Ошибки медикаментозной обработки каналов - Решение и исправление самых разных ошибок на TopOshibok.ru

И. К. Луцкая
д. м. н., профессор БелМАПО (Минск)

Современная эндодонтия в большинстве случаев гарантирует высокую эффективность лечения пульпита и периодонтита. Однако нарушение алгоритма воздействий или клинических протоколов может способствовать развитию ошибок и осложнений.

Для оценки качества эндодонтического лечения чрезвычайно важно регулярное клиническое и рентгенологическое обследование.

По мнению Европейского эндодонтического общества, оценка результатов лечения корневых каналов должна выполняться в течение 1 года после лечения и далее по необходимости. О высоком качестве терапии свидетельствуют следующие результаты: отсутствие боли, отека и иных симптомов, отсутствие изменений в пазухах, сохранение функции зуба и рентгенологическое подтверждение наличия нормальной периодонтальной щели вокруг корня. Неравномерное расширение может рассматриваться как исход заболевания — рубцовые изменения тканей.

Причинами осложнений после пломбирования корневых каналов могут быть ошибки, допускаемые на этапах эндодонтического лечения.

1. На подготовительном этапе:

Инфицирование корневого канала.
Отсутствие адекватного доступа к устью корневого канала.
Перфорация дна и стенок полости зуба.

2. В процессе механической обработки корневого канала:

Обтурация просвета корневого канала дентинными опилками.
Образование апикального уступа при искривлении канала («Zipping»).
Чрезмерное латеральное расширение средней трети канала по внутренней кривизне корня («Stripping»).
Перфорация стенок корня.
Разрушение анатомического (физиологического) сужения.
Перелом инструмента в канале.

3. В процессе пломбирования корневого канала:

Неоднородное, недостаточное заполнение просвета канала.
Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия.
Продольный перелом корня.

Инфицирование корневого канала

Проникновение микроорганизмов в корневой канал может происходить по причине нещадящего препарирования с давлением на коронковую пульпу, при неосторожном выполнении ампутации и удалении тканей из устьевой части. Возможно развитие и размножение микробов вследствие повторного использования инструментов, в том числе боров, экскаватора. Инфицирование корневого канала повышает риск таких послепломбировочных осложнений, как болезненная перкуссия, отсутствие положительной динамики после лечения пульпита или периодонтита. В предупреждении данного осложнения большое значение придается тщательному изолированию операционного поля, поскольку микрофлора может проникнуть в канал вместе с ротовой жидкостью. Оптимальным является использование таких средств защиты, как коффердам и его аналоги (рис. 1). Перед инструментальной обработкой целесообразно полное иссечение кариозного дентина со стенок кариозной полости с целью профилактики попадания инфекции в корневой канал.

Рис. 1. Лечение пульпита с применением коффердама.

Ошибки в создании доступа к устьям корневых каналов

Причины данной ситуации — недостаточное препарирование кариозной полости, неполное иссечение крыши пульповой камеры, отсутствие контроля введения эндодонтического инструмента (рис. 2). Следствием являются следующие осложнения. Нависающие края полости не позволяют полностью удалить остатки пульпы из полости зуба, что неизбежно приводит к появлению пигментации и ухудшает эстетические параметры зуба.

Рис. 2. Неполное раскрытие полости зуба.

Из-за плохого обзора не всегда возможна идентификация всех имеющихся устьев корневых каналов, что исключает обработку и пломбирование необнаруженных каналов (рис. 3).

Рис. 3. Некачественная обработка стенок полости.

Кажущаяся «экономия» твердых тканей зуба в процессе формирования полости может привести к некачественному эндодонтическому лечению.

Вместе с тем чрезмерное, излишнее удаление тканей вызывает снижение устойчивости зуба к механическому воздействию.

Мерой профилактики подобной ошибки является формирование правильного доступа, который характеризуется отсутствием нависающих краев и прямолинейностью стенок полости, которые должны быть ровными, без шероховатостей и зазубрин.

Травмирование корневой пульпы

При лечении пульпита ампутационным методом возможно травмирование корневой части пульпы в случае отсутствии адекватного доступа к устьям каналов (рис. 4).

Рис. 4. Гипертрофированная десна препятствует обзору полости.

Излишнее давление на бор или экскаватор вызовет кровотечение из канала вследствие разрыва сосудисто-нервного пучка. Наложение лечебной прокладки над устьем канала под давлением способствует нарушению кровообращения и функционирования корневой пульпы (рис. 5). В любом случае травма корневой пульпы повышает риск неэффективного лечения пульпита биологическим методом.

Рис. 5. Лечебная прокладка над устьями каналов.

Избежать данного осложнения возможно путем тщательного препарирования кариозной полости с полным иссечением измененного дентина и последующим осторожным удалением крыши пульповой камеры.

Перфорация дна и стенок полости зуба

Может произойти в ходе поиска устьев корневых каналов и их расширения; при плохом обзоре дна полости зуба в результате неадекватного формирования доступа к корневым каналам.

Наличие размягченного пигментированного дентина, интенсивное окрашивание твердых тканей зуба после проведенного ранее лечения (резорцин-формалиновый метод, серебрение) также в значительной степени затрудняют поиск устьев корневых каналов (рис. 6).

Рис. 6. Пигментация дентина и остатки пасты на дне полости.

В ряде случаев причинами перфорации становятся следующие факторы: недостаточное или, напротив, чрезмерное расширение полости зуба; проведение эндодонтического лечения через искусственную коронку. Недостаточное знание анатомических особенностей, таких как смещение оси зуба и уменьшение высоты коронки вследствие ее значительного стирания, способствует совершению ошибок.

Профилактическими мерами перфорации стенок полости зуба являются рациональное иссечение твердых тканей, адекватное давление на бор в процессе препарирования, верное его направление и четкий контроль глубины введения вращающегося инструмента.

Неполное удаление корневой пульпы допускается в тех случаях, когда не обеспечен адекватный доступ к устьям каналов либо последние недоступны по причине расположения в них дентиклов. Причиной может явиться недостаточное расширение устьев каналов или неправильное определение рабочей длины. Анатомические особенности строения корней также могут стать фактором плохой проходимости канала для инструментов. Нарушение техники работы, например удаление тканей пульпэкстрактором с разрывом сосудисто-нервного пучка, неполное удаление корневой пульпы, приводит к кровотечению из канала, что препятствует выполнению дальнейших эндодонтических вмешательств.

Обтурирование просвета канала дентинными опилками проявляется невозможностью повторного введения эндодонтического инструмента малого размера на всю рабочую длину. Причиной является скопление в просвете канала дентинных опилок и их уплотнение. Попытка с усилием заново пройти канал может повлечь за собой выталкивание продуктов механической обработки корневого канала (эндолубриканты, дентинные опилки, остатки пульпы и др.) за пределы апикального отверстия, что может вызвать боли после эндодонтического лечения.

Подобное осложнение предупреждается путем осторожного прохождения канала до апикального сужения инструментами малого размера после каждого второго шага, а также промывания просвета канала растворами.

Образование апикального расширения (эффект «воронка-зубцы» (Zipping) чаще всего имеет место в искривленных каналах. Во время обработки канала соскальзывание кончика инструмента при вращении приводит к так называемому эффекту «воронка-зубцы». Причиной является использование негибких файлов большого размера, которые не могут повторять форму канала. Возможно блокирование просвета канала дентинными опилками. Значительно возрастает риск создания апикального расширения при работе с файлами, имеющими агрессивную верхушку.

Чрезмерное продольное расширение канала в средней трети по внутренней кривизне (Stripping) встречается при механической обработке изогнутых корневых каналов. Причины могут быть следующие: использование жестких, негибких файлов; механическая обработка без учета толщины стенок каналов, а также недооценка степени кривизны корня.

Вследствие избыточного удаления дентина в области внутренней кривизны корня не только снижается устойчивость зуба к механическому воздействию, но и существует реальный риск продольной перфорации стенки корневого канала.

Разрушение анатомического (физиологического) сужения происходит при неправильном определении рабочей длины. Другая причина — некоторое уменьшение в процессе выпрямления канала его рабочей длины. Если дальнейшая обработка канала производится на прежнюю рабочую длину, разрушение физиологического сужения неизбежно.

Профилактика данного осложнения заключается в точном определении рабочей длины и ее коррекции в процессе механической обработки искривленного корневого канала.

Перфорации стенок корневого канала встречаются чаще всего при инструментальной обработке изогнутых корней.

Перфорации устьевой и средней трети образуются в основном при удалении из канала пломбировочного материала в процессе создания ложа для анкерного штифта, а также при вкручивании последнего в канал.

Апикальные перфорации могут наблюдаться при работе недостаточно гибкими вращающимися инструментами в труднопроходимых, изогнутых каналах. Подобное осложнение возможно от приложения чрезмерного давления во время механической обработки ручными инструментами, при попытке с усилием пройти канал. Причина латеральной перфорации — прохождение искривленного канала эндодонтическим инструментом с агрессивной верхушкой без предварительного изгиба.

Мерами профилактики различного рода перфораций являются хороший доступ к устьям корневых каналов, анализ конфигурации корневых каналов по данным рентгенограммы (рис. 7). В процессе механической обработки следует избегать обтурирования просвета канала дентинными опилками; предварительно изгибать инструмент; использовать антикурватурную технику прохождения канала.

Рис. 7. Излишнее препарирование и перфорация стенки первого моляра.

Перелом инструмента в корневом канале

Риск перелома инструмента очень высок в случае деформации файла (изгиба, раскручивания витков) и чаще всего имеет место при прохождении и расширении узких, искривленных, ранее запломбированных каналов (рис. . Основными причинами данного осложнения могут стать отсутствие адекватного доступа к устью корневого канала; нарушение последовательности использования эндодонтических инструментов; применение инструментов без учета показаний; несоблюдение режима работы и скорости вращения; приложение значительного усилия при ручной или машинной эндодонтической обработке; усталость металла, обусловленная многократным использованием инструмента.

Рис. 8а. Введение изогнутого файла.

Рис. 8б. Отлом инструмента в корневом канале.

Профилактика поломки инструмента заключается в строгом соблюдении режима работы, использовании инструмента по показаниям. Необходимо учитывать последовательность применения инструментов. В ходе механической обработки рекомендуется использование эндолубрикантов.

Неполное и недостаточное обтурирование корневого канала в основном обусловлено неправильным определением рабочей длины, неполным прохождением канала (рис. 9), применением методики одного гуттаперчевого или серебряного штифта в каналах, имеющих овальную, гантелеобразную, щелевидную (неправильную) форму, не соответствующую форме штифта, а также использованием для пломбирования жидко замешанной пасты (с помощью каналонаполнителя). В результате неизбежна усадка, а также растворение пасты через некоторое время после пломбирования.

