Непосредственные причины ошибок оператора

В табл. 4.10 приведены возможные виды потенциальных ошибок, совершаемых операторами. Каждому виду ошибки присвоен гипотетаческий номер по классификатору. В результате ошибок персонала возможны аварии (пожары, взрывы, механические повреждения, выбросы токсичных химических веществ, проливы и т. д.), несчастные случаи (летальные исходы, травмы и т. д.), катастрофы (разные степейи повреждения организма и собственности), которые также могут быть классифицированы. Причины ошибок, вероятности ошибок, возможности исправления ошибок с гипотетической их классификацией даны в табл. 4.11–4.13. Следует иметь в виду, что в основу классификации причин ошибок положены внешние и внутренние факторы, так как факторы стресса могут носить и тот и другой характер. Вероятность ошибки оператора зависит от стажа работы и наличия стрессовых условий на рабочем месте. Опыт показывает, что оператор со стажем может совершать ошибки (рис. 4.15, а) и что вероятность ошибки оператора в зависимости от величины стресса также имеет оптимум (рис. 4.15, б).

Таблица 4.10. Виды потенциальных ошибок и гипотетические номера по классификатору

Таблица 4.11. Гипотетическая классификация причин ошибок

Выбрав величину U, измеряющую последствия ошибки (например, число летальных исходов, денежный эквивалент и т. д.), и установив подходящую шкалу для измерений (например, (/= 1…10; 1….100 и т. д.), можно для сравнительной оценки рассчитать значения рисков

R=Poп(1-Pис)U,

где Р_оп и Р_ис – вероятность ошибки оператора и вероятность ее исправления.

Таблица 4.12. Гипотетический классификатор
ориентировочных значений вероятности ошибки оператора

Таблица 4.13. Гипотетический классификатор ориентировочных значений вероятности
исправления ошибки оператора

На рис. 4.16 и в табл. 4.14 даны возможные варианты представления результатов выполнения анализа ошибок персонала.

Таблица 4.14. Вариант представления результатов анализа ошибок персонала

Р ис. 4.16. Вариант представления результатов анализа ошибок оператора

Причинно-следственный анализ (ПСА) выявляет причины происшедшего чепе. Тем не менее ПСА является составной частью общего анализа опасностей. Он завершается прогнозом новых чепе и составлением плана мероприятий по их предупреждению.

Анализ начинают со сбора информации, которая призвана описать чепе точно и объективно. Составляют перечень событий, предшествовавших чепе, при этом обращают внимание на то, что регистрируемые реальные события и факты бывают двух видов: носящие случайный характер и носящие постоянный характер. Последние участвуют в возникновении чепе опосредованно и в сочетании со случайными событиями. Например, плохая конструкция ограждений на машине (факт, носящий постоянный характер) способствовала проникновению руки оператора в опасную зону (случайное событие). Перечень может содержать достаточно большое число событии, предшествовавших чепе, и по нему трудно дать необходимые заключения. В этом случае целесообразно построить ориентированный граф –дерево причин. Построение начинают с последней стадии развития событий, а именно, с чепе-несчастья. По каждому предшествующему событию последовательно ставят следующие вопросы. Каким предшествующим событием Х было непосредственно вызвано событие Y? Достаточно ли было одного события X, чтобы вызвать Y? Если нет, то какие другие предшествующие события Х₁, X₂,…, Хп еще необходимы, чтобы непосредственно вызвать событие Y?

С помощью этих вопросов выявляют логические связи, представленные в табл. 4.15.

Логическая согласованность дерева причин контролируется путем постановки к каждому предшествующему событию следующих вопросов.

Если бы событие Х не произошло, могло бы тем не менее произойти событие Y?

Было ли необходимым и достаточным само по себе событие Х для того, чтобы произошло событие Y?

Там, где работает человек, ошибки неизбежны. Свойство совершать ошибочные действия имеет под собой множество различных причин. Из них чаще других встречаются следующие:

— несоответствующие профессии личностные качества оператора;

— специфика работы;

— необученность, неосведомленность;

— привычка работать по неписанным «правилам», сложившимся на данном производстве;

— безнаказанность при систематических нарушениях;

— ориентация на мнимые идеалы;

— привыкание к опасности;

— стремление к экономии сил или времени за счет исключения технологических операций, обеспечивающих безопасность;

— несоответствие рабочего места и организации труда нормам безопасности;

— неправильный выбор профессии;

— несогласованность действий (с напарником, с членами бригады) вследствие психологической несовместимости;

— необоснованный допуск к опасным видам работ;

— халатность и др.

Возможности работника ограничены физиологией его организма, особенностями его психики, а также психофизиологическим состоянием на данный момент времени.

Физиологические возможности организма. Физиологические возможности даны человеку от природы, ею же они в значительной мере и ограничены. Во-первых, вероятность совершения ошибочных действий связана с антропометрическими данными (не дотянулся до рукоятки, кнопки, джойстика, педали), ограниченностью поля зрения (не увидел высоко расположенный прибор, движущийся по соседнему пути подвижной состав), пониженным слухом (не услышал предупреждение, звуковой сигнал, не разобрал указания, переданные по громкоговорящей связи) и т.д. Острота зрения, слуха, хорошая память (зрительная, слуховая, двигательная) являются профессионально важными физиологическими свойствами организма для работников таких массовых профессий на железнодорожном транспорте, как поездные и маневровые диспетчеры, члены локомотивных бригад и др.

