Осложнения при лечении пульпита зуба
Пульпитом называют воспалительную реакцию пучка сосудов и нервов, расположенного под эмалью и дентином каждого зуба. Живая ткань питает пульпу, но становится чрезвычайно уязвимой, как только кариес преодолеет твердую ткань эмали. Также пульпит развивается при травмах, ударах, произошедших с переломом зубной коронки. Ошибки и осложнения при лечении пульпита возникают из-за неправильной обработки каналов зуба.
Пульпит лечат двумя способами: биологическим и хирургическим. Последний допускает полное либо частичное изъятие нервно-сосудистого пучка из зуба. Объем вмешательства в ткани определяет врач, основываясь на жалобах больного, характеристиках зуба (постоянный или временный, жизнеспособный либо разрушающийся).
Осложнения пульпита
В результате разлома зуба либо нелеченного кариеса эмаль трескается. В образовавшиеся дефекты проникает слюна, бактериальный налёт, частички пищи. Внутри все это формируется в массу, которая становится идеальным субстратом для роста микрофлоры. Начинается инфицирование тканей.
Постепенно воспаление продвигается по нервам, по капиллярам, выходит за пределы зубных каналов, расходится по организму вместе с кровотоком и лимфой.
Типичные осложнения запущенного пульпита:
- Удаление зуба;
- Апикальный периодонтит, развивается при внедрении инфекции в ткани периодонта;
- Воспаление мягких тканей вблизи больного зуба с отёком и болью – периостит. Обывательское название – флюс. Часто осложнение становится предметом шаржей, вызывает улыбки. В действительности смешного здесь нет совсем;
- При игнорировании воспаления и попытках лечиться самостоятельно велик риск развития флегмоны – опасного усугубления проблемы. Гной прорывается наружу, распространяется за пределы поражённой области. Требуется хирургическая операция;
- Челюстно-лицевые абсцессы. В отличие от флегмоны, образуют четкие границы;
- Заражение крови, иначе – сепсис. Страшное заболевание, лечится долго и трудно, вероятен летальный исход;
- Амилоидоз – процесс интоксикации организма ядовитыми продуктами из очага инфекции в зубе. Результатом становятся сбои в работе жизненно важных органов. Крайний случай – полный выход из строя части тела.
Люди переносят болезни индивидуально. Если у первого организм будет сопротивляться долго и скрытно, у второго разовьётся мгновенная и тяжелая реакция. Пульпит означает, что затронуты уже две важнейшие системы человеческого тела – кровеносная и нервная. Не стоит доводить до патологии, старайтесь вовремя пролечивать кариес.
Осложнения во время лечения пульпита
От случайностей при лечении заболевания не застрахован ни один врач, независимо от квалификации. Рассмотрим часто встречающиеся ошибки и объясним, почему они случаются.
Отлом инструмента
Пульпит лечат очень тонкими инструментами, а каналы, в которых располагаются сосудистые пучки, окружены твердыми стенками, но узки и извилисты. В результате случайного застревания либо надавливания тонкий металл ломается. Это возможно и по причине «усталости» металла от частого использования.
Три пути решения задачи:
- Достать кусочек, даже если придется разрушить только что созданную пломбу;
- Оставить на месте, если апикальный канал уже плотно запечатан. Обломок тщательно заливается пломбировочным материалом, лишающим металл возможности сдвинуться. Больной обязательно ставится в известность о случившемся;
- Если отлом инструмента спровоцировал перфорацию канала, причина удаляется, последствие требует повторного эндодонтического лечения.
Перфорация стенки канала
Прободение стенки зуба может стать следствием врачебной ошибки, а порой происходит оттого, что прочность зуба уже была сомнительной из-за прогрессирующей деминерализации. Истончившаяся перегородка не устояла под нажимом инструмента, и возник пролом. В последнем случае врач невиновен.
Момент перфорации всегда заметен врачу и иногда – пациенту. Если обследование каналов выполняется без анестезии, пациент ощутит боль. Но подобный опыт – редкость, потому что пульпит практически не лечат без обезболивания.
Врач способен почувствовать проваливание инструмента во время зондирования – это говорит о прорыве стенки зуба. Дополнительным симптомом становится кровотечение.
Чаще всего допускается подобная ситуация по перечисленным ниже причинам:
- Недостаточное изучение стоматологом рентгеновского снимка, на котором указано расположение и форма корневых канальцев, либо полное пренебрежение предварительной процедурой рентгена;
- Наличие каналов зуба сложной формы, затрудняющей качественное выполнение зондирования.
Вовремя замеченная ошибка в виде перфорации при лечении пульпита осложняет терапию, но не препятствует излечению зуба.
