Ошибки цитологии вероятность

Добрый вечер! Уважаемые врачи, хотела у вас спросить. Я раз в году сдаю цитологию шейки матки в нашем ЖК, мне 40 лет. Уже была такая ситуация, что показывало дисплазию, но по факту было проведено лечение и при повторной цитологии пришел хороший анализ.Делала УЗИ , все замечательно. Этим летом, через год, как обычно сдаю цитологию, опять ставят дисплазию 2 степени, но был цистит когда ее сдавала. Я пролечилась, пересдаю почти сразу, опять все плохо. Мне дают направление на конизацию, я сдаю 30 анализов (кровь, моча)все отличные! Понимая что уже было такое, и семь раз отмерь — один отрежь! пошла в независимую лабораторию и за деньги сделала жидкостную цитологию, которая как я понимаю вернее, и она показала NILS, все отлично! Мой гинеколог из ЖК настаивает на том чтобы я шла к онкологу в диспансер и сдавала биопсию, при чем кольпоскопия хорошая! Я конечно не хочу идти в это страшное место, чувствую себя совершенно здоровой, планируем второго ребенка с мужем. Прошу у вас совета, и бывает ли такое что в ЖК анализ проведен обычным способом и такой плохой результат, а при жидкостной в дорогой независимой лаборатории все показывает отлично? Спасибо!

Эрозия, ВПЧ и рак шейки матки: от мифов и слухов до правдивой информации

Часть 1. О цитологических мазках

Среди женского населения постсоветских стран за последние несколько лет распространяется истерия по поводу очередной новой, доселе неизвестной нашим женщинам инфекции, связанной с половыми органами человека. Слухи и мифы о вирусе папилломы человека (ВПЧ) достигли колоссальных масштабов. Информация об этой инфекции, которая предоставляется на многих веб-сайтах и форумах, настолько неточная, настолько ложная, что не удивительно, что наши женщины, особенно молодые, чуть с ума не сходят, когда у них находят вирус папилломы человека и пугают развитием рака. И тогда что только не используют для избавления несчастной «больной» от этой страшной инфекции! А о вакцине, которая начала применяться во многих странах для профилактики ВПЧ-инфекции и рака шейки матки, вообще столько нелепой и просто тупой информации, столько глупых, бессмысленных дебатов, что доходит до позора даже «продвинутых ученых» на фоне мировой общественности. Поэтому пора расставить многие точки над «і» в отношении этой инфекции. Итак, чем чаще всего пугают современных женщин постсоветских государств врачи? Эрозиями, которые чуть ли не рак уже, поэтому нужно срочно лечить хирургически – прижигать, замораживать, вообще играться модными и дорогостоящими процедурами. Жаль, что наши врачи, а тем более женщины, не знают, что понятие «эрозия шейки матки» не является диагнозом, то есть такое понятие в современной гинекологии не используется уже 30-35 лет минимум.

Для многих читателей эта большая статья может показаться сложной, так как она содержит большое количество научной и медицинской терминологии. Однако, если вы решили пропустить эти статьи и почитать их в другое время (или вообще не читать), мы снова пройдемся по важным фактам об «эрозии» и всем, что с ней связано.

Истинная эрозия – это редкое явление и не требует лечения в 99% случаев. У большинства молодых женщин имеется нормальное физиологическое состояние шейки матки (ШМ) – эктопия, которая не требует никакого лечения. Также, причиной покраснения шейки матки, что врач называет весьма туманным, расплывчатым понятием «эрозии», может быть воспалительный процесс, который тоже необходимо диагностировать правильно – знать конкретно возбудителя. Чаще всего «находят» тех возбудителей, которые не имеют никакого отношения к воспалению ШМ. Так как ни знаний по гинекологии, ни логики на фоне возникшего страха (ужаса!) нет у большинства женщин, начинаются длительные хождения по врачам с длительными бессмысленными схемами диагностики и лечения, не имеющими никакого отношения к истинному состоянию дел.

Поэтому важно, чтобы вы запомнили правдивое утверждение: понятие эрозии в современной гинекологии не используется, поэтому если ставят диагноз «эрозии» нужно не в панику впадать и поспешно прижигать или морозить, а спрашивать у врача: что конкретно он подразумевает под понятием «эрозии». Конкретно! Увы, многие врачи объяснить толком не смогут, потому что учились по старым учебникам советской эпохи, где процесс возникновения эрозии описан неправильно (с точки зрения современной медицины), а жирным шрифтом выделено, что это якобы предраковое состояние и ведет к раку. Это ложь! Конечно, на фоне тотального, массового психоза продолжительностью в 30 лет по вопросам эрозии шейки матки принять новую, свежую информацию, а самое главное, противоположную тому, чем переполнены все имеющиеся источники информации на тему женского здоровья, не просто. Потому что, все так говорят. Даже «заслуженные» профессора и академики. Женщины, просыпайтесь! Хватит быть спящими красавицами. Мир ведь ушел в сторону прогресса уже довольно далеко, поэтому просыпайтесь.

