Ошибки и осложнения при пломбировании корневых каналов

И. К. Луцкая
д. м. н., профессор БелМАПО (Минск)

Современная эндодонтия в большинстве случаев гарантирует высокую эффективность лечения пульпита и периодонтита. Однако нарушение алгоритма воздействий или клинических протоколов может способствовать развитию ошибок и осложнений.

Для оценки качества эндодонтического лечения чрезвычайно важно регулярное клиническое и рентгенологическое обследование.

По мнению Европейского эндодонтического общества, оценка результатов лечения корневых каналов должна выполняться в течение 1 года после лечения и далее по необходимости. О высоком качестве терапии свидетельствуют следующие результаты: отсутствие боли, отека и иных симптомов, отсутствие изменений в пазухах, сохранение функции зуба и рентгенологическое подтверждение наличия нормальной периодонтальной щели вокруг корня. Неравномерное расширение может рассматриваться как исход заболевания — рубцовые изменения тканей.

Причинами осложнений после пломбирования корневых каналов могут быть ошибки, допускаемые на этапах эндодонтического лечения.

1. На подготовительном этапе:

• Инфицирование корневого канала.
• Отсутствие адекватного доступа к устью корневого канала.
• Перфорация дна и стенок полости зуба.

2. В процессе механической обработки корневого канала:

• Обтурация просвета корневого канала дентинными опилками.
• Образование апикального уступа при искривлении канала («Zipping»).
• Чрезмерное латеральное расширение средней трети канала по внутренней кривизне корня («Stripping»).
• Перфорация стенок корня.
• Разрушение анатомического (физиологического) сужения.
• Перелом инструмента в канале.

3. В процессе пломбирования корневого канала:

• Неоднородное, недостаточное заполнение просвета канала.
• Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия.
• Продольный перелом корня.

Инфицирование корневого канала

Проникновение микроорганизмов в корневой канал может происходить по причине нещадящего препарирования с давлением на коронковую пульпу, при неосторожном выполнении ампутации и удалении тканей из устьевой части. Возможно развитие и размножение микробов вследствие повторного использования инструментов, в том числе боров, экскаватора. Инфицирование корневого канала повышает риск таких послепломбировочных осложнений, как болезненная перкуссия, отсутствие положительной динамики после лечения пульпита или периодонтита. В предупреждении данного осложнения большое значение придается тщательному изолированию операционного поля, поскольку микрофлора может проникнуть в канал вместе с ротовой жидкостью. Оптимальным является использование таких средств защиты, как коффердам и его аналоги (рис. 1). Перед инструментальной обработкой целесообразно полное иссечение кариозного дентина со стенок кариозной полости с целью профилактики попадания инфекции в корневой канал.

Ошибки в создании доступа к устьям корневых каналов

Причины данной ситуации — недостаточное препарирование кариозной полости, неполное иссечение крыши пульповой камеры, отсутствие контроля введения эндодонтического инструмента (рис. 2). Следствием являются следующие осложнения. Нависающие края полости не позволяют полностью удалить остатки пульпы из полости зуба, что неизбежно приводит к появлению пигментации и ухудшает эстетические параметры зуба.

Из-за плохого обзора не всегда возможна идентификация всех имеющихся устьев корневых каналов, что исключает обработку и пломбирование необнаруженных каналов (рис. 3).

Кажущаяся «экономия» твердых тканей зуба в процессе формирования полости может привести к некачественному эндодонтическому лечению.

Вместе с тем чрезмерное, излишнее удаление тканей вызывает снижение устойчивости зуба к механическому воздействию.

Мерой профилактики подобной ошибки является формирование правильного доступа, который характеризуется отсутствием нависающих краев и прямолинейностью стенок полости, которые должны быть ровными, без шероховатостей и зазубрин.

Травмирование корневой пульпы

При лечении пульпита ампутационным методом возможно травмирование корневой части пульпы в случае отсутствии адекватного доступа к устьям каналов (рис. 4).

Излишнее давление на бор или экскаватор вызовет кровотечение из канала вследствие разрыва сосудисто-нервного пучка. Наложение лечебной прокладки над устьем канала под давлением способствует нарушению кровообращения и функционирования корневой пульпы (рис. 5). В любом случае травма корневой пульпы повышает риск неэффективного лечения пульпита биологическим методом.

