Ошибки авиационного персонала

Грустная шутка пилотов несет информацию о поведении предельной граничной энергетики условий профессиональной деятельности. Прежде чем сформулировать определение ошибки, нужно определить проблему.

По мнению автора, проблема разработки эффективных мер предупреждения ошибок пилота заключается:

• (1) в узком, рассчитанном на профессиональный прагматический взгляд рассмотрении, тогда как проблема требует мультидисциплинарного подхода;
• (2) в существующих классификационных схемах ошибок.

Рассмотрим, что предлагают энциклопедические и словарные издания для определения и описания понятия ошибки. В словаре Ожегова ошибка описывается как неправильное и непредумышленное действие. Для целей нашего исследования данное определение явно недостаточное. В советском энциклопедическом и философских словарях термин отсутствует вообще. В психологическом словаре также отсутствует общее определение человеческой ошибки, но есть определение шибки оператора как «превышение установленного предельного значения, затрудняющее нормальное функционирование эргатической системы» (Психология. Словарь. М.: 1990. – 494 с.). Почему авторы словаря толкуют ошибку только как «превышение» и «значения» каких предметов (прибора, механизма) затрудняют работу?  Более удовлетворительное определение есть у авторов «Ошибка человека-оператора – это такое действие или бездействие, которое привело к отклонению управляемых параметров технической части системы за допустимые пределы или запрещено правилами»  (М.А. Котик, А.М. Емельянов).

С уважением принимаем труд людей, исследовавших категорию ошибки, и отметим, что аксиоматическое определение пока не достигнуто. В нашей работе предлагается несколько вариантов определения ошибки.

Возможны следующие определения:

• (1) неумышленное действие, приводящее к отклонению от цели;
• (2) неправильное действие с точки зрения стандартизованных процедур или результат неадекватного управления стрессом в возникших нестандартных ситуациях;
• (3) неправильное поведение, действие, результат – с точки зрения других людей.

Но наиболее адекватным определением, которое отвечает целям нашего исследования, представляется более абстрактное определение, дающее возможность не ставить точки, а многоточия…  Ошибка —  это оценка результата как неадекватного настоящим ресурсным представлениям и сознанию субъекта.

Что это означает? Варианты объяснения следующие. Вспомним, как мы в деловой и личной жизни оцениваем свои ресурсные состояния, поведение и поступки, решения и результаты. Мы почти всегда имеем чувство и практически даже уверены, что могли бы поступить иначе и иметь лучший результат. Иногда бывает и противоположная оценка неожиданно превышенного результата. Почему мы не поступаем так, чтобы иметь лучший результат? Ответ – не были способны, были не в состоянии. Поступили только так, как было. Тогда это означает, что ошибок не бывает. Есть ресурсные решения, или иначе — решения, основанные на имеющихся в распоряжении человека ресурсов, в момент принятия решения и совершения действия.

В момент оценки того, что произошло, мы уже имеем иное сознание, знание, опыт. Правда, это относится к случаям развивающегося сознания. Если сознание остается прежним, человек считает, что поступил самым лучшим образом, и никаких лучших альтернативных решений и поведения не представилось. Понимание этого контекста приводит нас к парадоксальному выводу: мы ничего из своих результатов деятельности не можем называть ошибкой. Если оцениваем, что результат мог быть другим и лучше, то это значит, мы выросли над собой и это следует оценивать как личное развитие.

Классификация «3-Н». Однако случайных слов в человеческом языке не бывает. Слово «ошибка» несет отражение реалии. Весь вопрос в том, по каким причинам человек поступает не лучшим образом. Исследования с определений переходят к моделированию и классификациям. Эмпирические модели и классификации приводят нас к более глубокому пониманию по сравнению, когда мы имеем только определения. Многие из них приводятся в литературе. Нижеследующую модель названа автором «Классы состояния ресурсов «3-Н»: небрежение, некомпетентность, неопытность. Доли каждого класса состояния ресурсов в поведении оператора определены автором экспертным способом по анализу множества разрозненной статистики.

• 1 Н. Небрежение. Это класс преднамеренных ошибок, сознательных действий, направленных на непреднамеренный риск, нарушение правил. Этот класс поведения пилота усматривается в психообразе полета и самой профессии. Достоверные и многократные исследования подтверждают связь этого класса с классом низкого профессионализма. Напротив, осторожность, умеренность и твердые решения – смысл профессии. Доля неблагоприятных исходов по этому классу составляет около 25%.
• 2 Н. Некомпетентность. Это — ошибки неподготовленности, неумения, недостаточной профессиональной подготовки, недостаточные навыки. Доля этого класса ресурсного состояния составляет примерно треть: 35% и он связан более всего с нижеследующим.
• 3 Н. Неопытность. Забывания, невнимательность, рассеянность, нерешительность. Самый большой класс состояния ресурсов – около 40% неблагоприятных исходов. Подвидов этого класса может быть много.