Рис. 9а. Обтурирование корневых каналов: качественное.

Рис. 9б. Обтурирование корневых каналов: неполное.

Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия зачастую наблюдается после чрезмерной механической обработки корневого канала. Результатом является разрушение физиологического апикального сужения. Оно может нарушаться также вследствие хронического воспалительного процесса в тканях апикального периодонта. Кроме того, существует реальная возможность выведения материала за апекс при использовании машинного каналонаполнителя. Риск возникновения осложнения резко возрастает при пломбировании корневого канала без учета рабочей длины (рис. 10).

Рис. 10. Выведение значительного объема силера за апекс.

Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия наблюдается в случае использования большого количества силера, а также в результате избыточного давления в процессе конденсации пломбировочного материала в корневом канале.

Выталкивание гуттаперчевого штифта за апекс может быть следствием неправильного определения рабочей длины и/или неверного выбора размера основного штифта (рис. 11).

Рис. 11. Выведение гуттаперчевого штифта за верхушку корня.

Выведение гуттаперчи за пределы верхушки корня возможно в процессе латеральной конденсации гуттаперчи (рис. 12).

Рис. 12. Латеральная конденсация штифтов.

Меры профилактики: контроль рабочей длины на всех этапах эндодонтического лечения; грамотное формирование корневого канала; сохранение целостности анатомического (физиологического) сужения.

Если выведение небольшого количества силера за пределы апикального отверстия может не вызывать проблем, поскольку он достаточно быстро резорбируется, то выведенная за верхушку гуттаперча, которая сама по себе биологически инертна, способна длительно поддерживать воспаление в тканях апикального периодонта, являясь механическим раздражителем.

Продольный перелом корня возможен в процессе латеральной конденсации гуттаперчевых штифтов и является следствием чрезмерного истончения стенок корневого канала в процессе механической обработки. Кроме того, продольный перелом корня может наблюдаться при сильном боковом давлении на спридер в процессе конденсации гуттаперчевых штифтов.

Меры профилактики — оценка состояния твердых тканей корня зуба, их толщины, а также совершенствование мануальных навыков и приложение адекватных усилий в процессе конденсации гуттаперчевых штифтов.

Боли после эндодонтического вмешательства

Могут быть обусловлены раздражающим действием продуктов механической обработки корневого канала (опилки корневого дентина, остатки пульпы, микроорганизмы), которые выталкиваются за пределы апекса в процессе инструментальной обработки канала. Причиной боли может стать корневой силер, выведенный в ткани апикального периодонта. В данном случае болевые ощущения носят кратковременный характер (от 3 до 14 дней) и могут проходить самостоятельно без какого-либо воздействия.

Особую проблему представляет боль, которая носит продолжительный характер (от нескольких месяцев до нескольких лет) и не устраняется при использовании лекарственных средств и физиотерапевтических мероприятий.

Одной из причин возникновения длительной боли являются последствия применения витального метода лечения пульпита в одно посещение, что связано с невозможностью воздействия на дельтовидные и дополнительные канальцы, которые недоступны для механической обработки. В результате остаются обрывки инфицированной пульпы, которые впоследствии могут стать источником хронической инфекции.

Следующим поводом продолжительных болевых ощущений может послужить выведение за апекс гуттаперчи.

Причинами некачественного эндодонтического лечения могут служить ошибки, допущенные врачом в процессе выполнения манипуляций. Так, неточное определение рабочей длины приведет к травме периапикальных тканей либо неполному удалению путридных масс из канала. Некачественная механическая и медикаментозная обработка, а также избыточное препарирование способствуют перемещению микроорганизмов в периодонт. Неполное обтурирование корневого канала, равно как и чрезмерное пломбирование могут вызвать воспаление тканей периодонта уже после постановки постоянной пломбы. Индивидуальная реакция может развиваться при непереносимости составных частей корневого наполнителя либо избыточном пломбировании.

Заключение

Показаниями к повторному эндодонтическому лечению являются жалобы пациента на периодические боли, чувствительность при накусывании, наличие свищевого хода, отечность по переходной складке. При рентгенологическом исследовании могут выявляться незапломбированные дополнительные канальцы или некачественная обтурация основного канала, в том числе с наличием инородного тела. Обнаружение на рентгенограмме деструкции в периапикальной области (отсутствует положительная динамика или нарастает процесс резорбции костных структур после пломбирования канала) свидетельствует о необходимости повторного лечения.

Сведения об авторе

Луцкая Ирина Константиновна, д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО, Беларусь, Минск

Lutskaya I.K., dms, professor, Head of the Department of Therapeutic Dentistry Belorussian Medical Academy of Postgraduate Education, Belarus, Minsk

Минск, ул. Киселева, 32

Тел: +(375) 17-334-72-86

e-mail: [email protected]

Errors and complications arising at the stages of endodontic treatment

Аннотация. Нарушение алгоритма воздействий или клинических протоколов может способствовать развитию ошибок и осложнений в эндодонтическом лечении. В статье автор перечисляет ошибки, возникающие на этапе эндодонтического лечения, причины осложнений, а так же приводит меры профилактики для их предотвращения.

Annotation. Violation of the impact algorithm or clinical protocols may contribute to the development of errors and complications in endodontic treatment. In the article, the author lists the errors that occur at the stage of endodontic treatment, the causes of complications, and also gives preventive measures to prevent them.

Ключевые слова: эндоднотия; периодонтит; пульпит; корневой канал; пульпа

Key words: endodnotia; periodontitis; pulpitis; root canal; pulp

Литература

1. Абрамова Н. Е., Леонова Е. В. Опыт повторного эндодонтического лечения зубов с плохим прогнозом на успех // Эндодонтия Today. — 2003. — № 1—2. — С. 60—65.
2. Ковецкая Е. Е. Методы определения рабочей длины // Современная стоматология. — 2006. — № 3.— С. 35—39.
3. Луцкая И. К. Оценка качества препарирования устьев корневых каналов / И. К. Луцкая, О. А. Лопатин, О. В. Федоринчик // Соврем. стоматология. — 2008. — № 4. — С. 59—61.
4. Отчет о согласованном мнении Европейского эндодонтического общества об основных показателях качества при эндодонтическом лечении / Европейское общество эндодонтии // Эндодонтия today. — 2001. — № 1. — С. 3—12.
5. Ingle J.I., Bakland L.K. Endodontics. Baltimore, Philadelphia et al., 1994. — 410 p.
6. Suter B, Lussi A, Sequiera P. Probability of removing fractured instruments from root canals. International Endodontic Journal 2005; 38:112—123.
7. Tronstad L. Clinical Endodontics. Copenhagen: Munksgaard, 1992. — 277 p.

Источник

ID: 2017-04-5-A-12870

Оригинальная статья

Смольянинова Е. Ю., стоматологический факультет 4 курс
Научные руководители: Венатовская Н. В., Петрова А. П.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Резюме

В данной статье на основе анализа отечественной и зарубежной медицинской литературы, научных статей и прицельных внутриротовых контактных рентгенограмм зубов рассмотрены ошибки, осложнения при эндодонтическом лечении и меры по их профилактике.

Ключевые слова

ошибки, эндодонтия, корневой канал, инструментальная обработка коневых каналов, эндодонтическое лечение, пломбирование корневых каналов, эндодонтический инструментарий, рентгенограмма.

Введение

Вопросы качества оказания стоматологической помощи, в том числе качество проведенного эндодонтического лечения корневых каналов зубов, приобретает в настоящее время особую значимость в связи с развитием предпринимательской деятельности стоматологических учреждений, повышением юридической грамотности пациентов и законодательной защиты граждан от врачебных ошибок [1,2]. Уровень медицинской помощи должен обеспечивать продолжительность и качество жизни пациента, эффективность действия программ по профилактике, в том числе стоматологических заболеваний [3]. Однако, несмотря на усовершенствование материально-технического обеспечения рабочего места стоматолога, внедрение современных методов инструментальной и медикаментозной обработки, плотной обтурации корневых каналов, качество эндодонтического лечения требует дальнейшего совершенствования, начиная с уровня подготовки специалистов медицинских вузов, освоения и закрепления теоретических навыков у студентов и ординаторов [4]. Некачественное лечение осложнений кариеса приводит к 85-98% случаев острых воспалительных процессов в челюстно-лицевой области и интоксикации организма в целом [5, 6]. Несмотря на появление на стоматологическом рынке новых материалов, технологий и инструментов, количество ошибок и осложнений, возникающих в результате эндодонтического лечения достаточно высоко [7]. Одним из главных факторов исключающих неблагоприятный результат эндодонтического лечения является качественная инструментальная и медикаментозная обработка и обтурация корневых каналов [8]. Этим объясняется постоянный поиск новых средств и методов эндодонтического лечения.

Цель

разработка мер по профилактике осложнений при эндодонтическом лечении.

Материал и методы

Анализ медицинской научной литературы и статей для изучения качества эндодонтического лечения, качественный и количественный анализ ошибок эндодонтического лечения по прицельным рентгенологическим снимкам. Использование аналитического, клинического, рентгенологического методов исследования.

Результаты

При работе врачи-стоматологи допускают большое число клинических ошибок при эндодонтическом лечении. Эти ошибки возникают при диагностике, при раскрытии полости зуба, при создании доступа, при выявлении каналов, при их механическом расширении и обтурации [9, 10]. Более подробно рассмотрим те осложнения, которые возникают при механической обработке корневого канала. В большинстве случаев они определены нарушением врачом техники проведения эндодонтических манипуляций. К ошибкам, возникающим в процессе инструментальной обработки, относятся: блокада корневого канала дентинными опилками, образование апикального уступа, апикальная перфорация стенки канала, продольная (латеральная) перфорация стенки корневого канала, разрыв апикального отверстия, отлом инструмента в корневом канале, некачественная обтурация корневого канала.

Блокада просвета канала дентинными опилками. Наиболее частой причиной является преждевременное использование инструмента большого размера и несоблюдение правила возврата к файлу меньшего размера для контроля проходимости канала по всей его длине: нарушение этапов обработки канала по методике Stepback. Также к блокаде просвета канала может приводить неполная экстерпация корневой пульпы и ее недостаточная ирригация в процессе инструментальной обработки [11]. Профилактика данного осложнения: строгое соблюдение всех этапов обработки канала, обильное его промывание антисептическими растворами после каждого эндодонтического инструмента с использованием корневых игл. В случае блокады просвета канала его необходимо обильно промыть, пройти на всю рабочую длину тонким К-файлом под контролем Апекслокатора, перейти к последующим этапам механического расширения [12].

