Ошибки и осложнения при применении вкладок

ОШИБКИ И
ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ МИКРОПРОТЕЗОВ

Следует отметить,
что при применении микропротезов, как
и любой другой зубной конструкции,
необходимы полноценное обследование
и подготовка (по показаниям) зубов и
зубных рядов.

При изготовлении
вкладки следует учитывать топографию
и величину дефекта, направление и
выраженность функциональных сил, вид
прикуса.

Подготовка
твердых тканей протезного поля зависит
от витальности опорного зуба. При
препарировании твердых тканей для
формирования полости следует знать
зоны безопасности твердых тканей. Однако
здесь мы сталкиваемся с некоторым
противоречием. Полноценное и глубокое
иссечение твердых тканей позволяет
лучшим образом сформировать полость в
зубе. Однако стенки коронки опорного
зуба при этом становятся менее прочными,
а у зубов с живой пульпой возникает
опасность ее травмы или вскрытия. При
препарировании твердых тканей опорных
зубов (особенно при формировании
дополнительных ретенционных пунктов)
следует учитывать зоны безопасности и
оптимальную глубину препарирования.

На этапе подготовки
твердых тканей опорного зуба возможны
различные ошибки и осложнения: неполное
удаление размягченного дентина,
несоблюдение правильности топографических
взаимоотношений (параллельности и
перпендикулярности) стенок, сужение
или чрезмерное расширение входа в
полость, неправильное создание (по
показаниям) ретенционных пунктов,
перфорация пульповой камеры и др.

На этапе
моделирования вкладки возможна ситуация,
когда вкладка не выводится. Это связано
с неправильным формированием стенки
(стенок) и ретенционных пунктов, а также
с предварительным неувлажнением полости
зуба.

На этапе припасовки
вкладки возможно несоответствие ее
тканям протезного поля: вкладка не
входит в полость или, напротив, свободно
балансирует в ней. Это связано с
неправильным моделированием и извлечением
вкладки или нарушением лабораторной
технологии. Такую вкладку нужно
переделать.

При применении
литых штифтовых вкладок помимо
перечисленных выше моментов возможны
ошибки и осложнения со стороны корневой
части зуба. Полость в канале корня должна
быть достаточной глубины (на ²/з
длины корня). Не следует иссекать большое
количество твердых тканей со стенок
корневого канала, так как это ослабит
опорные ткани и может привести к расколу
корня. На этапе подготовки полости в
канале корня возможна перфорация стенки.
Предварительное изучение рентгеновских
снимков и знание размеров корневых
каналов позволят избежать этого.

Отсутствие в
устье канала амортизационной полости
ухудшает фиксацию вкладки и не исключает
ее смещения и ротации. Наиболее
благоприятной является амортизационная
полость эллипсовидной формы.

На этапе припасовки
вкладки (в том числе и штифтовой) следует
знать, что она должна без напряжения
входить в подготовленную полость. Края
вкладки должны иметь плотный и равномерный
контакт на участке соприкосновения с
твердыми тканями опорного зуба.
Недопустимо наличие раковин, ниш и
других пунктов ретенции для зубной
бляшки и другой флоры. Это может привести
к развитию вторичного кариеса и
расцементированию вкладки.

При изготовлении
полукоронок необходимо учитывать
противопоказания и не расширять показания
к их применению. При препарировании
твердых тканей опорного зуба следует
учесть зоны безопасности твердых тканей,
особенно при формировании продольных
пазов. При подготовке твердых тканей
не следует формировать слишком глубокие
и широкие пазы из-за возможного нарушения
их параллельности. Размеры пазов должны
быть следующими: ширина — (1,0±0,2) мм,
глубина—(1,0± 0,2) мм. Для получения взаимной
параллели пазов желательно применение
внутриротового параллелометра. На всех
последующих этапах изготовления
полукоронок могут возникнуть ошибки и
осложнения такие же, как и при
изготовлении цельнолитых несъемных
протезов.

При применении
интрадентальных и парапульпарных литых
протезов возможны те же ошибки и
осложнения, что и при изготовлении
вкладок.

Ошибки и осложнения
при применении литых вкладок достаточно
полно отражены в исследованиях А.М.
Алыпица (1964).

ОШИБКИ И
ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ
МЕТАЛЛОКЕРАМИЧЕСКИХ
ПРОТЕЗОВ

И ИХ ПРОФИЛАКТИКА

Металлокерамические
конструкции в настоящее время являются
наиболее совершенным видом несъемных
протезов. С этим связано широкое их
внедрение в последние годы в
стоматологическую клинику. Однако
процесс изготовления металлокерамических
и металлопластмассовых протезов довольно
сложен и требует особой подготовки
специалистов. Число осложнений при
применении металлокерамических протезов
довольно высоко и составляет, по данным
литературы, 2,5—11%.

Многолетние
клинические наблюдения позволяют
считать, что ошибки и осложнения,
возникающие в процессе изготовления
металлокерамических протезов и после
укрепления их, следует разделить на три
группы:

1. Неправильное
планирование ортопедического лечения.