Одним из подвидов класса неопытности являются так называемые ошибки выбора. Например: «шасси убраны» — «шасси выпущены». Выбор и осцилляция сознания  являются характерными примерами, приводившими к посадке с убранным шасси с тремя видами сигнализации: световой («зеленые горят»), звуковой (сирена), механический (полосатый указатель на капоте). Это очень распространенное состояние сознания человека. Вспомним, как мы запоминаем номер телефона: 22 18 81. Стоит один раз переставить мысленно две пары последних цифр (18 81) – (81 18), и мы можем впоследствии в сомнениях долго заглядывать в записную книжку.

Еще один вид этого же класса – привычка, или привычный паттерн поведения. Пример: освобождение полосы по определенной рулежке (РД) в аэропорту базирования пилотом, делавшим это сотни раз. В тот момент, когда было указание диспетчера освободить полосу по другой РД.  Все виды ошибок «неопытности» сокращаются десятилетиями путем разработки и внедрения стратегий предупреждения: карты обязательных проверок, описание алгоритмов всех процессов, руководства, наставления.

Взаимосвязь частей структуры личности пилота очевидна, но очевидно и их различие в способах обучения. Технически грамотный специалист и искусный оператор может оказаться слабым в суждении и технике принятия решений. Человек, обладающий и тем, и другим может иметь слабые представления о навыках лидерства и делегирования в экипаже, что критически ослабляет использование ресурсов экипажа. Наконец, имея все выше перечисленное, пилот со слабой адаптацией к стрессовым ситуациям или ослабляя адаптацию наркотизирующими средствами (алкоголем, курением, пилюлями) может не справиться с управлением в сложной ситуации.

Полезные ссылки:

Avia.pro

Патрик Р. ВЕЙЛЕТТ
Сегодня вы выполнили четыре полета. Плохая погода накрыла весь Северо-Восток, и задержки с вылетом заставили вас на 90 минут выбиться из расписания. Пока вы подруливаете к наземному комплексу обслуживания бизнес-авиации (FBO), приходит сообщение о том, что вам добавлен пятый полет, причем предполагалось, что вы должны были вылететь 10 минут назад.
Едва заглушив двигатели, вы просите второго пилота заняться подготовкой салона, пока вы зайдете в FBO заказать заправку и прихватить питание для пассажиров. Именно в тот момент, когда выясняется, что продовольствие было доставлено в другой FBO, вы встречаете своих пассажиров, уже проявляющих заметные признаки нетерпения. Давно пора лететь! Главный пассажир, не дожидаясь, пока вы представитесь, раздраженно напоминает вам о времени вылета. Вы быстро захлопываете дверь самолета, забираетесь в кабину, запускаете двигатели и сосредотачиваетесь на рулении, обнаруживая себя в конце длинной очереди самолетов, ожидающих взлета. Во время предполетного доклада один из пассажиров уже пристает к вам с вопросом, где найти открывалку для бутылок. Темпы выдачи авиадиспетчерами разрешений на взлет только добавляют напряжения.
Еще один напряженный день из жизни бизнес-авиации. И все мы знаем, что такое развитие событий приводит к досадным ошибкам, таким как забытый багаж или отклонение от заданных высот при выполнении имеющей скверную репутацию пятой схемы вылета из Тетерборо (при этом возникает риск столкновения с самолетами, идущими на посадку в международный аэропорт Ньюарк. — Прим. АТО). Большинство подобных ошибок можно пережить. Большинство, но не все.
Самая серьезная по последствиям катастрофа, случавшаяся когда-либо в авиации, — столкновение двух Boeing 747 в тумане на взлетно-посадочной полосе аэропорта Тенерифе (Канарские острова) в марте 1977 г. — была напрямую связана с проблемой нехватки времени. Экипаж лайнера компании KLM был озабочен необходимостью успеть вернуться в Амстердам до окончания своей рабочей смены, а туман мог сгуститься. Опытнейший КВС, шеф-пилот KLM Якоб ван Зантен, подгонял своих подчиненных: «Поскорее, иначе погода снова ухудшится, на сей раз окончательно». Последовавшее за этим столкновение взлетавшего самолета с рулившим по взлетно-посадочной полосе Boeing 747 компании Pan American унесло жизни 583 человек.
Проведенное Национальным агентством транспортной безопасности (NTSB) исследование 37 крупных авиакатастроф с участием самолетов американских авиакомпаний, случившихся в 1978-1990 гг., показало, что более половины вовлеченных в них бортов вылетело с опозданием или шло с нарушением расписания еще до рокового рейса. В заключении NTSB есть такие слова: «Пилоты должны быть предупреждены о том, что по мере нарастания напряжения и увеличения скорости работы с целью не выбиться из расписания полета, может возрасти и вероятность совершения ошибки».
В докладе «Человеческий фактор и предполетная проверка», опубликованном в 1990 г. исследовательским центром NASA — Ames, Эрл Винер, в прошлом военный летчик и президент Общества по изучению человеческого фактора, утверждает, что стремление любой ценой не выбиться из графика порождает многие ошибки, побуждая экипаж к неправильным действиям, когда пилоты стремятся поскорее завершить предполетную проверку машины. Кроме того, попытки сэкономить время нередко вовсе отодвигают эту проверку на второй план; некоторые пилоты могут просто пропускать часть процедуры проверки.
Кристофер Уикенс, бывший глава отделения работы с человеческим фактором университета Иллинойса в Урбана-Шампейн, выявил очень четкую связь между временем реакции и частотой появления ошибок. Когда пилоты из-за недостатка времени бросают лишь беглый взгляд на приборные щитки, точность их восприятия снижается, что увеличивает вероятность появления ошибок. Более того, Джеймс Ризон, известный в мире исследователь ошибок, вызванных человеческим фактором, установил, что нехватка времени увеличивает вероятность ошибки приблизительно в 11 раз. Если рассматривать наиболее важные факторы, увеличивающие вероятность ошибки человека, то спешка будет стоять на втором месте, уступая лишь общему незнанию задачи.

