Дата публикации 20 ноября 2019Обновлено 26 апреля 2021
Определение болезни. Причины заболевания
Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) — это частичная или полная потеря функций сустава: жевания, образования речи. Сопровождается появлением болей различного генеза, щёлканьем в суставе, потерей некоторого объёма движений нижней челюсти, заложенностью в ухе, головными болями, болями в ушах и прочих смежных областях (глазах, шее, спине).
Причинами дисфункций ВНЧС являются различные дефекты зубного ряда (положение зубов, их наличие или отсутствие) и патологии зубов. Со временем существующие дефекты приводят к рефлекторному нарушению координированной работы мышц, отвечающих за движение нижней челюсти и функций ВНЧС. Нарушение в работе этих мышц, в свою очередь, является причиной патологического изменения движений нижней челюсти во всех направлениях. Вследствие этого изменяется форма суставного диска и суставных поверхностей [1].
Кроме того, причинами появления дисфункции ВНЧС могут быть:
- различные изменения со стороны психики (неврозы, хронические стрессы) и вегетативной нервной системы (нарушения сердечного ритма и артериального давления) [16];
- парафункции (повышенная нецелесообразная активность) жевательных мышц (при нарушениях осанки);
- острая травматизация в области ВНЧС в результате несчастных случаев;
- эпизодические микротравмы или хронические травмы сустава в результате нерационального или некачественного протезирования зубов;
- травматическая окклюзия (патологическое состояние смыкания зубных рядов) вследствие заболеваний пародонта (например пародонтита);
- неправильное терапевтическое лечение (например завышенные пломбы);
- несвоевременное протезирование после потери состава зубных дуг (после удаления или выпадения постоянных зубов кроме восьмых в каждом сегменте — “зубов мудрости”) [8].
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!
Симптомы дисфункции ВНЧС
Первым признаком дисфункции, на которое может обратить внимание пациент, является щёлканье в суставе при движениях нижней челюсти. Этот симптом часто не сопровождается болевыми ощущениями.
Подозрения на дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава должны вызывать:
- боли в жевательных мышцах локального и разлитого характера;
- непроизвольное рефлекторное сжатие челюстей (при неудовлетворительной фиксации съёмного протеза, либо во время стресса);
- гипертонус мышц;
- бруксизм (скрежет зубами);
- быстрая утомляемость мышц при жевании.
На более поздних стадиях заболевания пациенты отмечают:
- невозможность жевания твёрдой пищи из-за боли или усталости жевательных мышц;
- появление триггерных (болевых) точек в мышцах;
- уплотнение тканей, обнаруживаемое при пальпации жевательных мышц;
- смещение нижней челюсти при открывании рта в стороны от центральной линии;
- рывки и неравномерность открывания.
В некоторых случаях происходит блокировка сустава в определённых положениях и, как следствие, невозможность полностью открыть рот.
Помимо этого заболевание могут сопровождать головные боли и заложенность в ушах. Боль может быть постоянного ноющего характера, что будет говорить о развитии синдрома Костена, который характеризуется болями в околоушной области [2].
При клиническом обследовании в большинстве случаев у пациента обнаруживается нарушение прикуса вследствие движения зубов.
Перегрузка пародонта также часто сопутствует дисфункции сустава. Она проявляется болью при жевании в определённых участках. Причиной может быть нерациональное протезирование или завышенный пломбой прикус.
Патогенез дисфункции ВНЧС
На возникновение и развитие дисфункции височно-нижнечелюстного сустава влияет множество разных факторов. Одним из наиболее частых факторов развития патологии являются окклюзионные нарушения.
При этом происходит вынужденное перестроение суставных путей, вызывающее функциональную перегрузку в определённых участках пути. Дискоординацию движения суставных головок вызывают дегенеративные структурные изменения хрящевой ткани. Это проявляется дистрофией или острой травматизацией с последующим изменением рельефа суставной поверхности.
Шумовые симптомы (щёлканье в суставе) являются следствием резких движений суставной головки и уменьшением синовиальной жидкости. Изменение морфологии суставных поверхностей создаёт препятствия движению элементов сустава, преодоление которых рефлекторно вызывает такие шумовые явления.
Болевые ощущения обусловлены сдавлением сосудисто-нервного пучка биламинарной зоны (пространства между связками ВНЧС, в котором располагается пучок), растяжением связок и капсулы сустава, раздражением нервных сосудистых окончаний в окружающих сустав мышцах при их необычном тонусе.
При исследовании взаимосвязи между наличием преждевременных окклюзионных контактов зубов (нежелательных контактов зубов, препятствующих их смыканию) и поражением жевательных мышц было установлено, что латеральные и медиальные крыловидные мышцы изменяют свой потенциал покоя и возбуждения на стороне преждевременных контактов, а височные и жевательные — на противоположной стороне [4].
Последствием психологического напряжения бывают головные боли, зачастую вызванные ночным скрежетанием зубами. Причинами бруксизма может быть как множество отдельных факторов, так и их совокупность, но патологический эффект всегда одинаковый — перегрузка периодонта зубов, гипертонус мышц и стираемость зубов как следствие. В основном пациенты узнают о скрежетании случайно, когда их сожители слышат звук трения зубов. Подверженность бруксизму можно узнать опросив пациента. Часто эти люди непроизвольно сжимают челюсти днём при психологическом возбуждении [15].
