Ошибки гистологии при раке шейки матки

— . МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

МОСКОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ИМЕНИ П.А.ГЕРЦЕНА

На правах рукописи УДК 618.146 — 096.6 — 07

ПРОЗОРОВ АЛЕКСАНДР СЕРГЕЕВИЧ

ОШИБКИ В ДИАГНОСТИКЕ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ И БУТИ ИХ КОРРЕКЦИИ

14.00.14 — Онкология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1991

•и х

л

/

Работа выполнена в Московском ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском онкологическом институте их. П.А.Герцэна ( директор — член-корресповдент АМН СССР, профессор В.И.Чиссов).

Научные руководители:

член-корре спондент АМН СССР профессор В.И.Чиссов доктор медицинских наук Е.ГЛовикова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Е.Т.Антошечкина доктор медицинских наук, профессор К.А.Агамова

Ведущее учреждение — Всесоюзный онкологический научный центр АМН СССР.

Защита диссертации состоится ¿^■л/г^шя 1992 г.

в * /У» часов на заседании специализированного совета (Д-084.17.01) при Московском ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском онкологическом институте имени П.А.Герцена (125284, г.Москва, 2-й Боткинский проезд, 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательского онкологического института имени П.А.Герцвна.

Автореферат разослан 1992 г.

7

Ученый секретарь специализированного совета

доктор медицинских наук

профессор И.А.Максимов

Актуальность проблемы. Последние годы отмечены интенсив-ним изучением вопросов профилактики и ранней диагностики ра-,т»1к£’-рейки матки (Бохман Я.В., 1972, 1976, 1989; Вишневская Е.Е., 1988; Козаченко В.П., 1983; Коротких Н.И., 1985; Biete a. et al., 1988; King L.A. et al., 1989 ).

Интерес к данной проблеме обусловлен тем, что удаление первичного опухолевого очага на этом этапе может привести к полному излечению (Щуваева Н.И. и др., 1387; Новикова Е.Г. и ДР., 1989; Larsoon G. 1983).

Большим числом исследователей отмечена возможность многолетнего существования дисплазии и са in situ, до прогрессии в более выраженные патологические изменения (Arguis p. et al., 1986; Schumacher A. et al., 1989; Seidl S. , 1988).

Следовательно существует реальная возможность раннего выявления опухолевой патологии шейки матки. Теоретические исследования, подкрепленные изучением практических данных, показывают, что дисплазия и преинвазивный рак не имеют строго пато-гномоничных клинических признаков. Поэтому не клинические, а морфологические (цитологический и гистологический) критерии являются наиболее существенными в системе профилактических и диагностических мер (Агамова К.А. и др., 1982; Винокур M.JT. И др., 1984; Mitchell H. et al.,1988).

Качество и возможную эффективность выявления рака шейки матки определяет высокий уровень достоверности дополнительных методов диагностики, который вырезается в рекомендованных ВОЗ показателях чувствительности, специфичности, предсказуемом значении положительного и отрицательного тестов (Се:гзглазоз B.S., 1983).

Таким образом, наличие достаточно длительного периода развития от преклинической до клинической формы заболевания, существование надежного скрининг-теста и возможность дальнейшей морфологической верификации позволяют считать рак шейки матки моделью опухоли, удовлетворяющей всем условиям для установления диагноза в ранней стадии.

Однако, в настоящее время число диагностических ошибок не имеет тенденции к снижению, и за последние 20 лет практически не изменилось (Александров H.H. и др., 1971; Грицман Ю.Я., 1981; Демидов В.П. и др. 1979; Табакман Ю.Ю., 1973, Чиссов В.И. и др. 1990).

Кроме того, отмечается рост удельного веса больных с запущенными стадиями заболевания. Процент запущенности увеличился с 5,7 в 1975 г. до 7,8 в 1989 г.

Количество больных, умерших в течение первого года с момента установления диагноза увеличилось с 12,0 в 1975 г. до 15,9 в 1989 г. на 100 впервые диагностированных (Трапезников H.H. и др., 1989).

Помимо медицинской, данная проблема имеет большую государственную значимость, поскольку существует прямая зависимость между материальными затратами и стадией заболевания, в которой было начато лечение (Рахимбаев А.Х., 1988; Странадко Е.Ф., 1989; Boivin Y., 1982).

Следовательно, изучение ошибок диагностики рака шейки матхя я пути их ликвидации, один из важных подходов в решении медицинских и социальных проблем.

Паль и задачи исследования

Основной целью данного исследования, является повышение эффективности диагностики рака шейки матки в снижение количества запущенных форм заболевания.

В соответствии с целью исследования предстояло решить следующие задачи:

1. Определить частоту и причины возникновения врачебных ошибок в диагностике рака шейки матки.

2. Изучить характер типичных ошибок, совершаемых на этапе активного выявления больных раком шейки матки.

3. Установить причины основных врачебных ошибок на этапе уточняющей диагностика.

4. Выявить влияние диагностических ошибок на прогноз заболевания .

5. Определять путл предупрезценпя п коррекции врачебных ошибок.

Научная новизна и практическая ценность работа

На большом клиническом материала (500 больных), с прзмзпони ем современных методик объективно обоснованы причины диагностических и организационных ошибок при раке шейки татки. Отмечено, что сроки установления диагноза достоверно (р < 0,05) влияют на прогноз заболевания.

На основе проведенного анализа выработаны пути поррэкцзз типичных врачобных оппбок.

Установлено, что у поели с мпомоЗ гпткд акзэтся относительный риск развития рака цорвакального канала (р < 0,001). На основании полученных даяшпг могно полагать, что клока матки

является маркером риска рака цервикального канала.

Ад роб алия материалов диссертации

Апробация работы состоялась 24 сентября 1991 года на совместной конференции отделений онкогинекологии, лучевых методов лечения, патоыорфологии опухолей и онкоцитологии, координации и внедрения научных исследований ШИШ им. П.А.Герцена Минздрава РСФСР.

Включенный в работу материал был представлен на 1926 заседании научного общества акушеров-гинекологов в Москве 1989 г.; на УШ съезде онкологов Украинской ССР в Донецке 1990 г.

Структура диссертации

Работа изложена на 126 страницах машинописи и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и приложений. Работа иллюстрирована 5 черно-белыми фотографиями и 23 таблицами. Библиографический указатель включает 241 источник литературы (74 отечественных и 167 зарубежных).

Материалы и методы исследования

В основу работы положены данные клинических наблюдений га 500 больными ннвазивным раком шейки матки и дисплазией различной степени тяжести, получавшими специальное лечение в Московском научно-исследовательском онкологическом институте т. ПД.Г«1>«зна с 1984 по 1990 г.г.

V»

При анализе данных были изучены сведения об объеме и результатах обследования, выполненных на этапах активного выявления и уточняпцей диагностики. Оценены субъективные и объективные причины диагностических ошибок.

Обработка данных проводилась на ЭВМ Compaq Deskpro 286 (США) с объемом оперативной памяти 286 килобайт. Для проведения анализа использован матричный способ. Сущность его сводится к определнию различий объектов или явлений путем сравнения групп. Метод основан на использовании архивного материала. Для этого были выЗраны и классифицированы амбулаторные карты и истории болезней 90 больных дисплазией шейки матки (контрольная группа), в отношении которых не были совершены врачебные ошибки. Все данные из первичной документации перенесены на специально разработанную формализованную карту, пригодную для обработки на ЭВМ.

Эти 90 карт послужили матрицей, по которой с помощью ЭВМ из архива были выбраны 410 больных ннвазивным раком шейки матки (исследуемая группа), совпадавших по основным параметрам с контрольной группой, но имевших врачебные ошибки.

Характеристика распространенности опухолевого процесса осуществлялась по отечественной классификации злокачественных опухолей шейки матки по стадиям и Международной классификации по системе тки (табл. I и 2).

