибо причине невозможно ортопедическое (ортодонтическое) исправление этой деформации.

В таких случаях показано депульпирование наклоненных или выдвинувшихся зубов.
Исправление положения таких зубов путем препарирования может вызвать резкое повышение чувствительности или боль, возможен также термический ожог пульпы (травматический пульпит). В подобных случаях эти зубы приходится депульпировать уже во время ортопедического лечения, что может вызвать недоверие к врачу. Лучше депульпировать такие зубы до начала протезирования, объяснив пациенту, с какой целью это делается. Это исключит осложнения и недовольство больных.

Санация полости рта включает также лечение гингивита, пародонтита и других заболеваний десен и слизистой оболочки полости рта. Как уже указывалось выше, при гингивите, пародонтите легкой и средней степени тяжести можно применять металлокерамические протезы, но лишь после проведения противовоспалительной терапии, в стадии ремиссии патологического процесса.
Игнорирование этого правила является грубой врачебной ошибкой.

Следствием могут стать обострение патологического процесса, ретракция десны и обнажение корней опорных зубов после укрепления металлокерамических протезов из-за чего нередко приходится снимать и переделывать протезы.
Ошибки и осложнения возможны также в процессе ортопедической (ортодонтической) подготовки зубочелюстной системы к протезированию металлокерамическими конструкциями.

Такая подготовка включает исправление аномалий положения отдельных зубов, лечение зубоальвеолярного удлинения, исправление положения нижней челюсти при ее дистальном или боковом сдвиге, перестройку миотатических рефлексов жевательных мышц, нормализацию высоты прикуса и пр.
Мы не разделяем точку зрения авторов, рекомендующих удалять у взрослых пациентов неправильно расположенные зубы. К этой мере следует прибегать лишь в исключительных случаях, когда положение зуба не поддается исправлению ортодонтическим путем или протезированием.

При аномалиях положения передних зубов конструкция аппаратов для его исправления и режим их регулировки зависят от возраста пациента и состояния тканей краевого пародонта. Такое лечение, по нашим наблюдениям, дает положительные результаты в сравнительно молодом возрасте (до 45 лет) при интактном пародонте или пародонтите легкой степени.

При пародонтите средней степени тяжести ортодонтическое исправление положения зубов необходимо ограничить, а при тяжелой форме полностью исключить. Ортодонтическое исправление положения зубов у взрослых пациентов более продолжительно в связи с возрастными изменениями костной ткани челюстей. Кроме того, чаще, чем у детей, возникает рецидив аномалии.
Серьезные осложнения возможны при перемещении зубов с помощью резиновых колец без ортодонтического аппарата, например при устранении диастемы у взрослых.

В связи с особенностями строения передних зубов и их корней (постепенное уменьшение диаметра зуба от его шейки до верхушки корня) резиновые кольца могут соскользнуть с зубов под десневой край, вызвать воспаление мягких тканей десны и деструкцию костной ткани лунок.
Из-за больших сроков ортодонтического лечения, а также возникающих в его процессе неудобств взрослые пациенты часто отказываются от него. Поэтому многие практические врачи предпочитают удалять неправильно расположенные зубы.

Такой подход с медицинской точки зрения нельзя признать рациональным. Исправить положение передних зубов можно с помощью литых штифтовых вкладок с изменением оси наклона их культи. Затем эти вкладки покрывают металлокерамическими коронками или мостовидными протезами.

Применение метода математического моделирования позволило установить предельно допустимый наклон культевой части вкладки и покрывной конструкции к продольной оси зуба — 15°. С увеличением угла наклона прочность системы корень зуба — вкладка — коронка снижается [И. Соатов, 1981].

Удаление неправильно расположенных передних зубов у взрослых пациентов с целью создания более благоприятных условий для протезирования металлокерамическими конструкциями является врачебной ошибкой. Эти зубы в большинстве случаев можно использовать в качестве опор металлокерамических коронок или мостовидных протезов.

При зубоальвеолярном удлинении у пациентов моложе 40-45 лет с интактным пародонтом с целью зубоальвеолярного укорочения можно применять лечебно-накусочную пластинку для внедрения выдвинувшихся зубов и перестройки костной ткани альвеолярного отростка.

Применение этой тактики у пациентов с пародонтитом является серьезной ошибкой, так как может привести к тяжелым осложнениям. Повышение прикуса на лечебнонакусочной пластинке в области отдельных выдвинувшихся зубов неизбежно вызовет функциональную травматическую перегрузку пародонта и обострение патологического процесса.

При наличии пародонтита или другого патологического процесса в краевом пародонте выдвинувшиеся зубы целесообразно депульпировать и укоротить до нужного предела. Такой же тактики подготовки зубочелюстной системы следует придерживаться у пациентов старше 40-45 лет: в этом возрасте морфологическая перестройка костной ткани альвеолярного отростка, особенно на нижней челюсти, очень замедленна или вовсе отсутствует.

У пациентов с дистальным и боковым смещением нижней челюсти применение металлокерамических протезов без ортопедической подготовки зубочелюстной системы может привести к рецидиву неправильного положения челюсти и невозможности адаптации к металлокерамическим протезам, болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, функциональной травматической перегрузке пародонта и расшатыванию опорных зубов, отколу керамической облицовки протезов.

Во избежание подобных осложнений прежде всего необходимо правильно диагностировать дистальное или латеральное смещение нижней челюсти. Большую помощь в этом может оказать томографическое исследование височно-нижнечелюстного сустава.
При дистальном смещении челюсти задняя суставная щель на томограмме бывает сужена.

Такое смещение чаще наблюдается у пациентов с глубоким и прогнатическим прикусом, осложненным дефектами зубных рядов в области моляров и премоляров или патологической стираемостью твердых тканей зубов [37]. Перед протезированием необходимо осуществить сагиттальный сдвиг челюсти. Для этого применяют два вида ортопедических (ортодонтических) аппаратов: 1) пластинку на верхнюю челюсть с вестибулярной проволочной дугой (диаметр 0,8 мм), кламмерами Адамса на моляры с обеих сторон и наклонной плоскостью и 2) пластмассовую каппу на зубной ряд нижней челюсти.

Первый аппарат можно применять только при интактном пародонте.
Грубой ошибкой является применение пластинки с наклонной плоскостью у пациентов с пародонтитом: это усугубляет функциональную травматическую перегрузку нижних передних зубов и активизирует патологический процесс в пародонте.

Резцы, а иногда и клыки нижней челюсти расшатываются и смещаются в сторону окклюзионной нагрузки.
Во избежание этого осложнения у пациентов с пародонтитом для сагиттального сдвига нижней челюсти следует применять пластмассовую каппу на зубной ряд. При этом исключается не только перегрузка пародонта, но и дискомфорт, сопровождающий применение пластинки с наклонной плоскостью.

Сагиттальный сдвиг нижней челюсти лучше всего проводить после адаптации пациента к аппарату (через 7-10 дней). На жевательную поверхность каппы наслаивают быстротвердеющую пластмассу и помогают пациенту сомкнуть зубные ряды при выдвинутом положении нижней челюсти под контролем прикуса. Через 2 нед. каппу укрепляют временным цементом или репином.

