Необратимые ошибки это

Осознать ошибку как часть обучения

«Ты же только учишься», — спокойно говорят нам в пять, шесть, семь лет, когда мы делаем первые шаги в обществе и пытаемся найти свои границы возможного. С возрастом запросы окружающих по отношению к нам растут — уже с подростковых лет от нас ждут, что мы что-то читали, что-то точно знаем и умеем и наверняка не подведем. Если же мы размениваем четвертый или пятый десяток на новой работе или в новых отношениях, от нас ждут всемогущего опыта и всезнания, особенно если за спиной 20 лет карьеры и пара браков. При этом мы можем продолжать учиться, но никто не берет это в расчет.

Обучение действительно занимает у многих людей немало времени. Умея радовать других и никого не подводить, перфекционисты часто всю жизнь учатся беречь себя и рассчитывать собственные силы. После долгого перерыва на работе или в учебе отличники заново вспоминают, как добиваться целей. Люди с детьми учатся всю жизнь совмещать работу и домашние обязанности. Любители путешествий мечтают сочетать гибкий график и стабильный заработок. Но, к сожалению, окружающая среда не так внимательна и снисходительна к нам, как много лет назад, когда мы только делали первые шаги.

В новой и незнакомой ситуации оказывается очень важным проговорить: «Это для меня новое дело, я сейчас буду учиться». Это не вредно говорить на работе и в отношениях, не зазорно повторять при появлении детей или освоении трудного хобби. Если нет возможности говорить это вслух, говорите про себя. Разделяйте обучение на этапы, анализируйте промахи, но не драматизируйте, потому что, скорее всего, ваши ошибки в первую очередь видите вы сами.

И самое главное в этом — понимающая команда, будь это партнер или сотрудники на работе. Если они внимательно относятся к вашему росту, вникают в ваше положение и терпеливо учат, а не нервно прикрикивают и чуть что выходят из себя — вы, скорее всего, научитесь быстрее и не усвоите вредное для самооценки чувство вины.

Выяснить необратимость ошибки

Большинство ошибок сразу после обнаружения кажутся катастрофическими — грубая реплика, провальная встреча, дурацкое свидание, гигантская ссора. Главное — не бросаться в мгновенные реакции, а остыть и «переночевать» с ситуацией один день, взять дистанцию. Большинство необратимых ошибок — это на самом деле обратимые действия, которые можно изменить (с дискомфортом, но изменить) или извиниться за них.

Спокойный самоанализ и искренние извинения могут выровнять эмоциональный фон, а четкий порядок действий поможет рационализировать потери. В оценке ошибок принципиальна их системность — разовая это ошибка или постоянная проблема, которая не дает вам покоя.

Например, вы доверились не тому человеку и потеряли из-за этого много денег. Это в первый раз или предчувствие вас уже подводило? Может быть, пора просчитать гарантии и риски с помощью документов? Или расставание с нынешним партнером проходит по тому же сценарию, что и с прежним. Что изменилось? Есть ли постоянные факторы? Чему вы научились за эти отношения? Системность ошибки помогает понять корни проблемы.

Принятые на нервах скоропалительные решения обходятся вам слишком дорого? Выход простой — никогда не бросаться закрывать все вопросы в один момент, растянуть решение во времени. Ссоры с детьми строятся по одному и тому же паттерну? Прочитайте литературу по воспитанию и решите, где раз за разом даете сбой. Большинство системных ошибок исправляется, если вовремя включать самокритику. За большую часть случайных промахов можно себя простить — если от этого никто не пострадал: просто предпримите действия по их исправлению или пообщайтесь с человеком, на которого ваш неправильный поступок сильно повлиял. Если же вы виноваты в фатальной ошибке, которая не дает вам покоя многие годы, лучше решать это противоречие в компании опытного психотерапевта.

Не фиксироваться на негативных сценариях

Уверенность в необратимости ошибок автоматически включает тревожное мышление — для разных людей это свои негативные сценарии. Кто-то страдает комплексом самозванца (страх, что ты занимаешь чужое место и тебя раскроют), кто-то чувствует наступление знакомого физического расстройства, кто-то боится провала в важном проекте, кто-то в память о прошлых неудачных отношениях заранее предрекает и нынешним только проблемы и взаимную боль.

Зацикленность на негативных сценариях чаще всего связана с болезненной реакцией на прошлые ошибки и неприятный опыт. Некомфортные сексуальные контакты, давний конфликт с родителями, травматичное увольнение — все это, не отболев, может быть причиной для выстраивания нового негативного сценария: с новым партнером, во время следующей встречи с родителями, на новой работе.

Самый простой метод избавления от навязчивых мыслей — с холодной головой и человеком прагматичного склада ума, который на вашей стороне, обсудить ошибки прошлого и то, чему они вас научили. Вы провалили задание потому, что не подходите для этой работы, или потому, что неправильно распорядились временем? Если первое — это повод искать работу в другой сфере, если второе — четко разобраться с планированием рабочих процессов. Неудачный сексуальный опыт — результат непонимания, насилие или несовместимость? Вы обидели близкого человека — погорячились, вам действительно не нравится ваше общение или он тоже обидел вас? Каждый ответ дает новые векторы в дальнейшем выборе.

Думать об ошибке, не размышляя о ее исправлении, мучительно и непродуктивно, так что вместо мыслей об апокалиптическом сценарии провала проанализируйте, что есть в ваших руках для облегчения ситуации. Представлять самые трудные исходы событий не стоит — во-первых, люди и обстоятельства меняются со стремительной силой, во-вторых, вы не можете предсказать, какие возможности и шансы получите после следующей ошибки. Подумайте, как распорядиться удачными стечениями обстоятельств, и обращайте внимание на них: прошлые ошибки часто все равно знаете только вы и вы же всегда свободны поступить иначе.