2. Врачебные
ошибки до, в процессе и после укрепления
металлокерамических протезов.

3. Ошибки на
лабораторных этапах изготовления.

Серьезной
ошибкой, приводящей впоследствии
к самым
разнообразным
осложнениям, является расширение
показаний к применению металлокерамических
протезов. Чтобы правильно определить
показания, нужно провести полноценное
обследование пациента с применением
описанных ранее методов исследования.
Недопустимо планирование ортопедического
лечения без рентгенологического
обследования и изучения гипсовых
диагностических моделей челюстей.
Пациентам с относительными противопоказаниями
решать вопрос о планировании
металлокерамических протезов следует
только после завершения предварительной
подготовки зубочелюстной системы. При
применении металлокерамического протеза
следует четко определить его конструктивные
особенности:
уровень
расположения края опорных коронок;
применение
гирлянды;
форму
промежуточной части (при планировании
мостовидного протеза);

вид сплава для
отливки цельнолитого каркаса и др.

В том случае,
когда металлокерамическая конструкция
не используется как шинирующий протез
(при больших объемах работы), следует
правильно располагать сегменты, изучив
состояние тканей опорных зубов и
зубов-антагонистов. Нужно также
планировать и последовательность
ортопедического лечения (вначале
протезировать участки в области
жевательных зубов, затем передние
участки).

Известно, что
металлокерамические протезы являются
наиболее индифферентными к тканям
полости рта. Но индифферентностью в
абсолютной степени обладает только
фарфор. Цельнолитые сплавы, используемые
для отливки каркасов, могут вызывать
некоторые аллергические реакции. Поэтому
тактика зарубежных специалистов,
проводящих индивидуальный подбор
сплава, является правильной.

На клинических
этапах изготовления металлокерамических
протезов возможны различные ошибки,
приводящие ко всякого рода осложнениям.

Необходимость
значительного сошлифовывания (до 2 мм)
твердых тканей при препарировании
опорных зубов может вызвать травму и
термический ожог пульпы. Поэтому следует
знать зоны безопасности твердых тканей
зубов и соблюдать режим препарирования
(прерывистость, охлаждение,
соответствующие абразивы и др.).
Необходимо определить переносимость
лекарственных препаратов и определить
анестетик.

Абсолютное
депульпирование всех опорных зубов,
которые, будут покрыты металлокерамическими
протезами, является крайностью.
Определение показаний к депульпированию
следует проводить после осмотра пациента,
изучения рентгеновских снимков и
проведения необходимых измерений на
диагностических
моделях.

К ошибкам следует
отнести препарирование опорных зубов
без формирования пришеечного уступа.
После укрепления в полости рта такой
протез не будет отвечать эстетическим
требованиям и может вызвать патологические
изменения в краевом пародонте.

Часто встречающейся
врачебной ошибкой на этапе препарирования
является создание большой конусности
опорных зубов. Порой она достигает 20°
и более. Такое чрезмерное сошлифовывание
твердых тканей создает предпосылки для
травмы и гибели пульпы зуба. Кроме того,
у зубов с низкой коронковой частью после
такого препарирования нередко наблюдается
расцементировка покрывной конструкции.
При препарировании угол конвергенции
боковых поверхностей следует создавать
в пределах 4—8° в зависимости от высоты
коронок опорных зубов и их

количества.

Ошибки и осложнения
возможны в процессе получения двуслойных
оттисков и после. Недопустимо использование
при получении двуслойных оттисков
некачественных и не соответствующих
назначению материалов. Неправильным
является комбинирование различных
материалов (гипс, воск, термопластические
массы с сиэластом 69 и др.). Для получения
двуслойных оттисков следует использовать
силиконовые массы, отвечающие предъявляемым
требованиям.

При получении
двуслойного оттиска следует проводить
поверхностную ретракцию десны. Раскрытие
десневого желобка (кармана) нужно
проводить не более чем на глубину
последнего, так как в противном случае
возможно повреждение круговой связки
зуба. Если на оттиске не получено
качественное отображение тканей краевого
пародонта (уступ, десневой желобок и
десневой гребешок), то его следует
переснять повторно. Нельзя пытаться
восполнить дефект на оттиске, доложив
на соответствующий участок корригирующую
массу.

После препарирования
зубов и получения оттисков опорные зубы
следует покрыть временными коронками
или колпачками. Особенно это важно для
зубов с живой пульпой. В противном случае
термические и химические раздражители
могут вызвать
воспаление
пульпы препарированных зубов. Кроме
того, непокрытые опорные зубы выдвигаются
в сторону антагонистов, что усложняет
работу врача на этапах припасовки
будущей металло-керамической конструкции.