Сагиттальный сдвиг нижней челюсти у взрослых следует проводить с большой осторожностью и лишь в ограниченных пределах (1-2 мм). При большем смещении вперед могут возникнуть дискомфорт и боль в височнонижнечелюстном суставе и жевательных мышцах. Как показали наши исследования, оптимальный срок пользования аппаратом — от 3 до 6 мес.
При боковом смещении нижней челюсти применение металлокерамических протезов сопряжено с высоким риском. Само смещение свидетельствует о дискоординации деятельности жевательной мускулатуры, которая нередко сопровождается болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава. В такой ситуации укрепление на зубах металлокерамического протеза может спровоцировать эту дисфункцию.

Ортопедическое лечение нормализует положение нижней челюсти и функцию жевательных мышц (см. главу 2).
Как мы указывали в главе 2, металлокерамические протезы можно применять и при патологической стираемости твердых тканей зубов, но только после ортопедической (ортодонтической) подготовки зубочелюстной системы.

Наиболее частыми врачебными ошибками на этом этапе подготовки к протезированию металлокерамическими конструкциями являются одномоментное увеличение высоты прикуса (межальвеолярного расстояния) на пластмассовой каппе более 4 мм и сокращение сроков функционально-адаптационной перестройки жевательных мышц.

В первом случае могут возникнуть дискомфорт и боль в височно-нижнечелюстном суставе. Если это произошло, следует сошлифовать жевательную поверхность каппы под контролем прикуса до исчезновения неприятных ощущений. Во втором случае после укрепления металлокерамических протезов возможны рецидив так называемого снижающегося прикуса, перегрузка пародонта опорных зубов и откол керамической облицовки протеза. Во избежание этого необходимо пользоваться пластмассовой каппой в течение 3 мес.

Наши исследования показали, что к этому времени происходит перестройка миотатических рефлексов жевательных мышц и опасность осложнений после протезирования исчезает или значительно уменьшается.
Грубой ошибкой является повышение высоты прикуса на металлокерамических протезах без предварительной ортопедической подготовки у пациентов с укорочением межальвеолярного расстояния при дефектах зубных рядов в области премоляров и моляров, пародонтите, бруксизме, аномалиях прикуса.

Отсутствие подготовки нередко приводит к внедрению опорных зубов и рецидиву снижения прикуса. В результате металлокерамические протезы подвергаются повышенной окклюзионной нагрузке, что может привести к функциональной травматической перегрузке пародонта, расшатыванию опорных зубов и их антагонистов и отколу керамической облицовки.

Во избежание этих осложнений целесообразно перед применением металлокерамических протезов в области передних зубов произвести перестройку миопатических рефлексов жевательных мышц с помощью пластмассовой каппы и стабилизировать высоту прикуса в области моляров и премоляров, используя съемные (бюгельные) или несъемные протезы.

Ошибки и осложнения при изготовлении
и применении литых штифтовых вкладок

Одним из способов подготовки корней зубов к применению металлокерамических протезов является изготовление литых культевых штифтовых вкладок. Сами по себе, без покрывной конструкции в виде коронки или мостовидного протеза, такие вкладки обычно не применяются. В то же время при полном или значительном разрушении коронок естественных зубов применение протезов из металлокерамики без предварительного укрепления в канале корня литых штифтовых вкладок невозможно.
Одной из врачебных ошибок на этом этапе является расширение показаний к применению этих вкладок.

У пациентов с пародонтитом укрепление на таких вкладках металлокерамических протезов может привести к их расшатыванию. При размягчении твердых тканей корня на уровне шейки зуба и глубже под десной или недостаточной длине корня после укрепления штифтовых вкладок нередко происходит их расцементировка. То же наблюдается при применении штифтовых вкладок после резекции верхушки корня, при этом возможен даже перелом корня.

Чтобы предотвратить эти осложнения, необходимо строго придерживаться показаний и противопоказаний к применению литых штифтовых вкладок (см. главу 2).
Нередко практические врачи приступают к изготовлению литых культевых штифтовых вкладок до терапевтической подготовки и пломбирования верхушечной трети канала корня. Это может привести к обострению патологического процесса в области верхушки корня и к необходимости переделки укрепленного на такой вкладке металлокерамического протеза.

Ошибки возможны и на этапах изготовления и укрепления литой культевой штифтовой вкладки. К ним относятся неправильное препарирование культи зуба, чрезмерное расширение канала корня на недостаточную глубину, перфорация канала, нарушение правил укрепления вкладки.
При препарировании культи зуба следует срезать только разрушенные и размягченные ткани.

Твердые (плотные), неразмягченные ткани нужно стараться сохранить. При этом следует по возможности создавать гладкую, ровную поверхность культи для лучшего прилегания к ней штифтовой вкладки. Все это обеспечивает прочность конструкции и лучшую фиксацию вкладки.

При препарировании культи зуба для изготовления штифтовой вкладки и покрывной конструкции в виде металлокерамической коронки в пришеечной зоне следует сформировать уступ глубиной до 1 мм, отступя от десны 0,5 мм. В дальнейшем, при моделировании культи вкладки из воска или пластмассы, необходимо освободить твердые ткани от воска на ширину уступа.

Это позволит после укрепления готовой штифтовой вкладки довести уступ до десневого края, не трогая самой вкладки. Некоторые авторы считают, что уступ создавать не обязательно и литую культевую вкладку можно моделировать вровень с остальным корнем.

Чрезмерное расширение канала корня и истончение его стенок являются грубой врачебной ошибкой. Она приводит к ослаблению стенок канала и перелому корня после укрепления на штифтовой вкладке покрывной конструкции — металлокерамической коронки или мостовидного протеза.
Во избежание этого осложнения необходимо учитывать зоны безопасности, параметры корней зубов и их корневых каналов, которые достаточно точно установлены [2, 44].

Необходимо помнить, что после расширения канала корня его стенки у верхних передних зубов должны иметь толщину не менее 1,5 мм, а у резцов нижней челюсти она может составлять 1 мм. Для ослабления окклюзионной нагрузки, улучшения фиксации штифтовой вкладки и исключения вращения по оси следует при препарировании создать в устье канала амортизационную полость овальной формы в вестибулооральном направлении глубиной 1-1,5 мм и шириной 1,5-2 мм.

Недостаточное по глубине расширение корневого канала может привести к расцементировке штифтовой вкладки или перелому корня. Поэтому необходимо препарировать канал корня на 2/3 его длины. Следует помнить, что тонкий, но длинный штифт реже приводит к перелому корня, чем толстый и короткий. Кроме того, при достаточной длине штифта реже происходит расцементировка литой культевой штифтовой вкладки.

Такое серьезное осложнение, как перфорация канала корня, может быть обусловлено как врачебной ошибкой, так и склерозированием твердых тканей и облитерацией канала корня при патологической стираемости зубов. Для исключения или уменьшения опасности этого осложнения канал корня следует расширять под контролем прицельной рентгенографии, с большой осторожностью, при малых оборотах бормашины. Особенно внимательным нужно быть при расширении каналов корней у пациентов с патологической стираемостью твердых тканей зубов.

