Некорригированная рефракционная ошибка

• Введение
• Аккомодация
• Распространенность проблем
• Рефракционная ошибка
• Проверка аккомодации
• Типичные состояния, нарушающие аккомодацию и вергенцию
• Заключение

Введение

Точно работающий механизм аккомодации играет важную роль в обеспечении четкого зрения. Ее стресс может вести к целому ряду проблем разной степени встречаемости, и оптометристам приходится сталкиваться с ними в своей работе. Об аккомодации специалисты говорят, когда к ним на прием приходят пресбиопы или в менее распространенных случаях, например при ее спазме или инертности. В общем и целом, ни один трудовой день оптометриста не обходится без мыслей об аккомодации. В этом материале мы посмотрим, как работает аккомодация, какие состояния влия­ют на нее и как с ними справляться.

Аккомодация

Под аккомодацией понимают способность глаза создавать четкое изображение объектов, находящихся на разных от него расстояниях, вблизи и вдали, это достигается благодаря изменению геометрической формы хрусталика [1, 2]. Контролируется этот процесс парасимпатической нервной системой. Но и симпатическая нервная система не остается в стороне – она содействует уменьшению аккомодационного ответа при устранении предъявленного стимула [3].

В западных странах на протяжении более 70 лет [4] аккомодацию классифицируют по четырем типам, в частности, она бывает:

• рефлекторной;
• тонической;
• вергентной;
• проксимальной.

Рефлекторная аккомодация активируется в основном размытым изображением на сетчатке, она приводит его в фокус. Этот тип не задействует обычно более 2 дптр и считается наиболее влия­тельным компонентом аккомодационного аппарата глаза [5, 6].

Тоническая аккомодация представляет собой аккомодацию в покое, при отсутствии стимула [7], например тогда, когда пациент находится в полностью темной комнате. Вергентная аккомодация стимулируется конвергенцией в зависимости от рабочего расстояния при выполнении зрительной задачи. Проксимальная аккомодация действует при распознавании близко расположенного объекта.

Аккомодационный ответ «мерцает» при фокусировке на мишень на фиксированном расстоянии [8–10]. Микрофлуктуации аккомодации имеют два компонента: высокочастотный (ВЧК) и низкочастотный (НЧК) [8]. НЧК, как правило, находится на частотах ниже 0,6 Гц, а ВЧК – в промежутке между 1,0 и 2,3 Гц [11]. ВЧК принято связывать с артериальным пульсом [9, 11]. НЧК имеет неврологические причины.

Распространенность проблем

Наиболее распространенная проблема, которую мы видим в своей работе, – это пресбиопия, которая появляется у большинства пациентов в возрасте после 45 лет, но иногда она возникает и раньше. Нарушения аккомодации встречаются и у детей, например при аккомодационной эзотропии – главной причине страбизма у них [12]. Трудности с аккомодацией могут испытывать и те, кто работает за компьютером или играет на нем, правда, если вместо него будет книга, мало что изменится [13]. Так или иначе, важно исследовать возможные причины аккомодационных сложностей при компьютерном зрительном синдроме, а также другие содействующие факторы, такие как синдром сухого глаза, некорригированное рефракционное нарушение и неправильная эргономика рабочего места [13].

Рефракционная ошибка

Прежде чем применять какие-либо тесты на аккомодацию, важно начать с хорошей основы, а именно – провести точную рефрактометрию. Многие проблемы с аккомодацией, как правило, связаны с некорригированной ре­фракционной ошибкой, которая оказывает негативное влияние на аккомодационную способность глаза. Например, в случае гиперметропии механизм аккомодации нарушается из-за перенапряжения цилиарной мышцы в течение длительного времени при напряженной зрительной работе. Общими симп­томами, связанными с этим, будут головная боль в области лба, а в более выраженных случаях – затуманенное зрение вблизи, которое ухудшается с течением дня из-за чрезмерного напряжения аккомодационной системы для поддержания четкого зрения [6].