Избежать данного осложнения возможно путем тщательного препарирования кариозной полости с полным иссечением измененного дентина и последующим осторожным удалением крыши пульповой камеры.

Перфорация дна и стенок полости зуба

Может произойти в ходе поиска устьев корневых каналов и их расширения; при плохом обзоре дна полости зуба в результате неадекватного формирования доступа к корневым каналам.

Наличие размягченного пигментированного дентина, интенсивное окрашивание твердых тканей зуба после проведенного ранее лечения (резорцин-формалиновый метод, серебрение) также в значительной степени затрудняют поиск устьев корневых каналов (рис. 6).

В ряде случаев причинами перфорации становятся следующие факторы: недостаточное или, напротив, чрезмерное расширение полости зуба; проведение эндодонтического лечения через искусственную коронку. Недостаточное знание анатомических особенностей, таких как смещение оси зуба и уменьшение высоты коронки вследствие ее значительного стирания, способствует совершению ошибок.

Профилактическими мерами перфорации стенок полости зуба являются рациональное иссечение твердых тканей, адекватное давление на бор в процессе препарирования, верное его направление и четкий контроль глубины введения вращающегося инструмента.

Неполное удаление корневой пульпы допускается в тех случаях, когда не обеспечен адекватный доступ к устьям каналов либо последние недоступны по причине расположения в них дентиклов. Причиной может явиться недостаточное расширение устьев каналов или неправильное определение рабочей длины. Анатомические особенности строения корней также могут стать фактором плохой проходимости канала для инструментов. Нарушение техники работы, например удаление тканей пульпэкстрактором с разрывом сосудисто-нервного пучка, неполное удаление корневой пульпы, приводит к кровотечению из канала, что препятствует выполнению дальнейших эндодонтических вмешательств.

Обтурирование просвета канала дентинными опилками проявляется невозможностью повторного введения эндодонтического инструмента малого размера на всю рабочую длину. Причиной является скопление в просвете канала дентинных опилок и их уплотнение. Попытка с усилием заново пройти канал может повлечь за собой выталкивание продуктов механической обработки корневого канала (эндолубриканты, дентинные опилки, остатки пульпы и др.) за пределы апикального отверстия, что может вызвать боли после эндодонтического лечения.

Подобное осложнение предупреждается путем осторожного прохождения канала до апикального сужения инструментами малого размера после каждого второго шага, а также промывания просвета канала растворами.

Образование апикального расширения (эффект «воронка-зубцы» (Zipping) чаще всего имеет место в искривленных каналах. Во время обработки канала соскальзывание кончика инструмента при вращении приводит к так называемому эффекту «воронка-зубцы». Причиной является использование негибких файлов большого размера, которые не могут повторять форму канала. Возможно блокирование просвета канала дентинными опилками. Значительно возрастает риск создания апикального расширения при работе с файлами, имеющими агрессивную верхушку.

Чрезмерное продольное расширение канала в средней трети по внутренней кривизне (Stripping) встречается при механической обработке изогнутых корневых каналов. Причины могут быть следующие: использование жестких, негибких файлов; механическая обработка без учета толщины стенок каналов, а также недооценка степени кривизны корня.

Вследствие избыточного удаления дентина в области внутренней кривизны корня не только снижается устойчивость зуба к механическому воздействию, но и существует реальный риск продольной перфорации стенки корневого канала.

Разрушение анатомического (физиологического) сужения происходит при неправильном определении рабочей длины. Другая причина — некоторое уменьшение в процессе выпрямления канала его рабочей длины. Если дальнейшая обработка канала производится на прежнюю рабочую длину, разрушение физиологического сужения неизбежно.

Профилактика данного осложнения заключается в точном определении рабочей длины и ее коррекции в процессе механической обработки искривленного корневого канала.

Перфорации стенок корневого канала встречаются чаще всего при инструментальной обработке изогнутых корней.

Перфорации устьевой и средней трети образуются в основном при удалении из канала пломбировочного материала в процессе создания ложа для анкерного штифта, а также при вкручивании последнего в канал.

