Ошибка узи эндометриоз

Что нужно знать об УЗИ при  эндометриозе?

Врачи обычно предлагают узи пациентам с симптомами эндометриоза для выявления признаков роста тканей в области таза и вокруг него.

Эндометриоз — это воспалительное заболевание, которое возникает, когда ткань слизистой оболочки матки развивается за пределами матки. Симптомы включают боль в области таза, болезненные месячные и болезненный половой акт.

В этой статье рассматривается точность обнаружения болезни с помощью УЗИ, что именно происходит во время сканирования и есть ли более точные способы диагностики эндометриоза.

Может ли УЗИ обнаружить эндометриоз?

Врач предлагает УЗИ при наличии симптомов эндометриоза.

При УЗИ используются звуковые волны высокой частоты, которые отражаются от органов и тканей в области таза, чтобы создать картину внутренней части тела.

Врач использует датчик, прижатый к брюшной полости (трансабдоминальное ультразвуковое исследование) или введенный во влагалище (трансвагинальное ультразвуковое исследование). Оба способа работают одинаково.

В кокрановском обзоре 2016 г. изучалась точность УЗИ при диагностике эндометриоза. В обзоре сделан вывод о том, что врачи могут выявить определенные тяжелые случаи эндометриоза с помощью ультразвука, что может устранить необходимость в дополнительных исследовательских тестах. Тем не менее, эндометриоз может присутствовать, даже если ультразвуковое сканирование его не видит. В этом случае женщине могут потребоваться дополнительные анализы.

В 2016 году консенсусная группа под названием International Deep Endometriosis Analysis опубликовала систематический подход к оценке эндометриоза с помощью ультразвука. Они выступали за использование четырехэтапного метода для улучшения диагностики эндометриоза с помощью ультразвука, в том числе:

1. исследование матки, яичников и маточных труб на наличие новообразований с помощью трансвагинального сканирования
2. обнаружение «мягких маркеров», таких как подвижность яичников и локальная болезненность
3. с помощью легкого давления к определенным областям таза, чтобы проверить движение и подвижность
4. поиск разросшихся тканей в передней и задней части таза, включая мочевой пузырь

Авторы утверждают, что такой строгий подход поможет стандартизировать диагностическую систему и в конечном итоге улучшить лечение больных эндометриозом.

УЗИ при эндометриозе

Во время ультразвукового исследования пациент лежит на спине. Врач может потребовать, чтобы у него был пустой или полный мочевой пузырь, в зависимости от того, какую часть таза они собираются проверить, или от метода ультразвукового сканирования.

Трансабдоминальное УЗИ

Этот неинвазивный метод включает в себя надавливание на живот с помощью устройства, называемого датчиком. Врач-сонограф наносит на желудок холодное желе перед тем, как водить датчик по коже.

Трансвагинальное УЗИ

Во время менструации перед трансвагинальным сканированием необходимо удалить тампоны из влагалища.

Врач-сонограф вводит во влагалище небольшой ультразвуковой датчик шириной в палец. Он слегка перемещает датчик для получения изображений таза и поиска признаков эндометриоза.

Трансвагинальное сканирование не должно вызывать болезненных ощущений, но может вызывать небольшой дискомфорт.

Выводы по этапам

Во время УЗИ врач ищет признаки, указывающие на тяжесть эндометриоза. Американское общество репродуктивной медицины изложило четыре стадии эндометриоза:

• Стадия 1 (минимальная): имеется несколько изолированных и поверхностных имплантатов ткани эндометрия.
• Стадия 2 (легкая): есть несколько более глубоких имплантатов из ткани эндометрия.
• Стадия 3 (умеренная): имеется много глубоких имплантатов, на одном или обоих яичниках есть небольшие кисты, а между тканями и органами имеются фиброзные полосы, называемые пленчатыми спайками.
• Стадия 4 (тяжелая): имеется много глубоких имплантатов, на одном или обоих яичниках имеются большие кисты и много плотных спаек.

Может ли УЗИ не обнаружить эндометриоз?

Да, у пациента с эндометриозом может быть нормальное УЗИ. Ультразвук — ценный инструмент в диагностике эндометриоза, но он не совсем точен.

Кокрановский обзор 2021 года, изучая УЗИ в качестве диагностического инструмента обнаружил, что эндометриоз по- прежнему может присутствовать даже если врач не находит никаких доказательств в ходе ультразвукового сканирования.

Другие методы диагностики

Помимо УЗИ, есть и другие способы выявления эндометриоза с разной степенью точности и надежности.

МРТ

МРТ сканирование создает изображение внутренней части тела. Врач может использовать МРТ вместо УЗИ для поиска ткани эндометрия.

Биомаркеры

Конкретные биомаркеры, такие как повышенный уровень белка, могут указывать на эндометриоз. Однако тестов для измерения этих биомаркеров не совсем достаточно, чтобы доказать, что присутствует такое заболевание.

Хирургия замочной скважины и биопсия

Лапароскопия или хирургия замочной скважины – это окончательный способ диагностики эндометриоза. Во время процедуры хирург делает небольшой разрез возле пупка и вставляет камеру, называемую лапароскопом, в таз. Это позволяет ему осмотреть ткани эндометрия, включая кисты или спайки, и взять образец для дальнейшего исследования.

Что такое эндометриоз?

Эндометриоз возникает, когда ткань, которая обычно выстилает матку каждый месяц, готовясь к оплодотворению яйцеклетки, вместо этого вырастает за пределы матки. Ткань может развиваться на внешней поверхности матки, за маткой или в другом месте репродуктивной системы, например, в или на:

• яичниках
• фаллопиевых трубах
• связках, поддерживающих матку

Реже ткань может развиваться в других частях тазовой области, таких как влагалище, шейка матки, вульва или кишечник. В редких случаях ткань эндометрия может разрастаться в других частях тела, таких как мозг, легкие, глаза или кожа.

Эндометриоз — распространенная проблема со здоровьем женщин. Симптомы включают:

• Боль у женщин: могут быть болезненные спазмы во время менструации, хроническая боль в спине, болезненный стул и боль во время полового акта. Они также могут испытывать боль, которая усиливается во время менструации.
• Кровотечение: гораздо более сильное кровотечение во время или между менструациями.
• Бесплодие: проблемы с зачатием.
• Другие симптомы: усталость, тошнота, депрессия, дрожжевые инфекции, вздутие живота и головокружение.

Вывод

Эндометриоз — распространенное и болезненное состояние, которое возникает, когда ткань слизистой оболочки матки разрастается за пределы матки. Более 1 из 10 женщин страдают этим заболеванием.