Итак, «эрозии» не являются предраковым состоянием и в рак не переходят. А что переходит? Логически — предраковое состояние шейки матки. Что же в современной гинекологии подразумевают под предраковыми состояниями? Об этом мы поговорим дальше. Начнем с важной статистики по всему миру. Каждый год в мире диагностируется около 500 000 новых случаев рака шейки матки, и 240 000 женщин умирает из-за этой болезни. Данные эти приблизительные, потому что ВОЗ имеет весьма старые отчеты, за 2007 год. За последние 30 лет в развитых странах количество новых случаев рака шейки матки понизилось почти наполовину, в некоторых – на 70-90%, как и уровень смерти от рака шейки матки. Это значит, что понизилась частота возникновения рака шейки матки благодаря какой-то чудной профилактике? Нет, просто в странах Европы и Северной Америке вот уже 50 лет пользуются мазком на цитологию, который называют чаще тестом Папаниколау или PapSmear. Этот скрининговый тест позволяет определить состояние покровного эпителия шейки матки,.. если он взят правильно.

Таким образом, введение мазка на цитологию в гинекологическую практику многих стран мира позволило выявить большое количество случаев рака шейки матки, особенно на начальных его стадиях. Чем больше врачи пользовались этим тестом, тем больше случаев рака выявляли, поэтому закономерно, что в статистических отчетах появилась волна «подъема роста случаев рака шейки матки», что вызвало панику как среди женщин, так и среди врачей. Сейчас эта волна пришла к весьма низкому уровню – более-менее стабильному, но только в тех странах, где этот тест используется уже несколько десятилетий и количество женщин, не прошедших тестирование, незначительное. В развивающихся странах, наоборот, мазок на цитологию только начали вводить, а поэтому наблюдается рост заболеваемости раком шейки матки.

Если я упомянула мазки на цитологию, возникает вопрос: как должны браться эти мазки, чтобы результаты были достоверными? Во-первых, никто в медицинских институтах не учит будущих врачей, как правильно брать любые мазки, а не только на цитологическое исследование. Во-вторых, мало кто из врачей знает, как правильно интерпретировать полученные результаты. Такое негативное явление в современном образовании наблюдается во многих странах. Мазки на цитологию должны отражать клеточное состояние слизистой шейки матки и канала шейки матки – ничего более, хотя могут быть вспомогательным фактором в постановке других диагнозов (трихомониаз, например), если их «чтение» проводится толковым, опытным врачом-лаборантом. Другими словами, вы должны понять, что все результаты соприкасаются с субъективизмом медперсонала, то есть человеческим фактором: насколько правильно взяты мазки, насколько правильно обработаны, насколько правильно просмотрены. И здесь важно также понимать, что люди нередко невнимательны, устают, бывают равнодушными к работе, просто халтурят, подтасовывают результаты под вознаграждающую сторону и т.д. Человеческий фактор медицинских кадров – до сих пор враг номер один в медицине. И его не улучшить никакими приказами и директивами – восприятие обязанностей по выполнению работы полностью зависит от ответственности каждого человека – его совести. В современной гинекологии для взятия мазков на цитологию существуют специальные инструменты, обычно одноразовые. Они имеют свои плюсы и минусы, хотя значительно упрощают работу врача или медсестры. Когда-то забор материала проводился шпателями или пинцетами (ветви пинцета разделяли пополам), сейчас большой популярностью пользуется цитобраш (цитощеточка) и шпатель с удлиненным концом. Во многих постсоветских медицинских учреждениях забор материала на цитологическое исследование проводят старым методами. Практически, во многих странах требуется специальная дополнительная подготовка (обучение) медицинского персонала для проведения цитологического исследования (забора мазков). Для начала необходимо ватным тампоном осторожно удалить выделения с поверхности шейки матки, если таковы есть. После этого осторожно, не грубо делают забор материала со всей поверхности шейки матки одним движением руки, то есть не касаются шейки матки несколько раз, не дергают, словно чистят зубы зубной щеткой. Если необходимо перенести материал на стекло, делают это тоже очень осторожно, но быстро, одним движением по кругу, понимая, что грубое нанесение мазка приведет к повреждению клеток и тогда «читать» такие мазки будет трудно. Для забора клеток с канала шейки матки инструмент (но уже другой, если не пользуются специальными современными инструментами для проведения этого теста) осторожно – повторю еще раз — очень осторожно вводят в канал шейки матки, но не глубоко. Грубое введение приведет к повреждению сосудов и кровотечению (а кровь в материале уже исказит любые мазки), боли, повреждению слизистой. Крови после взятия таких мазков быть не должно, если забор материала был произведен правильно. Когда женщины жалуются, что они кровили почти сутки или больше, или у них были выраженные болевые ощущения после взятия мазка, это означает, что исследование проводили не по правилам, грубо, поэтому результаты могут быть далеко не достоверными. Использование цитощеточки позволяет проводить забор материала без боли. Только у женщин, у которых есть сужение канала шейки матки (стеноз) по каким-то причинам (после хирургического лечения, у старших женщин) забор материала для исследования может быть затруднено и сопровождаться болью. Если материал с канала шейки матки необходимо перевести на стекло, опять же, важно не размазывать его туда-сюда, а провести инструментом (шпателем или пинцетом) сверху вниз один раз, поворачивая его по часовой стрелке. Получится широкая полоска материала. Таким образом, на одном стекле в виде круга будет материал с поверхности шейки матки, а рядом в виде прямоугольника или полоски – с канала шейки матки. Когда материал высохнет, на стекле он едва заметен – ведь важно посылать на исследование не выделения, а тканевой материал. Когда в цитологический мазок попадают влагалищные выделения, просмотреть клеточный состав материала будет очень трудно и даже невозможно. Такое размещение материала для врача-лаборанта необходимо для того, чтобы ему было легче определить, где шеечная часть, а где клетки из канала шейки матки, потому что от этого будет зависеть насколько точные будут результаты.