Апикальные перфорации могут наблюдаться при работе недостаточно гибкими вращающимися инструментами в труднопроходимых, изогнутых каналах. Подобное осложнение возможно от приложения чрезмерного давления во время механической обработки ручными инструментами, при попытке с усилием пройти канал. Причина латеральной перфорации — прохождение искривленного канала эндодонтическим инструментом с агрессивной верхушкой без предварительного изгиба.

Мерами профилактики различного рода перфораций являются хороший доступ к устьям корневых каналов, анализ конфигурации корневых каналов по данным рентгенограммы (рис. 7). В процессе механической обработки следует избегать обтурирования просвета канала дентинными опилками; предварительно изгибать инструмент; использовать антикурватурную технику прохождения канала.

Перелом инструмента в корневом канале

Риск перелома инструмента очень высок в случае деформации файла (изгиба, раскручивания витков) и чаще всего имеет место при прохождении и расширении узких, искривленных, ранее запломбированных каналов (рис. . Основными причинами данного осложнения могут стать отсутствие адекватного доступа к устью корневого канала; нарушение последовательности использования эндодонтических инструментов; применение инструментов без учета показаний; несоблюдение режима работы и скорости вращения; приложение значительного усилия при ручной или машинной эндодонтической обработке; усталость металла, обусловленная многократным использованием инструмента.

Профилактика поломки инструмента заключается в строгом соблюдении режима работы, использовании инструмента по показаниям. Необходимо учитывать последовательность применения инструментов. В ходе механической обработки рекомендуется использование эндолубрикантов.

Неполное и недостаточное обтурирование корневого канала в основном обусловлено неправильным определением рабочей длины, неполным прохождением канала (рис. 9), применением методики одного гуттаперчевого или серебряного штифта в каналах, имеющих овальную, гантелеобразную, щелевидную (неправильную) форму, не соответствующую форме штифта, а также использованием для пломбирования жидко замешанной пасты (с помощью каналонаполнителя). В результате неизбежна усадка, а также растворение пасты через некоторое время после пломбирования.

Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия зачастую наблюдается после чрезмерной механической обработки корневого канала. Результатом является разрушение физиологического апикального сужения. Оно может нарушаться также вследствие хронического воспалительного процесса в тканях апикального периодонта. Кроме того, существует реальная возможность выведения материала за апекс при использовании машинного каналонаполнителя. Риск возникновения осложнения резко возрастает при пломбировании корневого канала без учета рабочей длины (рис. 10).

Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия наблюдается в случае использования большого количества силера, а также в результате избыточного давления в процессе конденсации пломбировочного материала в корневом канале.

Выталкивание гуттаперчевого штифта за апекс может быть следствием неправильного определения рабочей длины и/или неверного выбора размера основного штифта (рис. 11).

Выведение гуттаперчи за пределы верхушки корня возможно в процессе латеральной конденсации гуттаперчи (рис. 12).

Меры профилактики: контроль рабочей длины на всех этапах эндодонтического лечения; грамотное формирование корневого канала; сохранение целостности анатомического (физиологического) сужения.

Если выведение небольшого количества силера за пределы апикального отверстия может не вызывать проблем, поскольку он достаточно быстро резорбируется, то выведенная за верхушку гуттаперча, которая сама по себе биологически инертна, способна длительно поддерживать воспаление в тканях апикального периодонта, являясь механическим раздражителем.

Продольный перелом корня возможен в процессе латеральной конденсации гуттаперчевых штифтов и является следствием чрезмерного истончения стенок корневого канала в процессе механической обработки. Кроме того, продольный перелом корня может наблюдаться при сильном боковом давлении на спридер в процессе конденсации гуттаперчевых штифтов.

Меры профилактики — оценка состояния твердых тканей корня зуба, их толщины, а также совершенствование мануальных навыков и приложение адекватных усилий в процессе конденсации гуттаперчевых штифтов.

Боли после эндодонтического вмешательства

Могут быть обусловлены раздражающим действием продуктов механической обработки корневого канала (опилки корневого дентина, остатки пульпы, микроорганизмы), которые выталкиваются за пределы апекса в процессе инструментальной обработки канала. Причиной боли может стать корневой силер, выведенный в ткани апикального периодонта. В данном случае болевые ощущения носят кратковременный характер (от 3 до 14 дней) и могут проходить самостоятельно без какого-либо воздействия.