Образование апикального уступа. Причинами данного осложнения чаще всего бывают при работе в искривленном канале толстого негибкого файла. При грубом агрессивном вращении в канале изогнутого инструмента канал принимает форму песочных часов. Кончик инструмента упирается в образовавшийся апикальный уступ наружной кривизны канала, который препятствует прохождению канала до физиологического апикального отверстия и последующей полной обтурации. Предупредить данное осложнение возможно применением тонких гибких эндодонтических инструментов с неагрессивной верхушкой (Нитифлекс, Batt-tip, C-pilot) с предварительным изгибом инструмента в соответствии кривизны канала. При расширении узких искривленных каналов следует совершать пилящие а не вращательные движения [13].

Апикальная перфорация стенки корневого канала. Причиной перфорации корневого канала в области апекса может быть работа эндодонтическим инструментом с приложением больших усилий при блокаде просвета дентинными опилками, а также использование инструментов с агрессивной верхушкой (К-риммер) и машинных инструментов при работе в искривленных каналах при неправильном скоростной режиме [14]. Для исключения данного осложнения следует соблюдать этапы препарирования канала, предупреждать блокирование канала дентинными опилками, перед работой в канале инструменту придавать изогнутость в соответствии с кривизной канала. При работе файлами в апикальной части канала количество вращательных движений должно быть минимально, необходимо больше совершать пилящие движения [19].

Продольная перфорация стенки корневого канала. К данному виду осложнения может приводить не знание анатомии и топографии внутреннего строения зуба, неправильное направление эндодонтического инструмента и чрезмерное давление на него, использование инструментов с агрессивной верхушкой без предварительного изгиба. А также может возникать в результате избыточного продольного расширения канала в средней его трети на малой кривизне корня [15]. Чтобы избежать избыточного расширения канала следует предварительно изгибать файлы, при обработке канала использовать антиперфорационную технику, прижимая файл к «большой кривизне канала», использовать только гибкие файлы, применяя строго правила их использования, дозируя усилия и поворот. Необходимо контролировать качество используемого эндодонтического инструмента [16].

Обсуждение

Разрыв апикального отверстия. Чрезмерное расширение апикального отверстия как осложнение чаще встречается в зубах с прямыми хорошо проходимыми каналами. При этом осложнении происходит разрушение физиологического апикального сужения эндодонтическим инструментом [17]. При данной врачебной ошибке формировать апикальный упор невозможно. К такому рода осложнению может привести неправильное определение рабочей длины, потеря рабочей длины при расширении канала, неверная тактика обработки апикальной части канала, отсутствии у врача апекслокатора, отсутствие диагностической рентген диагностики особенно в случае резорбции верхушки корня при периодонтите [18]. Профилактикой данного осложнения является обязательное проведение диагностической рентгенографии зубов перед началом лечения, точное определение рабочей длины и ее коррекции в процессе прохождения искривленных корневых каналов с использованием апекслокатора, строгое соблюдение инструментальной обработки канала в апикальной его части без излишнего апикального давления, формирование апикального упора при механическом и машинном методе расширения. В данной ситуации необходимо создать «искусственное апикальное сужение». Для этого используют инструмент на два номера больше, чем инструмент, которым была проведена неправильная обработка на уточненную рабочую длину [12].

Облом инструмента в канале является нередким и трудно исправимым осложнением, которое возникает в результате несоблюдения технологии инструментальной обработки. В практике отмечены случаи отлома пульпоэкстрактора при экстирпации корневой пульпы, отлом каналорасширителей (К-ример, К-файл, Н-файл) при прохождении и расширении корневого канала, отлом машинного эндодонтического инструмента при работе с использованием эндомотора, отлом каналонаполнителя при пломбировании корневого канала [14]. Обломы эндодонтического инструмента происходят в результате нарушения последовательности его использования, несоблюдения углов поворота, приложения избыточной силы при работе инструментом в канале, работе некачественным деформированным инструментом, отказ от применения ЭДТА и работе файлами в сухом канале. Применение ЭДТА, регулярная ирригация корневого канала и удаление дентинных опилок из его просвета способствует более легкому и беспрепятственному продвижению в канале эндодонтического инструмента. Использование гибкого никель-титанового сплава в эндодонтии уменьшило риск данного вида осложнений, но не исключило его [13]. При работе таким инструментом необходимо следить за степенью его износа и четко контролировать количество проведенных стерилизаций. Необходимо проводить выбраковку эндодонтических инструментов: следить за повреждением режущей поверхности, раскручиванием спирали, остротой лезвия рабочей части, о чем свидетельствует деформация инструмента, нарушение оборотов спирали, повреждение и блеск режущей кромки. Следует помнить, что пульпоэкстракторы и инструменты размером №10 и меньше по ISO являются одноразовыми и после однократного использования подлежат утилизации. Отлом инструмента в канале дает самое большое количество неблагоприятных прогнозов эндодонтического лечения. Извлечение инструмента из верхушечной и средней части корневого канала практически невозможно. При возникновении периапикального воспалительного процесса зубы нижней челюсти подлежат удалению. На верхней челюсти при благоприятных анатомических условиях ликвидировать воспалительный процесс возможно при проведении хирургических операций (резекция верхушки корня, гемесекция корня). Извлечение из канала каналонаполнителя возможно при его отломе в устьевой части канала и наличии обширного доступа. Профилактикой данного вида осложнения является последовательная аккуратная работа в корневом канале с использованием качественного инструментария [15].

Заключительным этапом эндодонтического лечения является качественная герметичная обтурация корневого канала. Распространенным осложнением при лечении осложненных форм кариеса является некачественное пломбирование корневого канала. К нему относится неполная обтурация и выведение материала за верхушку корня. Недопломбирование корневого канала может возникать в результате неправильного определения рабочей длины, недостаточного расширения канала, ошибок при технике его заполнения, неправильном подборе размера филлера (гуттаперчевого штифта), при несоответствии размера каналонаполнителя диаметру просвета канала. Большое значение имеет знание и владение методикой пломбирования. Пломбирование канала гуттаперчей эффективно лишь при адекватной обтурации апикального отверстия для этого необходимо создание апикального упора и конусности канала соответствующих диаметру и конусности штифта. В практике эти условия врачами не всегда выполняются четко. В настоящее время установлено, что заполнение канала одной пастой не приводит к полной его обтурации в связи с отсроченной усадкой материала, образованием пустот в корневом канале и быстрым рассасыванием материала при неправильном его замешивании и наличии влаги в корневом канале. В случаях неполной или частичной обтурации корневого канала могут возникнуть постпломбировочные боли сразу или в последующие 3-5 дней с нарастающим эффектом. На фоне этого возникает хронический воспалительный процесс у верхушки корня, который требует повторного эндодонтического вмешательства, его результат не всегда является благоприятным [6]. При эндодонтическом лечении в процессе пломбирования каналов нередко пломбировочный материал выводят за пределы верхушки корня зуба (возможно выведение в периодонт, в костную ткань, в окружающие мягкие ткани, в нижнечелюстной канал, в гайморову пазуху). Данная ошибка может возникать в результате небрежной работы врача в процессе обработки канала: неправильное определение рабочей длины зуба, отсутствие апикального упора, чрезмерное расширение апикального отверстия, избыточное давление на пломбировочный материал, отсутствие навыков пломбирования корневых каналов, использование механического каналонаполнителя на высокой скорости. При выведении пломбировочного материала за верхушку корня часто наблюдаются постпломбировочные боли, которые могут носить различный характер (самопроизвольная боль, боль при накусывании, интенсивные невралгические боли) [18]. Для профилактики данного осложнения необходима теоретическая подготовка врача, знание анатомо-топографических особенностей строения корневых каналов зубов, обеспечение рабочего места врача необходимым инструментарием и оборудованием на всех этапах эндодонтического лечения, наличие практических навыков и умений у врача, соблюдение алгоритма и последовательности эндодонтических манипуляций. В настоящее время преимуществом обладает метод обтурации корневых каналов гуттаперчей (метод одного штифта, латеральной конденсации, трехмерной обтурации канала горячей гуттаперчей, комбинированный метод). При использовании гуттаперчи необходимо строго дозировать количество силлера, использовать малое количество паст [19]. Профилактикой осложнений при пломбировании является соблюдение методик пломбирования корневых каналов в соответствии с современными требованиями к эндодонтическому лечению, освоение и усовершенствование навыков врачами трехмерной обтурации корневых каналов зубов гуттаперчей [20-22].

Заключение

1. Согласно проведенному качественному и количественному анализу по рентгенологическому исследованию эндодонтического лечения корневых каналов зубов наибольшее количество врачебных ошибок возникает при определении рабочей длины корневого канала (разрыв апикального отверстия и заапикальное выведение материала за верхушку корня), что составило 27% и 27% соответственно от количества просмотренных рентгенологических снимков. Второй по значимости ошибкой, допускаемая врачами, является неполная обтурация корневого канала, в результате скопления дентинных опилок в корневом канале, недостаточной ирригации, что составило по данным исследования 20% от количества ошибок и осложнений. Одинаковыми по актуальности врачебных ошибок являются латеральная перфорация корневого канала и отлом эндодонтического инструмента.

2. Основными причинами возникновения врачебных ошибок и осложнений при проведении эндодонтического лечения является отсутствие мануальных навыков, несоблюдение алгоритма и стандартов обработки корневых канала, отсутствие качественного инструментария и лечебно-диагностического оборудования на рабочем месте врача, игнорирование в проведение диагностической контрольной рентгенографии.

3. На основании проведенной работы можно сделать вывод, что необходимо соблюдать определенный алгоритм в работе стоматолога при проведении эндодонтических работ, строго соблюдать стандарты эндодонтической инструментальной и медикаментозной обработки зубов и их обтурации. Проводить динамическое наблюдение качества и отдаленных последствий ранее проведенного эндодонтического лечения.

Литература

1. Закон РФ от 07.02.1992 N 2300-1 (ред. от 03.07.2016) «О защите прав потребителей»

2. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 N 323-ФЗ (действующая редакция, 2016)

3. Вагнер В.Д. Пути совершенствования стоматологической помощи: мнение стоматологов-руководителей // Главный врач. 1998. N 1. С. 21-23

4. Демина А.В. Ошибки и осложнения при оказании стоматологической терапевтической помощи, их классификация // Стоматолог. 2007. N 2.С. 7-10

5. Максимовский Ю.М. Как оценить успех или неудачу в планируемом эндодонтическом лечении // Клиническая стоматология. 1997. N 3. С. 4-7.

6. Жохова Н.С., Макеева И.М. Инструментальная обработка как залог успешной обтурации корневых каналов гуттаперчей // Новое в стоматологии. 1997. N 4.С. 22-26.