Таблица I

Распределение больных по стадиям процесса

Стадия процесса

16 ПА ПБ ША Шб 1УА ТЗб Всего

Число больных 76 19 139 21 141 2 12 410

% 18,5 4,6 33,9 5,1 34,4 0,5 3,0 100

Таблица 2

Распределение больных инвазявным раком шейки матки по системе т N м

н ы Количество больных ,Т 1В Т2А Т2В ТЗА Т ЗВ Т, 4А Т4В

абс. число * абс. * число * абс. а число * абс. а абс. * число » число * абс. а число * абс. * число 10 абс. 4 число *

263 64,2 76 18,5 19 4,6 139 33,95 21 5,1 8 2,0 — — —

о ~ И1 2 0,5 2 0,5

ц. _, «р 117 28,5 23 5,65 36 8,8 — 48 11,7 9 2,2 I 0,2 — —

4 0,95 I 0,2 — — _ _ — — — — 3 0,75

18 4,4 — — 2 0,5 4 0,95 — — II 2,7 I 0,2 — —

Н2 ■ М1 6 1.5 I 0,2 — — I 0,2 — — I 0,2 — — 3 0,75

ВСЕГО * 410 100 101 24,6 57 13,9 144 35,1 . 69 16,8 29 7,1 2 0,5 8 2,0

I

00 I

Согласно инструкции по ведению учета больны! злокачественными новообразованиями, рак шейки матки отнесен к визуально доступной локализации, при которой и в Ш стадии процесса составляется «протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного заболевания». Согласно этому 176 (43,0£) больных были с запущенными ПМУ стадиями опухолевого процвсса; первичная опухоль у 108 (26,4$) падаенток соответствовала индексам рТд-рТ4. Регионарное мэтастазирование отмечено у 173 (42,2$); несмещаемые регионарные метастазы наблвдаЗшсь у 24 (5,9$) больных. Поражение нижней трети влагалища, без распространения инфильтрата до стенок таза, отмечалось у 69 (16,Е5?) пациенток. Отдаленные метастазы имели место у 12 (3,0$) аен-щин, и локализовались преимущественно в парааортальннх лимфатических узлах.

При гистологическом исследовании опухоли у 289 (72,7$) больных установлен плоскоклеточный рак, у П2 (27,3$) — низко-дифференцированный рак, у 42 (10,3$) — аденокарцинома и у 14 (3,4$) пащенток — мукоэпидермоидный рак.

У больных с локализацией первичной опухоли в эндоцэрвик-се аденокарцинома встречалась в 20 раз чаще, чем у женщин с опухолевым поражением эктодарвикса.

Анализ возрастного состава показал, что больпая часть пациенток 289 {12,1%) оказались старше 40 лет.

Среди исследуемых 410 больных раком шейки матки, первичная опухоль локализовалась у 270 (65,9$) в эктоцервиксе, у 100 (34,1$) — в эндоцервиксе. Соотношение локализации опухоли в эндоцервиксе и эктоцервиксе составило 1:2.

У пациенток старше 40 лет поражение опухолью эндоцэрвикса преобладало над поражением эктоцервнкса.

Было изучено сочетание рака шейки матки и сопутствующих гинекологических заболеваний.

У 144 (34,?£) пациенток рак шейки матки протекал под маской «эрозии», у 98 (23,6$) — нарушения менструального сякла, у 22 (5,3*) — полипа шейки матки.

Сочетание миомы тела и рака шейки матки отмечено у 97 (23,4$) женщин, причем у 13,5% при поражении эндоцервикса и 9,9% эктоцервикса. Локализация опухоли в цэрвикальном канале у больных миомой матки встречалась достоверно чаще (р < 0,001), чем при поражении эктоцервикса.

Основные результаты и обсуждение

В работе была использована классификация врачебных ошибок Н.И.ваковского в модификации Ю.Я.Грищана (1981).

В соответствии с классификацией бьши выделены следующие виды диагностических ошибок:

1. Генодиагностические, когда лицо, страдающее данным заболеванием, индентифидаруется как вдоровое (занижение стадии процесса)*

2. Гипердиагностические, когда лицо, не страдающее данным заболеванием, идентифицируется как больное (завшение стадии процесса).

3. Организационные, обусловленные неполным проведением профилактических и диагностических мероприятий.

Подробная характеристика диагностических ошибок представлена в таблице 3.

Таблица 3

Диагностические ошибки, допущенные у больных инфильтратпвным раком шейки матки

0 ш и б к и Количество больных Абс. число %

Ошибки на этапе Гиподиагностиче ские 347 56,1

активного выяв- Орг аниз анионные 267 43,1

ления Гипердиагностические 5 0,8

Всего 619 100,0

Ошибки на этапе Гиподиагностические 243 57,2

уточняющей диаг- Организационные 177 41,6

ностики Гипердиагностиче ские 5 1.2

Всего 425 100,0

1044

Количество диагностических ошибок значительно превышало число наблвдений, т.к. у одной больной имело место несколько ошибок.

Ведущее место в диагностике рака шейки матки принадлежит не клиническим, а высоко информативным цитологическому и гистологическому методам.

Для изучения эффективности диагностики рака шейки матки использован способ оценки методов диагностики злокачебтвенных опухолей по тестам (В.В.Двойрин, А.А.Клименков, 1985).

Для расчета этих тестов требуется группировка имеющихся данных по параметрам, представленным в таблица 4.

Таблица 4

Исходные данные для расчета тестов оценки методов диагностики рака шейки матки

По результатам применения диаг- Фактически являются

ностического метода признаны больными здоровыми

Больными А в

Здоровыми С д

Анализ дефективности дополнительных методов диагностики

рака шейки матки, до установления правильного диагноза проведен

с помощью следующих тестов:

Чувствительность — способность методики выявлять ту или

иную часть больных данным заболеванием из числа лиц, к которш

она приценялась, т.е. способность распознавать заболевание,

когда оно есть, Чувствительность равна —2— . 100.

а + С

СпегаФстнсють (избирательность) — способность методики правильно идентифицировать лиц, не страдающих даннш заболева-нвец, среда лиц, к кому зта методика применялась (т.е. способность девять отргцахельвий результат при отсутствии заболевания.

Сзссфгчность равна—2— . юо. .

В + Д

урс? протрог’Пзо’пе’^я паггтаотъного Результата — вероятность,» с ко-тррой лицо, класефцдруыгое этиы штодсц как больное, действительно страдает данной болезнью. Он равен а

-. ЮО

а + В

Тест гоотноагФОТ!г.ния отрицательного результата — вероят-есоть, с которой лццо, класскфицдруемое даннш методом как еййроЕоа,, дайствауельно не страдает данной болезнью.

Он равен —2- . юо.

С + Д

Индекс концентрации — способность «сгущать» число фактически больных лиц среди классифивдруемых данным методом как

больные. Он равен а(с * № ■ .

С(а + В)

Результаты расчета данных тестов приведены в таблице 5.

Таблица 5

Оценка эффективности различных методов диагностики рака шейки матки

Метод диаг— Тест оценки х ^ Цитологический Кольпо- СКОПЙЯ Биопсия Выскабли- Кони-вание дар- защя викального канала

Чувствительность, % 15,3 51,3 47,7 82,0 88,9

Специфичность, % 94,4 90,0 82,1 92,3 97,5

Прогнозирование положительного результата, % 92,6 81,3 91,7 98,1 88,9

Прогнозирование отрицательного результата, % 24,1 68,6 11,2 51,1 97,5

Индекс концентрации 1,2 2,6 1.1 2,0 35,6

Как видно из таблицы, наряду с высоким показателями специфичности, тестов прогнозирования и индекса кондантрацци, от-мзчгется нпзкая чувствительность цйтологнчэского и кольпоскошг-ческого методов.

На основе проведенного анализа эффективности допссгштолъ-ных методов, пригоняемых в диагностике риса шейки катет»- иа. пришла к заключению, что при использовании иг.гзшю г.~э?0Дсз согаршастся наибольшее количество врачебных сшибок.

Принятая в нашей стране система медицинского обслуживания больных злокачественндаи новообразованиями включает в себя следующие диагностические этапы: активное выявление больных среди лвдей, считающих себя здоровыми; выявление больных с опухолями среди обращавшихся к врачу; уточняющая диагностика опухолевых заболеваний.