УЗИ полезно для диагностики эндометриоза и оценки тяжести состояния. Однако его точность может зависеть от человека, выполняющего сканирование. Хирургия замочной скважины остается золотым стандартом диагностики эндометриоза.

ндометриоз — это заболевание, характеризу­ющееся появлением ткани, аналогичной эндометрию, за пределами слизистой тела матки. Самая частая локализация очагов эндометриоза — брюшина и органы малого таза.

Рис. 1. Множественные очаги поражение при эндометриозе. Синим указаны множественные очаги эндометриоза.

Эндометриоз — тяжелое заболевание. Ведущими учеными мира признано, что эндометриоз — болезнь 21 века. Имеет место «омоложение» заболевания, то есть втречается все более в раннем возрасте (в том числе и у девочек).

Тяжесть заболевания различна — от нескольких небольших очагов на брюшине, покрывающей неизмененные органы малого таза, до больших эндометриоидных кист яичников и выраженно­го спаечного процесса, полностью изменяющих анатомию малого таза.

Рис. 2. Единичные эндометриоидные гетеротопии на брюшине малого таза (указаны стрелками) при лапароскопии. Интраоперационная фотография.

Эндометриоидные гетеротопии — небольшие очаги скопление эндометриоза (эндометриоидных клеток), видимые при операции невооруженным взглядом. На фото — указаны стрелками, похожи на маленькие коричневые «родинки».

Эндометриоидные гетеротопии в различной степени реагируют на изме­нения уровня гормонов яичников. Циклические кровотечения из эндометриоидных гетеротопий способствуют возникновению локальной воспа­лительной реакции и формированию фиброзной ткани, что в дальнейшем приводит к образова­нию спаек между органами.

Рис. 3. Лапароскопия. Массивный спаечный процесс при эндометриозе. Хорошо видны множественные свисающие спайки в виде «колонн» и висящих тяжей между задней стенком матки (наверху) и органами брюшной полости (внизу).

Локализация эн­дометриоидных гетеротопии в ткани яичников приводит к формированию эндометриоидных кист яичников (эндометриомы).

Частота встречаемости.

Распространенность эндометриоза среди жен­щин детородного возраста достигает 15-70%. Большинство больных эндометриозом — жен­щины детородного возраста, хотя заболевание может встречаться у подростков и женщин в постменопаузе, получающих заместительную гормональную терапию. Больные принадлежат к самым разным этническим и социальным груп­пам. Частота эндометриоза особенно высока при хронической боли внизу живота и бесплодии (20-90%). В отсутствие жалоб эндометриоз вы­является у 3-43 % женщин (заболевание диагно­стируется при лапароскопии или лапаротомии). Столь значительное различие в данных, приво­димых разными авторами, зависит от того, какой метод использовался для диагностики.

• 1 из 10 женщин репродуктивного возраста страдает от эндометриоза (Rogers et al. Reprod.Sci 2009)

• 1 761 687 000 женщин в возрасте 15-49 лет (World Bank Population Protection Tables by Country and Group, 2010)

• 176 млн. женщин сегодня болеют эндометриозом.

Многие исследователи отмечают, что распро­страненность данного заболевания на протяже­нии последних лет увеличилась. Однако это мо­жет быть следствием более частого применения лапароскопии при диагностике болей и выявле­ния при этом ранних стадий эндометриоза. По-видимому, связь между распространенностью эн­дометриоза, возрастом пациентки и симптомами заболевания отсутствует.

Этиология и патогенез.

Первые описания эндометриоза относятся к X в., однако его истинная распространенность была выяснена относительно недавно.

Эндометриоз — эстрогензависимое заболе­вание. Происхождение очагов эндометриоза и причины их диссеминации до конца неизвест­ны. Существует несколько теорий, объясняю­щих процесс развития эндометриоза. Имеются клинические данные, подтверждающие правоту каждой из этих теорий. Однако ни одна теория в отдельности не может объяснить локализацию всех эндометриоидных гетеротопии.

Имплантационная теория: ретроградный заброс и имплантация менструальной крови.

Имплантационная теория предложена Дж. Сэмпсоном в середине 20-х гг. прошлого века. Согласно этой теории, очаги эндометриоза образуются в результате заброса клеток эндоме­трия, отторгнувшихся во время менструации, в брюшную полость через маточные трубы. Эту те­орию подтверждают многочисленные клиниче­ские и экспериментальные данные. Происходит ретроградный заброс жизнеспособных частиц эндометрия (железы и ткань) с менструальной кровью и последующая имплантация на поверх­ности брюшины. Регургитация менструальной крови наблюдается у 70-90% женщин, при­чем у больных эндометриозом она встречается чаще. У 59-79% женщин во время менструации и в ранней фолликулярной фазе менструаль­ного цикла в брюшной полости обнаруживают клетки эндометрия, способные размножаться в культуре. В пользу имплантационной теории свидетельствует и преимущественная локализа­ция очагов эндометриоза: яичники, пузырно-маточное и прямокишечно-маточное углубление, крестцово-маточные связки, задняя поверхность матки и задние листки широкой связки матки. Свидетельством в пользу данной теории также служит частое выявление эндометриоза у жен­щин с различными аномалиями половых орга­нов, при которых нарушен отток менструальной крови через влагалище.

Метапластическая теория: трансформация целомического эпителия.

Согласно теории метаплазии целомического эпителия очаги, эндометриоза развиваются из остатков целомического эпителия, находящихся среди клеток мезотелия. Эта теория не получила серьезного экспериментального и клинического подтверждения.

Индукционная теория развивает теорию мета­плазии целомического эпителия. Согласно дан­ной теории, метаплазия обусловлена действием неизвестных эндогенных факторов. Эта теория доказана в эксперименте на кроликах, но клинические наблюдения и эксперименты на обезьянах не подтвердили ее.

Генетическая или иммунологическая теории.

Предполагают, что генетические или иммун­ные факторы могут изменять восприимчивость женского организма, создавая условия для фор­мирования эндометриоза. Риск эндометриоза возрастает в 7 раз, если этим заболеванием стра­дает родственница первой степени. Эндометриоз возникает у 75% однояйцовых близнецов, мате­ри которых страдают этим заболеванием.

Считается, что эндометриоз наследуется полигенно. Выявлена его связь с аутоиммунными заболеваниями, например, системной красной волчанкой, и определенными аллелями НLА.