Таким образом перегрузка и травматизация хрящевых поверхностей сустава в сочетании со стираемостью, вызванной бруксизмом, приводит к патологической перестройке анатомии сустава.
Классификация и стадии развития дисфункции ВНЧС
Чёткой классификации дисфункций ВНЧС по видам изменений в анатомии и стадиям развития заболевания в данный момент не разработано. Но вне зависимости от причины патологии, изменения в суставе и окружающих тканях прогрессируют с течением времени. В клинической картине патологии выделяют два периода:
- Дисфункцию ВНЧС.
- Болезненный спазм жевательных мышц.
В первую стадию рентгенологически не выявляется серьёзных структурных изменений, больной может жаловаться только на щелчки при движении нижней челюстью.
Впоследствии без лечения происходит перестройка комплекса суставных хрящевых поверхностей и поверхностей суставного диска, скорость этих изменений зависит от многих факторов (пола, психической лабильности, протяжённости дефекта зубного ряда и т. д.). В тяжёлых случаях происходит отрыв, либо появление перфораций суставного диска. В зависимости от вынужденного положения нижней челюсти при движении и покое изменяется костная структура элементов ВНЧС.
Боль при дисфункции ВНЧС разделяют по происхождению:
- миогенная (мышечная): 20 % больных;
- артрогенная (суставная): 80 % больных [13].
Боль имеет одинаковый характер вне зависимости от причины её возникновения. Оценка боли всегда сложна и неоднозначна. Болезненные ощущения возникают из-за гипертонуса мышц и появления в них уплотнений — триггерных зон. У некоторых пациентов к этому добавляется боль от перерастяжения связок сустава. Сила болей может сильно отличаться от пациента к пациенту. Большое разнообразие симптомов создает трудности: пациенты не знают, к какому врачу обратиться.
Осложнения дисфункции ВНЧС
Без проведения лечебных мероприятий или применения их в неполном объёме болевые симптомы могут стать менее интенсивными и перейти в стадию хронической, скрытой боли, которая проявляется неожиданно при совершении неловкого движения нижней челюстью во время разговора или жевания.
С течением времени из-за функциональной перегрузки происходит дистрофия хрящевой и костной ткани с последующей их убылью, что приводит к артрозу и последующему остеоартрозу. Развитие этих заболеваний является самым нежелательным исходом, так как сустав частично или полностью утрачивает свои функции и в этом случае вероятность восстановления движения в нём очень низкая.
Растяжения связок и капсулы сустава приводит к привычному подвывиху и вывиху суставной головки [5], вследствие чего суставная поверхность выходит за пределы функционального расположения. В таких случаях происходит блокирование движения сустава и требуется квалифицированная помощь для вправления.
Бруксизм, возникающий как патологический рефлекторный ответ на появление препятствий движению нижней челюсти, имеет множество отрицательных последствий. Повышенная постоянная нагрузка на связочный аппарат зуба приводит к его хронической травматизации. Последствия длительного течения этого заболевания зачастую необратимы в связи с низкой способностью волокон периодонта к регенерации [14].
Диагностика дисфункции ВНЧС
Диагностика дисфункции ВНЧС начинается с детального анализа жалоб больного, уточнения анамнеза болезни и жизни, выяснения сопутствующих заболеваний, оценки общего состояния больного, особенностей телосложения, осанки, походки. Учитывается также аппетит в течение дня и психическая лабильность в целом.
Во время внешнего исследования головы и шеи обращается внимание на соотношение мозгового и лицевого отделов черепа, на взаимоотношение пропорций лица и его симметрию.
При осмотре полости рта в первую очередь определяют тип прикуса, величину резцового перекрытия, смотрят на отсутствие зубов в зубном ряду (на эти сегменты обращается особое внимание). Также оценивают количество и качество наложенных пломб, контакты пломб с зубами антагонистами, рациональность и качество изготовления зубных протезов, совпадение эстетических норм лица и зубных рядов.
При обследовании ВНЧС, необходимо определить:
- насколько подвижна нижняя челюсть (тугоподвижность, чрезмерная подвижность);
- в какой степени пациент может открыть рот (свободное открывание, ограниченное, затруднённое);
- имеются ли болевые ощущения при открывании рта;
- насколько плавные движения нижней челюсти;
- есть ли отёчность и западения в области суставных головок;
- чувствует ли пациент отражённые боли в суставе при нагрузке на ветвь челюсти в продольном направлении кверху.
При пальпации ВНЧС оценивают болезненность, положение и движения суставных головок при введении пальцев в наружные слуховые проходы. Аускультация является неотъемлемым методом обследования, так как в большинстве клинических случаев звуковые явления сопровождают дисфункцию височно-нижнечелюстного сустава [10].
Если вышеперечисленные методы обследования дают основания полагать наличие дисфункции сустава, необходимо сделать диагностические модели, выполнить окклюдограммы (отображение на воске взаимоотношений верхнего и нижнего зубных рядов при их смыкании) для установления контактов зубов антагонистов, опережающих смыкание зубных дуг челюстей.
При подозрении на дисфункцию ВНЧС обследование, проведённое без специальных методов, считается неполным. В первую очередь следует применить методы измерения силы жевательных мышц (гнатодинамометрию). Они позволяют оценить силу сжатия мышц и дифференцировать дисфункцию от остеохондроза шейного отдела позвоночника: при развитии дисфункции височно-нижнечелюстного сустава усилие сжатия становится в два раза меньше по сравнению с нормой и составляет около 50 Н (Ньютонов).
