Ошибки и осложнения при раскрытии полости зуба - Решение и исправление самых разных ошибок на TopOshibok.ru

И. К. Луцкая
д. м. н., профессор БелМАПО (Минск)

Современная эндодонтия в большинстве случаев гарантирует высокую эффективность лечения пульпита и периодонтита. Однако нарушение алгоритма воздействий или клинических протоколов может способствовать развитию ошибок и осложнений.

Для оценки качества эндодонтического лечения чрезвычайно важно регулярное клиническое и рентгенологическое обследование.

По мнению Европейского эндодонтического общества, оценка результатов лечения корневых каналов должна выполняться в течение 1 года после лечения и далее по необходимости. О высоком качестве терапии свидетельствуют следующие результаты: отсутствие боли, отека и иных симптомов, отсутствие изменений в пазухах, сохранение функции зуба и рентгенологическое подтверждение наличия нормальной периодонтальной щели вокруг корня. Неравномерное расширение может рассматриваться как исход заболевания — рубцовые изменения тканей.

Причинами осложнений после пломбирования корневых каналов могут быть ошибки, допускаемые на этапах эндодонтического лечения.

1. На подготовительном этапе:

Инфицирование корневого канала.
Отсутствие адекватного доступа к устью корневого канала.
Перфорация дна и стенок полости зуба.

2. В процессе механической обработки корневого канала:

Обтурация просвета корневого канала дентинными опилками.
Образование апикального уступа при искривлении канала («Zipping»).
Чрезмерное латеральное расширение средней трети канала по внутренней кривизне корня («Stripping»).
Перфорация стенок корня.
Разрушение анатомического (физиологического) сужения.
Перелом инструмента в канале.

3. В процессе пломбирования корневого канала:

Неоднородное, недостаточное заполнение просвета канала.
Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия.
Продольный перелом корня.

Инфицирование корневого канала

Проникновение микроорганизмов в корневой канал может происходить по причине нещадящего препарирования с давлением на коронковую пульпу, при неосторожном выполнении ампутации и удалении тканей из устьевой части. Возможно развитие и размножение микробов вследствие повторного использования инструментов, в том числе боров, экскаватора. Инфицирование корневого канала повышает риск таких послепломбировочных осложнений, как болезненная перкуссия, отсутствие положительной динамики после лечения пульпита или периодонтита. В предупреждении данного осложнения большое значение придается тщательному изолированию операционного поля, поскольку микрофлора может проникнуть в канал вместе с ротовой жидкостью. Оптимальным является использование таких средств защиты, как коффердам и его аналоги (рис. 1). Перед инструментальной обработкой целесообразно полное иссечение кариозного дентина со стенок кариозной полости с целью профилактики попадания инфекции в корневой канал.

Рис. 1. Лечение пульпита с применением коффердама.

Ошибки в создании доступа к устьям корневых каналов

Причины данной ситуации — недостаточное препарирование кариозной полости, неполное иссечение крыши пульповой камеры, отсутствие контроля введения эндодонтического инструмента (рис. 2). Следствием являются следующие осложнения. Нависающие края полости не позволяют полностью удалить остатки пульпы из полости зуба, что неизбежно приводит к появлению пигментации и ухудшает эстетические параметры зуба.

Рис. 2. Неполное раскрытие полости зуба.

Из-за плохого обзора не всегда возможна идентификация всех имеющихся устьев корневых каналов, что исключает обработку и пломбирование необнаруженных каналов (рис. 3).

Рис. 3. Некачественная обработка стенок полости.

Кажущаяся «экономия» твердых тканей зуба в процессе формирования полости может привести к некачественному эндодонтическому лечению.

Вместе с тем чрезмерное, излишнее удаление тканей вызывает снижение устойчивости зуба к механическому воздействию.

Мерой профилактики подобной ошибки является формирование правильного доступа, который характеризуется отсутствием нависающих краев и прямолинейностью стенок полости, которые должны быть ровными, без шероховатостей и зазубрин.

Травмирование корневой пульпы

При лечении пульпита ампутационным методом возможно травмирование корневой части пульпы в случае отсутствии адекватного доступа к устьям каналов (рис. 4).

Рис. 4. Гипертрофированная десна препятствует обзору полости.

Излишнее давление на бор или экскаватор вызовет кровотечение из канала вследствие разрыва сосудисто-нервного пучка. Наложение лечебной прокладки над устьем канала под давлением способствует нарушению кровообращения и функционирования корневой пульпы (рис. 5). В любом случае травма корневой пульпы повышает риск неэффективного лечения пульпита биологическим методом.

Рис. 5. Лечебная прокладка над устьями каналов.

Избежать данного осложнения возможно путем тщательного препарирования кариозной полости с полным иссечением измененного дентина и последующим осторожным удалением крыши пульповой камеры.

Перфорация дна и стенок полости зуба

Может произойти в ходе поиска устьев корневых каналов и их расширения; при плохом обзоре дна полости зуба в результате неадекватного формирования доступа к корневым каналам.

Наличие размягченного пигментированного дентина, интенсивное окрашивание твердых тканей зуба после проведенного ранее лечения (резорцин-формалиновый метод, серебрение) также в значительной степени затрудняют поиск устьев корневых каналов (рис. 6).

Рис. 6. Пигментация дентина и остатки пасты на дне полости.

В ряде случаев причинами перфорации становятся следующие факторы: недостаточное или, напротив, чрезмерное расширение полости зуба; проведение эндодонтического лечения через искусственную коронку. Недостаточное знание анатомических особенностей, таких как смещение оси зуба и уменьшение высоты коронки вследствие ее значительного стирания, способствует совершению ошибок.

Профилактическими мерами перфорации стенок полости зуба являются рациональное иссечение твердых тканей, адекватное давление на бор в процессе препарирования, верное его направление и четкий контроль глубины введения вращающегося инструмента.

Неполное удаление корневой пульпы допускается в тех случаях, когда не обеспечен адекватный доступ к устьям каналов либо последние недоступны по причине расположения в них дентиклов. Причиной может явиться недостаточное расширение устьев каналов или неправильное определение рабочей длины. Анатомические особенности строения корней также могут стать фактором плохой проходимости канала для инструментов. Нарушение техники работы, например удаление тканей пульпэкстрактором с разрывом сосудисто-нервного пучка, неполное удаление корневой пульпы, приводит к кровотечению из канала, что препятствует выполнению дальнейших эндодонтических вмешательств.

Обтурирование просвета канала дентинными опилками проявляется невозможностью повторного введения эндодонтического инструмента малого размера на всю рабочую длину. Причиной является скопление в просвете канала дентинных опилок и их уплотнение. Попытка с усилием заново пройти канал может повлечь за собой выталкивание продуктов механической обработки корневого канала (эндолубриканты, дентинные опилки, остатки пульпы и др.) за пределы апикального отверстия, что может вызвать боли после эндодонтического лечения.

Подобное осложнение предупреждается путем осторожного прохождения канала до апикального сужения инструментами малого размера после каждого второго шага, а также промывания просвета канала растворами.

Образование апикального расширения (эффект «воронка-зубцы» (Zipping) чаще всего имеет место в искривленных каналах. Во время обработки канала соскальзывание кончика инструмента при вращении приводит к так называемому эффекту «воронка-зубцы». Причиной является использование негибких файлов большого размера, которые не могут повторять форму канала. Возможно блокирование просвета канала дентинными опилками. Значительно возрастает риск создания апикального расширения при работе с файлами, имеющими агрессивную верхушку.