Выведение материала за апекс канала зуба
Лечение пульпита подразумевает неоднократное посещение клиники пациентом. По технологии нельзя пломбировать каналы и ставить светоотвердевающую пломбу на коронковую часть зуба в одно посещение. Материал, которым заделываются корневые канальцы, должен предварительно затвердеть и усохнуть. Иначе велик риск так называемого перепломбирования канала, когда гуттаперчевый штифт выдавливается наружу из апекса и проникает в окружающие ткани.
Этот материал воспринимается организмом как чужеродный. Развивается воспаление. Особенно опасно выведение материала за апикальные части при лечении верхних зубов. Велик риск прободения в гайморову пазуху и развития осложнения в виде гайморита. Это повлечет операцию по очистке пазухи с неизменным удалением самого зуба.
Врач обязан проконтролировать правильную пломбировку корневых каналов и повторно перелечить каналы зуба. Изредка, впрочем, происходит так: зафиксировано выпадение материала за границы корневого канала, но больного это не беспокоит. Тогда стоматолог на протяжении некоторого времени наблюдает за пациентом и вмешивается, только если начались тревожные изменения.
Постпломбировочные боли
Трудно избежать некоторой болезненности при лечении пульпита даже после окончания всех процедур. Остаточные явления связаны с тем, что внутренние ткани только что пережили сильное вмешательство в их структуру и целостность. Потребуется время на восстановление, обычно через две недели боли сходят на нет.
Иногда характер неприятных ощущений определяется пациентом как разлитой, неявный. Порой больной чувствует болезненность в канале при надавливании на зуб, раскусывании пищи. Такое сопровождение бывает и у качественных, добротных пломб.
В отдельных случаях врач применяет физиотерапию и лечение обезболивающими медикаментами, облегчая жизнь человека. При сохранении продолжительной болезненности с усилением или изменением характера переживаний, терпеть нельзя. Возможно, терапия проведена с нарушениями либо развивается периапикальное воспаление из-за выхода материала наружу. Требуется консультация стоматолога.
Добавил:
mrMedvedev
.
Делается все по принципу компота. Берут разную муть, чушь всякую собирают, если это касается меня, то про моих знакомых и людей, про которых я вообще никогда не слышал, про места, где я бывал, и про места, о которых я тоже никогда не слышал.
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:
EKZ_KlinStom.docx
Скачиваний:
170
Добавлен:
11.05.2022
Размер:
2.38 Mб
Скачать
***Все
лечебные вмешательства, проводимые на
постоянных зубах с несформированными
корнями при патологии пульпы должны
быть максимально щадящими, и направлены
на создание физиологических условий
для формирования структур зуба и
окружающих его тканей.
Методы
лечения
пульпитов постоянных зубов с незаконченным
формированием корней это:
-
консервативные
─ биологический метод, метод непрямого
покрытия пульпы, метод прямого покрытия
пульпы; -
хирургические
─ витальная и девитальная ампутация
или пульпотомия (глубокая ампутация
как ее вариант), витальная и девитальная
экстирпация (пульпэктомия).
Ошибки
и осложнения при проведении консервативных
методов
лечения пульпитов постоянных зубов с
незаконченным формированием корней:
·Резкая
болезненность при препарировании
кариозной полости.
Причина неадекватная анестезия. Решение
— повторное обезболивание.
·Появление
приступообразных самопроизвольных
болей, а также длительных болей от
различных видов раздражителей вскоре
после лечения.
Причина а) неправильное определение
показаний к проведению консервативных
методов; б) нарушения техники выполнения
метода. Решение — изменение метода
лечения — витальная ампутация — в
постоянных зубах.
·
Некроз
пульпы и, как следствие, развитие острого
или хронического периодонтита.
Причина та же, что и в предыдущем пункте.
Решение — метода апексификации.
·
Вторичный
кариес, выпадение пломбы.
Причины — а) некачественное препарирование
стенок кариозной полости; б) нарушение
техники постановки пломбы; в)применение
пломбировочного материала не по
показаниям. Решение — Лечение кариеса
при сохранившейся прокладке или повторное
проведение консервативного метода,
соблюдение техники постановки пломбы,
применение пломбировочного материала
по показаниям.
Ошибки
и осложнения при проведении метода
девитальной
экстирпации:
1.
Недостаточный эффект девитализации
пульпы (болезненность при удалении
пульпы). Причина — недостаточное количество
девитализирующего препарата/малый срок
его действия/нарушение его хранения.
Решение — Повторное наложение препарата
для девитализации/витальная
экстирпация.
2.Некроз десневого
сосочка девит препаратом. Прчина —
негерметичность временной пломбы.