И каковы же должны быть результаты? Чаще всего результаты неинформативны и их можно выбрасывать в мусорное ведро. Почему? Потому что описаны очень скудно и не по правилам современной гинекологии/цитологии. Поверхность влагалищной части шейки матки выстлана многослойным плоским эпителием, значит в результатах должны быть клетки плоского эпителия, что обычно видят и описывают. А вот канал шейки матки выстлан однослойным цилиндрическим эпителием. Задумайтесь внимательно – всего один слой клеток. Именно поэтому мазки нужно брать очень осторожно, почти нежно, потому что повредить этот слой можно легко. А это прямая дорога к инфицированию. Это становится открытой раной. В канал шейки матки желательно «внедряться» как можно реже – только по строгим показаниям. Поэтому шокируют чистки канала шейки матки, так называемые соскобы, которые проводят всем направо-налево, особенно молодым женщинам, потому что у них якобы полип шейки матки или еще что-то непонятное врачу… Такое грубое вмешательство может привести к сужению канала шейки матки (стенозу) за счет спаек, которые могут возникнуть после грубого вмешательства или соскоба, нарушению выработки шеечной слизи (что может стать причиной бесплодия) и другим негативным последствиям. Задумайтесь над этим!

Зная, что в канале шейки матки совершенно другой вид эпителия, вы, конечно, понимаете, что и во второй части результатов мазка должно быть указано, что имеются клетки цилиндрического (кубического, железистого, гранулярного – менее распространенные названия) эпителия. А что чаще всего мы имеем в результатах? Все те же клетки плоского эпителия. Логически возникает вопрос: а что они там делают, если их там в норме нет (единичные клетки плоского эпителия – я еще соглашусь, попали при взятии анализа)? Значит ли это, что у женщины есть какая-то патология? Ничего подобного. Это значит, что мазок не качественный: его взяли неправильно, или же в лаборатории его никто не смотрел или лаборант, смотревший его, не компетентен в вопросах цитологии. Чаще всего проблема не во врачах-лаборантах (хотя как часто врачи лабораторий звонят врачам-гинекологам и просят их не присылать «халтурные» мазки, а научиться делать забор материала правильно?), а в некачественности взятого материала.
Довольно часто современные врачи не берут клеточный материал с канала шейки матки, так как чаще всего такие мазки рассчитаны на скрининг плоскоклеточного рака. Если берут, то только со входа в канал шейки матки, где размещена зона трансформации. Но об этом мы поговорим чуть позже.

Современная цитологическая классификация результатов мазков требует конкретной интерпретации. Специфическую медицинскую терминологию для цитологических мазков разработали ученые Папаниколау и Траут в 1954 году. Классификация цитологического исследования шеечных мазков по Папаниколау включает пять классов и она почти не изменилась:
• Норма
• Атипичные клетки плоского эпителия неясного значения (ASC-US)
• Низкая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения (LSIL)
• Высокая степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения (HSIL)
• Рак
В советских республиках, как и постсоветских странах, такая классификация не использовалась правильно или полноценно, поэтому в описаниях результатов могло быть написано или норма, или весьма скупо «клетки плоского эпителия», реже «атипичные клетки», еще реже «дисплазия» или «подозрение на рак».
Мне повезло в том отношении, что на заре моей практики заведующей онкологической цитологической лабораторией была женщина-врач высокого профессионального уровня, которая требовала от своих подчиненных добросовестного выполнения обязанностей. Она также звонила многим гинекологам, приходила к ним на прием и объясняла детально, что важно для получения качественного цитологического мазка, как проводить забор материала правильно и т.п. Таких прекрасных специалистов, мастеров своего дела, было не так много в те времена (90-е годы), а еще меньше их теперь. Но правила забора цитологических мазков почти не изменилась, хотя появились новые инструменты и модернизировались технологии.

В 1978 году была принята новая терминология в классификации патологии эпителия шейки матки и влагалища. Термин «дисплазия» был заменен термином «неоплазия»,цервикальную интраэпителиальную неоплазию 1, 2 и 3-й степени (CIN 1, 2, 3) не считали злокачественными процессами шейки матки. Таким образом, от понятия «дисплазии» отказались еще 30 лет тому, однако я буду использовать этот термин по ходу статьи, потому что наши женщины и наши врачи все еще пользуются словом «дисплазия» повсеместно.
В 1988 г. была создана американская системная классификация — Bethesdasystem, которой с 1991 года пользуются врачи большинства стран мира. Эта система имеет 6 основных классов (и несколько подклассов), в также включает классификацию Папаниколау, и используется для интерпретации результатов цитологии и биопсии, когда проводится забор кусочков тканей:
• Норма
• Цервикальная интраэпителиальная неоплазия 1 степени (раньше ее называли легкой или слабой дисплазией) – CIN1
• Цервикальная интраэпителиальная неоплазия 2 степени (раньше называли умеренной или средней дисплазией) – CIN2
• Цервикальная интраэпителиальная неоплазия 3 степени (раньше называли тяжелой или выраженной дисплазией) – CIN3
• Карцинома на месте (Carcinomainsitu)
• Инвазивный рак шейки матки
В 2001 году классификация была пересмотрена и дополнена, и сейчас ею руководствуются медицинские учреждения и лаборатории многих стран мира.