Чрезмерное продольное расширение канала в средней трети по внутренней кривизне (Stripping) встречается при механической обработке изогнутых корневых каналов. Причины могут быть следующие: использование жестких, негибких файлов; механическая обработка без учета толщины стенок каналов, а также недооценка степени кривизны корня.

Вследствие избыточного удаления дентина в области внутренней кривизны корня не только снижается устойчивость зуба к механическому воздействию, но и существует реальный риск продольной перфорации стенки корневого канала.

Разрушение анатомического (физиологического) сужения происходит при неправильном определении рабочей длины. Другая причина — некоторое уменьшение в процессе выпрямления канала его рабочей длины. Если дальнейшая обработка канала производится на прежнюю рабочую длину, разрушение физиологического сужения неизбежно.

Профилактика данного осложнения заключается в точном определении рабочей длины и ее коррекции в процессе механической обработки искривленного корневого канала.

Перфорации стенок корневого канала встречаются чаще всего при инструментальной обработке изогнутых корней.

Перфорации устьевой и средней трети образуются в основном при удалении из канала пломбировочного материала в процессе создания ложа для анкерного штифта, а также при вкручивании последнего в канал.

Апикальные перфорации могут наблюдаться при работе недостаточно гибкими вращающимися инструментами в труднопроходимых, изогнутых каналах. Подобное осложнение возможно от приложения чрезмерного давления во время механической обработки ручными инструментами, при попытке с усилием пройти канал. Причина латеральной перфорации — прохождение искривленного канала эндодонтическим инструментом с агрессивной верхушкой без предварительного изгиба.

Мерами профилактики различного рода перфораций являются хороший доступ к устьям корневых каналов, анализ конфигурации корневых каналов по данным рентгенограммы (рис. 7). В процессе механической обработки следует избегать обтурирования просвета канала дентинными опилками; предварительно изгибать инструмент; использовать антикурватурную технику прохождения канала.

Рис. 7. Излишнее препарирование и перфорация стенки первого моляра.

Перелом инструмента в корневом канале

Риск перелома инструмента очень высок в случае деформации файла (изгиба, раскручивания витков) и чаще всего имеет место при прохождении и расширении узких, искривленных, ранее запломбированных каналов (рис. . Основными причинами данного осложнения могут стать отсутствие адекватного доступа к устью корневого канала; нарушение последовательности использования эндодонтических инструментов; применение инструментов без учета показаний; несоблюдение режима работы и скорости вращения; приложение значительного усилия при ручной или машинной эндодонтической обработке; усталость металла, обусловленная многократным использованием инструмента.

Рис. 8а. Введение изогнутого файла.

Рис. 8б. Отлом инструмента в корневом канале.

Профилактика поломки инструмента заключается в строгом соблюдении режима работы, использовании инструмента по показаниям. Необходимо учитывать последовательность применения инструментов. В ходе механической обработки рекомендуется использование эндолубрикантов.

Неполное и недостаточное обтурирование корневого канала в основном обусловлено неправильным определением рабочей длины, неполным прохождением канала (рис. 9), применением методики одного гуттаперчевого или серебряного штифта в каналах, имеющих овальную, гантелеобразную, щелевидную (неправильную) форму, не соответствующую форме штифта, а также использованием для пломбирования жидко замешанной пасты (с помощью каналонаполнителя). В результате неизбежна усадка, а также растворение пасты через некоторое время после пломбирования.

Рис. 9а. Обтурирование корневых каналов: качественное.

Рис. 9б. Обтурирование корневых каналов: неполное.

Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия зачастую наблюдается после чрезмерной механической обработки корневого канала. Результатом является разрушение физиологического апикального сужения. Оно может нарушаться также вследствие хронического воспалительного процесса в тканях апикального периодонта. Кроме того, существует реальная возможность выведения материала за апекс при использовании машинного каналонаполнителя. Риск возникновения осложнения резко возрастает при пломбировании корневого канала без учета рабочей длины (рис. 10).

Рис. 10. Выведение значительного объема силера за апекс.

Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия наблюдается в случае использования большого количества силера, а также в результате избыточного давления в процессе конденсации пломбировочного материала в корневом канале.

Выталкивание гуттаперчевого штифта за апекс может быть следствием неправильного определения рабочей длины и/или неверного выбора размера основного штифта (рис. 11).

Рис. 11. Выведение гуттаперчевого штифта за верхушку корня.

Выведение гуттаперчи за пределы верхушки корня возможно в процессе латеральной конденсации гуттаперчи (рис. 12).

Рис. 12. Латеральная конденсация штифтов.

Меры профилактики: контроль рабочей длины на всех этапах эндодонтического лечения; грамотное формирование корневого канала; сохранение целостности анатомического (физиологического) сужения.

Если выведение небольшого количества силера за пределы апикального отверстия может не вызывать проблем, поскольку он достаточно быстро резорбируется, то выведенная за верхушку гуттаперча, которая сама по себе биологически инертна, способна длительно поддерживать воспаление в тканях апикального периодонта, являясь механическим раздражителем.

Продольный перелом корня возможен в процессе латеральной конденсации гуттаперчевых штифтов и является следствием чрезмерного истончения стенок корневого канала в процессе механической обработки. Кроме того, продольный перелом корня может наблюдаться при сильном боковом давлении на спридер в процессе конденсации гуттаперчевых штифтов.

Меры профилактики — оценка состояния твердых тканей корня зуба, их толщины, а также совершенствование мануальных навыков и приложение адекватных усилий в процессе конденсации гуттаперчевых штифтов.

Боли после эндодонтического вмешательства

Могут быть обусловлены раздражающим действием продуктов механической обработки корневого канала (опилки корневого дентина, остатки пульпы, микроорганизмы), которые выталкиваются за пределы апекса в процессе инструментальной обработки канала. Причиной боли может стать корневой силер, выведенный в ткани апикального периодонта. В данном случае болевые ощущения носят кратковременный характер (от 3 до 14 дней) и могут проходить самостоятельно без какого-либо воздействия.

Особую проблему представляет боль, которая носит продолжительный характер (от нескольких месяцев до нескольких лет) и не устраняется при использовании лекарственных средств и физиотерапевтических мероприятий.

Одной из причин возникновения длительной боли являются последствия применения витального метода лечения пульпита в одно посещение, что связано с невозможностью воздействия на дельтовидные и дополнительные канальцы, которые недоступны для механической обработки. В результате остаются обрывки инфицированной пульпы, которые впоследствии могут стать источником хронической инфекции.

Следующим поводом продолжительных болевых ощущений может послужить выведение за апекс гуттаперчи.

Причинами некачественного эндодонтического лечения могут служить ошибки, допущенные врачом в процессе выполнения манипуляций. Так, неточное определение рабочей длины приведет к травме периапикальных тканей либо неполному удалению путридных масс из канала. Некачественная механическая и медикаментозная обработка, а также избыточное препарирование способствуют перемещению микроорганизмов в периодонт. Неполное обтурирование корневого канала, равно как и чрезмерное пломбирование могут вызвать воспаление тканей периодонта уже после постановки постоянной пломбы. Индивидуальная реакция может развиваться при непереносимости составных частей корневого наполнителя либо избыточном пломбировании.