Визуальный анализ деформации позволяет оценить тяжесть деформации костных и хрящевых элементов сустава.
Инструментальная диагностика
- Рентгенография в различных проекциях (прямая, боковая, аксиальная проекции), включая послойную, специальные укладки по Подерсу и по Шюллеру (косые проекции головы при рентгенографии).
- Томография или ортопантомография (с сомкнутыми зубными рядами и когда рот широко открыт) визуализируют костные элементы.
- Магнитно-резонансная томография, артротомография проводится для выявления смещения диска, определения характера и степени его деформации, диагностики нарушения целостности капсулы сустава [12].
- Контрастная артрография применяется при подозрении на отрыв внутрисуставного диска, а также помогает в планировании операций пластики хрящевых элементов [6].
В тяжёлых случаях, осложнённых сопутствующими патологиями (такими как синдром Костена, хронический вывих ВНЧС, сколиоз, защемление нервных пучков), обследование происходит комплексно, при участии врачей смежных с патологией специальностей — ревматолога, невролога и т. д.
Лечение дисфункции ВНЧС
Единого, универсального способа лечения дисфункций ВНЧС не существует. Лечению в полном объёме могут воспрепятствовать болевые ощущения, не позволяющие провести необходимые лечебные мероприятия.
Консервативная терапия позволяет снять острые проявления патологии, обеспечивает ослабление или полное исчезновение симптомов и восстановление функции нижней челюсти в полном объёме.
В снижении болевого синдрома эффективно помогает физиотерапия. Для уменьшения боли применяется флюктуоризация в области ВНЧС. Суть процедуры в применении переменного, частично или полностью выпрямленного электрического тока низкого напряжения с хаотически меняющейся частотой колебаний. Флюктуоризация помогает снизить болевой синдром после 2-3 сеансов. Если же миогенный характер боли обусловлен миозитом (воспалительным поражением скелетной мускулатуры) вследствие контактного вовлечения мышцы в воспалительный процесс, то лечение в первую очередь должно быть направлено на устранение причины воспаления.
Амплипульстерапия (терапия синусоидальными модулированными токами) показала эффективность при лечении миофасциального синдрома (хронического состояния, при котором в мышечной ткани формируются болевые точки), снижая тонус спастически сокращённых мышц.
Боли суставного генеза лечат назначением фонофореза с гидрокортизоном, что позволяет купировать боль в остром периоде и уменьшить явления воспаления.
Все виды лечения необходимо проводить под контролем электромиографии для оценки эффективности, уравнивания и приведения в норму электрических потенциалов мышц.
В ходе комплексного лечения сам больной должен выполнять миогимнастику после должного обучения технике проведения. Она включает в себя пассивные и активные упражнения на двигающие мышцы нижней челюсти и мышцы шеи. Пассивные упражнения проводятся без нагрузки, пациенту нужно выполнять разные движения нижней челюстью. Активные упражнения также включают различные движения нижней челюстью, но с нагрузкой (больной руками противодействует выполняемому движению) [3]. Упражнения необходимо делать 3 раза в день по 10-15 минут.
Для нормализации прикуса и окклюзионных нарушений используются специальные ортопедические лечебные методы — коррекция окклюзии и использование ортопедических конструкций (шины, каппы, накусочные пластинки, миостимуляция и т. д.).
Хирургические методы лечения применяются при серьёзных морфологических патологических изменениях в суставе. Основным показанием к хирургическому лечению является переднее смещение внутрисуставного диска.
Хирургическое лечение заключается в очаговой хондропластике диска или головки нижней челюсти с использованием аутохряща (чаще носового). Также возможно вправление диска и ушивание растянутых внутрисуставных связок и капсулы сустава. Эти методы являются агрессивными для сложной суставной системы и не всегда они дают хороший результат [11].
В сложном вопросе лечения дисфункции ВНЧС наиболее эффективной со временем показала себя схема с применением медикаментозной, мануальной терапии, физиотерапии и ортопедического лечения, направленного на восстановление зубного ряда и нормализацию прикуса.
Прогноз. Профилактика
В зависимости от степени патологических изменений костных, хрящевых функциональных элементов и связочного аппарата сустава, а также готовности пациента выполнять все необходимые назначения врача, прогноз может быть разным.
В начальных стадиях заболевания, когда нет видимых изменений структуры сустава, адекватная консервативная терапия показывает достаточно высокие результаты, формирующие благоприятный прогноз к излечению.
При высокой убыли хрящевых поверхностей, разрыве или перфорации внутрисуставного диска, а также костной деформации клинический исход остаётся открытым. Часто даже после оперативного вмешательства с целью замещения суставного диска, остеопластики и всех необходимых лечебных мероприятиях функции сустава могут быть восстановлены не в полном объёме.
Профилактические мероприятия многофакторны. Первичной профилактикой для предотвращения дисфункции височно-нижнечелюстного сустава является рациональное своевременное лечение дефектов зубного ряда и зубочелюстных аномалий. Также необходима своевременная коррекция вредных привычек (сжимание челюстей во время эмоционального напряжения, жевание ручек и карандашей, жевание на одной стороне челюсти и т. д.), способствующих возникновению патологии. Если рассматривать дисфункцию ВНЧС как психосоматическую патологию, необходимо включать в профилактику и лечение психологические методы (аутотренинги) [9].