Решение — тщательная обработка десневого
сосочка антидотом (йодинол), антисептиком,
удаление временной пломбы, повторное
наложение девитализирующей пасты.
3.
Острый токсический периодонтит. Причина
— Превышение сроков наложения
девитализирующих паст. Решение — удаление
пульпы, подведение в верхушечному
отверстию антидота (йодинол), наложение
на устья антидота, постановка временной
пломбы, назначение противовоспалительной
терапии/удаление.
6. Острый периодонтит.
Причина — неправильное определение
рабочей длины, травма периодонта в
области апекса и, выведение пломбировочного
материала за верхушечное отверстие.
Решение — повторное эндодонтическое
лечение/удаление зуба.
7. Обострение
хронического периодонтита. Причина —
наложение девитализирующей пасты при
не диагностированном хроническом
периодонтите. Решение — оказание
неотложной помощи и дальнейшее лечение
периодонтита или удаление зуба.
8.
Развитие хронического периодонтита (в
отдаленные сроки). Причина — а) неполная
экстирпация пульпы; б) некачественное
пломбирование корневого канала/каналов;
в) нарушение принципов эндодонтической
подготовки корневого канала / каналов.
Решение — повторное эндодонтическое
лечение или удаление зуба.
9. Перфорация
стенки корня. Причина — Нарушение
принципов эндодонтической подготовки
корневого канала. Решение – закрытие
перфорации МТА или удаление зуба.
Ошибки
и осложнения при проведении витальной
пульпотомии в постоянных зубах с
незаконченным формированием корней.
1.
Возникновение острых самопроизвольных
болей, длительных болей от термических
и механических раздражителей после
лечения. Причина — а) нарушения в технике
проведения метода на любом из этапов;
б) негерметичность реставрационного
материала; в) « грубая» ампутация; г)
выпадение пломбы. Решение — Выполнение
глубокой ампутации.
2. Некроз корневой
пульпы и, как следствие, гибель зоны
роста с развитием периодонтита. Причина
в предыдущем пункте. Решение — Выполнение
метода апексификации.
Осложнения
в отдаленные сроки после апексогенеза
/ апексификации:
1.
Реинфекция, развитие периодонтита
2.
Отсутствие формирования апикального
барьера
3. Наружная и внутренняя
резорбция
4. Перелом корня или зуба.
Соседние файлы в предмете Клиническая стоматология
- #
- #
- #
Пульпит — один из самых частых диагнозов в стоматологии. Пациенты приходят на прием после бессонной ночи с острой, рвущей и интенсивной болью, от которой не спасают обезболивающие таблетки. Спасение приходит только после лечения. Но если боль вернулась — что это? Когда ее появление считать предполагаемой реакцией, а когда — ошибкой стоматолога. MedAboutMe разбирался в тонкостях проблемы .
Осложнение кариеса — пульпит
Пульпит — воспаление пульпы, которое в большинстве случаев обусловлено действием кариесобразующих бактерий. Получается, что в 85% случаев пульпит — это осложнение кариеса. Более того, достоверно известно, что при глубоком кариесе регистрируются первые изменения — гиперемия пульпы.
В 10% случаев пульпиты формируются по причине травм, когда произошел скол эмали и дентина на уровне пульпы. При этом воспаление формируется как ответная реакция на травму и внедрение болезнетворных бактерий в полость зуба. Лишь в 5% случаев регистрируется специфическая форма пульпита — ретроградный пульпит. Инфекция проникает не через коронку зуба, а через корень с током крови или лимфы.
Каждая из этих форм пульпита имеет свои характеристики боли и рекомендованные методы лечения. Исходя из выбранной методики и качества ее проведения, можно сказать, когда после лечения появление боли будет ожидаемо, а когда указывает на ошибки стоматолога.
Как стоматологи лечат пульпит?
Стоматолог может использовать несколько методик лечения:
- консервативное, подразумевающее сохранение пульпы;
- витальные методы — лечение проходит сразу в одно или несколько посещений под анестезией;
- девитальные методы — предварительная мумификация пульпы. Чаще это всем известный «мышьяк на зуб», резорцин-формалиновый метод и др.
Каждый из этих методов связан с определенными рисками и ошибками.
Консервативное лечение пульпита
Консервативное лечение пульпита в теории существует, на практике же — чаще нет. Этот метод подразумевает полное сохранение пульпы и имеет строгие показания, список которых расширять нельзя. Но больше всего противопоказаний при: возрасте после 30 лет, наличии вредных привычек, несанированной полости рта, множественной форме кариеса и многом другом.
