Ошибки и опасности при внутрипортальных инфузиях

Введение
инфузионных средств в воротную вену
как разновидность внутривенного пути
возможна при катетеризации пупочный
вены внутрибрюшным или вн брюшным
доступом. Растворы и питательные среды
поступают в организм больного наиболее
естественным путём — через печень, что
важно при лечении больных в случае
поражения печени и желчевыводящих путей
и пациентов с почечной недостаточность
и сопутствующей патологией
сердечно-сосудистой системы.

Показания:
регионарная (селективная)
инфузионно-трансфузионная терапия
позволяет уменьшить ишемические
расстройства в органах и тканях,
нормализовать микроциркуляцию и
метаболические процессы, ликвидировать
трофические расстройства, осуществить
детоксикацию, уменьшить воспалительные
явления, отек и ограничить
деструктивныепроцессы.

Техника.

В
эпигастральной области по средней линии
живота на уровне нижнего края реберных
дуг делают разрез кожи длиной 3-4 см,
подкожную клетчатку и апоневроз рассекают
на протяжение 4-5 см. Захватив зажимом
правый край апоневроза и приподняв его
над раной отводят предбрюшинную клетчатку
тупфером влево, при этом обнаруживается
круглая связка печени.

С целью
открытия внебрюшной части пупочный
вены пальпируется предбрюшинная
клетчатка. Тщательно препарируют
найденную вену, берут её на лигатуру,
подводят под её сосудистые зажимы с
разведёнными браншами. Для повышения
надёжности осуществляют гидропрепаровку
(в стенку вены вводят физ р-р или новокаин
2-3 мл, чтобы увеличить ее диаметр в 3-6
раз). Надсекают стенку пупочный вены
спереди назад и сверху вниз под углом
45°, зажимом типа «москит» расширяют её
просвет, края вены захватывают тремя
сосудистыми зажимами. Удерживая вену
вводят в её просвет фторопластиковый
буж и проводят его воротную вену.

После
излечения бужа пупочная вена заполняется
кровью, что свидетельствует о его
нахождение воротной вене.

После
измерения портального давления и
эксфузии воротной крови для лабораторных
исследований внутрипортально струйно
вливают новокаин и эуфиллин. Катетер
подтягивать до прекращения поступления
крови что свидетельствует о попадании
центрального конца катетера из воротной
вены в пупочную. Затем катетер промывают
раствором новокаина, фиксируют его
лигатурой к брюшине и дополнительно к
апоневрозу, рану послойно ушивают.
Закрепляют катетер к коже путём его
подшивания и приклеивают лейкопластырем.
Накладывают асептическую повязку и
начинают внутрипортальную инфузию.

Инфузию
начинают с введения новокаина и эуфиллина
для снижения портальногодавления и
р-ры вводят капельно. В конце каждой
трансфузии вводят физ р-р иногда с
гепарином!

30. Ошибки и опасности при внутрипортальных инфузиях.

Катетеризация
пупочной вены
— является хирургическим вмешательством,
сопровождающимся нарушением кожных
покровов, вскрытием апоневроза,
рассечением стенки пупочной вены,
расслоением ее просвета бужом и введением
на

длительное
время в просвет вены сосудистого
катетера.

При
внутрипортальных инфузиях возможны
различные реакции.

Вливание
гипертонических и концентрированных
растворов
в пупочную вену вызывает у больных
жжение и даже интенсивные боли в
эпигастральной
области
и правом подреберье.
При возникновении подобных жалоб в
пупочную вену вводят 0,25% раствор
новокаина, а инфузии возобновляют через
24—36 ч. Так же может позникнуть тромбофлебит
пупочной вены.

Введение
инфузионных сред с температурой тела
ниже комнатной

вызывает
ознобы
и неприятные ощущения.
Эту реакцию можно объяснить

холодовым
воздействием на хеморецепторы и
сосудистым спазмом. Учитывая этот факт,
растворы вливают только комнатной
температуры.

У
больных с выраженным отёком печени
в первые часы после внутрипортальных
инфузий возможно самопроизвольное
прекращение поступления инфузионного
раствора во время глубокого вдоха и
возобновление на выдохе, так как при
отеке печени возможно давление основном
и ствола воротной вены, если он проходит
между её долями. Каких случаях вводят
струйно раствор новокаина и эуфиллина
по 10-15 мл, гепарин и до 200-300 мл реополиглюкина.

