Существует несколько классификаций ошибок и осложнений при лечении больных с переломами костей (М. М. Гириорова, 1956; М. В. Волкова, О. Н. Гудушаури, А. А. Ушаковой, 1967 и др.).
- Диагностические ошибки
- Ошибки, которые допускаются
- Организационные ошибки
- Ошибки и осложнения при применении одномоментной репозиции отломков, фиксации гипсовой повязкой
- Ошибки и осложнения при лечении по поводу переломов скелетным извлечением
- Ошибки и осложнения при оперативном лечении по поводу переломов костей
- Ранние послеоперационные осложнения
- Поздние послеоперационные осложнения
- Ошибки и осложнения при лечении по поводу переломов костей компрессионно-дистракционными аппаратами
- Ишемическая контрактура Фолькмана
- Профилактика контрактуры Фолькмана
- Жировая эмболия
Целесообразно придерживаться такой классификации:
1. Диагностические ошибки и осложнения как их последствия.
2. Организационные ошибки при лечении по поводу переломов костей.
3. Ошибки при применении одиомоментной репозиции отломков и фиксации гипсовой повязкой.
4. Ошибки и осложнения при лечении скелетным извлечением.
5. Ошибки и осложнения при оперативном лечении по поводу переломов костей.
6. Ошибки и осложнения при лечении по поводу переломов костей компрессионно-дистракционными аппаратами.
7. Жировая эмболия.
Диагностические ошибки
Диагностические ошибки при лечении больных с переломами костей бывают редко, однако они встречаются чаще всего при множественных переломах костей и сочетанной травме, особенно при компрессии головного мозга. Повреждение перекрывает и затушевывает признаки переломов костей другой локализации (костей стопы, позвоночного столба).
Реже, но встречаются диагностические ошибки при рассеянном обследовании больного, когда больного не обнажают, а лишь ограничиваются местом травмы, которое показывает больной или наиболее клинически выраженное. Иногда бывают ошибки при переломах без смещения одной из парных костей (предплечья, голени).
Ошибки, которые допускаются
1) не используют рентгенологического обследования и ограничиваются диагнозом забоя или растяжения связок сустава (при переломе лодыжки, мыщелка берцовой кости, убитого перелома хирургической шейки плечевой или бедренной кости);
2) при рентгенографии не вовлекают ближний сустав или целый сегмент конечности;
3) рентгенографию перелома делают только в одной проекции;
4) неправильно выкладывают поврежденный сегмент конечности (для выявления разрыва межберцового синдесмоза, подвывиха акромиального конца ключицы, перелома ладьевидной кости и т.п.);
5) неправильно толкуют рентгенологические данные (при эпифизеолизе, разворачивании на 90 ° треугольного отломка медиальной лодыжки), недооценивают степень и характер смещения отломков;
6) не прибегают к рентгенологическому контролю после репозиции отломков и в процессе лечения (на 7-10 день после замены гипсовой повязки).
При закрытых переломах костей бывают повреждения магистральных сосудов (плечевой, подколенной, лучевой, локтевой артерий) и нервов (лучевого, малоголенного), иногда своевременно не диагностируются по невнимательности врача, особенно у тяжелых больных.
Диагностические ошибки ведут к неправильной лечебной тактике.
Организационные ошибки
1) поручение лечить больных с переломами костей врачу без специальной подготовки;
2) отсутствие рентгенапарата или возможности проведения рентгенологического обследования в регламентированное время работы лечебного учреждения по оказанию помощи травмированным больным и их лечению;
3) отсутствие необходимого оборудования для одномоментной репозиции и фиксации отломков гипсовой повязкой или методом скелетного вытяжения (шина Белера, торакобрахиальна, Чижина, спицы и дуги Киршнера, Брауна, инструменты для их проведения, грузы, стояки Барденгейера т.п.);
4) отсутствие специального инструментария для проведения остеосинтеза и набора различных фиксаторов для возможности выбора оптимального метода и способа фиксации отломков.
Ошибки и осложнения при применении одномоментной репозиции отломков, фиксации гипсовой повязкой
1. Попытки и проведения одномоментной репозиции без надежного обезболивания. Местная анестезия при переломах длинных костей не обеспечивает необходимого обезболивания, а также релаксации мышц, и поэтому может применяться только в исключительных случаях.
2. Применение одномоментной репозиции и фиксации костных отломков гипсовой повязкой в тех случаях, когда ясно, что они будут иметь тенденцию к повторному смещению (косые, спиральные и многообломковые переломы костей голени, предплечья, бедренной кости и т.д.).
3. Попытки вправить отломки, не соблюдая основного принципа — уравновешивания силы тяги мышц-антагонистов и вправление периферического отломка к оси центрального.
4. Неполная репозиция отломков, особенно внутреннесуставных, ведет к деформирующему артрозу, эпифизеолизу у детей, к нарушению роста поврежденного сегмента, вторичным статическим деформациям. Очень важно у детей восстановить ось сегмента учитывая, что с ростом ребенка и кости деформация (вальгус или варус) будет увеличиваться.
5. Неоднократная безуспешная репозиция отломков, когда хирург упорно хочет вправить их одномоментно (при переломах диафиза костей предплечья на одном уровне или лучевой кости). Это травмирует ткани, а в стадии дифференцировки клеток и образования первичной мозоли ведет к замедлению сращения или незаращению костей.
6. Наложение неполноценной гипсовой повязки или несвоевременное ее изменение после спадения отека. Короткая и слабая повязка не обеспечивает нужной для сращивания костей иммобилизации, а тугая — нарушает крово- и лимфообращение и может привести к ишемической контрактуре.
7. Частая без необходимости замена гипсовой повязки ведет к повреждению вновь структур молодой мозоли.
8. Преждевременное снятие гипсовой повязки, когда не соблюдаются сроков сращения по таблицам Ф. Р. Богданова или соблюдается, но не учитываются возможные индивидуальные особенности репаративного процесса. Повязку следует сбрасывать тогда, когда есть клинические и рентгенологические признаки костного сращения перелома.
9. Слишком длительная фиксация отломков гипсовой повязкой, которая ведет к тугоподвижности и контрактуре в суставах, к атрофии мышц.
Ошибки и осложнения при лечении по поводу переломов скелетным извлечением
1. Неправильный выбор места проведения спицы Киршнера. Например, проведение спицы через ростковый хрящ у детей раздражает или подавляет его, что может повлиять на рост сегмента кости. При переломах нижней трети бедра спица, проведенная лишь через дистальный метаэпифиз, не всегда имеет возможность вправить отломки, а при низких переломах способствует еще большему их смещению.
2. Проведение спицы только через мягкие ткани или корковое вещество кости, осложняется прорезыванием ее болью и неполноценностью извлечения.
3. Проведение спицы через полость сустава (локтевого вместо локтевого отростка, завороты коленного) ведет к реактивного синовита и слипшегося артрита.
4. Неперпендикулярное по отношению к оси сегмента направление проведенной спицы затрудняет вправление и способствует ее передвижению и прорезывания.
5. Неправильный расчет груза, необходимого для вправления отломков, и отсутствие динамического контроля за ним не позволяют в первые 2-3 дня их репонировать или ведут к перерастяжению, образованию диастаза и репаративному остеогенезу.
6. Отсутствие системы скелетного вытяжения (основной по оси сегмента и боковых корригирующих тяг) не дает возможности восстановить физиологическую кривизну сегмента при диафизарных переломах (голени, бедра) и ось конечности — при внутрисуставных переломах мыщелков.
7. Несоблюдение основных принципов вправление костных отломков, то есть оси периферического отломка к оси центрального, при уравновешенного натяжения мышц-антагонистов на стандартных шинах, подушках, повязках (неправильная ось, отведение, сгибание, ротация и т.д.).
8. Заблаговременное снятие скелетного вытяжения (до образования первичной костной мозоли) может привести к вторичному смещению отломков, особенно длительное извлечения негативно влияет на формирование структуры мозоля и общее состояние больного.
Ошибки и осложнения при оперативном лечении по поводу переломов костей
1. Неоправданное расширение показаний к оперативному лечению больных с переломами. Как правило, это бывает в тех случаях, когда хирург не обладает консервативными способами или проводит апробацию фиксатора.
2. Ошибочный выбор метода фиксации костных отловков интрамедуллярным штифтом, накладными пластинками, компрессионно-дистракционным аппаратом т.д.