К числу показаний можно отнести начальные изменения в пульпе зуба при кариесе, случайное вскрытие камеры пульпы при лечении глубокого кариеса или же травматический пульпит.
В ходе лечения доктор не трогает пульпу, а лишь устанавливает лечебные прокладки с выраженным противовоспалительным действием и вводит средства, стимулирующие выработку вторичного дентина, а саму полость закрывает временной пломбой.
Критическое время, за которое можно определить, помогло ли консервативное лечение — 72 часа. Если за это время не возникла боль, а при вскрытии временной пломбы определяется формирование вторичного дентина — результат успешен.
К сожалению, успех консервативного лечения нельзя назвать частым — нередко пациенты приходят на следующий день с острой болью. Это как раз тот случай, когда ее появление спрогнозировано.
Боль после консервативных методов лечения пульпита — не является стоматологической ошибкой. Стоматолог дал шанс зубу, попытки не увенчались успехом — лечение продолжается.
MedAboutMe напоминает, что лечить пульпит антибиотиками невозможно! В лучшем случае можно получить временный эффект обезболивания. Даже если боль прошла — это не повод для радости, а лишь показатель того, что наступили осложнения! В лучшем случае — переход пульпита в хроническую форму.
Если боль вернулась после витальных методов лечения
Витальные методы лечения могут проходить по двум сценариям:
- ампутация — удаление коронковой пульпы, при этом в корневой части зуба она остается нетронутой;
- экстирпация — полное удаление всей пульпы — и коронковой, и корневой.
Частичное удаление пульпы может быть показано при травматических формах пульпита, при частичном вскрытии и травме рога пульпы в ходе стоматологического лечения или же при остром очаговом пульпите, когда он возник впервые и воспаление пока локализовано в коронковой части пульпы. Полное удаление пульпы проводится при остальных формах пульпита. На данный момент витальные методы лечения считаются самыми передовыми и позволяют сохранить время как пациенту, так и стоматологу.
Появление боли при частичном удалении пульпы нельзя считать ошибкой, это прогнозируемая и возможная, с большим процентом вероятности, реакция.
Сложнее дело обстоит с появлением боли после полного удаления пульпы зуба. В таком случае — это ошибка стоматолога. Причин появления боли может быть несколько:
- неполное удаление пульпы: когда в ходе инструментальной обработки был оставлен участок пульпы;
- пропуск одного из каналов — грубая ошибка стоматологов, так же, как и его неполное прохождение. Для контроля качества прохождения корневых каналов и для определения скрытых необходим контроль при помощи визуальных методов лечения — рентгенография, визиография. Лечение подразумевает распломбирование и повторное пломбирование оставшегося канала;
- некачественное пломбирование канала: если боль после эндодонтического лечения появилась многим позже, то причина может скрываться в некачественном пломбировании канала. Вывод пломбировочного материала, так же как и недопломбирование — отдаленная перспектива развития периодонтита, который тоже проявляется болью.
Выбор метода лечения при возникновении боли из-за пульпитов определяет стоматолог, который проводил первичное лечение.
Ошибки при девитальных методах лечения
Девитальные методы лечения пульпитов, то есть с предварительной мумификацией пульпы, например, при помощи «мышьяка», во взрослой практике используются при невозможности пройти корневой канал: существенные искривления, ответвления, формирование кальцинатов и др.
MedAboutMe напоминает, что мышьяк в современной стоматологии давно не применяется, на его смену пришли более современные и безопасные препараты с аналогичным действием. Но вот термин «мышьяк» до сих пор активно используется.
После постановки девитальной пасты пациент отправляется домой сроком на 1-7 дней, после чего доктор проводит удаление мумифицированой пульпы с последующим пломбированием корневых каналов.
Боль после такого метода лечения может возникнуть по нескольким причинам:
- мышьяковистый периодонтит — возникает по причине увеличения срока действия девитальных паст, когда пациент вовремя не пришел на прием;
- некачественное прохождение корневого канала и формирование осложнений.
Боль при таких методах лечения может быть закономерной: если канал невозможно пройти, доктора используют мумифицирующие препараты и закрывают их под пломбу. Этот процесс может быть связан с болью, но она проходит, как только лекарство подействует до конца. Во избежание осложнений необходима консультация стоматолога и наблюдение за процессом.
Стоматологи / Под ред. Бажанова Н.Н. – 2008
Анализ факторов риска осложнений при лечении пульпита / Аксенова Т.В., Бондаренко А.Н. // Казанский медицинский журнал – 2014 – Т. 95 №2
Лицензии и сертификаты
сертификаты
Ответы на часто задаваемые вопросы
Как я могу записаться на прием?