Пресбиопы также страдают от симптомов затуманенного зрения вблизи и перенапряжения глаз. Как и в случае с некорригированной гиперметропией, система аккомодации не в состоянии поддерживать концентрацию внимания, необходимую для выполнения зрительных задач вблизи в течение длительного времени. Было показано, что процесс старения относительно не влияет на цилиарную мышцу [14], при этом снижение эластичности хрусталика считается основной причиной пресбиопии [15]. Для ее коррекции требуется добавка для чтения, которую постепенно наращивают по мере увеличения возраста пациента [16]. Рабочее расстояние является важным фактором, который следует учитывать, поскольку диапазон резкого зрения вблизи уменьшается с увеличением добавки для чтения. Поэтому необходимо измерить обычное рабочее расстояние (расстояния) пациента. Невыполнение этого требования может привести к тому, что пациент не сможет адаптироваться к новым очкам с добавкой для чтения. Активным пользователям электронных устройств с дисплеями следует назначать очки с мультифокальными или специальными линзами или двое очков для зрения вблизи и на промежуточном расстоянии, если у пациента плохая переносимость очков с прогрессивными линзами [17]. Контактные линзы – жизнеспособная альтернатива очкам для коррекции пресбиопии [17, 18], как и различные офтальмохирургические вмешательства [19].

Проверка аккомодации

Если у оптометриста возникло подозрение на наличие у пациента проблемы с аккомодацией, он может выбрать подходящий тест для подтверждения своей догадки и понимания типа нарушения. Эти тесты не являются исчерпывающими, и лучше всего их проводить в рамках полного обследования глаз, включающего в себя сбор подробного анамнеза, точное исследование рефракции и тщательную проверку состояния органа зрения. Следует провести контрольный тест, чтобы выявить любые отклонения, которые могут способствовать появлению сообщаемых симптомов. В связи с постепенным снижением функции аккомодации тесты для ее измерения, как правило, становятся менее актуальными, когда пациенты достигают возраста 45 лет.

Амплитуду аккомодации можно проверить с помощью специального инструмента – линейки RAF, делается это моно- и бинокулярно (рис. 1). Таким образом можно определить весь диапазон ясного зрения от ближайшей до дальнейшей его точки. Ближайшая точка – обратная величина расстоянию до нее в сантиметрах, выраженная в диоптриях. Пациента следует проинструктировать о необходимости довести мишень как можно ближе до глаз и сообщить, ко­гда она перестает быть резкой. При проведении теста нужно надеть на пациента оптимальную коррекцию для дали, поэтому лучше всего эту проверку включить в алгоритм ре­фрактометрии [20]. Нормы для разных возрастов приведены в таблице [21]. Существуют различные мнения о том, как проводить тест правильнее: приближая мишень к пациенту или отдаляя ее от него. В силу субъективного характера теста в первом случае вероятна переоценка амплитуды аккомодации, во втором – недооценка [22]. В качестве компромисса приходится искать серединное значение между обоими результатами.

Рис. 1. Измерение амплитуды аккомодации с помощью линейки RAF после рефрактометрии

Существует другой интересный тест, с помощью которого можно измерить способность глаз менять фокус с определенного расстояния на другое в течение минуты. Этот тест может дать хорошее представление о том, как аккомодационная система выдерживает нагрузки. Для его проведения потребуется набор флипперов с положительными и отрицательными линзами, которые можно менять в зависимости от того, какое давление необходимо оказать на аккомодационную систему. Результат измеряется в циклах в минуту (цикл/мин), причем один цикл включает в себя фокусировку глаз через один набор линз, затем другой. Линзы заменяются на следующий комплект каждый раз, когда пациент сообщает, что видит мишень четко (рис. 2). Тест следует проводить в течение полной минуты. Например, уменьшение длительности теста вдвое и увеличение количества циклов в минуту во столько же не дадут нужного результата, поскольку циклы, как правило, становятся длиннее по мере продолжения теста. Нормальные значения: 8 цикл/мин для бинокулярного зрения и 11 цикл/мин – для монокулярного у взрослых при использовании флипперов с линзами –2,00 и +2,00 дптр. Ожидается, что результат будет ниже у детей, при этом 5 цикл/мин при бинокулярном наблюдении и 7 цикл/мин при монокулярном считаются нормальными [23]. Меньшие значения, чем эти, могут указывать на симптоматическую усталость в системе аккомодации.

Рис. 2. Проверка аккомодационной способности с помощью флиппера

Тест, направленный на выявление задерж­ки или, наоборот, забегания аккомодации, тоже полезный, его можно проводить сразу после рефрактометрии, пока на пациента надета пробная оправа или перед ним находится фороптер. Забегание аккомодации вперед – это состояние, когда глаз дает бóльшую аккомодацию, чем нужно при фокусировке на данной мишени, а задержка – обратное явление [24]. Расчет значений происходит легко с помощью динамической ретиноскопии, во время ее проведения меняют рабочее расстояние [ретиноскопия Нотта (Nott)] или линзы в пробной оправе (ретиноскопия МЕМ) [25]. У большинства пациентов наблюдается тенденция к небольшой задерж­ке аккомодации, поскольку полный аккомодационный ответ не создается в силу наличия глубины фокуса. Забегание аккомодации или задержка при их больших значениях, скорее всего, симптоматичны [26].