Ошибки, приводящие в дальнейшем к осложнениям, возможны и на этапе моделирования литой культевой штифтовой вкладки из воска. Одна из них — короткая культевая часть вкладки, вторая, нередко встречающаяся в клинике, — чрезмерная конусность вкладки, т.е. сужение ее, по направлению к режущему краю или жевательной поверхности.

Обе эти ошибки часто приводят к расцементировке покрывной конструкции (металлокерамической коронки или мостовидного протеза) в разные сроки после ее укрепления на литых штифтовых вкладках.
Для предупреждения таких осложнений необходимо моделировать культевую часть достаточной длины (на 1,5-1,8 мм меньшей, чем длина соответствующего зуба). Вкладка должна повторять форму восстанавливаемого зуба (в уменьшенном размере).

Конусность культевой части штифтовой вкладки не должна превышать 5-8 . Когда соблюдаются эти условия, расцементировки покрывной конструкции, укрепленной на литых культевых вкладках, не происходит.
Третья ошибка на этом этапе касается длины штифта. Иногда при достаточной глубине расширения корневого канала во время введения в него восковой заготовки восковой штифт не доходит до дна расширенной части канала и не до конца заполняет его.

Отлитая по такой восковой композиции штифтовая вкладка из металла недостаточно хорошо фиксируется в канале корня. Это нередко приводит к ее расцементировке. При использовании в качестве покрывной конструкции металлокерамического мостовидного протеза, одной из опор которого является литая штифтовая вкладка, в таких случаях возникает необходимость в переделке протеза.

Чтобы исключить такого рода осложнение, нужно прижать вводимый в корневой канал воск к зубу, а после выведения смоделированной из воска вкладки сравнить длину воскового штифта с длиной расширенной части канала корня. При их значительном несоответствии лучше повторно ввести в канал воск и заново смоделировать вкладку.
Отлитую из металла штифтовую вкладку необходимо примерить, при необходимости припасовать.

Она должна плотно прилегать к культе корня естественного зуба по всей ее поверхности. Проверяется это зубоврачебным зондом. Если не удается достичь плотного прилегания вкладки по всей поверхности корня, ее следует переделать.
Ошибки возможны также на этапе фиксации литой культевой штифтовой вкладки в канале корня разрушенного естественного зуба.

Нарушение правил укрепления вкладки может привести к ее расцементировке. Если на такой вкладке была укреплена одиночная металлокерамическая коронка, вкладку можно повторно укрепить в канале корня с помощью фосфат- (висфат-) и других видов цемента.
Значительно сложнее случаи расцементировки литой штифтовой вкладки, являющейся одной из опор металлокерамического мостовидного протеза.

Приходится распиливать нерасцементированную коронку, которая служит второй опорой мостовидного протеза.
Некоторые врачи сбивают такой протез коронкосбивателем Копа. Однако при этом не исключена опасность повреждения тканей пародонта, а в худшем случае — удаления самого зуба.

Чтобы избежать подобной ситуации, необходимо строго соблюдать правила укрепления литой культевой штифтовой вкладки в канале корня с помощью цемента.
Литую штифтовую вкладку и канал корня необходимо обезжирить и продезинфицировать (спиртом, эфиром), затем тщательно просушить струей теплого воздуха. Поеле этого нужно замешать цемент и ввести его в канал с помощью каналонаполнителя.

На штифт и поверхность культи, обращенную к корню, следует нанести спой цемента, ввести вкладку в канал корня, плотно прижать к опорному зубу и удерживать в таком положении до затвердения цемента.
Ошибки и осложнения на клинических этапах изготовления металлокерамических протезов
На первом клиническом этапе изготовления металлокерамического протеза проводится препарирование опорных зубов. Если это зубы с живой пульпой, следует провести анестезию.

Необходимо выяснить у пациента, нет ли у него непереносимости каких-либо анестетиков, быстро ли останавливается кровотечение. Это поможет правильно выбрать анестетик и избежать аллергической реакции.
Одной из наиболее частых ошибок является несоблюдение обязательных условий форсированного и глубокого препарирования опорных зубов (полноценное водяное охлаждение, прерывистость препарирования и пр.). Это может привести к термическому ожогу пульпы и возникновению в разные сроки после препарирования травматического пульпита, который нередко протекает атипично.

У некоторых пациентов при рентгенологическом исследовании через 1-2 года после укрепления металлокерамических коронок или мостовидных протезов выявляются верхушечные гранулемы, которые до ортопедического лечения на рентгенограмме не определялись. Причиной этого являются повреждение пульпы во время глубокого препарирования зуба и развитие травматического пульпита с последующим поражением верхушечного пародонта.

Все сказанное убеждает в необходимости щадящего препарирования с полноценным охлаждением и строгим соблюдением других правил препарирования опорных зубов (см. главу 3).
Если травматический пульпит все же возник, такой зуб необходимо депульпировать.
Некоторые врачи для предупреждения подобных осложнений и обеспечения безболезненного препарирования проводят депульпирование всех опорных зубов. Такая тактика с медицинской точки зрения нерациональна, так как депульпирование зубов снижает их биологические и механические качества.

К депульпированию зубов следует прибегать лишь в определенных условиях: при зубоальвеолярном удлинении, выдвижении зубов, наклоне их в сторону дефекта зубного ряда, аномалиях положения передних зубов у взрослых, когда по какой-либо причине невозможно исправить их ортодонтическими методами (см. главу 2). Грубой врачебной ошибкой является травмирование тканей краевого пародонта, особенно круговой связки зуба, которая уже не восстанавливается. Предотвращение травматических повреждений тканей пародонта является одним из основных принципов щадящего метода препарирования опорных зубов.

Для исключения или уменьшения риска повреждения тканей пародонта опорные зубы следует препарировать до десны. Клинические наблюдения и гистологические исследования показывают, что при расположении края металлокерамических коронок на уровне десны патологических изменений тканей маргинального пародонта не возникает.

При расположении края металлокерамических коронок под десной имеется опасность воспаления тканей краевого пародонта. Поэтому поддесневое расположение (до 1/2 глубины десневого желобка) и соответствующее препарирование (с обязательным формированием циркулярного уступа) допустимы лишь в исключительных случаях.

К врачебным ошибкам некоторые авторы относят препарирование опорных зубов без формирования пришеечного циркулярного уступа. При таком препарировании металлокерамический протез не всегда отвечает эстетическим требованиям, а края металлокерамических коронок при их поддесневом расположении могут вызвать травму краевого пародонта и воспалительные изменения его тканей.
Однако, как уже указывалось выше (см. главу 3), не все исследователи рекомендуют создавать циркулярный уступ.

