Ошибки пэт кт при обследовании легких

• 6507 Accesses

• 3 Citations

• 1 Altmetric

• Metrics details

Background

The F-18 fluorodeoxyglucose positron emission/computed tomography (FDG PET/CT) has become an established diagnostic imaging for malignancy. However, there are other diseases that can also be identified with FDG, some of them are infections such as tuberculosis.

Case presentation

In this case report, two patients showed multiple hypermetabolic tuberculosis lesions on FDG PET/CT, with one of the patients having history of malignancy. The objective of the present case report is to emphasize the need to use other differential diagnosis techniques for tuberculosis especially in tuberculosis-endemic countries when interpreting FDG PET/CT.

Conclusion

By analyzing diagnostic imaging alone, there is a high chance of misinterpreting asymptomatic tuberculosis patient as having malignancy. Therefore, there is need for correlation with clinical data as well as other imaging modalities and PET/CT with more specific tracer in order to differentiate malignancy from benign disease such as tuberculosis.

The bacteria responsible for tuberculosis is Mycobacterium tuberculosis, which is a serious contagious pathogen in many countries. Based on the data released by the World Health Organization in 2009, one-third of the world’s population, almost 2 billion people, are infected with M. tuberculosis [1, 2].

Tuberculosis is a major health problem in most developing countries including Indonesia. The incidence rate of tuberculosis in Indonesia was 391 per 100,000 population in 2015 and was marked as the ninth most common country with Tuberculosis [3].

M. Tuberculosis usually affects the lung but to some extent may also involve other susceptible extra-pulmonary organs. Also, there is a challenge with the identifying the infection at the extra-pulmonary site as it is often difficult to obtain specimen for definitive diagnosis of tuberculosis [4, 5].

FDG PET/CT is a diagnostic imaging procedure which provides a unique information of cellular glucose metabolism. By using the anomalous hallmark of cancer cell in reprogramming glucose metabolism and upregulating glucose transporter, the uptake of FDG is markedly increased in cancer cells [6]. However, there are some limitations with respect to the specificity of FDG PET/CT in that it sometimes gives false negative or positive results. The false positive findings are majorly associated with high FDG uptake in infectious or inflammatory tissue [7]. Granulocytes and mononuclear cells use glucose as an energy source during their metabolic burst [8], consequently, high FDG uptake could be seen in tuberculosis. Two cases of malignancy-like lesions in tuberculosis patients were reported which resulted in false positive findings with FDG PET/CT (Table 1).

The FDG PET/CT images were acquired on a PET/CT scanner (Gemini, Phillips Healthcare, USA). All patients were subjected to fasting for over 6 h with blood sugar level below 150 mg/dL before the intravenous injection of FDG with a dose of 0.10 mCi/kgBW. The images were then acquired between 45 to 90 min after the injection. The acquisition was carried out from head to feet with arms above the head position using 700-mm field of view (FOV) and slice thickness of 10 mm. Also, three-dimensional data acquisition was performed for 3 min per bed position, followed by image reconstruction with the 3D-ordered-subsets expectation maximization method. Segmented attenuation was corrected by X-ray CT (140 kV, 120–240 mAs) to produce 128 × 128 matrix image. CT images were reconstructed using a conventional filtered back projection method.

Case 1

A 47-year old male with nasopharyngeal cancer for 2 years complained of a stuffed nose and hearing derivation in the right ear for about 2 weeks before being subjected to FDG PET/CT. He had no history of exposure to tuberculosis patient, weight loss, cough, low-grade fever, decreased appetite, or night sweat.

The results from laboratory tests showed normal blood count and serum carcinoma embryonic antigen (CEA) level. Contrast enhanced head and neck CT scan showed no sign of relapse in the nasopharyngeal wall with multiple metastases neck lymphadenopathies.

However, FDG PET/CT showed high FDG uptake by these multiple neck lymphadenopathies and the right nasopharyngeal wall (Fig. 1). The highest SUVmax of multiple neck lymphadenopathies was 11.05 that located in the right jugular superior, meanwhile SUVmax of the right nasopharyngeal wall was 4.51. Mild FDG-avid ground glass opacities with thick cavitation and calcification were also found at the apex of the left lung. Based on these FDG PET/CT findings, the biopsy was performed in the right nasopharyngeal that positive for tuberculous infection.

FDG PET/CT of patient number 1. Hypermetabolic lesions in several parts of head and neck. a MIP. b hypermetabolic lesion at right nasopharyngeal wall. c hypermetabolic enlarge lymph node at neck region

Full size image

Case 2

A 58-year old female presented with occasional dizziness for almost 4 months. She had history of smoking but none for tuberculosis exposure.

The CT scan on the brain showed multiple metastatic nodules (Fig. 2b). Also, the FDG PET/CT showed high FDG uptake at the left superior bronchial wall (Fig. 2c) and mild FDG uptake of bronchial thickening at posterior region of the left superior lung lobe. There were also multiple high FDG uptakes at the neck, mediastinal, abdominal, and pelvic lymphadenopathies with the highest SUVmax was 4.05 that located at left hilar. High FDG uptake of lytic lesion at fourth lumbar and right parieto-occipital nodule were also seen. All these findings were interpreted as metastatic lung cancer to the lymph nodes, brain, and bone. Based on these FDG PET/CT findings, the biopsy was performed at the left hilar lymph node and positive for tuberculous infection.

