Этапы изготовления штампованных коронок из стали, возможные ошибки последствия и методы их устранения.
№
этапа
Этапы
Возможные ошибки
Последствия и методы устранения
1
Отливка модели
- Отлом или скол отпрепарированных зубов, соседних зубов или антагонистов.
- Поры в отпрепарированных зубах, соседних зубах или антагонистах.
1. Если отломанные куски сопоставляются, то их можно приклеить быстросохнущим клеем. Если нет, то нужно получить новый оттиск и заново отлить модель. Сколы чаще бывает, когда альгинатная масса очень плотная, например, Айпин. Необходимо использовать другую альгинатную массу или оттиск разрещать снимать кусками
2. Если поры не на жевательной поверхности антагонистов, на апроксимальных стенках соседних зубов, обращённых к дефекту и не на шейке отпрепарированных зубов, то можно их заполнить моделировочным воском. В противном случае заново отлить модель по новому оттиску.
2
Загипсовка моделей
в окклюдатор.
- Не точно зафиксировн ключ прикуса.
- Не зафиксированы рамы окклюдатора перед гипсовкой, имеющимся на них болтами.
1.Изменится соотношение зубов – необходимо заново провести загипсовку
2. Не зафиксированные рамы не удерживают модели в определенном соотношении, а фиксация их после загипсовки, не гарантирует точное их положение – необходимо провести загипсовку заново в окклюдаторе с зафиксированными рамами.
3
Гравировка и
очерчивание шейки
зуба
- Гравировка шейки произведена очень глубоко.
- Гравировка шейки делалась не параллельно
- Гравировка шейки не проводилась
- Шейку не очертили перед моделированием.
1. Увеличится длина клинической коронки и соответствен коронка будет длинной. Эта ошибка может быть устранена врачом в клинике при условии параллельности краёв коронки на протяжени 2-3мм.
2. Создаётся поднутрение или наоборот широкое основание. Коронка будет узкой или широкой.
3.Коронка будет короткой и не доходить до десны.
3. После вырезания штампика ориентир шейки будет утрачен и невозможно будет определение длины коронки, она может получиться короткой или наоборот длинной.
4
Моделирование
формы коронки зуба
- Линия шейки залита воском
- Первая порция воска была не доведена до кипения или воск нанесен на влажную модель.
- Коронка смоделирована без учета толщины металла
- 4. Форма коронки не соответствует анатомической форме данного зуба, плохо выражен экватор зуба.
1.Готовая коронка будет широка по шейке – аккуратно очистить зуб на миллиметр от линии шейки.
2. Воск может отслоиться от модели – высушить модель на плите или в микроволновой печи, залить кипящем воском.
3. Готовая коронка будет мешать по прикусу иди не доходить до антагонистов – уменьшить или увеличить высоту коронковой части по прикусу оставив пространство равное толщине металла.
4. Нарушится эстетика зубного ряда и функция, которую должен выполнять данный зуб, а отсутствие экваторной зоны, приведет к травме десневого края зуба – восстановить анатомическую форму зуба и экваторную линию.
5
Выделение из
модели фрагмента
- При вырезании штампика возможно отклеивание или деформация воска.
1. Грубая, неаккуратная работа, модель была влажной – работу переделать устранив ошибки.
6
Оформление
гипсового штампа
- Ось штампа не соответствует оси клинической корони.
- Поверхность штампика негладкая, есть изъяны, выпуклости или вогнутости.
- Удлиненная линия шейки не параллельная.
1. При предварительной штамповки коронки могут возникнуть неудобства и смещение гильзы – восстановить соосность штампа воском.
2. Возможность появления замков и сложность извлечения штампа из блока – сделать стенки параллельными и гладкими.
3. Если линия удлинения шейки заужена, то коронка в области шейки зуба будет узкой – восстановить диаметр воском. Если расширена, то готовая коронка будет широкой в области шейки – сделать линию удлинения параллельной шейке.
7
Загипсовка штампа
в гипсовый блок
- Штампы перед загипсовкой не были опущены в мыльный раствор.
- Штамп погружён не по центру блока.
- Штамп погружен не перпендикулярно поверхности стола
1. Гипсовые штампы не возможно будет отделить от блока – блок переделать при возможности сохранности штампов.
2. При расколе блока возможно повреждение как штампа, так и блока – погрузить штамп по центру.
3. При расколе блока возможно повреждение как штампа, так и блока – погрузить штамп по центру.
8
Раскол блока,
извлечение штампов,
проверка качества
блока.
- При раскрытии блока произошло повреждение штампа или внутренней поверхности блока.
- При выемки штампы раскололись
1.Блок переделать
2.Не возможна припасовка готовой коронки на штамп, точная припасовка по линии шейки – по возможности склеить штамп и провести припасовку. Если это невозможно, то обрезать коронку по линии ниже линии удлинения и сообщить врачу, что окончательную припасовку производить по зубу в полости рта.
9
Получение штампов из легкоплавкого сплава
по форме в блоке.
- Большое количество облоя
- Металлический штамп в порах
1.Половинки блока соединены неправильно, если при соединении остаётся щель, необходимо блоки переделать. Если щели не остаются, то заново отлить штампики.
2. Блоки влажные, а металл перегрет, поэтому влага испаряясь приводит к образованию пористости. Высушить блоки, металл не перегревать.
10
Обработка метал.
штампов
- При обработке штампа напильником, повредили форму штампа или линию шейки.
- При снятии металла по шву на жевательной поверхности повредили рельеф жевательной или режущей поверхности.
1.Форма штампа не буде соответствовать оригиналу — сделать новый металлический штамп.
2. Форма штампа не буде соответствовать оригиналу — сделать новый металлический штамп.
11
Подбор и калибровка
гильз, отжиг
- Внутренняя поверхность гильзы шире диаметра экватора зуба
- Внутренняя поверхность гильзы уже диаметра экватора зуба
1. Образуются складки при окончательной штамповке в аппарате – протянуть гильзу в аппарате Самсона.
2. Разбить края гильзы. Расширив края мы увеличим диаметр, сделав его больше экватора. Таким образом гильза растянувшись оденется на металлический штамп.
12
Отжиг гильзы
- Металл перегрет, выгорел или оплавился
- Температура отжига недостаточная
1.В гильзе появляется отверстие, гильзу утончается, что приводит к сокращению срока службы – использовать правильный температурный режим отжига (температура плавления — 50°С).
2.Поверхность гильзы остаётся блестящей, соответственно металл жёсткий и неподатливый. Будет затруднён процесс обрезания и ковки + штамповки — заново отжечь гильзу использовав правильный температурный режим отжига (температура плавления — 50°С).
13
Ковка гильзы
- При ковке образовались складки.
- При ковке треснула гильза
1.Плохо отожгли гильзу, недостаточная пластичность у металла, неправильно штамповали. Если возможно устранить складки, то их устраняют, если нет, то берётся новая гильза.
2. Плохо отожгли гильзу, неправильное направление ковки. – Взять новую гильзу, правильно ковать.
14
Отжиг гильзы по
мере необходимости
- Образовался наклёп.
1.При штамповке гильзы, возможно образование наклёпа, особенно если отжиг производился при низкой температуре. Наклёп затрудняет дальнейшую ковку и штамповку – повторный отжиг использовав правильный температурный режим отжига (температура плавления — 50°С).
15
Предварительная штамповка коронки
- Лопнула гильза
- Срезана часть штампика
- Большой зазор между гильзой и штампом в области шейки
1.Недостаточная температура отжига, штамп намного шире шейки – Заново отжечь, если трещина не доходит до шейки на 2мм, обрезать зону трещины, сделать диаметр основания штампа равным диаметру шейки.
2.Диаметр гильзы уже экватора, отштампованная коронка будет уже в области экватора и не будет касаться антагонистов – разбить края гильзы, сделав их равным диаметру гильзы.
3.Коронка получиться шире, чем должна быть или же образуются складки. Необходимо заново протянуть гильщу в аппарате Самсона, если это возможно. Если нет, то взять новую гильзу.
16
Выплавление штампа из готовой коронки
- После выплавления остались кусочки легкоплавкого сплава в гильзе.