Особую проблему представляет боль, которая носит продолжительный характер (от нескольких месяцев до нескольких лет) и не устраняется при использовании лекарственных средств и физиотерапевтических мероприятий.

Одной из причин возникновения длительной боли являются последствия применения витального метода лечения пульпита в одно посещение, что связано с невозможностью воздействия на дельтовидные и дополнительные канальцы, которые недоступны для механической обработки. В результате остаются обрывки инфицированной пульпы, которые впоследствии могут стать источником хронической инфекции.

Следующим поводом продолжительных болевых ощущений может послужить выведение за апекс гуттаперчи.

Причинами некачественного эндодонтического лечения могут служить ошибки, допущенные врачом в процессе выполнения манипуляций. Так, неточное определение рабочей длины приведет к травме периапикальных тканей либо неполному удалению путридных масс из канала. Некачественная механическая и медикаментозная обработка, а также избыточное препарирование способствуют перемещению микроорганизмов в периодонт. Неполное обтурирование корневого канала, равно как и чрезмерное пломбирование могут вызвать воспаление тканей периодонта уже после постановки постоянной пломбы. Индивидуальная реакция может развиваться при непереносимости составных частей корневого наполнителя либо избыточном пломбировании.

Заключение

Показаниями к повторному эндодонтическому лечению являются жалобы пациента на периодические боли, чувствительность при накусывании, наличие свищевого хода, отечность по переходной складке. При рентгенологическом исследовании могут выявляться незапломбированные дополнительные канальцы или некачественная обтурация основного канала, в том числе с наличием инородного тела. Обнаружение на рентгенограмме деструкции в периапикальной области (отсутствует положительная динамика или нарастает процесс резорбции костных структур после пломбирования канала) свидетельствует о необходимости повторного лечения.

Сведения об авторе

Луцкая Ирина Константиновна, д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО, Беларусь, Минск

Lutskaya I.K., dms, professor, Head of the Department of Therapeutic Dentistry Belorussian Medical Academy of Postgraduate Education, Belarus, Minsk

Минск, ул. Киселева, 32

Тел: +(375) 17-334-72-86

e-mail: [email protected]

Errors and complications arising at the stages of endodontic treatment

Аннотация. Нарушение алгоритма воздействий или клинических протоколов может способствовать развитию ошибок и осложнений в эндодонтическом лечении. В статье автор перечисляет ошибки, возникающие на этапе эндодонтического лечения, причины осложнений, а так же приводит меры профилактики для их предотвращения.

Annotation. Violation of the impact algorithm or clinical protocols may contribute to the development of errors and complications in endodontic treatment. In the article, the author lists the errors that occur at the stage of endodontic treatment, the causes of complications, and also gives preventive measures to prevent them.

Ключевые слова: эндоднотия; периодонтит; пульпит; корневой канал; пульпа

Key words: endodnotia; periodontitis; pulpitis; root canal; pulp

Литература

1. 1. Абрамова Н. Е., Леонова Е. В. Опыт повторного эндодонтического лечения зубов с плохим прогнозом на успех // Эндодонтия Today. — 2003. — № 1—2. — С. 60—65.
   2. Ковецкая Е. Е. Методы определения рабочей длины // Современная стоматология. — 2006. — № 3.— С. 35—39.
   3. Луцкая И. К. Оценка качества препарирования устьев корневых каналов / И. К. Луцкая, О. А. Лопатин, О. В. Федоринчик // Соврем. стоматология. — 2008. — № 4. — С. 59—61.
   4. Отчет о согласованном мнении Европейского эндодонтического общества об основных показателях качества при эндодонтическом лечении / Европейское общество эндодонтии // Эндодонтия today. — 2001. — № 1. — С. 3—12.
   5. Ingle J.I., Bakland L.K. Endodontics. Baltimore, Philadelphia et al., 1994. — 410 p.
   6. Suter B, Lussi A, Sequiera P. Probability of removing fractured instruments from root canals. International Endodontic Journal 2005; 38:112—123.
   7. Tronstad L. Clinical Endodontics. Copenhagen: Munksgaard, 1992. — 277 p.

Боль и отек — самые распространенные осложнения эндодонтического лечения. Они могут появиться в результате воздействия механических, химических и бактериальных раздражителей. Привести к печальным последствиям могут ошибки в процессе лечения, неправильный диагноз, не санированная полость рта. Пациентов следует предупредить, что некоторое время после эндодонтического лечения они могут чувствовать дискомфорт.