FDG PET/CT of patient number 2. a MIP showed multiple hypermetabolic lesions. b hypermetabolic nodule at brain highly suspicious for metastasis. c hypermetabolic lesion at left hilar region

Full size image

All patients underwent lymph nodes biopsy and were reported as tuberculosis infections. Consequently, anti-tuberculosis drugs such as rifampicin, pyrazinamide, isoniazid, and streptomycin were administered according to the histopathology results. Also, all the patients underwent contrast enhanced CT scan three to 5 months after the initial anti-tuberculosis treatment for response evaluation. All cases showed good response to the treatment and were all considered as complete remission.

There were two reported cases of malignancy-like lesions in tuberculosis patients that resulted in false positive findings with FDG PET/CT. All the lesions showed high FDG malignant-like lesions uptake and the FDG PET/CT findings misinterpreted as malignancy. However, tuberculosis was confirmed as final diagnosis by the histopathology studies.

In all these cases, the initial CT scan did not show typical characteristics finding for extrapulmonary tuberculosis, however, the FDG PET/CT showed high FDG lesions uptake which is generally viewed as malignant lesions. The extrapulmonary tuberculosis commonly develop from the pulmonary tuberculosis which subsequently spread outside the lungs through the lymphatic system. However, there are conditions whereby extrapulmonary tuberculosis develops without any evidence of pulmonary lesions [9, 10]. These two cases were found with mild FDG uptake of pulmonary lesions without any typical radiological findings for tuberculosis.

The case number one showed marked hypermetabolic lesion at right nasopharyngeal wall, suggesting nasopharyngeal cancer recurrence. This case was misinterpreted as malignancy because of the patients’ history, lesions sites, and atypical pulmonary radiologic finding lesions for tuberculosis. However, subject in case number two had no history of malignancy but showed typical metastatic distribution with hypermetabolic lesion at bronchial wall which is a suspicious sign for malignancy.

According to WHO criteria for classification, extrapulmonary tuberculosis is defined as an infection caused by M. Tuberculosis which affects tissues and organs outside the pulmonary parenchyma. The incidence rate of extrapulmonary tuberculosis is between 20 and 25% of all tuberculosis cases [11]. One of the most common extrapulmonary tuberculosis form is lymphadenopathy tuberculosis that counts for 30–40% of all extrapulmonary tuberculosis. The most common predilection site for lymphadenopathy tuberculosis is neck region (63–77%), however, it can also be found in other regions [12]. Fever and other typical systemic symptoms may not always present until the late stage of extrapulmonary tuberculosis [13].

The PET/CT study using F-18 FDG as a glucose analogue is a rapidly producing functional imaging modality which has been very beneficial in the detection of primary, recurrent, and metastatic tumour, planning, and therapy monitoring. The growth of cancer cell is an energy-related process which is supported by increased glucose metabolism. It is widely known that glucose transporter (GLUT) proteins, a membrane protein, are responsible for the transport of glucose across cellular membranes. Consequently, cancer cells have higher rates of GLUT expressions compared to normal cells. Together with this mechanism, some types of tumour is also associated with a higher rate of phosphorylation, lower rate of dephosphorylation of intracellular phosphorylated glucose, and higher activity of hexokinase.

These characteristics of cancer cell make the FDG accumulation much higher than normal cell. FDG PET/CT is known as superior but less specific for diagnostic imaging in malignancy. Through glucose transporters that are overexpressed both in cancer and inflammatory cells hence result in FDG accumulation, is not only visible in cancer cells but also in inflammatory cells such as activated macrophages, lymphocytes, and neutrophils at the site of inflammation or infection [14].

There is a similarity between the FDG uptake mechanism of both cancer and inflammatory cells. Both cells need high glucose consumption to fulfill the high energy demands. Glucose enter the cells through energy-dependent transporters. There are seven types of glucose transporter, known as GLUT-1 to GLUT-7 [11]. It was discovered in a study that a relative higher FDG uptake was observed in some of the inflammatory lesions, in which the expression level of GLUT-3 was much higher compared to GLUT-1. Also, Fu et all found that mRNA analysis in inflammatory cells showed GLUT-1 expression increased to 3.5 times, whereas GLUT-3 increased to 6 times, following the activation of inflammatory factors [9, 12]. The expressions of GLUT-1 and GLUT-3 in the inflammatory lesions are related to the type, quantity, and degree of activation of the inflammatory cells. Another study reported the important roles played by cytokines and growth factors in promoting the affinity of glucose transporter. Therefore, FDG uptake mechanism in inflammatory cells is almost similar compared to tumour setting though different situations [9].

Many studies have been conducted in attempting to differentiate between malignancy and inflammation in FDG PET study, including variation of protocols, characteristic, and parameter. Traditionally, a threshold for single time point using SUV max has been proposed to differentiate the two processes, however this method was proven not effective with false positive rate above 60%. Other widely accepted method is using dual-time imaging, based on varying levels of glucose-6-phosphatase activity among different tumour cell types, inflammatory and normal cells. However, this method is not dependable for several reasons including histologic type of tumours, the combination or the coexisting of chronic and acute inflammation, necrosis, hypoxia, and degree of angiogenesis. Most recent proposed method is using influx rate constant (Ki). It is reported in lung inflammatory lesions that this parameter is closely related to neutrophil activation. However, it is not applicable in daily practice and therefore requires further study in various type of tumours.