Заключение

Показаниями к повторному эндодонтическому лечению являются жалобы пациента на периодические боли, чувствительность при накусывании, наличие свищевого хода, отечность по переходной складке. При рентгенологическом исследовании могут выявляться незапломбированные дополнительные канальцы или некачественная обтурация основного канала, в том числе с наличием инородного тела. Обнаружение на рентгенограмме деструкции в периапикальной области (отсутствует положительная динамика или нарастает процесс резорбции костных структур после пломбирования канала) свидетельствует о необходимости повторного лечения.

Сведения об авторе

Луцкая Ирина Константиновна, д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО, Беларусь, Минск

Lutskaya I.K., dms, professor, Head of the Department of Therapeutic Dentistry Belorussian Medical Academy of Postgraduate Education, Belarus, Minsk

Минск, ул. Киселева, 32

Тел: +(375) 17-334-72-86

e-mail: [email protected]

Errors and complications arising at the stages of endodontic treatment

Аннотация. Нарушение алгоритма воздействий или клинических протоколов может способствовать развитию ошибок и осложнений в эндодонтическом лечении. В статье автор перечисляет ошибки, возникающие на этапе эндодонтического лечения, причины осложнений, а так же приводит меры профилактики для их предотвращения.

Annotation. Violation of the impact algorithm or clinical protocols may contribute to the development of errors and complications in endodontic treatment. In the article, the author lists the errors that occur at the stage of endodontic treatment, the causes of complications, and also gives preventive measures to prevent them.

Ключевые слова: эндоднотия; периодонтит; пульпит; корневой канал; пульпа

Key words: endodnotia; periodontitis; pulpitis; root canal; pulp

Литература

1. Абрамова Н. Е., Леонова Е. В. Опыт повторного эндодонтического лечения зубов с плохим прогнозом на успех // Эндодонтия Today. — 2003. — № 1—2. — С. 60—65.
2. Ковецкая Е. Е. Методы определения рабочей длины // Современная стоматология. — 2006. — № 3.— С. 35—39.
3. Луцкая И. К. Оценка качества препарирования устьев корневых каналов / И. К. Луцкая, О. А. Лопатин, О. В. Федоринчик // Соврем. стоматология. — 2008. — № 4. — С. 59—61.
4. Отчет о согласованном мнении Европейского эндодонтического общества об основных показателях качества при эндодонтическом лечении / Европейское общество эндодонтии // Эндодонтия today. — 2001. — № 1. — С. 3—12.
5. Ingle J.I., Bakland L.K. Endodontics. Baltimore, Philadelphia et al., 1994. — 410 p.
6. Suter B, Lussi A, Sequiera P. Probability of removing fractured instruments from root canals. International Endodontic Journal 2005; 38:112—123.
7. Tronstad L. Clinical Endodontics. Copenhagen: Munksgaard, 1992. — 277 p.

Источник

ID: 2017-04-5-A-12870

Оригинальная статья

Смольянинова Е. Ю., стоматологический факультет 4 курс
Научные руководители: Венатовская Н. В., Петрова А. П.

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В. И. Разумовского» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Резюме

В данной статье на основе анализа отечественной и зарубежной медицинской литературы, научных статей и прицельных внутриротовых контактных рентгенограмм зубов рассмотрены ошибки, осложнения при эндодонтическом лечении и меры по их профилактике.

Ключевые слова

ошибки, эндодонтия, корневой канал, инструментальная обработка коневых каналов, эндодонтическое лечение, пломбирование корневых каналов, эндодонтический инструментарий, рентгенограмма.

Введение

Вопросы качества оказания стоматологической помощи, в том числе качество проведенного эндодонтического лечения корневых каналов зубов, приобретает в настоящее время особую значимость в связи с развитием предпринимательской деятельности стоматологических учреждений, повышением юридической грамотности пациентов и законодательной защиты граждан от врачебных ошибок [1,2]. Уровень медицинской помощи должен обеспечивать продолжительность и качество жизни пациента, эффективность действия программ по профилактике, в том числе стоматологических заболеваний [3]. Однако, несмотря на усовершенствование материально-технического обеспечения рабочего места стоматолога, внедрение современных методов инструментальной и медикаментозной обработки, плотной обтурации корневых каналов, качество эндодонтического лечения требует дальнейшего совершенствования, начиная с уровня подготовки специалистов медицинских вузов, освоения и закрепления теоретических навыков у студентов и ординаторов [4]. Некачественное лечение осложнений кариеса приводит к 85-98% случаев острых воспалительных процессов в челюстно-лицевой области и интоксикации организма в целом [5, 6]. Несмотря на появление на стоматологическом рынке новых материалов, технологий и инструментов, количество ошибок и осложнений, возникающих в результате эндодонтического лечения достаточно высоко [7]. Одним из главных факторов исключающих неблагоприятный результат эндодонтического лечения является качественная инструментальная и медикаментозная обработка и обтурация корневых каналов [8]. Этим объясняется постоянный поиск новых средств и методов эндодонтического лечения.

Цель

разработка мер по профилактике осложнений при эндодонтическом лечении.

Материал и методы

Анализ медицинской научной литературы и статей для изучения качества эндодонтического лечения, качественный и количественный анализ ошибок эндодонтического лечения по прицельным рентгенологическим снимкам. Использование аналитического, клинического, рентгенологического методов исследования.

Результаты

При работе врачи-стоматологи допускают большое число клинических ошибок при эндодонтическом лечении. Эти ошибки возникают при диагностике, при раскрытии полости зуба, при создании доступа, при выявлении каналов, при их механическом расширении и обтурации [9, 10]. Более подробно рассмотрим те осложнения, которые возникают при механической обработке корневого канала. В большинстве случаев они определены нарушением врачом техники проведения эндодонтических манипуляций. К ошибкам, возникающим в процессе инструментальной обработки, относятся: блокада корневого канала дентинными опилками, образование апикального уступа, апикальная перфорация стенки канала, продольная (латеральная) перфорация стенки корневого канала, разрыв апикального отверстия, отлом инструмента в корневом канале, некачественная обтурация корневого канала.

Блокада просвета канала дентинными опилками. Наиболее частой причиной является преждевременное использование инструмента большого размера и несоблюдение правила возврата к файлу меньшего размера для контроля проходимости канала по всей его длине: нарушение этапов обработки канала по методике Stepback. Также к блокаде просвета канала может приводить неполная экстерпация корневой пульпы и ее недостаточная ирригация в процессе инструментальной обработки [11]. Профилактика данного осложнения: строгое соблюдение всех этапов обработки канала, обильное его промывание антисептическими растворами после каждого эндодонтического инструмента с использованием корневых игл. В случае блокады просвета канала его необходимо обильно промыть, пройти на всю рабочую длину тонким К-файлом под контролем Апекслокатора, перейти к последующим этапам механического расширения [12].

Образование апикального уступа. Причинами данного осложнения чаще всего бывают при работе в искривленном канале толстого негибкого файла. При грубом агрессивном вращении в канале изогнутого инструмента канал принимает форму песочных часов. Кончик инструмента упирается в образовавшийся апикальный уступ наружной кривизны канала, который препятствует прохождению канала до физиологического апикального отверстия и последующей полной обтурации. Предупредить данное осложнение возможно применением тонких гибких эндодонтических инструментов с неагрессивной верхушкой (Нитифлекс, Batt-tip, C-pilot) с предварительным изгибом инструмента в соответствии кривизны канала. При расширении узких искривленных каналов следует совершать пилящие а не вращательные движения [13].