7. Stock C.J., Nehammer C.F. Endodontics in practice. N.Y. 1994. 219 p.

8. Жохова Н.С., Макеева И.М. Клинический опыт распломбирования корневых каналов, обтурированных с использованием гуттаперчи // Клиническая стоматология. 1998. N 1. С. 22-23

9. Абрамова Н.Е., Леонова Е.В. Опыт повторного эндодонтического лечения зубов с плохим прогнозом на успех // Эндодонтия today. 2003. N 1-2. С. 60-65

10. Дмитриева Л.А., Зюзина Т.В., Васюкова О.М., Бутенко И.В. Применение материала для корневых пломб EndoRez при лечении апикального периодонтита // Маэстро стоматологии. 2009. N 3. С. 15-19.

11. Torabinejad M., Pitt-Ford T.R. Root end filling materials // Endodon Dent Traumatol. 1996. V. 12. P. 161-171.

12. Бер К. Предложения по последовательности использования инструментов // Клиническая стоматология. 1997. N 2. С. 15-19.

13. Везарз К. Двенадцать секретов быстрого, безболезненного и эффективного лечения корневых каналов // Дент Мастер. 1996. N 0. С. З-5.

14. Qualtrougy F. Y. Плюсы и минусы эндодонтического лечения // Вестник стоматологии. 1997. N 10. С. 2.

15. BiziorekT.R. Treatmentof endodonic perforation and the potencial for repair // Endod. Rep. 1991. V. 6. N 1. P. 14-19.

16. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология. СПБ: Санкт-Петербургский институт стоматологии, 2001. 390 с.

17. Cohen S., Hargreaves K. Pathways of the Pulp. St Louis: Mosby Elsevier, 2006. P. 960.

18. Боровский Е.В. Клиническая эндодонтия. М.: Стоматология, 2003. 176 с.

19. Бауманн М.А. Пломбирование системы корневого канала // Клиническая стоматология. 1998. N 4. С. 18-24.

20. Gutmann, J.L. Clinical, radiographic, and histologic perspectives on success and failure in endodontics // Dent. Clin. North. Am. 1992. V. 36. P. 379-392.

21. Караков К.Г., Оганян А.В., Власова Т.Н., Чониашвили Д.З., Соловьева О.А., Саркисов А.А., Мордасов Н.А. Взаимосвязь механических свойств никель-титанового инструмента размера 06/25 в момент заклинивания в прямом корневом канале зуба // Медицинский алфавит. 2016. Т. 2. № 9 (272). С. 59-60.

22. Винниченко Ю.А., Соловьева О.А., Винниченко А.В., Караков К.Г., Суетенков Д.Е. Влияние размера эндодонтического машинного никель-титанового инструмента на его механические свойства при обработке корневых каналов зубов // Вестник Медицинского стоматологического института. 2015. № 3. С. 20-21.

Таблицы

Процентное соотношение всех просмотренных рентгенограмм к рентгенограммам с ошибками и осложнениями.

	Количество	Процент, (%)
Количество просмотренных рентгенограмм	150	100
Количество рентгенологических снимков с ошибками и осложнениями	9	6

Количественный и качественный анализ выявленных ошибок и осложнений при эндодонтическом лечении зубов по данным рентгенологического исследования.


Количество выявленных ошибок и осложнений	15	100
Разрыв апикального отверстия	4	27
Выведение материала за верхушку корня	4	27
Неполная обтурация корневого канала	3	20
Облом эндодонтического инструмента	2	13
Латеральная перфорация	2	13
Апикальная перфорация	0	0

Рисунки

Рисунок 1|2|3

Повторное эндодонтическое лечение 1.4. зуба. Заапикальный отлом К-файла при механическом расширении щечного канала при разрыве

Рисунок 1|2|3

Неполная обтурация корневого канала 1.3. зуба. Апикальная часть канала не проецируется. Зуб армирован стекловолоконным штифтом.

Рисунок 1|2|3

Выведение силлера при латеральной конденсации корневого канала 1.5. зуба. В ткани периодонта. Разрушение фуркации корней 1.7.

Файл

Источник

В процессе
эндодонтического лечения возможно
возникновение ряда осложнений:

1. Блокада
просвета канала дентинными опилками
или мягкими тканями

Причинами этого
осложнения наиболее часто являются
несоблюдение правила возврата к
мастер-файлу для контроля проходимости
канала на всем протяжении, неполное
удаление пульпы, недостаточная ирригация
(промывание) канала в процессе
инструментальной обработки.

Для предупреждения
этого осложнения необходимо строго
соблюдать правила и этапы инструментальной
обработки канала, обильно промывать
канал после применения каждого
эндодонтического инструмента.

2. Образование
апикального расширения или уступа («
Zipping»)

Причиной чаще
всего является использование при работе
в искривленном канале толстого, негибкого
файла, не изогнутого предварительно по
форме канала.

Для предупреждения
осложнения необходимо предварительно
изгибать инструмент в соответствии с
кривизной канала; при расширении канала
файлом следует совершать пилящие, а не
вращательные движения. Снизить риск
позволяет так же работа инструментами
с неагрессивной верхушкой (batt-tip).

3. Апикальная
перфорация стенки корневого канала

Причинами могут
быть:

– попытки пройти
канал с приложением значительного
усилия при блокировании просвета
дентинными опилками;

– использование
инструментов с агрессивной верхушкой;

– использование
машинных инструментов при обработке
искривленных каналов.

Предупредить
осложнение можно, соблюдая ряд правил:

– перед введением
в канал изгибать инструмент в соответствии
с кривизной канала;

– при расширении
канала файлами следует совершать пилящие
движения, количество вращательных
движений должно быть минимальным;

– предпочтение
отдавать инструментам с неагрессивной
верхушкой.

4. Избыточное
продольное расширение канала в средней
трети на внутренней кривизне корня
(«Stripping»)

Причинами этого
осложнения, как правило, является
недооценка кривизны канала и работа в
искривленном канале недостаточно
изогнутыми инструментами.

Для предупреждения
осложнения следует изгибать файлы в
соответствии с кривизной канала, а также
использование безопасных буравов
(Safeti
Hedstroem)
и гибких файлов. Следует избегать
избыточного расширения узких, искривленных
каналов: их рекомендуется расширять не
больше, чем на 2-4 номера от первоначальной
ширины.

5. Продольная
перфорация стенки корневого канала

Продольная
перфорация стенки корневого канала
является крайним вариантом предыдущего
осложнения.

Для предупреждения
этого осложнения те же приемы, что и при
предыдущем осложнении.

6. Чрезмерное
расширение («разрыв») апикального
отверстия

При этом осложнении
сформировать апикальный упор не
представляется возможным.

Причины чрезмерного
расширения верхушечного отверстия
различны:

– это происходит
при неправильном определении рабочей
длины;

– при применении
апикально-корональных методов, когда
сначала определяется рабочая длина, а
затем производится расширение канала,
возможна «потеря рабочей длины». Это
происходит за счет выпрямления изогнутого
канала в процессе инструментальной
обработки. В результате этого рабочая
длина может уменьшаться на 0,5-2 мм;

– неправильная
техника обработки апикальной части
канала;

– резорбция
верхушки корня при периодонтите;

– может быть
произведено с лечебной целью, чтобы
дать отток экссудату.

Для предупреждения
осложнения необходимо соблюдение в
процессе эндодонтического лечения
правил:

– точное
определение рабочей длины и ее коррекция
в процессе выпрямления корневого канала;

– строгое
соблюдение методики обработки апикальной
части канала;

– аккуратная,
без излишнего апикального давления,
работа в области верхушечного отверстия;

– применение
в сомнительных случаях коронально-апикальных
методов обработки корневых каналов.

При данном осложнении
нужно сделать попытку создать
«искусственное апикальное сужение».
Для этого канал обрабатывают на уточненную
рабочую длину инструментом на два номера
большим, чем инструмент, которым была
неправильно обработана апикальная
часть.

7. Отлом
инструмента в канале

Отлом инструмента
в канале является одним из самых
неприятных и для врача и для пациента
осложнений. Оставление в канале отломка
инструмента резко ухудшает прогноз
эндодонтического лечения, иногда
является причиной удаления зуба.

Причинами отлома
инструмента чаще всего бывают:

– приложение
избыточной силы при работе с инструментами;

– несоблюдение
рекомендуемых углов поворота инструмента
в канале;

– работа
деформированными, раскрученными
инструментами;

– неправильное
проведение методики инструментальной
обработки канала.

Профилактика
заключается в выполнении ряда правил:

– осторожная
работа с соблюдением правил и
последовательности применения
инструментов;

– соблюдение
максимальных углов поворота инструментов
в канале: К-римеры – 180º (360º), К-файлы –
90º. При узких, искривленных каналах угол
поворота рекомендуется уменьшать. Н-
файлы вращать в канале нельзя;

– обязательное
использование гелей для расширения
корневых каналов;

– своевременная
выбраковка эндодонтических инструментов:
деформация инструмента, развернутые
инструменты, инструменты с поврежденной
режущей кромкой, тупое лезвие рабочей
части (блеск режущей кромки); пульпэкстракторы
и инструменты размером меньше № 10 по
JSO
являются одноразовыми и после однократного
использования должны выбраковываться.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник

Современные методики лечения позволяют эффективно справиться с проблемой кариеса, вылечить пульпит, острый периодонтит. Но, как и у всех людей, у докторов возникают ошибки, которые приводят к осложнениям.

Лечение зубов

Список распространенных ошибок в процессе лечения будет следующим:

Избыточное давление при прохождении корневого канала;
Перфорация стенок или ослабление их;
Инфицирование канала или пульповой камеры;
Попадание пломбировочных остатков в периодонт;
Обламывание инструмента внутри полости пульповой камеры.

Это далеко не полный перечень проблем, которые развиваются в процессе терапии. Последствия некоторых можно устранить достаточно быстро. Другие требуют повторных визитов.

Ошибки в лечении бывают на разных этапах:

подготовительном;
механическая обработка корневого канала;
наложение пломбы.

Ошибки на этапе подготовки

В ходе подготовки к эндодонтическому вмешательству, нужно соблюдать правила асептики, антисептики. Использование нестерильных инструментов, вспомогательных материалов недопустимо. Стерильные нервэкстракторы, иглы Миллера, каналорасширители хранятся в чашках Петри, герметично закрытыми.

Чашка Петри

Их открывают по мере надобности, извлекаются приборы стерильным пинцетом.

Важно! Нельзя оставлять чашку Петри с приборами открытой.

Возможно попадание бактерий из окружающей среды на крышку, занос ее на инструментарий. Возникает инфекция корневого канала, пульповой камеры. Бактериальную флору можно занести при использовании стоматологом одних и тех же экстракторов для нескольких зубных каналов. Патогенная флора из одного корневого канала переноситься на другой. Развивается воспаление, острый периодонтит, как следствие, потребуется повторное вмешательство.