Учиться просить помощи

«Я не умею, я только учусь», «Это для меня в новинку» — это, казалось бы, нетипичное поведение взрослого человека: стыдно признаваться, что тебе что-то не удается. Принято комплексовать, если в жизни никогда «не было серьезных отношений». Принято хоронить социальную жизнь, если после института не получилось завести друзей, а маленькие дети отдалили тебя от окружения. Принято бояться новой работы, если на старой было не все гладко. И конечно, принято говорить «Я справлюсь» и «Я все понял» — если не хочется прослыть ничего не умеющим дураком.

С одной стороны, прося помощи, мы, конечно, становимся уязвимы. С другой — учимся понимать людей: согласитесь, когда на одну и ту же просьбу один человек отвечает раздражением, а другой — участием, нам становится понятно, что в целом за люди перед нами. Просить о помощи нужно уметь — и этому взрослых тоже не учат. Чтобы не совершить ошибку, при новом и незнакомом задании на работе попросите раздробить его на много мелких частей и сверяйте с коллегами или руководителем промежуточные этапы. Если это новые отношения, в которых вы с партнером двигаетесь интуитивно, честно признайтесь: «Я не могу понять, что ты просишь. Пожалуйста, объясни мне». Конкретные инструкции лучше обтекаемых руководств к действию. Простые договоренности о ежедневных правилах комфорта нагляднее наполеоновских планов о совместном будущем.

Если на ваши простые запросы о помощи окружающие реагируют обтекаемо и уходят от ответа, это плохая новость. Скорее всего, они сами не очень представляют, какой результат им нужен. Но и за ошибку вы не отвечаете целиком, а делите ответственность. Потому что выбор и в работе, и в отношениях всегда делают двое — и часто ошибки относятся к двум сторонам. Если окружающие неспособны сформировать требования к вам, озвучьте вашу свободу действий и поступайте по собственному разумению, сверившись с другими, тогда эта ошибка уже точно не будет персонально ваша.

Вовремя признавать неправоту

Извиняться и признавать ошибку — еще один навык, которому не учат: проще держать лицо и не опускаться до объяснений, чем продемонстрировать неспособность к диалогу и глухость к собеседнику. Меня неправильно поняли? Это потому, что у них неправильный тип мышления, а не я высказался сбивчиво и не по делу. На меня обиделись? Это потому, что они эмоционально реагируют. Меня раскритиковали? Это потому, что нужно хоть к чему-то придраться. Мы редко видимся? Наверное, мы просто не самые близкие друзья.

Причины для внезапного охлаждения, отдаления, потери эффективности и конфликтов на работе часто лежат в наших случайных или систематических ошибках. Уметь извиняться, когда задеты чувства другого, и переводить конфликт в прагматичную плоскость решений, когда требуется практический подход, — это важное свойство человека, который смирился с тем, что он не ведет себя идеально.

Если вы чувствуете напряжение в рабочих или личных отношениях, нет более эффективного средства, чем прямой разговор. Он может быть не очень приятным (мы предупреждали), но если сохранение отношений вам дорого и вы ощущаете промах со своей стороны, чистосердечное извинение — первый шаг к тому, чтобы в следующий раз вы подумали, как чувствует себя человек, на которого направлено ваше решение. 

Ошибки типичны, успех уникален, — Маргулан Сейсембай.

100 % людей на Земле совершают ошибки. Без ошибок невозможны никакие успехи и достижения, никакой прогресс.

Ошибки — это нежеланные дети ваших решений. О том, как принимать решения взвешенно, мы писали здесь и здесь. Но даже самое продуманное и проработанное решение содержит риск ошибки. Кроме того, невозможно привести полный список ошибок, ведь они сильно зависят от ваших особенностей: характера и темперамента, контекста, ситуаций. Однако большинство ошибок происходят по одинаковым принципам, и исследование этих принципов позволит сократить число неудач. 30 июня члены Кайдзен-клуба встретятся на «Лаборатории решений». На встречах мы обсуждаем оптимизацию выбора, сложные кейсы и науку о принятии решений. В качестве подготовки мы поговорим о том, как правильно работать над ошибками.

Важность алгоритмизации

Ошибка, из которой извлечён урок, не является ошибкой. Порой цена этого урока слишком высока. В то же время, какой бы высокой она ни была — это лучше, чем оплатить дорогостоящий урок и не прийти на занятие.

Алгоритмизация ошибок — это процесс распознавания, анализа и управления ошибками с целью минимизировать их воздействие и повысить нашу эффективность и качество жизни.

Алгоритмы позволяют тратить меньше времени на работу с ошибками. Дело в том, что планирование сокращает время и энергию на выполнение дела. Если вы знаете следующее действие, то вам не нужно отвлекаться на то, чтобы продумать его. Алгоритм — это своего рода универсальный стандартный план.

Триггеры запуска

Каждый алгоритм включает в себя триггер запуска — событие, после которого вы должны применить его. В контексте анализа ошибок, триггерами могут быть:

• Обнаружение ошибки. Когда мы осознаём, что что-то идёт не так, следует проанализировать причины. Например, ваш подчинённый прокрастинирует на рабочем месте. Не следует сразу же наказывать его. Лучше понять, почему он так поступает. Этот триггер вскрывает ошибки, которые не приводят к аварийным ситуациям, но фоново снижают эффективность.
• Результаты, не соответствующие ожиданиям. Получение ошибочного результата является очевидным триггером анализа. К неверным результатам приводят неверные процессы, обусловленные причинами, которых мы коснёмся позже.
• Сигналы из окружающей среды. Внешние сигналы и обратная связь из окружающей среды — это триггер запуска алгоритма анализа ошибок. Например, когда люди указывают на наши ошибки, предлагают улучшения или критикуют наши действия.