Ведущее место в активном выявлении больных дисплазиеи и раком шейки матки, при условии регулярного проведения профилактических осмотров, принадлежит дешевому и достаточно информативному цитологическому методу.

Анализ частоты профилактических осмотров проведен у 410 больных инвазивным раком шейки матки. Следует отметить, что 356 (88,85?) женщин регулярно посещали смотровые кабинеты; 23 (5,6$) проходили осмотры один раз в 3 года; 7 )1,7$) — один раз в 4 года; 24 (5,9$) соответственно один раз в 5 лет.

Цитологический метод был оценен у 500 больных, из них у 410 с инвазивным Т^-Т^ раком шейки матки. Низкая эффективность метода в исследуемой группе (чувствительность 15,3$) привела к более чем 5-кратному увеличению ложноотрицательных заключений.

При использовании данного метода у 347 (84,6$) допущенная ошибка носила характер гидодиагностической, и была связана с недостаточным обследованием, заключающимся в неполном или неправильном применении цитологического метода. Получение материала с шейки матки производилось хлопчато-бумажным аппликатором, губкой, деревянным шпателем и т.д. При этом у 322 (78,5$) больных забор цитологических мазков осуществлялся с влагалищной порщш шейки матки и лишь у 88 (21,5$) пациенток одновременно с шейки матки и стенок первикального канала. У 5 (1,2$) больных имела место гипердиагностическая ошибка, которая была обусловле-

на воспалительной атипией клеток. Организационные ошибки отмечены у 26? (43,1$) палиенток и были связаны с недостаточной подготовленностью врачей и отсутствием должной онкологической застороженно сти.

Для оценки эффективности проведения профилактических осмотров наш было пересмотрено 3000 питограмм, поступивших б цент-зальную цитологическую лабораторию г.Москвы.

Установлено, что в 99,6$ случаев клеточный состав цнто-•рамм не позволил достоверно охарактеризовать состояние эпите-шя шейки матки, что было обусловлено в основном нарушением ■ехники забора цитологических мазков.

Сравнивая эффективность различных методов, на этапе уточ-яющей диагностики, у больных раком шейки матки, следует отме-ить недопустимо высокий процент врачебных ошибок при использо-ании кольпоскошга и биопсии.

Кольпоскопическое исследование оценено наш у 166 бальных, з которых рак шейки матки имел место у 76 (18,5$) пациенток, з них у 37 была допущена гил©диагностическая ошибка,

изкая эффективность метода в исследуемой группе’ объясняется гсугствием четкой кольпоскопической картины при начальных форах рака шейки матки. Кроме того, данный метод имел ограничен-эе применение у лиц старше 40 лет (72,7$), в связи со смеще-аем границы плоского и цилиндрического эпителия в цервикальный энал и ‘невозможностью ее визуализации»

Ведущее место на этапе уточняющей диагностики рака шейки 1тки принадлежит гистологическому методу.

Информативность биопсии оценена у 376 больных, из которых ак шейки матки отмечен у 86,1$. Проведенный анализ указал на ¡допустимо высокий уровень диагностических ошибок. При исполь-

зованщ. данного метода 44,4$ больных раком шейки матки бшш признаны «здоровыми», т.е. имели место гиподиагностические ошибки.

У 5 {1,2%) пациенток, при исследовании операционного препарата, была выявлена меньшая степень распространения опухоли, т.е. бшш совершены гипер.диагностические ошибки.

Подобного характера расхождения з диагнозе связаны с ограниченным применением кольпоскопии и неправильным выполнением биопсии.

У 277 (67,6$) производилась не ножевая биопсия, а конхото-мом. Полученный подобным образом материал не позволял достоверно охарактеризовать патологический процесс. Препарат не содержал расположенную под покровным плоским эпителием ткань шейки матки, кроме того, пласт плоского эпителия часто оказывался дефор-мирозанным, что крайне затрудняло правильную гистологическую интерпретацию. Нарушение в технике проведения биопсии привело у 187 (45,6$) больных к выполнению повторных исследований, вследствие чего диагностический процесс был затянут от 4 до 6 месяцев.

Выскабливание цервикального канала, было произведено у 154 больных, из которых рак шейки шиш дпаностирован у 128 (83,1$).

Проведенный анализ показал его Еысокую эффективность (чувствительность — 82,0$, специфичность — 92,3$).

Основной ошибкой явилось ограниченное применение данного метода в диагностике рака шейки матки.

У 225 (54,9$) при выполнении биопсии шейки матки выскабливание цервикального канала не производилось. Вследствие допущенной ошибки у 105 (25,6$) больных рак шейки матки установ-

лен лишь в стации Т2 — Т4.

Наиболее ценным методом диагностики оказалась ионизация шейки матка (чувствительность 88,9$, специфичность 97,5$), являющаяся при цисплазии и ранних формах рака одновременно и заключительным этапом лечения.

В процессе распознавания рака шейки матки совершалось большое количество организационных ошибок. Длительное наблюдение за больными с фоновыми и предраковыми состояними шейки матки, нерациональное использование высоко информативных методов диагностики порождает ошибки подобного характера, в результате чего неоправдано удлиняется диагностический процесс.

Проведенный анализ сроков обследования у 410 больных раком шейки матки показал, что у 208 (50,7?) правильный диагноз установлен в сроки до I месяца; у 93 (22,7$) от 2 до 3 месяцев; у 43 (10,5$) от 4 до 6 месяцев. Более 6 месяцев обследовалось 66 (16,1$) пациенток.

В результате у 202 (49,3$) заведомо больных раком шейки матки, диагностический процесс был затянут от 2 месяцев до одного года, что статистически достоверно (р < 0,05) влияет на прогноз заболевания.

Кроме того, отмечено, что типичпой организационной ошибкой является проведение гинекологических операций без предварительного обследования шейки матки.

Установлено, что у 97 (23,7$) больных рак шейки шиш сочетался с миомой тела матки, из них у 31 (7,6$) в прошлом была выполнена надвлагалищная ампутация матки по поводу сиштомной миомы (мено-метроррагия, перекрут ножки узла и т.п.). У 25 (5,6$) рак культи шейки матки был выявлен в течение 1,5-2 лет после проведенной операции, что свидетельствует о уже существо- 17 —

вавшем, но не диагностированном опухолевом процессе.

ВЫВОДЫ

1. Ошибки при диагностике рака шейки матки встречаются в 49+3,5$. Среди допускаемых ошибок гиподиагностические составляют 56+2,5$, гипердиагностические 0,97+0,3$, организационные 42+2,45$.

2. Причинами диагностических ошибок, на этапа активного выявления, является неправильное 78,5$ и ограниченное 87,6$ применение цитологического метода; при этом в 84,6$ ошибки носят гиподиагностический характер.

3. Ограниченное применение кольпоскопии (18,5$) приводит к ошибкам на этапе уточняющей диагностики. При использовании данного метода врачебные ошибки обусловлены неправильной интерпретацией кольпоскопической картины начальных форм рака шейки матки 48,7$ и локализацией опухоли в цервикальном канале 34,1$.

4. Выполнение не ножевой биопсии шейки матки, а конхотомом, и отказ от диагностического выскабливания цервикального канала послужили причиной позднего выявления рака шейки матки в 67,6$

и 54,9$ соответственно.

5. Неправильное выполнение первичной биопсии потребовало проведения повторных исследований у 45,6$ больных, в результате чего в 49,3$ диагностический процесс был затянут в среднем на 5,9 месяцев.

6. Организационно-тактические ошибки, обусловленные неоправданно длительным динамическим наблюдением и консервативным лечением фоновых и предраковых заболеваний шейки матки,

составили 37,6$.

7. Увеличение сроков обследования > 2 месяцев достоверно неблагоприятно влияет на прогноз заболевания (р < 0,05).

8. Уменьшению числа диагностических ошибок, при раке шейки матки, способствует комплексное применение современных методов диагностики, позволяющее установить достоверный диагноз с морфологической верификацией.