1. Если их не убрать, то они займут пространство между гильзой и вторым штампиком, тем самым изменив рельеф последнего. Готовая коронка уже не будет соответствовать правильной анатомической зуба – тщательно очистить гильзу от легкоплавкого сплава.
17
Окончательная штамповка коронки
в аппарате
- Образовались складки на гильзе
- Гильза плотно не обтянула штамп, остались зазоры между гильзой и штампом
- Образовались складки в области шейки
1.Основая причина образования складок это недостаточное погружение штампа в гильзу – вбить второй штамп в свинцовую подушку, одеть гильзу на второй штамп, поместить их в вмятину в свинцовой подушке, и вбить штамп до упора.
2. Недостаточное давление в аппарате окончательной штамповки (например, Пакерсона). Коронка получится шире, чем должна быть. Второй причиной может быть маленькая вязкость контрштампа и он проникает между гильзой и штампом – заменить контрштамп, обмотать зону перехода гильзы в штамп лейкопластырем.
3.Гильза в области шейки широкая, есть зазоры – протянуть гильзу в аппарате Самсона если это возможно. Если нет, то взять новую гильзу.
18
Припасовка готовой
коронки на гипсовый
штамп по линии
удлинения коронки
- Линия края коронки на гипсовом штампе ниже линии удлинения.
- Линия края коронки на гипсовом штампе выше линии удлинения.
- Линия края коронки на гипсовом штампе выше линии шейки коронки.
1. Край коронки глубоко войдет в поддесневую зону и травмирует её – укоротить край коронки.
2.Край коронки не достаточно глубоко (менее 0,5 мм) заходит в десневой карман, это, при функции жевания, приведет к попаданию пищи под край коронки и инфицированию – коронку переделать.
3. Край коронки выше линии шейки, пришеечная часть зуба открыта, это недопустимо, т.к. возникает чувствительность обточенного зуба, попадание пищи под край коронки, инфицирование тканей зуба и десневого кармана и расцементировка коронки – коронку переделать.
19
Отбеливание коронки,
(сдача на примерку на
гипсовом штампе)
- Не достаточно выдержано время отбеливания коронки.
- Время отбеливания резко увеличено.
1.Окалина на коронке не растворится – закончить отбеливание по времени, указанном на упаковке отбела.
2. Толщина металла коронки истончится, она станет мягкой, или могут образоваться дыры – коронку переделать
20
Полировка готовой
коронки, очистка после полировки.
- Образование перфорации при шлифовке
- Отсутствие зеркального блеска у коронки.
- Деформация коронки
- Коронка грязная
1. При шлифовке на эластичном круге, техник, неоправданно долго, держали коронку. Неравномерность шлифовки, в одном месте держали долго, в другом нет. Металл коронки истончается, и образуются перфорации – коронку переделать.
2. При полировке использовалась полировочная паста не для нержавеющей стали. Паста может не обладать достаточной жёсткостью и соответственно не полирует сталь – заменить пасту для полировки.
На поверхности плохо отполированной коронке будет образовываться зубной налет – отполировать коронку до зеркального блеска.
3.При полировке не использовались специальные деревянные палочки, на которые надеваются коронки – использовать деревянные палочки.
4. Неочищенную коронку запрещено сдавать в кабинет врача – очистить коронку, одеть на гипсовый штамп и сдать на примерку.
21
Припасовка на
учебную модель. Оценка. Сдача работы.
Анализ ошибок.
Эта часть работы проводится только в условиях обучения, т.к. коронки устанавливаются в полости рта пациента.
Для этого необходимо на новой модели произвести гравировку шеек данных зубов так, как проходит линия удлинения и одеть коронки. Оценить их положение на зубе и в прикусе.
Металлические штампованные коронки относятся к зубным протезам, часто применяемым в клинике ортопедической стоматологии. По конструктивным особенностям относятся к полным коронкам, а также могут быть элементом телескопических коронок. Изготавливаются методом штампования из сплава золота 900-й пробы, серебряно-палладиевых сплавов, нержавеющей стали. По назначению они могут быть восстановительными (восстанавливают анатомическую форму и функцию разрушенных зубов), опорными (используются в качестве опорных элементов несъемных мостовидных протезов), фиксирующими (изготавливаются на зубы, на которых осуществляется фиксация съемных конструкций зубных протезов, ортодонтических аппаратов и челюстно-лицевых протезов).
Процесс изготовления металлической штампованной коронки состоит из ряда последовательно выполняемых клинических и лабораторных этапов (рис. 1-18).
Правильно изготовленная металлическая штампованная коронка должна соответствовать определенным требованиям:
• иметь анатомическую форму, соответствующую форме протезируемого зуба с учетом возрастных особенностей (рельеф жевательной поверхно-
Рис. 1-18. Последовательность клинико-лабораторных этапов изготовления металлической штампованной коронки
сти или форма режущего края, выраженный экватор, контактные пункты с рядом стоящими зубами);
•плотно охватывать клиническую шейку естественного зуба на всем ее протяжении, минимально погружаясь в десневую бороздку (не более чем на 0,3 мм);
•быть в плотном контакте с зубами-антагонистами, не разобщая зубные ряды и не нарушая смыкания челюстей при всех видах окклюзий.
Для того чтобы эти требования были выполнимы, зуб, подлежащий восстановлению, должен быть соответствующим образом подготовлен — отпрепарирован.
1-й клинический этап
Препарирование зуба
Подготовка зуба под металлическую штампованную коронку заключается в придании ему определенной формы путем сошлифовывания твердых тканей со всех пяти поверхностей. При этом с вертикальных поверхностей зуба сошли-фовывается такой слой твердых тканей, чтобы контур жевательной поверхности не соответствовал контуру шейки зуба. С режущего края и жевательной поверхности снимают слой тканей, равный толщине искусственной коронки (0,28-0,3 мм) с учетом толщины слоя фиксирующего материала (0,1 мм). Форма культи препарированного зуба должна обеспечивать свободное наложение коронки и плотный охват шейки зуба при минимальном (0,3 мм) погружении края искусственной коронки в зубодесневую бороздку (рис. 1-19).
Препарирование зуба проводят по следующей схеме:
•сепарация и препарирование контактных поверхностей;
•препарирование жевательной поверхности (или режущего края) зуба;
•сошлифовывание выступающих частей коронки с вестибулярной и оральной поверхностей;
•сошлифовывание придесневого валика, заглаживание краев, углов перехода одной поверхности зуба в другую.
Такая последовательность препарирования зуба предупреждает повреждение контактных поверхностей зубов, стоящих рядом с препарируемым, и позволяет контролировать и при необходимости корректировать направление длинной оси препарируемого зуба.
Рис. 1-19. Слой твердых тканей, сошлифовываемых при подготовке зуба для изготовления металлической штампованной коронки: а — с контактных поверхностей; б — с вестибулярной и оральной поверхностей; в — с контактных поверхностей и режущего края; г — с вестибулярной, нѐбной поверхностей и режущего края; д — с боковых поверхностей коронки зуба
Рис. 1-20. Препарирование контактной поверхности первого нижнего моляра с помощью одностороннего сепарационного диска
Сепарацию и препарирование контактных поверхностей ранее проводили сепарационным диском, обращенным абразивной поверхностью к обрабатываемой поверхности зуба (рис. 1-20). Диск устанавливали над контактным пунктом параллельно длинной оси коронки зуба.
С целью предупреждения заклинивания диска и травмы мягких тканей препарирование проводят кратковременными включениями бормашины, на минимальных оборотах, без давления на абразивный инструмент. В настоящее время сепарацию проводят турбинным бором — тонкой головкой. Такая процедура менее травматична и менее рискована. Твердые ткани сошлифовывают
до появления видимого промежутка между рядом стоящими зубами. Препарирование апроксимальных поверхностей проводят с целью придания им параллельности к вертикальной оси зуба. Для этого, сохраняя параллельность бора с длинной осью зуба, сошлифовывают контактную поверхность до касания кончиком абразивного инструмента шейки зуба. Препарирование на этом этапе считается законченным, когда сепарационный диск или головка свободно проходит между рядом стоящими зубами до шейки зуба, соприкасаясь всей своей поверхностью с соответствующей стенкой зуба.