Алгоритм анализа и избежания ошибок

Алгоритм анализа и избежания ошибок запускается триггером и включает в себя следующие шаги.

1. Идентификация ошибок

Как только вы столкнулись с ошибкой, важно понять, к какой категории она относится. Существует две сферы, где появляются ошибки: ошибочный результат и ошибочный процесс. Ошибочный результат — разница между расчётным ожидаемым результатом и полученным фактически. Ошибочный процесс — это непреднамеренное отклонение от правильных действий.

2. Анализ причин

Причины совершения ошибок:

• Недостаток знаний. Если человек не разбирается в чём-то, он даже не будет знать, что делает неправильно.
• Недостаток навыка. Если человек не умеет делать что-то, то результат с большой вероятностью будет ошибочным. Однако научиться можно лишь на практике, а значит следует выделить время, за которое можно приобрети навык на практике под контролем супервизора.
• Неправильные предположения и оценка ситуации. Знания и навыки работают в теории и при обучении. На деле каждая ситуация несколько отличается от теоретической абстракции. Стоит сравнить ситуацию с другими из опыта и определить все “дано” и нет ли новых “неизвестных”.
• Отсутствие плана. Когда у вас нет плана, вы не знаете следующее действие. Значит, по завершении текущего вы будете принимать решение о том, какое действие совершить, что заберёт энергию. Кроме того, стоит иметь план “Б”.
• Халатность. Небрежное, нерадивое или недостаточно тщательное отношение к выполнению задач, обязанностей или процессов. Она характеризуется недостатком внимания, неосмотрительностью и неряшливостью в действиях. Глубинной причиной халатности является недостаток мотивации, нелюбовь к процессу и нежелание совершенствоваться.

3. Оценка последствий

Оцените, к каким последствиям приводят ошибки в жизни, работе или отношениях. В этом ключе бывает только два типа ошибок: с обратимыми и необратимыми последствиями.

Необратимые ошибки — самые опасные ошибки, которые могут существенно повлиять на вашу жизнь или существенно отбросить вас от достижения целей. Перед принятием любого решения прежде всего стоит задать себе вопрос: «Сможет ли данная ситуация привести меня к необратимым последствиям в случае, если я ошибусь?»

Не стоит бояться совершать ошибки, но стоит остерегаться ошибок с необратимыми последствиями.

4. Разработка исправляющих действий.

Определение и разработка плана действий для исправления ошибок — ключевой компонент алгоритма. Это включает:

1. обучение и приобретение новых навыков,
2. изменение подхода,
3. принятие конкретных мер для предотвращения повторения ошибок в будущем.

5. Практика и обратная связь

Практика и повторение новых действий помогают закрепить положительные изменения и устранить старые привычки. Важно получать обратную связь от себя или от других людей, чтобы оценить эффективность применяемых исправлений и вносить корректировки при необходимости.

6. Непрерывное улучшение

Согласно принципам Кайдзен, анализ ошибок должен быть непрерывным процессом, направленным на постоянное улучшение. Путем наблюдения, анализа и рефлексии мы постепенно совершенствуем свои действия и избегаем повторения ошибок.

Типичные группы ошибок

Чтобы стать успешным, нужно выполнять действия и достигать целей с наименьшим количеством ошибок.

Для этого есть следующие шаги, на каждом из которых человек может допустить типичную ошибку. Мы представим алгоритм и напишем про возможные ошибки.

1. Чёткое понимание и виденье своей цели.

У корабля, не имеющего цели, нет попутного ветра. Любое действие должно быть осмысленным. Если нет цели, то невозможно ни оценить адекватность результата, ни внести корректировки. Кроме того, отсутствие цели означает отсутствие мотивации, это особенность устройства психики.

2. Чёткое виденье и план процесса по достижению цели.

Если нет плана, то путь к цели туманен, как в пространстве, так и во времени. Кроме того, планирование позволяет обнаружить возможные ошибки заранее. Например, у вас было видение: сделать продукт, запустить рекламу и продать его. Однако здесь не учтено, что для запуска рекламы, необходимо сделать креативы, а это дополнительные затраты по времени, деньгам и вниманию.

3. Действие согласно плану или алгоритму.

Мало сказать, надо сделать. Помните, что действия не должны оказывать высокой нагрузки на ваши ресурсы, а также следуйте принципу завершённости дел. Если какой-то пункт плана не получается завершить легко, значит, его планирование было недостаточно прозрачным.

4. Контроль отклонений от плана.

Всегда всплывают дополнительные детали. При планировании важно учитывать не только свои действия, но также силы содействия, противодействия и нейтральные. Кроме того, момент планирования отличается от момента исполнения, а значит какие-то факторы могут измениться.

5. Анализ отклонений, изменение плана либо исправление отклонений.

Отклонение служит толчком к переработке плана. Новые условия, хотя могут создать трудности, также открывают новые возможности. В исходный план желательно встраивать буферы и запасные варианты, чтобы возникающие проблемы не приводили к необратимым последствиям.

6. Сравнение полученного результата с ожидаемым.

Если полученный результат значительно отличается от ожидаемого, значит процесс был неверным. При этом важно понимать, что ничто в этом мире не соответствует ожиданиям. Определите для себя, что в результате важно, а что — факультативно.

7. Создание паттерна предотвращения ошибки

По достижении результата соберите все совершённые ошибки и результаты корректировок. Следующий подход к этому делу включит эти уроки и позволит эффективнее его реализовать.

Заключение

Мы рассмотрели тему ошибок и важность алгоритмизации работы над ними. Алгоритмы создают стандартные процедуры, которые делают жизнь проще. Любой алгоритм запускается по триггеру, в случае работы с ошибками это: обнаружение ошибки, несоответствующий результат или сигнал из окружающей среды.