Список работ. опубликованных по теме диссертации

1. Причины ошибок цитологической диагностики рака шейки матки. — В кн.: «Вопросы клинической онкологии», 1990, Калинин.

2. Некоторые причины поздкой диагностика рака шейки матки. — Тезисы докладов \Ш съезда онкологов УССР, 1990, Донецк, с 113-115 (совместно с Е.Г.Новиковой).

3. Ошибки диагностики в ошсогинекологии и пути их предупреждения. — Советская медицина, 1991, № 12, с. 63 (совместно с Е.Г.Новиковой, Е.Т.Днтошечкиной).

4. Причины врачебных ошибок в ранней диагностике рака шейки матки. — Здравоохранение Российской Федерации, 1992, й 3, с. (совместно с Е.Г.Новиковой, В.И.Чиссозым).

Врач гинеколог-онколог. Руководитель сети Университетских клиник. Эксперт по патологиям вульвы и шейки матки, ведущий консультирующий врач в Центре патологии шейки матки в Санкт-Петербурге. Стаж 20+ лет. Принимает в Университетской клинике. Стоимость приема 3000 руб.

При плохой интерпретации цитологии шейки матки необходимо дальнейшее обследование.

Женщине проводится УЗИ малого таза, позволяющее выяснить распространенность опухоли, которая могла поразить и другие тазовые органы. При обнаружении обширного опухолевого образования обследуется брюшная полость для исключения метастаз.

Выясняется стадия онкологического процесса. От стадии развития рака зависит метод лечения. При этом учитываются агрессивность опухоли, наличие метастаз и общее состояние больной.

Что делать, при выявлении разных стадий рака

Стадия рака	Действия
Карцинома in situ	На этом этапе новообразование не выходит за пределы эпителия, покрывающего шейку и цервикальный канал. Проводится конизация – конусообразное иссечение части шейки матки и цервикального канала с помощью радионожа или хирургического инструмента. Полученный конус отправляют в лабораторию на исследование. Если на его краях не обнаружены раковые клетки, значит, опухоль удалена полностью и больше развиваться не будет
Первая стадия (I)	На этой стадии раковые клетки могут обнаруживаться только при исследовании удалённых тканей. В более запущенных случаях при гинекологическом осмотре видна опухоль, не выходящая за пределы шейки. В зависимости от распространенности процесса, агрессивности новообразования и других факторов проводится широкая конизация (иссечение) большого объёма тканей шейки или удаляется вся матка
Вторая стадия (II)	Опухоль не выходит за пределы матки. Женщине удаляют матку вместе с придатками и лимфатическими узлами. Назначается химио- и лучевая терапия
Третья стадия (III)	Опухоль достигает костей таза. Иногда она может перекрывать мочеточник, вызывая застой мочи в мочевыделительной системе и поражение почек. Женщине удаляют матку вместе с придатками яичниками и лимфатическими узлами. Назначаются химиотерапия и лучевое лечение
Четвертая стадия (IV)	Запущенный рак, при котором опухоль переходит с матки на соседние органы и лимфатические узлы. Могут обнаруживаться метастазы в отдаленных органах. Лечение зависит от степени развития злокачественного процесса. По возможности проводится удаление опухоли с последующей химио- и лучевой терапией. При обнаружении неоперабельного новообразования женщину лечат с помощью химиопрепаратов и облучения. Назначаются болеутоляющие препараты и другая симптоматическая терапия

После лечения больная в течение 5 лет наблюдается у врача гинеколога-онколога. Пятилетняя выживаемость считается хорошим прогнозом и говорит о том, что болезнь отступила. Достичь такого результата легче всего на ранних стадиях. В остальных случаях исход напрямую зависит от распространенности онкологического процесса

Именно поэтому такое внимание уделяется проведению цитологии шейки матки, которая позволяет выявлять болезнь на ранних стадиях и когда её можно полностью вылечить. Специалисты Университетской клиники проведут этот безболезненный и безопасный анализ, обезопасив женщину от запущенного рака и других поздно диагностированных заболеваний.

Мазок, взятый в Университетской клинике, проанализируют опытные цитологи, которые дадут правильное заключение даже при необычных формах и редких новообразованиях.

С результатами диагностики нужно обратиться к нашему гинекологу-онкологу, который проведет его интерпретацию, назначит необходимое лечение или направит женщину к другому специалисту.

Продолжение статьи

1. Интерпретация (расшифровка) результатов цитологии
2. Расшифровка цитологии: интерпретация лицевой стороны единого бланка
3. Расшифровка цитологии: интерпретация данных по результатам цитологического анализа
4. Расшифровка цитологии: интерпретация результатов цитологического анализа согласно их классификации по Папаниколау
5. Интерпретация зарубежной терминологии, используемой для расшифровки цитологии
6. Расшифровка цитологии: интерпретация протокола цитологического обследования при дисплазии шейки матки
7. Расшифровка результатов цитологии при предраковых патологиях
8. Расшифровка цитологии: что делать, если анализ на цитологию шейки матки выявил предрак
9. Расшифровка цитологии: интерпретация протокола цитологического обследования при раке шейки матки

Зачем нужно проводить такое исследование?

Гистологическое исследование (ГИ) — это изучение под микроскопом образцов тканей, полученных при биопсии или во время операции. 

ГИ необходимо при подозрении на злокачественное новообразование шейки матки. Без гистологического подтверждения поставить диагноз “рак” невозможно. Врач-патологоанатом изучает характеристики биопсийного материала (структуру измененных клеток, их расположение, тип роста), факторы риска (лимфоваскулярная инвазия), и формулирует гистологический диагноз. В гистологическом заключении излагается информация о типе опухоли (плоскоклеточный рак/аденокарцинома или другие, редкие варианты), ВПЧ-статусе, степени дифференцировки (когда она имеет значение), стадии заболевания. После морфологического подтверждения рака шейки матки строится тактика лечения пациентки.

Патоморфологическое исследование операционного материала необходимо для: 

• оценки радикальности выполненной операции, 
• уточнения стадии, 
• определения факторов неблагоприятного прогноза. 

В случае проведения предоперационного (неоадъювантного) лечения в гистологическом заключении отразят степень патоморфологического ответа (выраженность эффекта противоопухолевой терапии). Эта информация важна для выбора дальнейшей тактики лечения. 

На что нужно обратить внимание в заключении?

На основании результатов ГИ и объективных методов диагностики врач формулирует клинический диагноз и составляет план лечения. Основные пункты гистологического заключения:

• гистологический тип опухоли с ВПЧ статусом,
• размер опухоли,
• глубина инвазии опухоли,
• толщина шейки матки в месте наибольшего прорастания опухоли (инвазии),
• распространение на влагалище, параметрий,
• опухолевые эмболы в кровеносных и/или лимфатических сосудах.

Все это позволяет судить о стадии опухолевого процесса.

При исследовании послеоперационного материала в заключении есть дополнительные пункты:

• лимфоваскулярная инвазия, когда раковые клетки обнаружены в кровеносном или лимфатическом сосуде (один из основных факторов риска рецидива для раннего рака шейки матки;
• переход опухоли на тело матки;
• край резекции (позитивный край — раковые клетки обнаруживаются в краях иссеченных тканей, это фактор риска локального рецидива РШМ);
• общее число удаленных и пораженных лимфоузлов, если их удаляли во время операции;
• метастатическое поражение яичников, маточных труб;
• прорастание опухоли в стенку мочевого пузыря, прямой кишки;
• степень патоморфологического ответа первичной опухоли и метастатически пораженных лимфоузлов в случае предоперационного лечения.

Гистологическое заключение по послеоперационному материалу влияет на выбор дальнейшего лечения. Необходимость адъювантной (послеоперационной) терапии (химиотерапия и/или лучевая терапия) определяется наличием факторов риска, таких как большой размер опухоли (более 4 см), глубокая инвазия, обнаружение раковых клеток в кровеносном и/или лимфатическом сосуде, прорастание опухоли в соседние органы. Адъювантная терапия может снижать риск рецидива.

Что делать, если результат долго не приходит?