Препарирование жевательной поверхности или режущего края зубапроводится для того, чтобы металлическая коронка не была больше коронки естественного зуба по высоте, не разобщала зубные ряды, не препятствовала движениям нижней челюсти.
Сошлифовывание твердых тканей проводится таким образом, чтобы грубо не нарушались рельеф жевательной поверхности и форма режущего края зубов. При обработке жевательной поверхности моляров и премоляров последовательно снимают слой твердых тканей с бугорков, углубляя при этом фиссуры.
При обработке резцов и клыков укорачивают коронку зуба, сошлифовывая ее режущий край с сохранением медиального и дистального углов. Дополнительно сошлифовывают ткани с вестибулярной у верхних и оральной — у ниж-
них поверхностей до режущего края коронки зуба. Невыполнение этих правил может отразиться на форме искусственной коронки (режущий край в виде площадки).
При препарировании снимают равномерный слой твердых тканей на толщину металлической коронки (0,3-0,4 мм).
Препарирование вестибулярной и оральной поверхностейпроизводится с таким расчетом,
чтобы периметр всей коронки был не больше периметра шейки зуба.
Сошлифовывание начинают с наиболее выступающих участков вестибулярной и оральной поверхностей. Толщина слоя удаляемых тканей зависит от анатомической формы, размеров, положения зуба в зубном ряду и выраженности его экватора. Наибольший слой тканей снимают в области экватора. У режущего края с вестибулярной поверхности у верхних, с оральной — у нижних резцов и клыков; при переходе вестибулярной и оральной поверхностей в жевательную твердые ткани сошлифовывают на толщину стенки искусственной коронки.
Завершают препарирование заглаживанием краев и углов перехода поверхностей зуба одной в другую, а также сошлифовыванием придесневого валика. После препарирования контактных, вестибулярной и оральной поверхностей зуба остаются острые углы на переходе названных поверхностей одной в другую. Они могут затруднять как последующие клинические этапы (получение оттиска, припасовка искусственной коронки), так и технический процесс изготовления штампованной коронки. С помощью карборундовых или алмазных головок разного размера и фасона производят выравнивание поверхностей, сглаживание (закругление) углов, что обеспечивает плавность перехода одной поверхности в другую.
Особое внимание обращают на сошлифовывание придесневого валика, сохранность которого является одной из причин затрудненного наложения коронки на зуб.
Контроль качества препарирования зуба проводится визуально и с помощью углового зонда.
Правильно препарированная под металлическую штампованную коронку культя зуба должна иметь форму:
•с отвесными стенками, контур которой не превышает контура шейки зуба;
•с сохранением рельефа жевательной поверхности или режущего края;
•выведенную из контакта с зубами-антагонистами;
•с плавными переходами одной поверхности в другую. Получение оттисков
После препарирования зуба под металлическую штампованную коронку и оценки качества препарирования получают оттиски.
Для изготовления штампованной металлической коронки следует получать полные оттиски с обеих челюстей — рабочий и вспомогательный. Для получения вспомогательных оттисков используются различные оттискные материалы: альгинатные, кристаллизующиеся (гипс). Для получения рабочего оттиска используют альгинатные материалы.
После дезинфекции оттисков по ним в лаборатории получают гипсовые модели. Для изготовления качественных рабочих моделей должны соблюдаться сроки отливки гипсовых моделей, а для составления моделей в положении центральной окклюзии в отдельных случаях проводится дополнительный клинический этап — определение и регистрация центральной окклюзии или центрального соотношения челюстей.
2-й клинический этап
Определение центральной окклюзии и центрального соотношения челюстей
Выбор метода определения и фиксации центральной окклюзии или центрального соотношения челюстей зависит от количества препарируемых зубов и их расположения в зубном ряду, величины и топографии дефектов зубных рядов.
При изготовлении небольшого количества коронок и фиксированной высоты нижнего отдела лица, когда с обеих сторон челюстей сохраняется достаточное количество контактов естественных зубов в переднем и боковых отделах, центральную окклюзию определяют путем сопоставления гипсовых моделей по зубным признакам.
В тех случаях, когда препарируется большое количество зубов, а зубы-антагонисты имеются только в двух или одной функционально ориентированных группах, центральное соотношение врач фиксирует с помощью восковых базисов с окклюзионными валиками, изготовленными зубным техником. Центральное соотношение челюстей определяют общепринятым способом и оценивают по характеру соотношения зубных рядов, типичному для каждого вида прикуса.
1-й лабораторный этап
•Гравирование и контурирование шейки зуба.
•Моделирование анатомической формы коронки воском.
•Изготовление гипсового и металлического штампов.
•Подбор гильзы и подготовка ее к предварительной штамповке.
•Предварительная штамповка металлической коронки.
•Окончательная штамповка металлической коронки.
3-й клинический этап
Проверка качества изготовленной металлической коронки, припасовка и коррекция ее в полости рта
Качество изготовленной в лаборатории штампованной коронки оценивается визуально (на гипсовом штампе), а далее непосредственно при наложении ее на отпрепарированный естественный зуб.
При визуальной оценке качества коронки определяется соответствие ее формы анатомической форме коронки восстанавливаемого зуба:
•выраженный рельеф жевательной поверхности с учетом возрастных особенностей зубов пациента;
•четко выраженные признаки угла и профиля коронки;
•хорошо выраженный экватор;
•отсутствие складок и вмятин на металлической поверхности.
После соответствующей обработки (дезинфицирующими средствами) искусственную коронку накладывают на опорный зуб и вновь оценивают качество ее изготовления.
Правильно изготовленная коронка легко продвигается по культе зуба, а при полном наложении ее на зуб край коронки плотно охватывает шейку зуба и минимально погружается в десневую борозду, не вызывая ишемии десны. Глубину погружения и плотность охвата шейки естественного зуба контролируют с помощью углового зонда. Правильно восстановленная анатомическая форма зуба предполагает сохранение непрерывности зубного ряда за счет создания межзубных контактных пунктов. Плотность контактов определяется с помощью зонда или продвижением между зубами тонкой целлулоидной полоски. Правильно изготовленная коронка при нахождении зубных рядов в центральной окклюзии должна быть в плотном контакте с зубами-антагонистами и не препятствовать смыканию других антагонирующих пар зубов. При смещении нижней челюсти в переднюю или боковые окклюзии коронка не должна создавать преждевременных контактов и блокировать движения нижней челюсти. Правильно изготовленная коронка должна находиться в
зубной дуге, соответствовать анатомической форме протезируемого зуба и форме одноименного зуба противоположной стороны челюсти.
В том случае если на предыдущих клинических или лабораторных этапах были допущены ошибки, врач проводит припасовку коронки для устранения исправимых ошибок. Если ошибки неисправимы, коронка подлежит переделке (табл. 1-3). Во время припасовки коронки критериями контроля служат требования, которым должна соответствовать правильно изготовленная коронка.
Таблица 1-3. Ошибки, выявляемые на этапе припасовки металлической штампованной коронки, и способы их устранения
Оконгание табл. 1-3
После проведенного этапа припасовки штампованную коронку в условиях зуботехнической лаборатории отбеливают, растворяя окисную пленку, образовавшуюся во время термической обработки; шлифуют с помощью эластичного резинового круга, выравнивают поверхность коронки и полируют с помощью волосяных и нитяных щеток с применением пасты ГОИ, придав поверхностям коронки зеркальный блеск.
4-й клинический этап
Фиксация искусственной коронки на зубе с помощью цемента
Завершающий этап лечения с помощью металлической штампованной коронки — ее укрепление (фиксация) на препарированном зубе.
Перед наложением коронки на зуб ее тщательно обрабатывают водорода пероксидом, обезжиривают и дезинфицируют этанолом и высушивают теплым воздухом. Опорный зуб тщательно очищают от зубного налета, изолируют от слюны ватными тампонами и подвергают медикаментозной обработке (хлор-гексидин, спиртовой раствор), высушивают теплым воздухом.