Важно не забывать о тесной связи между аккомодацией и конвергенцией. Поэтому до проведения дифференцированной диагностики нарушений аккомодации важно обследовать состояние конвергенции.

Ближайшая точка ясного зрения устанавливается с помощью простейшего теста, он помогает определить то положение мишени перед лицом, при котором еще возможно устойчивое бинокулярное зрение. Делают это с помощью линейки RAF, как уже упоминалось, и примерно так же, как и при измерении амплитуды аккомодации. Мишень плавно перемещают в сторону пациента и просят его сообщить, когда начнется ее двоение в глазах. Обычно, если результат выше 10 см, это симптоматическое состояние. Тест проводят объективно и субъективно, поскольку в ряде случаев из-за супрессии пациент не заметит двоения (диплопии). Оптометристу нужно наблюдать за обоими глазами и отметить момент, когда один из них отклонится, это будет означать коллапс бинокулярного восприятия [27].

Способность к вергенции измеряется почти так же, как и способность к аккомодации. Однако вместо положительных и отрицательных линз используют призмы с основанием внутрь и кнаружи и разной силы, это делается для создания нагрузки на вергентную систему глаза. Тест похож на измерение аккомодации, пациент смотрит на близко расположенную мишень (на нормальном рабочем расстоянии), оптометрист засекает время и отмечает, как быстро восстанавливается бинокулярное зрение при изменении нагрузки на вергенцию [28]. Среди обычно используемых для этого призм можно назвать следующие пары: 3,0 прдптр основанием внутрь и 12,0 прдптр основанием кнаружи, 8,0 прдптр основанием внутрь и 8,0 прдптр основанием кнаружи [26].

Измерение отношения аккомодационной конвергенции к аккомодации (АК/А) – хороший способ выяснить, как проявляются вместе эти две способности зрительного анализатора. Благодаря его проведению можно быстро понять, на сколько призматических диопт­рий глаз конвергирует или дивергирует на каждую диоптрию аккомодационного ответа.  Измерение проводят, добавляя линзы к коррекции, которая подобрана пациенту, и используют крыло Мэддокса, при этом считают измерение в фории на каждую диоптрию, увеличивающую или уменьшающую коррекцию зрения пациента. Это градиентный метод. Как правило, АК/А равняется 3,0–4,0 прдптр на каждую диоптрию аккомодации, так должно быть у человека с нормально функционирующим бинокулярным зрением [29, 30].

Типичные состояния, нарушающие аккомодацию и вергенцию

Существует ряд условий, которые могут привести к нарушению аккомодации. Аккомодационная эзотропия чаще всего встречается у детей в течение первых 10 лет их жизни [31]. В таких случаях ожидается высокая степень дальнозоркости, при этом эзотропия возникает из-за необходимости избыточной адаптации для преодоления некорригированной аномалии рефракции, что приводит к чрезмерной конвергенции из-за соотношения AК/A, и этот показатель увеличивается по мере попыток пациента приспособиться к изменившимся зрительным условиям [12]. Проведение циклоплегической рефрактометрии рекомендуется во всех случаях, и любое возможное начало амблиопии должно быть исследовано. Эзотропия может быть полностью или частично аккомодационной. При первом типе косоглазие выправляют с помощью полной коррекции рефракции; однако, как правило, назначается несколько уменьшенная коррекция, чтобы предотвратить возникновение экзотропии [23]. При частично аккомодационной эзотропии после коррекции рефракции все еще остается смещение взгляда, но меньшее [12, 32]. В таких случаях назначается полная коррекция зрения, и может потребоваться ортоптическое или хирургическое вмешательство в зависимости от тяжести остаточного косоглазия.

Часто встречается у взрослых и детей такое состояние, как недостаточность аккомодации [33]. Его причинами являются слишком большие нагрузки на зрение или общие проблемы со здоровьем. Симптомы: размытое зрение вблизи и головные боли [34]. Клинические тесты демонстрируют снижение амплитуды аккомодации, общее ухудшение ее функции, снижение остроты зрения вблизи, а при проведении кавер-теста экзофория вблизи несколько смещается в сторону эзофории, если пациент старается усилить аккомодацию [23]. Стресс аккомодации сопровождается такими же симптомами. Однако он быстрее проходит. Пока аккомодационная система может какое-то время быть свободной от симптомов, она легко утомляется. Например, пользователи компьютеров замечают, что состояние зрения ухудшается по мере продвижения их рабочего дня, при этом возрастает как количество симптомов, так и их тяжесть [35].