Инфицирование пульповой камеры или корневых каналов часто происходит собственной микрофлорой пациента. Чтобы бактерии не попали в периодонт, нужно полностью отгородить операционное поле от других частей ротовой полости. Это поможет предупредить острый периодонтит.

На этапе подготовки, стоматолог может неправильно создать доступ к корневому каналу. Возникновение ситуации возможно при экономии костной ткани и недостаточном иссечении кариеса. Недостаточный доступ способствует травмированию пульпы, что может вызвать кровотечение в пульповую камеру.

При неправильном доступе к корневым каналам, часто происходит перфорирование стенок зуба. Здесь большую роль играет человеческий фактор, стоматолог не всегда верно оценивает ось зуба, которая может смещаться.

Ошибки в процессе обработки корневого канала

Отверстие в стенке зуба появляется при неграмотном использовании расширителей, когда воздействие чрезмерно.

В процессе обработки, возможны следующие ошибки:

закупорка корневого канала частицами дентина;
нарушение просвета корневого канала;
неправильное расширение корневого канала;
разрушение корня зуба или пульповой камеры;
нарушение анатомического строения;
поломка инструментов в пульповой камере или корневом канале.

Обработка корневого канала

Закупоривание корневого канала частицами дентина возможно при резком грубом прохождении инструмента. Чтобы этого не произошло, важно помнить об апикальном анатомическом сужении зубного канала и правильно подбирать размер приборов.

На месте апикального сужения, может образоваться расширение. Это происходит при неправильной тактике. Стоматолог использует жесткие файлы большего размера, разрушая нормальную форму корневого канала.
Расширение в средней трети корневого канала происходит при неправильно подобранном размере расширителя.

Неверно оценивается кривизна корневого канала. Специалист выбирает жесткий наконечник. Стенка зуба теряет прочность при избыточном механическом давлении, может перфорироваться. Чаще проблема возникает, при использовании машинных расширителей.

Иногда стоматолог не может контролировать силу, прилагаемую для продвижения инструмента. Перфорация чаще возникает у людей старшего поколения, ткань зубов измененная, тонкая. При нарушении целостности стенки зуба, возникает острая боль, возможно кровотечение наружу и в пульповую камеру. Чтобы избежать перфорации, нужно определить ось зуба. В случае появления сомнений, проводить рентгенографическое исследование.

При выявлении проблемы, врачу следует как можно быстрее устранить отверстие. Его заполняют специальной пастой. Если дефект в области верхушки, можно удалить часть стенки.

Осложнения: поломка инструментария

Ошибки, допускаемые на этом этапе, приводят к удлинению времени лечения. Стоматологу не следует торопиться, тщательно выбирать насадку, осторожно, практически ювелирно, работать. Если неправильно грубо резко использовать экстракторы, возможна их поломка в корневом канале.

Сломанный инструмент в канале

Особенно часто выходят из строя расширители. Неправильно подбирается размер, прилагается слишком большая сила при проведении внутрь пульповой камеры. Важно не только направлять вперед наконечник, но и перемещать его в обратном направлении.

Поломка чаще происходит при машинном введении расширителя. При ручном способе, врач сам контролирует силу поступательных движений. Чтобы избежать заклинивания инструмента, нужно правильно соблюдать режим работы для аппаратуры, использовать только в действительно подходящих ситуациях.

Ошибки при пломбировании

В процессе наложения пломбы, тоже возникают недочеты. Например, неполное закрытие корневого канала – развивается, когда неправильно определена его длина. Возможны ситуации, когда для заполнения просвета используются неправильной формы штифты, или паста, которая может проседать.

При разрушении анатомического сужения пломбировочный материал может выходить за пределы верхушечного отверстия. Ситуация встречается при малой длине корневого канала, которую врач не смог определить, или при использовании насадок неподходящего размера.

Перелом корня зуба – тяжелое осложнение, оно появляется при неправильной оценке толщины стенки зуба или чрезмерном давлении. Стоматологу важно отрабатывать навыки, чтобы не применять излишнюю силу, которая может нанести травмы.

Осложнения после инфицирования: острый периодонтит и пульпит

При неправильном, непрофессионально выполненном действии, возникают пульпиты, острые периодонтиты. При неграмотном механическом вмешательстве, развивается воспаление, возникает острый периодонтит. Пульповая камера тоже инфицируется. В случае закупоривания дентинными опилками, на которых присутствует бактериальная флора, формируется хронический процесс.

Как проявляется острый периодонтит?

Заболевания проявляются постоянными болевыми ощущениями в ротовой полости в течение длительного времени. Острые периодонтиты появляются и при использовании некоторых медикаментов. Формируется своеобразная реакция организма на препарат. От этого не может быть застрахован ни один врач.

Острый периодонтит

Любое воспаление снижает иммунобиологические и репаративные свойства периодонта.

Общие проявления заболевания острый периодонтит:

головная боль;
слабость;
повышение температуры тела.

Перечисленные симптомы свидетельствуют об активности процесса, микробной интоксикации. Проникновение бактерий в кровь вызывает тяжелое состояние организма – сепсис. Причиной служит инфицирование пульповой камеры. При несвоевременно оказании помощи, человек может умереть.

Чем опасен острый периодонтит?

Местные осложнения острого или хронического периодонтита – свищи, кисты, остеомиелит. Они требуют незамедлительной диагностики, лечения. Избавление от кист, возможно только с помощью хирургических методов.

Остеомиелит – острое гнойное воспаление в костях челюсти. Является серьезным осложнением, требующим проведения оперативного лечения, массивной медикаментозной терапии. Часто все начинается с повреждения пульповой камеры.
Не стоит доводить до осложнений, важно обратиться к стоматологу при первых болевых ощущениях.
Лечение острого периодонтита должно быть комплексным, назначено безошибочно грамотным стоматологом. При появлении воспаления периодонта, лечение может быть длительным. Далее пациенту показано повторное эндодонтическое лечение.

Всегда лучше избежать проблем, чем лечить последствия. Обращайтесь к проверенным врачам. Наши стоматологи работают ювелирно, Вы останетесь довольны результатом!

Источник

И. К. Луцкая
д. м. н., профессор БелМАПО (Минск)

Современная эндодонтия в большинстве случаев гарантирует высокую эффективность лечения пульпита и периодонтита. Однако нарушение алгоритма воздействий или клинических протоколов может способствовать развитию ошибок и осложнений.

1. На подготовительном этапе:

Инфицирование корневого канала.
Отсутствие адекватного доступа к устью корневого канала.
Перфорация дна и стенок полости зуба.

2. В процессе механической обработки корневого канала:

Обтурация просвета корневого канала дентинными опилками.
Образование апикального уступа при искривлении канала («Zipping»).
Чрезмерное латеральное расширение средней трети канала по внутренней кривизне корня («Stripping»).
Перфорация стенок корня.
Разрушение анатомического (физиологического) сужения.
Перелом инструмента в канале.

3. В процессе пломбирования корневого канала:

Неоднородное, недостаточное заполнение просвета канала.
Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия.
Продольный перелом корня.

Инфицирование корневого канала

Рис. 1. Лечение пульпита с применением коффердама.

Ошибки в создании доступа к устьям корневых каналов

Рис. 2. Неполное раскрытие полости зуба.

Рис. 3. Некачественная обработка стенок полости.

Травмирование корневой пульпы

Рис. 4. Гипертрофированная десна препятствует обзору полости.

Рис. 5. Лечебная прокладка над устьями каналов.

Перфорация дна и стенок полости зуба

Рис. 6. Пигментация дентина и остатки пасты на дне полости.

Рис. 7. Излишнее препарирование и перфорация стенки первого моляра.

Перелом инструмента в корневом канале

Рис. 8а. Введение изогнутого файла.

Рис. 8б. Отлом инструмента в корневом канале.

Рис. 9а. Обтурирование корневых каналов: качественное.

Рис. 9б. Обтурирование корневых каналов: неполное.

Рис. 10. Выведение значительного объема силера за апекс.

Рис. 11. Выведение гуттаперчевого штифта за верхушку корня.

Рис. 12. Латеральная конденсация штифтов.

Боли после эндодонтического вмешательства

Следующим поводом продолжительных болевых ощущений может послужить выведение за апекс гуттаперчи.

Заключение

Сведения об авторе

Lutskaya I.K., dms, professor, Head of the Department of Therapeutic Dentistry Belorussian Medical Academy of Postgraduate Education, Belarus, Minsk

Минск, ул. Киселева, 32

Тел: +(375) 17-334-72-86

e-mail: [email protected]

Errors and complications arising at the stages of endodontic treatment

Ключевые слова: эндоднотия; периодонтит; пульпит; корневой канал; пульпа

Key words: endodnotia; periodontitis; pulpitis; root canal; pulp

Литература

1. Абрамова Н. Е., Леонова Е. В. Опыт повторного эндодонтического лечения зубов с плохим прогнозом на успех // Эндодонтия Today. — 2003. — № 1—2. — С. 60—65.
2. Ковецкая Е. Е. Методы определения рабочей длины // Современная стоматология. — 2006. — № 3.— С. 35—39.
3. Луцкая И. К. Оценка качества препарирования устьев корневых каналов / И. К. Луцкая, О. А. Лопатин, О. В. Федоринчик // Соврем. стоматология. — 2008. — № 4. — С. 59—61.
4. Отчет о согласованном мнении Европейского эндодонтического общества об основных показателях качества при эндодонтическом лечении / Европейское общество эндодонтии // Эндодонтия today. — 2001. — № 1. — С. 3—12.
5. Ingle J.I., Bakland L.K. Endodontics. Baltimore, Philadelphia et al., 1994. — 410 p.
6. Suter B, Lussi A, Sequiera P. Probability of removing fractured instruments from root canals. International Endodontic Journal 2005; 38:112—123.
7. Tronstad L. Clinical Endodontics. Copenhagen: Munksgaard, 1992. — 277 p.

Лечение зубов

Список распространенных ошибок в процессе лечения будет следующим:

Избыточное давление при прохождении корневого канала;
Перфорация стенок или ослабление их;
Инфицирование канала или пульповой камеры;
Попадание пломбировочных остатков в периодонт;
Обламывание инструмента внутри полости пульповой камеры.

Ошибки в лечении бывают на разных этапах:

подготовительном;
механическая обработка корневого канала;
наложение пломбы.

Ошибки на этапе подготовки

Чашка Петри

Их открывают по мере надобности, извлекаются приборы стерильным пинцетом.

Важно! Нельзя оставлять чашку Петри с приборами открытой.

Инфицирование пульповой камеры или корневых каналов часто происходит собственной микрофлорой пациента. Чтобы бактерии не попали в периодонт, нужно полностью отгородить операционное поле от других частей ротовой полости. Это поможет предупредить острый периодонтит.