Алгоритм анализа и избежания включает в себя идентификацию ошибок, анализ их причин, оценку последствий, разработку исправляющих действий, применение их и повторный анализ. Сами же ошибки возникают на любом из этапов дела и связаны с: неправильным целеполаганием, неправильным планированием, неправильными действиями, отсутствием контроля за отклонениями, ошибочным анализом, неправильной оценке результата, неправильным созданием паттерна избежания ошибок в будущем.

В целом, работа над ошибками- компонент принятия решений. 30 июня члены Кайдзен-клуба встретятся онлайн, чтобы обсудить эту и другие темы, связанные с выбором. Подробнее о вступлении в Клуб узнайте здесь.

Еще
много веков назад было отмечено, что
человеческая деятельность не всегда
бывает безукоризненна. Около двух тысяч
лет назад римский философ Цицерон
предупреждал: «Человеку свойственно
ошибаться». Непреложным фактом является
то, что где бы мужчине или женщине не
пришлось работать, когда-нибудь происходят
человеческие ошибки.

В
настоящем пособии «Человеческие ошибки»
профессор Джеймс Ризон определяет
ошибку следующим образом:

«Ошибка
рассматривается как следствие объединяющее
все те случаи, когда запланированная
последовательность умственных или
физических усилий не достигает необходимой
цели и когда все эти провалы не могут
быть отнесены на счет влияния случая».

Ясно,
что обслуживание самолета зависит от
компетенции инженеров исполнителей.
Много примеров описанных в Главе 1
«Инциденты связанные с человеческими
факторами / Человеческими ошибками» и
во всем настоящем пособии освещают
ошибки, которые были допущены инженерами
по обслуживанию самолетов и которые
повлекли за собой авиационные аварии
и инциденты.

В прошлом авиационные
компоненты и системы были относительно
не надежны. Современные самолеты по
сравнению с ними сконструированы и
изготовлены как высоко надежные. Как
следствие, в настоящее время обычно
говорят, что инцидент с самолетом или
авария были вызваны «человеческим
фактором».

Следующее
положение говорит о том, какую ключевую
роль играет инженер по обслуживанию в
поддержании надежности современного
самолета.

«Так
как гражданский самолет сконструирован
для выполнения безопасных полетов в
течение не ограниченного периода
времени, в случае если дефекты
обнаруживаются и устраняются своевременно,
безопасность становится вопросом
определения и ремонта до отказа какой-либо
конструкционной детали (структуры). В
идеальной системе, все дефекты, влияющие
на безопасность полета должны определяться
заранее до момента когда они станут
опасными и устранены эффективным
ремонтом. С этой точки зрения мы изменили
систему безопасности от одного из
физических дефектов в самолете, до одной
из ошибок в комплексной системе с
человеком в центре».

В
оставшейся части настоящей главы
рассматриваются некоторые из различных
путей, по которым определяется
(концептуализируется) человеческая
ошибка. Затем рассматриваются наиболее
распространенные ошибки случающиеся
при обслуживании самолетов и также
рассматриваются возможные пути
предотвращения этих ошибок.

9.8.1 Модели ошибки и
теория.

Для
определения типов ошибок, которые
возможно сделать, исследователи
рассмотрели человеческие ошибки
несколькими путями и предложили различные
модели и теории. Эта попытка обнаружить
природу ошибок и ее характеристики. Для
иллюстрации этого, они предлагают в
качестве моделей и теорий следующие
варианты основных версий:

• версия
  ошибок вызванных конструкцией и ошибки
  операторов;

• переменная
  версия постоянных ошибок;

• обратимая
  версия необратимых ошибок;

• случайные
  ошибки;

• ошибки,
  связанные со знанием и навыками;

• модель
  «Швейцарский сыр».

Версия ошибок вызванных
конструкцией и ошибки операторов.

В
авиации особый упор делается на ошибках
операторов, включая экипажи самолетов,
диспетчеров и персонала по техническому
обслуживанию.

Однако,
ошибки могут быть допущены даже до того
момента когда самолет впервые вылетает
после сборки. Это может означать, что
если самолет собран и летит, как это
предусматривалось конструкцией, полет
этой конструкции может повлиять на
безопасность. Кроме того, правила
управлением самолета введенные компанией
или управлением по организации полетов
могут также приводить к операционным
проблемам.

Издание 1 15 сентября
2004 ТОЛЬКО ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ
Стр. 73

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors

При
расследовании авиационных инцидентов
часто обнаруживают, что делается более
чем одна ошибка и более чем одним
человеком. Ситуация может складываться
таким образом, что только при определенной
комбинации ошибок и нарушении их защиты
(См. модель «Швейцарский сыр»), нарушается
безопасность.

Переменная версия
постоянных ошибок.

В своей
книге «Человеческие ошибки» профессор
Ризон обсуждает два типа ошибок человека:
переменные и постоянные. Это можно
расссмотреть на Рис.22. Переменные ошибки
(А) случайны по своей природе в то время
как постоянные ошибки (В) сопровождаются
какой то системой и носят систематический
характер. Возникновения постоянных
ошибок может быть предсказано и от них
можно создать защиту, в то время как
переменные ошибки непредсказуемы и,
как правило, приводят к серьезным
последствиям. Если мы знаем достаточно
много о характере операции, окружающей
среде в которой она выполняется и
физическое и моральное состояние
работника, у нас есть высокий шанс
предотвратить ошибки.

Рис.
22 Переменная версия постоянных ошибок.

Мишени
двух стрелков имеющих по десять выстрелов.
Стрелок А не продемонстрировал постоянных
ошибок, все ошибки значительно отличаются
друг от друга; стрелок В продемонстрировал
значительную постоянную ошибку и
небольшую вариацию мелких ошибок.
Последний вариант легче предугадать и
исправить (коррекцией прицела винтовки).