Вторичная профилактика направлена на предотвращение ухудшения состояния больного, что включает в себя профилактику повторных мышечных спазмов и профилактику спаечного процесса [7].
Сложность физиологии ВНЧС обязывает чётко контролировать процесс лечения и оценивать его исход с целью устранения всех патологических факторов, приводящих к рецидиву.
- Авторы
- Резюме
- Файлы
- Ключевые слова
- Литература
Сеферян К. Г.
1
Сеферян Н.Ю.
1
Лапина Н.В.
1
1 ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России
Проведен анализ взаимосвязи возникновения патологии ВНЧС в результате врачебных ошибок и осложнений при протезировании пациентов съемными ортопедическими конструкциями. Учитывались данные анамнеза заболевания, результаты объективных методов исследования и дополнительных, таких как компьютерная и магнито-резонансная томографии. При планировании ортопедического лечения необходимо тщательно собирать анамнез заболевания, при осмотре обязательно обследование ВНЧС, использование дополнительных методов обследования, обязательно изучение окклюзии пациента, взаимоотношений челюстей. Одномоментное повышение прикуса должно быть не более, чем на 3.5 мм, с учетом протетической плоскости. Обязательны ежегодные профилактические осмотры пациентов после протезирования.
патология ВНЧС
съемные ортопедические конструкции
повышение прикуса
1. Наумович С.А., Лебедко Н.А., Ивашенко С.В., Ралло В.Н. Ортопедическая стоматология. Протезирование съемными пластиночными и бюгельными протезами: учебное пособие. – Минск: БГМУ, 2009. – 212 с.
2. Нигматуллин Р.Т., Габбасов А.Г., Кийко М.Ю. Лицо человека: аспекты хирургической и функциональной анатомии // Материалы VI международной ассоциации морфологов. Морфология. – 2002. – Т. 121, №2-3. – С. 113.
3. Пчелин И.Ю. Гнатологические основы построения окклюзионной плоскости в боковых отделах зубных рядов с учетом преимущественной стороны жевания // Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии. – 2006. – Т. 63. – С. 235-238.
4. Трезубов В.Н., Мишнев Л.М., Сапронова О.Н. Энциклопедия ортопедической стоматологии: учебное пособие. – СПб.: Фолиант, 2008. – 664с.
5. Chan C.A. Applying the Neuromuscular Principles in TMD and Orthodontics. J. of the American Orthodontic Society. – 2004. – P. 37-40.
Здоровые височно-нижнечелюстные суставы играют важную роль в гомеостазе всего организма на протяжении всей жизни. За последние десятилетия на фоне активного применения различных видов съемных ортопедических конструкций выявлена тенденция к дисфункциональным заболеваниям височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС). Качество стоматологической помощи зависит от уровня профессиональной подготовки и квалификации специалиста. В связи с этим, чтобы уменьшить число ошибок и осложнений, приводящих к дисфункциональным состояниям в ВНЧС, врачи-стоматологи должны иметь знания об особенностях клинического обследования больных, диагностики, планирования лечения, устранения ортодонтической патологии, восстановления целостности зубов и зубных рядов.
Заболевания ВНЧС – группа костно-мышечных заболеваний, характеризующихся изменениями в функции ВНЧС, жевательных мышцах, зубочелюстной системе.[1]. Синдром дисфункции ВНЧС впервые был описан оториноларингологом Б.Костеном в 1934 году. Он возникает, когда сустав испытывает повышенные нагрузки, причинами этому могут быть: нарушение окклюзии, отсутствие зубов, ошибки в ортопедическом и ортодонтическом лечении, миофункциональные нарушения, такие как парафункции жевательных мышц, ротовое дыхание, травмы ВНЧС, чрезмерные нагрузки от занятий спортом.[4]. Основной проблемой дисфункций ВНЧС является поздняя диагностика. Врачи малознакомы с ее симптомами и методиками лечения. Пациенты не получают требуемой своевременной помощи и ходят от одного врача к другому, попадая к оториноларингологам, терапевтам, психотерапевтам, мануальным терапевтам, где получают лечение, приносящее кратковременные результаты. Актуальность проблемы лечения и реабилитации пациентов с дисфункцией ВНЧС увеличивается с каждым годом, что обусловлено ростом числа пациентов, имеющих дефекты зубных рядов, патологии прикуса, осложнения после неквалифицированного стоматологического лечения.[3].
Анализ отечественной и зарубежной литературы указывает на то, что в практике организации стоматологической помощи на данный момент отсутствует единая сформулированная классификация ошибок и осложнений, при протезировании съемными ортопедическими конструкциями, приводящих к возникновению дисфункций в ВНЧС. Многочисленные исследования подтверждают связь между признаками и симптомами дисфункций в ВНЧС и различиями положений в центральном соотношении и центральной окклюзии. Центральное соотношение – положение нижней челюсти, при котором головки ВНЧС располагаются в середине суставных ямок, внутрисуставной мениск правильно расположен между ними.[2]. Okeson описывает это положение, как самое стабильное мышечно-скелетное положение нижней челюсти. Одной из главных целей ортопедического лечения съемными ортопедическими конструкциями является обязательное установление суставных головок в центральном соотношении во избежание возникновения дисфункций в ВНЧС.[4].
Нами предпринята попытка изучить взаимосвязь возникновения дисфункций ВНЧС в результате врачебных ошибок и осложнений при протезировании пациентов и на основании полученных результатов повысить эффективность профилактики возникновения и лечения дисфукций в ВНЧС.