Согласно законодательству, на выполнение гистологического исследования выделяется не более 15 рабочих дней со дня поступления материала в патологоанатомическое отделение (ПАО). Срок выполнения зависит от необходимости дополнительных окрасок, изготовления парафиновых срезов, иммуногистохимических, молекулярно-биологических, генетических исследований. Если ожидание результатов превышает 2 недели, следует связаться с лечащим врачом-онкологом. Одной из причин задержки может быть сомнительный результат (при недостаточном количестве и/или плохом качестве забранного материала), что требует дополнительных методов исследования для постановки окончательного диагноза. К сожалению, при получении сомнительного результата гистологии иногда необходима повторная биопсия. 

С кем обсудить результат исследования?

Полученные заключения нужно обсудить с лечащим врачом-онкологом. Он поможет понять терминологию и обозначения стадии (TNM классификация), ответит на вопросы. 

Важность  гистологического заключения трудно переоценить, на кону выбор лечения и исход заболевания. Распространенной практикой стало получение второго мнения, в частности, пересмотр гистологического материала в патоморфологической лаборатории, например в медицинских учреждениях федерального уровня или за рубежом, что снижает риск ложноположительных результатов. В более оснащенной лаборатории могут быть выполнены дополнительные тесты для уточнения клинического диагноза и выбора максимально эффективного лечения. 

Выводы

• Без гистологического исследования нельзя поставить диагноз “рак”.
• Исходя из морфологических характеристик опухоли устанавливается стадия онкопроцесса.
• План лечения основывается на результатах гистологического исследования.
• Результаты исследования в первую очередь обсуждаются с лечащим врачом.

Что еще почитать?

• Методические рекомендации от Европейского Общества Патологов — РШМ (на английском языке).
• Cervical cancer basics (NCCN guidelines for patients) (на английском языке).

Срочная интраоперационная морфологическая диа-гностика (СИМД) — цитологическая и гистологическая — применяется более 100 лет. В последнее время наблюдается общемировая тенденция к снижению количества срочных морфологических исследований во время операции. Это связано с широким применением минимально инвазивных методов получения материала в дооперационной диагностике с целью морфологической верификации процесса, определения факторов прогноза течения заболевания и показаний к назначению адекватной терапии. Благодаря развитию методов уточняющей морфологической диагностики, таких как иммуногистохимия (ИГХ) и цитохимия, и молекулярно-генетических методов расширяются знания об опухолях. Правильный диагноз возможен только при исследовании всего объема опухоли, включая соответствующие ИГХ и молекулярно-генетические исследования. В связи с применением методов уточняющей диагностики показания для СИМД значительно сокращаются. Однако важность срочного морфологического исследования остается несомненной. СИМД по-прежнему играет важную роль, так как определяет тактику хирурга во время операции, позволяет избежать повторных операций или излишне обширных оперативных вмешательств.

Целью интраоперационной морфологической диагностики является адекватное выполнение хирургического вмешательства. Основными задачами срочного интраоперационного морфологического исследования являются:

1) морфологическая верификация диагноза после нескольких неудачных попыток или невозможности дооперационной диагностики, а также при несоответствии морфологического диагноза операционным находкам;

2) уточнение степени распространенности опухолевого процесса путем изучения зон регионарного метастазирования, близкорасположенных органов, состояния органов высокого риска метастазирования, экссудатов и смывов из серозных оболочек;

3) установление абластичности операционных краев резекции;

4) контроль информативности взятого материала при некоторых диагностических операциях.

СИМД имеет ограниченные возможности для уточнения гистогенеза и степени дифференцировки опухоли, для определения характера опухоли (первичная или метастаз), диагностики опухолей кожи, сарком мягких тканей и костей, злокачественных лимфом, опухолевых узлов полиморфного строения, оценки степени лечебного патоморфоза. Не следует применять СИМД при подозрении на cr in situ или микроинвазию.

Показания для срочного цитологического или гистологического исследования определяет оперирующий хирург. Оба метода имеют свои преимущества и недостатки.

По данным литературы [1—6], точность СИМД в зависимости от объекта исследования составляет от 89% при исследовании лимфатических узлов до 98—99% при других локализациях. Ошибочный диагноз при СИМД возможен как ложноположительный, так и ложноотрицательный. Причинами ложноотрицательного морфологического заключения могут быть регрессия опухоли, вызванная неоадъювантной химиотерапией, некроз, замещение опухолевой ткани новообразованными сосудами, гистиоцитами, лимфоцитами и фиброзом, что может быть неправильно истолковано как хроническое воспаление. Причинами ложноположительных заключений являются резко выраженная пролиферация и реактивные изменения клеточных элементов. Эти ошибки могут быть вызваны неправильным толкованием морфологической картины, низким качеством замороженных срезов, неправильным забором материала для исследования, незнанием макроскопических признаков, сложными случаями для интерпретации, наличием только карциномы in situ в образце, гетерогенностью опухоли.

Следовательно, необходимо понимание различных проблем, с которыми может столкнуться как патологоанатом при исследовании замороженных срезов, так и цитолог при СИМД.

Для качественной интраоперационной морфологической верификации диагноза необходимо получение информативного операционного материала, правильное оформление сопроводительных документов с указанием анамнестических данных, стадии процесса, характера предоперационного лечения, сроков его проведения, макро- и микроскопического исследования операционного материала.

Цель исследования — оценить точность СИМД и проанализировать причины диагностических ошибок.

В 2013 г. ФГБУ «ФМИЦ им. П.А. Герцена» выполнено 418 срочных гистологических исследований у 361 больного (7% общего количества операций) и 1198 срочных цитологических исследований у 646 (12,5%) больных. В 2014 г. выполнено 507 срочных гистологических исследований у 356 (8%) пациентов и 1356 срочных цитологических исследований у 676 (15,5%) пациентов. Для срочного гистологического исследования применяются криостатные срезы, препараты окрашиваются гематоксилином и эозином. Недостатком криостатных срезов является более низкое качество гистологических препаратов, чем при плановом гистологическом исследовании после приготовления парафиновых блоков. Срочное гистологическое исследование проводится в течение 20—30 мин. Для срочной окраски цитологических препаратов применяют набор для окраски Лейкодиф (Чехия). Срочное цитологическое исследование занимает 10—15 мин. Для исследования экссудатов из серозных полостей и диагностики метастатического поражения лимфатических узлов применяется иммунофлюоресцентное исследование (ИФИ) с антителом к эпителиальному антигену Ber-EP4 FITC («Dako»). ИФИ осуществляется на флюоресцентном микроскопе Carl Zeiss Imager M1.

Морфологическая верификация диагноза

Интраоперационная морфологическая верификация диагноза применяется в основном при периферических образованиях легких, недоступных для дооперационного морфологического исследования, при опухолях яичников, а также при неуверенном дооперационном морфологическом диагнозе при опухолях молочной железы. Мы придерживаемся правила — не использовать срочное исследование при cr in situ, так как можно не получить категоричного заключения ни при срочном, ни при плановом исследовании.

Гистологическая СИМД для верификации процесса в легком позволила установить туберкулез в 32,8%, гамартому в 8,2%, хроническое продуктивное воспаление в 6,6% наблюдений, что дало возможность избежать излишне радикальных операций. Нейроэндокринные опухоли (типичный и атипичный карциноид) выявлены в 8,2% наблюдений (рис. 1, 2 и далее). Злокачественный процесс установлен в 44,3% наблюдений, при этом 85% составила аденокарцинома легкого, преимущественно высокодифференцированная (прежний БАР) (рис. 3), а 14,8% — метастазы аденокарциномы кишечного типа, желудка и меланомы в ткани легкого. Расхождений срочного и планового гистологического исследований не отмечалось.

При срочном цитологическом исследовании образований в легком гиподиагностика составила 6,7% (4 наблюдения из 60), что связано с получением материала из очага некроза, воспаления, а также наличием микроочагов опухоли на фоне пневмонии. В 6,6% наблюдений цитологически было дано неуверенное заключение.