Вы можете записаться на прием онлайн на сайте или по номеру телефона +7 (495) 917-07-07, а так же вы можете заходить к нам в гости в любой день недели с 10:00 до 22:00
Как добраться до вашей клиники от метро?
До нас можно добраться от станций: м. Чкаловская, м. Курская, м. Китай-город,м. Таганская. Смотреть схему проезда
Где можно ознакомиться с сертификатами сотрудников клиники?
С сертификатами нашим специалистов вы можете
ознакомиться на странице врачей
Не нашли
ответ на свой
вопрос?
Запишитесь на прием к стоматологу по телефону
Мы предложим вам удобное время для записи, проконсультируем и согласуем детали приема
+7 (495) 917-07-07
+7 (915) 290-06-06
Клиника имеет удобное расположение в ЦАО Москвы, на улице Народная, дом 22/13.
И. К. Луцкая
д. м. н., профессор БелМАПО (Минск)
Современная эндодонтия в большинстве случаев гарантирует высокую эффективность лечения пульпита и периодонтита. Однако нарушение алгоритма воздействий или клинических протоколов может способствовать развитию ошибок и осложнений.
Для оценки качества эндодонтического лечения чрезвычайно важно регулярное клиническое и рентгенологическое обследование.
По мнению Европейского эндодонтического общества, оценка результатов лечения корневых каналов должна выполняться в течение 1 года после лечения и далее по необходимости. О высоком качестве терапии свидетельствуют следующие результаты: отсутствие боли, отека и иных симптомов, отсутствие изменений в пазухах, сохранение функции зуба и рентгенологическое подтверждение наличия нормальной периодонтальной щели вокруг корня. Неравномерное расширение может рассматриваться как исход заболевания — рубцовые изменения тканей.
Причинами осложнений после пломбирования корневых каналов могут быть ошибки, допускаемые на этапах эндодонтического лечения.
1. На подготовительном этапе:
- Инфицирование корневого канала.
- Отсутствие адекватного доступа к устью корневого канала.
- Перфорация дна и стенок полости зуба.
2. В процессе механической обработки корневого канала:
- Обтурация просвета корневого канала дентинными опилками.
- Образование апикального уступа при искривлении канала («Zipping»).
- Чрезмерное латеральное расширение средней трети канала по внутренней кривизне корня («Stripping»).
- Перфорация стенок корня.
- Разрушение анатомического (физиологического) сужения.
- Перелом инструмента в канале.
3. В процессе пломбирования корневого канала:
- Неоднородное, недостаточное заполнение просвета канала.
- Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия.
- Продольный перелом корня.
Инфицирование корневого канала
Проникновение микроорганизмов в корневой канал может происходить по причине нещадящего препарирования с давлением на коронковую пульпу, при неосторожном выполнении ампутации и удалении тканей из устьевой части. Возможно развитие и размножение микробов вследствие повторного использования инструментов, в том числе боров, экскаватора. Инфицирование корневого канала повышает риск таких послепломбировочных осложнений, как болезненная перкуссия, отсутствие положительной динамики после лечения пульпита или периодонтита. В предупреждении данного осложнения большое значение придается тщательному изолированию операционного поля, поскольку микрофлора может проникнуть в канал вместе с ротовой жидкостью. Оптимальным является использование таких средств защиты, как коффердам и его аналоги (рис. 1). Перед инструментальной обработкой целесообразно полное иссечение кариозного дентина со стенок кариозной полости с целью профилактики попадания инфекции в корневой канал.
Рис. 1. Лечение пульпита с применением коффердама.
Ошибки в создании доступа к устьям корневых каналов
Причины данной ситуации — недостаточное препарирование кариозной полости, неполное иссечение крыши пульповой камеры, отсутствие контроля введения эндодонтического инструмента (рис. 2). Следствием являются следующие осложнения. Нависающие края полости не позволяют полностью удалить остатки пульпы из полости зуба, что неизбежно приводит к появлению пигментации и ухудшает эстетические параметры зуба.
Рис. 2. Неполное раскрытие полости зуба.
Из-за плохого обзора не всегда возможна идентификация всех имеющихся устьев корневых каналов, что исключает обработку и пломбирование необнаруженных каналов (рис. 3).
Рис. 3. Некачественная обработка стенок полости.
Кажущаяся «экономия» твердых тканей зуба в процессе формирования полости может привести к некачественному эндодонтическому лечению.
Вместе с тем чрезмерное, излишнее удаление тканей вызывает снижение устойчивости зуба к механическому воздействию.
Мерой профилактики подобной ошибки является формирование правильного доступа, который характеризуется отсутствием нависающих краев и прямолинейностью стенок полости, которые должны быть ровными, без шероховатостей и зазубрин.