В обоих случаях следует исправить любые основные состояния, вызывающие недостаточность и стресс аккомодации. Использование положительных линз при некорригированной аномалии рефракции будет способствовать расслаблению аккомодационной системы и поможет предотвратить перенапряжение во время зрительной работы вблизи. Было показано, что небольшая положительная добавка иногда полезна; однако чрезмерное ее увеличение может помешать аккомодационной системе функционировать должным образом [36]. Ортоптические упражнения могут быть использованы, если исправление аномалии рефракции не устраняет проблему. В некоторых случаях может быть связь с недостаточностью конвергенции. Этим пациентам могут помочь упражнения с поднесением мишени к лицу для усиления конвергенции, а также упражнения с флиппером в случае стресса аккомодации [37]. Рекомендуется провести более масштабные исследования, чтобы понять, в каких группах пациентов эти методы лечения наиболее эффективны [38].

Аккомодационная инерция, также известная как аккомодационная неспособность, – это состояние, при котором аккомодационная система испытывает трудности с переключением фокуса при смене расстояния. Чаще всего у взрослых в возрасте старше 30 лет отмечается периодическое размытие зрения при переключении фокуса с дальнего объекта на ближний и наоборот [23]. Многочисленные причины включают в себя длительную зрительную работу вблизи, плохое общее самочувствие, анизометропию, раннюю пресбиопию и синдром Холмса–Ади на одном глазу. Снижение амплитуды аккомодации и аккомодационной способности, вероятно, будут проявлять себя во время проведения тестов в этих случаях. Необходимо устранять любые сопутствующие заболевания и корригировать рефракционное нарушение. Упомянутые упражнения с периодическим приближением мишени к глазам или с флиппером могут быть использованы в таких случаях [23, 39].

Спазм аккомодации (его еще называют избыточной аккомодацией) вызывается постоянным сокращением цилиарной мышцы, что ведет к непрекращающемуся процессу аккомодации [40]. Причиной этого может быть целый ряд факторов, в том числе некорригированная гиперметропия, длительная зрительная работа на близком расстоянии, эмоциональный стресс, опухоль мозга, множественный склероз, менингит, черепно-мозговая травма и т. п. Часто у пациента мы выявляем в таких случаях псевдомиопию, головные боли, зрительный дискомфорт. Циклоплегия и рефрактометрия обычно показывают, что миопия отсутствует. Во многих случаях наблюдаются эзотропия и миоз зрачка. Когда присутствует некорригированная гиперметропия, нужно назначить ее коррекцию. Чтобы купировать сильный спазм аккомодации, выписывают циклоплегические препараты на несколько недель. Во избежание повторного спазма после этого рекомендуют выполнять ортоптические упражнения [23, 40].

Заключение

В своей повседневной работе оптометрист может эффективно справляться с большинством состояний, затрагивающих аккомодацию. Когда он чувствует, что требуется более опытный специалист, например в сложных случаях или при наличии системных заболеваний, важно направить пациента для осмотра и лечения в профильное заведение.