Для достижения высокого эстетического эффекта уступ под углом 135° создают на вестибулярной (губной) поверхности верхних передних зубов и премоляров. На мезиальной и дистальной поверхностях этих зубов глубина уступа постепенно уменьшается, и он сходит на нет по направлению к нёбной поверхности — здесь уступ не формируют. В области нижних резцов уступ не формируют либо создают символ уступа (до 0,3 мм), а с мезиальной и дистальной сторон этих зубов, где толщина твердых тканей наименьшая, уступ не формируют.

Тактика препарирования моляров зависит от того, видны эти зубы у пациента при разговоре и улыбке или нет. Если они не видны, коронки не облицовывают фарфором, а делают цельнометаллическими; толщина их в этом случае может составлять 0,4 мм, и на такую глубину препарируют твердые ткани зубов.

Для предупреждения воспалительных изменений в тканях краевого пародонта при препарировании без уступа нужно края металлокерамических коронок доводить только до десны, а не заводить под нее. При поддесневом расположении края такой коронки формирование циркулярного уступа обязательно. Циркулярный уступ необходимо создавать и при применении металлокерамических протезов у пациентов с пародонтитом легкой и средней степени тяжести.

Довольно частой врачебной ошибкой является создание большой (до 15-20°) конусности опорных зубов. Такая ошибка чревата расцементировкой металлокерамической коронки. Кроме того, чрезмерное, глубокое препарирование твердых тканей опорных зубов может стать причиной термического ожога пульпы, травматического пульпита и даже некроза пульпы.

Поэтому при препарировании зубов под металлокерамические коронки или мостовидные протезы создаваемый угол конвергенции должен быть в пределах 5-8° — в зависимости от количества опорных зубов и высоты их коронок. Чем длиннее коронка естественного опорного зуба, тем большим должен быть угол, и наоборот.
Нередко встречаются случаи чрезмерного или, напротив, недостаточного препарирования опорных зубов.

При чрезмерном укорочении опорного зуба и слишком глубоком препарировании его боковых поверхностей резко возрастает опасность перегрева пульпы (термического ожога) и возникновения травматического пульпита. Кроме того, это нередко является причиной плохой фиксации металлокерамического протеза и его расцементировки. При недостаточном препарировании опорных зубов снижаются эстетические качества протеза и возрастает опасность откола слишком тонкого слоя керамики.

Во избежание таких осложнений рекомендуется при препарировании учитывать зоны безопасности твердых тканей зубов, определенные Н.Г. Аболмасовым [2], а также результаты исследований Е.И. Гаврилова [9], С. Зельтцер и И. Бендер [14]. Согласно данным Е.И. Гаврилова, толщина твердых тканей над пульпой, обеспечивающая ее достаточную защиту и необходимую твердость культи зуба, должна быть не менее 0,8-1,0 мм. Исходя из этого режущие края центральных резцов нижней челюсти можно сошлифовывать на глубину до 1,5 мм, остальных передних зубов обеих челюстей — до 1,8-2,0 мм, по жевательной поверхности боковых зубов (премоляров, моляров) — до 2 мм.

Значительно меньше твердых тканей (0,5-1,2 мм) можно сошлифовывать с боковых поверхностей зубов (вестибулярной, оральной, мезиальной, дистальной), так как слой эмали и дентина на них намного тоньше, чем на жевательной поверхности боковых зубов и по режущему краю резцов и клыков обеих челюстей. При этом следует учитывать толщину каждой из этих стенок коронок у резцов, клыков, премоляров и моляров.

Весьма важным условием успешного применения металлокерамических протезов является выравнивание окклюзионной поверхности зубных рядов у пациентов с зубоальвеолярным удлинением или выдвижением зубов. Если этого не сделать, сохраняется блокировка сагиттальных и трансверсальных движений нижней челюсти и нарушение артикуляции зубных рядов.

Это может привести к функциональной перегрузке пародонта опорных зубов или отколу керамической облицовки. Чтобы исключить осложнения, нужно при препарировании зубов укоротить выдвинувшиеся зубы до определенного предела. При необходимости такие зубы до препарирования д епул ьпиру ют.
Грубой ошибкой является препарирование зубов под мостовидный металлокерамический протез без обеспечения параллельности опорных зубов.

В таких случаях металлический каркас протеза невозможно беспрепятственно наложить на опорные зубы. Некоторые врачи при припасовке каркаса протеза прибегают к допрепаровке этих зубов, благодаря чему им удается наложить каркас на опорные зубы. Но при этом значительно снижается точность прилегания его к зубам, что в дальнейшем приводит к расцементировке протеза.

Лучшим способом предупреждения подобных осложнений является применение внутриротового параллелометра при препарировании опорных зубов под металлокерамические мостовидные протезы.
На этом же клиническом этапе изготовления металлокерамического протеза получают двухслойные оттиски. Осложнения возможны при ретракции десны.

При глубокой грубой механической или механохимической ретракции (с помощью стандартных ретракционных колец и жидкости) неизбежно повреждение тканей краевого пародонта и особенно циркулярной связки зуба, которая уже не восстанавливается.

В участке нарушения плотного прилегания циркулярной связки зуба вегетирует (прорастает) эпителий и возникает так называемый десневой карман, в котором скапливаются остатки пищи и колонии микроорганизмов, что таит угрозу прогрессирования воспалительного процесса.

У пациентов с пародонтитом при ретракции десны возможно обострение патологического процесса.
Для предупреждения этих осложнений у пациентов с заболеваниями тканей краевого пародонта (пародонтит, пародонтоз) ретракцию десны проводить не следует.

Если опорный зуб препарирован до уровня десны, ретракцию можно не проводить, так как металлокерамические коронки будут доходить до десневого края.
Если же уступ сформирован под десной, нужно провести щадящую, поверхностную механохимическую ретракцию, не травмируя ткани маргинального пародонта.

К врачебным ошибкам следует отнести получение оттиска вторым (уточняющим) слоем, например ксантопреном, без просушивания струей теплого воздуха десневого желобка (кармана). В этом участке скапливается десневая жидкость, и оттиск получается нечетким, с недостаточно точным отражением особенностей контуров десневого края и десневого желобка.

Изготовленная по такому оттиску металлокерамическая коронка может не со всех сторон доходить до десны и охватывать шейку опорного зуба. Это отрицательно сказывается как на эстетических качествах коронки, так и на надежности ее фиксации.
Если при оценке двухслойного оттиска выявляется этот недостаток, процедуру получения оттиска необходимо повторить с соблюдением всех правил.

При наложении на зубной ряд оттиска со вторым (корригирующим, уточняющим) слоем, например ксантопреном, возможно смещение ложки, тогда в нескольких участках продавливается первый (базисный) слой оттиска. В этом случае процедуру получения оттиска лучше повторить, укоротив края первого слоя до участка поднутрения. Следует добиться такого положения, чтобы ложка с первым слоем оттиска, например оптозилом, легко и беспрепятственно накладывалась на зубной ряд.

Желательно в ближайшие часы отлить по полученным оттискам разборные модели во избежание линейного изменения размеров и усадки; хотя следует сказать, что многие современные материалы для получения двухслойных оттисков имеют низкий коэффициент линейного изменения размеров (0,50-0,60%) и в течение 24 ч практически не дают усадки.