Термины «дисплазия» и «неоплазия» используются среди врачей все реже и реже. Современное определение состояния дисплазии называется «интраэпителиальным поражением», «интраэпителиальным образованием», «интраэпителиальной опухолью».Это лабораторный диагноз, основанный на результате цитологического мазка и/или гистологического исследования.
Из двух приведенных классификаций цитологических мазков и биопсии, к предраковым состояниям относят — Высокую степень плоскоклеточного интраэпителиального поражения (HSIL), что есть Цервикальная интраэпителиальная неоплазия 3 степени (раньше называли тяжелой дисплазией) – CIN3. Все другие заболевания и состояния шейки матки не относятся к предраковым состояниям.

Приведенная ниже таблица отображает взаимосвязь между старой и современной классификацией цитологических исследований.

Красным шрифтом выделено предраковое состояние шейки матки. По старой классификации легкая и умеренная дисплазии относят к третьему классу и не относят к предраку. В новой классификации к предраку относят только итраэпителиальное поражение высокой степени, что некоторыми врачами может интерпретироваться как умеренная дисплазия, а другими как тяжелая. Различие можно определить только на тканево-клеточном уровне по степени (глубине) поражения эпителия. Если у вас обнаружена легкая дисплазия и врач запугивает вас, что это предрак и необходимо срочно лечить, это проявление отсталости от современной гинекологии и онкологии. Насколько чувствительны цитологические мазки в отношении выявления предраковых и раковых состояний шейки матки? Во многих публикациях вы найдете цифру, характеризующую чувствительность теста, – 98%, особенно в выявлении тяжелой дисплазии и рака. Однако, такой процент является идеальным или желаемым, и может быть достигнут только при проведении высококачественного тестирования с соблюдением всех правил забора цитологических мазков. Как показывают исследования, уровень ложно-отрицательных результатов чрезвычайно высокий и может доходить до 50% (даже в тех странах, где цитологическое исследование используют уже несколько декад).

Почему результаты могут быть ложными в таком большом количестве? Когда получают ложно-положительные результаты, то есть ставят худший диагноз, это чревато лишним вмешательством, как диагностическим, так и лечебным. Но когда уровень ложно-отрицательных результатов высокий, это может привести к тому, то рак ШМ будет выявлен не вовремя. А кто хочет оказаться в роли жертвы ошибочных результатов? Никто.
На качество мазков влияют очень многие факторы. Наличие выделений, крови, слизи, любрикантов кардинально меняет состояние взятого материала и может привести к неточным результатам. Также, существует фактор высушивания: на воздухе взятый материал, если его не перенести на стекло или в специальную среду быстро, тоже может менять свои качества, что приведет к ошибкам в интерпретации мазков. Поэтому очень важно строго соблюдать правила забора мазков на цитологическое исследование.

Как показывают данные ряда исследований, у 30% новых случаев рака шейки матки последние цитологические мазки были в норме. К сожаленью, у 55% женщин рак шейки матки выявляется уже в стадиях выраженного развития (инвазии) и распространения (3 и 4 стадии). Практическая чувствительность цитологического исследования составляет всего лишь 50% (хотя во многих источниках даже с учетом ложных результатов говорят о чувствительности в 65-90%).

Не так давно в гинекологии начали использовать жидкостное цитологическое исследование, или жидкостную цитологию (ThinPrep), и этот метод начал пользоваться большой популярностью. Клеточный материал переносится в специальный раствор, который механически разделяет клетки эпителия от загрязнения кровью и выделениями, слизи, мертвых клеток. Такие мазки просматривать намного легче, так как нет скопления клеток, а кроме того, оставшийся материал можно использовать для тестирования на инфекцию ВПЧ. Для жидкостной цитологии уровень ложно-отрицательных результатов составляет от 15 до 35%.

Как часто необходимо проводить забор мазков на цитологию? Очень часто нашим женщинам приходится слышать, что они должны посещать для этой цели гинеколога каждые полгода. Современные рекомендации кардинально отличаются от старых. Скрининг на наличие рака шейки матки по новым рекомендациям должен начинаться не с началом половой жизни, а в 21 год, независимо от того, когда начата половая жизнь. Это рациональный подход основан на многочисленных данных науки, клинических исследований, статистики заболеваемости и практической пользе теста. Во-первых, рак шейки матки у женщин и девушек до 19 лет – чрезвычайно редкое явление, встречается с частотой один-два случая на 1 миллион женщин. Во-вторых, даже при инфицировании ВПЧ очищение организма от этого вируса происходит в течение 1-2 лет почти у всех молодых женщин без всяких негативных последствий для организма, несмотря на то, что 70-80% молодых женщин заражаются этим вирусом с началом половой жизни. Об этой инфекции мы поговорим позже. Но в цитологических мазках молодых женщин могут быть временные изменения, вызванные вирусной инфекцией, в том числе в виде дисплазий, что в свою очередь может привести к лишнему ажиотажу и ложным действиям в виде слишком объемных обследований и поспешного лечения. Представьте себе состояние молоденькой девушки, которая только начала половую жизнь, а ей вдруг врач говорит, что у нее в мазке обнаружены изменения, ВПЧ-инфекция и ей гарантирован рак шейки матки, если она не будет срочно лечиться. Знакомая ситуация?