Перевод с сайта www.styleitaliano.org

PAOLO GENERALI

Недопломбированный канал

Рис. 1 — Характер боли и отека зависит от жизнеспособности пульпы до лечения. Если пульпа была витальная, то боль может быть связана с сохранением остатков пульпы в корневых каналах. Это может произойти из-за пропуска канала или его неадекватной обработки(недопломбированный канал).

Пропущенные каналы часто связаны с несовершенством рентгенологического метода исследования (часто одного снимка не хватает для обнаружения всех каналов). При недостаточной обработке каналов, неправильно определенной рабочей длине, могут сохраняться пространства с остатками пульпы, вызывающие приступы боли.

Случай 1: Пациент обратился с жалобами на боль после эндодонтического лечения зуба. На рентгеновском снимке в периапикальной области видно неадекватное формирование дистального канала в отношении как рабочей длины, так и конусности.

Рис. 2 — Перелечивание дистального канала проводили с использованием Protaper файлов повторной обработки. Рабочую длину вычислили электронным способом. Канал сформировали с использованием Reciproc R40, провели ирригацию и заполнили гуттаперчей. Боль исчезла через несколько дней.

Проникновение инфекции в периодонт

Рис. 3 — Вероятность постэндодонтической боли выше в зубах с периапикальными поражениями. Может происходить проникновение инфекции в периодонт через разрушенный апекс. Техника step-down может предотвратить проникновение инфицированных остатков за верхушку корня.

Рис. 4 — Пример 2: первый моляр нижней челюсти лечили в одно посещение. Пациент обратился с жалобами на послеоперационную боль. Назначили анальгетики и антибиотики. Зуб вывели из окклюзии. Симптомы исчезли после двух дней, и рентгенографическое наблюдения после двух лет показало заживление периапикального поражения.

Подробнее о протоколах лечения периапикальных патологических очагов расскажет на одном из вебинаров цикла Прикладная эндодонтия Jorge Vera, профессор по эндодонтии в Университете Тласкала, Мексика.

Пропущенные каналы зубов

Рис. 5-Пропущенные каналы зубов — это источники инфекции. Остатки воспалённой пульпы вызывают постоянную боль.

Случай 3: Этот пациент был направлен на оценку первого моляра на нижней челюсти, после попытки эндодонтического лечения. Мезиально-язычный, мезиально-щечный и один дистальный канал были временно запломбированы для дальнейшего наблюдения. Но зуб продолжал болеть. К следующему посещению временного пломбировочного материала в канале почти не осталось.

Рис. 6 — При тщательном исследовании обнаружили третий канал в медиальном корне.

Рис. 7 — И два канала в дистальном корне.

Рис. 8 — Мы завершили эндодонтическое лечение, и боль утихла.

Если вы хотите в совершенстве владеть секретами работы с искривленными, кальцинированными каналами, уметь обнаружить и пройти облитерированные каналы, знать стратегию и модифицированный доступ, все это на курсе 5 вызовов эндодонтисту от Enrico Cassai, профессора эндодонтии Университета Феррары.

Перелом зуба

Рис. 9 — Случай 4: Другая распространённая причина боли после эндодонтического лечения — перелом зуба. Это обычно происходит при неправильной реставрации. Если ждать полного заживления после эндодонтии и не восстановить анатомическую форму зуба (например, краевые гребешки или контактные поверхности), может случиться перелом.

Рис. 10 — Перелом во время ожидания полного заживления периапикального поражения.
Рис. 11 — Этот случай обратим, несмотря на небольшую потерю связи с периодонтом.

Рис. 12 — Лучшее решение в этом случае -керамическая коронка. Она обеспечивает функцию, эстетику и защиту.

Боль в соседнем зубе

Рис. 13 — При возникновении постэндодотической боли важно ещё раз оценить диагноз, потому что иногда на самом деле боль в соседнем зубе.

Случай 5: Этот пациент пришел с жалобами на боль в нижней челюсти слева. В этой области ранее безуспешно была проведена экстирпация пульпы двух премоляров.
В первом премоляре при попытке найти канал произошла ятрогенная перфорация. Пациент жаловался на постоянную боль, усиливающуюся при жевании и перкуссии. Электрический и тепловой стимулы не вызвали ответа в премолярах. Но наблюдалась резкая боль при воздействии холода на моляр и в ответ на электрический стимул. Ответа на нагрев не было.