Список литературы

1. Millodot M (2009) Dictionary of optometry and visual science (7th edition) Edinburgh: Butterworth-Heinemann Elsevier.
2. Glasser A (2011) Accommodation. Adler’s physiology of the eye: clinical application (11th edition) New York: Saunders/Elsevier. 41.
3. Gilmartin B (1986) A review of the role of sympathetic innervation of the ciliary muscle in ocular accommodation. Ophthalmic Physiol Opt 6 (1) 23–37.
4. Heath GG (1956) Components of accommodation. Am J Optom Arch Am Acad Optom 33 (11) 569–79.
5. Toates FM (1972) Accommodation of the human eye. Psychological Reviews 52 (4) 828–863.
6. Benjamin WJ and Borish IMCr (2006) Borish’s clinical refraction (2nd edition) St. Louis, Mo: Butterworth-Heinemann.
7. Winn B, Gilmartin B, Mortimer LC et al (1991) The effect of mental effort on open- and closed-loop accommodation. Ophthalmic Physiol Opt 11 (4) 335–9.
8. Campbell FW, Robson JG and Westheimer G (1959) Fluctuations of accommodation under steady viewing conditions. J Physiol 145 (3) 579–94.
9. Collins M, Davis B and Wood J (1995) Microfluctua­tions of Steady-State Accommodation and the Cardiopul­monary System. Vision Research 35 (17) 2491–2502.
10. Winn B, Pugh JR, Gilmartin B et al (1990) Arterial Pulse Modulates Steady-State Ocular Accommodation. Current Eye Research 9 (10) 971–975.
11. Van der Heijde GL, Beers AP and Dubbelman M (1996) Microfluctuations of steady-state accommodation measured with ultrasonography. Ophthalmic Physiol Opt 16 (3) 216–21.
12. Mulvihill A, MacCann A, Flitcroft I et al (2000) Outcome in refractive accommodative esotropia. 84 (7) 746–749.
13. Rosenfield M (2011) Computer vision syndrome: a review of ocular causes and potential treatments. Ophthalmic Physiol Opt 31 (5) 502–15.
14. Tabernero J, Chirre E, Hervella L et al (2016) The accommodative ciliary muscle function is preserved in older humans. Scientific Reports 6, 25551.
15. Heys KR, Cram SL and Truscott RJ (2004) Massive increase in the stiffness of the human lens nucleus with age: the basis for presbyopia? Mol Vis 10, 956–63.
16. Goertz AD, Stewart WC, Burns WR et al (2014) Review of the impact of presbyopia on quality of life in the developing and developed world. Acta Ophthamol 92 497–500.
17. Charman WN (2014) Developments in the correction of presbyopia I: spectacle and contact lenses. Ophthalmic Physiol Opt 34 (1) 8–29.
18. Bennett ES (2008) Contact lens correction of pres­byopia. Clin Exp Optom 91 (3) 265–278.
19. Charman WN (2014) Developments in the correction of presbyopia I: surgical approaches. Ophthalmic Physiol Opt 34 (4) 397–426.
20. Sterner B, Gellerstedt M and Sjöström A (2004) The amplitude of accommodation in 6-10-year-old children — not as good as expected! Ophthalmic Physiol Opt 24 (3) 246–251.
21. Duane A (1922). Studies in Monocular and Binocular Accommodation, with Their Clinical Application. Transactions of the American Ophthalmological Society, 20, 132–157.
22. Rosenfield M and Cohen A (1996) Repeatability of clinical measurements of the amplitude of accommodation. Ophthalmic Physiol Opt 16 (3) 247–249.
23. Rowe FJ (2012) Clinical orthoptics (3rd edition). Oxford: Wiley-Blackwell.
24. Schor C (1999) The influence of interactions between accommodation and convergence on the lag of accommodation. Ophthalmic Physiol Opt 19 (2), 134–50.
25. del Pilar Cacho M, Garcia-Munoz A, Garcia-Berna­beu JR et al (1999) Comparison between MEM and Nott dynamic retinoscopy. Optom Vis Sci 76 (9) 650–5.
26. Elliott DB (2014) Clinical procedures in primary eye care (4th edition) Elsevier Saunders.
27. Maples WC and Hoenes R (2007) Near point of convergence norms measured in elementary school children. Optom Vis Sci 84 (3) 224–8.
28. Melville AC and Firth AY (2002) Is there a relationship between prism fusion range and vergence facility? Br Orthopt J 59 38–44.
29. Bhoola H, Bruce AS and Atchison DA (1995) Validity of clinical measures of the AC/A ratio. Clinical and Experimental Optometry 78 (1) 3–10.
30. Rainey BB, Goss DA, Kidwell M et al (1998) Reliability of the response AC/A ratio determined using nearpoint autorefraction and simultaneous heterophoria measurement. Clin Exp Optom 81 (5) 185–192.
31. Greenberg AE, Mohney BG, Diehl NN et al (2007) Incidence and types of childhood esotropia: a population-based study. Ophthalmology 114 (1) 170–4.
32. Koc F, Ozal H, Yasar H et al (2006) Resolution in partially accomodative esotropia during occlusion treatment for amblyopia. Eye (Lond) 20 (3) 325–8.
33. Marran LF, De Land PN and Nguyen AL (2006) Accommodative insufficiency is the primary source of symptoms in children diagnosed with convergence insufficiency. Optometry and Vision Science 83 (5) 281–289.
34. Rouse MW (1987) Management of binocular anomalies: efficacy of vision therapy in the treatment of accommodative deficiencies. Am J Optom Physiol Opt 64 (6) 415–20.
35. Ehrlich DL (1987) Near vision stress: vergence adaptation and accommodative fatigue. Ophthalmic Physiol Opt 7 (4) 353–7.
36. Wahlberg M, Abdi S and Brautaset R (2010) Treatment of accommodative insufficiency with plus lens reading addition: is +1.00 D better than +2.00 D? Strabismus 18 (2) 67–71.
37. Cooper J, Feldman J, Selenow A et al (1987) Reduction of asthenopia after accommodative facility training. Am J Optom Physiol Opt 64 (6) 430–6.
38. Barrett BT (2009) A critical evaluation of the evidence supporting the practice of behavioural vision therapy. Ophthalmic Physiol Opt 29 (1) 4–25.
39. Hennessey D, Iosue RA and Rouse MW (1984) Relation of symptoms to accommodative infacility of school-aged children. Am J Optom Physiol Opt 61 (3) 177–83.
40. Goldstein JH and Schneekloth BB (1996) Spasm of the near reflex: a spectrum of anomalies. Surv Ophthalmol 40 (4) 269–78.