Апикальная перфорация стенки корневого канала. Причиной перфорации корневого канала в области апекса может быть работа эндодонтическим инструментом с приложением больших усилий при блокаде просвета дентинными опилками, а также использование инструментов с агрессивной верхушкой (К-риммер) и машинных инструментов при работе в искривленных каналах при неправильном скоростной режиме [14]. Для исключения данного осложнения следует соблюдать этапы препарирования канала, предупреждать блокирование канала дентинными опилками, перед работой в канале инструменту придавать изогнутость в соответствии с кривизной канала. При работе файлами в апикальной части канала количество вращательных движений должно быть минимально, необходимо больше совершать пилящие движения [19].

Продольная перфорация стенки корневого канала. К данному виду осложнения может приводить не знание анатомии и топографии внутреннего строения зуба, неправильное направление эндодонтического инструмента и чрезмерное давление на него, использование инструментов с агрессивной верхушкой без предварительного изгиба. А также может возникать в результате избыточного продольного расширения канала в средней его трети на малой кривизне корня [15]. Чтобы избежать избыточного расширения канала следует предварительно изгибать файлы, при обработке канала использовать антиперфорационную технику, прижимая файл к «большой кривизне канала», использовать только гибкие файлы, применяя строго правила их использования, дозируя усилия и поворот. Необходимо контролировать качество используемого эндодонтического инструмента [16].

Обсуждение

Разрыв апикального отверстия. Чрезмерное расширение апикального отверстия как осложнение чаще встречается в зубах с прямыми хорошо проходимыми каналами. При этом осложнении происходит разрушение физиологического апикального сужения эндодонтическим инструментом [17]. При данной врачебной ошибке формировать апикальный упор невозможно. К такому рода осложнению может привести неправильное определение рабочей длины, потеря рабочей длины при расширении канала, неверная тактика обработки апикальной части канала, отсутствии у врача апекслокатора, отсутствие диагностической рентген диагностики особенно в случае резорбции верхушки корня при периодонтите [18]. Профилактикой данного осложнения является обязательное проведение диагностической рентгенографии зубов перед началом лечения, точное определение рабочей длины и ее коррекции в процессе прохождения искривленных корневых каналов с использованием апекслокатора, строгое соблюдение инструментальной обработки канала в апикальной его части без излишнего апикального давления, формирование апикального упора при механическом и машинном методе расширения. В данной ситуации необходимо создать «искусственное апикальное сужение». Для этого используют инструмент на два номера больше, чем инструмент, которым была проведена неправильная обработка на уточненную рабочую длину [12].

Облом инструмента в канале является нередким и трудно исправимым осложнением, которое возникает в результате несоблюдения технологии инструментальной обработки. В практике отмечены случаи отлома пульпоэкстрактора при экстирпации корневой пульпы, отлом каналорасширителей (К-ример, К-файл, Н-файл) при прохождении и расширении корневого канала, отлом машинного эндодонтического инструмента при работе с использованием эндомотора, отлом каналонаполнителя при пломбировании корневого канала [14]. Обломы эндодонтического инструмента происходят в результате нарушения последовательности его использования, несоблюдения углов поворота, приложения избыточной силы при работе инструментом в канале, работе некачественным деформированным инструментом, отказ от применения ЭДТА и работе файлами в сухом канале. Применение ЭДТА, регулярная ирригация корневого канала и удаление дентинных опилок из его просвета способствует более легкому и беспрепятственному продвижению в канале эндодонтического инструмента. Использование гибкого никель-титанового сплава в эндодонтии уменьшило риск данного вида осложнений, но не исключило его [13]. При работе таким инструментом необходимо следить за степенью его износа и четко контролировать количество проведенных стерилизаций. Необходимо проводить выбраковку эндодонтических инструментов: следить за повреждением режущей поверхности, раскручиванием спирали, остротой лезвия рабочей части, о чем свидетельствует деформация инструмента, нарушение оборотов спирали, повреждение и блеск режущей кромки. Следует помнить, что пульпоэкстракторы и инструменты размером №10 и меньше по ISO являются одноразовыми и после однократного использования подлежат утилизации. Отлом инструмента в канале дает самое большое количество неблагоприятных прогнозов эндодонтического лечения. Извлечение инструмента из верхушечной и средней части корневого канала практически невозможно. При возникновении периапикального воспалительного процесса зубы нижней челюсти подлежат удалению. На верхней челюсти при благоприятных анатомических условиях ликвидировать воспалительный процесс возможно при проведении хирургических операций (резекция верхушки корня, гемесекция корня). Извлечение из канала каналонаполнителя возможно при его отломе в устьевой части канала и наличии обширного доступа. Профилактикой данного вида осложнения является последовательная аккуратная работа в корневом канале с использованием качественного инструментария [15].

Заключительным этапом эндодонтического лечения является качественная герметичная обтурация корневого канала. Распространенным осложнением при лечении осложненных форм кариеса является некачественное пломбирование корневого канала. К нему относится неполная обтурация и выведение материала за верхушку корня. Недопломбирование корневого канала может возникать в результате неправильного определения рабочей длины, недостаточного расширения канала, ошибок при технике его заполнения, неправильном подборе размера филлера (гуттаперчевого штифта), при несоответствии размера каналонаполнителя диаметру просвета канала. Большое значение имеет знание и владение методикой пломбирования. Пломбирование канала гуттаперчей эффективно лишь при адекватной обтурации апикального отверстия для этого необходимо создание апикального упора и конусности канала соответствующих диаметру и конусности штифта. В практике эти условия врачами не всегда выполняются четко. В настоящее время установлено, что заполнение канала одной пастой не приводит к полной его обтурации в связи с отсроченной усадкой материала, образованием пустот в корневом канале и быстрым рассасыванием материала при неправильном его замешивании и наличии влаги в корневом канале. В случаях неполной или частичной обтурации корневого канала могут возникнуть постпломбировочные боли сразу или в последующие 3-5 дней с нарастающим эффектом. На фоне этого возникает хронический воспалительный процесс у верхушки корня, который требует повторного эндодонтического вмешательства, его результат не всегда является благоприятным [6]. При эндодонтическом лечении в процессе пломбирования каналов нередко пломбировочный материал выводят за пределы верхушки корня зуба (возможно выведение в периодонт, в костную ткань, в окружающие мягкие ткани, в нижнечелюстной канал, в гайморову пазуху). Данная ошибка может возникать в результате небрежной работы врача в процессе обработки канала: неправильное определение рабочей длины зуба, отсутствие апикального упора, чрезмерное расширение апикального отверстия, избыточное давление на пломбировочный материал, отсутствие навыков пломбирования корневых каналов, использование механического каналонаполнителя на высокой скорости. При выведении пломбировочного материала за верхушку корня часто наблюдаются постпломбировочные боли, которые могут носить различный характер (самопроизвольная боль, боль при накусывании, интенсивные невралгические боли) [18]. Для профилактики данного осложнения необходима теоретическая подготовка врача, знание анатомо-топографических особенностей строения корневых каналов зубов, обеспечение рабочего места врача необходимым инструментарием и оборудованием на всех этапах эндодонтического лечения, наличие практических навыков и умений у врача, соблюдение алгоритма и последовательности эндодонтических манипуляций. В настоящее время преимуществом обладает метод обтурации корневых каналов гуттаперчей (метод одного штифта, латеральной конденсации, трехмерной обтурации канала горячей гуттаперчей, комбинированный метод). При использовании гуттаперчи необходимо строго дозировать количество силлера, использовать малое количество паст [19]. Профилактикой осложнений при пломбировании является соблюдение методик пломбирования корневых каналов в соответствии с современными требованиями к эндодонтическому лечению, освоение и усовершенствование навыков врачами трехмерной обтурации корневых каналов зубов гуттаперчей [20-22].

