Лекция диагностические и тактические ошибки при ущемленных грыжах, редкие формы грыж.
Одним из самых
распространенных и грозных осложнений
грыж является ущемление. Под ущемленной
грыжей понимают такое состояние, когда
происходит внезапное сдавление грыжевого
содержимого в грыжевых воротах. Это
осложнение встречается у 3 – 15% больных
с грыжей. Летальность составляет 2-4%.
Настораживает факт, что в течение
последних десятилетий летальность при
ущемленной грыже и процент осложнений
остаются без изменений. Это тесно
связано с преобладанием больных пожилого
и старческого возраста, что в какой-то
мере объясняет позднюю обращаемость
и госпитализацию.
Среди общего
объема ущемленных вентральных грыж
преобладают паховые (50-58%).
Чаще всего причиной
неудачных результатов являются:
— ошибки в диагностике
— отказ от ранней
операции
— переоценка
жизнеспособности органа
— недостаточный
объем резекции
— недостаточно
интенсивная послеоперационная терапия.
Диагностические
ошибки чаще возникают на догоспитальном
периоде и связаны с недостаточными
знаниями этой патологии участковыми
врачами и врачами скорой помощи.
Наиболее характерными
признаками ущемления являются:
— боль
— невправимость
— болезненность
при пальпации
— напряжение
грыжевого выпячивания
Сократить число
диагностических ошибок можно придерживаясь
определенных правил:
-
Обязательное
правило – при жалобах на боли в животе
– осматривать весь живот, включая
подвздошно – паховую область. Особенно
у тучных больных необходимо прицельно
пальпировать места возможного выхода
грыж, так, как при пристеночном ущемлении
может вообще не быть характерного
грыжевого выпячивания. Особые трудности
возникают если грыжа впервые проявляет
себя ущемлением. -
Больные пожилого
и старческого возраста нередко не
акцентируют внимание на ущемление
грыжи, поскольку привыкают к периодическим
неприятным ощущениям в зоне выпячивания. -
Также боль ,
например при ущемленной паховой грыже
может локализоваться в подвздошых
областях и эпигастрии в связи с
распространением по ходу брыжейки
ущемленной кишки, при этом симулируя
другую патологию. -
Также нужно помнить
о так называемом ложном ущемлении,
когда боль и напряжение в зоне грыжевого
выпячивания связана с повышением
внутрибрюшного давления при перитоните,
вызванном другой причиной. -
При ущемленной
паховой грыже постоянен симптом
Барышникова – возникновение или
усиление боли в области грыжевых ворот
во время поднятия вытянутой ноги на
стороне ущемления. Это объясняется
сокращением сухожилий и мышц, окружающих
грыжевые ворота, которые еще больше
сдавливают ущемленную кишку, вызывая
усиление болей. -
При ущемленной
бедренной грыже очень характерен
симптом «натянутой струны», который
проявляется резким усилением болей
при выпрямлении туловища больного
вследствие натяжения фиксированных
в области грыжи сальника или брыжейки
тонкой кишки. -
Основной тактической
ошибкой является отказ от ранней
операции при ущемленной грыже, в то же
время ошибкой следует считать
немедленную операцию после самопроизвольного
вправления грыжи, если после ущемления
прошло не более 1 часа. В таком случае
показано динамическое наблюдение за
пациентом и при отсутствии катастрофы
в животе – плановое вмешательство.
Госпитализация после самопроизвольного
вправления ущемленной грыжи абсолютно
необходима. -
Недопустимым
следует считать насильственное
вправление ущемленной грыжи. Это может
привести к так называемому ложному
вправлению, когда ущемленный орган
вправляется вместе с ущемляющим кольцом.
Вправленным может оказаться
нежизнеспособный орган.
Во время оперативного
вмешательства при ущемленной грыже
вначале фиксируется ущемленный орган,
затем рассекается ущемляющее кольцо.
Обратная последовательность может
привести к ускользанию органа
сомнительной жизнеспособности в брюшную
полость и привести к лапаротомии,
которая может увеличить время операции
и наркоза, что не безразлично особенно
для больных пожилого и старческого
возраста.
Перед вскрытием
грыжевого мешка необходимо тщательно
отграничить рану и приготовить
электроотсос, поскольку грыжевые воды
могут быть инфицированными.