Автор: Н. Хайнс,
оптометрист, обучающийся в докторантуре Университета Брэдфорда (Брэдфорд, Великобритания)

Перевод: И. В. Ластовская

Оригинал статьи опубликован в журнале Optometry Today 02.01.2018. Перевод печатается с разрешения редакции

© РА «Веко»

Печатная версия статьи опубликована в журнале «Современная оптометрия»  [2022. № 6 (155)].

По вопросам приобретения журналов и оформления подписки обращайтесь в отдел продаж РА «Веко»:

• Тел.: (812) 634-43-34.
• E-mail: magazine@veko.ru
• veko.ru

Наши страницы в соцсетях:

• vk.com/vekomagazine
• fb.com/vekomagazine

Об ошибках рефракции глаза

Мы видим окружающий нас мир благодаря свету. Световые лучи проникают в наш глаз и создают на его сетчатке изображения наблюдаемых нами объектов. Далее наш мозг использует эти изображения для формирования ощущений, которые мы называем зрением.

Глаз как оптическая система

Наш глаз — сложное оптическое устройство, которое часто сравнивают с фотоаппаратом. Роговица и хрусталик — это две собирательные линзы (оптическая сила которых около 40 и 20 диоптрий, соответственно). В фотоаппарате линзы расположены в объективе и служат для собирания световых лучей, исходящих от объекта фотографирования, и их фокусирования на светочувствительной матрице аппарата для получения четкого изображения.

В глазу для получения четкого изображения удаленных объектов роговица и хрусталик должны фокусировать лучи точно на сетчатке. Для этого длина глаза (от зрачка до сетчатки) должна точно соответствовать оптической силе глаза в целом (роговица + хрусталик). Если это соответствие то какой-либо причине нарушено, то лучи будут собирать либо перед роговицей, либо за ней. При этом изображение на сетчатке будет размытым. Изображение получится искаженным и в тех случаях, когда поверхности роговицы или хрусталика будут отличаться от сферических. Все указанные искажения изображения на сетчатке глаза относятся к так называемым рефракционным ошибкам (дефектам).

Основные рефракционные дефекты глаза

Если лучи фокусируются глазом перед сетчаткой, то такую рефракционную ошибку называют миопией. Это может происходить по двум причинам: либо длина глаза больше нормы (примерно 2,15 см), либо при нормальной длине у глаза (точнее у роговицы) слишком большая преломляющая сила (больше +40 D). (Подробнее этот дефект описан в статье «Миопия»)

Если, наоборот, лучи собираются за сетчаткой, то мы имеем дело с гиперметропией. Гиперметропия имеет место, когда либо длина глаза меньше нормы при нормальной преломляющей силе глаза, либо длина нормальная, а оптическая сила роговицы слишком маленькая. Однако при гиперметропии глаз может хорошо видеть вдаль за счет способности увеличивать свою общую оптическую силу путем напряжения аккомодации (увеличения оптической силы хрусталика). (Подробнее этот дефект описан в статье «Гиперметропия»)

Еще одной распространенной рефракционной ошибкой является астигматизм. Астигматизм возникает при нарушении сферической формы роговицы (чаще) или хрусталика (реже). Астигматизм может сочетаться с миопией или гиперметропией. (Подробнее об этом нарушении рефракции читайте в статье «Астигматизм»)

Аберрации высших порядков

Миопия, гиперметропия и астигматизм — это основные ошибки рефракции, которые определяют в ходе стандартной проверки остроты зрения у врача. От них главным образом зависит зрение человека. Врач определяет тип рефракционной ошибки и измеряет ее величину для каждого глаза. На основе полученных данных врач назначает необходимую для достижения наилучшего зрения коррекцию (очки или контактные линзы). В некоторых случаях, возможно, будет предложена хирургическая операция.