При проведении
следующего клинического этапа —
припасовки цельнолитого каркаса —
следует знать, что недопустимо
припасовывать каркас, имеющий перфорации
опорных коронок. Его следует переделать.
Наличие широких в пришеечной зоне
коронок может быть результатом нанесения
(или стекания при нанесении) толстого
слоя компенсационного лака при
моделировании. Чрезмерно плотный
(жесткий) пришеечный охват, напротив,
может быть связан с недостаточным
количеством наносимого лака. На этом
же этапе следует определить толщину
опорных коронок, которая по всей
поверхности должна быть в пределах
(0,4±0,1) мм. В противном случае не будет
достаточного места для фарфорового
покрытия, а при условии полноценного
нанесения всех слоев фарфора коронка
не будет отвечать предъявляемым
эстетическим требованиям. Эти же моменты
следует учитывать при осмотре промежуточной
части цельнолитого мостовидного каркаса.

На этапе припасовки
цельнолитого каркаса с фарфоровой
облицовкой самый важный момент —
тщательное выверение окклюзионных
взаимоотношений с антагонистами. Делать
это нужно не только в вертикальном
соотношении зубных рядов, но и в
трансверзальной и сагиттальной окклюзиях.
В противном случае не исключены сколы
фарфоровой облицовки, особенно у
пациентов, имевших относительные
противопоказания (патологическая
стираемость твердых тканей зубов,
бруксизм, аномалии прикуса и др.). На
этом же этапе следует обратить особое
внимание на эстетические качества
металлокерамического протеза. Важно
учесть и пожелания пациента, которые
должны быть окончательными. На этом
этапе должен присутствовать зубной
техник. Перед обжигом (глазурованием)
подкрашивание металлокерамического
протеза (по показаниям) лучше делать в
полости рта пациента, с учетом оттенков
рядом стоящих зубов и зубов-антагонистов.

Готовую
металлокерамическую конструкцию
фиксируют на временный цемент. Исключение
составляют одиночные коронки, которые
фиксируют на постоянный цемент, так как
не исключена потеря их пациентом. Перед
фиксацией протез необходимо осмотреть
и убедиться в отсутствии дефектов на
его поверхности. Наличие пор, вздутий
говорит о нарушении лабораторной
технологии. Глазурное покрытие должно
быть равномерным, Шероховатые участки
на поверхности недопустимы. Недопустим
также
и чрезмерный глянец как результат
большего, чем необходимо, температурного
режима обжига.

Срок фиксации
металлокерамического протеза на
временный цемент следует определять
индивидуально. При больших объемах
работы пациенты, имевшие относительные
противопоказания, должны наблюдаться
около 3 мес. В остальных случаях достаточно
наблюдение в течение месяца. После
фиксации протеза на временный цемент
следует предупредить пациентов, что
при расцементировке или появлении
подвижности протеза следует обратиться
к врачу, потому что подобная нестабильность
протеза на опорных зубах создает
напряжение на некоторых участках
пришеечной зоны и может привести к сколу
фарфоровой облицовки. На этапе временной
фиксации за металлокерамической
конструкцией и тканями протезного поля
осуществляют динамическое наблюдение.
При необходимости (по показаниям)
проводят лечебные мероприятия и
лабораторные коррекции. Перед фиксацией
на постоянный цемент нужно убедиться
в полноценности металлокерамического
протеза и отсутствии признаков патологии
в тканях протезного поля.

После укрепления
металлокерамических протезов на
постоянный цемент все пациенты должны
состоять на диспансерном наблюдении.
Особенно это касается лиц, имевших
относительные противопоказания и
прошедших предварительную подготовку
зубочелюстной системы. На этапах
диспансерного наблюдения при
рентгенологическом исследовании опорных
зубов с живой пульпой возможно выявление
верхушечных гранулем. В этом случае
необходимо перфорировать коронку на
оральной поверхности и провести лечебные
мероприятия. У некоторых больных возможно
выявление функциональной перегрузки
опорных зубов или зубов-антагонистов.
Это осложнение ликвидируется
пришлифовыванием супраконтактов у
антагонистов или на металлокерамической
конструкции. Появление функциональной
перегрузки может быть связано с внедрением
съемного протеза, который был изготовлен
после укрепления металлокерамики. В
этом случае следует провести окклюзионную
коррекцию внедренного протеза или
переделать его.

Довольно часто
встречающееся осложнение после укрепления
на постоянный цемент металлокерамической
конструкции — скол фарфоровой облицовки.
Если нарушена лабораторная технология
изготовления металлокерамических
протезов или применялся грунтовой слой
фарфоровой массы плохого качества, то
скол фарфоровой облицовки произойдет
в первые дни или недели (вот для чего
необходимо фиксировать на временный
цемент металлокерамическую конструкцию!).
Но если скол произошел через
несколько
месяцев или лет, то это результат
врачебной ошибки или чрезмерной
функциональной нагрузки, созданной
пациентом. В настоящее время некоторыми
зарубежными фирмами созданы реставрационные
материалы, позволяющие восполнить
дефект на участке откола фарфоровой
облицовки. Некоторые клиницисты при
необходимости снять металлокерамические
протезы сбивают их. Это допустимо в
единичных случаях после полноценного
изучения металлокерамической конструкции
и тканей протезного поля (высота коронок
опорных зубов и их витальность, наличие
пришеечного уступа, количество опор,
протяженность дефекта и др.), так как
при сбивании нередки случаи отломов
коронок опорных зубов с покрывной
конструкцией. Более рациональным для
опорных зубов является распиливание
коронок двусторонним алмазным диском
и твердосплавным турбинным бором. После
снятия конструкции, прежде чем проводить
повторное протезирование, необходимо
проанализировать ошибки и осложнения
для последующего их предотвращения.