Женщины моложе 30 лет должны проходить цитологическое исследование один раз в три года, если результат тестирования на ВПЧ инфекцию отрицательный. Такая частота забора мазков тоже имеет рациональное объяснение. Возраст в 21-30 лет является самым спокойным в отношении развития рака шейки матки, поэтому не должен осложняться дополнительными скринингами. Большая частота тестирования не повышает уровень выявления предраковых и раковых состояний шейки матки у этой возрастной категории женщин. Исследования показали, рак шейки матки диагностируется у женщин 30-64 лет при исследовании каждые три года тоже не часто – 3-4 случая на 100 000 женщин. Современные рекомендации гласят, что женщины этой возрастной группы могут проходить цитологическое исследование один раз в три года при наличии отрицательного скрининга на ВПЧ инфекцию, а также если предыдущий цитологический мазок был в норме. Риск развития умеренной и тяжелой дисплазии у женщин с негативными результатами для цитологического исследования и определения ВПЧ-инфекции чрезвычайно низкий и не повышается в течение последующих 4-6 лет. Поэтому скрининг должен проводиться один раз в три года. По достижению 65-70 лет и наличии 3 нормальных цитологических мазков в течение предыдущих 10 лет женщина может прекратить тестирование на рак шейки матки. Однако, если женщина ведет активную половую жизнь в этом возрасте и имеет несколько половых партнеров, она должна продолжать проходить цитологическое обследование. Более подробно рекомендации будут представлены в последней части этой объемной статьи.

Перед тем, как мы обсудим детально вопрос о вирусе папилломе человека, важно вспомнить о кольпоскопии, которая очень популярна в России, на Украине и в ряде других стран мира, в основном бывших советских республиках. В других странах кольпоскопия используется редко, в силу своей дороговизны – всего лишь как дополнительный метод диагностики предракового состояния и рака шейки матки. Проведение кольпоскопии требует специальной подготовки врача, наличие дорогостоящей аппаратуры. Она может помочь в прицельной биопсии (заборе участков ткани для гистологического исследования), при наличии спорных результатов цитологии, для контроля процесса заживления ШМ, в ряде других случаев, но не является информативной, если ею злоупотребляют. Она не должна превращаться в коммерческий метод диагностики и проводиться всем подряд женщинам. Поэтому в большинстве стран мира для постановки диагноза предракового состояния и рака шейки матки используют цитологическое исследование, с или без тестирования на ВПЧ, и гистологическое исследование, которое можно провести с использованием кольпоскопии или без нее.

Цитология мазка, взятого с поверхности шейки матки, выявляет раковые, предраковые и другие патологии на ранней стадии, задолго до появления симптомов. Это безвредное, безопасное и безболезненное исследование поможет сохранить жизнь и здоровье.

В Университетской клинике выполняются все виды цитологических исследований, но упор делается на современную жидкостную цитологию, дающую точный результат. Специалисты клиники расшифруют полученные результаты и назначат эффективное, щадящее лечение.

Что такое цитология в гинекологии

Цитология – это базовое гинекологическое исследование на рак шейки матки. Благодаря этому анализу у гинекологов появилась возможность раннего выявления подозрительных изменений в эпителии органа. Обследование должно проводиться подросткам, взрослым женщинам детородного возраста и пациенткам в период менопаузы (возрастного отсутствия менструаций). Тест предотвращает до 80% случаев тяжелого рака шейки матки, так как эффективно выявляет предраковые и ранние стадии. 

Кроме того, цитология позволяет диагностировать заражение вирусом HPV (вирус папилломы человека), который тесно связан с образованием рака. Тест также используется при консервативном и хирургическом лечении эрозии шейки матки и полезен для диагностики состояния вагинального эпителия и оценки эффективности гормональных препаратов. 

У некоторых женщин цитология проводится для определения даты овуляции и продолжительности второй фазы цикла.

Первое цитологическое исследование рекомендуется проводить в возрасте 20-25 лет или сразу после первого полового акта. Чем раньше начинается половая инициация, тем раньше следует провести цитологию, так как распространенность ВПЧ среди сексуально активных людей уверенно приближается к 100%.

Верхнего возрастного предела, выше которого нет необходимости в цитологии, не существует. Это исследование необходимо даже женщинам в менопаузе. Женщины в возрасте 65-70 лет могут прекратить сдавать цитологию после консультации с врачом, при условии, что результаты трех последних анализов были нормальными, и за последние 10 лет никаких отклонений от нормы обнаружено не было. 

Простая и жидкостная цитология. Отличия в проведении, расшифровке и интерпретации результатов

Вместо традиционной (сухой) цитологии в последнее все чаще время применяется высокотехнологичная жидкостная, дающая более точные результаты при расшифровке. Забор материала для ее проведения также проводится во время гинекологического осмотра.

Для получения образца используется цервикальная щетка со съемной головкой, которая позволяет взять материал с поверхности шейки матки – эктоцервикса и цервикального канала –эндоцервикса.