Травмирование корневой пульпы
При лечении пульпита ампутационным методом возможно травмирование корневой части пульпы в случае отсутствии адекватного доступа к устьям каналов (рис. 4).
Рис. 4. Гипертрофированная десна препятствует обзору полости.
Излишнее давление на бор или экскаватор вызовет кровотечение из канала вследствие разрыва сосудисто-нервного пучка. Наложение лечебной прокладки над устьем канала под давлением способствует нарушению кровообращения и функционирования корневой пульпы (рис. 5). В любом случае травма корневой пульпы повышает риск неэффективного лечения пульпита биологическим методом.
Рис. 5. Лечебная прокладка над устьями каналов.
Избежать данного осложнения возможно путем тщательного препарирования кариозной полости с полным иссечением измененного дентина и последующим осторожным удалением крыши пульповой камеры.
Перфорация дна и стенок полости зуба
Может произойти в ходе поиска устьев корневых каналов и их расширения; при плохом обзоре дна полости зуба в результате неадекватного формирования доступа к корневым каналам.
Наличие размягченного пигментированного дентина, интенсивное окрашивание твердых тканей зуба после проведенного ранее лечения (резорцин-формалиновый метод, серебрение) также в значительной степени затрудняют поиск устьев корневых каналов (рис. 6).
Рис. 6. Пигментация дентина и остатки пасты на дне полости.
В ряде случаев причинами перфорации становятся следующие факторы: недостаточное или, напротив, чрезмерное расширение полости зуба; проведение эндодонтического лечения через искусственную коронку. Недостаточное знание анатомических особенностей, таких как смещение оси зуба и уменьшение высоты коронки вследствие ее значительного стирания, способствует совершению ошибок.
Профилактическими мерами перфорации стенок полости зуба являются рациональное иссечение твердых тканей, адекватное давление на бор в процессе препарирования, верное его направление и четкий контроль глубины введения вращающегося инструмента.
Неполное удаление корневой пульпы допускается в тех случаях, когда не обеспечен адекватный доступ к устьям каналов либо последние недоступны по причине расположения в них дентиклов. Причиной может явиться недостаточное расширение устьев каналов или неправильное определение рабочей длины. Анатомические особенности строения корней также могут стать фактором плохой проходимости канала для инструментов. Нарушение техники работы, например удаление тканей пульпэкстрактором с разрывом сосудисто-нервного пучка, неполное удаление корневой пульпы, приводит к кровотечению из канала, что препятствует выполнению дальнейших эндодонтических вмешательств.
Обтурирование просвета канала дентинными опилками проявляется невозможностью повторного введения эндодонтического инструмента малого размера на всю рабочую длину. Причиной является скопление в просвете канала дентинных опилок и их уплотнение. Попытка с усилием заново пройти канал может повлечь за собой выталкивание продуктов механической обработки корневого канала (эндолубриканты, дентинные опилки, остатки пульпы и др.) за пределы апикального отверстия, что может вызвать боли после эндодонтического лечения.
Подобное осложнение предупреждается путем осторожного прохождения канала до апикального сужения инструментами малого размера после каждого второго шага, а также промывания просвета канала растворами.
Образование апикального расширения (эффект «воронка-зубцы» (Zipping) чаще всего имеет место в искривленных каналах. Во время обработки канала соскальзывание кончика инструмента при вращении приводит к так называемому эффекту «воронка-зубцы». Причиной является использование негибких файлов большого размера, которые не могут повторять форму канала. Возможно блокирование просвета канала дентинными опилками. Значительно возрастает риск создания апикального расширения при работе с файлами, имеющими агрессивную верхушку.
Чрезмерное продольное расширение канала в средней трети по внутренней кривизне (Stripping) встречается при механической обработке изогнутых корневых каналов. Причины могут быть следующие: использование жестких, негибких файлов; механическая обработка без учета толщины стенок каналов, а также недооценка степени кривизны корня.
Вследствие избыточного удаления дентина в области внутренней кривизны корня не только снижается устойчивость зуба к механическому воздействию, но и существует реальный риск продольной перфорации стенки корневого канала.
Разрушение анатомического (физиологического) сужения происходит при неправильном определении рабочей длины. Другая причина — некоторое уменьшение в процессе выпрямления канала его рабочей длины. Если дальнейшая обработка канала производится на прежнюю рабочую длину, разрушение физиологического сужения неизбежно.
Профилактика данного осложнения заключается в точном определении рабочей длины и ее коррекции в процессе механической обработки искривленного корневого канала.