3. Неверный операционный доступ, который способствует разрушению магистральных сосудов и нервных стволов. При малых разрезах и обнажении отломков крючками травмируют мягкие ткани, а при слишком больших — иногда нарушают кровоснабжение и трофику тканей.
4. Поднадкостничное круговое скелетирование концов отломков на значительном протяжении нарушает их кровоснабжение и замедляет регенерацию.
5. Применение несоответствующего размера стержней. Тонкие и короткие стержни ненадежно фиксируют отломки (возможны микродвижения в переломе «на срезку» и замедленная консолидация), требуют дополнительной фиксации гипсовой повязкой или аппаратом. Применение слишком грубого стержня может расколоть кость.
6. Диастаз между отломками, оставленный после остеосинтеза, или перфорация коры кости неправильно убитым фиксатором. Использование нестандартных, неапробированных самодельных фиксаторов часто ведет к нагноению, металозу, переломам, коррозии и миграции фиксатора.
7. Применение для фиксации отломков шовного материала (нитей кетгута, шелка, капрона, лавсана и т.п.), снятых по применению в травматологической практике, поскольку они не способны выдержать репонированные отломки.
8. Чрескожная фиксация открытых и краевых переломов (надмыщелков плечевой кости и т.п.) одной спицей Киршнера, которая не исключает возможности ротационных движений отломков на спицы.
9. Фиксация отломков при открытых переломах различными видами накладных пластинок, осложняется нагноением раны и, если своевременно не выбросить этого инородного тела, остеомиелитом.
Ранние послеоперационные осложнения
1. Нагноение операционной раны (вследствие нарушения правил асептики, несовершенной ПХО открытых переломов, дефектов кожи, травмирования мягких тканей и т.д.).
2. Реактивное воспаление суставов как реакция на близлежащее инородное тело.
3. Эмболия и тромбоэмболические осложнения.
Поздние послеоперационные осложнения
1. Замедленное сращение или несращение перелома (при отсутствии стабильной фиксации отломков, надкостницы в области перелома, нарушении кровообращения, нагноении и т.п.).
2. Остеомиелит — следствие неполноценного или неэффективного лечения воспалительного процесса и нагноение раны после операции или открытого перелома.
3. Миграция или перелом фиксатора (при дефектах его конструкции и некачественном металла, наличия микро-движений в переломе и т.п.). Одномоментная большая действующая сила приводит к перелому биологических фиксаторов и деформации (искривления) металлического фиксатора.
Ошибки и осложнения при лечении по поводу переломов костей компрессионно-дистракционными аппаратами
1. Применение аппаратного остеосинтеза врачом, который не имеет специальной теоретической подготовки и практических навыков.
2. Неправильное проведение парных спиц (в разных плоскостях) после натяжения вызывает прорезывание мягких тканей и кости, что приводит к нестабильной фиксации.
3. Проведение спиц или стержней в проекциях сосудисто-нервных пучков может привести к первичному (или вторичному) повреждению и кровотечения вследствие образования пролежней или эрозии сосудов.
4. Нестабильная фиксация отломков при недостаточном количестве (менее 4-х) уровней проведения спиц или стержней.
5. Отсутствие управления аппаратом в процессе лечения, контроля и коррекции фиксации костных отломков.
6. Недостаточный уход за состоянием стержней (спиц). Нагноения у стержней, неправильное лечение нагноения и несвоевременное перестановки спиц ведет к спицевому остеомиелиту.
7. Отсутствие дозированной и (в стадии перестройки костной мозоли) полной нагрузки конечности в аппарате.
8. Преждевременное снятие аппарата (до появления рентгенологических признаков сращения перелома или ложного сустава).
Ишемическая контрактура Фолькмана
Ишемическая контрактура — одно из наиболее опасных осложнений при лечении больных с переломами костей, особенно в области локтевого сустава. Описанна она Фолькмана в 1881 г. При несвоевременном распознавании и оказании помощи, направленной на профилактику, возникновения контрактуры ведет к необратимым изменениям в тканях и к инвалидности, иногда заканчивается ампутацией конечности.
Причины:
1) первичное повреждение магистральной артерии конечности во время травмы, запоздалые диагностика и оперативное лечение по поводу разрыва сосуда или тромбоза при закрытых переломах;
2) длительное ущемление артерии смещенным отломком, жгутом т.д.;
3) нарушение артериального кровообращения вследствие чрезмерной гематомы и отека тканей;
4) нарушение кровообращения вследствие тесного гипсовой повязки и увеличение отека сегмента конечности в гипсовой повязке.
Патогенез и клиническая симптоматика. Первичное повреждение магистральной артерии во время травмы встречается редко, что бывает вызвано отсутствием у врачей необходимой профессиональной настороженности. Поэтому допускаются запоздалые диагностика и оперативное лечение.
Разрыв магистральной артерии клинически проявляется отсутствием пульса на периферии, бледностью кожи, расстройством всех видов чувствительности, а также отсутствием движений пальцами конечности.
При переломах со смещением отломков (например, надмыщелковый экстензионный (разгибательный) перелом плеча) может возникать пережимание или повреждение центральным отломков артерии (в области локтевой ямки).
Клиническая симптоматика зависит от степени нарушения кровообращения. Если наложить тесную гипсовую повязку, особенно циркулярную, и увеличивается отек конечности, нарушения кровообращения развивается постепенно и с соответствующими клиническими проявлениями. Время, за которое развивается ишемическая контрактура, зависит от скорости увеличения отека и степени сдавления сосудов.
Сначала сдавливаются вены, которые лежат поверхностно, имеют тонкие и эластичные стенки. Клинически это проявляется цианозом и резким увеличением отека на периферии. По мере затруднения оттока крови уменьшается ее артериальное притоков, в связи с чем развивается гипоксия тканей. От гипоксии в первую очередь страдают высокодифференцированные ткани — нервная и мышечная. Появляются ишемические боли и парестезии, снижается чувствительность и ограничиваются активные движения пальцев. Если в это время устранить причину нарушения кровообращения, то есть надежда на восстановление жизнедеятельности тканей, и поэтому этот период целесообразно называть обратной стадией ишемической контрактуры.
Если больному не оказать своевременно помощь, то увеличивается отек, появляются пидепидермальные пузыри, усиливается гипоксия тканей. Чувствительность притупляется, и боль уменьшается, а затем полностью исчезают все виды чувствительности. Активные движения пальцами невозможны. Вследствие ишемии возникают дегенеративные изменения в мышцах, асептический некроз мышечной ткани. Это необратимая стадия ишемической контрактуры. Несмотря на восстановление кровообращения в этой стадии (ослабление или снятие гипсовой повязки, декомпрессии тканей, сшивание сосуды и т.д.), на фоне асептического воспаления некротизированные мышцы заменяются рубцовой тканью, теряют свойство сокращаться. Со временем рубцы уплотняются и приводят к укорочению мышц.
Вследствие рубцевания и атрофии мышц окружность пораженного сегмента конечности резко уменьшается, конечность становится тоньше, активные движения отсутствуют или резко ограничены. Например, при ишемической контрактуре пальцы кисти находятся в положении разгибания в пястно-фаланговых суставах и сгибания во всех межфаланговых суставах. Выпрямить их можно только при максимальном сгибании кисти в лучезапястном суставе, когда сближаются между собой точки прикрепления мышц. При разгибании кисти пальцы снова сгибаются в кулак. Этот признак известен как пальцеруховий феномен при ишемической контрактуре Фолькмана.
Вследствие дегенеративных изменений в нервах страдают иннервация и трофика тканей: кожа тонкая, холодная, с повышенной влажностью, ногти тоже тонкие, потрескавшиеся.
Чрезмерное или длительное нарушение кровоснабжения тканей может привести к некрозу всех тканей дистального конца конечности, который протекает по типу сухой гангрены. Кожа на пальцах становится темно-синюшного цвета, сморщивается, пальцы — нечувствительны, утончаются, постепенно появляются классические признаки некроза с нарастающими явлениями интоксикации организма.
Профилактика контрактуры Фолькмана
Профилактика контрактуры Фолькмана охватывает следующие мероприятия:
1. Своевременная диагностика повреждения или тромбоза магистральной артерии и немедленная операция для восстановления кровотока. Поэтому при всех травмах, особенно при переломах костей, при обследовании больного обязательно обращают внимание на кровоснабжение травмированного сегмента, пальпаторно определяя температуру кожи и пульс на периферической артерии. Уточняют диагноз осциллографии. Если нет четкой пульсации сосудов, хотя кровоснабжение тканей достаточно, делают пункцию дистального отдела артерии обычной инъекционной иглой, с которой при неповрежденной артерии кровь вытекает пульсируя. Окончательно вопрос о повреждении артерии и его степень решает артериография. В сомнительных случаях следует оперировать для ревизии состояния сосудов. Любое наблюдение в динамике недопустимо, поскольку может закончиться трагически.