Целью нашего исследования является определение степени влияния врачебных ошибок при планировании и протезировании съемными ортопедическими конструкциями на возникновение дисфункции в ВНЧС.
Для достижения цели мы поставили перед собой следующие задачи: провести мониторинг среди пациентов с заболеваниями ВНЧС, диагностировать с помощью методов магнитно-резонансной и компьютерной томографии положение мениска и суставных головок нижней челюсти в зависимости от этиологии, предложить комбинированую тактику лечения и сократить сроки реабилитации больных с дисфункциями ВНЧС, использующих съемные ортопедические конструкции.
Материалы и методы исследования
Для изучения ошибок и осложнений, при протезировании съемными ортопедическими конструкциями, приводящих к возникновению дисфункций в ВНЧС нами было обследовано 464 пациентов с частичной потерей зубов верхней и нижней челюсти, запротезированных в стоматологических клиниках Краснодарского края. Среди обследованных 206 мужчин (44,39%) и 258 женщин (55,61%) в возрасте от 35 до 65 лет. Пациенты, не пользующиеся съемными протезами, в это количество не вошли. Из 464 человек, запротезированных съемными ортопедическими конструкциями, 349 человек (75,2%) предъявляли жалобы на различные симптомы в области ВНЧС и жевательных мышцах.
Результаты исследования
и их обсуждение
В результате комплексного обследования пациентов с частичной адентией, которым ранее в различных поликлиниках Краснодарского края были изготовлены съемные ортопедические конструкции (частичные съемные пластиночные протезы, бюгельные протезы с кламмерной, замковой, телескопической системами фиксации, иммедиатпротезы), установлено, что протезирование в 23% случаев ведет к развитию болей в области ВНЧС, мышцах лица, шеи, неприятным субъективным ощущениям в ВНЧС, симптомам парафункции жевательных и мимических мышц, ощущению онемения в области фронтальных зубов. Наиболее часто пациенты с заболеваниями височно-нижнечелюстного сустава, пользующиеся съемными ортопедическими конструкциями, предъявляли жалобы на щелчки и (или) хруст в области ВНЧС при закрывании и открывании рта, боли в суставе и жевательных мышцах, ограничение открывания рта. Симптомы боли, хруста, щелканья в ВНЧС протекали на фоне снижения окклюзионной высоты и дистального смещения нижней челюсти, косой протетической плоскости. Их степень и выраженность усиливались с увеличением количества потерянных зубов, зависели от топографии дефектов и времени со дня удаления зуба до начала протезирования. Боли в области ВНЧС чаще всего усиливались во время и после еды. Пациенты предъявляли жалобы на «неудобное» положение нижней челюсти, усталость и напряжение в жевательных мышцах, постоянное прикусывание щек, языка, нижней губы, на чувство потери или отсутствия опоры для
нижней
челюсти
, соскальзывание ее кзади и постоянное желание сместить нижнюю челюсть кпереди, имели эстетическую неудовлетворенность внешним видом и улыбкой.
Наши исследования показали, что причиной возникновения патологических симптомов дисфункций в ВНЧС в 30% случаев является одномоментное изготовление съемных ортопедических конструкций с повышением межокклюзионной высоты более, чем на 3,5 мм. В 35% случаев — время без фиксации окклюзионных взаимоотношений на временных конструкциях, прошедшее между удалением зубов и протезированием, составляло более восьми недель. В 15% случаев протезирование осуществлялось без учета протетической плоскости, с осуществлением замены ортопедических конструкций только на нижней челюсти. В 20% случаев – пациенты пользовались ортопедическими конструкциями более 10-15 лет, что привело к истиранию как собственных, так и искусственных зубов, с последующим нарушением окклюзионной поверхности, перегрузкой пародонта оставшихся зубов в зубном ряду и развитию травматической окклюзии. В анамнезе заболевания у 56% пациентов ранее наблюдались патологические симптомы в ВНЧС, однако это не было учтено в планировании ортопедического лечения и непосредственном протезирования, что привело, в свою очередь, к усугублению дисфункций в ВНЧС. На компьютерных томограммах в 85% случаев у пациентов с осложнениями после протезирования съемными и несъемными ортопедическими конструкциями в ВНЧС, установлено, что в положении окклюзии наблюдалось смещение суставной головки нижней челюсти в суставной ямке и имелись различные параметры суставных щелей в переднем, верхнем и заднем отделах суставной ямки. Эти отклонения от нормы положения суставной головки нижней челюсти в суставной ямке обусловлены снижением окклюзионной высоты, дистальным смещением нижней челюсти.
Заключение
Необходимо тщательно собирать анамнез заболевания; при осмотре обязательное обследование ВНЧС; использование дополнительных методов обследования – КТ, МРТ, ортопантомография, электромиографии жевательных и височных мышц; обязательное изучение окклюзии пациента, взаимоотношений челюстей, прикуса; исключить парафункции жевательных мышц; одномоментное повышение прикуса не более 3.5 мм; завершающим этапом лечения является своевременное и рациональное протезирование после удаления зубов с дефектами зубных рядов. Необходимо проводить ежегодные профилактические осмотры пациентов после протезирования.
Библиографическая ссылка
Сеферян К. Г., Сеферян Н.Ю., Лапина Н.В. ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ В ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНЫХ СУСТАВАХ КАК РЕЗУЛЬТАТ ОШИБОК ПРОТЕЗИРОВАНИЯ СЪЕМНЫМИ ОРТОПЕДИЧЕСКИМИ КОНСТРУКЦИЯМИ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2014. – № 2.