Слегка надавив на инструмент, врач вводит его в цервикальный канал. При этом боковые граненые «щетинки» распределяются на наружной поверхности шейки матки. Затем гинеколог поворачивает цервикальную щетку четыре- пять раз по часовой стрелке, чтобы взять достаточное количество клеток.

После этого головка щетки снимается и помещается в небольшую ёмкость (виалу) со стабилизирующим раствором. Это дает возможность передать в лабораторию для осмотра и расшифровки все собранные клетки.

В лаборатории специальная техника очищает материал от примесей, делает его более концентрированным и наносит на стекло. Анализ проводится при помощи автоматического цитологического процессора, в который заложен оптимальный алгоритм просмотра мазков.

При этом аппарат сразу отсеивает неинформативные стёкла, не позволяющие получить достоверный результат. Образцы с подозрительными характеристиками техника помещает в группу «подлежащих пересмотру», и их повторно осматривает врач-цитолог.

Полученные сведения заносятся в бланк жидкостной цитологии. Документы с направлением и расшифровкой результатов традиционной и жидкостной цитологии различаются только формой. Допускается использование единых бланков с пометкой о методе проведения цитологии.

Интерпретация данных направления и результатов при традиционном и жидкостном методе не различаются. Поэтому все таблицы, обозначения и расшифровки одинаковы для обеих методик.

Как берется материал для традиционной  (сухой) цитологии шейки матки

Процедура проводится на гинекологическом кресле во время осмотра. В половые пути вводится специальное зеркало, после чего осушаются влагалищные выделения, и берется мазок.

Взятие биоматериала производится с поверхности шейки матки и проходящего внутри нее цервикального канала. Для этого используется цитощетка – жесткая щеточка, позволяющая соскрести клетки с поверхности слизистой. Из-за способа взятия материала методом слущивания (эксфолиации) такая цитология называется эксфолиативной. 

Ранее цитология проводилась с помощью палочки, на которую была намотана вата или деревянного шпателя. К сожалению, с такими инструментами было невозможно получить мазок с чувствительных участков шейки матки. Поэтому сейчас Европейская комиссия требует использования специальных щеток определенной формы и выполненных из специального материала.

Мазок берется в течение цикла – начиная с пятого дня после начала менструации, заканчивая пятым днём до следующей. При этом, по европейским протоколам, образцы эпителия вместе со слизью должны браться как минимум из двух мест шейки матки.

При проведении традиционного цитологического обследования каждый образец переносят на отдельное предметное стекло, распределяют тонким слоем, фиксируют растворами, высушивают и передают в лабораторию для исследования под микроскопом.

Простая (сухая) и жидкостная цитология – сравнение

Преимущества жидкостной цитологии шейки матки:

• повышенная точность;
• скорость получения результатов;
• правильность интерпретации анализа. 

Это позволяет поставить правильный диагноз даже на начальных стадиях заболеваний шейки матки.

Что показывает цитологическое обследование

Цитология – это тест, который может спасти вашу жизнь. С его помощью можно обнаружить предраковые состояния и предотвратить развитие рака шейки матки. Если изменения обнаруживаются рано, вероятность полного восстановления здоровья очень высока. 

Цитология может также обнаружить инфекцию половых путей и аномальные клетки, которые в будущем могут превратиться в раковые клетки. Осуществление соответствующего лечения предотвращает развитие рака. Однако помните, что для своевременного выявления заболевания, необходимо регулярно сдавать анализ на цитологию.

Цитология может обнаружить:

• 90% случаев рака шейки матки;
• 50% случаев рака эндометрия;
• 10% случаев рака яичников.

Особенности расшифровки цитологии: шкала по Бетесду

До недавнего времени результат анализа на цитологию содержал информацию о том, в какую из пяти цитологических групп была включена пациентка. Если у женщины была первая или вторая группа, результат был нормальным, третья, четвертая или пятая – плохим. В настоящее время гинекологические общества многих европейских стран рекомендуют описание исследования в соответствии с классификацией Bethesda.

Описание по Бетесду более подробное и содержит дополнительную информацию, важную, прежде всего, для врача. С точки зрения пациентки, ей важно знать, содержит ли мазок только клетки нормального эпителия, что означает результат «нормальный», или же в мазке присутствуют подозрительные или аномальные клетки, и женщине требуются дальнейшие анализы и лечение.

Когда будут готовы результаты цитологии

Сроки получения результатов анализов на цитологию зависят от загруженности лаборатории, самого медучреждения и других обстоятельств. В Университетской клинике исследование проводится максимально быстро, чтобы пациенты как можно скорее получили данные лабораторной диагностики.

Что содержит протокол обследования на цитологию

1. Лицевая сторона единого бланка включает направление и диагноз;
2. Оборотная сторона единого бланка содержит результаты цитологии.

Примеры бланков анализов на цитологию

Куда обратиться с результатами для расшифровки протокола цитологии

С полученными данными анализа нужно обратиться к врачу-гинекологу или гинекологу-онкологу для их расшифровки. Тянуть с консультацией не стоит – «свежий» анализ более ценен в плане диагностики. Промедление особенно опасно при подозрении на рак. Опухоль может развиваться очень быстро, и позднее обращение будет иметь тяжелые последствия.