При ущемленных
бедренных грыжах имеются специфические
особенности во время операции, в частности
ущемляющее кольцо рассекают кнутри —
через лакунарную связку. При этом
необходимо помнить о возможном ранении
аномально расположенной артерии. В
случае ее повреждения, кровоточащее
место прижимается шариком, затем
постепенно сдвигая шарик вниз, при
появлении кровотечения из центрального
конца артерии немедленно необходимо
захватить его зажимом и перевязать.
Также поступают и с периферическим
концом сосуда.
В случае необходимости
резекции ущемленного органа не всегда
обосновано прибегать к лапаротомии.
Можно использовать герниолапаротомный
доступ.
Показания к
лапаротомии:
1 – выраженный
спаечный процесс в брюшной полости
2 – при необходимости
резекции терминального отдела подвздошной
кишки и наложения илеотрансверзоанастамоза
3 – когда до операции
заподозрена флегмона грыжевого мешка.
В этом случае необходимо прибегнуть к
брюшно-полостному этапу операции, затем
к грыжесечению и удалению гноя и
некротизированных петель
4 – в запущенных
случаях, когда на первый план выступают
явления разлитого перитонита и
непроходимости
Если ущемлена
кишка, то мобилизовать ее следует в
указанных пределах, т. е. 20-30 см. в сторону
приводящего отдела и 10-15 см. в сторону
отводящего и пересекать на этом
расстоянии. Уменьшение границ резекции
является грубой ошибкой.
Ошибкой является
и пластика грыжевых ворот в условиях
гнойной инфекции, так как заранее
обречена на неудачу и может привести к
прогрессирующей флегмоне брюшной
стенки.
Недостаточное
внимание к послеоперационной терапии
также может привести к неудовлетворительным
результатам. Необходимы средства
улучшающие гемодинамику и дыхание,
борьба с интоксикацией и с инфекцией,
а также с парезом кишечника. Постельный
режим не исключает применение дыхательной
и гигиенической гимнастики.
РЕДКИЕ ФОРМЫ
ГРЫЖ
Диафрагмальные
грыжи
К диафрагмальным
грыжам относятся перемещения внутренних
органов живота и забрюшинного
пространства в грудную полость через
врожденные или образовавшиеся в процессе
жизни дефекты диафрагмы. Они относятся
к внутренним грыжам и вследствие
малосимптомного течения трудно
диагностируются или протекают под
другим диагнозом.
Классификация:
Грыжи собственно
диафрагмы
1 Врожденные
-реберно-позвоночного
отдела
-грудино- реберного
отдела
-купола диафрагмы
-аплазия диафрагмы
2 Травматические
3 Релаксация
диафрагмы
Грыжи естественных
отверстий диафрагмы
1 Пищеводного
2 Короткий пищевод
3 Параээофагеальные
Этиопатогенез;
-врожденное
недоразвитие диафрагмы
-родовая травма
-травматические
повреждения диафрагмы
-воспалительные
процессы
-инволюционные
изменения связок и мышц
Производящий
фактор – состояния связанные с повышением
внутрибрюшного давления.
Клиника: для грыж
собственно диафрагмы характерны:
1 Кардиореспираторные
симптомы
2 Гастроинтестинальные
К первым относятся:
дисноэ, тахикардия, цианоз после еды.
Гастроинтестинальные
симптомы во многом определяются
характером выпавшего органа /желудок,
тонкая кишка, поперечно-ободочная/ —
после еды или работе нагнувшись возникает
боль в эпигастрии, за грудиной, может
быть рвота, задержка стула и газов,
иногда кровотечения из ЖКТ.
Позволяет заподозрить
грыжу:
1.Сочетание
гастроинтестинальных и кардиореспираторных
симптомов.
2.Появление или
усиление признаков после обильной еды
или повышении внутрибрюшного давления.
Лечение оперативное.
Выпавшие внутренности вправляют, края
грыжевых ворот сшивают, при больших
дефектах прибегают к аллопластике.
На мысль о
травматической грыже диафрагмы могут
навести рубцы от старых ран, а также
свежие ранения в соответствующих местах.
Наиболее
характерные признаки:
При перкуссии
грудной клетки в нижних отделах –
притупление или тимпанит или их
чередование.
При аускультации
– ослабление дыхательных шумов, кишечные
шумы, шум плеска
Наибольшее значение
принадлежит рентгенологическому методу
– выявление газового пузыря желудка
и затемнение легочного поля в нижних
отделах, участки просветления на фоне
затемнения, чаши Клойбера при
непроходимости.