2. Неотложная репозиция костей при заделке артерии костных отломков, что восстанавливает анатомическое соотношение и кровообращение.
3. При травмах и переломах костей, особенно в области локтевого сустава, не следует применять циркулярные гипсовые повязки. Всех детей с переломами в области локтя, несмотря на хорошую репозицию отломков, следует госпитализировать на 2-3 дня для наблюдения. Если они отказываются от госпитализации, нужно предупредить родителей о необходимости обращения за помощью при первых проявлениях нарушения кровообращения в конечности. При этом необходимо вскрыть на всем протяжении повязку (до кожи) и несколько ослабить ее. После того кровообращение должно восстановиться. Если явление ишемии не проходит, это свидетельствует о внутритканевой гематоме и отеке, который требует декомпрессии тканей — вскрытия фиброзных фасциальных футляров. Пункция гематомы неэффективна и приводит к потере драгоценного времени.
Под наркозом после обработки операционного поля делают небольшие (4-5 см) разрезы кожи в нескольких местах сегмента (по ходу мышц-сгибателей и разгибателей). Затем через эти разрезы ножницами подкожно рассекают фасцию в длину на всем протяжении мышц. Накладывают асептическую повязку. Раны зашивают после спадения отека.
Лечение. После устранения причин, которые вызвали нарушение кровообращения, назначают физиотерапевтическое (теплые ванны, ЛФК, массаж, электростимуляция) и медикаментозное (витамины группы В, прозерин, дибазол и т.д.) лечение, направленное на восстановление трофики и тонуса мышц, иннервации и трофики тканей.
Лечение должно быть длительным, а эффективность его зависит от степени патологических изменений в тканях, возникших вследствие ишемии. В тяжелых случаях кроме указанного лечения применяют различные корректирующие лангеты, которые в период рубцевания мышц удерживают кисть в функционально выгодном положении.
При сложившейся контрактуре Фолькмана верхней конечности применяют оперативные методы лечения с целью уменьшения и устранения контрактуры пальцев кисти. Эти методы заключаются в продлении сухожилий вне их ножен или сближении между собой точек прикрепления мышц за счет укорочения костей предплечья, опущение надмыщелков с местом прикрепления к ним мышц и т.д. Чтобы удержать кисть в среднефизиологическом положении, проводят артродез лучезапястного сустава. Однако эти операции паллиативные и никак не способны улучшить функциональное состояние кисти. Человек остается инвалидом на всю жизнь, поскольку мышцы потеряли свое свойство сокращаться.
При ишемической контрактуре нижней конечности оперативное лечение (удлинение пяточного сухожилия, трисуставный артродез) значительно улучшает статико-динамическую функцию стопы.
Жировая эмболия
Жировая эмболия — одно из ранних осложнений переломов костей, которое встречается особенно часто (до 25%) после множественных травм и достигает 44% среди количества умерших от переломов скелета.
Среди существующих теорий возникновения жировой эмболии доминируют две: механическая и биохимическая. Самая старая механическая теория объясняет возникновение жировой эмболии как результат попадания в кровяное русло капель жира поврежденного костного мозга. В настоящее время большинство хирургов считают причиной жировой эмболии биохимические изменения в крови при травматической болезни. Растворимые липиды крови и эмульгированный жир плазмы крови при нарушении гомеостаза и определенных условиях способны сливаться в капли и вызвать эмболию.
Клинически различают легочную и мозговую формы жировой эмболии. При легочной форме основными признаками эмболии являются расстройства дыхания: одышка, кашель, цианоз, тахикардия и явления легочно-сердечной недостаточности. Если исключается 3/4 легочного кровообращения, человек умирает. Мозговая форма жировой эмболии проявляется общемозговыми расстройствами, потерей сознания, судорогами. Патогномоничным симптомом жировой эмболии считают петехиальные мелкие кровоизлияния в кожу живота, грудную клетку и внутренние поверхности верхних конечностей.
В диагностике жировой эмболии помогает лабораторное исследование мочи и плазмы крови на свободные капли жира.
Лечение больных с жировой эмболией заключается в применении препаратов, которые нормализуют состояние липидов плазмы крови (переливание Липостабил, ингаляции эфира и т.п.), а также комплексном лечении общего состояния больного (противошоковая терапия, инфузия гемодеза, реополиглюкина, антигистаминные препараты, антикоагулянты, ингаляции кислорода и т.д.).
У больных с жировой эмболией важно надежно фиксировать отломки переломанного сегмента кости и не проводить в остром периоде никаких манипуляций (вправления) в области перелома, за исключением пункции гематомы.
Травмы опорно-двигательного аппарата в зоне таза являются следствием несчастных случаев, ДТП, сдавления под влиянием механической силы. Свыше 75% повреждений составляют нарушения целостности лобкового симфиза, сочленений, соединяющих нижний отдел позвоночника с тазовым поясом (в том числе и такое патологическое состояние, как перелом подвздошной кости); около 20% — деформации вертлужной впадины. Все они сопровождаются сильной болью, представляют опасность для жизни (в тяжелых формах могут оканчиваться летально), требуют безотлагательного обращения к врачу.
Анатомические особенности
Таз — расположенная в нижней части (основании) позвоночника опорная система скелета, защищающая внутренние органы (мочевыделительные, репродуктивные, прямую кишку) и выступающая в роли связующего звена между туловищем и ногами.
Структура комплекса включает:
- крестец;
- неподвижные, соединенные костными швами 3 парные кости (седалищную, лобковую, подвздошную).
Последние, скрепляясь в наружно-боковой части, формируют вертлужную впадину (ВВ) — составной элемент тазобедренного сустава.
Лонные кости, смыкаясь впереди, образуют лобковый симфиз.
Непрерывность системы обеспечивают крестцово-подвздошные суставы, посредством которых с крестцом сочленяются подвздошные кости.
Классификация переломов тазовых костей
Помимо одно- и двухсторонних повреждений, травмы таза также систематизируются по типу локализации. Согласно описательно-патологоанатомическим характеристикам выделяются:
- Переломы Мальгеня (заднего, переднего полукольца), ВВ и прочих элементов связующего звена.
- Краевые, или изолированные, деформации.
- Переломы с нарушением целостности системы.
- Вышеуказанное патологическое состояние, характеризующееся сохранением непрерывности комплекса.
Современная медицина классифицирует травмы на 3 вида: стабильные (группа A), ротационно-нестабильные (B), нестабильные, сопровождающиеся полным разрывом сочленений крестца с подвздошными костями (C). Среди последних — вертикальные задние, передние. Добавочным типом являются переломовывихи.
Систематизация переломов тазовых элементов дополнительно выделяет открытые (в том числе огнестрельные и нанесенные холодным оружием), закрытые повреждения; деформации с нарушениями органов.
Сопутствующие повреждения
Любые типы травм сопровождаются кровотечениями, усугубляющими состояние больного. Краевые переломы вызывают относительно небольшие кровопотери (до 500 мл). Деформации группы C вертикального типа характеризуются утратами более 3 л жидких сред организма в короткие сроки.
Ряд патологических состояний отличается возникновением неврологических расстройств вследствие сдавлений нервных окончаний, находящихся в зоне поясничного отдела.
Тяжелые повреждения могут сочетаться с разрывами прямой кишки, мочевого пузыря, влагалища или уретры; при попадании содержимого органов в полость таза развиваются инфекционные процессы.
Клинические проявления
Главными признаками наличия переломов являются: деформация опорно-двигательного аппарата и боль в рассматриваемой области, отеки и подкожные гематомы, травматический шок. Последний сопровождается симптомами, в числе которых:
- бледность кожных покровов;
- резкое снижение АД;
- учащенное сердцебиение;
- холодный пот;
- потеря сознания.
Травмирование тканей, кровоизлияние в брюшную полость можно определить по проявлению клинической картины «острого живота» и выраженной отечности. При повреждениях прямой кишки, мочеиспускательного канала, влагалища наблюдаются кровотечения из указанных зон. Деформации мочевого пузыря выявляются по наличию крови в урине.