Продолжение статьи

1. Расшифровка цитологии: интерпретация лицевой стороны единого бланка
2. Расшифровка цитологии: интерпретация данных по результатам цитологического анализа
3. Расшифровка цитологии: интерпретация результатов цитологического анализа согласно их классификации по Папаниколау
4. Интерпретация зарубежной терминологии, используемой для расшифровки цитологии
5. Расшифровка цитологии: интерпретация протокола цитологического обследования при дисплазии шейки матки
6. Расшифровка результатов цитологии при предраковых патологиях
7. Расшифровка цитологии: что делать, если анализ на цитологию шейки матки выявил предрак
8. Расшифровка цитологии: интерпретация протокола цитологического обследования при раке шейки матки
9. Расшифровка цитологии: дальнейшие действия при плохой интерпретации анализов

Цитология шейки матки является лабораторным исследованием, которое проводится для определения клеточной структуры шейки матки и цервикального канала. Впервые эта процедура была выполнена в начале прошлого столетия греческим учёным Папаниколау для раннего обнаружения онкологических заболеваний в гинекологии. Метод Папаниколау называется ПАП-тест. Его до сих пор используют. Но в последнее время появился и более современный способ диагностики – жидкостная цитология. Новый метод позволяет вовремя определить наличие хронических заболеваний и предраковых состояний шейки матки.

Что значит мазок на цитологию?

Цитология – это безболезненный и полностью безопасный тест, который занимает немного времени. Забор материала для исследования производится в гинекологическом кабинете.

Пациентка усаживается на кресло, после чего доктор при помощи зеркала и специальной щетки производит забор эпителиальных клеток шейки матки. Материал переносится на стекло, окрашивается и рассматривается код микроскопом.

О частоте прохождения данной процедуры четких рекомендаций нет. Большая часть специалистов утверждают, что мазок желательно сдавать ежегодно, начиная с возраста в 18 лет. Некоторые гинекологи говорят, что исследование нужно проводить каждые 3 года женщинам старше 25 лет. Есть еще ряд гинекологов, которые утверждают, что тест можно проводить раз в 5 лет при условии, что предыдущие анализы были хорошими.

Тест необходимо проводить и тем женщинам, у которых еще не было полового акта. Дело в наследственности онкологических заболеваний. Конечно, большая часть случаев онкологии связана с вирусом папилломы человека, который зачастую передается во время полового контакта. Поэтому риск возникновения рака шейки матки у девственницы небольшой, но он все же есть. Отказываться от прохождения процедуры не следует.

При помощи исследования можно выявить предраковое состояние на ранней стадии, еще до того момента, когда у женщины проявятся какие-либо симптомы.

Также цитологическое исследование применяется и для определения других патологий шейки матки, например, эрозии и воспаления. Кроме того, данный анализ показывает и наличие вируса папилломы человека. Именно он является главным фактором возникновения онкологии, хотя тип вируса определяется лишь при помощи генетического анализа.

Кому показано исследование?

Цитология шейки матки необходима в том случае, если:

1. Женщина планирует забеременеть.
2. Роды происходили несколько раз подряд (к примеру, 3 раза за 4–5 лет).
3. Первый раз женщина рожала в раннем возрасте.
4. Частая смена сексуальных партнеров.
5. Планируется установка спирали.
6. Долгое время не проводилось цитологическое исследование либо его вовсе никогда не было.
7. Результаты последнего исследования плохие.
8. Обнаружены заболевания, связанные с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ).
9. Кто-то из родственников болел онкологическими заболеваниями, то есть семейный анамнез отягощен.

В целом каждой женщине желательно каждый год проходить скрининговое цитологическое обследование. Если есть выраженные отклонения от нормы, то процедуру нужно проходить каждые 6 месяцев.

Также есть и противопоказания к проведению исследования:

1. Активный воспалительный процесс во влагалище и непосредственно на шейке матки.
2. Менструация.

Хоть эта процедура полностью безвредна и безболезненна, её не рекомендуется проводить при наличии данных факторов. Во время воспаления или при инфекции увеличивается количество лейкоцитов, что может сильно повлиять на точность результатов.

Виды тестов

Сейчас применяется два способа исследования. Главным отличием между ними является разная эффективность.

ПАП-тест

ПАП-тест – это процедура исследования биологического материала, взятого с наружного маточного зева и непосредственно из шейки матки. Материал окрашивается по способу, разработанному Папаниколау. При соблюдении методики проведения анализа ПАП-тест имеет высокие показатели достоверности. С его помощью можно обнаружить предраковые состояния и атипичные клетки во взятом материале.

Зачастую исследуют биологический материал, который был получен с использованием специальной цитощетки и зафиксирован на стекле спиртом.

Такое исследование, кроме предраковых состояний, определяет наличие инфекции.

Жидкостная цитология

Жидкостная цитология – относительно новый способ диагностики онкологии шейки матки. Основное отличие этого анализа от традиционного заключается в том, что при жидкостной цитологии сбор биоматериала производится на жидкой основе. Его не переносят на стекло и не размазывают.

Уже многократно доказано, что жидкостная цитология гораздо точнее и чувствительнее, чем ПАП-тест. Основным преимуществом жидкостного способа является то, что он позволяет собрать намного больше клеток для дальнейшего микроскопического анализа. К тому же метод предполагает использование этого же материала и для других тестов, например, генетического тестирования вируса папилломы человека.