Заключение

1. Согласно проведенному качественному и количественному анализу по рентгенологическому исследованию эндодонтического лечения корневых каналов зубов наибольшее количество врачебных ошибок возникает при определении рабочей длины корневого канала (разрыв апикального отверстия и заапикальное выведение материала за верхушку корня), что составило 27% и 27% соответственно от количества просмотренных рентгенологических снимков. Второй по значимости ошибкой, допускаемая врачами, является неполная обтурация корневого канала, в результате скопления дентинных опилок в корневом канале, недостаточной ирригации, что составило по данным исследования 20% от количества ошибок и осложнений. Одинаковыми по актуальности врачебных ошибок являются латеральная перфорация корневого канала и отлом эндодонтического инструмента.

2. Основными причинами возникновения врачебных ошибок и осложнений при проведении эндодонтического лечения является отсутствие мануальных навыков, несоблюдение алгоритма и стандартов обработки корневых канала, отсутствие качественного инструментария и лечебно-диагностического оборудования на рабочем месте врача, игнорирование в проведение диагностической контрольной рентгенографии.

3. На основании проведенной работы можно сделать вывод, что необходимо соблюдать определенный алгоритм в работе стоматолога при проведении эндодонтических работ, строго соблюдать стандарты эндодонтической инструментальной и медикаментозной обработки зубов и их обтурации. Проводить динамическое наблюдение качества и отдаленных последствий ранее проведенного эндодонтического лечения.

Литература

1. Закон РФ от 07.02.1992 N 2300-1 (ред. от 03.07.2016) «О защите прав потребителей»

2. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 N 323-ФЗ (действующая редакция, 2016)

3. Вагнер В.Д. Пути совершенствования стоматологической помощи: мнение стоматологов-руководителей // Главный врач. 1998. N 1. С. 21-23

4. Демина А.В. Ошибки и осложнения при оказании стоматологической терапевтической помощи, их классификация // Стоматолог. 2007. N 2.С. 7-10

5. Максимовский Ю.М. Как оценить успех или неудачу в планируемом эндодонтическом лечении // Клиническая стоматология. 1997. N 3. С. 4-7.

6. Жохова Н.С., Макеева И.М. Инструментальная обработка как залог успешной обтурации корневых каналов гуттаперчей // Новое в стоматологии. 1997. N 4.С. 22-26.

7. Stock C.J., Nehammer C.F. Endodontics in practice. N.Y. 1994. 219 p.

8. Жохова Н.С., Макеева И.М. Клинический опыт распломбирования корневых каналов, обтурированных с использованием гуттаперчи // Клиническая стоматология. 1998. N 1. С. 22-23

9. Абрамова Н.Е., Леонова Е.В. Опыт повторного эндодонтического лечения зубов с плохим прогнозом на успех // Эндодонтия today. 2003. N 1-2. С. 60-65

10. Дмитриева Л.А., Зюзина Т.В., Васюкова О.М., Бутенко И.В. Применение материала для корневых пломб EndoRez при лечении апикального периодонтита // Маэстро стоматологии. 2009. N 3. С. 15-19.

11. Torabinejad M., Pitt-Ford T.R. Root end filling materials // Endodon Dent Traumatol. 1996. V. 12. P. 161-171.

12. Бер К. Предложения по последовательности использования инструментов // Клиническая стоматология. 1997. N 2. С. 15-19.

13. Везарз К. Двенадцать секретов быстрого, безболезненного и эффективного лечения корневых каналов // Дент Мастер. 1996. N 0. С. З-5.

14. Qualtrougy F. Y. Плюсы и минусы эндодонтического лечения // Вестник стоматологии. 1997. N 10. С. 2.

15. BiziorekT.R. Treatmentof endodonic perforation and the potencial for repair // Endod. Rep. 1991. V. 6. N 1. P. 14-19.

16. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология. СПБ: Санкт-Петербургский институт стоматологии, 2001. 390 с.

17. Cohen S., Hargreaves K. Pathways of the Pulp. St Louis: Mosby Elsevier, 2006. P. 960.

18. Боровский Е.В. Клиническая эндодонтия. М.: Стоматология, 2003. 176 с.

19. Бауманн М.А. Пломбирование системы корневого канала // Клиническая стоматология. 1998. N 4. С. 18-24.

20. Gutmann, J.L. Clinical, radiographic, and histologic perspectives on success and failure in endodontics // Dent. Clin. North. Am. 1992. V. 36. P. 379-392.

21. Караков К.Г., Оганян А.В., Власова Т.Н., Чониашвили Д.З., Соловьева О.А., Саркисов А.А., Мордасов Н.А. Взаимосвязь механических свойств никель-титанового инструмента размера 06/25 в момент заклинивания в прямом корневом канале зуба // Медицинский алфавит. 2016. Т. 2. № 9 (272). С. 59-60.

22. Винниченко Ю.А., Соловьева О.А., Винниченко А.В., Караков К.Г., Суетенков Д.Е. Влияние размера эндодонтического машинного никель-титанового инструмента на его механические свойства при обработке корневых каналов зубов // Вестник Медицинского стоматологического института. 2015. № 3. С. 20-21.

Таблицы

Процентное соотношение всех просмотренных рентгенограмм к рентгенограммам с ошибками и осложнениями.

	Количество	Процент, (%)
Количество просмотренных рентгенограмм	150	100
Количество рентгенологических снимков с ошибками и осложнениями	9	6

Количественный и качественный анализ выявленных ошибок и осложнений при эндодонтическом лечении зубов по данным рентгенологического исследования.


Количество выявленных ошибок и осложнений	15	100
Разрыв апикального отверстия	4	27
Выведение материала за верхушку корня	4	27
Неполная обтурация корневого канала	3	20
Облом эндодонтического инструмента	2	13
Латеральная перфорация	2	13
Апикальная перфорация	0	0

Рисунки

Рисунок 1|2|3

Повторное эндодонтическое лечение 1.4. зуба. Заапикальный отлом К-файла при механическом расширении щечного канала при разрыве

Рисунок 1|2|3

Неполная обтурация корневого канала 1.3. зуба. Апикальная часть канала не проецируется. Зуб армирован стекловолоконным штифтом.

Рисунок 1|2|3

Выведение силлера при латеральной конденсации корневого канала 1.5. зуба. В ткани периодонта. Разрушение фуркации корней 1.7.