Опухоли яичников всегда подвергаются СИМД с целью верификации диагноза, что обусловлено отсутствием дооперационной морфологической диагностики — опухоли практически не пунктируют из-за опасности диссеминации. Изучение криостатных срезов является важным диагностическим инструментом определения характера поражений яичников. В 30% наблюдений проведено двустороннее исследование яичников. При СИМД сравнительно просто диагностируют неопухолевые поражения яичников, такие как фолликулярная, лютеиновая, эндометриоидная кисты, эндометриоз и т. д. (54,4%). Доброкачественные опухоли яичников диагностированы в 15,8% случаев, пограничные опухоли яичников (ПОЯ) — в 8,5%, злокачественные — в 21,5%. В одном наблюдении при СИМД диагностирована аденокарцинома яичника, а при плановом гистологическом исследовании установлена тератома. Ошибка связана с выраженной пролиферацией и образованием сосочковых структур эпителиального компонента тератомы. СИМД опухолей яичников имеет ряд ограничений, особенно при ПОЯ, которые характеризуются некоторыми гистологическими особенностями — нарушением стратификации эпителиального пласта, увеличением митотической активности, в некоторых случаях ядерной атипией, но отсутствует стромальная инвазия. СИМД опухолей яичников определяет объем оперативного вмешательства. При доброкачественных и ПОЯ можно выполнить органосохраняющее лечение у молодых женщин, в то время как злокачественные эпителиальные опухоли, как правило, требуют обширного хирургического вмешательства с гистерэктомией, двусторонним удалением придатков матки и сальника, а также тазовой и ретроперитонеальной лимфаденэктомией. При исследовании опухолей яичников необходимо тщательное макроскопическое исследование материала в совокупности с клиническими данными и методами инструментального исследования. Желательно исследовать несколько криостатных срезов из разных участков. По нашим данным, ошибка при исследовании ПОЯ яичников имела характер гиподиагностики и составила 7%, что связано в основном с наличием лишь микроочагов опухоли (рис. 4). Большой размер опухоли, двустороннее поражение, а также муцинозный характер являются неблагоприятными факторами в определении злокачественного потенциала при СИМД. В 20% наблюдений при исследовании брюшины при СИМД выявлены импланты ПОЯ. Если имеются инфаркт и некротические изменения, а также киста, лишенная эпителиальной выстилки, окончательные выводы следует делать при плановом гистологическом исследовании на парафиновых блоках. В 14,3% случаев при СИМД выявлены метастазы в яичниках эндометриоидной аденокарциномы, аденокарциномы шейки матки, желудка, молочной железы и почки, подтвержденные плановым гистологическим исследованием.

Таким образом, чувствительность СИМД при опухолях яичников составляет 98,7%, специфичность — 99%.

Срочное цитологическое исследование яичников применяется при пункции кист или при невозможности гистологического исследования. В одном наблюдении при исследовании кисты цитологически имелась гиподиагностика ПОЯ, что связано с объективными трудностями — клеточная атипия отсутствовала. Однако при пересмотре цитологических препаратов имелись плотные опухолевые комплексы из мелких клеток, что характерно для ПОЯ.

СИМД при образованиях молочной железы в настоящее время применяют крайне редко, так как морфологический диагноз является результатом исследования дооперационных трепанобиопсий. При расхождении цитологического и гистологического диагнозов и при неуверенном дооперационном диагнозе проводится срочное морфологическое исследование. Доброкачественные поражения составили 57%, при плановом гистологическом исследовании подтверждены такие процессы, как аденоз, фиброаденома с дисплазией эпителия. Рак молочной железы установлен в 40% (18 наблюдений), из них 33% составил дольковый рак, в 2 наблюдениях выявлена cr in situ, в одном наблюдении имелся тубулярный рак на фоне склерозирующего аденоза (рис. 5). В другом наблюдении при СИМД диагностирована липогранулема, а при плановом гистологическом исследовании выявлен небольшой очаг инвазивного рака без признаков специфичности. Чувствительность интраоперационного гистологического диагноза при раке молочной железы составляет 97%, специфичность — 100%. Неуверенное заключение дается в 1—2% наблюдений. Противопоказаниями к срочному исследованию являются внутрипротоковый и внутридольковый рак (cr in situ), внутрипротоковая папиллома. Высокодифференцированная папиллярная и тубулярная карцинома, отсутствие клеточной атипии при инвазивном дольковом раке часто при СИМД неправильно диагностируются как доброкачественные поражения как при цитологическом, так и гистологическом исследовании. Инвазивный микрососочковый рак и лимфому молочной железы трудно диагностировать при СИМД.

Случаи гипердиагностики в нашем материале не выявлены, но такие ошибки возможны при пролиферирующем папилломатозе и аденоме соска с гиперплазией эпителия протоков соска с формированием железистых и папиллярных структур, особенно с центральным некрозом, что можно ошибочно принять за внутрипротоковый рак; при склерозирующем аденозе с радиальным рубцом, когда создается впечатление инвазивного роста рака; при гранулематозном мастите, эктазии протоков и некрозе жировых клеток. Для избежания морфологической ошибки необходимо тщательное исследование препарата: отсутствие атипии эпителия, наличие миоэпителиального слоя, плотная коллагеновая строма помогают в постановке правильного морфологического диагноза.

Интраоперационно цитологически опухоли молочной железы исследуют крайне редко: при наличии кист и отсутствии дооперационного морфологического диагноза. В нашем исследовании имелось одно наблюдение, когда цитологически диагностирована папиллярная киста молочной железы, а при плановом гистологическом исследовании диагностирован папиллярный рак.

Цитологическая гиподиагностика при исследовании первичной опухоли составила 3,8%, что связано с утратой морфологических особенностей опухолевых клеток, особенно при недифференцированных и мелкоклеточных новообразованиях (например, мелкоклеточный лимфоцитоподобный рак), а также выраженными дистрофическими изменениями опухолевых клеток. Цитологическая гипердиагностика не превысила 1% и связана с выраженными реактивными изменениями эпителия.

С развитием интраоперационного ультразвукового исследования, микрохирургических пособий во время операции, позволяющих обнаружить очаги опухоли, невыявленные на дооперационном обследовании, и интраоперационных находок при непосредственной ревизии операционной раны СИМД имеет неоценимые преимущества. Проведение СИМД в 10% случаев изменяет объем оперативного вмешательства [7]. Невозможность выполнения оперативного вмешательства должна быть подтверждена морфологически.

СИМД позволяет объективно оценить состояние лимфатического коллектора. В 30—40% макроскопически неизмененных лимфатических узлов обнаруживают метастазы, а в 25—30% макроскопически похожих на метастатические узлы при микроскопическом исследовании метастазы не выявляют. Срочное интраоперационное гистологическое исследование лимфатических узлов может быть неудачным в 25% наблюдений [7]. Большое количество ложноотрицательных заключений как цитологических, так и гистологических является серьезной проблемой для клинического применения СИМД в основном из-за ограниченной способности обнаруживать микрометастазы, особенно подкапсульные, которые просто не попадают в срез или соскоб с поверхности разрезанного лимфатического узла. Кроме того, возможна потеря отдельных опухолевых клеток при приготовлении гистологического препарата. Чувствительность и специфичность срочного цитологического исследования лимфатических узлов аналогичны исследованию криостатных срезов, поэтому цитологический метод является альтернативой срочному гистологическому исследованию лимфатических узлов.

В нашем центре проведена работа по исследованию лимфатических узлов при радикальной трахелэктомии у пациенток с начальным раком шейки матки [8]. Удаленные лимфатические узлы подвергали срочному цитологическому исследованию. При обнаружении увеличенных и подозрительных по метастатическому поражению тазовых и парааортальных лимфатических узлов срочное цитологическое исследование дополняли или заменяли срочным гистологическим исследованием. По результатам срочного цитологического и гистологического исследования у 5 (6%) пациенток из 81 выявлены метастазы в лимфатических узлах, в связи с чем произведена конверсия трахелэктомии в расширенную экстирпацию матки с удалением или транспозицией придатков. Метастатическое поражение лимфатических узлов во всех случаях было подтверждено при плановом гистологическом исследовании. В 3 случаях установлены микрометастазы (<2 мм), в 2 — макрометастазы. Число положительных лимфатических узлов варьировало от 1 до 5. Во всех наблюдениях отмечались метастазы плоскоклеточного рака [8].