Для
уменьшения осложнений

1.катетеризацию
пупочной вены проводят под общим
обезболиванием без инфильтрационной
анестезии операционного поля при котором
возможно послойное инфицирование.

2.многократная
обработка кожи антисептиком.

3.введение
катетера через дополнительные отверстия
в коже, а не через операционную рану.

4.уход
в течение 2 суток.

Эффективность внутрипортальных инфузий мексидола при лечении механической желтухи

Статьи

Опубликовано в журнале:

«Хирургия» »» №9, 2009

А.Н. БЕЛЯЕВ, Е.И. МОКШИНА, С.А. БЕЛЯЕВ, Д.В. МЕЛЬНИКОВА, С.В. КОСТИН, С.И. ХВОСТУНОВ, М.Н. БУХАРКИН

Кафедра общей хирургии и анестезиологии им. Н.И. Атясова (зав. — проф. А.Н. Беляев) Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарева, Саранск

Ключевые слова: механическая желтуха, внутрипортальные инфузии, мексидол.

Effectiveness of intraportal mexidol infusions in the treatment of obstructive jaundice

A.N. BELYAEV, E.I. MOKSHINA, S.A. BELYAEV, D.V. MELNIKOVA, S.V. KOSTIN, S.I. KHVOSTUNOV, M.N. BUKHARKIN

Key words: obstructive jaundice, intraportal infusions, mexidols:

Большая частота осложнений и значительная летальность при механической желтухе (МЖ), достигающая в послеоперационном периоде 20-40% [7], составляют важную проблему современной хирургии.

У больных с обтурационной желтухой наиболее опасным и частым осложнением в послеоперационном периоде является печеночная недостаточность. Исследования последних лет в гепатологии заметно улучшили понимание процессов, происходящих в печени при механической желтухе [8, 10, 12] и на их основе предложено новые методы медикаментозной коррекции ее морфо-функционального состояния. С этой целью применяют широкий арсенал медикаментозных препаратов, влияющие на белковосинтезирующую, детоксицирующую, гемостатическую и другие функции печени [5, 6, 11, 13].

В профилактике и комплексной терапии острой печеночной недостаточности находят применение антиоксиданты, в частности мексидол, обладающий широким спектром биологической активности. Он эффективен при разных видах гипоксии, повышая устойчивость организма к кислородзависимым патологическим состояниям [2], стабилизирует липидный бислой сарколеммы гепатоцитов в условиях активации ПОЛ и лимитирует трансмембранный перенос ионов кальция из внеклеточного пространства.

Однако при тяжелой интоксикации комплексная терапия, включающая антиоксиданты, не всегда оказывается эффективной, что в немалой степени связана с недостаточной концентрацией лекарственных препаратов, попадающих в поврежденный орган. Это касается и печени, когда при внутривенной инфузионной терапии лекарственные препараты, пройдя через легочный капиллярный фильтр, достигают точку приложения эффекта в недостаточной лечебной концентрации. Одним из эффективных и доступных методов регионарной медикаментозной коррекции нарушений морфофункционального состояния печени при МЖ является внутри -портальный метод инфузионной терапии, позволяющий доставлять в печень лекарственные препараты высокой концентрации [3, 4, 9].

Целью настоящей работы была оценка процессов перекисного окисления липидов и функциональной активности печени при системном (внутривенном) и регионарном (внутрипортальном) введении мексидола в лечении механической желтухи.

Материал и методы

Выполнены эксперименты на 40 беспородных собаках под тиопентал-натриевым наркозом (45 мг/кг). В зависимости от характера проведенного лечения и состава инфузионных сред экспериментальные животные были распределены на 5 серий (табл. 1).

В 1-й серии экспериментов проводили моделирование механической желтухи путём наложения лигатурной перетяжки на общий желчный проток. Удаление лигатуры (декомпрессия холедоха) проводилось на 3-и сутки после моделирования механической желтухи.

Таблица 1. Краткое содержание экспериментального материала

Во 2-й серии сразу после выполнения декомпрессии желчевыводящих путей проводили внутривенное введение 0,9% раствора натрия хлорида (физиологического раствора — ФР) в объеме 20 мл/кг. В 3-й серии экспериментов, после декомпрессии холедоха, инфузионная терапия включала внутривенное (10 мл/кг) и внутрипортальное (10 мл/кг) введение ФР.