Эти свойства во многом определяют надежность человека как оператора.

Причинами ошибочных действий вследствие слабого слуха, зрения, осязания, обоняния может оказаться неполучение нужной информации. Например, для ряда водителей становятся проблемой плохо различимые в солнечный день сигналы светофора, резкие изменения освещенности, требующие времени для зрительной адаптации к новым условиям. В течение адаптационного периода резко ухудшается способность различать предметы при управлении транспортным средством. Весьма опасна продолжительная адаптация, особенно после ослепления светом со встречного направления. Продолжительность ослепления может составлять от нескольких секунд до 2 мин. Это время зависит не только от силы и интенсивности светового воздействия, но и от индивидуальных особенностей водителя. Во время ослепления резко повышается риск возникновения аварийной ситуации. Находясь в состоянии ослепления в течение 10 с, водитель при скорости 40 км/ч преодолевает расстояние более 110 м, а при скорости 60 км/ч — почти 180 м. Однако не каждый водитель, имеющий длительный период адаптации, способен ясно оценивать свои индивидуальные возможности и осознавать при этом степень риска.

Другой пример. Ночью даже у человека с нормальным зрением цветовосприятие предметов почти полностью нарушается. Они различаются не по цвету, а по яркости. При этом отражающая способность и контрастность объектов дорожной обстановки (пешеходы, транспортные средства) незначительно отличаются от основного дорожного фона. Дорожная обстановка и ситуация на ней воспринимаются неадекватно. Ухудшается также способность оценки расстояния до объектов и между ними и скорости их перемещения. Расстояние, начиная с которого машинист или водитель воспринимает приближающееся транспортное средство, сокращается вдвое по сравнению с расстоянием обнаружения его в светлое время суток. В результате у водителя создается иллюзия, что он находится на большем расстоянии до объекта, чем на самом деле, и это представляет опасность.

Причиной ошибочных действий в процессе принятия решения машинистом или водителем может стать неправильно истолкованный сигнал от органа зрения к мозгу. И чем ненадежнее зрение у оператора, тем выше вероятность совершения ошибочных действий.

Психологические особенности личности. Каждый человек обладает определенным складом психики. Склад психики во многом определяет психологическую надежность или ненадежность работника. Именно психический склад часто лежит в основе ошибочных действий оператора, являясь источником возникновения опасных ситуаций и несчастных случаев на производстве. В условиях объективной сложности транспортных ситуаций (быстроты их изменений, дефицита времени на принятие решений, на выполнение ответных действий) психологическая надежность часто является определяющей.

Профессиональная специфика железнодорожного транспорта предопределяет, что психологические качества работников таких массовых профессий, как поездные и маневровые диспетчеры, члены локомотивных бригад, водители автотранспорта и средств механизации погрузочно-разгрузочных работ, крановщики, должны оцениваться по целому ряду показателей, основные из которых:

— устойчивость к стрессам;

— предрасположенность к монотонной длительной работе;

— быстрота реакций;

— высокая готовность к экстренным действиям.

Кроме основных качеств, перечисленных выше, учитывают: точность восприятия предметов в движении, восприятия пространства, скорости движения, точность и скоординированность двигательных реакций, наблюдательность, выносливость, способность к сотрудничеству.

Профессиональная непригодность как причина ошибочных действий человека. Профессиональная непригодность работников по свойствам психики для профессий, связанных с работами повышенной опасности, проявляется в следующем:

— ограниченных возможностях, приводящих к неточному, неправильному или несвоевременному выполнению операторских функций;

— неспособности при дефиците времени правильно оценивать информацию об опасности;

— неспособности адекватно реагировать на сложившуюся опасную ситуацию;

— генетической склонности к риску;

— склонности к самоутверждению.

Работник профнепригоден, если выполняемая работа слишком сложна для него. В этом случае осуществление операторских функций характеризуется неточным, неправильным, суетливым или несвоевременным выполнением отдельных операций. Оператор не способен обеспечить скорость, ритм, точность, необходимые для принятия своевременных правильных решений, и т.д. Например, водитель, чтобы избежать наезда на резко затормозивший впереди транспорт, выворачивает на полосу встречного движения и получает лобовое столкновение вместо того, чтобы свернуть в сторону обочины дороги.

Если оператор, в силу своих психических способностей имеющий низкий порог ощущения опасности, не успевает в требуемом темпе при постоянном дефиците времени полноценно воспринимать информацию об опасности и на основе ее выполнять правильные, необходимые в данный момент действия, то он не может считаться профессионально надежным работником в конкретной профессии. Если, например, водитель не в силах при значительной скорости движения воспринимать смысл множества дорожных информационных объектов, распознавать сразу нескольких одновременно возникающих сигналов (светофора, схемы дорожных развязок, указателя, дорожных знаков безопасности, различных табло, жестов регулировщика движения, рекламных растяжек и других) или он способен только к частичному их восприятию, то он профессионально не пригоден к работе шофером. Он часто будет совершать ошибочные, небезопасные действия.

Ситуации со слишком высокими скоростями поступления информации возможны в работе диспетчеров, где на мнемосхемах быстро изменяется обстановка. Профнепригодны для этой работы люди с ограниченными возможностями психики.

