Ошибки гистологии при раке яичников

анонимно, Женщина, 23 года

Здравствуйте! 22.12 на УЗИ обнаружена кистома левого яичника. В течение недели до этого были боли в животе, отдавало то в правый бок, то в область желудка/поджелудочной. Предполагала обострение гастрита или что-то с ним связанное… на УЗИ от 26.12 уже в отделении гинекологии видно, что за 4 дня даже есть увеличение. Было принято решение об экстренной операции. (Хотя в предыдущих двух больницах мне назначили плановую через месяц и через 2 недели соответственно). Во время операции цитология была хорошая, речь шла об сохранении яичника! В итоге, т.к. киста была очень старой, то здоровой ткани яичника не осталось, удали. Гистология показала злокачественность опухоли. Но врачи пересматривали, были сомнения, пограничное состояние. Повторная гистология подтвердила диагноз. Гинеколог в онкодиспансере, сегодня, руководствуясь исключительно теми документами, которые я прислала Вам, очень удивилась, что мне была проведена не радикальная операция при такой стадии Т3с, якобы это говорит о множественных метастазах в брюшной полости. Но их нет, стадия была поставлена из-за перфорации опухоли, о чем и написано в заключении консилиума и в выписке. Онкогинеколог однозначно сказала(из-за поставленной стадии) что нужно удалять матку с правым яичником и сальник, а потом делать естественно химию. Мне непонятно, почему, при том что удаленная труба была без паталогии, биопсия правого яичника нормальная, кистома изначально была доброкачественная и начала только после долгого времени частично перерождаться (по типу Высокодифференцированной аденокарциномы, как мне сказал гинеколог в поликл по мж это тоже хороший показатель), цитология во время операции была нормальной-при всем при этом сомнений в удалении оставшихся органов у врача никаких. Почему нельзя сейчас как можно быстрее после операции начать химию?? смысл удалять. Врач, который меня оперировала настаивает на консультации в Онкоцентре Блохина, чтобы там расписали лечение. При этом дополнительных обследований и анализов никто не назначает. Хочу сделать сама МРТ малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства, т.к. думаю в Блохина могут отправить, но там в 2 раза дороже…Что еще-не знаю. Заранее спасибо.

Материалы конгрессов и конференций

ОШИБКИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ РЕДКИХ ФОРМ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКОВ, ВЫЯВЛЕННЫХ ПРИ ЛАПАРОСКОПИИ

Е.Г. Новикова¹, Н.Г Сухина², В.П. Иванов²

МНИОИ им. П.А Герцена, Москва¹; МГОБ № 62, Москва²

Злокачественные опухоли яичников отличаются самым неблагоприятным течением среди новообразований женских половых органов. Более того, смертность больных с данной патологией продолжает оставаться на первом месте. Злокачественные новообразования гонад в 60-70% определяются в далеко зашедших стадиях, когда результаты лечения неудовлетворительны.

Причины позднего выявления опухолей обусловлены как бессимптомным течением заболевания на ранних стадиях, так и врачебными ошибками из-за недостаточного знания семиотики злокачественных опухолей, длительного наблюдения за больными без уточненного диагноза, недостаточного использования всего возможного арсенала диагностических методов.

В последнее время эндоскопический доступ все чаще используется при гинекологических операциях благодаря малой травматичности, достаточной визуализации, низкой частоте послеоперационных осложнений. Накопление опыта в проведении лапароскопических вмешательств в хирургии привело к широкому их использованию в лечении доброкачественных образований яичников. В то же время, случайное выявление злокачественных опухолей при проведении лапароскопии составляет по данным разных авторов от 0,9 до 4,2%. В большинстве работ, посвященных злокачественным новообразованиям яичников, внимание сосредоточено в основном на новых методах диагностики и лечения, а также на достигнутых успехах. Недостатки в диагностике и лечении почти не находят отражения в литературе. Цель представленного исследования заключалась в анализе ошибок, возникающих на различных этапах диагностики и лапароскопического лечения редких форм злокачественных опухолей яичников.

В настоящее время мы располагаем данными о 39 больных, которым были проведены лапароскопические операции по поводу предполагаемой доброкачественной опухоли яичника, однако впоследствии либо во время оперативного вмешательства, либо после проведения планового морфологического исследования во всех случаях диагностированы не эпителиальные злокачественные новообразования гонад. Возраст больных варьировал от 16 до 69 лет, при этом большинство из них (87%) находились в репродуктивном возрасте до 45 лет.

Причинами обращения пациенток к врачу в 69,2% случаях послужили нарушения менструальной и репродуктивной функций; болевой синдром отмечен у 20,5% больных, в том числе в одном случае лапароскопия выполнялась по экстренным показаниям. Бессимптомное течение заболевания отмечено только у 3 из 39 (7,7%) женщин.