Жанна Мак-Эльхеттон и Чарльз Дрю, исследователи из баттельского института, проанализировали 125 рапортов из Системы информации о состоянии безопасности полетов NASA (ASRS), поданных экипажами регулярных авиакомпаний; данный анализ проводился в рамках специального исследования для центра Ames. В своем итоговом докладе «Нехватка времени как причина происшествий, связанных с нарушением безопасности полетов: cиндром спешки» они пишут: «Оказавшись перед лицом сложных и порой сбивающих с толку внешних обстоятельств, пилоты в спешке пытаются поскорее уладить требования, прямо или косвенно связанные с их собственной деятельностью. Так, они могут откладывать или игнорировать проведение обязательных проверок и сокращать или изменять процесс планирования полета, в результате чего многие важные задачи остаются невыполненными или выполняются неправильно».
Изучив 250 докладов ASRS в рамках исследования качества выполнения предполетных проверок, я выяснил, что нарушения таких проверок, связанные с нехваткой времени, по своей частоте уступают только нарушениям, вызванным невнимательностью или необходимостью одновременного выполнения нескольких обязанностей.
Вне всяких сомнений, торопливость пилотов представляет собой потенциально опасную угрозу, которую необходимо надлежащим образом контролировать.
В соответствии с имевшейся у меня подборкой докладов ASRS от пилотов чартерной и бизнес-авиации плотное расписание полетов фигурирует в качестве основной причины спешки, поскольку оставляет недостаточно времени для проведения всех наземных операций. Во многих докладах приводились примеры того, как уже существующие причины для спешки усугублялись уплотнением трафика со стороны наземных служб, как правило, случающимся во время проведения спортивных состязаний высокого уровня или на популярных отпускных направлениях в соответствующий сезон. В такое время заранее подготовившиеся к работе наземные службы могут цениться буквально на вес золота.
Подавляющее большинство докладов свидетельствует о том, что пилоты попадают в цейтнот сразу по нескольким причинам, в частности из-за проблем, связанных с обслуживанием пассажиров, таких как их опоздание, изменение маршрута полета или вида перевозимого груза, наличие сверхнормативного багажа.
Система управления воздушным движением ответственна примерно за треть всех инцидентов, происходящих вследствие недостатка времени. Порой проблемы возникают за счет изменения интервалов между вылетами, запросов на взлет с пересекающегося направления, ускоренного руления, уточненных разрешений или сложных разрешений, требующих провести много времени со склоненной головой для программирования FMS (системы управления полетом).
Последствия нехватки времени могут быть самыми разными, и зачастую в докладах отмечается сразу несколько. Например, иногда экипаж самолета не соблюдает высоту, предписанную в схеме вылета, а также обнаруживает, что в предполетной спешке осталось незамеченным одно из сообщений диспетчера. Так что количество последствий превышает 250 событий, зарегистрированных ASRS.
Из всех нежелательных последствий спешки наиболее частым является отклонение от указаний УВД. Очень часто это принимает форму отклонения от заданной высоты во время взлета. Так, 57 из 159 отмеченных отклонений от рекомендаций УВД включали в себя неправильный набор высоты, а 38 — отклонение от заданного маршрута.
Вторым, наиболее неприятным следствием поспешности является небрежное изучение соответствующей полетной документации. Будучи достаточно распространенным, этот недочет связан с важными рабочими моментами, в том числе с полетами вопреки ограничениям, установленным MEL (перечнем минимального оборудования). К подобным нарушениям относятся вход в воздушное пространство RVSM с неработающим автопилотом или планирование полета в аэропорт с обледеневшей взлетно-посадочной полосой с заблокированным реверсом. Сюда же относятся недостаточно внимательное изучение и оценка погодных условий по маршруту следования и в пункте прибытия, а также возможного влияния на полет гроз, молний и обледенения. Некоторые ошибки из этой категории связаны с экипажами, которые только после взлета обнаруживают, что погодные условия в аэропорту назначения ниже установленного метеоминимума или что аэропорт закрыт для проведения воздушного шоу; либо выясняется, что ВПП, на которую планировалась посадка, закрыта, а никто из членов экипажа не удосужился перед вылетом прочитать телеграммы NOTAM. Наконец, следует упомянуть инциденты, когда отправленная документация содержала ошибки — такие, как неверный номер ВС, неверные вес и балансировка или неправильные имена членов экипажа — в спешке оставшиеся незамеченными.
В раздел «Прочие ошибки» попадают забытое бортовое питание или кофейные чашки, получение разрешения на вылет самолета, который забыли дозаправить или, как это произошло в нескольких конфузных случаях, попытки тронуться с места в момент, когда аэродромный пусковой агрегат все еще оставался подсоединенным к самолету. Остальные сделанные в спешке ошибки представляют собой неустановку закрылков во взлетное положение и/или использование неправильного взлетного режима, приводящее к нежелательному поведению самолета при взлете. Несмотря на то что ни одна из этих ошибок, признанных самими пилотами, не привела к трагедии, они вполне были способны ее вызвать.
Многие из участников опроса доложили об ошибках, результат которых проявился гораздо позднее момента их совершения, — уже в полете. Наиболее типичной из них является программирование экипажем неправильной точки маршрута в FMS, происходящее еще на земле; о совершенной ошибке экипаж узнает, только когда слышит голос диспетчера: «Борт такой-то, куда это вы летите?»