Ошибки в процессе обработки корневого канала

В процессе обработки, возможны следующие ошибки:

закупорка корневого канала частицами дентина;
нарушение просвета корневого канала;
неправильное расширение корневого канала;
разрушение корня зуба или пульповой камеры;
нарушение анатомического строения;
поломка инструментов в пульповой камере или корневом канале.

Обработка корневого канала

Осложнения: поломка инструментария

Сломанный инструмент в канале

Ошибки при пломбировании

Осложнения после инфицирования: острый периодонтит и пульпит

Как проявляется острый периодонтит?

Острый периодонтит

Любое воспаление снижает иммунобиологические и репаративные свойства периодонта.

Общие проявления заболевания острый периодонтит:

головная боль;
слабость;
повышение температуры тела.

Чем опасен острый периодонтит?

В процессе
эндодонтического лечения возможно
возникновение ряда осложнений:

1. Блокада
просвета канала дентинными опилками
или мягкими тканями

2. Образование
апикального расширения или уступа («
Zipping»)

3. Апикальная
перфорация стенки корневого канала

Причинами могут
быть:

– попытки пройти
канал с приложением значительного
усилия при блокировании просвета
дентинными опилками;

– использование
инструментов с агрессивной верхушкой;

– использование
машинных инструментов при обработке
искривленных каналов.

Предупредить
осложнение можно, соблюдая ряд правил:

– перед введением
в канал изгибать инструмент в соответствии
с кривизной канала;

– предпочтение
отдавать инструментам с неагрессивной
верхушкой.

4. Избыточное
продольное расширение канала в средней
трети на внутренней кривизне корня
(«Stripping»)

5. Продольная
перфорация стенки корневого канала

Продольная
перфорация стенки корневого канала
является крайним вариантом предыдущего
осложнения.

Для предупреждения
этого осложнения те же приемы, что и при
предыдущем осложнении.

6. Чрезмерное
расширение («разрыв») апикального
отверстия

При этом осложнении
сформировать апикальный упор не
представляется возможным.

Причины чрезмерного
расширения верхушечного отверстия
различны:

– это происходит
при неправильном определении рабочей
длины;

– неправильная
техника обработки апикальной части
канала;

– резорбция
верхушки корня при периодонтите;

– может быть
произведено с лечебной целью, чтобы
дать отток экссудату.

Для предупреждения
осложнения необходимо соблюдение в
процессе эндодонтического лечения
правил:

– точное
определение рабочей длины и ее коррекция
в процессе выпрямления корневого канала;

– строгое
соблюдение методики обработки апикальной
части канала;

– аккуратная,
без излишнего апикального давления,
работа в области верхушечного отверстия;

– применение
в сомнительных случаях коронально-апикальных
методов обработки корневых каналов.

7. Отлом
инструмента в канале

Причинами отлома
инструмента чаще всего бывают:

– приложение
избыточной силы при работе с инструментами;

– несоблюдение
рекомендуемых углов поворота инструмента
в канале;

– работа
деформированными, раскрученными
инструментами;

– неправильное
проведение методики инструментальной
обработки канала.

Профилактика
заключается в выполнении ряда правил:

– осторожная
работа с соблюдением правил и
последовательности применения
инструментов;

– обязательное
использование гелей для расширения
корневых каналов;

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Авторы
Резюме
Файлы
Ключевые слова
Литература

Лизункова М.А.

1 ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет» (СПбГУ)

Несмотря на количество современных технологий в эндодонтической стоматологии, ошибки при выполнении манипуляций встречаются достаточно часто, и грамотный специалист челюстно-лицевой области должен знать о методах повторного эндодонтического лечения для максимального сохранения естественных зубов пациента. В настоящем обзорном исследовании рассмотрены причины ошибок некачественного лечения корневых каналов, профилактика этих осложнений и методы повторного эндодонтического лечения зубов. Автор подробно описывает технику и алгоритм инструментальной и медикаментозной обработки корневых каналов в ходе повторного эндодонтического лечения: распломбировку, ирригацию, обтурацию и реставрацию коронковой части зуба. Здесь же проанализирован перечень показаний к повторному эндодонтическому лечению зубов. В работе отмечается, что при соблюдении правил первичного эндодонтического лечения повторного лечения можно избежать. Инфицирование тканей снаружи или внутри корня является основной причиной некачественного лечения и влечет за собой ряд осложнений, описанных в исследовании. Сама же инфекция берёт начало из-за множества факторов, которые не полностью перечислены в большинстве научных изданий. Автор объединяет причины в единой работе и даёт рекомендации по их устранению.

эндодонтия

повторное эндодонтическое лечение

профилактика

внекорневая инфекция

внутрикорневая инфекция

осложнения

1. Латышева, С. В. Л27 Ошибки, осложнения в эндодонтии и методы их профилактики : учеб.-метод. пособие / С. В. Латышева, О. И. Абаимова, Т. В. Будевская. – Минск : БГМУ, 2012. – 43 с.

2. Николаев А.И. Практическая терапевтическая стоматология: учеб. пособие/ Николаев А.И, Л.М.Цепов. — 9-е изд. — М.:МЕДпресс-информ, 2014. — 928 с.: ил.

3. Бурдули М.П. Структура микрофлоры корневых каналов зубов с, хроническими верхушечными периодонтитами и чувствительность микрофлоры к лечебным средствам //Достижения стоматологии, Сб. научн. трудов Тбилиси, 1990,-с.57

4. Роудз Дж.С. Повторное эндодонтическое лечение: Консервативные и хирургические методы / Джон С. Роудз ; Пер. с англ. – М. : МЕДпрессинформ, 2009. – 216 с. : ил. ISBN 5983224603

5. Юдина Н.А.Современные стандарты эндодонтического лечения. Часть 2. Ирригация и обтурация корневых каналов.//Современная стоматология. — 2012 — №2 — 18 с.

Введение

На сегодняшний день естественные зубы и красивая улыбка приобрели колоссальное значение в обществе: природная красота полости рта очаровывает и даёт человеку преимущество в установке связи с другими людьми, поэтому пациенты все реже соглашаются на удаление и все чаще просят врача сохранить им натуральные зубы любой ценой. Возможности сохранения зубов даже после неудачной терапии существенно возросли с использованием методов повторного эндодонтического лечения. Теоретически строгое соблюдение всех манипуляций приводит к успешному завершению любого случая. В действительности так бывает не всегда: погрешность на практике достигает 30%. Результат лечения формируется в зависимости от мануальных навыков врача, так как этот фактор является ведущей причиной неудачного завершения клинических случаев.

Цель работы:

Изучить причины ошибок некачественного лечения корневых каналов, профилактику осложнений и методы повторного эндодонтического лечения зубов.

Профилактика осложнений первичного эндодонтического лечения

Прежде чем говорить об ошибках эндодонтического лечения, стоит отметить, что при соблюдении мер предупреждения некачественной терапии, их можно избежать.

Эндодонтическое лечение производят по показаниям, причём выбор метода лечения зависит от конкретного клинического случая.

На основании классификации выделяют следующие предполагаемые диагнозы:

1) Острый и хронический пульпит;

2) Острый и хронический апикальный периодонтит.

После постановки диагноза приступают к собственно эндодонтическому лечению зуба, которое включает в себя следующие этапы работы [1]:

1) Коронковое препарирование зуба с учетом признаков расположения устьев корневых каналов по анатомическим ориентирам;

2) Выбор подходящего эндодонтического инструментария и антисептических растворов для работы в корневом канале на разных уровнях;

3) Выбор техники механической обработки каналов, подразумевающей под собой коронально-апикальный или апикально-корональный методы;

4) Определение длины причинных корневых каналов;

5) Выбор силеров и методики пломбирования гуттаперчей: латеральная или вертикальная конденсации;

6) Качественная обтурация корневой системы зубов на всей длине под контролем рентгенограммы;

7) Реставрация коронковой части: восстановление анатомической формы.

Перед началом работы до препарирования, в середине и в конце лечения после окончательного пломбирования практически важно сделать рентгенологические снимки. Последний снимок даст оценку качества эндодонтического лечения и спрогнозирует дальнейшие периапикальные изменения. На всех этапах работы важно соблюдать технику механической обработки каналов ручными инструментами для предупреждения их отлома в корневом канале. В первую очередь, это касается максимального угла поворота инструмента в корневом канале: для К-римеров — 180º, для К-файлов — 90º, а Н-файлы вращать строго запрещено [2].

Причины неудач первичного эндодонтического лечения

Самой частой причиной неудачного первичного эндодонтического лечения является инфицирование периапикальных тканей, которое является причиной развития воспалительных процессов.

Микроорганизмы при этом могут существовать как в системе корневых каналов, так и снаружи корня, где они подвергаются множественным воздействиям защитных систем человеческого организма и оказываются в неблагоприятных условиях, связанных с недостатком питательных веществ и кислорода. В этих случаях бактериальная система регуляции перестраивается:

1) Факультативные анаэробы, способные жить в аэробных условиях, в состояниях нехватки кислорода способны к активации альтернативных метаболических путей, что позволяет им существовать в анаэробных условиях;

2) При пониженной концентрации глюкозы определенные микроорганизмы могут активировать гены, запускающие синтез ферментов, которые позволяют использовать в качестве источника питания не только глюкозу, но и другие органические вещества [3].

Если в такой экосистеме микроорганизмы могут существовать, то эффективности от лечения не будет.

1) Внутрикорневая инфекция берёт начало от целого ряда причин:

а) Внутрикорневая инфекция возникает в случае некачественно обтурированного корневого канала, что является следствием неадекватно произведенной дезинфекции системы корневых каналов, где остаются инфицированные массы, а также негерметичного пломбирования.

Следовательно, чтобы избежать повторного инфицирования, терапевт должен проводить ирригацию антисептическими растворами, которые подразумевают под собой использование коффердама. Врачи часто пренебрегают этим в своей практике, из-за чего и возникают проблемы. Преподаватели стоматологических факультетов считают использование коффердама необходимым для обработки корневых каналов, потому что это предотвращает попадание микроорганизмов из полости рта в полость зуба, а также делает безопасным использование ирригационных растворов (например, гипохлорита натрия) [4].

б) Барьером между системой корневых каналов и полостью рта, осеменённой бактериями, служит коронковая часть зуба, качественная реставрация которой так же служит условием хорошей герметичности и влияет на проникновение микрофлоры в периапикальные ткани. Через неадекватно запломбированную коронку может проходить повторное инфицирование вследствие микроподтеканий.

Проведение повторного эндодонтического вмешательства в первом и во втором случаях зачастую не вызывает проблем у терапевта, потому что исходной причиной служили лишь несоблюдение антисептической обработки и техники пломбирования канала и коронки зуба.