Кроме этих основных рефракционных дефектов имеются еще целый ряд ошибок, которые принято называть аберрациями высших порядков (третьего и выше). Для их измерения применяют метод анализа волнового фронта. Более подробно об этом типе оптических погрешностей глаза можно прочитать в статье «Аберрации высших порядков».

Описанные выше основные рефракционные ошибки относятся к аберрациям низших порядков (точнее, второго). На их долю приходится в среднем примерно 85% всех погрешностей глаза, остальные 15% — это аберрации высших порядков.

Аберрации высших порядков играют более существенную роль в условиях плохой освещенности, когда увеличивается размер зрачка. Но и при малых размерах зрачка доля аберраций высших порядков может быть значительной при некоторых состояниях (после хирургических операций на глазу, при кератоконусе и др.). Аберрации высших порядков не корригируются очковыми или мягкими контактными линзами. Для этого используют жесткие газопроницаемые контактные линзы.

Пресбиопия

Пресбиопия по-гречески означает «старый глаз». Это состояние постепенно развивается, начиная примерно с 40-45 лет, когда становится трудно читать газетный или другой мелкий текст, особенно при плохом освещении. Подробнее о причинах развития пресбиопии и способах ее коррекции читайте в статье «Пресбиопия или старческая дальнозоркость».

Проверка зрения

Для своевременного выявления имеющихся проблем со зрением и их коррекции необходимо регулярно проверять зрение у врача-офтальмолога (читайте статью «Как проверить зрение»).

Удаление катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) является одной из наиболее часто выполняемых хирургических процедур в клинической практике. Современные микрохирургические техники, новые модели ИОЛ и современные методы расчета ИОЛ позволяют большинству пациентов с катарактой восстановить высококачественное зрение после хирургического вмешательства [11]. На сегодняшний день эмметропия является целью в большинстве случаев современной хирургии катаракты. Анализируя рефракционные данные более, чем 17 000 глаз после удаления катаракты, было отмечено, что эмметропия было достигнута всего лишь в 55% случаев [3]. Это подчеркивает тот факт, что рефракция после операции по удалению катаракты является важным вопросом, и, следовательно, существует необходимость в изучении различных подходов для ее решения.

    Остаточный послеоперационный астигматизм после хирургии катаракты не является редкостью. Физиологический астигматизм до 0,75 D может быть полезным для увеличения глубины резкости в обычных условиях и может повысить качество зрения в повседневной жизни [14].

    Некорригируемый роговичный астигматизм в артифакичных глазах существенно влияет на фокусировку пресбиопии. Хотя мультифокальные ИОЛ увеличивают глубину резкости, однако преимущество уменьшается, когда остаточный астигматизм бывает более 0,75 D [17].

    Некоторые пациенты обращаются за хорошим зрением для ближнего расстояния, без очковой коррекции, после операции по удалению катаракты. Использование мультифокальных ИОЛ в последнее время стало популярной альтернативой монофокальным линзам у пациентов, которые не хотят носить очки после операции по удалению катаракты [15].

    Несмотря на новые достижения в области хирургии катаракты, иногда все же не удается достичь удовлетворительного визуального результата. В основном, это происходит из-за остаточной рефракции. Данный факт побудил нас пересмотреть причины неудовлетворенности пациентов после операции по поводу катаракты и возможные подходы к повышению зрения в послеоперационном периоде.

    Наиболее частым осложнением после операции по удалению катаракты является остаточная рефракция, которая приводит к неудовлетворительным результатам. Это может быть связано с дооперационными, интраоперационными и послеоперационными причинами.

    Предоперационные причины включают неверную оценку послеоперационного положения ИОЛ и предоперационного измерения осевой длины [13], неадекватный выбор ИОЛ, ограничения расчетных формул (особенно при экстремальных аметропиях) и отсутствие точности в самой линзы. Кроме того, существует потенциальная ошибка в прогнозировании послеоперационной глубины передней камеры. Следовательно, правильный расчет ИОЛ очень важен для того, чтобы избежать рефракционной ошибки после хирургии катаракты.

    Другим фактором для появления некорригированной послеоперационной остроты зрения является существовавший ранее роговичный астигматизм, который превышает 1,0 D. Данный астигматизм имеется приблизительно у одной трети пациентов с катарактой [7, 10]. Возможные способы снижения астигматизма роговицы включают размещения ИОЛ на крутой оси, периферические расслабляющие надрезы роговицы и имплантации торической ИОЛ [3].