Ошибки на разных этапах полета

Исследование показало, что в подавляющем большинстве случаев (224 из 250) ошибки, вызванные нехваткой времени, совершались во время предполетной подготовки, однако были замечены гораздо позже, уже в полете, чаще всего во время набора высоты.
После изучения ошибок, совершаемых летными экипажами, Лукия Лукопулос, авиационный специалист ВМФ, и Кей Дисмьюкс, старший исследователь группы изучения человеческого фактора в Ames, заметили, что большинство задач в ходе полета выполняется последовательно, то есть одна задача всегда следует за другой. Например, перевод двигателей на взлетный режим сопровождается его контролем по датчикам.
Предполетная подготовка, наоборот, не отличается четко выраженной последовательностью действий и задач. Так, продовольствие может прибыть на борт одновременно с подвозом топлива. В то же время может потребоваться проверить свежие данные о погоде, внести поправки в план полета, быстро урегулировать вопрос принятия на борт дополнительного топлива на случай возможных задержек в пути, связаться со специалистами по контролю технического обслуживания по поводу проведения такового, обсудить MEL-ограничения с главным пилотом и т. д. Все эти события происходят снова и снова совершенно хаотическим образом, и их непредсказуемость во многом определяет возникновение недостатка времени.
Разработка стандартной последовательности действий для ранжирования подобных задач и правильной расстановки приоритетов является практически невыполнимой задачей; как отмечают доктора Лукопулос и Дисмьюкс, крайне редко случается так, что одна проблема, возникающая в ходе предполетной подготовки, требовала бы обязательного предварительного решения какой-то другой проблемы. Такое положение дел в значительной мере способствует появлению ошибок.
Сотрудники баттельского института Мак-Эльхеттон и Дрю выдвигают иную причину того, почему ошибки гораздо чаще случаются именно во время предполетной подготовки; по их мнению, виной всему разделение экипажа. «Во время выполнения полета экипаж сидит в одной кабине и имеет неограниченную возможность общения между собой; люди находятся недалеко друг от друга и легко могут вступить в контакт. Это облегчает практику распределения ресурсов внутри экипажа (CRM), — отмечают они. — Однако во время предполетной подготовки физическая изолированность членов экипажа друг от друга и отвлечение их внимания на различные постоянно изменяющиеся внешние источники информации могут снизить интенсивность и эффективность межличностной коммуникации». Кроме того, Мак-Эльхеттон и Дрю отмечают, что внешние отвлекающие моменты и боязнь выбиться из графика в значительной степени предрасполагают экипаж к совершению ошибок, что наиболее явно выражено именно во время проведения предполетной подготовки.
Экипажи, подавшие включенные в выборку рапорты, в 176 случаях признали совершение ошибок во время выруливания самолета на взлетно-посадочную полосу, причем 78 из них непосредственно привели самолет в нежелательное состояние. Кстати, некоторые из совершенных ошибок привели к потенциально весьма серьезным инцидентам на взлетно-посадочной полосе.