На заранее приготовленной стеклянной пластинке замешивают фиксирующий материал — фосфатцемент. Его готовят при соблюдении точных пропорций порошка и жидкости постепенным добавлением порошка к жидкости и тщательным растиранием смеси до получения массы сметанообразной консистенции. Приготовленным цементом с помощью клинического шпателя заполняют искусственную коронку примерно на 1/3, равномерно распределяя его по внутренним стенкам и дну коронки. Коронку, заполненную цементом, накладывают на зуб и проверяют окклюзионные взаимоотношения зубов при центральной окклюзии. Если коронка находится в контакте с зубами-антагонистами, пациента просят держать зубы сомкнутыми в течение 5-15 мин, пока цемент не затвердеет. После отверждения остатки цемента по краям коронки осторожно удаляют с помощью зонда. На этапе фиксации коронок возможны ошибки (табл. 1-4), которые требуют снятия и переделки коронки.
Таблица 1-4. Ошибки на этапе фиксации металлической штампованной коронки и связанные с ними осложнения
Ортопедическое лечение больных с дефектами твердых тканей зубов литыми металлическими коронками
•По своим клиническим и техническим характеристикам литые коронки имеют значительные преимущества перед штампованными и характеризуются: более высокими показателями прочности, что позволяет им противостоять воздействию различных нагрузок в полости рта;
•высокой степенью восстановления функциональных показателей зубов и зубных рядов за счет более точного воспроизведения анатомической формы, рельефа жевательных поверхностей и апроксимальных контактов;
•физиологичностью: за счет расположения края коронки на заданном уровне (уступе) и плотного прилегания к поверхности культи зуба (в том числе в области шейки) литые коронки меньше травмируют ткани десны, не создают ретенционных пунктов для задержки пищи и скопления налета.
Литые металлические коронки применяют в основном на жевательную группу зубов:
• когда восстановление разрушенной коронки зуба с помощью пломбировочного материала или вкладки невозможно или неэффективно;
•как опорные элементы несъемных конструкций зубных протезов;
•как элементы телескопической, коронковой, замковой, балочной систем фиксации съемных конструкций зубных протезов;
•при необходимости нормализации и удержания высоты нижнего отдела лица при ее снижении (например, при повышенном стирании твердых тканей);
•как элементы шинирующих конструкций при патологии пародонта.
1-й клинический этап Обследование
Обследование (рис. 1-21) проводят по общепринятой схеме: зуб изучается клинически, рентгенологически, на диагностических моделях. Клинически определяется степень разрушения коронковой части зуба (ИРОПЗ не более 0,6-0,8), его устойчивость, подвижность 1-й и 2-й степеней. Вокруг зуба не должно быть никаких воспалительных изменений.
Рис. 1-21. Клинико-лабораторные этапы изготовления литой коронки
По рентгеновскому снимку определяются степень сохранности стенок ко-ронковой части зуба, форма и размер полости. Рентгенологически не должно выявляться патологических изменений в периапикальных тканях, каналы де-пульпированных зубов должны быть обтурированы пломбировочным материалом на всем протяжении.
На диагностических моделях определяют положение зуба в зубном ряду, высоту и толщину его коронковой части, возможность ее восстановления по форме и величине при имеющемся соотношении с зубами-антагонистами; определяют, каких размеров будет культя после препарирования, и будет ли она достаточной для фиксации литой коронки.
ТОВЛЕНИЯ
ПЛАСТМАССОВЫХ, ЦЕЛЬНОЛИТЫХ И ЦЕЛЬНОЛИТЫХ
С ОБЛИЦОВКОЙ
КОРОНОК. СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ
Ошибки
и осложнения
Причина
Способы устранения
1.
Вскрытие полости
зуба
2.
Вторичный
кариес
3.
Расцемен-
тирование
коронки
4.
Скол покрытия
Травматическое
препарирование Травма
пульпы при невозможности клинически
правильно судить о топографии полости
пульпы в связи с аномалией
размеров, формы положения зуба в
зубном ряду и ранее проведенным
препарированием.
Неполное удаление
распада твердых тканей;
Применение
густого цемента и неполная
фиксация коронок. Оголение шейки
зуба;
Некачественно
изготовленные ко-
ронки
(широкие).
Несоблюдение
правил препарирования
или фиксации коронки
Препарирование
с образованием
чрезмерной конусности,
деформа
ция металлического
каркаса, отсут-
ствие
пришеечного упора
Предварительное
тщательное
изучение рентгенограммы
препарируемых зубов, эндодониче-ское
лечение по показателям.
Соблюдение пра-вил
препарирования.
ЭОД
препарируемых зубов.
Соблюдение
технологии замешивания.
Визуальный контроль
Изготовление
новой конструкции; перефиксация.
Создание
уступа, нанесение
перлов
5.
Раскол пластмассо-вой
коронки
Неправильное
препарирование режущего края
Создание
площадки в области
режущего края.
Ошибки при
получении
слепков
Некачественный
слепочный материал;
Плохое
проснятие пришеечной зоны
Неправильно
замешал слепочный
материал
Недостаточная
ретракция десны; Травматическое
препарировние.
Переснятие
оттиска качественным
материалом.
Переснять оттиск
Ошибки
и осложнения
Причина
Способы устранения
1.
Отслоение уточняющего
слоя
Основной
слой термомасса: недостаточное
высушивание первого слоя;
отсутствие ретенционных пунктов
для удержания эластической
массы
Эластичный
материал; неправильное
смешивание компонентов и неполная
полимеризация первого слоя; плохо
высушенная поверхность оттиска
мало места для уточняющего слоя.
Оттиск
первым слоем до препарирования.
Соблюдение
технологии переснять
оттиск.
Деформация
оттиска
При
первом термопластическом слое — его
хранение вблизи источника
тепла при эластичном оттиске неполная
полимеризация его слоев. Плохая
ретенция первого слоя к от-тискной
ложке.
Соблюдение
технологии
Искажение
рельефа
на модели
Ошибки
при изготовлении
коронки: широкая
коронка
Заполнение
оттиска очень жидким супергипсом
— усадка. Густой супергипс — образование
пустот,
раковин, сдавливает эластический
слой; применение амальгамы в
качестве моделировочного материала;
Наличие воздушных
пор между слоями оттиска.
Избыточное
нанесение компенсационного
лака; моделирование колпачка каркаса
с использованием адапты без уточнения
пришеечной части воском, отслоение
пришееч-ного
воска при снятии с модели; наличие
поднутрений из-за некачественного
препарирования; деформация
оттиска или модели.
Соблюдение
технологии
не применять
Визуальный
контроль
после
выведения из по-
лости
рта оттиска.
Соблюдение
технологии.
Соблюдение
правил моделировки.
Переделка коронки
Допрепарирование
Переснятие
оттиска, отливка
новой модели.
узкая
коронка
Тонкий
слой компенсационного лака;
моделировка без лака; усадка слепка,
модели гравировка модели.
Соблюдение
технологии переснятие
оттиска, отливка
новой модели. Соблюдение
технологии
Ошибки
и осложнения
Причина
Способы устранения
Сколы,
трещины,
пустоты
раковины.
Гингивит,
эрозия твердых тканей зуба, частые
расцементи-рования,
неприятный
запах
изо рта при протезировании
пластмассовыми
коронками
Ошибки
при нанесении конденсации, рифлении,
высушивании или спекании
керамической массы; несоблюдение
режимов полимеризации
пластмассы;
Напряжение
в каркасе, тонкий кар
кас, перегрев
металла в готовом
протезе,
быстрое охлаждение после
полимеризации
процесса,
невыверенные
окклюзионные контакты
Пластмасса
акриловой группы набухает в среде
полости рта, микропроницаема
из-за микропористости.
Недостаточно
отмоделирован экватор,
контактные пункты коронок
Соблюдение
технологии изготовления, моделировка
каркаса, коронку без
острых углов, тонких краев, рытвин, пор,
углублений.
Пескоструйная обработка
металлического
каркаса.
Обезжиривание
поверхности перед нанесением
облицовки
материала.
Соблюдение
технологии изготовления
Выверение
окклюзион-
ных контактов в полости
рта.
Замена конструкции
Замена конструкции
Ущемление
десневого
сосочка
и травма
краевого
паро-донта
Травматический
периодонтит
Утолщен край
коронки.
Не
убраны излишки фиксирующего
материала
после фиксации в полос-
ти
рта.
Завышение
окклюзионных контактов
Истончить край
коронки
Визуальный контроль
Устранение
завышения, лечение по показаниям.