Ошибки на этапах
лабораторной технологии могут быть в
процессе моделирования и отливки
каркаса, а также на этапах обжига после
нанесения фарфоровых масс.

В клинике при
припасовке цельнолитого каркаса
несоответствие его тканям протезного
поля может быть связано с ошибками на
предыдущих этапах лабораторной
технологии:

1. Поздняя отливка
модели по полученному оттиску.

2. Моделирование
каркаса без изготовления разборной
модели.

3. Неправильное
нанесение компенсационного лака.

4. Неправильное
моделирование восковой композиции
каркаса.

5. Неправильное
установление литниковой системы.

6. Деформация
каркаса при снятии с модели или паковке
для отливки.

Следует знать,
что каждая фарфоровая масса по-разному
реагирует на сплавы. Есть фарфоровые
массы, которые предназначены для
облицовки каркасов из конкретных
сплавов. Поэтому для получения единой
и прочной металлокерамической системы
следует использовать гармонирующие
сплавы и фарфоровые массы.

Один из важных
лабораторных этапов изготовления
металлокерамических протезов — получение
оксидной пленки. Полноценная оксидная
пленка позволяет предупредить в
последующем (после укрепления
металлокерамического протеза) наиболее
часто встречающееся осложнение — скол
фарфоровой облицовки. Поэтому, если при
осмотре каркаса на его поверхности нет
равномерной и одноцветной оксидной
пленки, следует проводить повторное ее
получение. Иногда это делают многократно.
В случае
безуспешных
результатов повторно моделируют каркас
и отливают

его из нового
сплава.

При нанесении и
обжиге слоев фарфора нужно пользоваться
таблицей температурных режимов и
условий, предлагаемых разработчиками.
При наличии большего, чем положено,
межокклюзионного пространства (около
1,5 мм) для нанесения фарфоровой облицовки
следует знать, что чрезмерная толщина
фарфорового покрытия (более чем 1,9 мм)
приводит к сколу. Поэтому при препарировании
опорных зубов (чаще всего это
депульпированные зубы) следует
сощлифовывать оптимальное количество
твердых тканей, не перетачивая их.
Коррекционные обжиги необходимо
ограничить, так как это влияет на
прочностные качества металлокерамической
конструкции.

На этапе
глазурования следует ограничиться
одним обжигом. Несовпадение цвета чаще
связано с исходно неправильным
определением цвета фарфоровой облицовки.
Не следует пытаться восполнить этот
пробел многократными подкрашиваниями
с использованием красителей.

Таким образом,
при правильном планировании и грамотном
проведении клинических и лабораторных
этапов изготовления металлокерамических
протезов с использованием в соответствии
с предъявляемыми требованиями всех
вспомогательных и конструкционных
материалов число осложнений будет
минимальным. Описанные выше конструкции
зубных протезов (вкладки, фарфоровые
коронки, цельнолитые несъемные протезы)
являются более совершенными в сравнении
с остальными видами несъемных протезов.
Они в большей степени отвечают
функциональным, эстетическим и
профилактическим требованиям. При
применении указанных протезов по
показаниям, с предварительным полно
ценным обследованием, соответствующей
подготовкой зубочелюстной системы и
дальнейшем (после укрепления) диспансерном
наблюдении пациенты могут в течение
десятилетий успешно пользоваться
перечисленными зубными конструкциями.

Вкладки относятся к микропротезам и применяются для восстановления нарушенной формы и функции коронковой части зуба, а также в качестве опоры для промежуточной части мостовидного протеза и шинирующих приспособлений при пародонтозе. Для правильного выбора конструкции вкладки необходимо учитывать: топографию, форму, величину дефекта, анатомотопографическое соотношение тканей зуба, вид прикуса, направление действующих сил давления на вкладку, наклон зуба, данные рентгенологического исследования, витальность зуба.

Для определения топографического признака дефекта твердых тканей зуба широко используется классификация Блэка. С точки зрения формирования ретеицион- ных пунктов заслуживает внимания классификация В. С. Куриленко.

При препарировании зубов необходимо знать так называемые зоны безопасности (по Аболмасову). У резцов— по режущему краю, на оральной и апрокоималь- ных поверхностях коронки и шейки; у клыков — на оральной и апроксимальных поверхностях, в области экватора; у премоляров — середина жевательной, апро- ксимальные поверхности; у моляров — центральная часть жевательной поверхности, пространства между буграми, контактные стороны шейки, концы фиссур.