Familiarity with oncologic pattern and correlation with other modalities such as tumour marker and anatomical imaging are important in FDG PET/CT interpretation to produce more accurate assessment in clinical setting. Also, it is important to understand the pitfall of tumour markers and other clinical assessments commonly used in diagnosing malignancy. Several studies showed CEA level which might also increase in inflammatory process in the lung [15, 16]. New specific radiopharmaceutical for tuberculosis, such as Tc-99 m-ethambutol might also be helpful in these setting [17, 18].

Conclusively, two cases of malignancy-like lesions in tuberculosis patients were reported but resulted in false positive findings in FDG PET/CT. By analyzing only diagnostic imaging, asymptomatic tuberculosis patient can be easily misinterpreted as having malignancy. There is need for correlation with clinical data, as well as other imaging modalities and PET/CT with more specific tracer, in order to be able to differentiate malignancy from benign disease such as tuberculosis.

CEA:

Carcinoma Embryonic Antigen

CT:

Computed tomography

FDG:

¹⁸F-fluorodeoxyglucose

GLUT:

Glucose transporter

PET:

Positron emission tomography

1. Polley P, Dunn R. Noncontiguous spinal tuberculosis: incidence and management. Eur Spine J. 2009;18(8):1096–101..

   Article 

   Google Scholar 

2. Khue PM, Truffot-Pernot C, Texier-Maugein J, Jarlier V, Robert J. A 10-year prospective surveillance of mycobacterium tuberculosis drug resistance in France 1995–2004. Eur Respir J. 2007;30(5):937–44.

   Article 
   CAS 

   Google Scholar 

3. Who report 2009. Global Tuberculosis control: epidemiología, strategy, financing. Geneva: World Health; 2009.

   Google Scholar 

4. Kanga I, Taylor JA, Jacobs C, Outerbridge G. Tuberculosis of the neuromusculoskeletal system: a review of two cases presenting as chiropractic patients. J Can Chiropr Assoc. 2015;59(1):13.

   PubMed 
   PubMed Central 

   Google Scholar 

5. Lee JY. Diagnosis and treatment of extra pulmonary tuberculosis. Tuberc Respir Dis. 2015;78:47–55.

   Article 

   Google Scholar 

6. Fletcher JW, Djulbegovic B, Soares HP, Siegel BA, Lowe VJ, Lyman GH, Coleman RE, Wahl R, Paschold JC, Avril N, Einhorn LH, Suh WW, Samson D, Delbeke D, Gorman M, Shields AF. Recommendation on the use of 18F-FDG PET in oncology. J Nucl Med. 2008;49:480–508.

   Article 

   Google Scholar 

7. Bakheet SM, Powe J, Kandil A, Ezzat A, Rostom A, Amartey J. F-18 FDG uptake in breast infection and inflammation. Clin Nucl Med. 2000;25:100–3.

   Article 
   CAS 

   Google Scholar 

8. Weisdorf DJ, Craddock PR, Jacob HS. Glycogenolysis versus glucose transport in human granulocytes: differential activation in phagocytosis and chemotaxis. Blood. 1982;60:888–93.

   Article 
   CAS 

   Google Scholar 

9. Fisher D, Elwood K. Nonrespiratory tuberculosis. In: Canadian thoracic society, Canadian Lung Association, and the Public Health Agency of Canada, editor. Canadian tuberculosis standards. 7th ed. Ottawa: Canadian Thoracic Society; 2013.

   Google Scholar 

10. Zuang H, Pourdehnad M, Lambright ES, Yamamoto AJ, Lanuti M, Li P, Mozley PD, Rossman MD, Albelda SM, Alavi A. Dual time point ¹⁸F-FDG PET imaging for differentiating malignant from inflammatory process. J Nucl Med. 2001;42:1412–7.

    Google Scholar 

11. Metser U, Even-Sapir E. Increased 18 F-fluorodeoxyglucose uptake in benign, nonphysiologic lesions found on whole-body positron emission tomography/computed tomography (PET/CT): accumulated data from four years of experience with PET/CT. In: Seminars in nuclear medicine. Philadelphia: Elsevier; 2007. p. 206–22.

    Google Scholar 

12. Wang ZG, Yu MM, Han Y, Wu FY, Yang GJ, Li DC, Liu SM. Correlation of Glut-2 and Glut-3 expression with F-18 FDG uptake in pulmonary inflammatory lesion. Medicine. 2016;95:48.

    Google Scholar 

13. Hammoudeh M, Khanjar I. Skeletal tuberculosis mimicking seronegative spondyloarthropathy. Rheumatol Int. 2004;24(1):50–2.

    Article 

    Google Scholar 

14. Kim IJ, Lee JS, Kim SJ, Kim YK, Jeong YJ, Jun S, Nam HY, Kim JS. Double-phase 18F-FDG PET-CT for determina- tion of pulmonary tuberculoma activity. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2008;35:808–14.

    Article 

    Google Scholar 

15. Quist J, Hill AR. Serum lactate dehydrogenase (LDH) in Pneumocystis carinii pneumonia, tuberculosis and bacterial pneumonia. Chest. 1995;108(2):415–8.