В настоящее время широко применяется СИМД сторожевого (сигнального) лимфатического узла (СЛУ). Метастатическое поражение СЛУ является одним из основных прогностических и предиктивных факторов при раннем раке желудка, шейки матки, молочной железы и меланоме. СЛУ является первым лимфатическим узлом на пути оттока лимфы от первичной опухоли. Отрицательный СЛУ может исключать возможность метастазов в других лимфатических узлах, что не всегда подтверждается на практике. Например, у женщин с ранним раком шейки матки и молочной железы, которые хотят сохранить репродуктивный потенциал, можно избежать радикального хирургического вмешательства, если в сторожевом узле отсутствует метастаз. Исследование СЛУ проведено гистологически у 4 пациенток при раке шейки матки, метастазов не выявлено; цитологически исследовано 3 СЛУ при раке желудка (у 2) и молочной железы (у 1), метастазов не выявлено.

Причинами гиподиагностики является исследование не всех удаленных лимфатических узлов. Оптимально исследуют не более 5 лимфатических узлов из-за ограничения временны́х рамок. Пролиферация гистиоцитарных элементов при синус-гистиоцитозе с наличием крупных полиморфных гистиоцитов может служить причиной гипердиагностики. Для уточнения диагноза используется ИФИ лимфатических узлов, повышающее достоверность цитологической диагностики до 94%.

Часто для уточнения степени распространенности опухолевого процесса исследуются близкорасположенные органы, брюшина.

Важное значение в оценке степени распространенности опухолевого процесса имеет исследование экссудатов из серозных полостей. Остается сложной и нерешенной задачей цитологического исследования диссеминатов с брюшины при перстневидно-клеточном раке желудка из мелких клеток, ПОЯ, так как эти опухоли при микроскопическом исследовании крайне сложно дифференцировать с реактивным мезотелием. Срочное гистологическое исследование в большинстве наблюдений позволяет установить диссеминацию опухоли. Применение ИФИ повышает выявляемость клеток аденогенного рака до 98% (рис. 6, 7). Из исследованных 150 экссудатов при СИМД ИФИ проведено в 17 (11%) наблюдениях, из них наиболее часто при перстневидно-клеточном раке желудка (12 наблюдений) и ПОЯ (4 наблюдения), что позволило установить диссеминацию опухоли в брюшной полости.

Достоверность СИМД метастазов в печени составляет 98%, гиподиагностика отмечена в одном наблюдении из-за резко выраженной деформации материала. Наиболее часто метастазы в печени выявляют при аденокарциноме желудка и толстой кишки.

Для морфологического контроля абластичности хирургического края интраоперационное исследование имеет важное значение, так как связано с расширением показаний для экономных резекций, особенно при раке молочной железы при трахелэктомии и микрохирургических операциях на органах головы и шеи, а также при раке желудка, толстой кишки, легкого и др.

В настоящее время имеется четкая тенденция к уменьшению расстояния между опухолью и краем резекции. В последние годы появились исследования, показывающие, что сокращения края резекции не приводит к увеличению частоты местных рецидивов и ухудшению выживаемости. По мнению многих исследователей, применение лучевой терапии расширяет возможности оперативного вмешательства.

При раке молочной железы патоморфолог, как правило, дает заключение о негативном крае при расположении опухоли от 1 до 5 мм от края резекции; о позитивном крае, если опухолевые клетки присутствуют в исследуемом материале, и о сомнительном или закрытом крае, когда опухолевые клетки располагаются на расстоянии менее 1 мм от края резекции. При раке молочной железы для срочного гистологического исследования доставляется удаленная опухоль и исследуется один или два края ближайших к опухолевому узлу. Из 87 исследованных краев резекции опухоль обнаружена в 12 (13,8%). В 3 (4%) наблюдениях положительный край резекции установлен только при плановом гистологическом исследовании, что потребовало повторной операции. Факторами, определяющими гистологическую гиподиагностику при СИМД, являются обширный внутрипротоковый компонент и инвазивная дольковая карцинома.

При раке молочной железы проводят срочное цитологическое исследование нижнего и верхнего краев резекции, подсосковой зоны, иногда исследуют медиальный и латеральный края. У 2,5% больных в крае резекции обнаружены опухолевые клетки. Ложноотрицательные цитологические заключения составили 1,2%.

Для исследования краев резекции при раке молочной железы часто доставляется жир, а паренхима молочной железы отсутствует, поэтому адекватно оценить абластичность не представляется возможным.

Оценка края резекции при раке желудка рекомендуется для пациентов при T3 или T4 стадии заболевания, интраоперационно исследуют, как правило, проксимальный край резекции. Срочное гистологическое исследование позволило выявить опухолевый рост в крае резекции при раке желудка в 8% наблюдений. Положительный край был обусловлен инвазией опухоли подслизистого слоя, неопределяемой при макроскопическом исследовании (рис. 8).

При резекции легкого гистологическое исследование краев резекции применяется редко, за 2 года всего 11 наблюдений. Опухолевые клетки обнаружены только в одном наблюдении при неходжкинской лимфоме. Цитологически край резекции бронха исследовали в 17 наблюдениях, опухолевые клетки не обнаружены.

При раке пищевода опухолевые клетки по краю резекции обнаружены в 11,5%, в одном наблюдении опухоль по краю резекции выявлена только при плановом гистологическом исследовании.

Для оценки адекватности удаления шейки матки при трахелэктомии, выполняли поперечный срез толщиной 1—2 мм с ее резидуальной части для срочного гистологического исследования. С помощью CytoBrush из сохраняемого отрезка цервикального канала получали материал с последующим проведением интраоперационного цитологического анализа. Положительная граница резекции интраоперационно установлена у 5 (6%) из 81 больной. В одном случае, по данным срочного гистологического исследования, выявили рак in situ по краю резекции, в связи с чем произвели дополнительное дисковидное иссечение шейки матки, что позволило обеспечить отрицательную границу резекции и выполнить органосохраняющую операцию. В остальных 4 случаях произведена конверсия трахелэктомии в расширенную экстирпацию матки с транспозицией яичников. Положительная граница резекции в 2 случаях из 5 обнаружена при аденокарциноме, в 2 случаях при аденоплоскоклеточном раке и лишь в одном случае при плоскоклеточном гистотипе [8].

Исследование краев резекции при раке поджелудочной железы проведено в 6 наблюдениях, из них в 3 гистологически выявлена аденокарцинома.

В нашем центре широко применяется цитологическое исследование краев резекции при операциях на органах головы и шеи — опухолевые клетки выявлены в 6,8% наблюдений.

С целью определения абластичности краев резекции при онкоортопедических операциях исследование костного мозга на криостатных срезах практически не применяется, поэтому используется срочное цитологическое исследование. Достоверность исследования составляет 98,8%.

В целом 12% результатов интраоперационного морфологического исследования образцов тканей краев резекции показывают необходимость расширения оперативного вмешательства, чтобы сделать его адекватным.

Контроль информативности взятого материала при некоторых диагностических операциях

При опухолях мягких тканей и костей, средостения диагноз возможен только при комплексном клинико-морфологическом исследовании с обязательным применением методов иммуногистохимии, а также во многих случаях молекулярно-генетических методов исследования. Интраоперационная морфологическая, в основном цитологическая диагностика применяется с целью контроля информативности взятого материала для планового гистологического исследования и по информативности не уступает исследованию замороженных срезов. По данным некоторых авторов, диагноз был бы невозможен без цитологического исследования. Это, как правило, лимфома, плазмоцитома, саркома Юинга, метастатическая карцинома, метастатическая меланома, рак из клеток Меркеля, липосаркома. Для малоклеточных, фиброзных, миксоидных и опухолей из жировой ткани роль цитологического исследования отпечатков ограничена.