Наилучшие условия для изготовления вкладок — при ортогнатическом прикусе. Вертикальные и горизонтальные силы благоприятно влияют на вкладку и функциональную поверхность зуба, если сила встречает на пути только перпендикулярные и параллельные стенки полости по отношению к жевательной поверхности.

В. Ю. Курляндский (1963) приводит описание поворота и отклонения зуба в результате неправильного изготовления вкладки, когда перемещение произошло по направлению наклонной плоскости.

По определению Блэка, подготовка полости для вкладки включает следующие этапы: определение границ полости, выбор способа ретенции, препарирование полости подходящей формы, создание гладкой стенки
эмали. Требования к полости: вкладка при жевании не должна смещаться, стенки полости параллельны (или слегка расходящиеся), гладко эмалевые края, при необходимости — наличие дополнительных полостей, достаточная удаленность дна полости от пульповой камеры.

На клиническом этапе подготовки полости для вкладки при несоблюдении известных правил препаровки допускаются следующие ошибки: отсутствие параллельности стенок, сужение входа, в полость, недостаточные и (или) нерациональные ретенционные пункты, оставление в полости некротического дентина, близкое расположение дна полости к пульповой камере (вплоть до вскрытия последней). Допущенные ошибки вызывают ряд осложнений: деформацию восковой модели и последующую неточную отливку вкладки, это приводит к быстрой ее расцементировке, вторичному кариесу, от- лому стенок. При препарировании глубокой полости возможен ожог пульпы и ее дальнейшее воспаление. Это же возникает и в результате перехода термических воздействий через вкладку на близлежащий участок пульпы.

При моделировании вкладки воском наиболее частые ошибки: восковая модель не извлекается из полости,»4 воск при моделировании не удерживается в полости, на поверхности восковой модели — воздушные поры, недостаточно прогретый штифт отделяется от восковой модели.

Ошибки и осложнения при применении полукоронок и одиночных коронок. Металлические штампованные коронки должны: 1) восстанавливать анатомическую

форму зуба; 2) плотно охватывать шейку зуба по всей окружности ее; 3) заходить под десневой край не глубже чем на 0,6 мм; 4) быть в плотном контакте с антагонистами и соседними зубами; 5) не повышать прикус; 6) не выстоять в щечную сторону, не западать в язычную.

Коронки могут отвечать этим качествам при правильном и последовательном выполнении всех клинических и лабораторных этапов изготовления.

В процессе препарирования зубов под коронки могут быть допущены следующие ошибки, которые приводят к серьезным осложнениям: 1) недостаточно тща

тельно отпрепарированы все поверхности зуба (отсутствует параллельность стенок); 2) термический ожог пульпы при чрезмерном снятии ткани зуба; 3) прида
ние зубу формы, затрудняющей фиксацию коронки (не удален экватор зуба).

Во избежание этих ошибок следует помнить, что необходимо снимать твердые ткани зуба на толщину будущей коронки — 0,2—0,3 мм. После препаровки зуб должен иметь форму цилиндра с одинаковым диаметром у шейки и на всем протяжении коронки. Чтобы избежать термического повреждения пульпы, необходимо препаровку производить прерывисто, с периодическим охлаждением водой; без нажима абразивным инструментом.

В процессе препарирования зубов возможны* травмирование слизистой оболочки десны, губы, щеки, языка, неба. В целях защиты последних используют зубоврачебные зеркала, наконечники с защитной кареткой, шпателя, прибегают к помощи ассистента (медсестры).

Врачебные ошибки возможны во время снятия оттисков. Сюда относятся получение частичных оттисков даже при изготовлении одиночной коронки. При этом невозможно создание высококачественной коронки, так как гипсовые модели не могут быть сопоставлены и фиксированны с помощью окклюдатора в центральной окклюзии. Неполноценными являются оттиски с расплывчатым, нечетким отображением шейки зуба, с минимальным использованием гипса. К осложнениям можно отнести аспирацию частей гипсового оттиска в дыхательные пути во время выведения его из полости рта.

Наиболее частой технической ошибкой при изготовлении коронок является моделирование высоких бугров на жевательной поверхности моляров и премоляров у пациентов пожилого возраста. Ориентиром в данном случае должны служить одноименные зубы противоположной стороны челюсти. Штамповку коронки следует производить тщательно и аккуратно, обязательно используя для этого два металлических штампа. Самый ответственный клинический этап — припасовка коронки на зубе. Необходимо обратить внимание на форму коронки, плотность прилегания к шейке, степень введения в десневой карман, состояние прикуса, контакт с антагонистами и рядом стоящими зубами. Недопустимо погружение края коронки под десну более чем на 0,2—
0,

3 мм, так как это приводит к травме циркулярной связки зуба, вызывает воспаление маргинального пародонта. После устранения выявленных недостатков коронку надо тщательно шлифовать и полировать.