Даже человек с нормальным уровнем восприятия оценивает информацию с некоторой задержкой по времени, которая может стать роковой. Так, время восприятия и опознания элементов дорожной обстановки колеблется в диапазоне от 0,4 с (одиночный объект на хорошо освещенной дороге) до 3,6 с (один из семи объектов на плохо освещенной дороге). Это время для человека с ограниченными возможностями психики многократно увеличивается. Ненадежность оператора в такой системе говорит о его профнепригодности.

Не каждый человек в силу своих психических особенностей способен адекватно реагировать на сложившуюся в условиях аварийной ситуации обстановку. Согласно данным психологов, среди людей, оказавшихся в крайне опасной, аварийной ситуации, только 12—15 % не подвержены панике и ведут себя так, что получают минимальный ущерб для собственного здоровья. 75 % людей теряют самоконтроль, совершают неадекватные обстановке беспорядочные действия. Любые ошибочные действия в такой момент усугубляют аварийную обстановку, увеличивают размер ущерба.

Организм реагирует на непомерные для него требования стрессом. Стресс возникает и вследствие неожиданности возникшей ситуации, недостаточности информации о том, что случилось, о масштабах и источнике опасности, о способах противодействия и т.д. Стресс способен тормозить любые психические процессы. Он может выражаться во внезапном оцепенении, в заторможенности, растерянности, неэффективности поведения, неконтролируемых действиях, неадекватной оценке обстановки. Стресс может привести к паническим реакциям. Даже кратковременный «ступор» в опасных ситуациях несет в себе угрозу для жизни.

Если человек не устойчив к стрессам, теряется и бездействует в момент, когда необходимы своевременные, быстрые и четкие действия, это свидетельствует о его ненадежности как оператора на работах с повышенной опасностью, о его профнепригодности.

Склонность к риску. На производствах встречаются лица, склонные к риску, особенно среди молодых работников. У последних это связанно с возрастной психологией. Такие люди не желают адекватно оценивать опасность, отрицательно относятся к трудовым и (или) техническим нормам, к производственной и технологической дисциплине. Риск для них — часто дело ложного престижа. Они профессионально непригодны для работ с повышенной опасностью.

Стремление к самоутверждению. Это качество чаще всего связано с врожденной неуверенностью в себе. Оно может развиться и при постоянных упреках со стороны начальства или коллег. Человек в порыве самоутверждения перестает адекватно оценивать свои возможности, решения и поступки. Количество ошибочных действий у таких работников имеет тенденцию к нарастанию.

Фактор трудового стажа. Надежность оператора достаточно тесно связана со стажем и возрастом работника. Риск ошибочных действий значителен у начинающих работников (в первый год работы) и у имеющих стаж 10—15 лет и более. В первом случае это обусловлено не чисто психологическими особенностями личности, а скорее недостатком знаний, неумением отследить и оценить опасную ситуацию, определить возможные последствия допущенной ошибки, неумением быстро реагировать и находить правильные решения в сложных ситуациях. Второй период связан с начинающимся возрастным снижением психических функций, влияющим на четкость и точность выполнения работ. С увеличением стажа возникают привыкание к опасности и пренебрежительное отношение к правилам безопасности.

Психофизиологическое состояние в данный момент времени. Нарушения надежности, связанные с психофизиологическим состоянием, наиболее часто выражаются в виде утомления, заболевания, травмы. На возникновение этого состояния, например, у машинистов, негативно влияют: чрезмерная рабочая нагрузка (в результате переработок, нарушения режима труда и отдыха, недостаточный по продолжительности или плохой отдых машиниста перед поездкой), заболевание, стресс, алкогольное или наркотическое опьянение, воздействие неблагоприятных погодных условий или негативных факторов окружающей среды (жары, туманов, гололеда, изморози, ливня, задымлений, запыленности и т.д.).

Целым комплексом вредных воздействий, например, обусловливается здоровье значительной профессиональной группы — работников путевых машинных станций. Это — высокие уровни шума, вибрации, воздействие воздуха, загрязненного токсичными пылями, присутствие в воздухе рабочей зоны комплекса химических веществ от выхлопных газов, неблагоприятный микроклимат и др. Нездоровый человек — источник повышенного риска возникновения аварии.

Ошибочные действия могут объясняться, например, длительной однообразной ездой с повышенной скоростью без помех, которая притупляет восприятие водителя, и он не может своевременно отреагировать на неожиданно возникшее препятствие.

Необученность. Ошибочные действия работника неизбежны, если он не осведомлен о том, что существуют правила, инструкции и нормы по охране труда, по безопасным способам выполнения трудовых процессов, по безопасности эксплуатации технических систем или не ориентируется в этих документах.

Ошибочные действия могут возникнуть из-за отсутствия необходимых навыков. Например, слишком сильное нажатие на тормозную педаль на скользкой дороге или резкий поворот рулевого колеса могут привести к заносу автомобиля. Запоздалая подсыпка зимой песка на рельсы при затяжном подъеме может привести к буксовке и движению состава назад под уклон на участок пути, занятый следующим за ним составом.

Привычка работать с нарушениями. Такой стиль поведения, приобретенный человеком, стремление следовать нормам, принятым в коллективе, при которых нарушения правил безопасности по умолчанию совершаются постоянно, тоже является причиной профнепригодности.