– С. 159-162;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=4717 (дата обращения: 22.09.2023).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)
Клинические проявления различных форм заболеваний височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС) сходны меж собой, вследствие чего диагностика их затруднена. Характер жалоб больных нередко дезориентирует практического врача и вынуждает его направлять больного к врачам других специальностей: отоларингологу, невропатологу, окулисту и т. д. В результате — упущено время. Ошибки при дагностике приводят к затяжному лечению, а иногда и к необратимым изменениям в элементах сустава. Врач должен отличать, например, острый артрит от острого отита, невралгии тройничного нерва, пульпита, острого перикоронарита и др. Для правильной диагностики артритов и артрозов ВНЧС, помимо клинических проявлений, необходима рентгенография этого сустава. Рентгенодиагностика указанных заболеваний затруднена на ранних стадиях заболевания, т. к. изменения могут происходить в суставной капсуле или в хряще, невидимых на рентгенограмме. Выявление патологических изменений в суставе возможно лишь в более поздней стадии заболевания, когда происходят изменения в костных элементах сочленения, видимых на рентгенограмме. К сожалению, некоторые врачи не могут определить признаки нормального сустава на рентгеновском снимке, т. к. плохо знают его строение. Признаки нормального сустава: 1) кости, образующие сустав, не имеют никаких изменений, т. е. в них нет очагов деструкции, различных разрастаний, наслоений и пр. Видна нормальная суставная впадина; 2) нет изменений хряща—пространство между головкой и поверхностью впадины на снимке бесструктурно, в виде просветления — так называемая суставная щель. Если суставная щель уже или шире нормальной, то это свидетельствует о патологическом процессе, который следует объяснить. Более рано выявить патологический процесс можно с помощью томографии. Причины артритов и артрозов отличаются значительным многообразием, нередко сочетаются между собой, что еще в большей степени усложняет диагностику и лечение этих заболеваний. Н. А. Рабухина (1974) считает, что почти в 90 % случаев «…заболевание, диагностирующееся на практике как артрит, не имеет ничего общего с воспалительным поражением сустава, а является либо дегенеративным пора
жением, либо функциональным нервно-мышечным нарушением».
По данным В. И. Бургонской (1969), из 200 наблюдавшихся ею больных с заболеванием ВНЧС 108 были направлены без диагноза, у 5 поставлен диагноз «привычный вывих» вместо «артроз», у 3 — «перелом нижней челюсти», вместо «травматический артрит», у 12 — «артрит» вместо «артроз». У остальных диагнозы также были ошибочны. Вследствие ошибочной диагностики были допущены ошибки в лечении. Так, 6 больных длительно лечились у отоларинголога по поводу боли в ухе и только безуспешность в лечении вынудила их обратиться к стоматологу; 15 больных лечились у невропатолога больше года по поводу невралгии тройничного нерва. У всех этих больных был установлен артрозо-артрит, причиной которого были глубокий прикус, отсутствие моляров. Правильное ортопедическое лечение (рациональное протезирования) в сочетании с физметодами и медикаментозным лечением избавили больных от страданий. У больной, направленной с диагнозом «тризм нижней челюсти», было обнаружено инородное тело — 8~~| зуб, который при его удалении был оставлен в мягких тканях (область внутренней крыловидной мышцы) и обнаружен на рентгенограмме. Зуб препятствовал правильному открыванию рта, растяжению связочного аппарата сустава, в результате чего в нем возникли боль и смещение нижней челюсти в сторону. Врач допускает ошибку, если не выявляетЛхарактер поражения сустава. Оно может иметь специфический характер (ревматизм, полиартрит, сифилис, гонорея, туберкулез, актиномикоз и др.) или неспецифический. Если процесс специфический, то лечение следует проводить совместно с соответствующим специалистом.
Лечение артритов, артрозов известно. Иногда врачи, увлекшись медикаментозной терапией, допускают ошибку, не обращая внимания на глубокий или снижающийся прикус, при котором суставная головка входит в нижнечелюстную ямку височной кости и давит на ее верхнюю часть — дно ямки, что вызывает боль; в этом случае нужна консультация ортопеда и лечение в целях разгрузки сустава и обеспечения его покоя. Итак, врачам необходимо рекомендовать более внимательно собирать анамнез и тщательно проводить объективное обследование больных с подозрением на заболевания ВНЧС, что может исключить ошибки в диагностике.
При наличии любых симптомов со стороны височно-челюстного сустава, а это может быть хруст, щёлканье, боль жевательных мышц, проблемы с открыванием и закрыванием рта, необходимо срочно обратиться на приём к врачу-гнатологу. Сами эти проявления болезни не пройдут, а вот осложнения могут быть очень серьёзными, вплоть до деформирования и разрушения сустава.
Процесс разрушения суставного диска приводит к тому, что теряется амортизация, и щелчки сменяются неприятным хрустом. При полном отсутствии лечения происходит нарушение кровообращения и оттока лимфы, защемляются нервные окончания, что грозит появлением не только сильного воспаления, но и болевого синдрома.
Нарушения в связочном аппарате ВНЧС приводит к ухудшению слуха, появлению звона в ушах, головной боли и мигреням. Чрезмерное сжатие челюсти и постоянное напряжение мышц может вызвать проблемы с зубами – их жевательная поверхность начинает истираться, появляется кариес, который становится причиной потери зубов.