    Article 
    CAS 

    Google Scholar 

16. No JI, Yang JY, Hyun HJ, Yeon CS, Choi HJ. Factors associated with serum levels of carcinoembryonic antigen in healthy non-smokers. Korean J Fam Med. 2013;34(6):413–9. https://doi.org/10.4082/kjfm.2013.34.6.413.

    Article 
    PubMed 
    PubMed Central 

    Google Scholar 

17. Houshmand S, Salavati A, Basu S, et al. The role of dual and multiple time point imaging of FDG uptake in both normal and disease states. Clin Transl Imaging. 2014;2:281. https://doi.org/10.1007/s40336-014-0075-x.

    Article 

    Google Scholar 

18. Kartamihardja AHS, Kurniawati Y, Gunawan R. Diagnostic value of 99mTc-ethambutol scintigraphy in tuberculosis: compared to microbiological and histopathological tests. Ann Nucl Med. 2018;32(1):60–8.

    Article 
    CAS 

    Google Scholar 

Download references

Authors and Affiliations

1. Department of Nuclear Medicine, Mochtar Riady Comprehensive Cancer Centre Siloam Hospital, Jakarta, Indonesia

   Febby Hutomo, Ryan Yudistiro, Ivana Dewi Mulyanto & Hendra Budiawan

2. Department of Nuclear Medicine, School of Medicine of Pelita Harapan University, Tangerang, Indonesia

   Ryan Yudistiro & Ivana Dewi Mulyanto

3. Department of Nuclear Medicine and Molecular Imaging, School of Medicine of Padjadjaran University, Dr Hasan Sadikin Hospital, Bandung, Indonesia

   Hendra Budiawan

Contributions

FH collected patient data and drafted the manuscript. FH, RY, and IDM designed and organized this report and participated in writing the manuscript. HB reviewed and approved the final manuscript. All authors read and approved the final manuscript.

Corresponding author

Correspondence to
Ryan Yudistiro.

Ethics approval and consent to participate

Not Applicable.

Consent for publication

Not Applıcable.

Competing interests

The authors declare that they have no competing interests.

Publisher’s Note

Springer Nature remains neutral with regard to jurisdictional claims in published maps and institutional affiliations.

Open Access This article is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License, which permits use, sharing, adaptation, distribution and reproduction in any medium or format, as long as you give appropriate credit to the original author(s) and the source, provide a link to the Creative Commons licence, and indicate if changes were made. The images or other third party material in this article are included in the article’s Creative Commons licence, unless indicated otherwise in a credit line to the material. If material is not included in the article’s Creative Commons licence and your intended use is not permitted by statutory regulation or exceeds the permitted use, you will need to obtain permission directly from the copyright holder. To view a copy of this licence, visit http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/. The Creative Commons Public Domain Dedication waiver (http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/) applies to the data made available in this article, unless otherwise stated in a credit line to the data.

Reprints and Permissions

ПЭТ-КТ — это современный метод обследования, совмещающий позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) и компьютерную томографию (КТ). Иногда метод называется просто ПЭТ. В его основе лежит регистрация гамма-излучения от введенного в организм радиофармпрепарата.

КАК ЧАСТО ОШИБАЕТСЯ ПЭТ-КТ, БЫВАЮТ ЛИ ОШИБКИ ПЭТ-КТ?

Вопрос важный, ведь это обследование проходят те, кому очень нужен точный диагноз!

Увы, ошибки диагностики при ПЭТ-КТ встречаются в определенном проценте случаев. Это обусловлено двумя факторами.

1. Объективный фактор, заключающийся в самой методике. В любом диагностическом методе, будь то КТ, МРТ или ПЭТ, изначально заложен определенный процент ошибок. Если мы возьмем какую-нибудь болезнь — например, рак молочной железы, то не все случаи рака молочной железы могут быть выявлены с помощью ПЭТ (это называется ложноотрицательный результат). Кроме того, иногда при отсутствии рака на снимках ПЭТ-КТ могут выявляться ее признаки (это называется ложноположительный результат). Есть несколько причин этого феномена: несовершенство аппаратуры, наличие сопутствующих болезней, имеющих сходную симптоматику, плохая выявляемость болезни на ранней стадии. Нужно отметить, что с каждым годом аппаратура ПЭТ-КТ становится все точнее, и поэтому процент ложных результатов постепенно уменьшается.

2. Субъективный фактор — более важный. Он обусловлен неверной трактовкой результатов ПЭТ-КТ. Врач, анализирующий снимки ПЭТ-КТ, может совершить ошибку и неправильно описать имеющиеся изменения! Нужно понимать, что любая аппаратура, даже самая современная — это всего лишь «железо» для получения изображений. А расшифровка изображений ПЭТ-КТ — это дело врача-радиолога, и от его опыта и знаний напрямую зависит достоверность диагностики.

Диагностические ошибки ПЭТ-КТ, обусловленные неправильной расшифровкой снимков, встречаются не так уж редко. В России этот метод только начинает развиваться. Количество квалифицированных специалистов по ПЭТ пока ограничено, и почти все они работают в нескольких профильных центрах в крупных городах (например, Институт мозга человека РАН). Встречается ситуация, когда в лечебное учреждение поставили новое оборудование ПЭТ, а опытного специалиста для работы на нем не найти. Это касается как государственных, так и частных центров ПЭТ.