Безнаказанность. Негативно сказывается на работе снисходительное отношение к нарушениям инструкций по охране труда ответственных должностных лиц, считающих, что инструкции содержат много лишнего, мешающего продуктивной работе. Это рождает в работниках чувство безнаказанности и устойчивое ложное представление об их личной неуязвимости. Например, если водитель автомобиля часто нарушает правила дорожного движения, но при этом ничего негативного для него лично не происходит, он постепенно утрачивает способность остерегаться нарушений этих правил. Плюс к тому он утверждается в уверенности, что его большой производственный опыт и хорошие реакции гарантируют возможность быстро принять меры к предотвращению аварии или несчастного случая, успеть выйти из опасной зоны и т.п.

Недооценка опасности и ее последствий. Это качество складывается у человека в результате привыкания к опасным факторам. У работника формируется внутренняя убежденность, что вероятность возникновения опасной ситуации очень мала и ею можно пренебречь. Ему кажется, что опасность его никогда не коснется. Он перестает адекватно реагировать на предупреждающие моменты.

Привычка работать по неписанным правилам, сложившимися на данном производстве. На ряде предприятий сохраняются как традиция много лет назад установленные нормы и наработанные на их основе в течение времени навыки. Эти навыки, к несчастью, живучи и передаются «по наследству» новым поколениям работников. Однако техника быстро усложняется, внедряется современно высокопроизводительное оборудование, появляются новые машины и аппараты, растут скорости движения, осваиваются сложнейшие энергетические установки и современные технологии, применяются новые материалы. Все нововведения могут стать новыми источниками вредных и опасных факторов производственной среды, если не будут своевременно приняты соответствующие меры. Существенно изменяются нормы, инструкции, правила безопасного ведения работ. Укоренившиеся традиционные правила перестают отвечать требованиям времени. Они становятся источником значительного числа ошибочных действий операторов, не желающих или не способных переучиваться, перестраиваться. Психологи считают, что человеку переучиваться сложнее, чем обучаться заново.

Ориентация на идеалы. У начинающих свою профессиональную карьеру работников часто наблюдаются нарушения правил безопасности, связанные с тем, что они выбирают как образец поведения (как идеал) какого-либо «высококвалифицированного профи». Идеалами, к сожалению, достаточно часто становятся лихие парни, показушни-ки, злостные нарушители.

Стремление к экономии сил или времени. Это свойство личности заключается в выборе системы действий, которая, по представлениям и опыту работника, требует наименьших затрат сил или времени. Именно по этой причине работник часто не использует индивидуальные и коллективные средства защиты там, где они необходимы, пропускает технологические операции, не влияющие на получение конечного производственного результата, но необходимые для обеспечения безопасности выполнения работ, выбирает более легкие, но и более опасные рабочие позы и движения.

Неправильный выбор профессии. Человек, неправильно выбравший профессию, не имеющий к ней призвания и, соответственно, интереса, равнодушный к тому, что он делает, обычно больше, чем другие, совершает ошибочных действий в работе.

Несоответствие рабочего места и организации труда нормам безопасности. Если средства отображения информации на рабочем месте не позволяют оператору безошибочно, не перегружая внимания и памяти, принимать необходимую информацию, если затруднен обзор внешнего пространства, если для человека утомительна вынужденная рабочая поза, если неудобны и «непослушны» рычаги управления, если внешний вид машины и ее техническое состояние наводят тоску, если запахи и химический состав выхлопов, шумы, вибрации, недостаточное освещение рабочего пространства повышают напряжение всех систем организма оператора, то ошибочные действия неизбежно учащаются.

Необоснованный допуск к опасным видам работ. Еще одной причиной ошибочных действий человека может стать необоснованный допуск его к опасным видам работ. Ошибочные действия будут возникать от незнания как специфики этих работ, так и вредных или опасных ее факторов.

Халатность. Причиной многих аварий и крушений на железных дорогах, причинения ущерба здоровью, летальных исходов является пренебрежительное отношение работающих к своим служебным обязанностям. Один допустил отклонения от технологических нормативов при ремонте подвижного состава или верхнего строения пути, другой — недостаточно хорошо закрепил груз или перегрузил вагон и т.п. А результат — авария, крушение, экологическое бедствие.

Нарушения правил охраны труда работники часто допускают по халатности. Еще существуют предприятия, на которых по умолчанию в результате снисходительного отношения администрации бытует мнение, что все правила охраны труда выполнить невозможно, а поэтому «лишнее» не следует «брать в голову».

Полезная информация:

Предложите, как улучшить StudyLib

(Для жалоб на нарушения авторских прав, используйте

другую форму
)

Причины
и виды ошибок человека.

Ошибка
–
это результат действия, совершённого
неточно или неправильно, вопреки плану.
Ошибка определяется как невыполнение
поставленной задачи (или выполнение
человеком завершённого действия),
которое может явиться причиной тяжёлых
последствий – травмы, гибели людей,
повреждения оборудования или имущества,
нарушение нормального хода запланированных
операций. Ошибки по вине человека могут
происходить в различных сферах его
жизнедеятельности – в быту, в сфере
производственной деятельности,
чрезвычайных ситуациях, при общении
людей между собой, на отдыхе, во время
путешествий, при занятии спортом, при
управлении экономикой и иной государственной
деятельности.

Свойство
человека (оператора) ошибаться является
функцией его психологического состояния,
а интенсивность ошибок во многом зависит
от состояния внешней среды и действующих
нагрузок. Основные особенности личности
и состояния человека, толкающих его к
совершению ошибок, можно разделить на
врождённые особенности и временные
состояния.