Завершающий этап изготовления коронки — укрепление ее на зубе висфат(фосфат) -цементом. Наиболее распространенные ошибки: недостаточное обезжиривание и высушивание поверхностей зуба и внутренней поверхности коронки; несоблюдение точных пропорций порошка цемента и жидкости; придание коронке неправильного положения на зубе, не уточнив, где щечная, где язычная ее поверхность.

При изготовлении штампованных коронок с пластмассовой облицовкой через 1—2 года изменяется цвет пластмассы, просвечивается металлический каркас, коронка меняет первоначальную форму, вызывает воспаление прилежащего участка десны, появление «траурной» (черной) каймы вокруг пластмассы, запах.

При протезировании цельнолитыми металлическими коронками клинические требования те же, что и к штампованным, но существует ряд особенностей при препаровке опорного зуба.
1.

Препарированный зуб должен иметь форму усеченного конуса.
2.

Сформировать соответствующим режущим инструментом (диски, камни, торцевой бор и т. д.) уступ в пришеечной части зуба глубиной до 0,3 мм.
3.

Добиться создания промежутка между зубами- антагонистами до 0,4 мм по жевательной их поверхности (корундовым либо алмазным камнем).

Выполняя все перечисленное выше, следует помнить, что опорный зуб должен быть девитализирован, иначе препаровка его более травматична. При препаровке зуба возможен ожог пульпы или вскрытие рога пульповой камеры, если зуб не был девитализирован.

При формировании пришеечного уступа возможно травмирование слизистой оболочки, окружающей опорный зуб, что чревато осложнениями (воспаление слизистой оболочки, присоединение инфекции, входные ворота для вторичного инфицирования).

Ошибкой врача будет недостаточная защита слизистой оболочки при препаровке зуба под коронку — необходимо отвести край слизистой оболочки лигатурой; во избежание кровоточивости и болезненности манипуляции слизистую оболочку вокруг зуба обрабатывают раствором адреналина гидрохлорида.

Частыми ошибками при протезировании литыми коронками являются «щадящая» препаровка жевательной поверхности опорного зуба, малый зазор между антагонистами, в результате окажется повышенный прмкус
на этом зубе за счет толщины коронки, впоследствии — травматический периодонтит.

Ошибкой при техническом исполнении цельнолитых коронок является неточное литье (наплывы металла во внутрь коронки, утолщение апроксимальных поверхностей ее, не учтен процент усадки материала). В результате этого затрудняется припасовка и сдача коронки.

Цельнолитая коронка должна быть как можно тоньше, иначе когда необходимо будет ее снять, эта процедура будет очень тяжелой как для врача, так и для пациента.

Сдача коронки завершается цементировкой ее (фиксацией); висфат (фосфат)-цемент сметанообразной консистенции вносится в отполированную коронку, смазывают им ее внутренние края на 1/3; размещают на зубе, плотно прижав и прикусив ватный валик. Цемент затвердевает в течение 5—7 мин.

Возможные ошибки при этом: коронка не дошла до уступа либо между десневым краем и краем коронки образовался зазор, что повлечет за собой скопление в нем пищи и постепенную расцементировку коронки. Частой ошибкой при сдаче коронки является втягивание волокон ваты из ватного валика в коронку вместе с цементом, в результате по волокну, как по фитилю, под коронку попадает слюна и происходит расцементи- ровка.

Воспаление прилежащего участка десны. Клинические, исследования В. И. Копейкина (1984) показали,что применение пластмассы акриловой группы для изготовления протезов следует ограничить, особенно у лиц в возрасте до 16—18 лет, так как эти конструкции вызывают много осложнений (гингивит, эрозию слизистой оболочки, расцементировку, неприятный запах изо рта). В связи с необходимостью сошлифовки значительного слоя твердых тканей зуба коронки с облицовкой нельзя накладывать на зуб с живой пульпой.

Ошибки и осложнения при применении фарфоровых коронок. Фарфоровые коронки имеют ряд преимуществ перед пластмассовыми: не изменяют цвет с течением времени, не стираются, не вызывают воспаление десны, не набухают во влажной среде полости рта. Фарфор обладает химической стойкостью, слабой теплопроводностью, имеет высокие эстетические достоинства. Возможен точный подбор цвета.

Однако (фарфоровые коронки должны применяться
по показаниям со строгим соблюдением всех правил клинико-лабораторных этапов. В противном случае возникают различные осложнения: термический ожог пульпы, ее асептическое воспаление, изменение в верхушечном периодонте, поломка фарфоровой коронки, искажение цвета.

Противопоказания к изготовлению коронки:
1)

зубы с живой пульпой у лиц до 16 лет;
2)

глубокий прикус (глубокое перекрытие);
3)

патологическая стираемость зубов с тенденцией к снижению прикуса;
4)

болезни пародонта, сопровождающиеся значительной подвижностью зубов.