Ликвидацию грыжевого
дефекта в большинстве случаев осуществляют
простым аутопластическим способом.
Скользящие
грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
Они возникают на
фоне ослабления пищеводно-диафрагмальной
связки, характеризующееся смещением
абдоминальной части пищевода, а затем
кардиальной части желудка через
расширенное пищеводное отверстие в
средостение.
Главное в
хирургической анатомии – сглаживается
угол Гиса. При этом нарушается функция
клапанного аппарата пищеводно-желудочного
соустья, в результате чего возможен
рефлюкс желудочного содержимого в
пищевод.
Ведущий симптом
рефлюкс-эзофагита и его осложнений —
изжога, боли в эпигастрии, за грудиной
после еды, нагнувшись (симптом «шнурка»),
иногда кровотечения из язв пищевода.
Лечение –
консервативное. Механически и химически
щадящая пища, небольшими порциями, после
еды 2-3 часа не ложиться, не носить тугих
поясов, не работать в наклонном положении.
Антациды – для снижения пептической
активности желудочного сока, вяжущие,
обволакивающие, обезболивающие (новокаин,
анестезин), спазмалитики.
Хирургическое
лечение – при тяжелых рефлюкс эзофагитах,
не поддающихся настойчивому консервативному
лечению.
Наибольшее
распространение – антирефлюксная
операция типа фундопликации по Ниссену
в сочетании с уменьшением пищеводного
отверстия диафрагмы путем круроррафии.
Параэзофагеальные
грыжи.
При них через
расширенное пищеводное отверстие
диафрагмы в средостение выходит дно
желудка.
Частое осложнение
– желудочные кровотечения, обусловленные
венозным стазом и ущемлением.
Показания к
операции расширены.
Операция – частичное
зашивание пищеводного отверстия и
фиксация дна и тела желудка к брюшной
стенке.
Поясничные
грыжи.
Это грыжи треугольника
Пти и Лесгафта- Грюнфельда. Границы
треугольника Пти – снизу гребень
подвздошной кости. Изнутри – передний
край широчайшей мышцы спины, снаружи
– задний край указанной мышцы. Границы
треугольника Лесгафта – Грюнфельда –
с верхне-латеральной стороны – 12 ребро,
медиально- m.
Erector spinae,
с нижне-латеральной — m.
Obl. аbd. Int.
В мировой практике
– около 25 наблюдений.
Причины приобретенных
поясничных грыж – многократные
беременности и роды, ожирение, старческая
атрофия мышц, ожирение, запоры, травмы,
полиомиелит.
Чаще у мужчин в
любом возрасте.
Клиника: боли в
области грыжи, усиливающиеся при
физической нагрузке.
Операция –
сшивание мышц, участвующих в образовании
грыжи.
Грыжи
мечевидного отростка.
Образуются при
наличии врожденного или приобретенного
дефекта в мечевидном отростке.
В механизме
образования основную роль играет
предбрюшинная липома, которая выходя
через отверстие в мечевидном отростке
тянет за собой пристеночный листок
брюшины, способствуя возникновению
грыжевого мешка.
Грыжевое
содержимое обычно сальник или жировые
привески.
Клиника: боли
ноющего характера в подложечной области,
иногда в области сердца, могут симулировать
язвенную болезнь, стенокардию. При
вправлении можно пропальпировать
отверстие с плотными краями.
Лечение
оперативное. Мечевидный отросток
отделяют от грудины, грыжевые ворота
ушивают.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
disserCat — электронная библиотека диссертаций работаем для вас с 2009 года
- Корзина пуста
Вход
|
Регистрация
Вы робот?
Мы заметили, что с вашего адреса поступает очень много запросов.
Подтвердите, что вы не робот
Осложнения грыж живота
Дата публикации: .
Врач-хирург
хирургического отделения №1
Бровка С.С.
Грыжа живота, является косметическим дефектом, она портит внешний облик человека, и, казалось бы, каждый решает сам совершенствовать себя или нет. Однако любая грыжа таит под собой опасность ущемления при резком изменении внутрибрюшного давления. Ущемление грыжи живота считается самым частым и наиболее опасным осложнением, которое может возникнуть при данной патологии. В грыжевых воротах ущемляется содержимое грыжевого мешка, нарушается кровообращение и возникает некроз (гибель) ущемленного органа. Особенно опасно ущемление петли кишки. Бурно развивающиеся события при ущемлении неминуемо приводят к некрозу и перитониту. Основной клинический признак внезапно произошедшего ущемления грыжи — появление острой боли в месте её выхода. Осложнения которые могут быть при ущемленных грыжах: некроз органов, перитонит, флегмона грыжевого мешка Ситуация при этом требует немедленного хирургического разрешения. Смертность при ущемленных грыжах-5-12%.В пожилом возрасте смертность 3 раза выше.