К
сожалению редко удается получить
достаточно информации для точного
предсказания ; мы можем предсказывать
только на уровне «операции по повторной
сборке где ошибки происходят чаще, чем
при операциях по разборке», или «инженер
чаще совершает ошибки после 3-х часов
ночи после того как отработал 12 часов,
чем после 10 утра после того как отработал
только2 часа».

Возможно,
улучшить эти предсказания при получении
большей информации, но все равно ошибки
или непредсказуемые их элементы будут
происходить.

Обратимая версия
необратимых ошибок.

Другой
путь по определению категорий ошибок
это определение обратимые они или нет.
Первые возможно исправить, вторые обычно
нет.

Например,
если пилот не правильно рассчитал
количество топлива для полета, он может
произвести посадку на более близком
аэродроме, но если он резко потерял
топливо, многих возможностей у него не
появится.

Хорошо
сконструированная система или операция
должна означать, что возможные ошибки
инженера по обслуживанию самолета
должны быть обратимыми. Таким образом,
если инженер установил деталь не
правильно, она должна быть определена
контролером и установлена правильно
до выпуска самолета обратно в эксплуатацию.

Случайные ошибки.

Профессор
Ризон определяет понятие «намерение»
при рассмотрении природы ошибок задавая
следующие вопросы:

Издание
1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ
Стр. 74

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors

• Направлялись
  ли действия предварительным намерением?

• Происходили
  ли действия так как они планировались?

• Достигли
  ли они планируемого результата?

Ризон
предложил классификацию ошибок на базе
ответов на эти вопросы (См. Рис.23).

НЕТ

Было ли намерение действовать?

Было ли предварительное
намерение действовать?

Случайное или не
преднамеренное действие

Спонтанное или
вспомогательное действие

ДА

Происходили ли действия как планировалось?

ДА

Не преднамеренное
действие, промах, ошибка

Достигли ли действия ожидаемого
результата?

Намеренное, но
ошибочное действие

Успешное действие

НЕТ

ДА

НЕТ

ДА

Рис.23
Типы ошибок основанные на намерении.

Наиболее
известный тип – промахи, ошибки.

Промахи
— это действия, проведенные не так как
хотелось или планировалось.

Пропущенные
действия , т.е. когда кто то не сделал
что то из-за провала в памяти / или во
внимании (например забыл одеть капот
на двигатель).

Ошибки
– это специфический тип вызванный не
правильным планированием/намерением.
Т.е кто то сделал что то веря что на тот
отрезок времени это правильно, а
практически нет т.е. ошибка в определении
типа болтов для крепления лобового
стекла.

Промахи
обычно случаются в процессе выполнения
операций, ошибки на стадии планирования.

Нарушения
иногда рассматриваются как человеческие
ошибки, но они отличаются от промахов
и ошибок так как они вызваны неправильными
«незаконными» действиями, т.е. сделал
что то, зная что это не по правилам,
например, желая выполнить работу к
сроку.

Операции
должны выполняться строго по правилам,
чтобы сохранять безопасность полетов.

Ошибки, связанные
со знанием и навыками;

Издание
1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ
Стр. 75

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors

Поведение
инженера по обслуживанию может быть
подразделено на три отдельные категории:
на основе опыта, на основе правил и на
основе знаний.

На
основе опыта – базируется на усвоенных
человеком навыках и моторных программах,
полученных с опытом практической работы
и выполняемых без особых раздумий.

На
основе правил – базируется на том,
что правила или порядок выполнения
операции выучен. Компонентами этого
типа поведения могут быть отдельные
навыки.

На
основе знаний – для тех, для кого
процедуры не установлены. От авиационного
инженера требуется оценить полученную
информацию и затем использовать свои
знания для определения плана по действиям
в конкретной ситуации.

Для
каждого из этих поведенческих типов
имеются свои ошибки для них характерные.

Примером
ошибок на основе опыта являются промахи
в действиях, воздействие окружающей
среды и обратные действия. Промахи в
действиях это то же самое, что и просто
промахи – это действия, не проведенные,
как следует. Пример дается в Рис.24 когда
инженеру нужен определенный ключ для
окончания операции, но из за того, что
его отвлек коллега, он взял не тот
комплект ключей установленный на другой
момент затяжки и не замечает того, что
он затягивает болты не так как нужно.

Инженер отвлекается
коллегой

Инженер не следит
за выполнением операции

ОШИБКА

Рис.24
Пример промаха в действии.

Примером
влияния окружающей среды может быть
то, когда инженер часто выполняет одну
и ту же операцию в определенном месте.
Например, инженер, выполняющий операцию
по регулировке на самолете А300, может
неосознанно выполнить ее и на другом
самолете А300, хотя это может не
требоваться.

Обратные действия могут
происходить при определенных условиях,
когда привычка хорошо усвоена, ее трудно
забыть, или от нее избавиться. Инженер
может неосознанно выполнить операцию,
которую он выполнял много лет, не смотря
на то, что недавно она была изменена.
Это характерно для работников, которые
не сосредоточены или находятся в
стрессовом состоянии.

Поведение,
основанное на правилах обычно очень
сильное, и поэтому всегда подчеркивается
при выполнении операций по обслуживанию
самолета. Однако происходящие здесь
ошибки обычно связаны с применением
другого правила или не той операции.
Например, нарушение последовательности
выполнения операции.