В процессе препарирования зубов и изготовления фарфоровых коронок любая, даже самая незначительная неточность может явиться причиной дальнейших осложнений и вызвать необходимость повторного изготовления протеза. Наиболее распространенные ошибки встречаются на этапе препаровки зуба.

При изготовлении фарфоровой коронки производят сошлифовку твердых тканей зуба на 1—1,5 мм, так как фарфоровая коронка гораздо толще металлической. Особенность препаровки — создание циркулярного уступа в пришеечной области (подцесневого или на уровне с десной). Для соблюдения всех требований следует пользоваться алмазными инструментами. В процессе создания уступа возможно травмирование краевого пародонта, создание уступа большей или меньшей ширины. Зубу следует придавать форму усеченного конуса, так как это способствует лучшей механической фиксации коронки. При получении оттисков с отпрепарированных зубов следует пользоваться материалами, не дающими усадки и точно отображающими шейку зуба и уступ. Для этого изготавливают двойной оттиск. При этом наиболее частая ошибка — использование под базисный оттиск материала, который расширяется после повторного отснятия оттиска корригирующей массой. Чтобы этого не произошло, используют гипс, накрытый марлей, черную гуттаперчу и другие материалы. В качестве корригирующей массы используют сиэласт, тио- дент, ксантопрен. В лаборатории изготовляется разборная (комбинированная) модель, а затем — платиновые колпачки (толщиной — 0,025 мм), на которые послойно наносится фарфоровая масса и производится обжиг в вакуумной печи с микропроцессорным управлением при
определенном режиме. После охлаждения коронку с платиновой матрицей надевают на модель обточенного 8уба\ матрица должна плотно прилегать к уступу. При наличии в коронке трещин на данном этапе или при неплотном прилегании к уступу их заполняют фарфоровой массой м производят повторный обжиг. Если указанные дефекты останутся незамеченными, то трещины приведут к поломке коронки, а неплотное прилегание в области уступа — к постоянному попаданию слюны и пищи, воспалительным явлением, быстрой расцементи- ровке протеза.

Перед последним обжигом (или глазурованием) врач делает контрольную припасовку коронки в полости рта, производит ее последнюю коррекцию (только алмазными инструментами). Малейшее повышение прикуса приведет в дальнейшем к функциональной перегрузке, повышенной стираемости зуба, травмированию периодонта, расшатыванию зубов-антагонистов.

В процессе глазурования следует соблюдать предельную чистоту, так как загрязнение коронки приводит к изменению ее цвета. Фиксировать коронку следует висфат-цементом или композитными материалами, предварительно хорошо обезжирив и высушив поверхность зуба.

З.С. Чайка
к. м. н., врач-стоматолог стоматологической клиники «Олимпия» (Екатеринбург)

Эстетическое лечение является одним из наиболее востребованных стоматологических методов лечения. В настоящее время, именно эстетические требования пациента играют главную роль в выборе материала для реставрации зубов.  Точное воссоздание характеристик зуба — это сложная задача как для стоматолога, так и для стоматологического материала. Одним из самых популярных эстетических материалов для клиницистов является керамика.

Поэтому, практикующий стоматолог должен знать о свойствах, преимуществах и ограничениях использования различных керамических материалов. Также необходимо знать об осложнениях, возникающих как во время, так и после фиксации вкладок. К таким осложнениям относятся: дебондинг, скол вкладки, повышенная чувствительность зуба после фиксации и несоответствие вкладки обработанной полости зуба. Все они увеличивают страх стоматологов при применении данного способа реставрации и могут привести к полному отказу от микропротезирования.

В данной статье, предлагаю подробно разобрать одну из причин повышенной чувствительности, которая возникает после фиксации керамической накладки и связанна с полимеризационной усадкой фиксирующего композитного цемента и развивающимся в связи с этим полимеризационным стрессом.

С одной стороны, толщина фиксирующего цемента очень маленькая, соответственно и значения полимеризационной усадки не должны быть высокими, но, с другой стороны, нельзя отрицать наличие полимеризационного стресса. Полимеризационный стресс – это напряжение, которое испытывает материал вследствие полимеризационной усадки. Именно он является причиной таких осложнений после лечения, как постоперационная чувствительность.

Не вызывает сомнений, что даже минимальное уменьшение в объеме композиционного материала в процессе полимеризационной усадки приводит к развитию полимеризационного стресса, одним из последствий которого является отрыв или появление зазора между фиксирующим материалом и тканями зуба. Это приводит к развитию гиперестезии, в соответствии с гидродинамическим механизмом чувствительности. Открытые дентинные трубочки, способствуют активированию капиллярных сил и ускорению тока жидкости, таким образом, отростки и тела клеток одонтобластов перемещаются в просветы дентинных трубочек, стимулируя расположенные в пульпе механорецепторы, приводя к появлению болевых ощущений.