Невправимой называют ту грыжу, содержимое которой не вправляется назад, в брюшную полость. Проблема эта возникает в результате образования соединительнотканных сращений между стенками грыжевого мешка и вышедшими в его просвет внутренними органами. Нередко такие грыжи бывают многокамерными. Невправимое грыжевое выпячивание (в отличие от ущемлённого) безболезненно либо даёт незначительной интенсивности неприятные ощущения, не напряжено и не сопровождается явлениями кишечной непроходимости. При натуживании невправимая грыжа может несколько увеличиваться в объёме. Может осложняться копростазом и частичной непроходимостью кишечника. Грыжесечение осуществляется в плановом порядке, однако при подозрении на ущемление показана срочная операция.
Копростаз, или, другим словами, каловый застой в грыжевом мешке развивается вследствие ослабления перистальтики кишки и обычно наблюдается у лиц пожилого возраста и стариков, страдающих склонностью к запорам. В роли предрасполагающих факторов здесь выступают малоподвижный образ жизни, ожирение и обильная еда. Симптомы нарастают медленно. Пациенты предъявляют жалобы на упорную задержку стула, общее недомогание, невыраженные боли, тошноты. Грыжевое выпячивание имеет тестоватую консистенцию и медленно увеличивается в размерах. Ведут таких больных консервативно, назначая лёгкий массаж грыжевого выпячивания, клизмы с вазелиновым маслом либо с глицерином и опорожнения желудок при помощи зонда. Слабительные средства противопоказаны ввиду того, что они вследствие переполнения приводящей петли способствуют переходу копростаза в так называемую каловую форму ущемления.
Воспаление грыжи живота возникает на фоне инфицирования грыжевого мешка и его содержимого. Кстати, именно со стороны последнего, как правило, и начинается этот патологический процесс. Однако проникновение инфекции может произойти и из брюшной полости, и с кожных покровов. Воспаление грыжи обычно протекает в острой форме по типу серозного, серозно-фибринозного, гнойного или гнилостного. Лечение воспаления вентральной грыжи, если к нему привело инфицирование со стороны грыжевого содержимого, предполагает выполнение срочного хирургического вмешательства с удалением источника инфицирования. Если причиной стало воспаление кожных покровов, тактика консервативная.
Инородные тела (конкременты, отшнуровавшиеся отдельные участки сальника и жировых привесков толстой кишки) в грыжевом мешке, повреждения его и его содержимого, опухоли (фибромы, липомы, фибролипомы, саркомы и карциномы) встречаются очень редко.Подводя итоги всего выше сказанного: сама по себе грыжа не несет смертельной опасности, но ее осложнение, такое как ущемление, требует экстренной операции и как следствие — длительный послеоперационный период, некрасивый большой рубец на животе и опасность повторной послеоперационной грыжи.
Хирурги советуют в профилактических целях ущемления сделать операцию в оптимальный период. К тому же операция при грыжах небольшого размера не оставит грубого следа в виде некрасивого рубца.
Пути уменьшения смертности при ущемленных грыжах: это санитарно-просветительская работа среди населения об опасностях ущемления грыжи, преимуществах лечение их в плановом порядке, необходимости срочной госпитализации и операции при ущемленных грыжах, профилактика послеоперационных осложнений.
- Авторы
- Файлы
ТомнюкН.Д., Рябков И.А., Черных А.Н.
Актуальность проблемы лечения ущемленных грыж, несмотря на многочисленные практические и теоретические разработки этого вопроса, не снижается. Значительное число послеоперационных осложнений и общая летальность (от 4 до 21%) свидетельствует о необходимости поиска улучшения этих показателей (Ю.Н.Махнюк, 1988, Б.И.Мирошников, 1988, В.Ф.Саенко и др. 2003).
К сожалению, бесспорного объяснения здесь найти трудно. Причиной этого, по-видимому, следует считать такие моменты, как методика отбора больных-грыженосителей, особенно пожилого и старческого возраста, к их плановому вмешательству, особенности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с ущемленными грыжами, дифференциальная диагностика невправимых и ущемленных грыж, а также компенсированную и декомпенсированную соматическую патологию.