Ошибки
и осложнения
Причина
Способы устранения
Деформированная
коронка
Недоливы,
пустоты,
раковины,
наплывы
на коронках
Выявляемые
ошибки при припасовке
и фиксации
Несоответствие
цвета
Несоответствие
формы окклюзион-ной
поверхности
Установка
литниковой системы на
снятой
с модели восковой компози
ции;
поднутрения, недостаточная
конусность
опорных зубов
Тонкая моделировка
каркаса коронок
Недостаточное
обезжиривание восковой
композиции перед формовкой;
тонкий
слой обмазки и острые участки
в формовочной массе;
Неправильное
расположение штифтов
Слишком
быстрый подъем температуры до 250°С
при прогреве муфеля. Недостаточно
прогретый или успевший
остыть муфель. Недостаточное
распределения металлического сплава
или его перегрев.
Недостаточный
момент вращения
литьевой
центрифуги.
Подбор
эталонов расцветки при искусственном
освещении; сравнение цвета
неувлажненного эталона с цветом
увлажненного естественного зуба;
Тонкий
слой облицовочного мате
риала;
неправильно нанесен грунто
вый
слой; загрязнение материала
в
зуботехнической
лаборатории.
Неправильное
моделирование; неправильная загипсовка
в окклюда-тор
Соблюдение
технологи литья и препарировния
Контроль
толщино-
метром.
Толщина должна
быть
0,3-0,4 мм с учетом
на
обработку 0,5 мм.
Соблюдение
технологии
Индивидуальный
питатель
на каждую единицу 0
2,5 мм создание отводящих
каналов.
Соблюдение
технологи-, ческого
литья
Соблюдение
чистоты, проветривание
колекаты.
Ошибки
и осложнения
Причина
Способы устранения
7.
Вторичный
кариес
8. Расцемен-
тирование
коронки
9.
Скол покрытия
Ю.Раскол
пластмассо-вой
коронки
Неполное
удаление распада твердых тканей;
Применение
густого цемента и неполная
фиксация коронок. Оголение шейки зуба;
Некачественно
изготовленные ко-
ронки
(широкие).
Несоблюдение
правил препарирования
или фиксации коронки
Препарирование
с образованием
чрезмерной конусности,
деформа
ция
металлического каркаса, отсут-
ствие
пришеечного упора
Неправильное
препарирование режущего
края
ЭОД
препарируемых зубов.
Соблюдение
технологии замешивания.
Визуальный
контроль
Изготовление
новой конструкции;
перефиксация.
Создание
уступа, нанесение
перлов
Создание
площадки в области
режущего края.
Ошибки при
получении
слепков
Некачественный
слепочный материал;
Плохое
проснятие пришеечной зоны
Неправильно
замешал слепочный
материал
Недостаточная
ретракция десны; Травматическое
препарировние.
Переснятие
оттиска качественным
материалом.
Переснять оттиск
2.
Отслоение уточняющего
слоя
Основной
слой термомасса: недостаточное
высушивание первого слоя;
отсутствие ретенционных пунктов
для удержания эластической массы
Эластичный
материал; неправильное
смешивание компонентов и неполная
полимеризация первого слоя; плохо
высушенная поверхность оттиска мало
места для уточняющего слоя.
Оттиск
первым слоем до препарирования.
Соблюдение
технологии переснять
оттиск.
Деформация
оттиска
При
первом термопластическом слое — его
хранение вблизи источника
тепла при эластичном оттиске неполная
полимеризация его слоев. Плохая
ретенция первого слоя к от-тискной
ложке.
Соблюдение
технологии
|
Этап |
Материалы, |
Средства |
|
Подбор цвета |
Стандартная |
Визуальный |
|
Дезинфекция |
Спирт, Эфир |
|
|
Припасовка |
Копировальная |
Визуальный |
|
Стогмальгин, |
||
|
Обезжиривание |
Спирт, Эфир |
|
|
Фиксация |
Фиксирующий |
Излишки |
Возможные ошибки
врача и техника на этапах изготовления
пластмассовых, цельнолитых и цельнолитых
с облицовкой коронок.
|
Ошибки |
Причина |
Способы устранения |
|
6.
Травматическое
Предварительное |
Слишком
Недостаточный
Подбор Тонкий |
Соблюдение |
|
Выявляемые Несоответствие |
Соблюдение |
|
|
Сколы, |
Ошибки Напряжение |
Соблюдение
Обезжиривание
Соблюдение Выверение |
|
Искажение
Ошибки |
Заполнение
Наличие Избыточное |
Соблюдение не применять
Визуальный
Соблюдение
Соблюдение Допрепарирование |
|
узкая |
Тонкий |
Соблюдение |
|
Деформированная |
Установка |
Тонкая
Соблюдение Контроль |
|
Недоливы, |
Недостаточное
тонкий Неправильное |
Соблюдение Индивидуальный |
|
Гингивит, |
Пластмасса Недостаточно |
Замена конструкции |
|
Ущемление
Травматический |
Утолщен край
Не Завышение |
Истончить край
Визуальный Устранение |
Тестовый
контроль по
теме: «Восстановление разрушенных
зубов искусственными коронками».
1. Перечислите
методы ретракции десны:
а) хирургический;
б) коагуляционный;
в) механический;
г) механохимический;
д) комбинированный.
2. Сколько
времени выдерживают ретракционную нить
в десневом желобке:
а) 1-2
часа;
б) 15-20
мин.;
в) 30мин.-1час.
3. С
помощью методики отдельногр
прокладывания двойной нити
избегают
двойного
прокладывания:
а) медиальной
и дистальной десневой борозды;
б) вестибулярной
десневой борозды;
в) оральной
десневой борозд.
4.
При снятии двойного уточненного оттиска
с помощью двухслойной двухэтапнои
методики:
а) нити
из десневого желобка убирают до снятия
оттиска зубного ряда ориентировочным
(первым) слоем силиконовой массы;
б) нити
удаляют после снятия оттиска зубного
ряда первым слоем силиконовой массы;
в) нити
вообще не убирают, а вместе с ними
получают двойной уточненный оттиск,
после чего из оттиска нити удаляют.
5. Растворы,
применяемые для пропитывания нитей:
а) хлорида
алюминия, хлорида железа, сульфата
алюминия, адреналина;
б) хлорида
алюминия, нитрата серебра, сульфата
алюминия, адреналина;
в) сульфата
калия, сульфата алюминия, ртути,
адреналина.
6. По
функции коронки делятся:
а) опорные;
б) экваторные;
в) восстанавливающие;
г) фиксирующие.
7. По
конструкции коронки делятся:
а) коронки
с культей;
б) фиксирующие;
в) металлические;
г)
экваторные коронки; д)полукоронки.
8. Показания к
применению искусственных коронок
являются:
а) зубы
с пораженной пульпой, а также наличие
хронических воспалительных процессов;
б) для
фиксации съемных протезов;
в) при
аномалиях формы зубов;
г) при
подвижности 3
стелен;
д) при
поражении зуба кариозным процессом,
его травма, при которых восстановить
форму зуба не удается пломбированием
или протезирование вкладкой.
9. При
каком ИРОПЗ показано применение
искусственных коронок:
а) 0,1;
б) 0,3;
в) 0,6;
г) 0,7;
д) 0,8.
10. Перечислите
основные этапы препарирования зубов и
создание зазора между препарированными
зубами и антагонистами:
а) укорочение
коронки зуба и создание зазора между
зубами и антагонистами;
б) препарирование
вестибулярной поверхности;
в) сепарация
контактных поверхностей от соседних
зубов;
г) создание
предварительного уступа и сошлифовывание
оральной поверхности зубов;
д) закругление
углов, окончательное формирование
уступа.
11
.Перечислите ошибки, относящиеся к
группе ошибок допущенных врачом-стоматологом:
а) неправильно
отпрепарировал зуб под пластмассовую
коронку без уступа);
б) отлитая
модель из гипса имеет много больших
пор;
в) не
учел соотношения катализатора и
основной массы при замешивании
оттискного
материала;
г) поранил
десну пациенту;
д) при
изготовлении временной коронки прямым
методом использовал акриловую пластмассу.
Правильные
ответы:
1.А,В,Г,Д.