Иммунные нарушения. Ретроградная мен­струация наблюдается у многих женщин, однако далеко не у всех из них развивается эндометриоз. Вероятно, имплантация и пролиферация клеток эндометрия происходят в тех случаях, когда эти клетки не удаляются из брюшной полости. Ряд авторов показал, что при эндометриозе сниже­на клеточная цитотоксичность по отношению к собственным клеткам эндометрия. Однако эти исследования трудно сравнивать друг с другом, поскольку они использовали разные методики, а условия в эксперименте существенно отлича­лись от таковых в организме человека. Трудно себе представить, что клетки эндометрия в нор­ме являются мишенями для иммунной системы. Единой точки зрения об активности лимфоцитов при эндометриозе нет. Одни авторы указывают, что она снижена, в то время как другие не отме­чают этого даже при тяжелом эндометриозе. Воз­можно, это объясняется значительными колеба­ниями активности лимфоцитов под действием разных факторов, в частности, курения, лекар­ственных средств, физической нагрузки.

Бесплодие при эндометриозе связывают с по­вышением активности перитонеальных макро­фагов, которая приводит к снижению подвижно­сти сперматозоидов и увеличению их фагоцито­за. На функции сперматозоидов влияют цитокины, выделяемые макрофагами, в первую очередь фактор некроза опухолей. Он же, по-видимому, способствует имплантации клеток эндометрия. Показано, что в физиологических дозах фактор некроза опухолей способствует прикреплению клеток эндометрия к мезотелию in vitro. Макрофаги и целый ряд других клеток синтезируют эпидермальный фактор роста. Макрофагальные факторы роста также стимулируют пролифера­цию клеток эндометрия.

Гематогенная и лимфогенная теории.

Согласно этим теориям, можно объяснить редкие случаи нахождения очагов эндометриоза за пределами брюшной полости.

Эндометриоз яичников может возникать как вследствие ретроградной менструации, так и в результате распространения клеток эндометрия по лимфатическим сосудам. Этот, а также гема­тогенный путь распространения, по-видимому, приводят к поражению органов вне малого таза. Оно наблюдается редко, всего в 1-2% случа­ев. Описаны очаги эндометриоза на вульве, во влагалище, на шейке матки. Встречается экстрагенитальный эндометриоз на аппендиксе, сигмовидной и петлях тонкой кишки, в легких, на плевре, коже (послеоперационные рубцы, па­ховые складки, пупок, конечности, глаз).

Очевидно, что сочетание нескольких указан­ных теорий позволяет объяснить развитие эктопи­ческой эндометриальной ткани и формирование полноценных эндометриоидных гетеротопии.

Рис. 4. Эндометриоз коньюнктивы глаза. Фото: 2^nd European Congress on Endometriosis in Berlin 2013.

Рис. 5. Кровотечение при эндометриозе из обоих ушей и глаза и темнокожей девочки 20ти лет. Фото: 2^nd European Congress on Endometriosis in Berlin 2013.

Классификация.

По локализации различают эндометриоз:

• Генитальный: внутренний (аденомиоз) и на­ружный;

• Экстрагенитальный: мочевой пузырь, ки­шечник, почки, легкие, пупок, мозг, нервы, глаза, послеоперационные рубцы.

К наружному эндометриозу относятся:

• внутрибрюшинный (перитонеальный) — яичники, маточные трубы, брюшина;

• экстраперитонеальный — наружные поло­вые органы, влагалище, шейка матки, ретроцервикальная область.

Наиболее приемлемой является классифи­кация Асоsta (1973), согласно которой выде­ляют малые, средние и тяжелые формы эндо­метриоза.

Малые формы:

• единичные гетеротопии на брюшине (без рубцов и спаек);

• редкие имплантаты на поверхности яичника без рубцов и спаек;

• отсутствие перитубарных спаек.

Средние формы:

• включение в процесс одного или обоих яич­ников с несколькими поверхностными поражениями, рубцовой ретракцией и образо­ванием кист;

• с минимальными периовариальными и перитубарными спайками;

• поверхностные имплантаты на брюшине с рубцеванием и ретракцией, но без инвазии в соседние органы.

Тяжелые формы:

• вовлечение в процесс одного или обоих яич­ников с формированием кист размером бо­лее 2×2 см;

• поражение яичников с выраженным пери-овариальным или перитубарным спаечным процессом;

• поражение одной или обеих маточных труб с деформацией, рубцеванием, нарушением их проходимости;

• поражение тазовой брюшины с облитера­цией прямокишечно-маточного углубле­ния;

• поражение маточно-крестцовых связок и прямокишечно-маточного углубления с облитерацией;

• вовлечение в процесс кишечника и/или мо­чевых путей.

В настоящее время используется исправлен­ная и дополненная классификация эндометриоза, предложенная Американским обществом по проблемам фертильности. Данная класси­фикация учитывает размер и глубину инфиль­трации очагов эндометриоза на яичниках и брюшине, наличие, характер и распространен­ность спаечного процесса в области придатков матки, а также степень облитерации прямоки­шечно-маточного углубления и не учитывает клинические проявления эндометриоза, на­пример боли и бесплодие. Степень распростра­нения наружного генитального эндометриоза, согласно данной классификации, оценивают в баллах: I степень распространения — 1-5 бал­лов; II степень — 6-14 баллов; III степень — 16-30 баллов; IV степень — свыше 40 баллов.

Рис. 6. Лапароскопия. Наружный эндометриоз 6 баллов.

Рис. 7. Лапароскопия. Наружный эндометриоз 10 баллов.

В настоящее время разрабатывается новая классификация эндометриоза. К сожалению, единой классификации эндометриза, принятой во всем мире, пока не существует. Идут активные поиски в этом направлении.

Клиническая картина.

Эндометриоз следует исключать у всех больных с бесплодием, альгоменореей, диспареунией и хронической болью внизу живота. Следует пом­нить, что это заболевание может протекать бес­симптомно.

Для больных эндометриозом характерна раз­нообразная симптоматика. Некоторые симптомы могут меняться в зависимости от локализации эндометриальных поражений, однако корреля­ция между интенсивностью симптомов и лапаро­скопической картиной заболевания отсутствует. Заболевание может быть диагностировано слу­чайно во время проведения хирургической опе­рации, либо при обследовании по поводу бес­плодия. Возможно выявить связь некоторых симптомов с локализацией эндометриоидных гетеротопии, однако часто прямая корреляция с локализацией поражений отсутствует.