У всех больных при обследовании, включающем осмотр и ультразвуковое сканирование органов малого таза, было выявлено опухолевое образование яичника, что и явилось поводом к проведению лапароскопии.

Анализируемый материал показал, что в 11 случаях проводилось длительное, до 5 лет, наблюдение больных с тубоовариальным образованием, в 2 наблюдениях у молодых женщин ранее выполнялись операции на придатках матки. Однако повторное возникновение опухоли в ранее резецированном яичнике не насторожило врачей, и были допущены ошибки в лечении этих больных.

При проведении предоперационного ультразвукового исследования у 21 (53,8%) больной были выявлены образования солидного или кистозно-солидного строения как однокамерные, так и с множественными перегородками неоднородной структуры; при динамическом наблюдении отмечен быстрый рост новообразования, были высказаны предположения о злокачественном характере образования. У пациенток с гонадобластомами при ультразвуковом сканировании органов малого таза диагностирована гипоплазия матки и придатков, в связи с чем проводилось гормональное лечение без эффекта. Только у 3 больных проведено доплеровское картирование. Во всех случаях выявлена выраженная сосудистая сеть в паренхиме опухоли, в перегородках, с низким индексом резистентности, что является косвенным признаком малигнизации данного образования.

Таким образом, у 21 (53,8%) женщины ультразвуковая картина свидетельствовала о возможной малигнизации образования яичника, что должно было насторожить гинекологов и привело бы к применению дополнительных методов обследования. Тем не менее, только в 5 (12,8%) случаях высказано предположение о злокачественном характере опухоли яичника. Во всех остальных случаях были ошибочные предоперационные диагнозы, так как у всех больных в последующем установлен диагноз злокачественной опухоли яичника.

При ревизии органов брюшной полости и малого таза во время лапароскопии у 18 (46,1%) больных были выявлены образования, макроскопическая структура которых свидетельствовала о возможной неоплазии. Опухоли с неровной, бугристой поверхностью, многокамерной и (или) солидной структуры, с разрастаниями по поверхности капсулы, в двух случаях отмечены просовидные высыпания по брюшине малого таза. Изменения внутренней структуры образования в неоднородное крошащееся содержимое солидного компонента отмечено в 4 случаях.

Интраоперационно злокачественный процесс был заподозрен в 6 случаях и подтвержден при срочном морфологическом исследовании в 4 (10,3%) из них. Однако недооценка эндоскопической картины, отсутствие осмотра удаленной опухоли на разрезе оперирующим хирургом у 16 (41%) больных привели к возникновению дальнейших тактических ошибок.

Лапароскопическим доступом выполнялись резекции яичников у 14 (35,9%) больных, в том числе у 10 — вылущивание кист; удаление придатков — у 20 (51,3%); биопсия и пункция образований — у 4 (10,2%); у 1 пациентки (2,6%) — лапароскопия носила диагностический характер.

Ни в одном случае не было проведено резекции большого сальника. В то же время важно отметить, что для установления стадии процесса при злокачественных опухолях яичников удаление большого сальника является необходимым этапом оперативного вмешательства. Подобная тактическая ошибка приводит к тому, что не устанавливается правильный диагноз, и может потребоваться повторное отсроченное вмешательство. В случае метастатического поражения большого сальника меняется стадия заболевания и тактика лечения больной.

Размеры опухолевых образований при проведении лапароскопии достигали 18 см в диаметре. В 15 (38,5%) случаях их удаление сопровождалось разрывом капсулы, что ухудшает прогноз заболевания. Контейнеры для извлечения опухоли использовали лишь у 2 больных, в то время как их применение позволяет предотвратить попадание опухолевых клеток в брюшную полость, предупредить диссеминацию процесса. Ни в одном случае, когда была выявлена свободная жидкость во время лапароскопии, не было указаний на ее цитологическое исследование, что является недопустимым и в дальнейшем приводит к занижению стадии заболевания, неправильному определению степени распространенности процесса.

Одним из необходимых условий оперативного вмешательства на придатках матки является проведение срочного морфологического исследования для интраоперационнной оценки характера процесса, адекватности проведенной резекции, стадирования. Анализируемый материал свидетельствует о том, что срочное морфологическое исследование было выполнено всего у 4 больных, в трех наблюдениях диагностирована гранулезоклеточная опухоль, у одной пациентки — дисгерминома яичника. Только в 1 случае из 4 хирурги перешли на лапаротомию, у 3 больных операции завершились лапароскопическим удалением пораженных придатков и резекцией второго визуально неизмененного яичника.

Конверсии (переход к лапаротомии) выполнены еще у 2 больных в связи с макроскопическим подозрением на злокачественный процесс.