Немаловажную роль играет компетенция хирургов, оперирующих ущемленную грыжу, а также тот факт, что послеоперационная летальность требует детального анализа и внимания к себе.
Целью нашей работы явились анализ результатов лечения и причин летальных исходов у больных с ущемленной грыжей, а также поиск путей их улучшения.
В основу исследования положен результат хирургического лечения 723 больных (2004- 2008 гг.) по поводу ущемленной наружной грыжи различной локализации. Из них 22 (3%) случая закончились летальным исходом.
По полу они распределялись следующим образом: мужчин было 289 (40%), женщин- 434 (60%). По возрасту до 60 лет — 318 (44%), 61-70 лет — 254 (39%) и старше — 131 (17%). Среди умерших возраст менее 60 лет — 3 (13,6%) человека, в остальных случаях он превышал 60 и достигал 75 лет — 19 (86,4 %) человек, и в одном случае — 82-летнего возраста. Более половины умерших были людьми тучными, ни один из них не был свободен от дополнительного хронического, отягощающего заболевания (выраженный атеросклероз, в анамнезе — инсульт, инфаркт миокарда, диабет и другие заболевания).
По локализации грыжи могут быть самыми разнообразными. В молодом возрасте превалировали у мужчин паховые грыжи, пахово-мошо-ночные (82%), реже — послеоперационные, у женщин — бедренные, а в более старшем возрасте — пупочные и послеоперационные, на их долю приходилось до 78% случаев. По классификации В.В. Жебровского и К.Д. Тоскина (1983) грыжи были большие — 39% и гигантские — 12%, остальные средние и малые — 49%.
Среди умерших больных женщин было 19, мужчин — 3. У всех грыжи вентральные большие и гигантские, неоднократно оперированные, из них у 3 — боковые, после удаления почки.
Первичные операции выполнялись от 1,5 до 10 и более лет назад по поводу желчнокаменной болезни (срединная и боковая лапаротомия), гинекологических заболеваний, аппендэктомий, ножевых ранений и травм в разных стационарах города и края. У 79 (11%) больных оперативные вмешательства имели место от 2 до 4 раз. Все больные были доставлены в стационар скорой медицинской помощью с различными диагнозами: ущемленная грыжа у 527 (73%) больных, у 148 (20,5%) — острый живот, кишечная непроходимость, у 4-х (0,5%) — инфаркт миокарда, у 44 (6%) — почечная колика и другие диагнозы.
Важно отметить, что диагноз невправимой грыжи не был поставлен ни разу, она проходила как ущемленная 23 случаях.
Особого внимания заслуживает вопрос о послеоперационных грыжах. Отмечается их кратное увеличение частоты среди прочих форм. Так, из 723 больных с ущемленной грыжей, послеоперационные имели место у 497 (69%). Это важно, как отмечает В.С.Савельев (2008г.): «…послеопера-ционные грыжи достигают больших размеров, и ущемление их протекает особенно тяжело». Среди больных, умерших в нашей клинике, 19 (86%) имели послеоперационную ущемленную грыжу.
Послеоперационные дефекты брюшной стенки, как правило, являлись либо результатом нагноения (178 больных, из них у 6 — грыжевая флегмона), либо следствием техники ее зашивания: необоснованными разрезами при первичных операциях, низкой реактивностью организма, плохим сопоставлением краев грыжевых ран и пр.
При всех ургентных хирургических заболеваниях заслуживает внимания фактор, определяющий прогноз, — время доставки заболевшего в стационар. Поскольку клиника ущемленных грыж довольно проста, большинство больных были доставлены в первые часы: 2-6 часов — 80%, до суток — 13% и больше 24 часов — 7 %. Из 22 умерших 7 больных были доставлены позже 24 часов.
Все поступившие с ущемленными грыжами оперированы в течение 2-4-6 часов после поступления, в зависимости от тяжести больного, и проведения предоперационной подготовки (консуль-таций, при необходимости, узких специалистов). Операции выполнялись под общим наркозом, а у тучных больных под спинномозговой или перидуральной анестезией.
При операциях выявлено, что наиболее часто ущемляется большой сальник — 71 %, у 18% — петли тонкой кишки и сальник, реже имели место угол мочевого пузыря, матка, толстая кишка (сигма, слепая с червеобразным отростком). У больных с послеоперационными грыжами проводилась ревизия, выраженный спаечный процесс в обязательном порядке ликвидировался.