Файл

Источник

Диагностические
ошибки.В
большинстве случаев диагностика
воспаления пульпы и периодонта не
представляет трудностей. Однако при
неврите, невралгии II
и III
ветви тройничного нерва, стомалгии
(глоссалгии), когда боли иррадиируют в
область виска, шеи, уха или какой-либо
зуб, возникают затруднения и ошибки
в диагностике. Иногда пациент точно
указывает на «причинный» зуб, требуя
его лечения, а нередко и удаления, хотя
зуб не является «виновником» боли.
Возможен и другой вариант, когда имеют
место воспаление пульпы, опоясывающий
лишай, которые воспринимается как
невралгия II
или III
ветви тройничного нерва. Дифференциальная
диагностика в таких случаях иногда
затруднена. Для пульпита характерны
ночные боли, длительные боли от
температурных раздражителей и наличие
кариозной полости, иногда под пломбой,
а главное — снижение порога возбудимости
пульпы, диагностируемые с помощью
ЭОД. Прекращение боли после инфильтрационной
анестезии служит важным симптомом
пульпита.

Рис.
10.37. Перфорация
дна полости нижнего моляра и введение
пломбировочного материала на глубину
длины корня (а). Создание нового направления
в медиальном корневом канале с последующим
выведением пломбировочного материала
в периодонт; в дистальном канале
пломбировочный материал выведен за
верхушку (б). Рентгенограммы.

При
наличии лицевых болей невыясненной
этиологии следует тщательно обследовать
все зубы, особенно ранее леченые и
покрытые искусственной коронкой, с
использованием одонтодиагностики и
рентгенографии. Однако нельзя
переоценивать данные рентгенологического
обследования. Нередко анатомо-морфологические
образования — верхнечелюстная
пазуха, ментальное, резцовое отверстие
— могут приниматься за патологию.

Ошибки
в процессе лечения. 1.
Перфорация
стенок или дна полости. Происходит
вследствие плохой ориентации в топографии
полости зуба, особенно при его наклоне:

• перфорация
на уровне шейки зуба (под- или наддесневая).
Возникает из-за плохого обозрения;

• перфорация
дна полости зуба (рис.
10.37, а).
Чаще всего бывает при недостаточном
раскрытии полости (не полностью снята
крыша полости зуба), без учета его
наклона, особенно при наложении рабердама.
Перфорация определяется по болезненности
и кровоточивости. В сомнительном случае
делается рентгеновский снимок с введенным
гуттаперчевым штифтом или файлом.

2. Перфорация корневого канала:

• недостаточное
раскрытие полости зуба и попытка
препарирования корневого канала без
обеспечения прямого доступа
эндодонтического инструмента в канал;

• неправильный
выбор эндодонтического инструмента:
целесообразно использовать инструменты
с тупой верхушкой из никель-титанового
сплава (профайлы, GT-файлы,
протейперы), которые обладают большой
гибкостью (рис.
10.37, б).

3. Отлом эндодонтического инструмента в канале корня:

• отсутствие
прямого доступа к устью корневого
канала;

•нарушение
последовательности применения
эндодонти-ческого инструментария;
отсутствие или недостаточный контроль
за состоянием инструмента в процессе
работы. При появлении признаков
нарушения структуры витков (раскручивание
или закручивание) инструмент подлежит
замене; приложение значительного усилия
на инструмент во время работы (ручной
или машинной); нарушение технологии
использования инструментов. Внедрение
инструмента на значительную глубину
при вращении по часовой стрелке приводит
к заклиниванию, а затем и облому.
Инструмент должен вращаться после
соприкосновения со стенками канала не
более, чем на 120—180°;

рис.
10.38. Избыточное
выведение пасты в очаг деструкции
костной ткани (а) и выведение пасты в
очаг деструкции при неплотной обтурации
канала (б) при пломбировании канала
пастой, рентгенограммы.

• введение
каналонаполнителя на глубину, превышающую
рабочую длину зуба;

• смещение
оси каналонаполнителя по отношению
к оси канала;

•проведение
расширения корневого канала не
эндодонти-ческим наконечником. При
вращении файла по часовой стрелке
происходит его глубокое внедрение
в канал корня, заклинивание и, как
следствие, отлом;

• работа
в сухом канале;

• поспешность
в работе.

Рис.
10.39. Выведение
пасты в нижнечелюстной канал при
пломбировании первого моляра нижней
челюсти. Рентгенограмма.

Источник

Стоматология: ошибки и осложнения в эндодонтии

Мамедова Л.А., Подойникова М.Н.

Введение

В последние годы, благодаря внедрению в эндодонтическую практику новых технологий, инструментария и материалов, отмечаются положительные тенденции в повышении эффективности эндодонтического лечения зубов, однако это не означает, что в клинической практики стоматологии количество неудачных исходов лечения осложненного кариеса в настоящее время сократилась. Успех первичного эндодонтического лечения в России остается на довольно низком уровне до 32%.
Основными ошибками, возникающими в ходе эндодонтического лечения, являются:

перфорации зуба;
отлом эндодонтического инструмента или штифта в
корневом канале;
некачественное прохождение и расширение корневого
канала;
неадекватная антисептическая обработка корневого
канала;
некачественное пломбирование (обтурация) корневого
канала.

Гарантией эффективности эндодонтического лечения являются три составляющие: очистка, стерилизация и обтурация системы корневых каналов. И на каждом этапе эндодонтического лечения встречается значительное число ошибок и, как следствие, развитие осложнений. Так, по данным рентгенологического исследования установлено, что только в 13,4% случаев корневые каналы были запломбированы удовлетворительно. Даже при условии качественной обтурации в 5-8 % случаев наблюдается воспаление в периодонте.

Стоматологи — внимание: диагностика

Уже на этапе диагностики, как и в последующем процессе эндодонтического лечения могут быть допущены ошибки. Большое значение для постановки точного диагноза имеет обследование больных:

тщательный сбор анамнеза;
анализ жалоб больного;
анализ результатов осмотра полости рта.

Стоматология и статистика показывает: большое количество диагностических ошибок обусловлено недостаточной частотой проведения рентгенологического исследования. По литературным данным, в частных клиниках диагностический рентгеновский снимок при воспалении пульпы зуба проводится в 19 % случаев, а в муниципальных учреждениях — только в 8 %. Пренебрежение процедурой обязательного рентгенологического обследования перед началом эндодонтического лечения, которая позволяет изучить анатомические особенности (количество и конфигурацию корней и каналов, размер и структуру пульпарной камеры) угол и радиус кривизны корневых каналов, а также объективизировать критерии степени сформированности корня, приводит к возникновению перфораций дна полости зуба, стенок корневого канала, перерасширению корневого канала, транспортации апекса, недовыявлению основных и дополнительных корневых каналов и т.д.
В процессе эндодонтического лечения врач с помощью рентгенологического метода исследования контролирует рабочую длину и степень механической обработки корневых каналов, а также определяет качество обтурации и отдаленные результаты лечения.
Однако при проведении рентгенологического метода исследования важно соблюдать режим безопасности для пациента во избежание чрезмерного облучения. С этой целью на отдельных этапах лечения применяется электрометрический метод с помощью апекслокатора.
Важной проблемой является также незнание практическими врачами анатомо-морфологических особенностей строения корневых каналов и процентного соотношения их количества.