В этих случаях не нужно отчаиваться. Если у вас или ваших лечащих врачей после проведения ПЭТ-КТ остаются вопросы по диагнозу, снимки можно проконсультировать у более опытного специалиста. Сегодняшняя ситуация такова, что такой специалист не обязательно должен жить в том же городе — результаты можно переслать ему по сети интернет.

ПЭТ-КТ В ДИАГНОСТИКЕ РАКА — КАК ИЗБЕЖАТЬ ОШИБОК?

Второе мнение по ПЭТ-КТ — распространенная услуга во всем мире. Для онкологических пациентов крайне важно не ошибиться с диагнозом — например, знать точную стадию рака, количество пораженных лимфатических узлов, достоверно исключить метастазы в печень, кости и другие органы. Пересмотр ПЭТ-КТ опытным врачом-диагностом — это способ свести риск ошибки к минимуму.

Может ли ПЭТ-КТ дать ошибку по метастазам? На примере — очаги накопления радиофармпрепарата [18F]-дезоксиглюкозы в подмышечной области и вдоль позвоночника, которые первоначально были расценены как метастазы в лимфатические узлы. Более внимательный анализ в ходе второго мнения показал, что эти очаги не являются злокачественной опухолью, а представляют собой участки бурого жира, отличающиеся повышенной метаболической активностью. На этом примере мы видим, как пересмотр результатов ПЭТ-КТ помог сделать диагноз менее опасным.

Заказать второе мнение по ПЭТ-КТ можно из любого города России, не выходя из дома. Врачи-радиологи Санкт-Петербургского Института мозга человека обладают огромным опытом в расшифровке ПЭТ-КТ головного мозга с метионином, ПЭТ-КТ всего тела с глюкозой, и других видов ПЭТ. Достаточно отправить им снимки через систему Национальной телерадиологической сети, и получить в течение суток подробное и квалифицированное заключение. Пересмотр результатов ПЭТ осуществляется под руководством З. Л. Бродской — корифея отечественной радиологии, многолетнего соратника знаменитой Н. П. Бехтеревой.

ПЭТ-КТ при раке молочной железы. Тщательный анализ характеристик накопления РФП (SUV) в подмышечных лимфатических узлах помогают различить метастазы и доброкачественное увеличение узлов.

Читать подробнее о Втором мнении

Читать подробнее о телемедицине

ПЭТ-КТ – это гибридный метод обследования. Он объединяет:

ПЭТ – это метод ядерной медицины, который показывает уровень обмена веществ (метаболизм) в различных участках тела. Для этого в организм пациента вводят небольшие количества радиоактивных веществ, которые называют радиотрейсерами или радиофармпрепаратами. Они накапливаются в опухолях, местах воспаления или связываются с определенными белками в организме. С помощью ПЭТ можно увидеть интенсивность накопления радиотрейсера и диагностировать заболевание на ранних стадиях.

Новости онкологии

17.02.2020

К дискуссии о роли ПЭТ-КТ в лечении рака молочной железы

Выражаю исключительно свое собственное мнение, основанное на каждодневной работе и постоянном просмотре дисков КТ, ПЭТ-КТ, МРТ и других рентгенологических исследований, во время консультаций пациентов.

1. Качество ПЭТ-КТ исследования

На мой взгляд, сегодня независимо от нозологии выполнение ПЭТ-КТ исследования без введения внутривенного (в/в) контрастирования делает это исследование неполноценным. Без в/в контрастирования зачастую сложно оценить размер патологических образований и, самое главное, это исследование невозможно использовать в дальнейшем для оценки динамики процесса при сравнении с КТ исследованием. Если сделано ПЭТ-КТ без в/в контраста, то пациенту необходимо делать еще одно исследование – КТ с в/в контрастированием 3 зон (грудная клетка, брюшная полость и малый таз), чтобы дальше можно было оценивать эффективность лечения с помощью КТ. Если сделано сразу ПЭТ-КТ исследование с в/в контрастированием, то КТ-часть этого исследования с в/в контрастированием отлично подходит для оценки эффективности при дальнейшем использовании КТ. На мой взгляд, ПЭТ-КТ без в/в контраста должно быть очень редким исследованием и проводиться только при наличии жестких противопоказаний для введения в/в контраста (например, аллергическая реакция на йод или тяжелая почечная недостаточность). Не должно быть так, что ПЭТ-КТ исследование делают без в/в контраста из-за того, что тариф ОМС при добавлении стоимости контрастного вещества делает исследование менее прибыльным (к сожалению, сегодня это распространенная практика). Как результат – скупой платит дважды: пациенту приходится делать еще одно исследование – КТ с в/в контрастом.

2. Собственно ПЭТ-КТ и рак молочной железы

Для чего нужно делать более углубленные методы исследований при онкологических заболеваниях, такие как КТ, МРТ, ПЭТ-КТ? Углубленное исследование практически может привести к повышению стадии заболевания или, крайне маловероятно, к снижению стадии. Всегда ли это необходимо? Это необходимо делать в том случае, если дополнительные знания о наличии метастатических очагов (регионарных или метастатических), которые не были видны при рутинном обследовании, приведут к изменению тактики лечения. Данное изменение тактики лечения должно быть более благоприятно для лечения пациента, как с точки зрения прогноза и выбора метода, так и последовательности лечения. Если углубленное исследование не приводит к изменению тактики лечения или может создать дополнительные сложности в принятии решения, за которыми не стоит реальное излечение или увеличение продолжительности жизни пациента, то проведение подобного исследования может носить негативный характер.