в) Иногда, не так часто, причиной неудачного лечения становится не микробный фактор, а инородные частицы неорганической природы, попавшие в периапикальные ткани, где они и вызвали развитие воспаления. Возбудителем могут служить:

Нерастворимые в воде частицы пломбировочных материалов, попавшие в периапикальные ткани через апекс;
Тальк с перчаток;
Целлюлозный компонент бумажных пинов, что объясняется невозможностью переработать полисахаридные цепи целлюлозы ферментами клеток иммунной системы, в результате чего она долгое время может находиться в тканях.
Кристаллы холестерина — редко. Они высвобождаются при распаде иммунных клеток. Зуб с такими осложнениями продолжает беспокоить и трудно поддаётся лечению, поэтому нужно прибегнуть к хирургической помощи.

г) В случаях, когда корневые каналы правильно и качественно запломбированы, но зуб по-прежнему не перестаёт беспокоить пациента, следует заподозрить наличие ещё одного необнаруженного в ходе предыдущего лечения корневого канала с инфицированным детритом.

д) Причиной невозможности проведения адекватного первичного эндодонтического лечения может быть недостаточное прохождение корневого канала на всю длину, в том числе из-за невозможности проведения инструментальной обработки в узких и изогнутых каналах.

е) На этапах обработки корневого канала может возникнуть ряд существенных ошибок в методике лечения. Так, например, распространённая ошибка при обработке ручными инструментами — блокада просвета канала дентинными опилками, которые являются источником инфицирования и фактором создания уступа. В канале так же возможно перемещение апикального отверстия, из-за чего часть канала остаётся непломбированной, ибо довести материал строго до апекса практически невозможно, следовательно, нарушится герметичность пломбирования. Тогда в канале образуются пустоты, заселяемые микроорганизмами перед инфицированием периапикальных тканей. Перфорация верхушки корня служит тропой для распространения инфекции, а также основанием развития реакции на пломбировочный материал как на инородное тело в периапикальных тканях.

ж) Нежелательный исход первичного эндодонтического лечения может быть и вследствие устойчивости некоторых микроорганизмов к препаратам для обработки корневых каналов. Так, например, при заборе микрофлоры из корневого канала при повторном пломбировании высеивается Enterococcus faecalis, в норме обитающий в желудочно-кишечном тракте человека. Помимо бактерий из корневых каналов после распломбировки высеиваются и дрожжеподобные грибы рода Candida [4].

2) Внекорневая инфекция как и внутрикорневая имеет в основе множество причин:

а) Первой причиной может служить колонизация бактерий снаружи корня вокруг апикального отверстия и в грануляциях периапикальных тканей. Эти колонии определяют как тонкую плёнку, прикрепленную к органическому субстрату, матриксом которой служат продукты внеклеточного обмена. Биоплёночная организация колоний способствует устойчивости к воздействиям факторов защиты организма человека. Удалить плёнку с такой атипичной локализацией традиционными методами не удается, следовательно, стоит прибегнуть к методам эндодонтической хирургии.

Важно подчеркнуть, что неудачные исходы лечения, обусловленные одной лишь колонизацией микроорганизмов снаружи корня, редко встречаются в повседневной стоматологической практике. Зачастую неадекватный результат комбинирован с другими причинами.

б) Весомой причиной внекорневой инфекции являются кисты, обнаруживающиеся в периапикальных тканях в виде очагов изменений с чёткими контурами, в диаметре составляющие более одного сантиметра. Они бывают апикальными и истинными. Апикальная (застойная) киста сообщается с системой корневых каналов, поэтому её легко вылечить, проведя качественное эндодонтическое лечение. Истинная киста, в отличие от апикальной, не имеет сообщения с корневым каналом, поэтому требует сугубо хирургического лечения, предварительно проведя качественную дезинфекцию корневых каналов.

в) Ошибки при работе эндодонтическим инструментарием могут привести к переломам и трещинам корней (коронок) зубов, что не является абсолютным показателем к удалению зуба, кроме случая продольного перелома корня. Очень часто зуб сохраняют, решая вопрос индивидуально в каждом конкретном случае с использованием дополнительных методов обследования: бинокуляров, эндодонтического микроскопа и других. Укрепив зуб с помощью ортодонтического кольца во избежание последующего перелома, врач проводит повторное эндодонтическое лечение, после чего восстанавливает коронковую часть зуба реставрацией с обязательным перекрытием линии перелома.

Основываясь на причинах неудач первичного эндодонтического лечения, можно выделить показания к повторному эндодонтическому лечению.

Показания к повторному эндодонтическому лечению

1) Некачественно запломбированные зубы, в том числе выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия с рентгенологическими изменениями в периaпикальных тканях. Однако возможно отсутствие признаков рентгенологических изменений, но зубы с некачественной пломбировкой при этом всё равно показано повторно лечить для профилактики воспаления в будущем;

2) Клиническая симптоматика: боли различной этиологии, в том числе с выраженной гиперемией при аллергических реакциях на пломбировочные материалы, наличие отёка и свищей (оценка объективного состояния пациента);

3) Наличие внекорневой инфекции после неудачного лечения.

Каждый из этих пунктов имеет весомое значение и требует незамедлительного начала повторного эндодонтического лечения. Оно начинается с раскрытия полости зуба в коронковой части, затем следует распломбировка корневых каналов, их чистка антисептическими растворами и обтурация, реставрация коронковой части зуба.

Распломбировка корневых каналов

Корневой канал может быть запломбирован пастой, штифтами или их комбинацией.

Если корневой канал запломбирован только пастой, проведение повторного эндодонтического лечения практически всегда не представляет сложностей, так как пасты часто подвергаются распаду из-за микроподтеканий и жизнедеятельности бактерий. Вообще такой метод одной пасты хорош для временного пломбирования корневых каналов, но в некоторых поликлиниках используются твердеющие материалы на основе цинкоксидэвгенола и резорцин-формальдегидной смолы для постоянного пломбирования. Отличается простотой применения, дешевизной и возможностью применения в труднопроходимых каналах. Но в то же время не является гарантом надёжной обтурации канала. При размягчении материала, оставшуюся в каналах пасту можно удаляют с помощью специальных механических никель-титановых инструментов с использованием техники crown down. Размер доступа к полости и правильное положение инструмента являются основными условиями предоставления ротационным инструментам беспрепятственного пути во время прохождения корневого канала. Удаление пасты из коронковой и средней трети канала проходит легко механическим путём. Трудность представляет очистка апикальной части, а также окончаний, дельт и латеральных каналов. При этом стоит помнить, что обильная ирригация — это основное условие качественной очистки корневого канала от пломбировочных материалов. Активация ирригационного раствора ультразвуком вызывает микропотоки, помогающие вымыть наружу частички пасты. В некоторых случаях необходимо воспользоваться растворителем.

Если корневой канал обтурирован при помощи метода единичного штифта тактика лечения отличается от предыдущей. Плохое препарирование канала влечет за собой неплотное прилегание штифта к стенкам, при этом силер между ними рассасывается из-за проникновения микроорганизмов, что приводит к образованию пустот. Такие штифты без проблем извлекаются и проводятся вмешательства, как при первичном лечении.
При затруднённом удалении штифта пользуются инструментальной обработкой в технике crown down, при которой штифт извлекается вследствие расширения канала ротационными инструментами (например, протейпером) в коронковой части. Можно также применять ручные инструменты: не повреждает штифт осторожный проход Н-файлом рядом с ним, и тогда последний потянет штифт за собой при попытке вывести инструмент из корневого канала.

В причинах неудач первичного эндодонтического лечения описан случай выведенных за верхушку пломбировочных материалов. В частности, к таким материалам можно отнести гуттаперчевые штифты. В подобных случаях можно обойтись без хирургического вмешательства путём удаления содержимого канала. Перед извлечением штифта, из коронковой части удаляют силер и опилки при помощи ультразвуковых эндодонтических файлов и ирригантов. После этого тонкий Н-файл 15-го размера осторожно вводят в канал на 1-2 мм, чтобы зацепить штифт, но не доходя до апекса. При этом важно не использовать инструменты слишком больших размеров, потому что это может способствовать выведению дополнительной порции гуттаперчи за верхушку корня. Можно так же воспользоваться ротационными инструментами в технике crown-down, как при методе одного штифта; могут быть полезны боры Gates Glidden 2 или 3 размера, которые одновременно термопластифицируют и удаляют гуттаперчу. Можно использовать разогрев. Термопластифицированная гуттаперча прилипает к разогретому инструменту и удаляется при выведении. Остатки гуттаперчи удаляют, используя следующие растворители: хлороформ, эвкалиптовое масло, очищенный скипидар, ксилол, галотан. При применении препаратов может возникнуть цитотоксический эффект, хотя это мало представляет опасность при аккуратном капельном использовании маленьких количеств веществ (меньше одного миллилитра на многокорневой зуб). Растворённая гуттаперча удаляется Н-файлом и бумажными штифтами из боковых канальцев и пространств. Когда на бумаге не будет следов, тогда каналы могут считаться очищенными от гуттаперчи.

Ирригация корневых каналов

Является следующим этапом лечения в случаях, если канал качественно обработан механическим путём. В иных случаях следует обратиться к методикам обработки корневых каналов, например, step back.

Из описанных выше причин неудач первичного эндодонтического лечения большую роль играет инфекция. Есть много вариантов попадания инфекции в корневой канал (см. выше) и для удаления её требуется ирригация антисептическими растворами.

Важнейшие цели ирригации:

1) Очищение системы корневых каналов от смазанного слоя, сформировавшегося в процессе механической обработки ручными и машинными инструментами. Он состоит органических и неорганических остатков в виде дентинных опилок и фрагментов пульпы, а также компонентов пломбировочных материалов, филлеров и силеров, сохранившихся после распломбировки корневого канала в результате некачественного первичного эндодонтического лечения. Смазанный слой формируется на поверхности дентина, а также заходит в латеральные ответвления, формируя пробки, которые являются благоприятной средой (в том числе питательной) для роста и размножения бактерий и других микроорганизмов.

Помимо этого, смазанный слой способствует нарушению адгезии пломбировочного материала к стенкам корневого канала.

2) Дезинфекция системы корневых каналов антисептическими растворами. Требуется для вымывания с поверхности инфицированного канала биоплёнки, наибольшую практическую значимость в которой представляют анаэробные микроорганизмы. Дезинфекция играет решающую роль в повторном эндодонтическом лечении, потому что наиболее распространённой причиной неудач является инфицирование.

Биоплёнка представляет собой скоординированный консорциум, окружённый матриксом из экзополисахаридов. Он защищает бактерий от всех видов воздействий, в том числе механических и химических, а также способствует снижению чувствительности к антибактериальным препаратам наряду с мутационными процессами, возникающими у бактерий с регулярной периодичностью (например, при трансфере генов). Так как патогенные микроорганизмы находят всё более новые способы выживать в корневом канале, его дезинфекция является сложной процедурой, от качества которой зависит успех любого эндодонтического лечения зубов, ведь даже небольшая колония бактерий, оставшаяся после ирригации, может заселить весь канал и дать начало воспалительным процессам [3].