Перфорации стенок корневого канала встречаются чаще всего при инструментальной обработке изогнутых корней.
Перфорации устьевой и средней трети образуются в основном при удалении из канала пломбировочного материала в процессе создания ложа для анкерного штифта, а также при вкручивании последнего в канал.
Апикальные перфорации могут наблюдаться при работе недостаточно гибкими вращающимися инструментами в труднопроходимых, изогнутых каналах. Подобное осложнение возможно от приложения чрезмерного давления во время механической обработки ручными инструментами, при попытке с усилием пройти канал. Причина латеральной перфорации — прохождение искривленного канала эндодонтическим инструментом с агрессивной верхушкой без предварительного изгиба.
Мерами профилактики различного рода перфораций являются хороший доступ к устьям корневых каналов, анализ конфигурации корневых каналов по данным рентгенограммы (рис. 7). В процессе механической обработки следует избегать обтурирования просвета канала дентинными опилками; предварительно изгибать инструмент; использовать антикурватурную технику прохождения канала.
Рис. 7. Излишнее препарирование и перфорация стенки первого моляра.
Перелом инструмента в корневом канале
Риск перелома инструмента очень высок в случае деформации файла (изгиба, раскручивания витков) и чаще всего имеет место при прохождении и расширении узких, искривленных, ранее запломбированных каналов (рис. 
. Основными причинами данного осложнения могут стать отсутствие адекватного доступа к устью корневого канала; нарушение последовательности использования эндодонтических инструментов; применение инструментов без учета показаний; несоблюдение режима работы и скорости вращения; приложение значительного усилия при ручной или машинной эндодонтической обработке; усталость металла, обусловленная многократным использованием инструмента.
Рис. 8а. Введение изогнутого файла.
Рис. 8б. Отлом инструмента в корневом канале.
Профилактика поломки инструмента заключается в строгом соблюдении режима работы, использовании инструмента по показаниям. Необходимо учитывать последовательность применения инструментов. В ходе механической обработки рекомендуется использование эндолубрикантов.
Неполное и недостаточное обтурирование корневого канала в основном обусловлено неправильным определением рабочей длины, неполным прохождением канала (рис. 9), применением методики одного гуттаперчевого или серебряного штифта в каналах, имеющих овальную, гантелеобразную, щелевидную (неправильную) форму, не соответствующую форме штифта, а также использованием для пломбирования жидко замешанной пасты (с помощью каналонаполнителя). В результате неизбежна усадка, а также растворение пасты через некоторое время после пломбирования.
Рис. 9а. Обтурирование корневых каналов: качественное.
Рис. 9б. Обтурирование корневых каналов: неполное.
Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия зачастую наблюдается после чрезмерной механической обработки корневого канала. Результатом является разрушение физиологического апикального сужения. Оно может нарушаться также вследствие хронического воспалительного процесса в тканях апикального периодонта. Кроме того, существует реальная возможность выведения материала за апекс при использовании машинного каналонаполнителя. Риск возникновения осложнения резко возрастает при пломбировании корневого канала без учета рабочей длины (рис. 10).
Рис. 10. Выведение значительного объема силера за апекс.
Выведение пломбировочного материала за пределы апикального отверстия наблюдается в случае использования большого количества силера, а также в результате избыточного давления в процессе конденсации пломбировочного материала в корневом канале.
Выталкивание гуттаперчевого штифта за апекс может быть следствием неправильного определения рабочей длины и/или неверного выбора размера основного штифта (рис. 11).
Рис. 11. Выведение гуттаперчевого штифта за верхушку корня.
Выведение гуттаперчи за пределы верхушки корня возможно в процессе латеральной конденсации гуттаперчи (рис. 12).
Рис. 12. Латеральная конденсация штифтов.
Меры профилактики: контроль рабочей длины на всех этапах эндодонтического лечения; грамотное формирование корневого канала; сохранение целостности анатомического (физиологического) сужения.
Если выведение небольшого количества силера за пределы апикального отверстия может не вызывать проблем, поскольку он достаточно быстро резорбируется, то выведенная за верхушку гуттаперча, которая сама по себе биологически инертна, способна длительно поддерживать воспаление в тканях апикального периодонта, являясь механическим раздражителем.
Продольный перелом корня возможен в процессе латеральной конденсации гуттаперчевых штифтов и является следствием чрезмерного истончения стенок корневого канала в процессе механической обработки. Кроме того, продольный перелом корня может наблюдаться при сильном боковом давлении на спридер в процессе конденсации гуттаперчевых штифтов.
Меры профилактики — оценка состояния твердых тканей корня зуба, их толщины, а также совершенствование мануальных навыков и приложение адекватных усилий в процессе конденсации гуттаперчевых штифтов.