2.
Б. З.Б.
-
Б.
-
А.
-
В, Г.
-
А,
Г,
Д.8
.Б, В,
Д.
9. Е.
10. В,
А, Г, Б, Д.
И.А,В,Г,Д
Вкладки относятся к микропротезам и применяются для восстановления нарушенной формы и функции коронковой части зуба, а также в качестве опоры для промежуточной части мостовидного протеза и шинирующих приспособлений при пародонтозе. Для правильного выбора конструкции вкладки необходимо учитывать: топографию, форму, величину дефекта, анатомотопографическое соотношение тканей зуба, вид прикуса, направление действующих сил давления на вкладку, наклон зуба, данные рентгенологического исследования, витальность зуба.
Для определения топографического признака дефекта твердых тканей зуба широко используется классификация Блэка. С точки зрения формирования ретеицион- ных пунктов заслуживает внимания классификация В. С. Куриленко.
При препарировании зубов необходимо знать так называемые зоны безопасности (по Аболмасову). У резцов— по режущему краю, на оральной и апрокоималь- ных поверхностях коронки и шейки; у клыков — на оральной и апроксимальных поверхностях, в области экватора; у премоляров — середина жевательной, апро- ксимальные поверхности; у моляров — центральная часть жевательной поверхности, пространства между буграми, контактные стороны шейки, концы фиссур.
Наилучшие условия для изготовления вкладок — при ортогнатическом прикусе. Вертикальные и горизонтальные силы благоприятно влияют на вкладку и функциональную поверхность зуба, если сила встречает на пути только перпендикулярные и параллельные стенки полости по отношению к жевательной поверхности.
В. Ю. Курляндский (1963) приводит описание поворота и отклонения зуба в результате неправильного изготовления вкладки, когда перемещение произошло по направлению наклонной плоскости.
По определению Блэка, подготовка полости для вкладки включает следующие этапы: определение границ полости, выбор способа ретенции, препарирование полости подходящей формы, создание гладкой стенки
эмали. Требования к полости: вкладка при жевании не должна смещаться, стенки полости параллельны (или слегка расходящиеся), гладко эмалевые края, при необходимости — наличие дополнительных полостей, достаточная удаленность дна полости от пульповой камеры.
На клиническом этапе подготовки полости для вкладки при несоблюдении известных правил препаровки допускаются следующие ошибки: отсутствие параллельности стенок, сужение входа, в полость, недостаточные и (или) нерациональные ретенционные пункты, оставление в полости некротического дентина, близкое расположение дна полости к пульповой камере (вплоть до вскрытия последней). Допущенные ошибки вызывают ряд осложнений: деформацию восковой модели и последующую неточную отливку вкладки, это приводит к быстрой ее расцементировке, вторичному кариесу, от- лому стенок. При препарировании глубокой полости возможен ожог пульпы и ее дальнейшее воспаление. Это же возникает и в результате перехода термических воздействий через вкладку на близлежащий участок пульпы.
При моделировании вкладки воском наиболее частые ошибки: восковая модель не извлекается из полости,»4 воск при моделировании не удерживается в полости, на поверхности восковой модели — воздушные поры, недостаточно прогретый штифт отделяется от восковой модели.
Ошибки и осложнения при применении полукоронок и одиночных коронок. Металлические штампованные коронки должны: 1) восстанавливать анатомическую
форму зуба; 2) плотно охватывать шейку зуба по всей окружности ее; 3) заходить под десневой край не глубже чем на 0,6 мм; 4) быть в плотном контакте с антагонистами и соседними зубами; 5) не повышать прикус; 6) не выстоять в щечную сторону, не западать в язычную.
Коронки могут отвечать этим качествам при правильном и последовательном выполнении всех клинических и лабораторных этапов изготовления.
В процессе препарирования зубов под коронки могут быть допущены следующие ошибки, которые приводят к серьезным осложнениям: 1) недостаточно тща
тельно отпрепарированы все поверхности зуба (отсутствует параллельность стенок); 2) термический ожог пульпы при чрезмерном снятии ткани зуба; 3) прида
ние зубу формы, затрудняющей фиксацию коронки (не удален экватор зуба).
Во избежание этих ошибок следует помнить, что необходимо снимать твердые ткани зуба на толщину будущей коронки — 0,2—0,3 мм. После препаровки зуб должен иметь форму цилиндра с одинаковым диаметром у шейки и на всем протяжении коронки. Чтобы избежать термического повреждения пульпы, необходимо препаровку производить прерывисто, с периодическим охлаждением водой; без нажима абразивным инструментом.
В процессе препарирования зубов возможны* травмирование слизистой оболочки десны, губы, щеки, языка, неба. В целях защиты последних используют зубоврачебные зеркала, наконечники с защитной кареткой, шпателя, прибегают к помощи ассистента (медсестры).
Врачебные ошибки возможны во время снятия оттисков. Сюда относятся получение частичных оттисков даже при изготовлении одиночной коронки. При этом невозможно создание высококачественной коронки, так как гипсовые модели не могут быть сопоставлены и фиксированны с помощью окклюдатора в центральной окклюзии. Неполноценными являются оттиски с расплывчатым, нечетким отображением шейки зуба, с минимальным использованием гипса. К осложнениям можно отнести аспирацию частей гипсового оттиска в дыхательные пути во время выведения его из полости рта.
Наиболее частой технической ошибкой при изготовлении коронок является моделирование высоких бугров на жевательной поверхности моляров и премоляров у пациентов пожилого возраста. Ориентиром в данном случае должны служить одноименные зубы противоположной стороны челюсти. Штамповку коронки следует производить тщательно и аккуратно, обязательно используя для этого два металлических штампа. Самый ответственный клинический этап — припасовка коронки на зубе. Необходимо обратить внимание на форму коронки, плотность прилегания к шейке, степень введения в десневой карман, состояние прикуса, контакт с антагонистами и рядом стоящими зубами. Недопустимо погружение края коронки под десну более чем на 0,2—
0,
3 мм, так как это приводит к травме циркулярной связки зуба, вызывает воспаление маргинального пародонта. После устранения выявленных недостатков коронку надо тщательно шлифовать и полировать.
Завершающий этап изготовления коронки — укрепление ее на зубе висфат(фосфат) -цементом. Наиболее распространенные ошибки: недостаточное обезжиривание и высушивание поверхностей зуба и внутренней поверхности коронки; несоблюдение точных пропорций порошка цемента и жидкости; придание коронке неправильного положения на зубе, не уточнив, где щечная, где язычная ее поверхность.
При изготовлении штампованных коронок с пластмассовой облицовкой через 1—2 года изменяется цвет пластмассы, просвечивается металлический каркас, коронка меняет первоначальную форму, вызывает воспаление прилежащего участка десны, появление «траурной» (черной) каймы вокруг пластмассы, запах.
При протезировании цельнолитыми металлическими коронками клинические требования те же, что и к штампованным, но существует ряд особенностей при препаровке опорного зуба.
1.
Препарированный зуб должен иметь форму усеченного конуса.
2.
Сформировать соответствующим режущим инструментом (диски, камни, торцевой бор и т. д.) уступ в пришеечной части зуба глубиной до 0,3 мм.
3.
Добиться создания промежутка между зубами- антагонистами до 0,4 мм по жевательной их поверхности (корундовым либо алмазным камнем).
Выполняя все перечисленное выше, следует помнить, что опорный зуб должен быть девитализирован, иначе препаровка его более травматична. При препаровке зуба возможен ожог пульпы или вскрытие рога пульповой камеры, если зуб не был девитализирован.
При формировании пришеечного уступа возможно травмирование слизистой оболочки, окружающей опорный зуб, что чревато осложнениями (воспаление слизистой оболочки, присоединение инфекции, входные ворота для вторичного инфицирования).
Ошибкой врача будет недостаточная защита слизистой оболочки при препаровке зуба под коронку — необходимо отвести край слизистой оболочки лигатурой; во избежание кровоточивости и болезненности манипуляции слизистую оболочку вокруг зуба обрабатывают раствором адреналина гидрохлорида.
Частыми ошибками при протезировании литыми коронками являются «щадящая» препаровка жевательной поверхности опорного зуба, малый зазор между антагонистами, в результате окажется повышенный прмкус
на этом зубе за счет толщины коронки, впоследствии — травматический периодонтит.