Местные симптомы, сопровождающие различные виды переломов, приведены в таблице ниже.
| Тип повреждения | Признаки |
| Деформация копчика | Интенсивные болевые ощущения, усиливающиеся при нажатии на крестец. Нарушается (затрудняется) дефекация. При разрыве нервов наблюдается недержание мочи. |
| Перелом ости или крыла подвздошной кости | Укорочение конечности (изменение длины обусловлено смещением отломка). Больной может передвигаться преимущественно спиной вперед. |
| Патологии, сопровождающиеся разрушением целостности тазового кольца | Появление резкого дискомфорта в области между копчиком и лобковыми костями. |
| Переломы с сохранением непрерывности системы | Боли, локализующиеся в зоне лобка, промежности, увеличивающиеся при движении конечностью, в ходе пальпирования. |
| Разлом верхнего конца бедра | Симптом «прилипшей пятки» — наблюдается отсутствие возможности поднять ногу; возможно наличие гематом, явно различимого хруста. |
| Травмы лобкового симфиза | Ярко выраженный дискомфорт при разведении конечностей. Пострадавший вынужден находиться в неестественном положении (с чуть согнутыми, плотно сдвинутыми ногами). |
| Переломовывих ВВ, осложненный тазобедренным вывихом | Нарушение функций сустава. |
| Перелом Мальгеня | Асимметрия таза; гематомы в промежности (у пациентов-мужчин — в области мошонки). |
Читайте также: Как оказать первую помощь при переломе бедра?
Выраженность описанных выше симптомов определяется тяжестью полученного повреждения.
Изолированные травмы тазовых костей сопровождаются развитием травматического шока у трети пациентов (от общего числа обследованных); тяжелые (множественные) деформации — появлением вышеуказанного синдрома у 100% больных.
Диагностика патологии
При обращении в клинику первичный диагноз выставляется врачом после опроса и осмотра пострадавшего. Дополнительные обследования включают:
- рентгенографию;
- компьютерную томографию;
- МРТ;
- уретрографию;
- УЗИ органов системы выделения.
В сложных случаях (при наличии признаков «острого живота») проводится диагностическая лапаротомия, лапароскопия.
Схема терапии, включающая прием препаратов, комплекс хирургических манипуляций и физиотерапевтических процедур, назначается лечащим врачом по окончании всех необходимых исследований.
Методы лечения переломов тазовых костей
Причинами переломов выступает множество факторов — автомобильные аварии, падения человека с высоты, нахождение в зоне чрезвычайных ситуаций (обвалов, землетрясений, взрывов и т.п.). Часто деформации происходят вследствие неловких движений, ударов, чрезмерных напряжений. При подозрении на наличие повреждений тазовых костей необходимо вызвать скорую помощь и попытаться облегчить состояние пострадавшего. Терапия может быть назначена только специалистом (хирургом-травматологом).
Запрещается самостоятельно перемещать больного: транспортировка без специальных приспособлений спровоцирует возникновение осложнений.
Первая помощь
После травмы следует аккуратно осмотреть человека.
Ослаблению болевого синдрома способствует принятие правильного положения (под колени подкладывается плотно свернутая одежда, одеяло, а под корпус — жесткая подушка), пероральное употребление анальгетиков (при наличии медицинских знаний допускается внутримышечное введение лекарственных средств).
Подозрение на развитие травматического шока требует обеспечения притока воздуха (ослабление ремней, поясов). При необходимости нужно воспользоваться нашатырем.
Если повреждение сопровождается кровотечением, необходимо остановить кровь (наложить повязки с указанием времени закрепления жгута), обработать кожные покровы антисептиком.
Оказывая первую помощь, не следует забывать о важности седативных средств. Настойка валерианы, Корвалол помогут больному расслабиться и успокоиться.
Купирование болевого синдрома
Обезболивающие медикаменты вводятся только врачом. Противошоковая терапия осуществляется путем задействования промедола, морфина и иных наркотических анальгетиков.
Читайте также: Чем обработать ссадину на коленке
Доктор может купировать болевой синдром по методике Школьникова-Селиванова (раствор новокаина в определенной концентрации вводится в подвздошные мышцы).
Симптомы перелома Мальгеня пресекаются использованием лечебного наркоза.
Поскольку местные анестетики способны вызывать снижение АД, то они используются после окончания процедур по возмещения потери крови.
Восполнение утраченной крови
Небольшая кровопотеря возмещается переливанием, введением замещающих растворов в среднем через 24 часа после получения травмы. При массивных кровотечениях показано безотлагательное восполнение утраченного количества жидкой среды.
Оперативные вмешательства проводят в целях перевязки артерий; по окончании манипуляций врач назначает кровезаместительную терапию.
Иммобилизация
Задачей иммобилизации является предотвращение смещения отломков и возможное травмирование ими внутренних органов. Длительность, тип процедуры определяются видом травмы и местом ее локализации.
Лечение деформаций с разрывами целостности опорной системы предусматривает проведение скелетного вытяжения.
Изолированные переломы требуют фиксации пациентов на щитах, в специальных гамаках (под колени часто укладывают валики).
Консервативная терапия
Задействование консервативной терапии происходит при наличии неосложненных видов травм и предусматривает продолжительную (в срок свыше 3 месяцев) иммобилизацию пострадавшего.
Основные принципы лечения переломов костей таза, не сопровождающихся смещениями, разрывами тканей и иными патологиями, заключаются в таких методах, как:
- минимизирование движений;
- нахождение на жесткой поверхности.
Параллельно основной схеме назначаются массажи, физиотерапевтические процедуры.
Хирургическое лечение
Проведение хирургических вмешательств показано при тяжелых переломах и отсутствии эффекта от задействуемой консервативной терапии, при деформациях, сопровождающихся смещением отломков, расхождением лобковых костей, разрывах органов.
Фиксация происходит при помощи специальных металлоконструкций (винтов, спиц, пластин и проч.), проводится под анестезией.
Последствия и осложнения травмы
Как долго продлится лечение перелома, зависит от типа травмы и наличия осложнений. Средняя протяженность восстановительного периода — не менее 4 месяцев. В трудных случаях возможна инвалидизация пациента.
В числе последствий несвоевременного лечения переломов таза и отказа от обращения к доктору:
- появление костных наростов, хронических болей, радикулита;
- атрофия мышц;
- сексуальные дисфункции;
- существенное снижение работоспособности;
- проблемы с мочеиспусканием, дефекацией;
- парестезии;
- развитие инфекционных патологий.
Отказ от посещения клиники, несоблюдение врачебных рекомендаций могут спровоцировать неправильное сращение костей, укорачивание конечностей, потерю подвижности (частичную, полную).
Возможны ампутация и летальный исход (согласно статистическим данным, смертность от поздних осложнений достигает 5% от общего числа пациентов).
Реабилитация
Обязательное условие для предотвращения развития последствий травм — прохождение курса восстанавливающих процедур. Среди мероприятий, входящих в комплекс реабилитации:
- ЛФК, поддерживающая тонус мышц;
- физиотерапия;
- лечебные массажи;
- задействование медпрепаратов и линиментов.
Большое значение имеет соблюдение специальной диеты (употребление продуктов питания, обогащенных кальцием — рыбы, зелени, молока, орехов), совершение пеших прогулок (с постепенным увеличением их длительности).
Переломы тазобедренных костей относятся к тяжелым типам травм. Полное восстановление пациента возможно лишь при своевременном обращении в клинику и следовании советам лечащего врача.
- Авторы
- Резюме
- Файлы
- Ключевые слова
- Литература
Жиленко В.Ю.
1
Свешников П.Г.
1
Есин Д.Ю.
1
Медведчиков А.Е.
1
Буров Е.В.
1
Ярин Г.Ю.