Таким образом, у 33 (84,6%) больных диагноз «злокачественная опухоль яичника» был поставлен по заключению планового морфологического исследования. В дальнейшем все пациентки были направлены в специализированные онкологические учреждения. Основной проблемой, с которой, прежде всего, столкнулись онкогинекологи, было отсутствие данных для адекватного стадирования злокачественно процесса. Вследствие того, что у большинства больных диагноз злокачественной опухоли установлен после операции, определение стадии заболевания проводилось ретроспективно. В 61,5% случаев отсутствовали данные о состоянии второго яичника, ни в одном случае не была проведена резекция большого сальника, не проводилось цитологические исследование мазков и перитонеальной жидкости.

В связи с этим 38 больным в последующем были выполнены повторные радикальные оперативные вмешательства лапаротомным доступом.

У 26 из 38 больных были диагностированы опухоли стромы полового тяжа, у 14 из них проведены экстирпация или надвлагалищная ампутация матки с придатками, субтотальная резекция большого сальника, у 12 — органосохраняющие операции. Одна женщина с гранулезоклеточной опухолью яичника отказалась от повторной операции. В группе больных герминогенными опухолями (8) яичников у 4 пациенток сохранен второй яичник и матка, у 4 — операции выполнены в максимальном объеме. У 3 пациенток с гонадобластомами удалена матка с придатками и большой сальник.

Двустороннее поражение яичников наблюдалось в 6 (15,4%) случаях, при этом в 2 из них эта информация получена при лапаротомии.

По данным ряда авторов, отсроченная лапаротомия в случае злокачественного характера образования должна быть проведена в максимально короткое время, так как затягивание сроков повторной операции после лапароскопии приводит к раннему появлению метастазов и опухолевых имплантатов, выявлению при повторных вмешательствах распространенных форм рака яичника. По анализируемым данным в 85,3% случаев повторная лапаротомия была проведена в сроки от 14 до 216 дней, в среднем — через 1,5 месяца, подтверждая факт, что длительный интервал между нерадикальным лапароскопическим вмешательством и лапаротомией с адекватным стадированием — скорее правило, чем исключение.

У 6 из 38 больных при повторной лапаротомии выявлена злокачественная опухоль, в том числе метастатическое поражение сальника, маточных труб, диссеминация по брюшине.

Большое значение имеет качество удаленного препарата и возможность проведения полноценного патоморфологического исследования. Нередко после лапароскопических операций морфологи получают материал, в котором невозможно оценить морфологическую структуру удаленной ткани вследствие ее сильного термического повреждения. Коагуляционный некроз затрудняет проведение морфологического исследования и в ряде случаев не позволяет оценить характер опухолевых изменений.

Рецидив заболевания установлен у 6 (15,4%) больных в сроки наблюдения от 7 до 60 мес. Остальные больные находятся под наблюдением без рецидива в сроки от 9 лет до 3 мес.

В последнее время в отечественной и зарубежной литературе появились работы, сообщающие о применении лапароскопии в лечении начальных стадий злокачественных опухолей яичников Техническая сторона этого вопроса не вызывает сомнений. Однако, учитывая агрессивность течения злокачественных новообразований гонад, склонность к имплантационному метастазированию, необходимо строгое соблюдение следующих условий:

• извлечение опухоли в специальном контейнере;
• проведение резекции второго, даже визуально непораженного яичника, субтотальной резекции большого сальника;
• цитологическое исследование перитонеальной жидкости, мазков с поверхности брюшины.

Недопустимо проводить подобные операции без срочного морфологического исследования, результаты которого являются решающим фактором в определении тактики лапароскопичекой операции. В случае положительного ответа на злокачественный характер образования необходимо направить больную к онкогинекологу для решения вопроса о дальнейшем лечении.

Зачем нужно проводить гистологическое исследование?

Хирургическое вмешательство — рекомендуемый метод лечения при большинстве опухолей яичников. Удаленные во время операции ткани отправляют на гистологическое исследование (ГИ). Оно позволяет определить вид опухоли, стадию и прогноз. Это необходимо для выбора тактики лечения и наблюдения.  Подробнее о гистологическом исследовании и его проведении можно прочитать тут. 