После получения двухслойных оттисков препарированные зубы необходимо накрыть временными пластмассовыми коронками (колпачками) ввиду их повышенной чувствительности к термическим и химическим раздражителям (холодная, горячая, сладкая, кислая пища), а также опасности инфицирования пульпы зуба.
Важным клиническим этапом изготовления металлокерамических протезов является определение центральной окклюзии.

Многие практические врачи при изготовлении нескольких мостовидных протезов, когда не остается ни одной пары непрепарированных антагонистов естественных зубов, ограничиваются использованием восковых направляющих валиков. При этом возможны как смещения нижней челюсти, так и ошибки определения высоты прикуса (межальвеолярного расстояния).

Особенно опасны такие ошибки после ортопедической (ортодонтической) подготовки зубочелюстной системы к протезированию металлокерамическими конструкциями. Они могут привести к несоответствию готовых металлокерамических протезов особенностям окклюзии зубных рядов данного пациента и к необходимости значительной коррекции протезов по жевательной поверхности.

Это значительно снижает функциональные и эстетические качества протезов, а иногда приходится заново наносить керамическую облицовку на металлический каркас.
Грубые ошибки при определении центральной окклюзии могут стать причиной дисфункции жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава, а также откола керамической облицовки после укрепления мостовидных протезов.

С целью профилактики подобных осложнений целесообразно использовать лицевую дугу и артикулятор фирм «Каво» и «Ивоклар», которые позволяют воспроизводить индивидуальные движения нижней челюсти пациента и проводить моделировку металлокерамического протеза и его коррекцию в артикуляторе.

Изготовленные таким образом металлокерамические коронки и мостовидные протезы не нуждаются в коррекции окклюзионной поверхности во время примерки во рту и фиксации на опорных зубах, что значительно повышает их функциональные и эстетические качества.
Если нет лицевой дуги и артикулятора, определить и зафиксировать центральную окклюзию можно обычным способом с помощью восковых шаблонов с окклюзионными валиками.

В дальнейшем моделировку металлокерамических коронок и мостовидных протезов проводят в окклюдаторе. Но поскольку этот прибор воспроизводит лишь вертикальные движения, зубной техник лишен возможности моделировать окклюзионную поверхность протезов в соответствии с индивидуальными особенностями артикуляции зубных рядов и движений нижней челюсти у конкретного пациента.

Это следует учитывать на последующих клинических этапах изготовления металлокерамических протезов и при необходимости производить коррекцию окклюзионной поверхности непосредственно в полости рта.
Что касается применения направляющих валиков для фиксации центральной окклюзии, то оно допускается лишь в случае фиксированного прикуса на естественных зубах.

При этом лучше применять направляющий валик из первого (базисного) слоя оттискного материала, например оптозила, чем из воска.
На следующем клиническом этапе могут быть допущены ошибки при примерке (припасовке) каркаса металлокерамического протеза. Одной из таких ошибок является дополнительное препарирование опорных зубов в связи с невозможностью или затруднением беспрепятственного наложения литого металлического каркаса.

Это неизбежно приводит к большему или меньшему нарушению точности прилегания коронки к опорному зубу, что в дальнейшем может отразиться на фиксации протеза.
В случае отсутствия параллельности опорных зубов металлический каркас мостовидного протеза наложить невозможно и врач вынужден прибегать к дополнительному препарированию опорных зубов или коррекции внутренней поверхности металлических коронок.

Повторное препарирование зубов во время припасовки каркаса чрезвычайно болезненно и таит опасность термического ожога пульпы (травматического пульпита). Кроме того, допрепарирование может иметь следствием расцементировку коронки и необходимость снятия и переделки всего металлокерамического мостовидного протеза.
Если врач выявил значительное несоответствие металлического каркаса опорным зубам, он должен определить его причину.

При обнаружении грубых ошибок препарирования зубов, которые хорошо видны при анализе разборных моделей, лучше на этом этапе приостановить работу, повторно препарировать опорные зубы, получить новые двухслойные оттиски и изготовить новый металлический каркас, примерить его.
Необходимо иметь в виду, что при правильном препарировании опорных зубов, получении полноценных двухслойных оттисков и соблюдении всех правил технологии отливки металлического каркаса он свободно, беспрепятственно садится на опорные зубы, плотно охватывая их шейки.

Коррекция внутренней поверхности коронок (вышлифовывание металла) допустима в исключительных случаях — когда каркас отлит из кобальт-хромового сплава и лишь незначительно не соответствует опорным зубам (не полностью садится).

В этой ситуации необходимо замешать небольшую порцию корригирующей массы (для второго слоя оттиска), положить ее в коронки и плотно прижать к опорным зубам. В участках, где масса продавилась, нужно вышлифовать металл на внутренней поверхности коронок, предварительно определив микрометром его толщину в этом участке. Если она меньше 0,5 мм, коррекцию нужно проводить очень осторожно.

Ошибки возможны при проверке границ цельнолитого каркаса в пришеечной части опорных коронок. При недостаточном внимании к этому участку каркаса может остаться незамеченным глубокое расположение края коронки под десной.

После укрепления такой коронки на опорном зубе могут возникнуть воспалительные изменения десны, а у пациентов с пародонтитом — его обострение. Во избежание таких осложнений необходимо уточнить границы цельнолитого каркаса в пришеечной зоне. Для этого следует легким надавливанием пальца удержать каркас на опорных зубах и проверить с помощью зубоврачебного зонда глубину расположения края коронки.

В участках его глубокого расположения десна обычно белеет. Очертив карандашом удлиненные границы края коронки, ее следует укоротить алмазными и карборундовыми абразивами. Если металлический каркас не доходит до шеек опорных зубов, он подлежит переделке, так как при этом ухудшается фиксация коронки и снижаются ее эстетические качества.

Причиной этого осложнения может быть получение неполноценного двухслойного оттиска или нарушение технологии литья. У пациентов с пародонтитом это может быть обусловлено ретракцией десны. Если каркас балансирует и не полностью садится на опорные зубы, необходимо проверить, в области какого из них и в каком участке имеется препятствие.

В этом месте можно вышлифовать металл с внутренней поверхности коронки или (в исключительных случаях) прибегнуть к незначительному дополнительному препарированию твердых тканей депульпированного зуба.
Ошибки возможны при определении окклюзионного расстояния между металлическим каркасом и зуба миантагонистам и. Оно может быть в пределах 1-1,5 мм — в зависимости от группы зубов и вида прикуса.

Уменьшение этого расстояния по жевательной поверхности в области премоляров и моляров до величины менее 1 мм является врачебной ошибкой, которая может привести к отколу керамической облицовки после фиксации готового протеза.
Врачебной ошибкой на этом этапе является и недостаточное внимание к соотношению промежуточной части (тела) мостовидного протеза и подлежащей слизистой оболочки альвеолярного отростка.

При плотном прилегании металлического каркаса к слизистой оболочке десны после нанесения фарфоровой облицовки и укрепления мостовидного протеза давление на слизистую оболочку еще больше увеличивается и возможны деструктивные изменения тканей протезного ложа.