Ошибки
при поведении, основанном на знаниях,
обычно связаны с неполными или не
правильными знаниями или с не правильной
интерпретацией ситуации. Примером тому
может служить ситуация, когда инженер
ознакомившись с операцией считает, что
он может легко ее выполнить. Если он ее
выполняет, желательно чтобы он обращал
больше внимания на вещи, которые, как
он считает, выполняет всегда успешно,
чтобы не игнорировать очевидность
обратного. (confirmation
bias).

Модель
«Швейцарский сыр»

Издание
1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ
Стр. 76

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors

В этом
исследовании Ризон освещает концепцию
защит против человеческих ошибок внутри
организации и дает понятие «защита
изнутри».

Примеры
защиты двойная проверка, предполетная
проверка пилотом и т.д., которые помогают
отловить человеческие ошибки, уменьшая
влияние отрицательных обстоятельств.
Когда эти защиты ослабевают, возникает
возможность инцидента или аварии. Эти
защиты изображены в виде нескольких
барьеров из ломтиков швейцарского сыра
и поэтому эта модель получила название
«Швейцарский сыр» профессора Ризона

Рис.25
Модель «Швейцарский сыр».

Некоторые
проблемы латентны, т.е. они происходили
в прошлом и находятся в спящем режиме.
Они могли быть заложены в конструкцию
или связаны с решением руководства.
Ошибки сделанные персоналом передней
линии, таким, как инженеры по обслуживанию,
являются активными. Больше отверстий
(дырок) в защитах системы, больше
вероятность того, что ошибки приведут
к инциденту или аварии, но это только
при определенных обстоятельствах, когда
все дырки встанут в одну линию. Обычно,
если ошибка прошла защиту на уровне
инженера, она достигает защиты на уровне
диспетчера и исправляется на этой
стадии. Однако, иногда в авиации ошибка
может пройти сквозь все защиты (например,
пилот проигнорировал автоматическое
предупреждение считая его недостоверным)
и возникает катастрофическая ситуация.

Защиты
в области авиационного обслуживания
будут рассматриваться далее

В
Разделе 9.8.4.

Типы ошибок в заданиях
на обслуживание.

Так
как авиационные инженеры это люди,
ошибки в производстве неизбежны.

Каждая
операция, выполняемая на самолете это
возможность совершения ошибки. Ошибки
при техническом обслуживании имеют две
специфических формы:

• Ошибки
  являющиеся результатом специфической
  проблемы самолета, которые отсутствовали
  до начала операции;

• Ошибки
  являющиеся результатом нежелательного
  или опасного состояния остававшегося
  не обнаруженным при выполнении
  обслуживания, направленного на выявление
  проблем с самолетом, т.е. что-то было
  пропущено.

Издание
1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ
Стр. 77

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors

Примеры
ошибок освещенных в предыдущем абзаце
являются неправильная установка
заменяемых узлов (LRU),
не снятие защитного кожуха с гидравлической
линии перед разборкой или повреждение
воздушного тракта используемого в
качестве опоры для ноги чтобы добраться
до места выполнения рабочей операции.
Примеры ошибок в (b)
незамеченные трещины обшивки при
визуальном осмотре или дефектный прибор
авионики, оставленный на самолете при
неправильном определении неисправности,
в результате которой, был заменен другой
прибор. Актуальным типом ошибки может
быть любой освещенный в предыдущем
разделе этого документа.

Ошибки во время
проведения регулярного или менее частого
обслуживания.

Большая
часть заданий по обслуживанию носит
рутинный характер, такие как регулярные
или периодические осмотры самолета.
Таким образом инженеры используют
определенный комплект процедур
сравнительно часто, как отмечалось в
предыдущем разделе, промахи и случайные
ошибки могут случаться при выполнении
заданий в ангаре или в условиях линейного
обслуживания (Раздел 9.6.2).

«Повторяющиеся
ошибки» случаются в случае привыкания
инженера выполнять регулярные, часто
повторяющиеся операции, имеющие
письменные указания в инструкциях по
выполнению. Не реально рассчитывать,
что они будут терять время на постоянное
обращение к хорошо известному материалу
инструкций. Однако, возможны ошибки,
если они не отслеживают внесение
изменений в эти материалы по выполнению
часто используемых операций.

Эти
рутинные операции также подвержены
ошибкам из-за самоуверенности,
окружающей среды и ошибкам из-за
правил (См. выше).

При
выполнении менее частых операций
возможны ошибки из-за неправильной
оценки. Если инженер не знаком или не
вспомнил что действительно нужно
выполнить, он может ошибочно выбрать
не ту операцию или не те детали.

Нарушения при
обслуживании самолетов.

К
сожалению, при обслуживании самолетов
происходят умышленные нарушения.
Большинство выполняют работу должным
образом. Редко возникают акты вандализма
и саботажа. Однако, они представляют
серьезную угрозу безопасности, так как
вся система была разработана на основе
того, что все люди будут выполнять
требования процедур обслуживания.
Существует три типа нарушений:

• Рутинные
  нарушения;

• Нарушения
  в зависимости от ситуации;

• Нарушения
  вызванные эмоциональным состоянием
  человека;

Рутинные нарушения это
вещи которые стали «нормальным путем
выполнения чего-то» среди
рабочей группы людей (бригады). Операции
могут стать рутинными по нескольким
причинам: работники могут считать , что
они слишком глубоко описаны и обходить
их для упрощения (срезание
углов), для
сокращения времени и усилий на выполнение.
Примером рутинного нарушения является
не выполнение гонки двигателя после
бороскопического осмотра («он никогда
не течет»), или не замена кольцевых
уплотнений на коробке передач двигателя
(«Они никогда не повреждаются»).