Многие из симптомов эндометриоза харак­терны для других распространенных гинеколо­гических заболеваний, либо патологии мочепо­лового или желудочно-кишечного трактов. Этим объясняется тот факт, что поставить диагноз у многих больных эндометриозом можно лишь через длительное время после начала появления симптомов. Часто до постановки правильного диагноза больных эндометриозом лечат от дру­гих заболеваний или предполагается, что имею­щаяся симптоматика обусловлена выраженны­ми психосоматическими нарушениями. Наличие циклически повторяющегося во время менстру­ации кровотечения из прямой кишки, мочевого пузыря или пупка патогномонично для эндоме­триоза соответствующей локализации.

Боль.

Эндометриоз следует исключить в первую оче­редь при вторичной и первичной альгоменорее. Наличие спастической дисменореи может слу­жить основанием для предположения об эндо­метриозе, особенно, если она бывает настолько сильной, что приводит к временной нетрудоспо­собности, а обычные обезболивающие препара­ты оказываются неэффективными. Еще более увеличивает подозрение на наличие у пациентки эндометриоза сочетание указанного симптома с болями после менструации, тазовыми болями в течение менструального цикла, интенсивной болью при половом акте (диспареуния).

Боль на­чинается до менструации и сопровождает ее. Как правило, боль двусторонняя. Характерная лока­лизация боли в сочетании с другими специфиче­скими симптомами наблюдается при поражении мочеточников, мочевого пузыря и прямой киш­ки. Интенсивность боли не соответствует тяже­сти эндометриоза. Она может отсутствовать при распространенном эндометриозе и быть очень сильной при минимальной форме заболевания. Сильная боль внизу живота и диспареуния ха­рактерна для ретроцервикального эндометриоза. Боль при эндометриозе связана с инфильтрацией тканей, местным воспалением брюшины, ско­плением менструальной крови в очагах, спаеч­ным процессом и склерозом.

Бесплодие.

Известно, что 30-40% больных эндометрио­зом предъявляют жалобы на бесплодие. Имеют­ся данные о снижении вероятности наступления беременности в течение одного менструального цикла до 5-11 % при легком эндометриозе. По данным других исследований, она колеблется от 4 до 20% при минимальном и легком эндоме­триозе. Вероятность наступления беременности рассчитывается как отношение общего числа беременностей к числу менструальных циклов, в течение которых она могла наступить. В норме этот показатель равен 25%.

Патогенез бесплодия является многофактор­ным. Еще предстоит установить, как наличие не­скольких небольших эндометриоидных гетерото­пии приводит к бесплодию. При тяжелой степени эндометриоза бесплодие более легко объяснимо, учитывая частые анатомические нарушения за счет спаечного процесса вокруг яичников и раз­рушения ткани яичников эндометриомой. Для объяснения причины бесплодия при эндометри­озе средней степени выдвигался ряд возможных механизмов, а именно: эндокринные нарушения, включая ановуляцию, нарушение секреции про-лактина, синдром лютеинизации неовулировав-шего фолликула, нарушения функции спермато­зоидов или ооцитов.

До настоящего времени нет простого объясне­ния тому, как эндометриоз средней степени тя­жести может препятствовать зачатию. В связи с этим многие исследователи ставят под сомнение эффективность любого вида медикаментозного либо хирургического лечения данной стадии за­болевания. Очевидно, что терапия эндометрио­за показана, если у больной, кроме бесплодия, имеются симптомы, связанные с эндометриозом. В то же время признано, что для эндометриоза характерно упорное течение и частое прогрессирование с течением времени. Некоторые иссле­дователи склоняются к тому, что предлагаемая на ранних стадиях терапия может предотвратить дальнейшее прогрессирование заболевания, ко­торое, в конечном счете, может привести к механическому нарушению функции труб и яич­ников. На основе целого ряда данных было сделано заключение о том, что эндометриоз не может являться при­чиной бесплодия, кроме как за счет механиче­ского повреждения. Данный взгляд основан на неэффективности медикаментозного лечения больных эндометриозом с целью повышения ча­стоты зачатия в плацебо-контролируемых иссле­дованиях.

Ультразвуковая диагностика эндометриоза.

На Втором Европейском Конгрессе по Эндометриозу в Берлине (2013г.), где мне удалось побывать, ведущими учеными было признано, что правильная диагностика эндометриоза производится с большой задержкой. Между началом проявления заболевания эндометоризом и его правильной диагностикой составляет в среднем, по мировым исследованиям, около 7 лет.

Рис. 8. Задержка диагностики эндометриоза составляет до 7 лет.

Ультразвуковая диагностика аденомиоза:

Аденомиоз I ст.

• Толщина матки 4,6±0,6 см; Различие толщины стенок 0,3±0,2 см
• Гипоэхогенная зона вокруг эндометрия
• Гипо- и анэхогенные структуры 1-2 мм в области базального слоя
• Неравномерность толщины базального слоя
• Зазубренность или изрезанность базального слоя
• В миометрии у базального слоя гиперэхогенные участки до 0.3 см

Рис. 9.  При аденомиозе I ст. нет специфической картины при УЗИ и МРТ.

Рис. 10. Картина МРТ при аденомиозе I ст. не имеет специфической картины.

Типичная клиника при аденомиозе I ст.:

• Болезненные менструации
• Кровотечения
• Сочетается с бесплодием и невынашиванием
• Клинические проявления могут отсутствовать

Аденомиоз II ст.

• Толщина матки 5,1±0,7 см
• Различие толщины стенок 0,8±0,3 см
• В миометрии у базального слоя зона повышенной эхогенности различной толщины
• Наличие в зоне повышенной эхогенности анэхогенных включений 0.2-1.1 см, иногда содержащих взвесь.

Рис. 11. Эхо-графическая картина при эндометриозе 2 ст. Стенки матки утолщены, асимметричны.

Аденомиоз III ст.

• Толщина матки 6,0±1,2 см
• Различие толщины стенок 2.0±1,2 см
• В миометрии гиперэхогенная зона более чем на половину толщины стенки
• Наличие в гиперэхогенной зоне анэхогенных включений 0.2-0,6 см, иногда содержащих взвесь
• Признак вертикальных полос
• Снижение звукопроводимости

Рис. 12. Абдоминальное сканирование. Передняя стенка матки утолщена. Полость матки отклонена кзади, деформирована на всем протяжении. Определяется признак вертикальных полос.

Рис. 13. Узловая форма аденомиоза.