Боли после эндодонтического вмешательства
Могут быть обусловлены раздражающим действием продуктов механической обработки корневого канала (опилки корневого дентина, остатки пульпы, микроорганизмы), которые выталкиваются за пределы апекса в процессе инструментальной обработки канала. Причиной боли может стать корневой силер, выведенный в ткани апикального периодонта. В данном случае болевые ощущения носят кратковременный характер (от 3 до 14 дней) и могут проходить самостоятельно без какого-либо воздействия.
Особую проблему представляет боль, которая носит продолжительный характер (от нескольких месяцев до нескольких лет) и не устраняется при использовании лекарственных средств и физиотерапевтических мероприятий.
Одной из причин возникновения длительной боли являются последствия применения витального метода лечения пульпита в одно посещение, что связано с невозможностью воздействия на дельтовидные и дополнительные канальцы, которые недоступны для механической обработки. В результате остаются обрывки инфицированной пульпы, которые впоследствии могут стать источником хронической инфекции.
Следующим поводом продолжительных болевых ощущений может послужить выведение за апекс гуттаперчи.
Причинами некачественного эндодонтического лечения могут служить ошибки, допущенные врачом в процессе выполнения манипуляций. Так, неточное определение рабочей длины приведет к травме периапикальных тканей либо неполному удалению путридных масс из канала. Некачественная механическая и медикаментозная обработка, а также избыточное препарирование способствуют перемещению микроорганизмов в периодонт. Неполное обтурирование корневого канала, равно как и чрезмерное пломбирование могут вызвать воспаление тканей периодонта уже после постановки постоянной пломбы. Индивидуальная реакция может развиваться при непереносимости составных частей корневого наполнителя либо избыточном пломбировании.
Заключение
Показаниями к повторному эндодонтическому лечению являются жалобы пациента на периодические боли, чувствительность при накусывании, наличие свищевого хода, отечность по переходной складке. При рентгенологическом исследовании могут выявляться незапломбированные дополнительные канальцы или некачественная обтурация основного канала, в том числе с наличием инородного тела. Обнаружение на рентгенограмме деструкции в периапикальной области (отсутствует положительная динамика или нарастает процесс резорбции костных структур после пломбирования канала) свидетельствует о необходимости повторного лечения.
Сведения об авторе
Луцкая Ирина Константиновна, д. м. н., профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии БелМАПО, Беларусь, Минск
Lutskaya I.K., dms, professor, Head of the Department of Therapeutic Dentistry Belorussian Medical Academy of Postgraduate Education, Belarus, Minsk
Минск, ул. Киселева, 32
Тел: +(375) 17-334-72-86
e-mail: [email protected]
Errors and complications arising at the stages of endodontic treatment
Аннотация. Нарушение алгоритма воздействий или клинических протоколов может способствовать развитию ошибок и осложнений в эндодонтическом лечении. В статье автор перечисляет ошибки, возникающие на этапе эндодонтического лечения, причины осложнений, а так же приводит меры профилактики для их предотвращения.
Annotation. Violation of the impact algorithm or clinical protocols may contribute to the development of errors and complications in endodontic treatment. In the article, the author lists the errors that occur at the stage of endodontic treatment, the causes of complications, and also gives preventive measures to prevent them.
Ключевые слова: эндоднотия; периодонтит; пульпит; корневой канал; пульпа
Key words: endodnotia; periodontitis; pulpitis; root canal; pulp
Литература
-
- Абрамова Н. Е., Леонова Е. В. Опыт повторного эндодонтического лечения зубов с плохим прогнозом на успех // Эндодонтия Today. — 2003. — № 1—2. — С. 60—65.
- Ковецкая Е. Е. Методы определения рабочей длины // Современная стоматология. — 2006. — № 3.— С. 35—39.
- Луцкая И. К. Оценка качества препарирования устьев корневых каналов / И. К. Луцкая, О. А. Лопатин, О. В. Федоринчик // Соврем. стоматология. — 2008. — № 4. — С. 59—61.
- Отчет о согласованном мнении Европейского эндодонтического общества об основных показателях качества при эндодонтическом лечении / Европейское общество эндодонтии // Эндодонтия today. — 2001. — № 1. — С. 3—12.
- Ingle J.I., Bakland L.K. Endodontics. Baltimore, Philadelphia et al., 1994. — 410 p.
- Suter B, Lussi A, Sequiera P. Probability of removing fractured instruments from root canals. International Endodontic Journal 2005; 38:112—123.
- Tronstad L. Clinical Endodontics. Copenhagen: Munksgaard, 1992. — 277 p.