Особенности анатомии и топографии всех групп зубов

Строение системы корневых каналов в разных группах зубов отличается друг от друга. Они имеют дополнительные, латеральные каналы, которые могут ответвляться от основного на любом уровне и иметь различную конфигурацию — от простой до сложной. По строению корневые каналы можно сравнить с кроной деревьев.
В настоящее время различают 9 типов строения корневых каналов.
I тип — имеется один корневой канал, который начинается на дне пульповой камеры и продолжается, постепенно сужаясь до верхушки корня. Такой тип корневого канала чаще всего встречается у центральных верхних резцов. Лечение зубов с подобным типом строения канала не представляет затруднений.
II тип — строения представлен двумя корневыми каналами, которые открываются на дне пульповой камеры отдельно друг от друга, а вблизи верхушки корня они сливаются в общий просвет, который заканчивается одним апикальным отверстием. Такое строение чаще всего имеют корневые системы нижних резцов и верхних премоляров.
III тип — на дне пульповой камеры открывается одно устье и один корневой канал, по ходу корня общий канал раздваивается в нижней трети корня на два независимых канала, которые затем у апикальной части вновь объединяются и открываются общим отверстием. Такая конфигурация наблюдается у зубов боковых групп.

IV тип — характерно наличие двух независимо идущих корневых каналов в одном корне, которые в области верхушки корня открываются двумя независимыми апикальными отверстиями. Этот тип корневых каналов имеют нижние моляры, премоляры и нижние резцы. Для эндодонтического лечения это достаточно простая анатомическая ситуация.
V тип характеризуется наличием одного канала внутри одного корня, но вблизи верхушки корня общий канал разделяется на два заканчивающихся независимыми апикальными отверстиями. Такой тип чаще отмечается в нижних премолярах. В ряде клинических ситуаций бывает достаточно сложно обработать оба ответвления до апикального отверстия.
VI тип — на дне пульповой камеры зуба открываются два канала, которые примерно на середине длины корня объединяются в общий канал, а затем вновь разделяются на два независимых хода и открываются двумя апикальными отверстиями. Такое строение системы каналов является сложным для обработки и полноценной очистки всего просвета корневого канала.

VII тип имеет следующее строение: один корневой канал начинается на дне пульповой камеры зуба, затем сужается к середине корня как песочные часы, затем он разделяется на два независимых канала, которые в верхушечной части вновь объединяются в общий канал и непосредственно у верхушки корня повторно разветвляются и открываются двумя апикальными отверстиями. Этот тип очень сложный и наблюдается в зубах боковых групп нижней челюсти.
VIII тип — 3 независимо идущие корневые каналы в одном корне. Подобный тип строения очень простой и встречается в различных морфологических группах зубов. Однако частота распространения такого типа строения корневых каналов не очень велика.
IX тип — наличие 3 корневых каналов на всем протяжении, которые затем объединяются в один канал. Этот тип встречается у зубов мудрости.

Необходимо выделить некоторые особенности строения корневых каналов зубов различных групп.
Эндодонтическое лечение центральных верхних резцов не представляет трудностей, но иногда встречаются такие клинические ситуации, когда в корне центрального верхнего резца могут быть 2 канала. Во время инструментальной обработки канала бокового резца иногда могут возникать такие проблемы, как перфорация или смещение апекса, особенно при использовании жестких или больших файлов, так как около 70% верхних боковых резцов имеют резко выраженный дистальный изгиб. Боковые резцы так же, как и центральные могут иметь 2 канала в одном корне.
Эндодонтическое лечение верхних клыков может быть проблемным при обработке корневого канала, так как в их строении имеется наличие щечного изгиба у верхушки корня (последние 2-3 мм). Встречаются данные также о наличии строения клыка с 2 каналами.
Наиболее сложным является эндодонтическое лечение нижних резцов. В 40% случаев встречаются 2 канала. Для создания условий прямолинейного доступа эндодонтических инструментов полость зуба расширяют в вестибулярно-язычном направлении, и ширина доступа должна соответствовать ширине пульповой камеры.
Лечение нижних клыков также может вызвать затруднения при эндодонтическом лечении, так как в 10% случаев нижние клыки могут иметь 2 канала. Может встречаться и атипичная форма с наличием 2 корней. В этом случае основной сложностью при обработке корневого канала является прохождение обоих разветвлений. Однако для решения этой задачи потребуется предварительное изгибание инструментов.
Сложность обработки верхних премоляров заключается в том, что апикальная часть корневого канала заканчивается очень узкими и изогнутыми верхушками. Поэтому следует обрабатывать эти каналы осторожно и аккуратно. Нередко в области дна пульповой камеры можно увидеть общее устье и разделение на 2 независимых канала, которое проходит значительно ниже шейки зуба, что затрудняет возможность доступа в пульповую камеру. Кроме того, у верхних премоляров могут быть и 3 канала, 2 щечных и один небный.
При лечении нижних премоляров врачу-стоматологу необходимо помнить, что эти зубы имеют достаточно сложную систему строения канала, в 20 % случаев встречается 2 канала, щечный и язычный. В большинстве случаев щечный канал располагается более прямолинейно, а дополнительный, второй канал, находится язычно. В некоторых случаях нижние премоляры могут иметь 3 канала. У нижних вторых премоляров могут наблюдаться и 2 корня. При формировании полости зуба стенки трепанационного отверстия нижних премоляров должны плавно переходить в стенку пульповой камеры и доходить до верхушек бугров.
Так же важно учитывать анатомическое расположение подбородочного отверстия и проходящих через него сосудов и нервов. Из-за близости этих структур острый воспалительный процесс в области нижних премоляров может быть причиной появления временной парестезии. Обострение патологического процесса в этой области более выраженное и труднее поддается консервативному лечению.
Верхние первые моляры имеют сложную анатомо-морфологическую систему. Поэтому при лечении корневых каналов этих зубов наблюдается наиболее значительный процент эндодонтических ошибок и осложнений. Имеются данные, что в 95 % случаев в мезиально-щечном корне имеется 2 канала, который выглядит как распластанный, уплощенный, и это определяет наличие 2 каналов. Дополнительный канал выявляют на линии, соединяющей основной мезиально-щечный канал и устье нёбного канала. Устье основного мезиальнощечного канала, как правило, находится практически под вершиной мезиально-щечного бугра коронки, а мезиально-нёбное устье находится ближе к центру относительно вершины мезиально-нёбного бугра.
В стоматологии встречаются клинические случаи, когда у верхних первых моляров могут быть 3 канала в нёбном корне и даже 2 нёбных корня. Поэтому врач-стоматолог должен внимательно исследовать дно полости зуба для выявления всех имеющихся устьев каналов. Верхние вторые моляры характеризуются значительным разнообразием строения. Например, они имеют 2 мезиально-щечных, 2 дистально-щечных, 2 небных корня и канала. Может быть один корень и один канал, 3 корня и 3 канала, возможны случаи двухкорневого строения с 2 каналами и даже наличие 4 корней, иногда сросшиеся 3 корня.
В нижних молярах в 30% случаев могут встречаться 4 канала: 2 канала в дистальном корне и 2 в мезиальном. Эти зубы могут иметь 3 корня. Третий корень является дистально-лингвальным.
Необходимо выявить и обработать все имеющиеся корневые каналы, так как «пропуск» какого-либо из них приведет в дальнейшем к развитию воспалительного процесса в периодонте.
Наряду со знанием процентного соотношения количества корневых каналов значимым является и знание средней (расчётной) длины корневого канала, которая помогает первоначально выставлять рабочую длину. Однако при этом не стоит забывать и об индивидуальных особенностях длины корневых каналов. Так, например, средняя длина нижнего моляра колеблется от 20 до 21 мм. В клинической практике встречаются каналы этой группы зубов длиной до 26 мм.