Эндометриоидные кисты яичников

Чувствительность и специфичность:

• F. Ubaldi (1998) 90,0% и 96.7 %
• J.L. Alcazar (1997) 88.9%, 91%
• Плотная капсула
• Размеры от 1-2 см до гигантских
• Гипоэхогенное мелкозернистое содержимое (гомогенная взвесь)
• Аваскулярны
• Иногда пристеночные включения различной формы по типу псевдовегетаций (отложения детрита)
• В 1/3 случаев двухстороннее поражение

Рис. 14. Две эндометриоидные кисты яичника, прилежащие друк к другу, создавая впечатление о двухкамерной кисте.

Рис. 15. Трехмерная реконструкция при эндометриоидных кистах яичниках.

Ультразвуковая диагностика I-II ст. наружного эндометриоза:

1. Низкая информативность метода (А.Н. Стрижаков и А.И. Давыдов)
2. Чувствительность не превышает 1-2% (Буланов М.Н.)
3. «Малые» формы поражения не видны на УЗИ (не отражают реальной картины заболевания)
4. Объективная оценка затруднена
5. Высокая субъективность метода (опыт, нацеленность врача, класс диагностической аппаратуры)

Ультразвуковая диагностика III-IV ст. эндометриоза:

1. Высокая чувствительность и специфичность
2. Возможность использовать единый методологический подход
3. Четкие и информативные критерии
4. Возможности ультразвуковой диагностики III-IV ст. эндометриоза близки с МРТ
5. МРТ: очередь, дорого, часто неинформативно
6. УЗИ: во всех учреждениях (доступно, информативно)

Ретроцервикальный и глубокий инфильративный эндометриоз:

• Контуры эндометриоидных инфильтратов неровные, нечеткие.
• Характерная особенность контуров: со стороны тела и шейка матки (плотные структуры) контуры образования чаще более четкие и ровные (85%, собственные данные).
• При наличии вовлечения стенок кишечника и яичников — зазубренность, размытость контура.
• Болезненность при осмотре

Специфичная картина (несмещаемое образования неправильной, чаще продолговатой, иногда овоидной формы):

Рис. 16. В проекции заднего свода влагалища определяется эндометриоидный инфильтрат неправильной формы.

Рис. 17. Эндометриоидный инфильтрат ретроцервикальной области с вовлечением кишечника, правого яичника. В правом яичнике эндометриоидная киста.

  

Видео. 1. Эндометриоидный инфильтрат в проекции латерального края прямой кишки. 8 лет после эпизиотомии.

Рис. 18. Эндометриодный инфильтрат передней брюшной стенки через 2 года псле кесарева сечения.

Видео. 2. Сканирование линейным датчиком — цветовое допплеровское картирование.
В проекции промежности слева и у внутренней медиальной части ягодицы в подкожно-жировой клетчатке определяется солидное образование, размерами 22х18 мм, гипоэхогенной неоднородной структуры. Закл.: Эндометриоидный инфильтрат промежности.

Рис. 19. В просвете мочевого пузыря определяется солидно-кистозное образование, исходит из задней стенки мочевого пузыря, последняя плотно припаяна к матке. Признаков прорастания стенки пузыря нет. Цистоскопия: биопсия — эндометриоидный инфильтрат.

Перспективы ультразвуковой диагностики при эндометриозе:

Рис. 20. Новые возможности: использование множественных полостных датчиков при лапароскопии и лапаротомии.

Рис. 21. Микроконвексный высокочастотный датчик в полости прямой кишки.

Заключение:

• УЗИ обладает высокой информативностью при эндометриозе.
• Правильное использование технических навыков — повышает чувствительность.
• Обладание знаниями — качественная расшифровка результата (повышает специфичность).
• Правильное использование методологии исследования выявило высокую специфичность и чувствительность метода (сопоставима с МРТ)

Как улучшить диагностику эндометриоза?

1. Цель исследования (найти эндометриоз!).
2. Работа в комманде (коммуникация и кооперация).
3. Приглашать врача ультразвуковой диагностики в OR (OR — operating room, операционная).
4. Знание анатомии и нозологии (кругозор).
5. Длительное наблюдение за конкретным случаем (запись исследования до, интра, после операции, через несколько лет).
6. Опыт учит тех, кто способен обучаться!

С уважением, врач ультразвуковой диагностики, Барто Руслан Александрович, 2014

Все права защищены® . Цитирование только с письменного разрешения автора статьи.

Согласованное мнение Международной экспертной группы по глубокому анализу эндометриоза (IDEA), включающей гинекологов, врачей УЗИ, хирургов и др. специалистов.

Диагностика эндометриоза часто создает для врачей множество проблем, возникающих в результате сходства симптомов, характерных для других доброкачественных и злокачественных гинекологических заболеваний.

Некоторые специалисты сразу же направляют пациентку с подозрением на эндометриоз на МРТ. По мнению ведущих специалистов начинать обследование следует с УЗИ. При этом при некоторых состояниях ультразвук дает даже более точные результаты.

Симптомы, указывающие необходимость диагностики эндометриоза

Наиболее типичный симптом эндометриоза — боль, возникающая в виде дисменореи, болезненного полового акта и синдрома тазовой боли. Но обследовать на эндометриоз нужно женщин даже с одним из трех симптомов.

Статистика показывает:

• все симптомы сосуществуют только у 30% женщин с диагностированным эндометриозом;
  1-2 симптома наблюдаются у 50-60%; пациенток;
  более 10% женщин не чувствуют какой-либо дискомфорт, несмотря на наличие очагов эндометриоза.

Ранняя диагностика очагов эндометриоза позволяет подбирать адекватную терапию, снижает частоту серьезных осложнений развивающегося заболевания, уменьшает частоту последствий в виде снижения фертильности и рецидивов.

Методы диагностики эндометриоза

Среди методик диагностики эндометриоза, особого внимания заслуживают трансвагинальное и ректальное ультразвуковое исследование и МРТ.

Томография позволяет проводить одновременную оценку переднего и заднего отделов таза, диагностировать инфильтрацию крестцово-маточных связок, мочеточников. Но этот метод по сравнению с трансвагинальным УЗИ имеет более низкую чувствительность при выявлении очагов в мочевом пузыре.

Ультразвук рекомендуется выбирать основным методом при диагностике кист эндометрия и для оценки глубоких очагов инфильтрирующего эндометриоза.