Длительное сдавление тканей под телом протеза приводит к нарушению кровообращения и развитию воспалительных изменений в десне. В тяжелых случаях возникают некротические изменения слизистой оболочки десны и подлежащих тканей протезного ложа. Клинически это проявляется образованием пролежней (декубитальных язв).

Чтобы предупредить это осложнение, необходимо между металлическим каркасом тела мостовидного протеза и подлежащей слизистой оболочкой десны оставить промежуток в 1-1,5 мм для керамической облицовки. Особенно важно предусмотреть это у пациентов с глубоким прикусом, патологической стираемостью твердых тканей зубов, бруксизмом, у которых восстанавливается высота прикуса после ортопедической подготовки зубочелюстной системы.
При этих видах патологии не исключена опасность внедрения опорных зубов после протезирования.

В результате тело мостовидного протеза погружается в подлежащую слизистую оболочку альвеолярного отростка челюсти, вызывая ее некробиотические и некротические изменения. В тяжелых случаях деструктивные изменения и резорбция возникают и в подлежащей костной ткани альвеолярного отростка.
Поэтому у пациентов с данными видами патологии при моделировании металлического каркаса протеза следует обращать особое внимание на соотношение промежуточной части протеза и слизистой оболочки альвеолярного отростка, предусмотрев между ними щель в 1,5 мм.

Форма тела протеза в области моляров не должна быть седловидной. Кроме того, промежуточная часть мостовидных металлокерамических протезов в области этих зубов должна быть промывной. На эти особенности конструкции металлокерамических протезов нужно заранее обратить внимание зубного техника. На клиническом этапе припасовки цельнолитого каркаса необходимо проверить и уточнить соотношение промежуточной части протеза и подлежащих тканей.

Еще одна возможная врачебная ошибка этого этапа — неверное определение цвета керамической облицовки. Определять цвет зубов следует при естественном освещении, привлекая зубного техника и учитывая пожелания пациента. При наличии интактных естественных зубов цвет фарфоровой облицовки следует определять по ним или по зубам противоположной челюсти, сравнивая их со шкалой расцветок.

Фирма «Ivoclar» предлагает новую расцветку — хромаскоп.
Если металлокерамические протезы изготавливаются на все зубы, при выборе их цвета следует учитывать возраст пациента.
На следующем клиническом этапе — примерки (припасовки) цельнолитого каркаса с фарфоровой облицовкой — перед глазурованием должны быть окончательно проверены все конструктивные особенности металлокерамического протеза.

После глазурования вносить какие-либо изменения и поправки в протез не рекомендуется.
Встречаются случаи, когда протез с фарфоровой облицовкой с трудом накладывается и давит на соседние зубы. Во избежание дискомфорта и боли, а также откола керамической облицовки после его укрепления нужно сошлифовать участки фарфора, препятствующие наложению протеза. Для выявления этих участков можно положить тонкую полоску копировальной бумаги на поверхность протеза, обращенную к соседним зубам.

В местах давления остаются отпечатки на фарфоре — эти участки и нужно сошлифовать.
На этом этапе врачебные ошибки заключаются в основном в несоответствии цвета керамической облицовки цвету естественных зубов, недостаточном внимании к форме коронок и фасеток, соотношению тела мостовидного протеза и подлежащей слизистой оболочки альвеолярного отростка, межокклюзионным взаимоотношениям металлокерамического протеза с антагонистами.

Несоответствие цвета и формы металлокерамических коронок и фасеток индивидуальным особенностям пациента может иметь следствием снижение эстетических качеств протезов, недовольство пациента и необходимость в переделке протеза после его укрепления. Поэтому перед глазурованием нужно с особой тщательностью осматривать протезы и вносить соответствующие коррективы.
Незначительное несоответствие цвета керамической облицовки можно устранить путем подкрашивания фарфора.

При значительном несоответствии необходимо провести его повторный обжиг. На этом этапе можно изменить и форму коронок и фасеток, сошлифовав участки фарфора или нанеся дополнительные фарфоровые массы с повторным обжигом.
Коррекцию цвета облицовки и формы металлокерамических коронок и фасеток необходимо проводить после тщательного осмотра протезов вместе с зубным техником, учитывая пожелания пациента.

Помимо снижения эстетических качеств протеза, это может привести и к более серьезным осложнениям. Повышенное давление промежуточной части протеза на ткани протезного ложа может вызвать деструктивные и даже некротические изменения слизистой оболочки альвеолярного отростка и привести к развитию в десне эрозивно-язвенных элементов и декубитальных язв. В тяжелых случаях подлежащая костная ткань подвергается резорбции.

Опасность подобных осложнений наиболее высока у пациентов с патологической стираемостью твердых тканей зубов, обширными дефектами зубных рядов, бруксизмом, глубоким прикусом, дистальным смещением нижней челюсти и уменьшением высоты прикуса через некоторое время после ее восстановления на металлокерамических протезах.
Необходимо иметь в виду, что во время примерки цельнолитого каркаса с фарфоровой облицовкой пациент может не испытывать боли или давления под телом протеза и потому не предъявлять жалоб.
Для профилактики этих осложнений необходимо с особой тщательностью проверить плотность прилегания промежуточной части металлокерамического мостовидного протеза к слизистой оболочке десны.

Для выявления зон повышенного давления под телом протеза можно использовать второй (корригирующий) слой оттискных материалов — сиэласт 0,5, ксантопрен и др. Замешав один из этих материалов с катализатором, нужно нанести его тонким слоем на промежуточную часть мостовидного протеза и плотно прижать к опорным зубам. В участках повышенного давления оттискная масса выдавливается и обнажается тело протеза. Эти участки вышлифовывают алмазными абразивами, а затем заглаживают мелкозернистыми карборундовыми головками.

У пациентов с патологической стираемостью твердых тканей зубов, бруксизмом, глубоким прикусом и другой патологией, сопровождающейся снижением прикуса, после ортопедической (ортодонтической) подготовки зубочелюстной системы восстанавливают высоту прикуса на протезах.

Однако даже такая подготовка полностью не исключает опасности внедрения опорных зубов в альвеолярный отросток, погружения тела металлокерамического протеза в подлежащую слизистую оболочку десны и развития патологических процессов в тканях протезного ложа.
Поэтому у пациентов с данными видами патологии края металлокерамических коронок на опорных зубах должны располагаться только на уровне десны.

Недопустимо их погружение под десну на половину глубины десневого желобка. Что касается промежуточной части протеза, то она должна быть промывной в области жевательных зубов, а в области передних зубов седловидной может быть лишь вестибулярная часть протеза до вершины альвеолярного отростка, оральная же часть должна быть сферической.

Недопустимо слишком плотное прилегание ее к слизистой оболочке альвеолярного отростка.
Врачебные ошибки допускаются и при коррекции межокклюзионных взаимоотношений металлокерамического протеза (протезов) с антагонистами. Многие врачи проверяют эти взаимоотношения лишь в центральной окклюзии.