В 4-й и 5-й сериях проводилось изучение влияния внутривенного и внутрипортального введения мексидола (7 мг/кг). Препарат растворяли в 0,9% растворе натрия хлорида, при этом способы его введения и общий объем вводимых сред (20 мл/кг) был сопоставим с предыдущими сериями.

В асептических условиях при ревизии подпеченочного пространства в толще печеночно-двенадцатиперстной связке находили общий желчный проток и с помощью лигатурной иглы проводили под ним лигатуру. Концы лигатуры продевали через полихлорвиниловую трубку и затягивали на перпендикулярно расположенной второй трубке до такой степени, чтобы полностью перекрыть просвет холедоха, моделируя, таким образом, механическую желтуху.

На 3-и сутки эксперимента (на высоте биохимических изменений), после выполнения релапаратомии проводили удаление лигатурной перетяжки, восстанавливая тем самым пассаж желчи в двенадцатиперстную кишку. Затем катетеризировали портальную вену через ветвь брыжеечной вены (рацпредложение №101 от 01.04.03). Экспериментальных животных наблюдали в течение 10 дней. Для проведения биохимических исследований кровь забирали ежедневно. Выведение животных из эксперимента осуществлялось путём струйного введения тиопентала натрия.

Определение активности аспартатаминотранферазы (АсАТ) и аланинаминотрансферазы (АлАТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), содержание общего билирубина и его фракций, мочевины, общего белка и его фракций, креатинина, общих липидов, три-ацилглицеридов (ТАГ), общего холестерина, α-холестерина и ß-липопротеидов (ß-ЛП) плазмы крови проводили стандартными унифицированными методами, принятыми в клинической и лабораторной практике (В.В. Меньшиков, 1987; А.И. Карпищенко, 1999). Активность каталазы плазмы определяли по М.А. Королюк (1988). Уровень малонового диальдегида (МДА) в плазме крови определяли по С.Г. Конюховой (1989). Про- и антиоксидантный статус организма изучали на основании анализа показателей интенсивности свечения индуцированной хемилюминесценции плазмы крови (S, I_max и I /S_max).

Свечение регистрировали на биохемилюминометре БХЛ-06 (НПФ аналитического приборостроения «Люмекс», Санкт-Петербург). При этом I_max отражает потенциальную способность биологического объекта к ПОЛ, а площадь под кривой (S) — буферную емкость антиоксидантной системы.

Полученные при исследовании данные обрабатывали методом вариационной статистики с использованием критерия Фишера-Стьюдента. Для изучавшихся параметров вычисляли среднее арифметическое выборочной совокупности (М), ошибку средней арифметической (m). Достоверность различий определяли в каждой серии по отношению к значению на 3-и сутки эксперимента (р). При этом различия средних величин признавались статистически достоверными при уровне значимости 95% (р<0,05).

Результаты и обсуждение

У всех экспериментальных животных с первых суток обтурации холедоха наблюдалось повышение уровня общего билирубина. На 3-и сутки содержание его в плазме возрастало с 7,08±0,47 до 288,33±6,99 мкмоль/л (что в 40,7 раза больше исходного значения; р<0,001). Было также отмечено значительное нарушение белоксинтезирующей функции печени со снижением уровня общего белка на 37,4%. Наряду с этим наблюдалось повышение активности внутриклеточных энзимов: величины АсАТ, АлАТ возрастали в 11 и 23 раза, ЩФ — в 4,9 раза по сравнению с исходными данными. Выявляемые изменения позволяют утверждать о развитии выраженного холестатического, цитолитического и мезенхимально-воспалительного синдромов, характеризующие данное состояние как механическую желтуху.

При исследовании прооксидантно-антиоксидантного статуса организма отмечена резкая интенсификация процессов свободнорадикального окисления, подтверждаемая данными биохемилюминометрического анализа плазмы. Показатель максимальной интенсивности индуцированной биохемилюминисценции (I_max) прогрессивно возрастал, составляя на 3-и сутки 286,05% (p<0,001) относительно исходного уровня. Содержание МДА на 3-и сутки увеличивалось в 4,3 раза (р<0,001).Реакцией на усиление липопероксидации явилось повышение на 3-и сутки показателя S — до 265,65% (p<0,001)

Высокий уровень реакций пероксидации сопровождался выраженными нарушениями липидного обмена. Уровень общих липидов плазмы крови значительно повышался, составляя на 3-и сутки 199,1% (p<0,05). Увеличение содержания липидной фракции крови происходило в основном за счет повышения концентрации общего холестерина и р-ЛП. В целом выявляемые изменения гомеостаза позволяли утверждать о развитии в организме состояния, характеризующегося как оксидативный стресс, требующего соответствующей фармакологической коррекции.