У большинства больных с гигантскими многокамерными грыжами при их вскрытии выделялась грыжевая вода, реже — геморрагический выпот, а при гангрене кишечника — гной. Послеоперационное течение у таких больных было крайне тяжелым, сопровождалось летальным исходом.
Нами производились операции «Пластика передней брюшной стенки местными тканями». По возможности, при малых, средних, больших и гигантских грыжах с использованием аллопластических материалов. У 39 больных грыжи были ушиты по Янову, чаще — по Шолтису, а также — по Жерару-Бассини. Из 22 умерших вскрытие было произведено у 17-ти, причинами смерти были: несостоятельность швов — перитонит у 11-ти больных, сердечно-сосудистая недостаточность и инфаркт — у 2-х, у одной больной — тромбоэмболия легочной артерии и еще в одном случае — сепсис (полиорганная недостаточность). Следует заметить, что смерть наступила в разные сроки от срока производства операции по отношению к началу заболевания, прогрессирования, в результате осложнений сопутствующих заболеваний. Так, летальность среди поступивших и оперированных до 6 часов отмечена у 3, до 12 часов — у 6, до 24 — у 9, позже суток — у 4 больных. К этому необходимо добавить, что летальность до 60 лет от ущемленной грыжи — явление редкое и, как правило, причиной смерти является перитонит.
Таким образом, следует считать, что в настоящее время лечение ущемленной грыжи из проблемы хирургической часто превращается в проблему гериатрическую. Расширение объема плановой хирургической помощи больным является существенным резервом в смысле профилактики возможных ущемлений. А это значит, что врачи всех специальностей обязаны добиваться того, чтобы операция была сделана без особого промедления после того, как установлен диагноз неущемленной и невправимой грыжи. Считать порочным отказ от хирургического лечения, ожидая осложнения, и производства операции уже как жизненно необходимой.
Для улучшения показателей в этой группе больных обязательная диспансеризация и ранняя плановая санация являются залогом успеха в лечении. Следует признать порочным уклонение отдельных врачей от настойчивой рекомендации планового оперативного лечения, а выполнять эти операции должны опытные квалифицированные хирурги по причине осложненных предыдущих операций. Исход операций по поводу ущемленных грыж у больных пожилого и старческого возраста в значительной мере определяется рациональной подготовкой и ведением дооперационного и послеоперационного периода.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
- 1. Адамян А.А. Путь аллопластики в герниологии и современных ее возможностях. Материалы I международной конференции 25 ноября Москва, 2003. с. 15-16.
- 2. Бородин И.Ф. Хирургия послеоперационного живота. Минск, Белоруссия, 1986. 159 с.
- 3. Гатаулин Н.Г. и др. Хирургическое лечение послеоперационного грыжевого живота. Кл. хирургия. 1990. № 2. с. 1-4.
- 4. Даурова Т.Т. Особенности лечения грыж передней брюшной стенки у больных пожилого и старческого возраста. Журнал «Советская медицина» № 2, 1985. с. 71-73.
- 5. Жебровский В.В. Хирургия грыж живота и эвентрации. Симферополь, Бизнес-информация, 2002. с. 440.
- 6. Зотов В.А. Лечение больных со сложными вентральными грыжами. Новосибирск, 2000. 36 с.
- 7. Мотус О.Я. и др. О некоторых причинах летальности при ущемленных грыжах. Журнал «Вестник хирургии» им. И.И.Гракова, 1989. № 9. с.108-111.
- 8. Плечев В.В и др. Хирургическое лечение больных послеоперационными вентр. грыжами. Уфа, 2000. 152 с.
- 9. Саенко В.Ф., Белявский Л.С. Актуальные проблемы современной герниологии. Кл. хир. № 11, 2003. с. 3-5.
- 10. Соколович Г.Е. Грыжи живота. Томск, 2006. 218 с.
- 11. Удод Ф.Г. и др. Об осложнениях ущемленных грыж у лиц пожилого и старческого возраста. Здравоохранение. Казахстан, № 7. 1970. с. 64-65.
Библиографическая ссылка
ТомнюкН.Д., Рябков И.А., Черных А.Н. АНАЛИЗ ПРИЧИН НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖ И ПУТИ ИХ УЛУЧШЕНИЯ // Современные проблемы науки и образования. – 2009. – № 6-1.
;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=1348 (дата обращения: 22.09.2023).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)