В то же время при функционировании осуществляются не только вертикальные, но также сагиттальные и трансверсальные движения. Соотношения металлокерамических протезов с антагонистами при передней и боковых (правой и левой) окклюзиях, а также в разных фазах артикуляции при этом выпадают из поля зрения.

В связи с тем что металлокерамические протезы в большинстве случаев моделируются в окклюдаторах, которые не позволяют воспроизвести сагиттальные и трансверсальные движения нижней челюсти, их жевательная поверхность нередко не соответствует индивидуальным особенностям артикуляции зубных рядов у пациента. В этих случаях возможны серьезные осложнения.

На некоторых рельефно смоделированных буграх жевательной поверхности металлокерамических коронок и фасеток возникают преждевременные контакты, которые могут привести к дискомфорту при жевании, функциональной травматической перегрузке пародонта опорных зубов, обострению патологического процесса (пародонтита), отколу керамической облицовки протеза.

При наличии преждевременных контактов на металлокерамических протезах пациенты жалуются на невозможность жевания в связи с неудобством при смыкании зубных рядов, иногда указывают на смещение нижней челюсти в какую-либо сторону в момент окклюзионного контакта металлокерамического протеза с антагонистами. С течением времени ощущение дискомфорта не только не исчезает, но постепенно нарастает, пациент не может привыкнуть к протезам.

Это обусловлено тем, что фарфор в отличие от пластмассы не истирается, и преждевременные контакты не исчезают.
Функциональная травматическая перегрузка пародонта проявляется патологической подвижностью опорных зубов, воспалительными изменениями тканей краевого пародонта. Иногда пациенты жалуются на боль при накусывании.

Но этот субъективный симптом бывает выражен далеко не во всех случаях функциональной перегрузки пародонта. Такая перегрузка при наличии преждевременных контактов на металлокерамических коронках и мостовидных протезах обусловлена необычной, ненормальной по направлению окклюзионной нагрузкой на опорные зубы.

У пациентов с пародонтитом легкой и средней степени тяжести преждевременные контакты на металлокерамических протезах и функциональная перегрузка пародонта могут вызвать обострение патологического процесса. Воспалительные изменения десны нарастают, появляются зубодесневые карманы и патологическая подвижность опорных зубов.
При рентгенологическом исследовании определяется расширение периодонтальной щели перегруженных зубов и рассасывание костной ткани в зонах давления.

Особенно тяжела картина при наличии преждевременных контактов на металлокерамических коронках и мостовидных протезах у пациентов с бруксизмом, глубоким прикусом и пародонтитом. В этих условиях ослабленный пародонт испытывает не только необычную по направлению, но и чрезмерную по величине окклюзионную нагрузку, обусловленную бруксизмом. Она усугубляет функциональную перегрузку пародонта и течение патологического процесса.

Если своевременно не устранить преждевременные контакты, ненормальная по направлению и чрезмерная по величине окклюзионная нагрузка может привести к нарушению функции жевательных мышц. В тяжелых случаях атипичные движения нижней челюсти осложняются не только изменением функции жевательных мышц, но и болевой дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.

Наиболее действенной мерой профилактики описанного осложнения является моделирование металлокерамического протеза в артикуляторе с индивидуальным настроем. Такой прибор позволяет воспроизвести движения нижней челюсти, свойственные конкретному пациенту, и зубной техник моделирует металлокерамический протез в соответствии с этими движениями.

В готовом протезе бугры на коронках и фасетках в области премоляров и моляров, как и режущие края в области передних зубов, не препятствуют плавным вертикальным, сагиттальным и трансверсальным движениям нижней челюсти. При этом не возникает преждевременных контактов, которые и являются причиной перечисленных осложнений.

Если нет лицевой дуги и артикулятора и металлокерамический протез моделируется в окклюдаторе, то на этапе примерки (припасовки) цельнолитого каркаса, облицованного фарфором, перед глазурованием необходимо тщательно выверить межокклюзионные взаимоотношения металлокерамического протеза с антагонистами не только в центральной, но и в передней и трансверсальных (правой и левой) окклюзиях и во всех фазах артикуляции.

Для выявления преждевременных контактов можно использовать окклюдограмму и двустороннюю копировальную бумагу. После выявления и устранения преждевременных контактов в центральной окклюзии между металлокерамическим протезом и антагонистами прокладывают копировальную бумагу и пациенту предлагают, не размыкая зубных рядов, скользить зубами вперед, вправо и влево.

По отпечаткам на металлокерамических коронках и фасетках выявляют преждевременные контакты. Для их устранения используют алмазные головки небольших размеров и разных фасонов. После устранения преждевременных контактов пациент не должен испытывать неудобств при смыкании зубных рядов, а также скольжении зубов вперед и в сторону.

Только проведя такую коррекцию жевательной поверхности металлокерамического протеза, можно приступать к глазурованию.
На последнем клиническом этапе производятся припасовка протеза и его фиксация на опорных зубах. Необходимо еще раз проверить соответствие цвета фарфоровой облицовки, а затем протез крепят на опорных зубах на 1-2 мес. Некоторые специалисты продляют срок временной фиксации металлокерамических протезов до 6 мес.

Для временной фиксации протезов можно использовать репин и временный цемент (Temp bond).
Многие практические врачи после глазурования металлокерамических протезов укрепляют их на опорных зубах постоянно с помощью цемента.

Это рискованно, так как после фиксации протезов полностью не исключена опасность возникновения осложнений — травматического пульпита, верхушечного периодонтита, гингивита, обострения пародонтита, откола керамической облицовки, несоответствия цвета.

Устранение всех этих осложнений после постоянного укрепления металлокерамического протеза сопряжено с большими трудностями.
Временная фиксация металлокерамических протезов позволяет устранить перечисленные осложнения, не нарушая целости металлического каркаса и всего протеза.

При выявлении пульпита и периодонтита протез можно снять, провести лечение (депульпировать зуб, купировать воспаление) и снова укрепить конструкцию на опорных зубах, не нарушая ее целости.

При отколе керамической облицовки или несоответствия цвета также можно принять соответствующие меры, включая полную замену керамической облицовки, не нарушая металлического каркаса. Кроме того, при временной фиксации протеза имеется возможность выявить зоны повышенного давления промежуточной части протеза на слизистую оболочку десны и провести коррекцию.

Ошибки и осложнения возможны также на этапе постоянной фиксации металлокерамических протезов на опорных зубах цементом. К ним относятся плохое обезжиривание и высушивание опорных зубов, неправильное замешивание цемента (слишком густо или слишком жидко), одновременное укрепление нескольких металлокерамических мостовидных протезов и коронок.
При недостаточно тщательном обезжиривании и высушивании опорных зубов и использовании слишком жидкого цемента возможна расцементировка коронок.

Если же цемент слишком густой, можно «недосадить» протез, что повлечет за собой повышение прикуса. При замешивании большого количества цемента и одномоментной фиксации нескольких мостовидных протезов могут быть нарушены общепринятые правила укрепления протезов (плохое просушивание и обезжиривание опорных зубов, попадание слюны в коронки, затвердение цемента и т.п.).