Таким образом, хемомеханическое расширение корневых каналов дает возможность удалить с поверхности дентина не только биоплёнки, но и смазанный слой.

Таблица 1

Препараты для дезинфекции корневых каналов

Название	Механизм действия	Коммерческие названия	Достоинства	Недостатки
Перекись водорода	Действующее вещество — атомарный кислород, способствующий механической очистке канала	То же	Бактерицидное и гемостатическое действие	Нет протеолитического действия, атомарный кислород раздражает и инфицирует периапикальные ткани
Гипохлорит натрия	Действующее вещество — хлорноватистая кислота, окисляющая сульфгидрильные группы бактериальных белковых систем	“Parcan” (Septodont), “Белодез” (ВладМива)	Нарушает метаболизм микробной клетки и способствует растворению пульпы	Не удаляет смазанный слой. Раздражает ткани (использовать коффердам!)
Хлоргексидин	Бактерицидное действие	“R4” (Septodont), “Белсол” (ВладМива)	Хороший антисетик (против микроорганизмов и биоплёнки)	Не удаляет смазанный слой, не растворяет органические вещества
ЭДТА	Образует хелатные соединения с кальцием дентина	“Canal +” (Septodent), “Глайд” (ВладМива)	Эффективный смазочный материал	Плохой антисетик, легко выводится за апекс в жидкой форме

Обтурация системы корневых каналов

Трёхмерное пломбирование всей системы корневого канала на всю длину преследует следующие цели: герметичное заполнение пломбировочными материалами, предупреждение попадания патогенных микроорганизмов внутрь канала, предотвращение выхода попавшей инфекции в ткани периодонта.

Для достижения поставленной цели следует пользоваться правилом: использовать минимальное количество силера при основном заполнении филлером. Это является условием качественной обтурации.

Требования к материалам для обтурации:

Биосовместимость с твёрдыми тканями зуба — предотвращение риска системного токсического действия;
Герметичность: отсутствие потенциала к изменению размера материала и усадке, стойкость к воздействиям тканевых жидкостей, предотвращение бактериального роста;
Возможность легко извлекаться из корневого канала при необходимости повторного эндодонтического лечения;
Рентгеноконтрастность.

Материалы для обтурации корневого канала:

1) Филлеры — материалы для заполнения основного объема корневого канала. Также называются наполнителями. Чаще всего в качестве филлера в настоящее время используются гуттаперчивые штифты.

Таблица 2

Характеристика гуттаперчивых штифтов

Достоинства	Недостатки
1) Повышенные антибактериальные свойства из-за добавления йодоформа, серебра, хлоргексидина и т.п.	1) Отсутствует адгезия к стенкам корневого канала (потребность в герметике)
2) Не даёт усадку (имеет стабильный размер) и не рассасывается	2) Не стерильна после вскрытия упаковки
3) Рентгеноконтрастна	3) Легко смещается под давлением
4) Биоинертна и не изменяет цвет зуба	—
5) Минимальные токсичность, аллергезирующее и раздражающее действия	—
6) Легко выводится при повторном эндодонтическом лечении	—

2) Силеры — пластичные текучие вещества, применяемые для заполнения остаточного пространства между стенками корневого канала и гуттаперчивыми штифтами (филлерами). Так же называются эндогерметиками и заполнителями.

Требования к силерам: хорошая адгезия к твёрдым тканям зуба, биосовместимость, отсутствие раздражающего действия на периодонт, отсутствие усадки (сохранение объёма после застывания), отсутствие окрашивающего эффекта, лёгкость введения и выведения при необходимости повторного эндодонтического лечения зубов.

В современной стоматологии учёные выделяют пять групп силеров, применяющихся в настоящее время [2,5].

Таблица 3

Сравнительная характеристика пяти групп силеров

Название

Представители

Достоинства

Недостатки

1) Цинк-эвгенольные пасты

“Canason” (VOCO),

“Endomet-hasone” (Septodont)

1) Антисептическое действие

2) Пластичны и легко удаляются из канала

3) Рентгеноконтрастны

1) Высокая растворимость

2) Высокая токсичность

3) Несовместимость с композитами

2) Стекло-

иномерные цементы

“Endo-Jen” (VOCO);

“Эндосил” (Беларусь)

1) Хорошая адгезия

2) Не растворяются в ротовой жидкости

3) Не окрашивают ткани

1) Трудно удаляются при распломбировке

2) Чувствительность к вибрациям при созревании

3) Кальций-содержащие силеры

“Sealapex” (Kerr);

“Biodentin” (Septodont)

1) Способствуют регенерациям тканей

2) Пластичны и легко удаляются из канала

3) Антибактериальное действие

1) Пористость и высокое водопоглощение

2) Рассасываются, нарушение герметичности

4) На основе полимерных смол

“AH Plus” (Dentsply);

“Acroseal” (Septodont)

1) Биосовместимы

2) Пластичны и легко удаляются из канала

3) Высоко герметичны

4) Рентгеноконтрастны

1) Требуется абсолютная сухость канала (нарушение краевого прилегания)

2) Усадка

3) Высокая стоимость

5) Адгезив-ные системы

“Superlux Dual” (Ultradent)

1) Проникают во влажный дентин

2) Можно расширить до 20-го размера

1) Сложность полимеризации

2) Не до конца изучена эффективность

Методы заполнения корневых каналов

Основных методов заполнения корневых каналов существует всего два.

1) Латеральная конденсация холодной гуттаперчи — наиболее распространенный метод, который проводится в четыре этапа:

I этап. Припасовка основного штифта так, чтобы он контактировал со стенками канала примерно в пределах 3-4 мм апикальной части. При этом он должен оказывать сопротивление выведению и продвижению за апекс других штифтов под давлением (оказывать хороший апикальный упор), иметь небольшое сопротивление при выведении его из канала, а также не занимать все место корневого канала (должно быть пространство для введения дополнительных штифтов).

II этап. Введение небольших порций силера (2-3) на файле или каналонаполнителе.

III этап. Введение и маркировка основного штифта на рабочую длину. Перед этим на штифт наносится силер.

IV этап. Конденсация (оттеснение) штифта спредером к стенке канала и введение дополнительных штифтов. Размер спредера должен быть меньше размера центрального штифта, каждый последующий штифт соответствует размеру последнего спредера. Когда штифты вводятся на глубину пришеечной 1/3 канала, конденсация завершается. Штифты обрезают горячим инструментом, при этом гуттаперча уплотняется и герметично обтурирует устьевую часть.

2) Уплотнение термапластифицированного филлера (конденсация разогретой гуттаперчи) — обеспечивает трёхмерное пломбирование каналов (заполнение латеральных канальцев, дельт и др.) при минимальном использовании силера. Достигается гомогенность корневой пломбы. Осуществляется в семь этапов:

I этап. Индивидуальная подборка мастер-штифта по диаметру корневого канала. При установке штифта в корневой канал кончик не должен доходить до апикального отверстия примерно на 2-3 мм.

II этап. Удаление избытка гуттаперчи разогретым спредером и конденсация нагретого остатка в корневом канале с помощью плаггера.

III этап. Разогретым спредером меньшего размера опускаются на 3-4 мм в середину штифта. После остывания со стенок удаляют избыток гуттаперчи.

IV этап. Плаггером меньшего размера конденсируют мягкую гуттаперчу по направлению к апексу.

V этап. Самый маленький спредер погружают в гуттаперчу и удаляют следующую порцию.

VI этап. Плаггер самого маленького размера оттесняет апикальную порцию материала так, что все дополнительные канала в этой области обтурируются.

VII этап. Введение фрагментов гуттаперчивых штифтов (примерно по 3 мм) в корневой канал, их термическое размягчение и уплотнение. Так постепенно заполняется вся длина канала с латеральными ответвлениями.

Таким образом, есть разные способы заполнения корневого канала, но все они направлены на придание герметичности пломбирования для избежания ещё одного повторного эндодонтического лечения. В каждом из этих методов есть плюсы и минусы. В первом случае силер может рассасываться, обеспечивая пространства между гуттаперчивыми штифтами и дентином зуба. При этом в промежутки начнёт попадать патогенная микрофлора и разовьётся инфекция. Во втором случае цельная пломба из гуттаперчи будет с трудом удаляться при потребности перелечивания зуба, например, при воспалении из-за выведения герметика за пределы апикального отверстия. Существует множество рисков, на какой из них пойти решает сам врач в зависимости от конкретного случая.

После пломбирования системы корневых каналов требуется качественно восстановить коронковую часть зуба, потому что неадекватная реставрация может привести к разгерметизации корневого канала.

Выводы

Подводя итог сказанному, стоит отметить, что при соблюдении правил качественной первичной терапии, повторного эндодонтического лечения можно избежать. Но если всё-таки первичное лечение оказалось неудачным, нужно понять причину (описаны в соответствующей главе). Частой причиной является инфекция, которая либо осталась в канале после недостаточной ирригации, либо попала извне после плохой герметизации. Чтобы очистить корневой канал в том и другом случае, нужно правильно его распломбировать. После очистки канал вновь обтурируется с помощью двух методик, каждая из которых применима в определённых клинических случаях, имея достоинства и недостатки. В конечном счёте, необходима адекватная реставрация зуба во избежание микроподтеканий. Основываясь на полученных данных, можно сделать выводы о том, что в большом проценте случаев первичное эндодонтическое лечение зубов заканчивается неудачей по невнимательности и неопытности врача. Так, недочищенные и недопломбированные корневые каналы инфицируются и возникает воспаление с чувством дискомфорта и даже болью. В целях профилактики и лечения нужно пользоваться различными дезинфицирующими растворами для удаления остатков тканей, биоплёнки и смазанного слоя в зависимости от конкретного клинического случая. Данная работа показала, что при эндодонтическом лечении зубов часто возникают ошибки. Увидев неудачу, не следует сразу обращаться в хирургический кабинет, так как существуют методы повторного лечения, которые реально дают результат. Один мудрый человек однажды сказал: «Зубы даются человеку всего лишь два раза в жизни. За третий приходится платить». Чтобы пациенту не платить за имплантаты, врачу нужно бороться за каждый естественный зуб, даже если лечение будет сложным и долгим.

Библиографическая ссылка

Лизункова М.А. ПОВТОРНОЕ ЭНДОДОНТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗУБОВ // Международный студенческий научный вестник. – 2019. – № 4.
;

URL: https://eduherald.ru/ru/article/view?id=19705 (дата обращения: 12.04.2023).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

Источник