Нарушения в зависимости от ситуации
– случаются при
наличии определенных факторов
в данное время, таких как авральный
режим работы, высокая рабочая нагрузка,
невыполнимые операции, недостаток
инструмента, плохие рабочие условия.
Это часто случается тогда, когда для
того чтобы работа была выполнена, инженер
считает, что не нужно следовать порядку
выполнения операции. Примером этому
является инцидент, когда дверь на В747
открылась в полете. Инженер очень
торопился. Ему нужен был специальный
лобзик для пропила отверстия в язычке
замка. Лобзика на этот момент не было и
он пропилил отверстие вручную. Если бы
он посмотрел инструкцию, то отложил бы
выполнение операции и самолет вышел бы
из расписания.

Нарушения из-за
эмоционального состояния человека. Это
часто не связано с выполнением заданий.
Человек просто ищет возможность
удовлетворить самого себя. Примером
этому является инженер, который пересекает
аэродром и двигается быстрее чем
разрешено, только для того чтобы приехать
на место скорее. Давление времени и
высокие нагрузки способствуют появлению
нарушений всех типов. Люди сравнивают
возможные риски с возможными преимуществами,
к сожалению, действительные риски
гораздо выше.

Издание 1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ
ОБУЧЕНИЯ Стр. 78

АMIKON Training Manual
Part-66 Human Factors

Там
где операция позволяет какие-то
послабления, инженер вырабатывает
собственную стратегию или предпочтительный
путь выполнения. Иногда «хорошим»
правилом или принципом является тот,
который успешно применялся ранее.
Иногда эти правила становятся
предпочтительными для инженера в его
повседневной работе.

Проблемы возникают,
когда принципы и правила применяются
не правильно. На пример соединения
трубок имеют резьбу правого вращения,
но применение этого правила к кислородным
трубопроводам приведет к повреждению
резьбы и трубки. Также существует угроза
применения правил, которые основываются
на предыдущем опыте если, например
философия конструкция аэробусов и
самолетов Боинг отличается. Это может
быть причина в инциденте с запертым
спойлером А320, когда кажущиеся различия
между управлением спойлером на А320 и
Б767 (к которым инженеры достаточно
привыкли) означает, что операции
приемлемые для Боинга не приемлемы для
А320.

В дополнение,
инженеры в процессе своей работы могут
усвоить «плохие
правила»,
ведущие к плохим
привычкам, также
как происходит с водителем после того
как он получил водительские права.
Примером этому может служить инцидент
на Британских железных дорогах с поездом
из Клапхэма, когда применялась практика
загибания старых проводов, вместо замены
их на новые с соответствующей изоляцией.

Ошибки,
связанные с визуальным осмотром.

Имеется также два
особенных типа ошибок присущих визуальным
осмотрам, а именно ошибки
Типа 1 и ошибки Типа 2.
Ошибки типа 1 происходят, когда хорошая
деталь определяется как дефектная.
Ошибки Типа 2 появляются, когда дефектная
деталь утеряна. Ошибки Типа 1 не связаны
с безопасностью, за исключением случаев,
когда это означает что если ресурсы не
будут использоваться более эффективно,
потребуется дополнительная потеря
времени на проверку изделий, которые
не являются очевидно дефектными.
Ошибки Типа 2 наиболее важны так как,
если дефект не обнаружен (трещина) это
может иметь серьезные последствия
(Инцидент с Алоха, когда трещины в обшивке
не были обнаружены).

Исследования
профессора Ризона по техническому
обслуживанию самолетов

Ризон
провел анализ 122 авиационных инцидентов
в крупных авиакомпаниях за три года и
определил основные их причины:

• Пропуски
  (56%)

• Не
  правильная установка узлов и деталей
  (30%)

• Не
  правильные детали (8%)

• Другие
  причины (6%)Можно полагать, что выводы
  Ризона применимы к техническому
  обслуживанию авиации вообще. Пропуски
  могут происходить по различным причинам,
  таким как забывчивость, отклонение от
  порядка выполнения операции. Потеря
  масла на двух двигателях В737, когда
  крышка ротора не была установлен на
  место, является примером пропуска. Не
  правильная установка не является
  сюрпризом, так как обычно имеется только
  один путь как снять деталь и много путей
  как ее установить снова. Ризон
  иллюстрировал это простым примером
  болта и нескольких гаек (Рис.26)задавая
  вопрос:

(а) сколькими путями
этот узел может быть разобран? Ответ –
одним путем.

(в) Сколькими путями
узел может быть собран снова? Ответ:
около 40000 исключая ошибки и пропуски

Издание 1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО
ДЛЯ ОБУЧЕНИЯ Стр. 79

АMIKON Training Manual
Part-66 Human Factors

В инциденте с ВАС1-11 в июне 1990, ошибкой
была установка не правильных болтов на
иллюминатор. Это иллюстрирует категорию
«не правильные детали».

9.8.3
Вовлечение ошибок (Аварии)

В самых худших случаях человеческие
ошибки в авиационном обслуживании могут
приводить к авариям. Однако, как изображено
на Рис.27, аварии это только видимая часть
изображения ошибок. Как в айсберге, у
которого большая часть находится под
водой, большая часть ошибок не приводит
к авариям и инцидентам.