Сбор анамнеза

Для точной постановки диагноза нужны следующие данные:

• возраст;
  параметры тела: рост, вес;
  наличие кровотечений;
  дата и качество последних менструаций;
  наличие эндометриоза в анамнезе (объем, расположение, тип, методы лечения);
  предыдущие вмешательства — миомэктомия, кесарево сечение и др, повышающие риски за развития эндометриальных очагов в мочевом пузыре;
  наследственность по эндометриозу;
  анамнез по лечению бесплодия (гормоны);
  наличие и тип боли (оценка по десятибалльной шкале);
  жалобы.

Гинекологический осмотр

Обследование проводится до или после УЗИ. Задача — найти очаги эндометриоза во влагалище, прямой кишке. Врач проводит пальпацию, осматривает  влагалище, шейку матки. Важно определить мобильность матки и выявить наличие болезненности.

Методы ультразвуковой диагностики для выявления эндометриоза

Врач может рассматривать следующие методы:

• трансвагинальная визуализация (наиболее информативна);
• трансректальный;
• цветной допплеровский режим;
• трансвагинальный с водным контрастом;
• соновагинография;
• трехмерное трансвагинальное ультразвуковое исследование (3D УЗИ);
• трансвагинальная эластография.

Эндометриоз, особенно его глубоко инфильтративная форма, требует точного определения местоположения и степени всех очагов до планируемой операции. Необходимо подробно информировать пациентку о масштабах операции, риске осложнений и, конечно же, получить согласие на проведение процедуры.

Во многих случаях, из–за инфильтрации соседних структур желудочно–кишечного тракта или мочевыводящих путей, в операции должны участвовать хирург-гинеколог и уролог.

Обзорное УЗИ

Цель УЗИ при подозрении на эндометриоз — выявление симптомов, местоположения очагов, оценка тяжести заболевания. При правильной диагностике можно сразу же сказать, каким методом нужно лечить пациентку и потребуется ли операция.

Обследование ультразвуком проводится в 4 этапа, выявляющие разные формы эндометриоза.

Этап 1. ТВУЗИ

Методом ТВУЗИ обследуют матку и придатки. Сначала нужно определить мобильность матки: нормальная, слабая, неподвижная. Размер эндометриом определяется в 3-х ортогональных плоскостях. Атипичная эндометриома визуализируется как эхогенное твердое тело, имеющее 1 слой. Папиллярный выступ — без кровотока.

При слипании яичников можно предположить значительные спайки в органах малого таза и в кишечнике.

При беременности происходят изменения в стромальной ткани матки (децидуализация), этот же процесс может протекать в эндометриальных тканях, в этом случае очаги эндометриоза в яичниках похожи на рак. Правильный диагноз можно поставить, установив беременность и наличие эндометриом в других органах.

Этап 2. Обследование яичников

Задача врача — определить чувствительность и подвижность яичников («мягкие» маркеры). Прижимая датчик между маткой и яичниками, легко понять, каким образом яичник связан с маткой и стенками таза.

Спайки скорее всего есть, если пальпация с УЗИ показала связь яичников и матки с окружающими структурами — мочевым пузырем, широкой связкой, прямой кишкой, дугласовым пространством, брюшиной. Спайки  между яичниками,  маткой и другими органами хорошо видны при наличии жидкости.

Этап 3. Изучение дугласова пространства

POD обследуют методом ТВУЗИ в режиме реального времени. Для выявления «скольжения» нужно осуществлять легкое давление трансвагинальной насадкой на шейку матки. Норма — свободное движение стенок прямой кишки относительно стенки влагалища и матки.

Далее подвижность выявляется с помощью давления рукой на нижнюю часть живота. Стенка матки также должна быть подвижной. Облитерированным дугласово пространство считается при наличии отсутствия признака скольжения с любой стороны. Нужно учитывать, что при загибе матки эти симптомы будут иметь несколько другой характер.

Этап 4. УЗИ-диагностика глубокого инфильтрирующего эндометриоза

Большие проблемы в диагностике и лечении создает глубокий инфильтрирующий эндометриоз (DIE), возникающий в виде узелков в мочевом пузыре, мочеточниках, заднем своде влагалища, ректовагинальном пространстве, крестцово-маточных связках, прямой кишке, сигмовидной кишке или тонкой кишке.

Гистологически очаги DIE чаще всего представляют собой плохо дифференцированный тип железистой  эндометриальной ткани. Они проявляют устойчивость к подавляющему действию перитонеальной жидкости, что обеспечивает более глубокую инфильтрацию тканей, в которых они развиваются. Помимо железистой ткани и стромы, они также содержат фиброзно-мышечный компонент.

Во всех типах тканей, где образуется очаг эндометриоза, а также в фиброзной ткани, окружающей очаги поражения обнаруживаются рецепторы прогестерона. Инфильтрация кишечной стенки в ходе DIE происходит вдоль нервных волокон. Слизистая кишечника поражается редко.

Отличительная черта глубокого инфильтрирующего эндометриоза — мультифокус. Очаги, обнаруженные в ректо-сигмовидной кишке, включают серозу и мышечный слой. В слизистой оболочке их почти не встречается, поэтому колоноскопия у этих пациентов редко облегчает диагностику.

Эндометриоз мочевого пузыря на УЗИ

Чтобы найти очаги, врач должен оценить передний и задний отделы. Обследование проводится при заполненном мочевым пузыре. Благодаря жидкости, стенки органа раздуваются, за счет чего можно обнаружить эндометриоидные узлы. Иногда рекомендуется за час-два до обследования сделать клизму.

Датчик вводится в задний отдел свода влагалища, затем медленно выводится.

Обследование мочевого пузыря

Очаги DIE в основном обнаруживаются в основании и куполе органа, но обследовать нужно 4 отдела;

• тригональную зону, расположенную в радиусе 3-х см от уретрального отверстия и включающую два мочеточниковых и внутреннее уретральное отверстия;
• часть, прилегающую к матке;
• купол;
• основание мочевого пузыря.

На двухмерном УЗИ узлы DIE в переднем отделе выглядят как гипоэхогенные участки с разными видами контура в виде сферы или линейного типа. Возможно участие мышц и слизистой оболочки органа.

Размеры узлов измеряются в 3-х ортогональных плоскостях. Диагноз с проникающими узлами ставится при поражении мышечной ткани. Эндометриоз серозной оболочки относится к поверхностным поражениям.

Обследование на УЗИ маточно-пузырной области

Облитерация этой зоны оценивается трансвагинальным методом по наличию скольжения. Датчик находится в переднем своде, ладонь специалиста — над лобком. Задняя стенка мочевого пузыря должна свободно перемещаться относительно переда матки.