Как правильно подготовиться к тесту?

Подготовка достаточно простая. Сама процедура выполняется очень быстро и почти не доставляет неприятных ощущений либо же дискомфорта. Подготовка заключается в следующем:

1. Необходимо исключить санацию в виде спринцеваний.
2. Нельзя накануне использовать гигиенические жидкости, таблетки, тампоны, кремы, свечи и гели.
3. За несколько дней до выполнения исследования нужно воздерживаться от интимных связей.
4. За два часа до проведения теста необходимо воздерживаться от мочеиспускания.

Чтобы результат теста был максимально достоверным, следует знать такую информацию:

1. Результат не будет точным, если имеется любое инфекционное заболевание, особенно когда оно находится в острой фазе. Обычно в таких случаях анализ берут после прохождения базового лечения. Исключением является только наличие необходимости срочного получения результатов. Но тогда нужно проводить цитологию шейки матки 2 раза. Первый раз процедура выполняется во время болезни, а второй – через 2 месяца.
2. ПАП-тест не совместим с менструацией. Тестирование выполняется за несколько дней до начала месячных или же после них. Желательно проводить анализ примерно на 10 день менструального цикла.
3. Во время интравагинальной терапии мазок будет неинформативным. Тестирование делают через неделю после окончания лечения.
4. Нежелательно выполнять забор биоматериала, если есть воспалительный процесс во влагалище. Симптомами воспаления могут быть жжение, зуд и выделения.

Это общие рекомендации. Более точные условия подготовки к забору биологического материала следует узнавать у лечащего гинеколога.

Как должен выполняться забор биологического материала?

При скрининге или же профилактическом осмотре забор материала должен производиться врачом-гинекологом или обученной медсестрой. Необходимо, чтобы мазок брался из зоны трансформации. Дело в том, что примерно 90% злокачественных опухолей образуются на стыке цилиндрического и плоского эпителия. На цилиндрическом эпителии цервикального канала рак возникает только в 10% случаев.

Для диагностики биоматериал получают раздельно из цервикального канала и эктоцервикса при помощи специальной щетки и шпателя. Во время проведения профилактического осмотра применяют разные виды шпателя Эйра, Cervex-Brush и другие инструменты, позволяющие одновременно получить биологический материал из цервикального канала, зоны стыка и влагалищного отдела шейки матки.

Перед забором материала обнажается шейка матки в «зеркалах». Никаких других дополнительных манипуляций не требуется. Не удаляют слизь, шейку не смазывают. Шпатель Эйра вводится в наружный зев и аккуратно направляется в центральную часть по оси цервикального канала. После этого наконечник по часовой стрелке проворачивают на 360 градусов. Благодаря этому движению получают необходимое количество клеток из зоны трансформации и эктоцервикса. Инструмент вводят очень осторожно, чтобы не повредить шейку матки. После всех манипуляций шпатель выводится из канала.

При традиционном мазке перенос образца на стекло должен выполняться максимально быстро, чтобы он не подсыхал. Также это нужно сделать без потери прилипших клеток и слизи к инструменту. Во время переноса образца на стекло материал забирается с двух сторон щетки или шпателя.

Если забор производился по методу жидкостной цитологии, то головку щетки быстро отсоединяют и помещают ее в специальный контейнер, в котором находится стабилизирующий раствор. Мазки фиксируются в зависимости от способа окрашивания. Окрашивание по Папаниколау считается самым информативным в плане оценки состояния эпителия шейки матки.

Мазки состоят из слущенных клеток, которые находятся сверху эпителиального слоя. При правильном заборе биоматериала с цервикального канала (цилиндрический эпителий) и слизистой оболочки шейки матки в образце будут клетки зоны трансформации, влагалищной порции (неороговевающий многослойный плоский эпителий) и цервикального канала.

Клетки неороговевшего многослойного плоского эпителия условно подразделяют на 4 типа:

• базальные;
• промежуточные;
• поверхностные;
• парабазальные.

Зрелость клеток, попавших в мазок, зависит от способности эпителиального слоя к созреванию. Если имеются атрофические изменения, то в образец попадут менее зрелые клетки.

Результаты цитологии шейки матки

Еще совсем недавно в результатах анализа на цитологию содержались данные о том, в какую группу занесли пациентку. Всего было пять цитологических групп. Если женщина относилась к первой или второй, то это нормальный результат. Третья, четвертая и пятая группа считались плохими.

Сейчас в гинекологии большинства стран используется описание исследования, которое соответствует классификации Бетесда (Bethesda). Шкала Бетесда используется повсеместно. Благодаря этому с результатами анализа, полученными в одной стране, можно лечиться в другой.

По риску возникновения онкологии используется такая градация:

1. NILM – онкологии нет, и риск ее развития отсутствует.
2. LSIL – есть небольшая вероятность возникновения злокачественной опухоли.
3. HSIL – большой риск развития онкологии.
4. CIS – инвазивный рак.

Цитологическое исследование шейки матки необходимо проходить каждой женщине. Количество случаев возникновения рака не снижается. Это остается проблемой как для врачей, так и для самих женщин. Регулярные и своевременные осмотры у гинеколога, тесты и анализы позволят убедиться, что со здоровьем все в порядке. Также это необходимо для обнаружения патологии на ранней стадии, нужно лишь не игнорировать профилактические меры.