Ошибкой при техническом исполнении цельнолитых коронок является неточное литье (наплывы металла во внутрь коронки, утолщение апроксимальных поверхностей ее, не учтен процент усадки материала). В результате этого затрудняется припасовка и сдача коронки.
Цельнолитая коронка должна быть как можно тоньше, иначе когда необходимо будет ее снять, эта процедура будет очень тяжелой как для врача, так и для пациента.
Сдача коронки завершается цементировкой ее (фиксацией); висфат (фосфат)-цемент сметанообразной консистенции вносится в отполированную коронку, смазывают им ее внутренние края на 1/3; размещают на зубе, плотно прижав и прикусив ватный валик. Цемент затвердевает в течение 5—7 мин.
Возможные ошибки при этом: коронка не дошла до уступа либо между десневым краем и краем коронки образовался зазор, что повлечет за собой скопление в нем пищи и постепенную расцементировку коронки. Частой ошибкой при сдаче коронки является втягивание волокон ваты из ватного валика в коронку вместе с цементом, в результате по волокну, как по фитилю, под коронку попадает слюна и происходит расцементи- ровка.
Воспаление прилежащего участка десны. Клинические, исследования В. И. Копейкина (1984) показали,что применение пластмассы акриловой группы для изготовления протезов следует ограничить, особенно у лиц в возрасте до 16—18 лет, так как эти конструкции вызывают много осложнений (гингивит, эрозию слизистой оболочки, расцементировку, неприятный запах изо рта). В связи с необходимостью сошлифовки значительного слоя твердых тканей зуба коронки с облицовкой нельзя накладывать на зуб с живой пульпой.
Ошибки и осложнения при применении фарфоровых коронок. Фарфоровые коронки имеют ряд преимуществ перед пластмассовыми: не изменяют цвет с течением времени, не стираются, не вызывают воспаление десны, не набухают во влажной среде полости рта. Фарфор обладает химической стойкостью, слабой теплопроводностью, имеет высокие эстетические достоинства. Возможен точный подбор цвета.
Однако (фарфоровые коронки должны применяться
по показаниям со строгим соблюдением всех правил клинико-лабораторных этапов. В противном случае возникают различные осложнения: термический ожог пульпы, ее асептическое воспаление, изменение в верхушечном периодонте, поломка фарфоровой коронки, искажение цвета.
Противопоказания к изготовлению коронки:
1)
зубы с живой пульпой у лиц до 16 лет;
2)
глубокий прикус (глубокое перекрытие);
3)
патологическая стираемость зубов с тенденцией к снижению прикуса;
4)
болезни пародонта, сопровождающиеся значительной подвижностью зубов.
В процессе препарирования зубов и изготовления фарфоровых коронок любая, даже самая незначительная неточность может явиться причиной дальнейших осложнений и вызвать необходимость повторного изготовления протеза. Наиболее распространенные ошибки встречаются на этапе препаровки зуба.
При изготовлении фарфоровой коронки производят сошлифовку твердых тканей зуба на 1—1,5 мм, так как фарфоровая коронка гораздо толще металлической. Особенность препаровки — создание циркулярного уступа в пришеечной области (подцесневого или на уровне с десной). Для соблюдения всех требований следует пользоваться алмазными инструментами. В процессе создания уступа возможно травмирование краевого пародонта, создание уступа большей или меньшей ширины. Зубу следует придавать форму усеченного конуса, так как это способствует лучшей механической фиксации коронки. При получении оттисков с отпрепарированных зубов следует пользоваться материалами, не дающими усадки и точно отображающими шейку зуба и уступ. Для этого изготавливают двойной оттиск. При этом наиболее частая ошибка — использование под базисный оттиск материала, который расширяется после повторного отснятия оттиска корригирующей массой. Чтобы этого не произошло, используют гипс, накрытый марлей, черную гуттаперчу и другие материалы. В качестве корригирующей массы используют сиэласт, тио- дент, ксантопрен. В лаборатории изготовляется разборная (комбинированная) модель, а затем — платиновые колпачки (толщиной — 0,025 мм), на которые послойно наносится фарфоровая масса и производится обжиг в вакуумной печи с микропроцессорным управлением при
определенном режиме. После охлаждения коронку с платиновой матрицей надевают на модель обточенного 8уба\ матрица должна плотно прилегать к уступу. При наличии в коронке трещин на данном этапе или при неплотном прилегании к уступу их заполняют фарфоровой массой м производят повторный обжиг. Если указанные дефекты останутся незамеченными, то трещины приведут к поломке коронки, а неплотное прилегание в области уступа — к постоянному попаданию слюны и пищи, воспалительным явлением, быстрой расцементи- ровке протеза.
Перед последним обжигом (или глазурованием) врач делает контрольную припасовку коронки в полости рта, производит ее последнюю коррекцию (только алмазными инструментами). Малейшее повышение прикуса приведет в дальнейшем к функциональной перегрузке, повышенной стираемости зуба, травмированию периодонта, расшатыванию зубов-антагонистов.
В процессе глазурования следует соблюдать предельную чистоту, так как загрязнение коронки приводит к изменению ее цвета. Фиксировать коронку следует висфат-цементом или композитными материалами, предварительно хорошо обезжирив и высушив поверхность зуба.
В этой статье вы узнаете основные клинико-лабораторные этапы изготовления штампованной коронки. Если вы не знаете, или хотите узнать больше о самой штампованной коронке (Что это такое?), можете почитать нашу статью по ссылочке.
Готовы? Тогда поехали!
Итак, сначала просто перечислим этапы изготовления штампованной коронки:
(Все этапы делятся на клинические и лабораторные. Клинические выполняет врач, лабораторные – зубной техник.)
Клинические:
- Препарирование зуба
- Получение оттисков
- По оттиску отливка гипсовой модели
- Определение центрального соотношенияЛабораторные:
- Гипсовка модели в артикулятор или оклюдатор
- Моделирование будущей коронки из воска
- Вырезание из модели гипсового штампика (на котором смоделирована коронка)
- Изготовление штампа из легкоплавкого металла
- Подбор гильзы-заготовки
- Непосредственно штамповкаКлинический
- Проверка коронки в клиникеЛабораторный
- Шлифовка, полировкаКлинический
- Фиксация коронки.
Теперь можем разобрать каждый этап подробнее:
1. Препарирование под штампованную коронку
Как вы наверное знаете, толщина колпачка для штампованной коронки составляет 0,3 мм. Таким же будет и объём препарирования. Зубу придают форму цилиндра, убирая 0,3 мм в области шейки (там, где создаётся уступ). В области экватора препарируют до создания культи в форме цилиндра. Оклюзионную поверхность препарируют также на 0,3 мм, примерно сохраняют и рельеф бугров.
2. Получение оттисков
Так как штампованная коронка является бюджетным протезом, да и технология её изготовления не подразумевает высокой точности, то и оттиск не обязательно должен быть точным.
В СССР самым ходовым оттискным материалом был гипс. Сейчас, из гуманности к пациентам, оттиск чаще снимают альгинатом.
Как обычно, получают 2 оттиска: рабочий – той челюсти, где будет коронка. И вспомогательный – челюсти с зубами-антагонистами.
3. По оттиску отливают гипсовую модель
Если оттиск снят с помощью альгината, то гипсовую модель отливают в первые 30 мин. (Всё как обычно).
Если оттиск из гипса – осколки оттиска собирают воедино и передают зубному технику. Который их склеит и отольёт модель.
4. Определение центрального соотношения
Если оставшиеся зубы хорошо смыкаются в центральном соотношении, есть ключ окклюзии, то этот этап можно опустить. Если прикус не определяется, то центральное соотношение, как обычно, определяют силиконом или термопластической массой.
Далее врач отдаёт модели (или оттиски) и фиксажи окклюзии (если их определяли в п.4) в зуботехническую лабораторию, где за дело берётся зубной техник.
5. Гипсовка модели в окклюдатор
В случае штампованной коронки модели обычно гипсуют в окклюдатор. Артикулятор слишком дорогой и сложный для данного вида коронок.