1
1 ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России
Актуальность проблемы лечения больных с переломами костей таза определяется высокими показателями летальности и выхода на инвалидность. Согласно данным литературы, в структуре инвалидности, полученной в результате травм опорно-двигательного аппарата, повреждения таза составляют 25-55%. Исследования последних лет свидетельствуют, что традиционные консервативные методы лечения при тяжелых повреждениях таза малоэффективны. Если не восстановлена правильная анатомическая структура тазового кольца, возникают нестабильность и расстройства опорной и динамической функций, стойкий болевой синдром и осложнения. Зарубежные авторы единогласно признают, что ранний остеосинтез костей таза приводит к относительно быстрому и успешному восстановлению опорной, амортизационной и двигательной функций тазового кольца, а также способствует решению непростых задач по восстановлению функции тазовых органов. В этой связи рассматривается одна из наиболее острых проблем при повреждении тазового кольца – сочетанное повреждение костей таза и нижних мочевыводящих путей. Целью исследования стало изучение последовательности восстановления костей таза и уретры после сочетанной травмы. В качестве материала исследования приводится клинический случай пятиэтапного, в тесном сотрудничестве с урологами, оперативного лечения пациента после автодорожной сочетанной травмы. Обсуждается последовательность и результаты восстановления целостности тазового кольца и функции мочевыводящих путей. Делается вывод, что для каждого пациента этапность восстановления поврежденного тазового кольца и тазовых органов должна быть индивидуальной, однако едиными требованиями остаются своевременность оказания помощи и привлечение профильных специалистов. Формулируется вывод о необходимости в перспективе разработки междисциплинарных алгоритмов проведения многоэтапного лечения при сочетанных повреждениях в области таза.
травма костей таза
травма уретры
сочетанная травма
1. Stahel P.F., Hammerberg E.M. History of pelvic fracture management: a review. World Journal of Emergency Surgery. 2016; 11:18. DOI: 10.1186/s13017-016-0075-4.
2. Pereira G.J.C., Damasceno E.R., Dinhane D.I. et al. Epidemiology of pelvic ring fractures and injuries. Revista Brasileira de Ortopedia. 2017; 52 (3):260-269. DOI: 10.1016/j.rboe.2017.05.012.
3. Baylis T.V., Norris B.L. Pelvic fractures and the general surgeon. J. Curr Surg. 2004; 61:30-35.
4. Hauschild O., Strohm P.C., Culemann U. et al. Mortality in patients with pelvic fractures: results from the German pelvic injury register. J. Trauma. 2008; 64 (2):449-455.
5. Cullinane D.C., Schiller H.J., Zielinski M.D. et al. Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guidelines for hemorrhage in pelvic fracture – update and systematic review. J. Trauma. 2011; 71 (6):1850-1868.
6. Halawi M.J. Pelvic ring injuries: Surgical management and long-term outcomes. Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma. 2015; 7 (1):1-6. DOI: 10.1016/j.jcot.2015.08.001.
7. Eberbach H., Hohloch L., Feucht M.J. et al. Operative versus conservative treatment of apophyseal avulsion fractures of the pelvis in the adolescents: a systematical review with meta-analysis of clinical outcome and return to sports. BMC Musculoskeletal Disorders. 2017; 18 (1):162. DOI: 10.1186/s12891-017-1527-z.
8. Grubor P., Krupic F., Biscevic M., Grubor M. Controversies in treatment of acetabular fracture. Medical Archives (Sarajevo, Bosnia and Herzegovina). 2015; 69 (1): 16-20 DOI: 10.5455/medarh.2015.69.16-20.
9. Nathens A.B., Jurkovich G.J., Rivara F.P., Maier R.V. Effectiveness of state trauma systems in reducing injury-related mortality: a national evaluation. The Journal of Trauma. 2000; 48: 25-30.
10. Сивков А.В. Механизм повреждения мочеиспускательного канала при травме костей таза у мужчин / А.В. Сивков [и др.] // Экспериментальная и клиническая урология. – 2012. – № 1. – С. 72-75.
11. Palmer J.K., Benson G.S., Corriere J.N. Jr. Diagnosis and initial management of urological injuries associated with 200 consecutive pelvic fractures. J. Urol. 1983; 130:712-714.
12. Webster G.D. Perineal repair of membranous urethral stricture. Urol Clin North Am. 1989; 16:303-312.
13. Coccolini F. et al. Pelvic trauma: WSES classification and guidelines. World Journal of Emergency Surgery. 2017; 12:5. DOI: 10.1186/s13017-017-0117-6.
14. Wong N.C., Allard C.B., Dason S. et al. Management of pelvic fracture-associated urethral injuries: A survey of Canadian urologists. Canadian Urological Association Journal. 2017; 11 (3-4):74-78. DOI: 10.5489/cuaj.4154.
15. Alfayez S.M., Allimmia K., Alshammri A. et al. Urological injuries associated with pelvic fractures: A case report of a detached bone segment inside the bladder. International Journal of Surgery Case Reports. 2016; 28:188-191. DOI: 10.1016/j.ijscr.2016.09.054.
На протяжении многих лет травматизм находится на верхних строчках списка основных проблем современной медицины. Наиболее тяжелыми последствиями травм являются переломы костей и разрывы внутренних органов. Именно эти повреждения лежат в основе высоких показателей летальности вследствие травм и выхода на инвалидность [1]. Если проанализировать статистику переломов всех локализаций с наиболее высокими процентами смертности и выхода на инвалидность, нетрудно заметить тенденцию к увеличению количества тяжелых травм таза. Согласно данным литературы, в структуре инвалидности как результата травм опорно-двигательного аппарата доля повреждений таза составляет 25-55% [2-4]. Большинство пострадавших с повреждениями таза и больных с посттравматическими деформациями тазового кольца — это люди трудоспособного возраста, которые являются инвалидами первой и второй групп. В этой связи проблема имеет не только большую социальную значимость, но и экономическую составляющую.
По мнению большинства исследователей, традиционные консервативные методы лечения при тяжелых повреждениях таза малоэффективны. Если не восстановлена правильная анатомическая структура тазового кольца, возникают нестабильность и расстройства опорной и динамической функций, стойкий болевой синдром и осложнения [5]. От 22% до 66,7% пострадавших надолго становятся инвалидами. Это почти в 3 раза выше, чем процент неудачных исходов у оперированных больных [6; 7].
Таким образом, подавляющее большинство исследователей признает необходимость оперативного лечения, причем в максимально короткие сроки после получения пациентом травмы. Определяя сроки хирургического вмешательства, врач, конечно же, учитывает множество факторов. Здесь и тяжесть состояния пациента, и характер травмы – изолированные травмы встречаются редко, чаще они множественные или сочетанные. По этой причине не всегда удается провести полноценное оперативное вмешательство и восстановить все поврежденные структуры в кратчайший срок после травмы. Понятно, что по прошествии столь длительного отрезка времени восстановление поврежденных структур и органов с помощью традиционных хирургических методик становится затруднительным. Несомненно, все это сказывается на результатах лечения в целом и остеосинтеза в частности. Процент неудовлетворительных результатов лечения при застарелых переломах костей таза существенно возрастает по сравнению с исходами лечения в свежих случаях, превышение может достигать 30-42% [8]. Даже в специализированных травматологических отделениях при проведении хирургического вмешательства по поводу повреждений таза процент неудовлетворительных исходов лечения достигает 20-25% и существенно снизить его пока не удается [4; 9].
Восстановление анатомии тазового кольца после сочетанной травмы не может быть изолированной задачей. Кроме того, что ранний остеосинтез костей таза приводит к относительно быстрому и успешному восстановлению опорной, амортизационной и двигательной функций тазового кольца, он также способствует решению непростых задач по восстановлению функции тазовых органов [9].
Одной из наиболее острых проблем, возникающих при повреждении тазового кольца, является сочетанное повреждение костей таза и нижних мочевыводящих путей. Поскольку повреждения таза, как правило, множественные, в большинстве клинических случаев наблюдается возникновение нескольких зон поражения. Эти травматические зоны могут локализоваться как в одном, так и в разных анатомических отделах (переднее полукольцо, заднее полукольцо, вертлужная впадина), и от их локализации и выраженности зависит наличие и степень повреждения тазовых органов. По статистике, в 45% случаях всех сочетанных травм таза страдает мочевыделительная система. Причем в половине случаев органы получают не только контузионные повреждения, но и нарушается их анатомическая целостность. Так, по данным Сивкова А.В., разрыв почек отмечен в 8,3%, мочевого пузыря – в 25%, уретры и мочевого пузыря – в 4,2% случаев всех повреждений органов мочевыделительной системы [10]. По данным Palmer J.K. et al., переломы костей таза сочетаются с повреждением уретры в 10% случаев [11]. Следует добавить, что при травматическом повреждении уретры полный ее разрыв отмечен в 65% наблюдений, частичный – в 35% [12].