При отрицательном результате можно диагностировать спайки. Следует учитывать, что спайки часто образуются после кесарева сечения. И их нельзя считать показателем эндометриоза таза.

Диагностика состояния мочеточников

Мочеточники также осматриваются трансвагинальным методом. Обнаружить мочеточник можно, найдя мочеиспускательный канал и переместив зонд к боковой стенке. Орган выглядит, как трубчатая эхогенная структура, имеющая довольно толстую гиперэхогенную стенку. Он  выходит из мочевого пузыря и распространяется до уровня бифуркации подвздошной артерии.

С помощью УЗИ можно наблюдать перистальтику, подтверждающую проходимость органа. Мочеточники, пораженные эндометриозом, имеют измененную форму просвета и стенок, что связано с внешней или внутренней стриктурой.

Также необходимо провести абдоминальное УЗИ почек, выявляющее стеноз мочеиспускательного канала с оценкой гидронефроза. При выявлении патологии пациентке необходимо в срочном порядке провести стентирование стриктуры мочеточников, для предотвращения потери функции почек.

Обследование задних отделов

Задние отделы обследуются трансвагинально. DIE чаще затрагивает переднюю стенку прямой кишки, связки, сигмовидную кишку, задний свод влагалища, ректосигмоидное соединение.

Ультразвуковая оценка в этом случае выявляет число, размеры и место расположения очагов, выглядящих, как гипоэхогенные утолщения стенок влагалища и кишечника. Также они могут визуализироваться в виде твердых гипоэхогенных узелков разного размера и с разными контурами.

Ректовагинальная перегородка

Обнаружить очаги глубокого инфильтрирующего эндометриоза можно при трансвагинальном исследовании. Для этого нужно изучить три области: прямую кишку, влагалище и перегородку между ними. Нарушения: любые визуальные изменения перегородки, видимый гиперэхогенный слой.

Важно учесть, что изолированный эндометриоз ректовагинальной перегородки почти не встречается. Эндометриальная ткань прорастает в прямую кишку, влагалище либо наоборот — в РВ перегородку из этих органов.

Размеры очагов описываются в 3-х ортогональных плоскостях, с указанием  расстояния между анальным и нижним краем очага. Каждый очаг описывается отдельно с указанием его распространенности: изолированный, включающий стенку и один или оба органа.

Оценка стенок влагалища

Эндометриоз задней стенки, бокового и верхнего свода выявляется с помощью вагинального датчика. Особенно важно тщательно провести обследование, если на изображении видны узелки в прямой кишке,

Эндометриоз свода визуализируется как утолщение или гипоэхогенный (однородный, неоднородный, возможно с кистозными участками) слой стенки влагалища. Параметры стенки влагалища измеряются в трех ортогональных плоскостях.

Узлы в виде песочных часов

Узелки такой формы возникают в поврежденном заднем своде влагалища с распространением в переднюю стенку прямой кишки, ниже брюшины и пространства Дугласа. На УЗИ, рассматривая переднюю ректальную стенку и задний свод, можно увидеть крупные (от 2,5 см), практически слипшиеся одинаковые утолщения с сужением в месте соединения.

Крестцово-маточные связки

Здоровые маточные связки (USLs), на снимках УЗИ не видны. Обнаружить можно глубокие очаги эндометриоза, рассматривая матку в срединно-сагиттальном срезе. Лучше всего такие участки визуализируются вагинальным датчиком, перемещаемым от заднего свода влагалища по средней линии поперек (сагиттально) и затем к шейке матки.

Пораженные связки выглядят как гипоэхогенные утолщения. Границы могут быть четкими или смазанными. Очаг может быть локальным или же может входить в большое поражение, затрагивающее сразу несколько органов.

Толщина очага измеряется в поперечной плоскости. В некоторых случаях глубокий эндометриоз вовлекает связки тела матки. В этом случае утолщение просматривается в ретроцервикальной области. Размеры узлов в этом случае фиксируются в трех ортогональных плоскостях.

Диагностика эндометриоза в прямой, сигмовидной кишке и в ректосигмоидном соединении

Проникающий эндометриоз в этих органах выявляется с помощью ТВУЗИ.

Очаг в кишечнике может быть:

• изолированным (единичным);
• мультифокальным, с множественными узлами в одном сегменте;
• мультицентрическим, с множественными узлами в нескольких сегментах кишечника — в тонкой, слепой и толстой кишке и т.д.

Для визуализации мультифокальных поражений прямой кишки можно применять вагинальное УЗИ, КТ-колонографию, МРТ. Последние 2 метода хорошо визуализируют и мультицентрические поражения.

Эндометриоз в стенке кишечника можно обозначить как скопление эндометриальных желез и стромы, достигающих мышечного слоя. В результате развиваются фиброз и гиперплазию гладкой мышцы, расширяющие стенку и сужающие просвет. Здоровая стенка хорошо просматривается на ТВУЗИ в виде тонкой гиперэхогенной линии.

Глубокий очаг эндометриоза визуализируется в виде гипоэхогенного утолщения или узелка в мышечной стенке с размытыми границами, с втяжением и спайками.

Параметры ректосигмоидных узлов должны быть зафиксированы в 3-х ортогональных плоскостях, с измерением расстояния от нижнего края максимально каудального очага и анальной границы.

Поскольку глубокий эндометриоз может может давать множественные очаги в кишечнике, обследование должно проводиться максимально тщательно и качественно. При этом вторичные поражения прямой кишки встречаются более, чем в 50% случаев.

Оценка эндометриом и глубоких поражений

Каждый очаг, обнаруженный в мочевом пузыре, влагалище, ректовагинальной перегородке, в передней области прямой кишки, ректосигмоидном отделе измеряется в 3-х ортогональных плоскостях. Врач учитывает:

1. длину (среднее сагиттальное измерение);
2. толщину (передне-заднее измерение);
3. поперечный диаметр.

В случае выявления очага на мочеточнике, измеряется расстояние между поражением и дистальным отверстием. За основу отсчета берутся стриктуры.

Глубокие мультифокальные поражения кишечника измеряют от каудального (по продольной оси) отдела с указанием среднесагиттальной длины сегмента. При описании нужно учитывать, что наличие ректосигмоидных поражений, приводящее к ретракции (сужению) при проникающем эндометриозе, приводит к  переоценке толщины очага и недооценке его длины на снимках, полученных на УЗИ и МРТ.

При глубоком поражении ректовагинальной перегородки и кишечника измеряется расстояние от анального края до очага. Это можно сделать методом трансректального УЗИ, располагая датчик напротив эндометриоидных узлов. Далее измерение проводится линейкой от отметки нахождения пальца до крайней точки датчика.