С учетом сказанного мы рекомендуем вначале надеть все протезы без цемента, а затем укреплять их цементом последовательно, по одному, не снимая остальных, для сохранения высоты прикуса и контроля окклюзии. Цемент нужно замешивать по инструкции.

Источник

1. АО «Медицинский университет Астана» Кафедра ортопедической и детской стоматологии

СРС на тему: возможные врачебные и
технологические ошибки при ортопедическом
лечении металлокерамическими коронками.
Выполнила: Аманкулова М.Н. 407 стом
Проверила: Гамова Э.Р
Астана 2016

2.

Многолетние клинические наблюдения
позволяют считать, что ошибки и осложнения,
возникающие в процессе изготовления
металлокерамических протезов и после
укрепления их, следует разделить на три
группы:.
1. Неправильное планирование ортопедического
лечения.
2.Врачебные ошибки до, в процессе и после
укрепления металлокерамических протезов,.
3.Ошибки на лабораторных этапах изготовления.

3. Ошибки при обследовании пациента

• План ортопедического лечения с применением металлокерамических
протезов должен составляться на основе тщательного анализа данных
клинического, рентгенологического и специальных методов
исследований .
• Недопустимо планирование ортопедического лечения без
рентгенологического обследования и изучения гипсовых
диагностических моделей челюстей.

4. Препарирование зубов с сохранившейся пульпой

В первую очередь следует отметить высокую травматичность значительного
сошлифовывания твердых тканей, а также необходимость предотвращения
болевой реакции организма на препарирование.
• Травматический пульпит, который может быть следствием-травматического
препарирования.
• Травматический пульпит может развиться и в отдаленные сроки после
препарирования, если:
-Не проведено временное защитное покрытие препарированных зубов;
-Временные коронки не фиксированы надежно лечебными пастами

5. Осложнения, обусловленные препарированием зубов с кариозным поражением твердых тканей

• Вторичный кариес(неполное удаление распада твердых тканей;
ошибки, допущенные при фиксации коронки( применение густого или
средней густоты цемента при излишней его массе); некачественные,
широкие коронки как следствие ошибок при снятии оттисков и
получения моделей, некачественное изготовление колпачка
• Некроз твердых тканей зубов под коронкой может быть следствием
использования в качестве опоры зуба, раннее подвергшегося
протезированию, без тщательной оценки его жизнеспособности.

6. Ошибки при создании культи опорных зубов:

• Размер культи зуба. При чрезмерном укорочении препаруемого зуба
часто наблюдаются расцементирование коронки и плохая фиксация
протеза. Также возможен скол покрытия. Перегрузка пародонта
опорного зуба и зуба- антагониста, стираемость антагонирующего
зуба, либо перелом опорного зуба.
• Форма культи зуба. Очень важно соблюдать конусность культи зуба(
конусность -5 градусов)

7. Ошибки при получении слепков препарируемых зубов.

• Неточное воспроизведение контуров препарированного зуба возможно
при использовании некачественного слепочного материала, а также
при неправильном замешивании компонентов слепочных масс.
• Плохое проснятие и отображение в слепке пришеечной зоны
препарированного зуба.

8. Ошибки, допущенные при моделировании и отливке каркасов

• Эти ошибки проявляются на этапе их припасовки.
• Широкие коронки – следствие нанесения чрезмерного слоя лака,
моделирование колпачка каркаса без уточнения пришеечной области
воском.
• Узкие коронки получаются при использования очень тонкого слоя лака
или моделировке без лака.

9.

Недоливы коронок возникают из-за тонкой моделировки каркаса коронок,т.к. при
получении колпачков возможно очень сильное истончение его. Необходим контроль
толщинометром.
• Наиболее частыми можно считать следующие ошибки:
1. Недостаточное обезжиривание восковой композиции перед формовкой в огнеупорную
массу вызывает образование наплывов.
2. Очень тонкий слой обмазки или острые участки в формовочной массе приводят к ее
расколу при прогреве и попаданию в расплавленный металл, вследствие чего происходят
образование пустот, раковин, недолив.
3. Неправильная штифтовка МКП.
4. Слишком быстрый подъем температуры до 2500 С при прогреве муфеля без паузы
приводит к возникновению трещин в формовочной массе.
5. Недостаточно прогретый или успевший остыть муфель вызывает недолив и образование
пустот в литье.
6. Недостаточное расплавление металлического сплава или, наоборот, перегревание его,
наличие инородных включений, загрязняющих сплав, являются причинами недолива,
панцирности и других дефектов в каркасах МКП.
7. Недостаточный момент вращения литьевой центрифуги служит причиной недолива.

10. Ошибки, выявляемые в клинике при припасовке металлокерамических коронок.

• Несоответствие цвета:
— очень тонкий слой керамического покрытия, изготовление каркаса с
очень толстыми стенками;
— просвечивание металлического каркаса, изменяющего цвет покрытия;
—
загрязнение порошка керамической массы в зуботехнической
лаборатории при запыленности рабочей комнаты.
—
Несоответствие формы окклюзионной поверхности.

11.

• Наиболее важным, значимым и характерным именно для МКП является
осложнение в виде сколов и образования трещин в керамическом
покрытии.
• В нем могут возникать дефекты в виде пузырей, идущих от поверхности
металлического каркаса через все слои покрытия. Такие пузыри в отличие
от микропустот, возникающих внутри того или иного слоя керамической
массы, связаны не с ошибками при нанесении, конденсации, рифлении,
высушивании или спекания керамической массы, а с неправильной
подготовкой металлической поверхности керамического сплава:

12.

• 1. Поверхность металлического каркаса должна иметь плавные переходы,
без острых углов, тонких краев, рытвин, пор, углублений. Алмазными
дисками и фасонными головками следует путем абразивной обработки
добиться равномерной шероховатости поверхности.
• 2. Большое значение для прочности металлокерамического сцепления и
профилактики осложнений при изготовлении МКП имеет пескоструйная
обработка металлического каркаса. В качестве песка в струйном аппарате
необходимо использовать абразив на основе Al2O3

13.

• 3. С целью придания металлической поверхности из неблагородных
сплавов достаточной степени шероховатости для прочного сцепления с
покрытием необходимо строго контролировать дисперсность песка в
струйном аппарате.
• 4. Перед нанесением керамического покрытия металлическая поверхность
каркаса должна быть тщательно обезжирена. Однако на данном этапе
возможно загрязнение каркаса. Необходимо следить за чистотой
обезжиривающего агента и своевременно менять его.

14. Вывод

• Таким образом, при правильном планировании и грамотном
проведении клинических и лабораторных этапов изготовления
металлокерамических протезов с использованием в соответствии с
предъявляемыми требованиями всех вспомогательных и
конструкционных материалов число осложнений будет минимальным.

15. Список литературы:

• Пропедевтика ортопедической стоматологии. Рузуддинов С.Р., Седунов
А.А., Лобанов Ю.С..

Источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями:
  • Ошибки правления екатерины второй
  • Ошибки преобразователя частоты сименс
  • Ошибки правила третей
  • Ошибки преобразователя частоты дельта
  • Ошибки почта финанс