Как и в случаях неудачных попыток консервативного восстановления целостности тазового кольца, консервативное лечение больных с сочетанными повреждениями органов таза дает большое количество неудовлетворительных результатов. Впрочем, стоит отметить и роль неудачных оперативных вмешательств при сочетанных повреждениях. В немалой степени последний момент связан с отсутствием четкого алгоритма обследования и оказания совместной квалифицированной медицинской помощи урологами и травматологами этой группе пациентов [13]. Таким образом, при оперативном лечении сочетанных повреждений в области таза критически важным следует считать правильный выбор травматологами и урологами оперативной тактики, а также последовательности выполнения урологического и травматологического этапов [10; 14; 15].
Цель исследования: на клиническом примере изучить последовательность восстановления целостности тазового кольца и нижних мочевыводящих путей после сочетанной травмы, и проанализировать результаты.
Материал и методы. Приводится клинический случай пятиэтапного, в тесном сотрудничестве с урологами, оперативного лечения пациента после автодорожной сочетанной травмы.
Клинический случай. Больной К., 41 год. Был доставлен в приемный покой Новосибирского НИИТО 18.10.2015 г. с сочетанной автодорожной травмой. Со слов пациента, травма получена 16.10.2015 г. на Алтае. Там же оказана первичная хирургическая помощь. Больному был проведен ряд обследований, в частности рентгенография, МСКТ и УЗИ.
На рентгенограммах были выявлены рентгенологические признаки разрыва лонного сочленения (диастаз – 56 мм), левого крестцово-подвздошного сочленения (ширина рентгеновской суставной щели до 13 мм) (рис. 1).
Рис. 1. Пациент К., последствия сочетанной автодорожной травмы. Разрыв лонного сочленения с расхождением фрагментов и смещением левого тазового полукольца кпереди и кверху. Краевой перелом внутреннего отдела крыла левой подвздошной кости, разрыв левого крестцово-подвздошного сочленения. Установлена эпицистостома
Также диагностированы: внутрисуставной перелом дистального эпиметафиза правой лучевой кости со смещением костных фрагментов в лучевую сторону и в тыльном направлении (правая рука фиксирована гипсовой повязкой) и оскольчатые переломы костей голени в средних третях диафизов со смещением костных фрагментов кнаружи и кпереди.
По данным МСКТ: состояние после установки эпицистостомы, локальное скопление жидкости по наружному контуру левой почки (34,9х14,5х19 мм), разрыв крестцово-подвздошного сочленения слева. Разрыв лонного сочленения с расхождением фрагментов на 25,3 мм и смещением левого тазового полукольца кпереди и кверху. Краевой перелом внутреннего отдела крыла левой подвздошной кости. Параоссальные мягкие ткани и жировая клетчатка на уровне левого тазового полукольца отечны, с наличием скопления жидкости и пузырьков воздуха. Дегенеративные изменения грудопоясничного отдела позвоночника. Двусторонний фораминальный стеноз на уровне L4-L5. Спондилоартроз 2 степени.
УЗИ органов брюшной полости и почек: очаговое образование по наружному контуру левой почки, предположительно гематома, в остальном очаговой патологии в исследуемых органах, свободной жидкости в брюшной полости и забрюшинном пространстве на момент исследования в доступных локации участках достоверно не выявлено.
После проведенного обследования был выставлен клинический диагноз: сочетанная травма. Закрытый оскольчатый внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза правой лучевой кости со смещением фрагментов (AO/ASIF 23–C1.2). Посттравматическая нейропатия срединного и локтевого нервов справа на уровне лучезапястного сустава, без признаков полного выпадения функции нервов. Разрыв лонного и левого крестцово-подвздошного сочленений с вертикальным смещением левой половины таза (AO/ASIF 61–C1.2). Разрыв заднего отдела уретры. Функционирующая эпицистостома. Ушиб обеих почек. Забрюшинная гематома. Открытый IIБ, по классификации А.В. Каплана и О.Н. Марковой (1975), оскольчатый перелом обеих костей левой голени в средней трети со смещением фрагментов (AO/ASIF 42–B2.3). Состояние после первичной хирургической обработки раны левой голени от 16.10.2015 г. Посттравматическая нейропатия большеберцового и малоберцового нервов слева на уровне средне-нижней трети голени, без признаков полного выпадения функции нервов. Множественные ушибы, ссадины мягких тканей лица, головы, туловища, конечностей. Травматический шок I ст. Постгеморрагическая анемия средней степени тяжести.
23.10.2015 г. больному была выполнена операция:
1. Остеосинтез перелома дистального метаэпифиза правой лучевой кости волярной пластиной с угловой стабильностью винтов «Synthes».
2. Остеосинтез перелома левой большеберцовой кости блокируемым гвоздем «Synthes».
3. Фиксация лонного сочленения аппаратом внешней фиксации.
4. Фиксация левого крестцово-подвздошного сочленения канюлированными винтами «Остеомед».
Так как во время оперативного вмешательства из области эпицистостомы обильно подтекала моча, для исключения инфекционных осложнений было принято решение фиксировать лонное сочленение аппаратом внешней фиксации (рис. 2).
Рис. 2. Пациент К. Фиксация лонного сочленения аппаратом внешней фиксации. Фиксация левого крестцово-подвздошного сочленения канюлированными винтами «Остеомед»
После операции больной предъявлял жалобы на незначительные боли в области оперативного вмешательства. Состояние оценивалось как удовлетворительное. Послеоперационный период протекал без осложнений. Послеоперационные раны заживали первичным натяжением. Болевой синдром был купирован.
В послеоперационном периоде пациенту был проведен ряд исследований, в частности МСКТ и рентгенография. По данным МСКТ от 27.10.2015 г.: состояние после фиксации левого крестцово-подвздошного сочленения двумя винтами; внеочаговой фиксации лонного сочленения аппаратом внешней фиксации, стержни проведены через гребни подвздошных костей. Контрольная рентгенограмма от 27.10.2015 г.: проведена фиксация костей таза аппаратом внешней фиксации. В гребни обеих подвздошных костей введены по 2 винта Шанца, которые соединены металлическими планками. Левое крестцово-подвздошное сочленение фиксировано двумя винтами на уровне S1-S2 сегмента. Расхождение лонного сочленения до 17 мм. В проекции исследования дренажная трубка.
29.10.2015 г. пациент был переведен в отделение восстановительного лечения.
Повторно пациент К. поступил в травматолого-ортопедическое отделение № 7 Новосибирского НИИТО 23.11.2015 г. с клиническим диагнозом: последствия сочетанной травмы. Консолидирующийся перелом дистального метаэпифиза правой лучевой кости в условиях металлоостеосинтеза пластиной с угловой стабильностью винтов «Synthes» от 23.10.2015 г. Посттравматическая нейропатия срединного и локтевого нервов справа на уровне лучезапястного сустава, без признаков полного выпадения функции нервов. Застарелый разрыв лонного сочленения в условиях фиксации аппаратом внешней фиксации от 23.10.2015 г. Срастающийся разрыв левого крестцово-подвздошного сочленения в условиях фиксации канюлированными винтами «Остеомед» от 23.10.2015 г. Посттравматическая облитерация заднего отдела уретры. Функционирующая эпицистостома. Консолидирующийся перелом обеих костей левой голени в средней трети в условиях металлоостеосинтеза блокируемым гвоздем «Synthes» от 23.10.2015 г. Гранулирующая рана средней трети левой голени. Посттравматическая нейропатия большеберцового и малоберцового нервов слева на уровне средне-нижней трети голени, без признаков полного выпадения функции нервов.
24.11.2015 г. была проведена операция:
1. Фиксация лонного сочленения пластиной с угловой стабильностью винтов «Synthes».
2. Демонтаж аппарата внешней фиксации таза (рис. 3).
Рис. 3. Пациент К. Фиксация лонного сочленения пластиной с угловой стабильностью винтов «Synthes». Аппарат внешней фиксации таза демонтирован
27.11.2015 г. пациент был переведен в отделение восстановительного лечения.