Не последнюю роль в развитии полимеризационного стресса играет фактор конфигурации полости (С-фактор), который рассчитывается как соотношение связанной и свободной поверхности композитного материала. Как известно, он имеет самую большую величину при фиксации непрямых реставраций.  При этом риск «отрыва» фиксирующего материала от дентина возрастает по мере увеличения площади контакта и сложности дизайна полости

Первоначально, композитные цементы двойного отверждения для фиксации непрямых реставраций были разработаны для обеспечения надлежащего рабочего времени и отверждения даже при отсутствии адекватной фотоинициируемой полимеризации. Однако даже для цементов с двойным отверждением обычно требуется дополнительная фотополимеризация  для достижения желаемых механических свойств и прочности сцепления.

При этом, стоматолог обычно отсвечивает цементы с двойным отверждением сразу после размещения непрямой реставрации удаления избытка фиксирующего материала. Это приводит к нарушению процессов химической реакции полимеризации вследствие быстрого увеличения вязкости цемента, вызванного световой активацией. В то же время, для снижения полимеризационного стресса, предпочтение должно отдаваться медленной химической реакции полимеризации.  Потому что отсроченное проведение световой полимеризации позволяет протекать реакции полимеризации в медленном темпе, что позволяет компенсировать и снизить возникающий вследствие усадки фиксирующего материала полимеризационный стресс.  Ряд исследований подтверждают, что проведение процедуры фотополимеризации  цементов через 3-5 минут после фиксации непрямой реставрации позволяет улучшить прочность сцепления с сохранением механических свойств композитного цемента и снизить полимеризационный стресс который может привести к возникновению повышенной постоперационной чувствительности.

Клинический случай

В клинику обратился пациент 30-ти лет с жалобами на потемнение пломб. Пациент был заинтересован в эстетической реставрации с длительным сроком службы, поэтому было решено провести реставрацию зубов керамическими вкладками.  Исходная ситуация представлена на рис.1.  После сбора жалоб, анамнеза, проведения обследования был поставлен диагноз: К02.1 Кариес дентина зуба 3.6, II класс по Блеку. К02.1 Кариес дентина зуба 3.7, I класс по Блеку.

На клиническом этапе было произведено очищение зуба от налета. После обезболивания провели определение цвета с использованием стандартной шкалы VITAPAN Classical, цвет будущих непрямых реставраций А2.

Препарирование и формирование полостей I и II-го класса по Блеку проведено по общепринятым принципам с соблюдением всех этапов с обязательным использованием коффердама с целью изоляции рабочего поля.

На медиальной контактной поверхности зуба 3.6 обнаружена кариозная полость небольших размеров, без разрушения краевого гребня и без сообщения с основной кариозной полостью на жевательной поверхности. После препарирования кариозной полости на медиальной контактной поверхности зуба, проведено пломбирование с использованием жидкотекучего композитного материала.

Перед снятием основного слепка провели немедленный бондинг дентина в соответствии с традиционным адгезивным протоколом. После полимеризации адгезива, провели закрытие поднутрений в области стенок полости слоем жидкотекучего композита. Следующим этапом нанесли глицерин на внутреннюю поверхность подготовленной полости и провели отсвечивание фотополимерной лампой для удаления ингибированного кислородом слоя, чтобы предотвратить возможное взаимодействие с винилполисилоксановым слепочным материалом во время снятия слепка. Окончательный вид подготовленной полости перед снятием слепка представлен на рис. 2.

Слепки снимали А-силиконовым оттискным материалом, временные реставрации выполнены с использованием материала Clip.

Повторное посещение состоялось через 1 неделю с целью фиксации вкладки из керамической массы IPS e.max.  Предварительно, перед приемом пациента, провели оценку краевого прилегания керамических вкладок на разборных моделях (рис. 3-6).

Второй клинический этап начался с очищения зуба от налета. После обезболивания и наложения коффердама провели удаление временных реставраций, очищение полости от остатков временного цемента с последующей  примеркой и подготовкой керамических вкладок к фиксации (рис. 7-10). Фиксацию непрямой реставрации провели на адгезивный композитный цемент двойного отверждения Calibra (DENTSPLY).

После позиционирования реставрации, провели удаление излишков фиксирующего материала в области контактных поверхностей. Далее удалили излишки материала с других поверхностей зубов. Через 3 — 4 минуты на поверхность фиксирующего материала покрыли слоем глицерина и провели окончательное отсвечивание реставраций с каждой поверхности по 20 сек.

На заключительном этапе провели проверку окклюзии. Вид реставрации сразу после фиксации представлен на рис.11.

Керамические реставрации выглядят естественно, не отличаясь от собственных тканей зуба.

Вид реставраций через 5 лет после фиксации представлен на рис. 12.

Заключение

Одним из осложнений, возникающих при реставрации зубов керамическими вкладками, является повышенная постоперационная чувствительность. Однако, существуют способы профилактики возникновения повышенной чувствительности, в этой статье описан один из них.

Керамические микропротезы позволяют восстановить анатомическую форму зуба, механическую прочность и обеспечить оптимальную эстетику в области боковой группы зубов с хорошими отдаленными результатами.