Рис.27
«Модель Айсберг»

К
счастью большинство ошибок при
обслуживании самолета не приводят к
катастрофическим последствиям. Но это
не означает, что они могут повторяться.
Ошибки, не приводящие к авариям, но
создающие инциденты. Это освещалось в
начале этого документа в Разделе 0.1.2
«Инциденты из-за человеческого
фактора»/Человеческие ошибки, дающим
примеры инцидентов по причине ошибок
при обслуживании. Некоторые инциденты
имеют более высокий уровень чем другие,
создающие проблемы в полете, которые,
благодаря случайности или искусству
летчиков, не привели к авариям. Другие
не стали серьезными благодаря защитам
в системе обслуживания. Однако все
инциденты в авиации являются значительными,
так как могут приводить к будущим авариям
если ошибка произойдет при других
обстоятельствах. Как следствие этому
обо всех инцидентах обязательно
необходимо докладывать авиационным
властям. (Mandatory
Occurance Reporting Scheme (MORS). Эта
информация помогает отслеживать
тенденции и где необходимо, предпринимать
действия по уменьшению ситуации для
возникновения ошибок. В Англии существует
также схема проблемы известны как
Confidentional
Human
Factors
Incident
Reporting
Programme
(CHIPR)
позволяющая информировать об ошибках
конфидециально. Благодаря тому, что
большинство ошибок при обслуживанию
самолетов определяются почти немедленно,
они делаются и исправляются. Инженер
может определить свою собственную
ошибку, или она будет обнаружена его
коллегами, контролером или ОТК. В этих
случаях инженер должен знать о сделанной
ошибке с тем, чтобы не повторять ее в
будущем.Обязательно, чтобы инженер
учился на собственных ошибках и на
ошибках окружающих. Когда случается
ошибка при линейном обслуживании, обычно
признают виновным инженера, кто последним
работал на самолете. Человека могут
наказать, направить на обучение или
просто попросят не повторять подобной
ошибки в будущем.

Издание 1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ
ОБУЧЕНИЯ Стр. 80

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors

Однако, обвинение при обслуживании ВС
не всегда работает как позитивная сила,
это иногда мешает инженерам осознать
ошибки. Они могут скрывать ошибки, или
не докладывать об инциденте. Также не
правильно обвинять инженера, если ошибка
произошла по вине слабости характерной
для системы, которую инженер случайно
обнаружил (например: характерный дефект,
скрытый в конструкции).

9.8.4 Избежание ошибок и управление
ошибками.

В то время как
техническое обслуживание стремится к
тому чтобы ошибки не происходили,
практически не возможно избежать их
полностью. Поэтому все организации по
обслуживанию должны иметь целью
управление ошибками.

Управление ошибками направлено на:

• предотвращать
  появление ошибок;

• снижать или ликвидировать последствия
  ошибок.

Ризон определил эти
два компонента управления ошибками
как: (i)
содержание ошибки и (ii)
уменьшение ошибки.

Для
предотвращение появления ошибок
необходимо предугадывать место где они
скорее всего произойдут и принять
превентивные меры. Система рапортов
(такая как MORS)
делает это для производства в целом. В
организации по обслуживанию информация
по инцидентам и авариям должна собираться
в Системе управления безопасностью
(SMS),
которая должна обеспечивать механизм
для определения потенциально слабых
мест или ситуаций, способствующих
появлению ошибок. Результат этого должен
использоваться при обучении персонала,
в процедурах обслуживания, установлении
новых защит или модификации старых.

По исследованию
Ризона, управление ошибками включают
меры по:

• минимизации
  обязательности ошибки работника или
  бригады;

• уменьшение
  непредсказуемости ошибки в конкретном
  задании или его элементах;

• открывать,
  вмешиваться и уничтожать факторы
  способствующие появлениям ошибок на
  рабочем месте;

• проводить
  диагноз организационных факторов,
  которые создают предпосылки для

  ошибок работника, бригады, самого
  задания и рабочего места;

• проводить поиск
  ошибок;

• делать скрытые
  условия более видимыми для лиц управляющих
  системой;

Очень трудно
составить список всех мер по предотвращению
и минимизации ошибок в деле обслуживания
ВС. Практически во всем этом документе
дается описание этого механизма, начиная
с момента убеждения, что человек подходит
для работы и готов к ней до аттестации
рабочего места по освещенности.

Одним
из факторов наиболее эффективным в деле
предотвращения ошибок, является то что
инженер точно выполняет операции в
соответствии с документацией.

Издание 1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ
ОБУЧЕНИЯ Стр. 81

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors

В обязательном порядке организация по
обслуживанию должна находить разумный
компромисс между расходами на безопасность
– внедрению защитных мер, определению
ошибок и уменьшению их количества и
получением прибыли от деятельности.
Некоторые мероприятия стоят не много
(такие как замена лампочек в ангаре),
другие стоят очень много (например, наем
дополнительного персонала для
распределения рабочей нагрузки).
Инциденты имеют тенденцию приводить к
срочным мерам по исправлению ошибок,
но если в организации в течение длительного
времени инцидентов не было, существует
возможность снижения в ней расходов на
безопасность. Ризон иллюстрирует это
на Рис.28 «лодка на речном пороге»

Рис.28 Путь гипотетической организации
в пространстве производство – защита.

Важно чтобы организация балансировала
прибыль и расходы, и пыталась убедиться,
что расходы на безопасность являются
эффективными, так как идут на снижение
количества ошибок и предотвращение
катастрофических ситуаций. В обязательном
порядке является обязанностью всех и
каждого инженера по обслуживанию очень
внимательно относиться к своей работе
и быть готовым к ошибкам (См. Раздел
9.3.1). В целом, инженеры по обслуживанию
самолетов осознают важность своей
работы и обычно уделяют значительное
внимание и предпринимают усилия на
проведение мероприятий по предотвращению
производственных травм, сохранности
оборудования и безопасности самолета
на котором они работают.

Издание 1 15 сентября 2004 ТОЛЬКО ДЛЯ
ОБУЧЕНИЯ Стр. 82

АMIKON
Training Manual Part-66 Human Factors

2 года назад · 50076 просмотров

В жизни каждого случаются разные казусы и ошибки — этого не избежать. Важно как при этом мы относимся к подобным моментам. Некоторые люди воспринимают подобное с юмором, как герои этой подборки. Хотя они совершили ужасные ошибки, но повеселили миллионы пользователей сети!

Источник:
 — переведено специально для fishki.net

Посты на ту же тему