Локальный рак молочной железы (операбельный). Независимо от биологического подтипа опухоли не требуется проведение ПЭТ-КТ исследования, так как шансы, что будут найдены клинически значимые отдаленные метастазы, очень невелики. Случайно выявленные бессимптомные находки могут затянуть начало лечения, и у некоторых пациенток опухоль может стать местнораспространенной (особенно при агрессивных подтипах, таких как Her2 позитивный, базальный, трижды негативный, или люминальный В с высоким уровнем пролиферативной активности). Ранние локальные стадии рака молочной железы нуждаются в эффективном и безопасном локальном лечении без проведения КТ, ПЭТ-КТ и т.д. и затем в эффективной адъювантной терапии, в зависимости от подтипа опухоли. Например, у больной локальный рак молочной железы, мы делаем ПЭТ-КТ исследование и видим несколько очагов в легочной ткани малых размеров, которые глубоко расположены от плевры и немного накапливают радиофармпрепарат. Данные очаги могут быть как неспецифическими (воспалительными), так и метастатическими. Начинается «пляска» вокруг этих очагов: метастазы, значит IV стадия? значит паллиативное лечение? взять биопсию? торакоскопически? открыто? один очаг возьмем – окажется не метастаз, значит остальные очаги не метастазы? и т.д. Бесконечное количество вопросов…. Действие клинициста или консилиума: берем на себя ответственность, волевое решение – не метастазы. Лечим как раннюю стадию. Но в голове у всех червь сомнений, а вдруг ошибка. Пациентка жить спокойно не может. Врач ёрзает, потому что нет истины в последней инстанции. Начинаем каждые 3-6 месяцев проверять. Увеличивает ли данная информация шансы пациентки на излечение или продолжительность жизни? Обследование затягивается, лечение затягивается, сомнения в правильности, отслеживания и т.д., а всего лишь хотели углубленно посмотреть и обрадоваться, что все прекрасно.

Местнораспространенный рак молочной железы: IIB-III стадии. Более сложная проблема. Здесь очень много факторов влияют на выбор тактики лечения. Основные: биологический тип опухоли, возраст и сопутствующая патология.

Если у больной Her2 позитивный вариант рака молочной железы, то предоперационная химиотаргетная терапия с очень высокой вероятностью перекрывает отсутствие информации о возможных клинически незначимых метастазах, пропущенных при рутинном обследовании. На мой взгляд, лучше лечить пациентку как с III стадией, проводить интенсивное лечение, т.к. это подразумевает куративный (а не паллиативный) подход. Получается, что у ПЭТ-КТ задача: перевести пациентку с III стадией в IV стадию, т.к. будут визуализированы субклинические очаги! А надо ли это? При использовании химиотерапии, с двойной таргетной блокадой, у больной имеются высокие шансы (50-75%) достичь полного лечебного патоморфоза первичной опухоли и л/у (pCR), как суррогат элиминации микрометастазов. При этом понятно, что дистанция между микрометастазами, которые мы еще не видим, и мелкими видимыми метастазами, которые начинаем видеть, очень эфемерная. Соответственно, маленькие, подозрительные или слегка видимые метастазы будут также уничтожены эффективным системным лечением. Лучше для больной и для врачей не знать об их наличии и не сомневаться в необходимости использования эффективной программы для IIB-III стадии. Если мы по какой-то причине решим, что выявленные изменения по КТ или ПЭТ-КТ являются отдаленными метастазами (неважно, так это на самом деле или нет), то терапия будет деэскалирована, хирургический компонент может быть отменен, лучевая терапия отменена, таргетная терапия будет проводиться до прогрессирования или токсичности (а она практически нетоксична) и лечение с паллиативным настроем будет проводиться бесконечно (или очень долго). Причем никто не знает, как долго ее проводить!

Но у больных преклонного возраста с выраженной сопутствующей патологией имеет смысл уточнить стадию процесса, так как данная категория больных с трудом может перенести всю программу радикального лечения, и риск осложнений может превышать потенциальную пользу. В этом случае ПЭТ-КТ может помочь избежать ненужной агрессии, если мы сразу поймем, что имеем дело с IV стадией болезни, и далее безопасно, но при этом достаточно эффективно, длительно лечить пациентку с помощью лекарственной терапии. Но если с помощью ПЭТ-КТ (или КТ) подтвердилась III стадия, то тогда у врачей имеется четкое обоснование для радикального подхода к лечению больной.