Гипсуют модели очень просто. На модель верхней челюсти наливают немного гипса, приклеивают верхнюю дужку окклюдатора. Затем модель нижней челюсти устанавливают в центральное соотношение. И в таком положении приклеивают к ней нижнюю дужку оклюдатора.
6. Моделирование зуба из воска
Прежде чем приступить непосредственно к моделированию, техник очерчивает на модели клинический экватор. Коронку моделирует не доходя 1 — 1,5 мм до этого экватора. Это важно для будущего плотного прилегания коронки к шейке зуба.
После этого техник наносит жидкий воск на культю равномерным слоем, восстанавливая коронку зуба. Пока воск не остыл, нужно сомкнуть модели, чтобы получить отпечаток зуба-антагониста, так проще моделировать жевательную поверхность.
Когда воск остынет, техник окончательно моделирует анатомию коронки зуба. Важно, чтобы коронка, смоделированная техником была меньше восстанавливаемой на 0,3 мм, т.е. на толщину слоя металла. В будущем этот промежуток займет коронка.
б — граница нанесения воска (пунктиром)
в — начало моделирования жевательной поверхности
7. Вырезание из модели гипсового штампика
Для получения металлического штампа из гипсовой модели челюсти вырезают гипсовый штамп. Точно таким же будет и легкоплавкий штамп. Перед тем, как вырезать, модель опускают в воду на несколько минут.
Гипсовый штамп вырезают с помощью плоской пилки. Важным моментом является то, что основание штампа по ширине должно быть равно экватору зуба. (Шире – и штампованный колпачок упрется в основание, уже – на коронке будут складки).
В готовом гипсовом штампе (на его основании) на 1 мм ниже очерченной ранее клинической шейки проводят ещё одну линию. Острым шпателем делают бороздку по этой линии. Затем срезают гипс между первой и второй линиями.
Важно: участок между первой и второй линиями определяет параметры поддесневой части коронки. Его диаметр должен быть равен диаметру шейки. Если шире – коронка будет большой. Если уже – коронка просто не налезет. В идеале этот участок должен выглядеть как вертикальная линия ниже клинической шейки.
В результате вышеописанных действий мы в перспективе удлинняем коронку на 1 мм. Для чего это нужно? Чтобы создать запас для будущего обрезания, обтачивания коронки. Иначе коронка может получиться короткой. А также, чтобы она распологалась под десной на 0,2 мм.
8. Изготовление штампа из легкоплавкого металла
Чтобы сделать из гипсового штампа металлический используют специальную металлическую рамку. Заготовки опускают в воду на 5-10 минут, чтобы предотвратить склеивание их с гипсовой формой. Затем замешивают гипс, заливают его в форму и сглаживают шпателем. Гипсовый штампик наполовину погружают в гипс и ждут его затвердевание. После этого форму извлекают из рамки, делают 2 углубления (для вхождения в них выступов другой половины формы) и опускают в холодную воду (для предотвращения склеивания). Затем эту конструкцию вновь заливают гипсом для получения второй части формы.
После затвердевания форму раскрывают (молоточком), удаляют гипсовые штампики , соединяют 2 части формы и закрепляют в специальном фиксаторе. Легкоплавкий металл плавят (есть такая ложка с носиком) над спиртовкой и заливают в гипсовую форму, в специально заранее изготовленные отверстия. Всего нужно отлить 2 штампика для каждого зуба. Один – для предварительной штамповки, второй – для окончательной.
9. Подбор гильзы-заготовки
Для штамповки используются стандартные стальные гильзы. Они выпускаются заводом-изготовителем различных диаметров. Технику остаётся только выбрать подходящую. Есля вдруг подходящей гильзы не нашлось, можно уменьшить гильзу большего диаметра.
Для уменьшения гильз используют две разновидности аппаратов: аппара Шарпа и «Самсон». Механизм работы этих аппаратов следующий: Есть матрица с отверстиями заданного диаметра и металлические штифты (Пуансоны). Промежуток между ними составляет 0,3 мм, как раз на толщину металла. При закручивании ручки штифт опускается и входит в отверстие, а гильза вытягивается по диаметру заданного отверстия. Правильно подобранная гильза с трудом надевается на штампик.
В процессе механической обработки гильза теряет свою пластичность. Поэтому её нужно периодически прокаливать (отжигать), без этого гильза с трудом поддаётся обработке.
Перед штамповкой гильзу подвергают свободной ковке. При этом молоточком на наковальне гильзе придают оринтеровочную форму будущего зуба. Гильзу отжигают.
Предварительная штамповка (Проводится на специальной свинцовой пластине. Перед штамповкой на ней делается небольшое углубление, с помощью первого штампа, для оклюзионной поверхности зуба. Штамп молоточком вколачивают в свинцовую пластину ): гильзу надевают на первый штамп и вколачивают ее в этот штамп в указанное углубление, чтобы на гильзе отпечатались контуры жевательной поверхности. Продолжают ковку нанося удары от жевательной поверхности к экватору. Как только жевательная поверхность будет полностью закончена, гильзу снимают со штампика и вновь отжигают.
10. Непосредственно штамповка
Гильзу надевают на второй штамп и приступают к штамповке. Она может быть выполнена одним из двух методов: методом Паркера или методом ММСИ.
Штамповка коронок по методу Паркера (наружный способ)
Проводят в специальном аппарате Паркера. Аппарат состоит из пустотелого основания и входящего в него цилиндра.
Полость в основании заполняется мольдином (специальной глиной). Гильзу, надетую на штамп, погружают в мольдин (коронкой вниз), вставляют цилиндр и сильно бьют по нему молотком. От ударов масса уплотняется и равномерно давит на гильзу. Снимается штампованная коронка путём расплавления штампа в плавильной ложке.
Затем коронку 1-2 минуты кипятят в соляной кислоте, отжигают и обрезают коронковыми ножницами по линии углубления. Края коронки сглаживают карборундовыми корнями. Точность подрезки проверяют на гипсовой заготовке штампа.
Штамповка по методу ММСИ
(ММСИ – московский медицинский стоматологический институт)
В этом методе вместо мольдина используют контрштамп из легкоплавкого металла. Этот контрштамп получают так: второй штамп обматывают слоем липкого пластыря. В специальную кювету (она книзу сужается, переходя в конус) заливают легкоплавкий металл. Пока он не затвердеет в него полностью погружают штамп. Затем полученную форму извлекают из кюветы (ставят на кольцо подставку и ударяют пестиком). И раскалывают её пополам, чтобы было возможно удалить из нее штамп. Затем со штампа снимают воск и надевают коронку. Помещают в исходное место в контр штамп. Контрштамп помещают в кювету и ударами молотка штампуют коронку. В результате контрштамп входит в кювету и давит на стенки гильзы. Штамповку заканчивают, когда контрштамп коснётся дна гильзы. Всё остальное как в методе Паркера.
11. Проверка коронки в клинике
Далее штампованная коронка передаётся в клинику, где производят её проверку. Врач надевает коронку пациенту, проверяет ее прилегание к шейке, выясняет наличие существенных дефектов, проверяет оклюзионные контакты. Если их нет, штамповка передаётся технику для шлифовки, полировки, и, по желанию пациента, нанесения напыления.
12. Шлифовка и Полировка
Шлифовка и полировка штампованной коронки подробно описана в отдельной статье, посвящённой шлифовке и полировке зубных протезов и коронок. Переходите, читайте по ссылочке.
13. Фиксация штампованной коронки
Готовая коронка передаётся в клинику, где врач производит ее фиксацию. Предварительно врач ещё раз проверяет качество коронки. Фиксируется штамповка на специальный цемент, чаще СИЦ или цинк-фосфатный. Коронку обрабатывают спиртом, высушивают. Высушивают культю зуба. Цемент замешивают до консистенции жидкой сметаны, вносят в коронку и надевают её на зуб. Пациент плотно смыкает зубы и ждёт затвердевания цемента. После этого удаляют излишки цемента, пациенту дают рекомендации по уходу за протезом. И на этом всё.
Заключение: В этой статье перечислены все основные этапы штамповки коронок. Надеюсь, вам всё стало понятно. Читайте другие статьи, смотрите видео И ПОМНИТЕ: Не знать не стыдно – стыдно не хотеть знать.