К
врожденным особенностям относятся
физиологические характеристики человека
и его наследственности, в том числе
анализаторы слуха, зрения, обоняния,
вкуса, осязания; опорно-двигательная
система (мышечная сила, скорость движения,
координация и т.п.); психомоторная система
(рефлексы, реакции и т.п.); интеллект
(уровень знаний, способность
ориентироваться).

Временные
состояния, такие как физическая и
психологическая усталость , приводят
к снижению внимания и мышечной силы,
ухудшению состояния здоровья и
работоспособности, что способствует
возникновению ошибок. К факторам,
отвлекающим внимание, можно отнести
временные резкие нарушения каких-либо
функций организма (например, неожиданно
возникшая острая головная боль,
головокружение, судорога мышцы и т.п.);
временное переключение внимание на
какое-то событие или предмет , не связанные
с работой, утомление; неожиданное внешнее
воздействие (например, шум или вспышка
света).

Причины
ошибок можно разделить на непосредственные,
главные и способствующие. Непосредственные
ошибки зависят от психологической
структуры действий оператора (ошибки
восприятия – не узнал, не обнаружил;
ошибки памяти – забыл, не запомнил, не
сумел восстановить; ошибки мышления –
не понял, не предусмотрел, не обобщил;
ошибки принятия решения и т.п.) и вида
этих действий, т.е. от психологических
закономерностей, определяющих оптимальную
деятельность; несоответствие психическим
возможностям переработки информации
(объём или скорость поступления
информации, отношение к порогу различения,
малая длительность сигнала и т.д.);
недостатка навыка (стандартные действия
при нестандартной ситуации) и структуры
внимания ( не сосредоточился, не собрался,
не переключился, быстро устал).

Главные
причины ошибок связанны с рабочим
местом, организацией труда, подготовки
оператора, состоянием организма,
психологической установкой, психологическим
состоянием организма.

Способствующие
причины ошибок зависят от особенностей
личности (характера, темперамента,
коммуникативных особенностей), состояния
здоровья, внешних условий, профессионального
отбора, обучения и тренировки.

Ошибки
в ориентации наиболее распространённые
и возникают обычно из-за отсутствия
сигнала, из-за слабого сигнала, из-за
множества одновременных сигналов.

Ошибки
в принятии решений могут возникать,
когда получена вся необходимая,
достоверная информация и в достаточном
объёме, но процесс анализа, переработки
и осмысления её был неверным; или из-за
неадекватной оценки ситуации;
неприспособленности к работе из-за
недостатка знаний, опыта.

Иногда
информация и принятое решение могут
быть правильными, но ответное действие
ошибочным. Неправильное действие может
проявиться и в бездействии оператора
в тот момент, когда его действие необходимо
(неспособность к действию, нарушение
последовательности действий), или в
неправильном выборе действий (неадекватное
расположение приборов, недостаточность
внимания, усталость и т.д.).

Виды
ошибок, допускаемых человеком на
различных стадиях создания и использования
технических систем, можно классифицировать
следующим образом:

• ошибки
  проектирования обусловлены
  неудовлетворительным качеством
  проектирования. Например, управляющие
  устройства и индикаторы могут быть
  расположены настолько далеко друг от
  друга, что оператор будет испытывать
  затруднения при одновременном пользовании
  ими;

• ошибки
  изготовления и ремонта, например,
  неправильной сварки, неправильного
  выбора материала, изготовления с
  отклонениями от конструкторской
  документации;

• ошибки
  технического обслуживания в процессе
  эксплуатации вследствие недостаточной
  подготовленности обслуживающего
  персонала, неудовлетворительного
  оснащения необходимой аппаратурой и
  инструментами;

• ошибки
  обращения возникают вследствие
  неудовлетворительного хранения изделий
  или их транспортировки с отклонениями
  от рекомендаций изготовителя;

• ошибки
  в организации рабочего места; теснота
  рабочего помещения, повышенная
  температура, шум, недостаточная
  освещенность и т.п.

• ошибки
  в управлении коллективом; недостаточное
  стимулирование специалистов, их
  психологическая несовместимость и
  т.п.

В
большинстве своём ошибки являются
результатом изменения самочувствия
работающего, что сказывается на его
надёжности как управляющей системы.

Основные
причины ошибок, приводящие к травмам,
следующие:

• усталость;

• употребления
  алкоголя; наркотиков и некоторых
  лекарств;

• изменение
  погоды;

• болезнь;

• недостаточная
  чёткость и полнота инструкций по
  безопасности труда;

• плохие
  производственные отношения;

• стресс;
  материальные и другие личностные
  заботы;

• плохие
  условия труда;

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Страница 48 из 55

Рассмотрим теперь один из наиболее сложных и пока еще окончательно нерешенных вопросов анализа ошибок операторов АЭС — классификацию. Первая проблема, встающая на этом пути, — каковы признаки (критерии) классификации ошибок. В работе [159] предлагается разделять ошибки по семи признакам, а именно: по профессиональной группе персонала, к которой относится работник, совершивший ошибку — механики (слесари), электрики, специалисты по автоматике, инженерно-технический персонал, оперативный персонал;
по месту совершения ошибки — БЩУ, местные щиты;
по виду производственного процесса, во время которого была совершена ошибка — производство, техническое обслуживание, испытания и др.;
тю типу (характеру) выполняемой при этом работы — подготовка, исполнение, контроль, отчет;
по типу психического процесса, в котором была допущена ошибка — обнаружение, интерпретация, действия, коммуникация;
по характеру ошибки — пропуск, путаница, позднее (раннее) совершение действия, неподходящее действие;
по скорости наступления последствий — немедленно, с задержкой.