Избежать всевозможных осложнений и избавиться от имеющихся симптомов поможет врач-гнатолог в Москве. Этот специалист лечит именно ВНЧС и не даёт заболеванию развиться в тяжёлую патологию при условии, что пациент запишется на приём при появлении первых неприятных симптомов.
У больных с болевым дисфункциональным синдромом височно-нижнечелюстного сустава проведен анализ последствий влияния ранее изготовленных съемных и несъемных зубных протезов, а также эффективность ортодонтического лечения. Лечение данной категории больных должно проводиться с предварительной подготовкой полости рта к протезированию для правильного формирования протетической плоскости и создания плавных, скользящих движений нижней челюсти.
Актуальность. Частота заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) среди взрослого населения составляет от 27 до 76 % среди всех больных, обращающихся к стоматологам [4]. Многие вопросы патологии ВНЧС остаются актуальными, так как отсутствует единое мнение об этиологии, патогенезе, методах лечения [1]. Ю.А. Петросов [2, 3] установил, что у больных с патологией ВНЧС причиной являются ошибки, допущенные в процессе ортопедического лечения, вследствие которых изменяются окклюзионные взаимоотношения.
Цель работы: изучить ошибки, приводящие к дисфункции ВНЧС и определить последовательность мероприятий при лечении больных.
Материал и методы. На кафедре ортопедической стоматологии СамГМУ с 2004 по 2009 годы принято 49 больных с болевым дисфункциональным синдромом (БДС) ВНЧС в возрасте от 17 до 49 лет (37 женщин и 12 мужчин). Причиной заболевания у 34 человек послужили ранее изготовленные съемные и несъемные зубные протезы, у 15 — проведенное или прерванное ортодонтическое лечение. В обеих группах окклюзионная плоскость была сформирована без учета современных окклюзионных концепций.
Диагноз НМДС ВНЧС ставили на основании общеклинических методов исследования: жалоб больного, анамнеза, объективного обследования (осмотр полости рта, зубо-челюстной системы в целом, пальпации ВНЧС и жевательных мышц). Проводили также выявление преждевременных контактов при помощи окклюзиографии. Регистрацию движений нижней челюсти осуществляли при помощи устройства нашей конструкции (Патент РФ №50109), созданной для этого специальной программы (Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ №2007610433) и способа регистрации (Патент РФ №2246917). Функциональное состояния жевательных мышц изучали при помощи глобальной электромиографии (ЭМГ) на 4-х канальном электромиографе «Sapphire — 4 МЕ» фирмы «Medelec» (Англия). Спиральную компьютерную рентгенографию (СКТ) проводили на многосрезовом томографе фирмы «GE Light Speed» (США). Анализ реформатов СКТ ВНЧС в боковой проекции проводили по методике Н.Ф. Поляруш с соавт., (1998), модифицированной автором (рац. предложение №418 от 29.01. 2008).
Результаты и их обсуждение. Больные предъявляли жалобы на ноющие боли области ВНЧС с иррадиацией в ухо, висок, затылок, верхнюю и нижнюю челюсть. Односторонняя боль наблюдалась у 45 больных, у 4 — с двух сторон и у всех они усиливались при движениях нижней челюсти. На шумовые явления, скрежет, хруст в различные фазы открывания рта жаловались 49 пациентов, сухость во рту отмечали 12 больных, а 5 — повышенную саливацию. Скрежет зубами по ночам отмечали 18 больных, а 9 — дневное сжатие челюстей и без пищевое жевание. Понижение слуха на стороне пораженного сустава, заложенность и боль в ухе определялись у 18 человек.
Во время внешнего осмотра патологии у данной группы больных не обнаружено. Хруст при плотном сжатии челюстей обусловлен увеличением амплитуды движений. При пальпации ВНЧС у 49 больных наблюдались шумовые явления, односторонняя боль — у 31, с двух сторон — у 18 человек. Дискомфорт, хруст, крепитация, боль в суставе появились на первой неделе после протезирования у 23 человек, а у остальных 11 — через 3 — 6 месяцев.
При регистрации движений нижней челюсти в контакте с зубами антагонистами у всех больных с БДС выявлено ограничение: влево — 7,6+0,19 мм; вправо — 8,2+0,22 мм; вперед — 7,1+0,21 мм, что свидетельствует о блокировании движений. С минимально разобщенными зубными рядами нижняя челюсть смещалась в пределах нормы.
При рентгенологическом обследовании данной группы больных морфологических изменений со стороны костных элементов ВНЧС не обнаружено. Сужение суставной щели в заднем отделе на одной стороне выявлено у 15 человек, что связано с односторонним жеванием и отсутствием предварительной подготовки полости рта к протезированию. При изучении функционального состояния мышц определено повышение биоэлектрической активности (БЭА) височных и собственно-жевательных мышц на стороне жевания и ее снижение — на противоположной стороне — у 11 пациентов с односторонним жеванием. БЭА собственно-жевательных и височных мышц в состоянии относительного физиологического покоя составила 10-40 мкВ. Время БЭА одного жевательного акта составило 0,5 с., а биопотенциала покоя (БЭП) — 0.4 с, коэффициент «К» = 1,25. Во время покоя мышц, поднимающих нижнюю челюсть, наблюдались спонтанные вспышки БЭА. Суммарная БЭА собственно-жевательных мышц с двух сторон меньше амплитуды височных мышц при пережевывании кусочка хлеба на 64+0,24 мкВ, при максимальном сжатии челюстей на 99+0,25 мкВ. Для разжевывания 1 см³ хлеба потребовалось 26 жевательных движений, проведенных за 23,6 с.