Если у пациентки агрессивный вариант трижды-негативного рака. Базальный подтип ~85% от всех трижды-негативных вариантов. Прогноз в данной биологической подгруппе в настоящее время существенно хуже, чем при Her2 позитивном варианте. При локальных, малых опухолях, которые чаще всего являются случайной находкой: хирургия на первом этапе и затем химиотерапия (на мой взгляд, включая карбоплатин) являются основными. Риск выявления отдаленных метастазов незначительный, значит, углубленное обследование не обосновано. Лучше не затягивать начало лечение (чтобы «за время пути собачка не могла подрасти»). При местнораспространенном потенциально операбельном раке IIB-IIIA(B?) лечение должно начаться с неоадъювантной интенсивной химиотерапии, и в данной группе имеются 30-50% шансы на полный патоморфологический ответ, что опять-таки является хорошим предсказательным маркером. В недалеком будущем к неоадъювантной химиотерапии в этой группе будет добавлена иммунотерапия, что еще повысит на 14-15% шансы на pCR и, самое главное, позволит снизить риск раннего прогрессирования (что при трижды-негативном раке бывает очень часто). Отдельная группа трижды-негативного рака – больные с явно неоперабельными IIIB-IIIC стадиями. В этом случае, конечно, очень вероятна конверсия III стадии в IV стадию при проведении ПЭТ-КТ исследования (или просто КТ). И тут стоит задуматься индивидуально, стоит ли это делать. Это индивидуальное решение. IV стадия трижды-негативного рака пока не может быть излечена. Надо ли сразу иметь паллиативную направленность лечения? Или попробовать идти по радикальному пути? Тем более что пациентки (первоначально) очень хорошо отвечают на химиотерапию в большинстве случаев, особенно если химиотерапия дозоинтенсивная и с добавлением платины? Нет однозначного ответа на этот вопрос… Или пожилые пациентки с трижды-негативным вариантом (такие тоже встречаются). В этом случае, на мой взгляд, лучше знать истинную стадию и не откладывать информацию о ней в долгий ящик, так как переносимость интенсивной химиотерапии в этой группе неудовлетворительная, и конверсия стадии, если таковая произойдет (благодаря ПЭТ-КТ), послужит обоснованному паллиативному подходу.

Еще одна, самая многочисленная группа – гормонопозитивный, Her2 негативный вариант. Очень гетерогенная группа.

Пациентки с ранними формами, их много, не нуждаются в углубленном дообследовании. Шансы найти отдаленные метастазы и повысить стадию малы. У больных с местнораспространенным раком шансы найти отдаленные метастазы довольно большие – примерно 20-25%. У молодых и/или у пациентов без существенной сопутствующей патологии нет смысла усугублять стадию с помощью ПЭТ-КТ. Это лишает пациенток радикального подхода к лечению. Конечно, у значительной доли больных с течением времени реализуются отдаленные метастазы. Но это может быть через 3-5-10 лет. Зачем об этом знать с самого начала? Это вопрос спорный. С одной стороны, ранняя информация о наличии бессимптомной метастатической болезни не увеличивает продолжительность жизни (сегодня пока так), просто пациентка живет с информацией о неизлечимости болезни и о том, что лечение (гормонотерапия, химиотерапия и т.д.) будут проводиться всю оставшуюся жизнь, а это многие-многие годы. С другой стороны, если у пациентки изначально 4 стадия, то 1 год жизни (неоадъювантная химиотерапия, операция, лучевое лечение) она потратит на агрессивное лечение, которое не приведет к увеличению общей выживаемости, при этом снизит качество жизни (удаление молочной железы, полгода токсичной химиотерапии, лучевое лечение). Не все пациентки этого бы хотели, и эти обсуждения, безусловно, должны приниматься совместно с пациенткой и, в том числе, в зависимости от ее настроя. Надо объяснить, что мы ждем от ПЭТ-КТ и какие изменения тактики могут быть.

Опять стоит задуматься о больных преклонного возраста и/или с сопутствующей патологией. В этом случае конверсия стадии из III в IV позволяет избежать избыточного химиотерапевтического и локального лечения, которое входит в программу лечения местнораспространенных стадий. В этом случае мы основной упор делаем на гормонотерапию +/- ингибиторы CDK 4/6. И лечение может быть очень эффективным. Долгие годы метастатический процесс контролируется с помощью минимально токсичного лечения. В этой группе знание – сила.

При этом стоит также сказать о «пользе» КТ/ПЭТ-КТ в подходе к диагностике местнораспространенных раков молочной железы. Такой метод исследования дает нам более точное представление об N-cтадировании, в частности, о вовлечении над-подключичных лимфатических узлов или парастернальных, и диктует подход к хирургической агрессии, а также лучевой терапии.

Также стоит отметить, что такие спорные обсуждения и индивидуальные решения не могут быть масштабированы или применяться рутинно вне экспертных центров.

Теперь о метастатическом раке молочной железы. Надо ли делать ПЭТ-КТ и отслеживать эффективность по ПЭТ-КТ? Возникает вопрос: а что такого может дополнительно дать ПЭТ-КТ в сравнении с КТ с контрастом? КТ хорош тем (сейчас практически все КТ мультиспиральные), что воспроизводим, не очень дорог, видит очевидную патологию, удобен для динамического контроля, много аппаратов. Может ли информация о каком-либо дополнительным очаге или группе очагов, которые пропущены на КТ трех зон, поменять тактику лечения? Мой ответ – в небольшом проценте случаев может, так как ПЭТ-КТ делается всего тела (а не только 3-х зон). На ПЭТ-КТ видна голова, проксимальная часть рук и ноги: можно увидеть там какие-либо изменения. Например, увидеть подозрительный бессимптомный очаг в головном мозге, врач направит на МРТ, и если окажется метастаз, то будет проведен гамма-нож (например). Но много ли таких случаев в рутинной клинической практике? Мой опыт говорит, что не более 3-5%, это я сужу по своим ощущениям. Статистику не делал. Может быть, раз в месяц или два вижу подобные находки благодаря ПЭТ-КТ, которые меняют мой подход к выбору лечения. Может ли накопление радиофармпрепарата (SUV) диктовать мне необходимость каких-либо действий, если нет явного очага? КТ тем и хорош, что видит явный очаг (плюс ткань), пропускает клинически незначимые малые очаги (которые практически всегда бессимптомные). Врачу-клиницисту не нужна избыточная и бессмысленная информация, это мешает, создает информационный шум, мешает увидеть главное. Те врачи-клиницисты, кто регулярно смотрит КТ и ПЭТ-КТ, все время видят, что нет совершенного метода, который может со 100% вероятностью отличить онкопатологию от воспаления или неспецифики.