Классификация ошибок по типу психического процесса.

Остановимся более подробно на некоторых из перечисленных признаков. Один из основателей исследований в области надежности персонала ТОУ Дж. Рабидо предлагал классифицировать ошибки в соответствии с психическими процессами, в которых они возникают:
ошибки восприятия (обнаружения, идентификации, интерпретации);
ошибки мышления (рассуждения и принятия решения);
ошибки моторики (исполнения);
ошибки коммуникации (передачи команд).
Первые три названных типа ошибок присутствуют также в классификации, выполненной по аналогичному принципу В.В. Зверковым (на основании анализа ошибок операторов АЭС с ВВЭР-440 [31]). В соответствии с ней выделяются следующие типы ошибок:
информационные, обусловленные недостатками представления информации, недостоверностью показаний приборов, отсутствием данных;
аналитические, возникающие в процессе оперативного мышления, в интуитивных действиях и в условиях недостатка опыта и знаний;
психомоторные (сенсомоторные), связанные с отсутствием навыков у человека-оператора, незнанием места расположения ключей, кнопок и т.д.

Классификация ошибок по фазам решения задачи.

Как по казано в § 1.3, перечисленные психические процессы образуют основу многофазных моделей деятельности, конструкция которых также чрезвычайно удобна для классификации ошибок. Так, С.А. Чачко [93] разработана трехуровневая классификация ошибок операторов. Первый (семантический) уровень этой классификации составляют четыре фазы решения оператором задач управления: наблюдение, диагностика, планирование, исполнение. На втором уровне выполнена типизация ошибочных действий для каждой фазы. На третьем уровне (синтаксическом) перечисляется конкретное содержание ошибочных действий каждого типа. Следует отметить, что помимо фаз деятельности автор помещает на первый уровень в качестве автономного вида деятельности еще и взаимодействие оператора с автоматикой. Учитывая, что нижний уровень классификации содержит описание 70 ошибочных действий, рассмотрим содержание только двух верхних уровней: ошибки наблюдения — формирование неадекватного набора оценок, формирование неадекватных норм, неадекватное решение о режиме;
ошибки диагностики — выбор неправильной глубины анализа, формирование неадекватного набора основных причин, некорректная декомпозиция, неправильное привлечение признаков, неправильное диагностическое решение;
ошибки планирования — неверное ценообразование, некорректное формирование планов, выбор неправильной глубины планирования, некорректное назначение средств контроля исполнения планов;
ошибки исполнения;
ошибки взаимодействия с автоматикой — с авторегуляторами, с устройствами автоматического ввода резерва, с защитами, с информационными устройствами.

Классификация ошибок по внешним проявлениям.

Фазы деятельности и психические процессы хорошо характеризуют сущность и происхождение ошибок, однако ничего не говорят о том, каким образом внешне проявляются эти ошибки и в чем они состоят. 

Наиболее наглядно можно наблюдать проявление ошибок в моторной деятельности. Еще в 60-е гг. американский инженерный психолог Д. Мейстер выделил четыре категории ошибок, допускаемых операторами при манипулировании ОУ (см. [87]):
выполнение не того действия, которое требуется;
выполнение действия, когда этого не требуется;
нарушение последовательности в выполнении действия; неправильное выполнение требуемого действия.
Несколько позже А. Суэйн к этим категориям добавил еще одну — выполнение действия несвоевременно или не за заданное время. Сам же Суэйн предлагал разделять ошибки на две категории [94, т. 1]:
ошибка пропуска;
ошибка в выполнении (ошибки в выборе, ошибки в последовательности действий, ошибки во времени, качественные ошибки).
Подобный подход использован и в работе [1], где разделяются ошибки необнаружения (пропуск сигнала) и ошибки ложной тревоги (реакция при отсутствии сигнала).
В руководстве [187] Суэйн и Гуттманн уточнили свою классификацию применительно к анализу ошибок операторов АЭС. В ней двумя главными типами ошибок по-прежнему являются ошибка неисполнения (отсутствие необходимых действий) и ошибка исполнения (неправильное выполнение необходимых действий). Ошибки исполнения при этом разделяются на три вида: ошибки системы — ошибки в выборе технологической системы; ошибки выбора — ошибки управления в пределах правильно выбранной системы;
ошибки направления — управление в неправильном направлении.
По существу, эти и многие другие авторы похожих классификаций рассматривают с той или иной степенью детализации три вида ошибочных действий (или бездействий) оператора: 1) оператор выполнил что-то не то; 2) не так; 3) не вовремя. Такая классификация была подтверждена и развита отечественными авторами. В.Ф. Венда выделяет пять видов ошибок [23, с. 378]: невыполнение (пропуск) необходимого действия;
выполнение постороннего (лишнего) действия;
нарушение последовательности действия;
неточное выполнение необходимого действия;
запаздывание в выполнении действия.
Чуть подробнее разделяются ошибки при проведении вероятностного анализа безопасности отечественных АЭС (в части анализа надежности персонала). А.А. Деревянкиным в работе [97] рассматриваются следующие виды ошибок операторов АЭС при выполнении предписанных алгоритмов:
ошибки пропуска, при которых не выполняются требуемые в соответствии с алгоритмом операции;
ошибки включения, при которых выполняются операции, не требуемые соответствующим алгоритмом;
ошибки следования, при которых требуемые в соответствии с алгоритмом операции выполняются, но не в той последовательности, которая требуется (если это существенно);
ошибки замещения, при которых вместо требуемых в соответствии с алгоритмом операций выполняются другие, имеющие признаки, аналогичные требуемым (например, вместо ГЦН на первой петле отключается ГЦН на второй);
ошибки выполнения (качества), при котором требуемые в соответствии с алгоритмом операции выполняются, но результат их выполнения не отвечает некоторым критериям качества (например, неполное открытие арматуры);
ошибки своевременности, при которых требуемые в соответствии с алгоритмом операции выполняются либо преждевременно, либо с опозданием.
Принципа «не то, не так и не вовремя» придерживается и А.И. Губинский [26], однако в его классификации ошибок (напомним, что ошибка по терминологии обобщенного структурного метода называется функциональным отказам, являющимся частным видом отказа оператора) присутствует еще один вид ошибочных действий — неверное ценообразование:
функционально-алгоритмический отказ _ нарушение логико-временной последовательности операций, предписанной алгоритмом;
функционально-параметрический отказ _ недостаточная точность выполнения операций;
функционально-временной отказ — несвоевременное выполнение функции;
функционально-целевой отказ — неправильный выбор цели.
На ошибки, связанные с неправильным выбором цели операторами АЭС, указывает также Д. Норман (см. [94, т. 4, с. 430]), выделяющий всего две категории ошибок.
заблуждения — ошибки при формировании намерения;
промахи — ошибки при реализации намерения.