Рис. 14 — Клиническая картина указывает на ошибочный диагноз, и наиболее вероятная причина — трещина моляра. Пломба из амальгамы выпала и появилась трещина.

Рис. 15 — Мы провели эндодонтическое лечение и восстановили анатомическую форму моляра. Боль утихла. Премоляры также залечили и заполнили гидроокисью кальция. Перфорацию перекрыли биокерамикой.

Осложнения в эндодонтии (Выводы)

Появление боли и воспалительного процесса — распространённый побочный эффект эндодонтического лечения. Чаще всего осложнения в эндодонтии обусловлены инфекцией. Следует предупреждать пациентов о возможных побочных постэндодонтических явлениях и рассказать, что это не означает неудачное лечение.
Наилучшая профилактика обострений эндодонтического лечения — это тщательная диагностика. Узнать, что такое золотой стандарт диагностики в эндодонтии, поможет авторский курс Елены Липатовой Все цвета эндодонтии. Современная ЭНДОфилософия. Обновленные авторские протоколы. Причинный зуб должен быть точно определён.
А все факторы, вызывающие зубную боль, должны быть устранены.
Полный протокол эндодонтического лечения, включая результаты тестов на жизнеспособность пульпы, будет полезен при лечении возможных осложнений. В случае инфицирования, мы советуем провести профилактический курс антибиотиков, а затем приступать к лечению.
Крайне важна правильная техника: открытие доступа, обнаружение устьев всех каналов, их расширение, ирригация, предварительный изгиб инструмента, формирование каналов, step-down протокол. Правильная обработка каналов предупреждает выведение инфекции за верхушку.
Точная рабочая длина инструмента позволяет полностью очистить апикальную треть канала.
Для безопасной ирригации обязательно использование эндодонтических игл. Ирригация необходима для эффективной антибактериальной обработки каналов, а особенно участков, недоступных эндодонтическому инструментарию. После очистки канал следует высушить бумажными штифтами. И если канал сформирован и проходим, начинается следующий этап — обтурация.

Если из канала выделяется экссудат, тогда канал подлежит временному пломбированию гидроокисью кальция. Это поможет избежать повторного заражения.

Если пациент обращается с жалобами на постэндодонтическую боль, нужно повторить все диагностические процедуры. Воспаление может быть обусловлено многими факторами, чаще всего — инфекцией. Следует проверить окклюзию на наличие преждевременного контакта. Затем проверить протокол эндодонтического лечения и пересмотреть снимки. Если есть сомнения, то необходимо перелечить зуб. Если вы уверены, что лечение было правильным, то нужно объяснить пациенту, что постоперационные боли — нередкое явление, и в скором времени боль утихнет.

Назначают антибиотики и анальгетики и повторный приём для контроля лечения. При воспалении проводят интраоральные инъекции кортикостероидов. Можно применить хирургический метод лечения. Крайний метод лечения периапикального воспаления — перфорация кортикальной пластинки, прилежащей к верхушке причинного зуба. Экссудат высвобождается, затем устанавливают дренаж для оттока экссудата. Но это создаёт ещё один путь для проникновения инфекции и приводит к удалению зуба.

 Перевод выполнен специально для сайта OHI-S.COM. Пожалуйста, при копировании материала не забывайте указывать ссылку на текущую страницу.

Литература

1. American Association of Endodontists. Glossary of endodontic terms, 9th ed. Chicago: American Association of Endodontists; 2016.

2. Torabinejad M, Kettering JD, McGraw JC, Cummings RR, Dwyer TG, Tobias TS. Factors associated with endodontic interappointment emergencies of teeth with necrotic pulp. J Endod. 1988;14:261–6

3. Siqueira JF, Barnett F. Interappointment pain: mechanisms, diagnosis, and treatment. Endodontic Topics 2004, 7, 93–109

4. Tsesis I, Faivishevsky V, Fuss Z, Zukerman O.Flare-ups after endodontic treatment: a meta-analysis of literature. J Endod. 2008 Oct;34(10):1177-81