По происхождению опухолей яичников  выделяют: 

1. Эпителиальные — наиболее распространенный тип. Он развивается в слое окружающей яичники ткани — эпителии. В зависимости от того, как клетки выглядят под микроскопом, опухоли разделяют на подтипы — серозные, муцинозные, эндометриоидные, светлоклеточные, серозно-муцинозные, опухоли Бреннера. У каждого подтипа есть доброкачественный, пограничный и злокачественный (рак) вариант, отличающиеся тем, насколько сильно опухолевые клетки под микроскопом отличаются от нормальных. Это позволяет предположить насколько опасна опухоль для организма: оценить ее агрессивность, скорость роста, ее распространение за пределы яичников и возможность давать метастазы в другие органы. 
2. Герминогенные опухоли начинаются в зародышевых клетках яичника, из которых впоследствии в норме развиваются яйцеклетки. К ним относятся тератома, дисгерминома, опухоль желточного мешка, эмбриональная карцинома и хориокарцинома. Они редки и обычно развиваются у девушек и молодых женщин в возрасте до 30 лет. Чаще всего встречаются доброкачественные тератомы. Их можно удалить хирургически, но если опухоль оказалась злокачественной, требуется химиотерапия. Лечение обычно работает хорошо, и большинство женщин излечиваются.
3. Опухоли стромы полового тяжа — редкие опухоли яичников. Они происходят из клеток стромы («поддерживающих» клеток яичника). Часть из этих клеток вырабатывают половые гормоны – эстроген, прогестерон и андрогены. Поэтому некоторые стромальные опухоли производят избыточное количество этих гормонов. К ним относятся: фиброма, текома, опухоли из клеток Сертоли и клеток Лейдига. 
4. Мезенхимальные опухоли — также редкие опухоли яичников. К ним относятся саркомы, лейомиомы, миксомы. 

Также опухоли бывают доброкачественными, пограничными и злокачественными. 

• Доброкачественные опухоли яичников — различные кисты и медленнорастущие, часто бессимптомные опухоли, например, цистаденома. 
• Пограничные опухоли еще не являются злокачественными, не дают отдаленных метастазов, но распространяются больше, чем доброкачественный вариант. Например, они могут поверхностно без врастания в подлежащие ткани распространиться за пределы яичника (неинвазивный имплант). Пограничными могут быть только эпителиальные опухоли. 
• Злокачественные опухоли могут распространяться с помощью инвазивных имплантов и отдаленных метастазов. Серозные карциномы — самые частые злокачественные опухоли в яичнике. Они делятся на два типа по агрессивности: низкой (low-grade) и высокой (high-grade) степени. Опухоли низкой и высокой агрессивности в яичнике в настоящее время считаются отдельными типами опухолей, поскольку имеют разную морфологию, патогенез, молекулярные события и прогноз.

На что нужно обратить внимание в заключении о гистологическом исследовании? 

Необходимо обратить внимание на степень злокачественности опухоли, ее подтип, наличие лимфоваскулярной инвазии (неблагоприятный фактор, который показывает, что опухоль проникла в кровеносные и/или лимфатические сосуды и распространяется по ним, а значит, есть большой риск распространения в лимфоузлы или отдаленные органы).

Для определения стадии при гистологическом исследовании смотрят, врастают ли опухолевые клетки в другие ткани, имеются ли “импланты” (оторвавшиеся от первичной опухоли клетки) или метастазы в близлежащих органах и тканях. 

Если до операции была проведена терапия, врач-патоморфолог с помощью различных шкал для оценки регресса (уменьшения) опухоли отмечает, насколько опухоль и метастазы (например, в большом сальнике) уменьшились в размерах. От степени ответа опухоли на терапию зависит план дальнейшего лечения.

Что делать, если результат долго не приходит? 

Сроки проведения исследования зависят от того, использовались ли дополнительные методы. Если ГИ длится более 15 рабочих дней, необходимо обратиться в лабораторию, где проводится исследование.

С кем обсудить результат исследования? 

Обсудить результат ГИ можно с лечащим врачом-онкологом. Информация бывает сложной, поэтому надо задавать врачу вопросы, если что‐то непонятно. Полезно сделать копию заключения и вести записи по ходу беседы с врачом.

Выводы

• Все, что было удалено во время операции, отправляют на гистологическое исследование.
• ГИ позволяет определить вид опухоли, где она первично появилась,  ее стадию и прогноз. Это нужно для выбора правильной тактики лечения и наблюдения.
• Эпителиальные опухоли — наиболее распространенный тип опухолей яичников.
• К редким типам опухолей яичников относятся герминогенные (тератомы), опухоли стромы полового тяжа (из клеток Сертоли и Лейдига) и саркомы.
• Степень регресса опухоли указывается в заключении после предоперационной терапии. Это позволяет врачу оценить, насколько опухоль ответила на лечение. 
• Обсудить результат ГИ можно с лечащим врачом-онкологом. Информация может быть сложной, можно и нужно задавать врачу вопросы, если что‐то непонятно.

Что еще почитать?

• Портал Cancer Research UK (на английском языке).
• Европейские рекомендации по лечению рака яичников (на английском языке).
• Американские рекомендации по лечению рака яичников NCCN (на английском языке).
• Статья по общим вопросам рака яичника (платный ресурс UpToDate на английском языке).