СИМД остается незаменимой в онкологии, так как способна уточнить информацию о характере патологического процесса, степени его распространения, состояния окружающих тканей и краев резекции, что необходимо при выборе адекватного хирургического вмешательства. Однако, при неясном диагнозе и при небольшом количестве полученного материала не следует любой ценой добиваться интраоперационного морфологического исследования, особенно если речь идет о редких опухолях и неинвазивном раке.

Чувствительность гистологического метода при СИМД составляет 98%, специфичность — 99%, чувствительность цитологического метода при СИМД составляет 95%, специфичность — 96%. Гистологическая гипердиагностика при срочном исследовании составляет 0,5%, гиподиагностика 1%, цитологическая гипердиагностика  — 3%, гиподиагностика — 9%. Заключения в предположительной форме при срочном гистологическом исследовании составляют 2%, при цитологическом — 11%. В 12% результатов интраоперационного морфологического исследования образцов тканей краев резекции показывают необходимость расширения оперативного вмешательства. Неинформативный материал при срочном исследовании достигает 2—5%, в основном при срочном цитологическом исследовании.

Золотым стандартом морфологического исследования является комплексное цитологическое и гистологическое исследования, которые являются взаимодополняющими. Необходимо подчеркнуть значение междисциплинарного подхода к диагностике, в том числе и интраоперационной, включая клинические данные и результаты инструментальных методов исследования с целью достижения точного диагноза.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Н.Н.В.

Сбор и обработка материала: В.Ю.М., А.Г.Е., О.В.Б., Е.Н.С.

Статистическая обработка: О.В.Б., А.Н.П.

Написание текста: В.Н.Н., О.В.Б.

Редактирование: В.Н.Н.

Конфликт интересов отсутствует.

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями
использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании
файлов cookie, нажмите здесь.

Выскабливание матки – хирургическая процедура, которая проводится в диагностических или лечебных целях. Ее назначают для изучения эндометрия, а также выполнения гистологического исследования. Последующая гистология позволяет определить функционирование слизистой оболочки матки.

• Особенности гистологических исследований
• Показания к выскабливанию матки с последующей гистологией
• Подготовка к выскабливанию
• Проведение гистологии
• Результаты
• Возможные осложнения

Особенности гистологических исследований

Гистология – один из наиболее эффективных методов диагностики гинекологических заболеваний. С помощью такой процедуры можно выявить онкологические процессы на ранних стадиях, а также предраковые состояния.

Материал для гистологического исследования получают путем раздельного выскабливания полости матки и стенок шеечного канала, иногда – путем выполнения аспирационной биопсии.

Раздельное выскабливание матки представляет собой процедуру соскабливания внутреннего поверхностного эпителия органа и цервикального канала. Полученный материал направляют на гистологию.

Раздельное выскабливание проводят не только в диагностических целях: при его проведении можно удалить полип или остановить кровотечение.

Показания к выскабливанию матки с последующей гистологией

Процедура проводится при наличии таких показаний:

• полипы и другие новообразования на слизистой оболочке матки;
• чрезмерное утолщение эндометрия;
• маточные кровотечения, в том числе – слишком продолжительные менструации с обильными выделениями;
• невозможность зачать ребенка;
• угроза развития злокачественных новообразований (например, при плохом семейном анамнезе);
• злокачественные новообразования матки или шейки матки (либо подозрение на них);
• частое наступление внематочных беременностей.

Гистология после выскабливания может быть назначена для уточнения информации, полученной при проведении УЗИ, а также перед плановыми операциями на органах репродуктивной системы. Также ее проводят перед началом лечения злокачественных новообразований матки или шейки матки.

Подготовка к выскабливанию

Пациенткам, которым назначают диагностическое выскабливание для получения гистологического материала, назначают несколько исследований. Это:

• общий осмотр и консультация гинеколога;
• общий анализ крови;
• оценка свертывающей способности крови;
• анализы на вирус гепатита В и С, сифилис и ВИЧ;
• ЭКГ;
• мазок из влагалища.

За 2 недели до назначенной процедуры нужно прекратить прием любых лекарственных препаратов (предварительно необходимо проконсультироваться с врачом.

За 2–3 дня до назначенной процедуры нужно:

• отказаться от половых контактов;
• прекратить выполнение спринцеваний;
• отказаться от использования гигиенических тампонов;
• осуществлять интимную гигиену без использования мыла, геля и других средств;
• прекратить использование вагинальных свечей.

За 8–12 часов до начала процедуры нужно отказаться от приема пищи.

Проведение гистологии

Для получения достоверного результата гистологию материала из матки проводят в несколько этапов, строго соблюдая порядок действий. Процедура состоит из таких частей:

1. Фиксация полученного материала. Соскобленные частицы погружают в химический раствор, чтобы не допустить разрушения тканей.
2. Промывка материала от избыточного количества раствора.
3. Обезвоживание. Полученную ткань постепенно проводят через растворы спирта, повышая концентрацию.
4. Заливка. Полученные ткани перемещают в смесь, состоящую из смеси воска с парафином. Далее нужно дождаться полного затвердевания смеси.
5. Подготовка срезов. Специальным острым ножом блоки затвердевшего парафина разрезают на отдельные срезы, толщина которых не превышает нескольких микрометров.
6. Окрашивание. С частиц удаляют остатки парафина и окрашивают реактивами и красками, подобранными специально для каждого вида ткани.

На завершающем этапе окрашенные срезы снова промывают, обезвоживают и просветляют. После этого на предметное стекло со срезом кладут специальный препарат, накрывают предметным стеклом и передают на исследование гистологу.

На основе изучения представленного материала делают его макро- и микроскопическое описание и составляют заключение.

Описанная методика является плановой и выполняется в течение 5–11 дней. Если ответ нужно получить быстрее, исследуемый материал замораживают, затем делают срезы и изучают их под микроскопом. В этом случае гистологическое исследование занимает 45 минут.

Результаты

По результатам проведенной гистологии определяют доброкачественные и злокачественные новообразования матки.

К доброкачественным относятся:

• Миомы и фибромиомы. Они редко озлокачествляются, но могут достигать больших размеров и провоцировать обширные кровотечения.
• Полипы. Наросты на матке часто вызывают боли и кровотечения. Если они расположены на участках выхода маточных труб, то могут стать причиной бесплодия.
• Кисты эндометрия. Новообразования не склонны к перерождению в рак, но, в случае множественного образования, способны стать причиной бесплодия.
• Диффузная гиперплазия. Такое явление характеризуется утолщением эндометрия по всей площади и может стать причиной кровотечений.
• Аденоматозные полипы. Чаще всего такие новообразования формируются у женщин в период климакса. Они склонны к перерождению в раковую опухоль.
• Очаговая гиперплазия. Эндометрий уплотнен на некоторых участках, а не по всей площади, как при диффузной форме. Внешне такое образование напоминает опухоль. Есть высокий риск перерождения в рак.

Также по результатам процедуры могут быть выявлены признаки злокачественных новообразований. Это:

• Аденокарцинома. Это самая распространенная раковая опухоль матки. При такой опухоли клетки могут в большей или меньшей степени отличаться от здоровых. От степени дифференциации зависит выживаемость.
• Светлоклеточный рак. Такое новообразование чаще диагностируют в пожилом возрасте. В случае раннего обнаружения прогноз благоприятный. В остальных случаях выживаемость снижается из-за частых рецидивов.
• Саркомы матки. Опухоли имеют крайне неблагоприятный прогноз. Они быстро дают метастазы в легкие и брюшную полость.

Возможные осложнения

В случае ошибок, допущенных при проведении выскабливания матки для получения материала на гистологию, могут возникнуть такие осложнения, как:

• перфорация матки;
• надрыв шейки матки;
• скопление крови в полости матки;
• повреждение слизистой оболочки (при избыточном выскабливании).

Чтобы снизить риск осложнений, нужно на протяжении двух недель после выскабливания не заниматься сексом, проводить тепловые процедуры (посещение бани и сауны, прием горячей ванны), заниматься спортом и подвергаться повышенным физическим нагрузкам.