Лечение пациентов с болевой дисфункцией начинали с устранения болевого синдрома. Для этого использовали устройство нашей конструкции (Патент РФ №53909). Устройство для снятия болевого синдрома в челюстно-лицевой области использовали следующим образом. Оголовье фиксировали на голову, воздействующие элементы располагают таким образом, чтобы они располагались над височной и собственно- жевательной мышцей с обеих сторон. Перед наложением обрабатывали поверхность эбонитового диска спиртом, поверхность кожи припудривали тальком для лучшего скольжения воздействующего элемента. Пациент брал оголовье в месте крепления дисков с обеих сторон, производил легкое трение дисками о кожу головы движениями по часовой стрелке в течение 1 мин. Затем устройство фиксировал на 5 мин., вновь повторял трение в течение 1 мин. и фиксировал устройство на 5 мин. Сеанс продолжался 15 мин., проводился 2-3 раза в день в течение 10 дней.
Кроме этого, применяли ненаркотические анальгетики в общепринятых дозах, магнитотерапию, мази, содержащие змеиный или пчелиный яд, полуспиртовые компрессы. Применяли устройство для массажа жевательных мышц нашей конструкции, изготовленное из эбонита (Патент РФ №46931). Предлагаемое устройство для массажа жевательных мышц использовали следующим образом. При вращении рабочей головки шарики хаотически перемещались, что обеспечивало постоянное изменение формы рабочей поверхности за счет растяжения и сжатия участков мембраны, прижимаемой к массируемому участку лица. При этом происходило трение шариков о кожу лица и интенсивный массаж данного участка. Трение шариков из эбонита о кожу вызывало электронотерапевтическое воздействие, а шариков из магнитофорного материала — магнитотерапевтическое воздействие.
Для снятия болевого синдрома, устранения шумовых явлений в суставах и других симптомов изготавливали разобщающие пластмассовые шины — каппы — 17 больным, центрирующие шины для смещения нижней челюсти 14 пациентам: вперед — 6; вправо — 6; влево — 2. При этом, использовали выраженные жевательные поверхности, наклонные плоскости или выступы, чтобы установить нижнюю челюсть в оптимальном положении. Пользовались временными каппами-протезами больные от 1 до 4 месяцев.
Каппы — протезы с разобщением высоты прикуса, в области выдвинувшихся зубов, проводили решетчатую кортикотомию в проекции верхушек корней выдвинувшихся зубов, изготавливали 17 пациентам с вторичными деформациями окклюзии. Одновременно проводили решетчатую кортикотомию в проекции верхушек корней выдвинувшихся зубов с вестибулярной и небной сторон для ослабления кортикального слоя. Обратное развитие альвеолярного отростка происходило в сроки от 2 до 4 месяцев в зависимости от степени тяжести.
Через 1-2 месяц после пользования временными конструкциями БЭА собственно-жевательных и височных мышц в состоянии относительного физиологического покоя составила 7-15+0,28 мкВ, коэффициент К=0,9. Средняя БЭА собственно-жевательных мышц составила 136+0,29 мкВ, височных 160+0,23 мкВ; максимальная — 231+0,26 мкВ и 208+0,18 мкВ соответственно. Для пережевывания 1 см³ хлеба понадобилось 24 жевательных движения, проведенных за 18 секунд. При регистрации движений нижней челюсти в контакте с зубами антагонистами амплитуда движений приблизилась к норме: влево — 9,3+0,24 мм; вправо 9,4+0,28 мм; вперед 7,8+0,26 мм.
После исчезновения всех симптомов, устранения вторичных деформаций, нормализации функциональной окклюзии и деятельности жевательных мышц изготавливали несъемные и съемные зубные протезы в артикуляторе « Протар — 9», настраивая его на индивидуальную функцию.
Выводы: лечение больных с болевой дисфункцией ВНЧС должно проводиться с предварительной подготовкой полости рта к протезированию для правильного формирования протетической плоскости и создания плавных, скользящих движений нижней челюсти. Одновременно с этим необходимо устранять болевой синдром, применять физиопроцедуры, щадящую диету, восстановить оптимальное соотношение внутрисуставных элементов.
В.П. Потапов, И.В. Потапов
Самарский государственный медицинский университет
Потапов Владимир Петрович — кандидат. мед. наук, доцент кафедры ортопедической стоматологии
Литература
1. Баданин В.В., Хватова В.А. К вопросу о функциональных нарушениях височно-нижнечелюстного сустава. Сборник научных трудов: Актуальные вопросы стоматологии. К 90-летию В.Ю. Курляндского. -М., — 1998. -С. 40-41.
2. Петросов Ю.А. Этиология и патогенез хронических заболеваний височно-нижнечелюстного сустава // Стоматология. — 1981. — №2. — С. 28-29.
3. Петросов Ю.А. Диагностика и ортопедическое лечение заболеваний височно-нижнечелюстного сустава. — Краснодар, 2007. — 302 с.
4. Хватова В.А. Диагностика и лечение нарушений функциональной окклюзии. — Н. Новгород, 1996. — 275 с.