Наиболее важным условием для достижения положительных результатов при эндодонтическом лечении является формирование правильного доступа к корневому каналу.
Основные требования к сформированной полости зуба:
— не должно быть нависающих краев и поднутрений;
— вход в полость должен быть прямолинейным и гладким.
Для всех зубов фронтальной группы, вход в пульповую камеру в 95% случаев проходят через режущий край или вблизи режущего края. Эндодонтический инструмент должен входить в корневой канал свободно и не изгибаться, особенно это важно при использовании вращающихся никельтитановых инструментов. При формировании полости зуба жевательной группы доступ должен полностью соответствовать объёму крыши пульповой камеры. В ряде случаев обязательно следует проводить иссечение части стенки коронки зуба. Однако при этом надо руководствоваться принципами биологической целесообразности, так как удаление чрезмерного количества твердых тканей зуба (удаление части зуба) приводит к снижению устойчивости зуба к нагрузкам.

Перфорации дна или стенки зуба

Во время механической обработки полости зуба в процессе поиска и расширения устьев корневых каналов часто возникает перфорация дна или стенки зуба.

Причины развития этих осложнений:

плохое знание топографии полости зуба,
недостаточное раскрытие полости зуба,
неправильный выбор инструмента и нарушение методики его применения,
чрезмерное расширение устьев.

Перфорация на уровне шейки зуба (под — или наддесневая) возникает как правило, из-за плохого обзора при недостаточном раскрытии полости зуба и препарировании без учета наклона зуба.
Перфорация дна полости зуба возникает при чрезмерном препарировании бором в ходе поиска устьев корневых каналов. Особенно это имеет место при перелечивании зуба, ранее леченного резорцин-формалиновым методом, так как поиск устьев каналов осложняется измененным цветом и структурой дентина дна полости зуба.

Предпосылками к возникновению перфораций дна и стенок полости зуба являются:

смещение оси зуба в язычном, либо
в щечном направлении;
уменьшение высоты коронки зуба
за счет значительного стирания жевательной поверхности или отложения большого количества заместительного дентина;
эндодонтическое лечение зуба через искусственную коронку.

Клинически перфорации дна или стенок зуба проявляются в виде характерного «проваливания» инструмента, кровотечения и резкого болевого ощущения у пациента при лечении без анестезии. Прикосновение зондом в месте свежей перфорации также вызывает острую боль. В сомнительном случае делается рентгеновский снимок с введенным гуттаперчевым штифтом или файлом.
Следует подчеркнуть, что при лечении перфораций дна полости зуба наиболее важными факторами являются локализация перфорации и время, прошедшее с момента ее образования до закрытия. Наилучший прогноз отмечается в тех случаях, если перфорация закрыта немедленно, что позволяет свести к минимуму травмирование и инфицирование окружающих тканей. Кроме того, немаловажным фактором является размер перфорации. Эффективное пломбирование перфорации возможно при небольших её размерах (1-2 мм). При перфорациях значительного размера неизбежно происходит выталкивание пломбировочного материала в ткани периодонта в сочетании с инфицированием, вследствие чего часто развиваются хронические деструктивные формы периодонтита.

Наиболее неблагоприятная локализация перфорации — в области фуркации корней. Практически любая перфорация в этой области приводит к деструкции периодонта. Перфорация стенки полости зуба в большинстве случаев не представляет проблемы при пломбировании с помощью современных матричных систем и пломбировочных материалов.

Для закрытия перфораций широко применяются серебряная амальгама и стеклоиономерные цементы, обладающие оптимальной биосовместимостью с тканями зуба. Важным преимуществом этих материалов является отсутствие этапа протравливания твердых тканей, высокая адгезия к дентину и цементу зуба, влагоустойчивость и способность к длительному выделению фторидов.

При выявлении перфорации важно обнаружить устье канала, а если его не удается найти, то не следует просто пломбировать перфорацию, так как, в дальнейшем, придется удалять либо корень, либо зуб. При обнаружении каналов их очищают и расширяют. Полость зуба и каналы промывают раствором гипохлорита натрия. Каналы пломбируют временно гидроокисью кальция и в каждый канал вводят файлы большого размера № 30 или 35 таким образом, чтобы он обтурировал устья. Закрывают перфорацию с помощью современных матричных систем и биосовместимых пломбировочных материалов, которые вносят в полость маленькими порциями и утрамбовывают легкими движениями. Следует отметить, что материал не должен быть выведен в периодонт, так как в противном случае в тканях может развиться процесс, ведущий к разрушению опорного аппарата зуба. После того, как материал застынет, удаляют файлы из канала и полость зуба закрывают светоотверждаемым временным материалом.

В настоящее время одним из наиболее эффективных новых материалов применяемых при лечении перфорации дна полости зуба и корневых каналов является минеральный триоксидный агрегат или МТА (Эм-Ти-Эй), разработанный в США в университете Лома Линда более 10 лет назад. Материал МТА биосовместим с тканями периодонта и воспринимается ими как инертное вещество, аналогично костной ткани, кроме того он рентгеноконтрастен за счет содержания оксида висмута. МТА применяют для прямого покрытия пульпы зуба, эндодонтического лечения зубов с незавершенным ростом корней, пломбирования перфораций зубов, ретроградного пломбирования во время проведения операции резекции верхушки корня, а так же для апексификации в широких корнях. В настоящее время он выпускается фирмой Dentsplay под названием Pro Root: он комплектуется одним пакетиком порошка, который состоит из мелких гидрофильных частиц оксида кальция и диоксида кремния и капсулой с водой в количестве, необходимом для оптимального замешивания с порошком. При увлажнении этот порошок превращается в гель, который затем застывает, создавая непроницаемый барьер. МТА твердеет в течение 4—6 часов даже при наличии влаги. Для оптимизации процесса нанесения материала в нужную область зуба могут быть использованы специальные аппликаторы (эндодонтический или операционный).
Методика применения ProRoot. Содержимое пакетика Pro Root высыпают на блокнот для замешивания, открывают капсулу с водой и смешивают с порошком. Если смесь получится густой, то можно добавить 1—2 капли дистиллированной воды. Материал Pro Root вносят специальным инструментом на область перфорации, затем уплотняют штопфером, вводят в полость зуба увлажненный тампон и закрывают временным светоотверждаемым пломбировочным материалом. Излишки материала удаляют экскаватором. После того, как Pro Root затвердеет — в следующее посещение — приступают к пломбированию каналов или полости зуба.
В случае неэффективного пломбирования или развития хронических деструктивных форм периодонтита в сочетании с выведением пломбировочного материала или металлического фрагмента в периодонт необходимо хирургическое лечение. При этом могут быть проведены как традиционные хирургические способы лечения (гемисекция, короно-радикулярная сепарация, преднамеренная реплантация), так и зубосохраняющие способы герметизации перфораций в зависимости от уровня сохранившейся кости.

Основные условия профилактики перфораций дна или стенки полости зуба:

формирование правильного доступа для обеспечения
хорошего обозрения;
точность в работе с микромотором, использование шаровидного бора хирургической длины;
учет наклона коронки зуба, его смещения, анатомических особенностей, рентгенологический контроль;
непременное удаление искусственной коронки зуба перед эндодонтическим лечением.

Источник