Классификация ошибок по уровню деятельности.

Необходимо особо отметить еще одну классификацию, предложенную Б.Ф. Ломовым. Внешне почти ничем не отличающаяся от классификации Мейстера, она, тем не менее, указывает на еще один важный признак различения ошибок — структурный уровень деятельности, на котором они совершаются. Согласно ей выделяются следующие виды ошибок:
невыполнение части поставленной задачи или какой-либо из операций технологического процесса;
выполнение ненужной задачи или какой-либо операции;
выполнение задачи или какой-либо из операций в неправильной последовательности;
неправильное выполнение задачи или какой-либо из операций.
Уровень деятельности как один из признаков классификации ошибок упомянут и в работе [187], где рассматриваются ошибки на уровне заданий и на уровне элементов заданий.

Многомерная классификация ошибок.

Попытка объединить три рассмотренных выше признака классификации ошибок (по типу психического процесса, по виду (характеру) ошибочного действия и по уровню деятельности) предпринята в [9]. Основываясь на иерархии процессов в деятельности оператора, можно разделить все ошибки оператора на две категории: ошибки, совершаемые в процессе идентификации элемента деятельности; и ошибки при реализации элемента деятельности. Ошибки реализации — это неточное, неправильное или несвоевременное исполнение элемента деятельности (выполнил «не так» или «не вовремя»). Ошибки идентификации (выполнил «не то») по характеру можно разделить на три группы:
пропуск — элемент деятельности не идентифицирован, хотя это было необходимо;
избыток — элемент деятельности идентифицирован при отсутствии необходимости;
заблуждение — идентифицирован не тот элемент деятельности, который был необходим.
Учитывая, что ошибки могут совершаться на трех структурных уровнях деятельности — на уровне задач (неправильная идентификация или ошибочное решение задачи); на уровне операций (неправильный выбор или ошибочное исполнение операции); на уровне действий (неправильный выбор или ошибочное совершение действия) — всего выделяется 12 типов ошибок (рис. 5.9).

Рис. 5.9. Многомерная классификация ошибок оператора
Отметим два важных свойства данной иерархии ошибок: ненаследование ошибки сверху-вниз (тот факт, что задача поставлена неверно не означает, что оператор ее неправильно решит, совершив при этом ошибки в выборе и исполнении требуемых для ее решения действий и операций);
наследование ошибки снизу-вверх (ошибка, совершенная и неисправленная при исполнении действия или операции, может повлиять на правильность решения или идентификации всей задачи).

Классификация ошибок по доминированию личных качеств.

Как было показано ранее (см. табл. 5.2), одну из основных групп причин ошибочных действий составляют личные качества, подготовленность и мотивация человека-оператора. В не которых ситуациях эти факторы способны сыграть фатальную роль и сделать ошибку неизбежной и как бы «запланированной» для определенных категорий людей. Классификация ошибок с точки зрения доминирования в них одного из этих трех факторов предложена В.Н. Абрамовой [68], которая выделяет:
ошибки-промахи — нечаянные пропуски, невнимательность, замешательство;
ошибки-путаницы — незнание, неумение выполнить или выполнение не той инструкции;
ошибки-уловки — осознанные действия вопреки инструкции («упрощение» или «рационализация» задачи, игнорирование техники безопасности).

Классификация ошибок по психологическим сферам.

Поз же эта классификация была развита автором в докладе [99], в котором выделяются пять источников (психологических сфер) возникновения ошибок:
ошибки на психофизиологическом уровне — оператор не заметил/не увидел/не услышал сигнал или ему показалось, что сигнал был; запаздывание ответа; неработоспособность в момент опасности;
ошибки на уровне психологии мышления/памяти — привычка к стереотипным ситуациям/действиям помешала предпринять адекватные действия в новой ситуации; слабые профессиональные навыки;
ошибки на уровне психологии мотивации/отношения — отсутствие интереса к работе, низкая оценка значимости работы, нежелание рисковать жизнью; формальное отношение к своей работе; недисциплинированность; отсутствие чувства долга;
ошибки на уровне психологии личности — отсутствие воли; нежелание действовать разумно в минуту опасности; некоммуникабельность; эмоциональная неустойчивость; отсутствие самоконтроля;
ошибки на социально-психологическом уровне — мнимые моральные ценности; нежелание работать в команде; ярко выраженная конфликтность; неспособность руководить людьми.