В третий раз пациент поступил в нейрохирургическое отделение № 1 Новосибирского НИИТО 26.01.2016 г. с клиническим диагнозом: последствия сочетанной травмы. Посттравматическая нейропатия большеберцового и малоберцового нервов слева на уровне средне-нижней трети голени, без признаков полного выпадения функции нервов. Консолидированный перелом дистального метаэпифиза правой лучевой кости в условиях металлоостеосинтеза пластиной с угловой стабильностью винтов «Synthes» от 23.10.2015 г. Комбинированная контрактура межфаланговых суставов II пальца правой кисти. Сросшийся разрыв левого крестцово-подвздошного сочленения в условиях фиксации канюлированными винтами «Остеомед» от 23.10.2015 г. Сросшийся разрыв лонного сочленения в условиях фиксации пластиной с угловой стабильностью винтов «Synthes» от 24.11.2015 г. Замедленно консолидирующийся перелом средней трети диафиза левой большеберцовой кости в условиях металлоостеосинтеза блокируемым гвоздем «Synthes» от 23.10.2015 г. Консолидированный перелом средней трети диафиза левой малоберцовой кости. Посттравматическая облитерация заднего отдела уретры от 16.10.2015 г. Функционирующая эпицистостома. Хронический цистит. Вторичный хронический пиелонефрит, латентное течение. ХОБЛ 1 ст., неполная ремиссия.
29.01.2016 г. была проведена операция:
1. Ревизия, невролиз малоберцового нерва на уровне средней и верхней трети левой голени под нейрофизиологическим контролем.
2. Резекционная остеотомия левой малоберцовой кости в средней трети. Ревизия области перелома левой большеберцовой кости с туннелизацией по Беку и субпериостальной декортикацией по Жюде-Шелудко. Динамизация блокируемого гвоздя левой голени.
09.02.2016 г. пациент был переведен в хирургическое отделение с клиническим диагнозом: посттравматическая облитерация заднего отдела уретры (разрыв уретры от 16.10.2015 г.). Функционирующая эпицистостома. Хронический цистит. Вторичный хронический пиелонефрит, латентное течение. Консолидированный перелом дистального метаэпифиза правой лучевой кости в условиях металлоостеосинтеза пластиной с угловой стабильностью винтов «Synthes» от 23.10.2015 г. Комбинированная контрактура межфаланговых суставов II пальца правой кисти. Сросшийся разрыв левого крестцово-подвздошного сочленения в условиях фиксации канюлированными винтами «Остеомед» от 23.10.2015 г. Сросшийся разрыв лонного сочленения в условиях фиксации пластиной с угловой стабильностью винтов «Synthes» от 24.11.2015 г. Замедленно консолидирующийся перелом средней трети диафиза левой большеберцовой кости в условиях металлоостеосинтеза блокируемым гвоздем «Synthes» от 23.10.2015 г. Консолидированный перелом средней трети диафиза левой малоберцовой кости. Посттравматическая нейропатия большеберцового и малоберцового нервов слева на уровне средне-нижней трети голени, без признаков полного выпадения функции нервов. В восстановительном периоде при пережатии эпицистостомы произвольное мочеиспускание не восстановлено. Госпитализирован в отделение хирургии для дополнительного обследования и решения вопроса о реконструкции уретры.
10.02.2016 г. была проведена анте- и ретроградная уретроцистография и уретроцистоскопия. По данным проведенного обследования выявлена облитерация мембранозного отдела уретры с диастазом концов уретры 3 см, простатический отдел уретры сохранен, ситуация классифицирована как дистракционный дефект мембранозного отдела уретры.
12.02.2016 г. пациенту была выполнена операция: анастомотическая уретропластика (резекция уретры, бульбопростатический анастомоз).
Состояние после операции оценивалось как удовлетворительное. Деривация мочи посредством эпицистостомы и уретрального катетера. Уретральный катетер удален 26.02.2016 г.
01.03.2016 г. пациенту была выполнена микционная цистоуретрография. Анастомоз состоятелен, свободно проходим, остаточной мочи нет. Нарушения уродинамики нижних мочевыводящих путей не выявлено, цистостома удалена.
Для проведения пятого этапа лечения 13.06.2017 г. пациент поступил в травматолого-ортопедическое отделение № 7 с клиническим диагнозом: последствия сочетанной травмы. Консолидированный перелом дистального метаэпифиза правой лучевой кости в условиях металлоостеосинтеза пластиной с угловой стабильностью винтов «Synthes» от 23.10.2015 г. Сросшийся разрыв левого крестцово-подвздошного сочленения в условиях фиксации канюлированными винтами «Остеомед» от 23.10.2015 г. Сросшийся разрыв лонного сочленения в условиях фиксации пластиной с угловой стабильностью винтов «Synthes» от 24.11.2015 г. Консолидированный перелом средней трети диафиза левой большеберцовой кости в условиях металлоостеосинтеза блокируемым гвоздем «Synthes» от 23.10.2015 г. Консолидированный перелом средней трети диафиза левой малоберцовой кости. Посттравматическая нейропатия большеберцового и малоберцового нервов слева на уровне средне-нижней трети голени, состояние после невролиза от 29.01.2016 г. Дистракционный дефект мембранозного отдела уретры (разрыв уретры от 16.10.2015 г., анастомотическая уретропластика от 12.02.2016 г.). На основании жалоб, анамнеза, клинико-рентгенологической картины методом выбора было решено считать оперативное лечение в плановом порядке.
14.06.2017 г. была выполнена операция: удаление металлоконструкций из левой большеберцовой кости. Одномоментно выполнена контрольная ретроградная уретроцистография с целью оценки проходимости уретры. Нарушения уродинамики нижних мочевыводящих путей не выявлено. Клинически пациент отмечает полное восстановление функции мочевыделения, жалоб со стороны мочевыделительной системы не предъявляет.
Обсуждение и результаты
В результате проведенного этапного лечения по поводу комбинированной и сочетанной травмы были достигнуты положительные результаты. Наблюдается полное восстановление либо существенное улучшение функций во всех затронутых травмой локализациях. Прогноз благоприятный.
В настоящее время хирургия таза развивается как в вопросах тактики оказания специализированной медицинской помощи, так и в вопросах техники оперативного вмешательства. Несмотря на разнообразие консервативных и оперативных методик, проблему лечения пациентов с переломами костей таза и сочетанной травмой нельзя считать решенной. Нарушение непрерывности тазового кольца в сочетании с повреждениями тазовых органов требует особых реконструктивных мер, чтобы избежать инвалидизации больного.
Приведенный пример показывает, что для каждого пациента с сочетанной травмой восстановление целостности тазового кольца должно быть индивидуальным, так как в каждом конкретном случае для остеосинтеза применяют различные механические конструкции, а сочетанные повреждения вносят свои коррективы при определении этапности и объема лечения.
Однако едиными требованиями остаются своевременность оказания помощи и привлечение профильных специалистов, в описанном случае – урологов.
Заключение. Таким образом, нарушение непрерывности тазового кольца требует особых реконструктивных мер, чтобы добиться восстановления целостности тазового кольца и органов, поврежденных при сочетанной травме. Поэтому для каждого пациента восстановление целостности тазового кольца должно быть индивидуальным, с привлечением профильных специалистов, так как в каждом конкретном случае для остеосинтеза применяют различные механические конструкции, а восстановление пострадавших органов требует особой квалификации. Серьезная статистика повреждений нижних мочевыводящих путей в результате травмы таза говорит о необходимости разработки и внедрения в практику травматологов и урологов междисциплинарного алгоритма диагностики и лечения при этих тяжелых осложнениях. Только своевременность операции, правильная последовательность этапов и достаточный объем диагностики на всем протяжении лечения позволят избежать инвалидизации больного и вернуть ему нормальное качество жизни.
Библиографическая ссылка
Жиленко В.Ю., Свешников П.Г., Есин Д.Ю., Медведчиков А.Е., Буров Е.В., Ярин Г.Ю. ОПЫТ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ЦЕЛОСТНОСТИ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА У ПАЦИЕНТА С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 5.
;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=27112 (дата обращения: 22.09.2023).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)
Перелом костей таза
Перелом костей таза – это нарушение целостности одной или нескольких тазовых костей. Местные симптомы включают боль в месте перелома, деформацию таза, видимое укорочение нижней конечности, нарушение движений ногами. Тяжесть травмы связана с большой потерей крови, истекающей из отломков костей таза и мягких тканей, а также развитием травматического шока, обусловленного болевым синдромом и кровопотерей. Диагноз устанавливается по результатам рентгенографии. Для исключения повреждения органов таза могут быть назначены уретрография, цистография, УЗИ мочевого пузыря. Лечение — иммобилизация, иногда с применением скелетного вытяжения. В отдельных случаях показана оперативная фиксация отломков.
Общие сведения
Переломы костей таза – тяжелое повреждение скелета. Тяжесть травмы обусловлена большой потерей крови, истекающей из отломков костей таза и мягких тканей, а также развитием шока, обусловленного болевым синдромом и кровопотерей. Переломы костей таза, по данным современной травматологии, составляют 4-7% от общего числа переломов. Могут сопровождаться повреждениями внутренних органов, утяжеляющими состояние больного и представляющими непосредственную опасность для его жизни.