Как уже было отмечено ранее, большинство экипажей допускает не одну, а несколько ошибок (в среднем 2,3 ошибки на экипаж), а в некоторых случаях количество ошибок доходит до пяти. Совершенно очевидно наличие четкой связи: чем больше спешит экипаж, тем больше ошибок он допускает.
В 64% случаев из 125 проанализированных Мак-Эльхеттон и Дрю докладов была замечена «мысленная или эмоциональная предрасположенность к спешке», ставшая основной причиной ошибок. Далее авторы исследования отмечают: летный экипаж часто позволяет себе поддаваться давлению со стороны диспетчеров компании, наземных служб и технического персонала или агентов, работающих с пассажирами; в свою очередь сами эти люди подвержены разнообразному внешнему давлению, направленному на своевременное выполнение всех предполетных и полетных операций.
Итак, теперь, когда мы знаем своего главного врага, что мы можем посоветовать предпринять экипажу для того, чтобы лучше справиться с этой проблемой? В своем исследовании Мак-Эльхеттон и Дрю рекомендуют авиаперевозчикам сделать предполетные операции более структурированными. Однако, что касается бизнес-авиации, то выполнить эти рекомендации довольно тяжело.
Разумеется, лучше всего не поддаваться спешке, хотя довольно трудно размеренно и методически работать, когда большой начальник прибывает к самолету с опозданием и требует подняться в воздух немедленно! На самом деле многие пилоты, подающие отчеты в ASRS, отмечают, как они чувствуют, что, если они не поторопятся со своим обедом, их работа окажется под угрозой. В то время как экипажи рейсовых авиалиний избавлены от давления со стороны пассажиров благодаря профсоюзным правилам и закрытой двери пилотской кабины, пилоты, работающие в бизнес-авиации, как правило, в этом отношении лишены всякой защиты. Хуже всего приходится летчикам санитарной авиации, потому что они знают, что от быстроты их действий зависит чья-то жизнь.
Остальные рекомендации, разработанные по итогам исследования представителей баттельского института, применить в бизнес-авиации гораздо проще. Они включают в себя постоянный учет возможности возникновения синдрома спешки во время предполетной подготовки и выруливания на взлетно-посадочную полосу. Пилоты должны быть особенно осмотрительны в случае, если на этих этапах они испытывают нехватку времени. В такой ситуации они должны иметь достаточно времени для переоценки своих действий и выделения приоритетных задач. Экипаж должен применять надежные методы управления отношениями с партнерами с целью предотвращения потенциальных ошибок: он должен строго придерживаться правил проведения проверок во время предполетной подготовки и выруливания на взлетно-посадочную полосу. Работы, связанные с оформлением документации и прочими несущественными операциями, должны выполняться на менее загруженных этапах работы.
Все исследования приводят к совершенно очевидному выводу: когда мы торопимся, мы склонны совершать ошибки. Поскольку в наши дни авиация все чаще испытывает нехватку времени, излишняя спешка представляет собой угрозу, требующую тщательного рассмотрения со стороны как самого пилота, так и его начальства, и менеджеров отделов по обеспечению полетов.