При одноочаговом поражении в кишечнике замеряют расстояние от анального края до максимально каудальной части очага.

Другие УЗИ технологии

Цветной допплер

Эта методика эффективна для выявления и оценки параметров эндометриом. Также цветной допплер необходим для дифференциации проникающего эндометриоза в кишечнике и рака прямой кишки. В остальных случаях обследование этим методом при выявлении DIE равноценно или малоинформативнее, чем 2-3 Д УЗИ, поэтому рассматривается как дополнительная методика.

Определение болезненности во время УЗИ

Нужно предупредить пациентку о необходимости сообщать о любой боли, появляющейся во время трансвагинального теста.

Ректально-водно-контрастное ТВУЗИ

Методика подразумевает введение физраствора в прямую кишку, после чего проводится вагинальное УЗИ для оценки степени стеноза кишечника.

Соновагинография с солями или гелем

Контрастная эхография — это вагинальное УЗИ, проводимое после введения во влагалище 40 мл. солевого раствора. Для выполнения процедуры нужна специальная гидравлическая насадка.

Благодаря действию жидкости, между датчиком и соседними с влагалищем органами, образуется акустическое пространство. Кроме этого, соль подсушивает стенки, позволяя плотнее прижать насадку.

Второй метод подразумевает использование не раствора, а 50 мл. геля для УЗИ, вводимого перед исследованием обычным пластиковым шприцем. Важно следить, чтобы в гель не попал воздух. Второе условие — гель должен попасть в задний свод.

Трансректальная сонография

Проводится у девушек (virgo) или по причинам, когда классические влагалищные обследования исключены.

3Д ТВУЗИ

Методика эффективна при диагностике глубоких поражений заднего свода матки и влагалища с не затронутым кишечником. Но вагинальный трехмерный датчик не дает точной оценки подвижности тазовых органов.

Полостное 3D УЗИ

Данных, о том, что трехмерное обследование превосходит классическое 2Д УЗИ пока нет. Но уже известно, что этот метод эффективен для диагностики эндометриоидных очагов в ректовагинальной перегородке.

3Д-ректосонография

Ректальное УЗИ в формате 3Д имеет близкие показатели с МРТ.

Трансвагинальная эластография

О пользе этого метода в диагностике проникающего эндометриоза пока нет данных. Указывается лишь, что  очаги при на эластографии показывают высокую жесткость.

Выводы

Международные эксперты утверждают, что методом визуализации первого выбора в диагностике тазового эндометриоза, и в частности DIE, должно быть трансвагинальное ультразвуковое исследование.

Ультразвуковая методика,  в отличие от магнитно-резонансной томографии, доступная, низкозатратная и довольно точная. Колоноскопию следует делать в исключительных случаях — она в диагностике эндометриоза малоинформативна.

Источники и авторы рекомендаций

• Кафедра акушерства и гинекологии, Университет Кальяри, Поликлиника университета «Duilio Casula», Монсеррато, Кальяри, Италия.
• Отделение острой гинекологии, ранней беременности и расширенной эндохирургии, Медицинская школа Сиднея, Непин, Университет Сиднея, Госпиталь Nepean, Пенрит, Новый Южный Уэльс, Австралия.
• Отделение акушерства и гинекологии, Университетские больницы, KU Leuven, Leuven, Бельгия и Отделение акушерства и гинекологии, Tienen Regional Hospital, Tienen, Бельгия.
• Университет Лунда, отделение акушерства и гинекологии, Университетская больница Сконе, Мальмё, Швеция.
• Отделение акушерства и гинекологии, Институт клинических наук Л. Сакко, Милан, Италия.
• Кафедра биомедицины и профилактики, акушерско-гинекологическая клиника, медицинский факультет, Римский университет «Tor Vergata», Рим, Италия.
• К.Ю.Лёвен, Департамент электротехники (ESAT), STADIUS, Центр динамических систем, обработки сигналов и анализа данных, Лёвен, Бельгия и iMinds Medical IT, Лёвен, Бельгия.
• Кафедра акушерства и гинекологии, Медицинская школа Рибейран-Прету, Университет Сан-Паулу, Сан-Паулу, Бразилия.
• Отделение эндометриоза, отделение акушерства и гинекологии, Университет Сан-Паулу, Сан-Паулу, Бразилия.
• Больница Святого Иоанна Божия Йоханнеса, Вена, Австрия.
• Кафедра радиологии, больничный дом, «Ассистанс паблик-париж», Университет Пьера и Марии Кюри, Париж, Франция.
• Кафедра акушерства и гинекологии, Медицинский факультет Университета им. Клиники, Университет Наварры, Памплона, Испания.
• Clinica Medicina da Mulher и RDO Medicina Diagnóstica, Сан-Паулу, Бразилия.
• Кафедра акушерства, гинекологии и репродукции, Institut Universitari Dexeus, Барселона, Испания.
• Ультразвуковое отделение гинекологии и ранней беременности, госпиталь им. С. Орсола – Мальпиги, Болонский университет, Болонья, Италия.
• Департамент радиологии, Лидс Учебные больницы NHS Trust, Лидс, Великобритания.
• Отделение акушерства и гинекологии, больница Вуллонгонг, Вуллонгонг, Новый Южный Уэльс, Австралия.
• Кафедра акушерства и гинекологии, Госпиталь Голгофы и Центр JUNIC, Центр визуализации и женщин, Канберра, Австралия.
• Больница королевы Шарлотты и Челси, Имперский колледж, Лондон, Великобритания.
• Отделение акушерства и гинекологии, IRCCS AOU San Martino – IST, Генуя, Италия, и отделение нейронаук, реабилитации, офтальмологии, генетики, здоровья матери и ребенка (DiNOGMI), Университет Генуи, Генуя, Италия.
• Отделение ультразвука, отделение гинекологии и акушерства, Clinica Indisa, Сантьяго, Чили.
• Кафедра акушерства и гинекологии, Azienda, Ospedaliera Niguarda Ca ‘Granda, Милан, Италия.
• Институт женского здоровья, Университетский колледж, Лондон, Великобритания.
• Отделение акушерства, гинекологии и радиологии, Бригам и женская больница и Гарвардская медицинская школа, Бостон, Массачусетс, США.
• Кафедра акушерства и гинекологии, Токийский университет, Токио, Япония.
• Fondazione Ca ‘Granda, Ospedale Maggiore Policlinico, Милан, Италия.