Выполнение 2-й и 3-й серий экспериментов было обусловлено необходимостью изучения влияния инфузии 0,9% раствора NaCl (растворителя мексидола, используемого для его парентерального введения) на функциональное состояние печени и процессы липопероксидации при механической желтухе (с целью сравнения эффективности применения мексидола).

Выявлено, что применение 0,9% раствора NaCl в объеме 20 мл/кг в обеих сериях в основном корригировало волемические расстройства гомеостаза. По сравнению с результатами 1-й серии экспериментов на 7-е сутки значимо уменьшалось содержание общего билирубина (в 3,6 раза; p<0,001), АсАТ (в 3,1 раза; p<0,01), АлАТ (в 3,0 раза; p<0,001), ЩФ (в 2,1 раза; p<0,01). Состояние внутренней среды организма характеризовалось незначительным снижением интенсивности липопероксидации с одновременным прогрессирующим истощением активности антиоксидантной системы. Содержание МДА снижалось до уровня 375,2%, I_max — до уровня 192,9% (p<0,001) относительно исходных величин, Активность каталазы на 7-е сутки составляла 79,6%, величина S увеличивалось до 282% (p<0,001). При сравнительном анализе эффективности внутривенного и внутрипортального путей введения ФР при механической желтухе выявлено отсутствие каких либо значительных и достоверных различий. Таким образом, анализ изучаемых показателей позволяет сделать вывод о том, что при применении ФР (внутривенно и внутрипортально) не достигалось значимого восстановления функциональной активности печени.

Внутривенное введение мексидола при внепеченочном холестазе сопровождалось существенной положительной динамикой большинства исследуемых показателей. Исходя из результатов проводимого лечения в четыре серии экспериментов, отмечена выраженная способность мексидола снижать интенсивность холестатического (снижение уровня ЩФ в 2,8 раза, билирубина — в 30,2 раза (p<0,001), холестерина — в 1,6 раза, (p<0,05) и цитолитического синдромов (понижение активности АсАТ и АлАТ — в 6,4 раза; p<0,001)

Проведение внутривенных инфузий мексидола существенно угнетало процессы перекисного окисления липидов (уменьшение значений МДА и I_max в 1,7 раза) (см. рисунок). Одновременно с этим значительно повышались величины показателя S — в 1,7 раза (p<0,01), активности каталазы — в 1,6 раза (p<0,05). Содержание общих липидов снижалось в 1,3 раза (p<0,05), общего холестерина — в 1,6 раза, при этом оставаясь на уровне 201 и 155,8% относительно исходных значений. Отмечалось однонаправленное уменьшение концентрации р-ЛП и ТАГ до уровня 114,8% (p>0,05) и 150,8% (p<0,05).

Смена пути введения мексидола с внутривенного на внутрипортальный характеризовалась большей степенью нормализации большинства изучаемых показателей. Наиболее существенному изменению подверглось содержание общего билирубина, которое к концу эксперимента приближалось к исходному уровню (табл. 2). Ликвидация холестаза и проведение инфузионной терапии в 5-й серии сопровождались уменьшением в 4,6 раза активности ЩФ, концентрация которой соответствовала нормальным величинам.

На фоне проводимой внутрипортальной терапии мексидолом происходило значительное восстановление трансаминазной активности крови со снижением уровня АлАТ в 16,07 раза, АсАТ — в 10 раз (см. табл. 2).

Важным моментом в лечении явилось восстановление баланса прооксидантно-антиоксидантного статуса организма. В ответ на внутрипортальное введение мексидола содержание каталазы в печени увеличивалась с 52,6 до 166,5% (p<0,001) относительно исходного состояния, что приводило к повышению ее активности в системном кровотоке до 83,0% (p<0,001). При хемолюминесцентном анализе гомогената печени выявлено снижение значения I_max в 3,5 раза (p<0,05), в системном кровотоке — в 1,7 раза (p<0,01). Концентрация МДА в ткани печени снижалась в 1,8 раза, в оттекающей крови — в 2,1 раза (p<0,01).