Терапия метастатического рака молочной железы требует видения проблемы болезни и пациентки в целом, и очень редко детализации. На продолжительность и качество жизни практически не влияет, на 1-2 мм больше метастаз или меньше, стал ли немного больше SUV или чуть уменьшился. Для оценки эффективности химиотерапии метастатического рака молочной железы отлично подходит КТ с контрастом. ПЭТ-КТ с контрастом может быть на старте (обезопасить себя, что не прозевали метастаз в мозг или диафиз бедренной кости, например), а затем отслеживать динамику стоит на основании КТ трех зон с в/в контрастом. Некоторые формы метастатического рака молочной железы, например, дольковый рак, вообще плохо видны на ПЭТ-КТ с точки зрения SUV. На фоне гормонотерапии изменения в костных метастазах происходят небыстро, и может быть симптом вспышки (как при сканировании костей), когда на фоне эффективной гормонотерапии сначала SUV может вырасти. При этом структура метастазов начинает меняться в сторону склерозирования, что отражает положительную динамику на фоне лечения (я очень много видел формальных заключений ПЭТ-КТ о прогрессировании на основании роста SUV, тогда как по КТ части исследования и клинически была явная положительная динамика, и вынужден брать на себя ответственность, успокаивать пациентку и продолжать лечение без изменений). Проведение ПЭТ-КТ исследования может быть оправданно, если у больной мы видим олигометастатическую болезнь и задумали какое-то локальное лечение (например, удалить единственный метастаз), тут ПЭТ-КТ очевидный помощник в принятии решения.

В целом, при метастатическом раке молочной железы ПЭТ-КТ практически не имеет преимуществ в сравнении с качественным КТ. Может быть, оправдан на старте терапии. Но не в оценке динамики. Лишь в отдельных случаях, на усмотрение клинициста, ПЭТ-КТ может дать дополнительную ценную информацию.

3. Надо ли делать ПЭТ-КТ при динамическом наблюдении после радикального лечения?

Категорически нет!!! Также как и КТ, МРТ, УЗИ, маркеры, анализы крови и т.д. Раннее выявление бессимптомных метастазов не приводит к увеличению продолжительности жизни. Это не то же самое, что рано выявить первичную опухоль. Это – рано выявить фактически IV и неизлечимую стадию. При отсутствии симптоматики не нужно искать метастазы – это несет вред в большинстве случаев. Иногда, правда, можно случайно выявить другую опухоль ранней стадии (например, рак толстой кишки) и тогда вовремя прооперируют, но это все как случайный выстрел, который попал в десятку (в жизни все бывает). Не стоит заниматься скринингом с помощью ПЭТ-КТ. А что делать? Только маммографию неудаленной железы или обеих, если была органосохранная операция. Почему? Потому что у больных, перенесших рак молочной железы, повышается риск повторного первичного рака молочной железы. И лучше его выявить раньше. Повторная радикальная терапия локальной стадии имеет практически такой же шанс на успех, как и предыдущая.

Заключение

У ПЭТ-КТ есть ограниченная роль в лечении рака молочной железы. Назначение ПЭТ-КТ должно быть инициировано врачом-клиницистом, который реально разбирается во всех тонкостях болезни и понимает, для чего ему будет нужна потенциально новая информация. Ни в коем случае нельзя делать ПЭТ-КТ по требованию пациентки или ее родственников (сегодня медицина зачастую работает по принципу: чего изволите-с). ПЭТ-КТ не должно быть заменой КТ только потому, что проще направить и быстрее сделают, так как на КТ очередь, а ПЭТ-КТ оплачивает ОМС.

Вместе с тем, я благодарен системе, что ПЭТ-КТ была включена в ОМС почти 5 лет назад и так распространилась. Это значительно добавило мне знаний и понимания биологии разных болезней, в том числе рака молочной железы. Без этого я не смог бы сегодня поделиться своими мыслями (их бы просто не было). И еще (для врачей клиницистов, которые решают, как лечить): чтобы легко просматривать диски (КТ, МРТ, ПЭТ-КТ) скачайте из инета RADIANT для Windows. Это бесплатная программа. «Жует» практически все диски и виды DICOM программ. Последняя версия позволяет создать собственный архив, что очень важно при повторном визите пациента. Относительно быстро грузит (зависит от диска). Позволяет выводить фронтальную и сагитальную проекции, если сделаны тонкие срезы. Кнопочка F (фьюжен) позволяет сделать отличную картину ПЭТ-КТ со свечением. Нажатием на колесико мыши можно регулировать яркость ПЭТ изображения (спасибо Максиму Смолярчуку). Рекомендую, всегда смотреть imaging своих пациентов и не принимать решения на основании формальных заключений.