Причины
Возможен различный механизм травмы, но, чаще всего переломы костей таза возникают в результате падения с высоты, сдавления при автомобильных авариях, обвалах зданий, несчастных случаях на производстве (например, в шахте) и наездах на пешеходов. Вид перелома костей таза зависит от многих факторов, в том числе – от направления (боковое, переднезаднее) и степени сдавления.
Патанатомия
Таз – система соединенных между собой костей, которые располагаются в основании позвоночника. Таз является опорой для скелета, защищает расположенные в нижней части живота внутренние органы и служит связующим звеном между костями нижних конечностей и туловища. Тазовое кольцо образовано тремя парными тазовыми костями (лобковой, подвздошной и седалищной) и расположенным сзади крестцом. Три тазовые кости с каждой стороны разделены между собой тонкими костными швами и неподвижны относительно друг друга. Спереди лобковые кости сочленяются, образуя лобковый симфиз. Сзади подвздошные кости крепятся к крестцу посредством крестцово-подвздошных сочленений. В наружно-боковой области все три тазовые кости участвуют в образовании вертлужной впадины (части тазобедренного сустава).
Классификация
Выделяют четыре группы переломов костей таза:
- Стабильные (переломы костей таза, не сопровождающиеся нарушением целостности тазового кольца). В эту группу входят изолированные и краевые переломы костей таза.
- Нестабильные (переломы костей таза, сопровождающиеся нарушением целостности тазового кольца). В зависимости от механизма травмы возможно возникновение вертикально нестабильных и вращательно нестабильных переломов. При вертикально нестабильных переломах костей таза целостность тазового кольца, как правило, нарушается в двух местах: в заднем и переднем отделе. Отломки смещаются в вертикальной плоскости. При вращательно (ротационно) нестабильных переломах со смещением смещение отломков происходит в горизонтальной плоскости.
- Переломы дна или краев вертлужной впадины. Иногда сопровождаются вывихом бедра.
- Переломовывихи костей таза. При этом виде повреждений перелом костей таза сочетается с вывихом в лонном или крестцово-подвздошном сочленении.
Симптомы перелома таза
Местные симптомы
К местным симптомам относится деформация тазовой области, резкая боль, гематома или отек мягких тканей в области перелома. При подвижности костных отломков определяется костная крепитация. При отрыве передневерхней ости наблюдается визуальное укорочение конечности, обусловленное смещением отломка кнаружи и книзу и симптом заднего хода Лозинского (при движении ногой назад пациент испытывает меньшую боль, поэтому ходит спиной вперед).
Переломы подвздошной кости и верхних отделов вертлужной впадины сопровождаются уменьшением объема движений в тазобедренном суставе. Пациента беспокоит боль в области крыла подвздошной кости. Для переломов копчика и крестца характерны боли, усиливающиеся при давлении на нижнюю часть крестца. Акт дефекации затруднен. При повреждении крестцовых нервов нарушается чувствительность области ягодиц, возможно недержание мочи.
При переломах тазового кольца без нарушения его целостности появляется боль в промежности (перелом седалищных костей) или в лобковой области (перелом лобковых костей). Боли усиливаются при движениях ногой, пальпации и сдавлении таза в боковом направлении. Для переломов с нарушением целостности переднего тазового полукольца характерны боли в области промежности и таза, усиливающиеся при боковом и переднезаднем сдавлении и движении ног. При переломах седалищной и верхней ветви лобковой кости пациент находится в позе лягушки (на спине, с полусогнутыми и разведенными в стороны ногами). При переломах вблизи симфиза и его разрывах больной слегка сгибает ноги и сводит их вместе. Попытка разведения ног резко болезненна.
При переломах заднего полукольца пациент лежит на здоровом боку, движения ноги на стороне поражения болезненны, ограничены. Переломы Мальгеня (с одновременным нарушением целостности заднего и переднего полуколец) сопровождаются асимметрией таза, патологической подвижностью при боковом сдавлении, кровоподтеками в промежности и области мошонки. Для переломов вертлужной впадины характерны нарушение функций тазобедренного сустава, болевой синдром, усиливающиеся при поколачивании по бедру и осевой нагрузке. При сочетанном вывихе бедра определяется нарушение положения большого вертела, вынужденное положение конечности.
КТ таза. Перелом левой лонной кости.
Общие симптомы
В случае изолированных переломов костей таза травматический шок развивается у 30% пострадавших, при сочетанных и множественных травмах – у 100% пациентов. Шок обусловлен массивной кровопотерей в сочетании со сдавлением или повреждением чувствительных нервных элементов тазовой области. При шоке кожа пострадавшего бледная, покрыта липким холодным потом. Артериальное давление снижено, пульс учащен. Возможна потеря сознания.
Иногда переломы костей таза сопровождаются признаками повреждения внутренних органов (клиникой «острого живота»), которые могут быть обусловлены как травмой внутренних органов, так и забрюшинной гематомой при переломе костей таза в задних отделах или гематомой в передней брюшной стенке при переломе лобковых костей. При повреждении уретры развивается характерная триада симптомов: задержка мочи, кровотечение из мочеиспускательного канала, кровоподтек в области промежности. При разрывах мочевого пузыря возникают нарушения мочеиспускания, развивается гематурия.
Переломы костей таза всегда сопровождаются потерей крови. При краевых и изолированных переломах кровопотеря относительно небольшая (200-500 мл). При нестабильных вертикальных переломах пациенты иногда теряют 3 и более литра крови. Тяжелые переломы костей таза могут сопровождаться повреждением уретры и мочевого пузыря, реже – прямой кишки и влагалища. При этом содержимое внутренних органов попадает в полость малого таза и вызывает развитие инфекционных осложнений. Кровотечение и повреждение внутренних органов серьезно утяжеляет состояние пациента и увеличивает риск для его жизни. При некоторых переломах костей таза возможно сдавление или повреждение корешков и нервных стволов поясничного сплетения, сопровождающееся неврологическими расстройствами.
Диагностика
Диагноз перелома костей таза выставляется врачом-травматологом на основании симптомов и данных рентгенографии. При подозрении на «острый живот» и удовлетворительном состоянии пациента проводится наблюдение в динамике. При тяжелом состоянии больного с подозрением на повреждение внутренних органов выжидательная тактика недопустима. Проводится лапароскопия, лапароцентез, иногда — диагностическая лапаротомия. Невозможность самостоятельного мочеиспускания, даже при отсутствии других признаков травмы мочевых путей, является показанием к УЗИ мочевого пузыря и обследованию мочеиспускательного канала. В сомнительных случаях проводят уретрографию.
КТ таза (3D-реконструкция). Перелом левой лонной кости.
Лечение перелома костей таза
Комплекс противошоковых мероприятий включает в себя адекватное обезболивание, возмещение кровопотери и иммобилизацию перелома. Выполняется анестезия места перелома, внутрикостная или внутритазовая анестезия. Новокаин оказывает гипотензивное действие, поэтому при шоке большие количества препарата нужно вводить после возмещения кровопотери. При переломах Мальгеня пациенту дают лечебный наркоз. Пациентам с изолированными переломами костей таза проводят дробное переливание крови в течение 2-3 суток после травмы. При тяжелых повреждениях таза, сочетанной травме и тяжелом шоке для возмещения кровопотери показано переливание больших объемов крови в течение первых часов после травмы.
Вид и продолжительность иммобилизации зависят от локализации повреждения, наличия или отсутствием нарушения целостности тазового кольца. При изолированных и краевых переломах выполняется фиксация на щите или в гамаке, иногда – с использованием шин Белера или валиков в подколенной области. Нарушение целостности тазового кольца является показанием к наложению скелетного вытяжения. Проведение оперативного лечения переломов костей таза показано в случае повреждения тазовых органов, значительном расхождении лонных костей при разрыве симфиза, неэффективности консервативного восстановления положения отломков при их значительном смещении.
|
Литература 1. Травматология и ортопедия. Руководство для врачей/ Шапошников Ю.Г. — 1997 2. Травматология и ортопедия/ под. ред. Г.М. Кавалерского — 2005 3. Травма таза. Клиника, диагностика и лечение / Бабоша В.А., Климовицкий В.Г., Пастернак В.Н. — 2001 |
Код МКБ-10 S32.3 S32.5 S32.7 S32.8 |