Рисунок. Сравнительная динамика концентрации малонового диальдегида
при внепеченочном холестазе на фоне внутривенной и внутрипортальной
инфузии мексидола

Снижение свободнорадикальной активности и активация антиоксидантной системы сочетались с нормализацией показателей липидного обмена. При внутрипортальном введении мексидола содержание липидной фракции венозной крови уменьшалось в 1,7 раза (p<0,05) в основном за счет снижения концентрации общей фракции холестерина (в 2,1 раза) и ß-ЛП (в 1,5 раза). Содержание липидных фракций в крови после проведения внутрипортальной терапии мексидолом приближалось к исходным значениям

Таблица 2. Показатели функциональной активности печени при внепеченочном холестазе и после внутрипортальных инфузий мексидола, n=8 (М±m)

Примечание. р – достоверность величин относительно третьих суток холестаза.

Полученные результаты позволяют говорить о высокой способности мексидола корригировать нарушения гомеостаза, развивающиеся при синдроме механической желтухи. Наиболее существенным фармакологическим действием мексидола является блокада процессов перекисного окисления липидов и активация антиоксидантных ферментов с улучшением физико-химических свойств клеточной мембраны и возрастанием ее текучести. Эти изменения при механической желтухе способствуют значительному уменьшению цитолитических процессов и повышению функциональной активности гепатоцитов. В большей степени ингибирующее влияние на свободнорадикальные реакции в печени мексидол оказывает при внутрипортальном пути его введения, что проявляется более значительным гепатопротекторным эффектом и повышением ее функциональной активности.

Список использованной литературы

1. Бильченко С.В. Применение озонотерапии при лечении больных с механической желтухой: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Воронеж 2003; 17.
2. Дюмаев К.М., Воронина Т.А., Смирнов Л.Д. Антиоксиданты в профилактике и терапии патологий ЦНС. М: Институт биомедицинской химии РАМН 1995; 272.
3. Инякин О.Н. Обоснование оптимальной скорости внутрипортальных инфузий по данным функционально-морфологического состояния печени: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Саранск 2001; 18.
4. Кечемайкин В.Н. Эффективность внутрипортальных инфузий эмоксипина в комплексе с озонированным физиологическим раствором при лечении комбинированной травмы: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Саранск 2002; 152.
5. Лукьянова Л.Д. Современные проблемы гипоксии. Вестн РАМН 2000; 9: 3-12.
6. Матвеев С.Б., Логинов Л.П., Голиков П.П. и др. Влияние антиоксиданта мексидола на состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы у больных с ингаляционной травмой. Тез. докл. междунар. конгресса «Комбустиология на рубеже веков». М 2000; 79-81.
7. Малярчук В.И. и др. Предоперационное дренирование в лечении больных с опухолевой обтурацией желчных путей. Анн хир гепатол 2008; 8: 2: 170.
8. Журавлев В.А., Русинов В.М. Хирургическая тактика при очаговых заболеваниях печени, Осложненных механической желтухой. Тез. I конгресса московских хирургов. М: ГЕОС 2005; 295- 296.
9. Беляев А.Н. и др. Новые технологии внутрипортальных инфузий в хирургии и интенсивной терапии. Общ реаниматол 2006; 2: 4/1: 55-57.
10. Isayama F., Hines I. N., Kremer M. et al. LPS signaling enhances hepatic fibrogenesis caused by experimental cholestasis in mice Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2006; 290: 1318-1328.
11. Okada K., Shoda J., Kano M. et al. Inchinkoto, a herbal medicine, and its ingredients dually exert Mrp2/MRP2-mediated choleresis and Nrf2-mediated antioxidative action in rat livers. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2007; 292: 1450-1463.
12. Trauner M.,. Meier P.J., Boyer J.L. Molecular Pathogenesis of Cholestasis. N Eng J Med 1998; 339: 17: 1217-1227.
13. Werner A., Havinga R., Kuipers F., Verkade H.J. Treatment of EFA deficiency with dietary triglycerides or phospholipids in a murine model of extrahepatic cholestasis. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2004; 286: 822-832.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)