Характерологическая классификация ошибок.

Интересной в этом же плане может показаться описанная С.А. Чачко [93] характерологическая классификация операторов, совершающих ошибки, так называемых «эррористов» (от англ, error (ошибка) — прим. авт.). Автор отмечает следующие условные типы операторов: рассеянный фаталист, легкомысленный, тугодум, нерешительный. Другая типология операторов, предложенная Е.А. Милеряном [63], отражает пять типов поведения: напряженное, трусливое, тормозное, агрессивно-бесконтрольное и прогрессивное поведение.

Классификация ошибок по их потенциальной опасности.

Одним из распространенных признаков классификации ошибок служит их важность и потенциальная опасность для эффективности и безопасности функционирования АЭС. Еще Б.Ф. Ломов [86] отмечал, что нельзя однозначно отождествлять ошибку человека с надежностью работы человека, так как необходимо знать степень влияния этой ошибки, прежде чем определить связь ее с надежностью работы. В связи с этим он предлагал выделять следующие градации степени влияния ошибки на работу системы: отсутствие влияния; потенциальное влияние; незначительное влияние; значительное влияние.
В обзоре ошибок операторов АЭС М. Розен [176] разделил: ошибки, совершаемые до начала аварии;
ошибки, инициирующие аварийную ситуацию;
ошибки при аварийном управлении установкой.
Данная классификация часто используется при проведении вероятностного анализа безопасности (ВАБ) АЭС [7]. Более полной классификацией ошибочных действий по типу последствий для безопасности АЭС, также принятой в практике ВАБ [97], можно считать разделение ошибок персонала на четыре группы:
ошибки в процессе нормальной эксплуатации (включая техническое обслуживание систем) АЭС, приводящие к исходным событиям аварий;
ошибки в процессе нормальной эксплуатации АЭС при проведении технического обслуживания систем, важных для безопасности, приводящие их в неработоспособное состояние;
ошибки в процессе протекания аварии, приводящие к возникновению конечных состояний АЭС с нарушением безопасности;
ошибки в процессе нормальной эксплуатации и протекания аварии на АЭС, приводящие к зависимым отказам систем, важных для безопасности (отметим, что в качестве дополнительного признака в указанной классификации неявно присутствует еще и вид производственного процесса — техническое обслуживание, производство, аварии).
В заключение перечислим основные выводы, вытекающие из рассмотренных в настоящей главе вопросов надежности оператора АЭС.
Идеальный надежный оператор АЭС — это пунктуальный, дисциплинированный и ответственный специалист, способный, с одной стороны, четко и точно выполнить инструкцию в предусмотренных для этого случаях, и, с другой стороны, обладающий достаточными знаниями, опытом и волевыми качествами, чтобы хладнокровно найти выход из экстремальных непредвиденных ситуаций.
Ошибки операторов АЭС — не столь частое явление (благодаря своей «исключительности» ядерная энергетика в этом смысле относительно благополучная отрасль), однако их цена может оказаться очень высокой. На изучение этих ошибок сегодня направлены значительные усилия специалистов. Сторонники качественных методов (в основном — психологи) считают, что исследовать ошибку можно, только разобравшись и поняв поведение человека. Специалисты по надежности настаивают на обязательном количественном анализе статистических показателей, характеризующих ошибки персонала.
Основная доля ошибок приходится на штатные, порой, мало чем примечательные режимы. Далеко не всегда причина этих ошибок кроется в человеке — часты случаи, когда неизбежность ошибок предопределена тем, как организована деятельность оператора, сконструировано оборудования и написаны инструкции. Парадоксально, но чаще всего операторы исполняют неуместные действия (квалифицируемые затем как ошибки) по вполне разумным причинам, кажущимся рациональными в тот момент. Практически все исследователи сходятся во мнениях относительно первичных (коренных) причин ошибок — это эргономика, процедуры, коммуникация, подготовка, организация, личные качества.
Серьезные ошибки операторов АЭС носят единичный характер и почти никогда не повторяются. Статистика констатирует лишь очень обобщенные черты ошибок, мало что давая для ответа на вопрос: как предупредить ошибки? Чтобы ответить на него в каждом конкретном случае необходим индивидуальный глубокий анализ ошибки и обстоятельств, в которых она была совершена (сегодня уже встречаются работы, направленные на автоматизацию этого процесса; так, в [143] описывается ЭС, помогающая исследовать и классифицировать ошибки). Каждая из приведенных выше классификаций может по- своему, с разных точек зрения помочь разобраться в причинах этой ошибки и найти способ их устранения. Однако нельзя рассчитывать на существование универсального метода избавления от ошибок. Устраняя причины одних ошибок, мы через некоторое время неизбежно столкнемся с другими, пока еще неизвестными (а возможно и сами создадим их). Лишь регулярный обзор и анализ текущего состояния дел на каждой конкретной станции может помочь выявить их до того, как их значимость станет критичной.