    Интраоперационные причины включают изменения в размере и центральном положении капсулорексиса, которые могут повлиять на конечное внутреннее положение ИОЛ. Для того чтобы минимизировать послеоперационный астигматизм, разрезы во время экстракции катаракты производят с учетом кератотопографических данных роговицы, а также используют стандартные формулы для расчета ИОЛ [9, 2]. Чтобы лучше прогнозировать рефракционные результаты экстракции катаракты, в дооперационном периоде следует обращать внимание на биомеханические свойства роговицы [4].

    Различные факторы влияют на остаточный астигматизм после имплантации торической ИОЛ. К данным факторам можно отнести неточные предоперационные измерения роговичного астигматизма и использование неверного расчета силы торической ИОЛ. Кроме того, уменьшение или увеличение длины запланированного разреза, может привести к увеличению остаточного астигматизма [8]. Послеоперационные причины остаточной аметропии после экстракции катаракты могут возникнуть во время процесса заживления. К ним относят смещение ИОЛ в результате послеоперационного фиброза капсульного мешка. Исследования [12] показали миопические сдвиги сферического эквивалента рефракции до 0,75 D при сроках от 1 дня до 2 месяцев после проведения экстракции катаракты.

    Постоянное улучшение биометрических техник и качества линз привели к уменьшению появления рефракционных ошибок после удаления катаракты. Однако рефракционных ошибок в послеоперационном периоде не всегда возможно избежать [16]. Тем не менее, даже если эмметропия достигается, пациенты с имплантированной мультифокальной ИОЛ могут страдать от серьезного снижения качества зрения из-за бликов, ореолов, светобоязни и диплопии [15].

    Псевдоэксфолиативный синдром и высокая близорукость являются факторами риска для дислокации ИОЛ после экстракции катаракты. Кроме того, дислокация в глазах с миопией высокой степени происходит чаще в более молодом возрасте, т.е. у пациентов с более высокими требованиями качества зрения [5].

    Один из методов эксимерлазерной коррекции зрения, Laser-Assistеd in Situ Keratomileusis (LASIK), оказался неинвазивной и точной процедурой для коррекции аметропии после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ [1]. Он позволяет избежать дополнительных интраокулярных хирургических вмешательств, обеспечивая большую точность, чем какие-либо другие процедуры и в разы увеличивает предсказуемость результатов [6].

    Цель

    Оценить применение метода Femto-Lasik для коррекции остаточных рефракционных ошибок после хирургии катаракты.

    Материал и методы. В клинике операции Laser-Assistеd in Situ Keratomileusis с технологией «Femto» (Femto-Lasik) для коррекции остаточных рефракционных ошибок после экстракции катаракты были выполнены на 23 глазах (23 пациентов). В исследование вошли пациенты в возрасте от 29 до 52 лет, из них 14 являлись пациентами мужского пола и 9 – женского. Всем пациентам была проведена экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ в сроки от 1 до 5 лет до проведения эксимерлазерной коррекции зрения.

    Все операции проводились на эксимерном лазере WaveLight-Allegretto EX500 (Alcon) и фемтосекундном лазере Wavelight-Allegretto FS200 (Alcon). Дооперационные расчеты проводились на аппаратах WaveLight Topolyzer и WaveLight Analyzer (Alcon).

    Пациентам, вошедшим в исследование, проводилось стандартное до- и послеоперационное обследование в течение 1 года после операции: визометрия, рефрактометрия, тонометрия, исследование толщины роговицы на оптическом когерентном томографе (ОКТ) для переднего отрезка глаза, томография «Visante OCT» (Carl Zeiss) (рис. 1) и исследование переднего отрезка глаза с помощью шеймпфлюг-камеры «WaveLight Oculyzer» (Alcon).

    При планировании операций зона абляции у всех пациентов составляла 6,5 мм. Остаточная толщина роговицы после проведения абляции составляла в среднем 350±6,3 микрон. При дооперационном обследовании были получены следующие данные: острота зрения без коррекции 0,2±0,1; острота зрения с коррекцией 0,7±0,2; сферический эквивалент рефракции: от +2,75 до -4,5 дптр.; цилиндрический компонент находился в пределах от -1,0 до -3,75 дптр.; данные пахиметрии роговицы – 544,2±18,7 мкм; кератометрические данные были равны K1 40,15±0,91 дптр, K2 42,42±0,73.

    Запланированная толщина роговичного лоскута при операциях Femto-Lasik во всех случаях составляла 100 мкм, диаметр роговичного лоскута был равен 9,0 мм. Положение ножки роговичного лоскута при формировании его фемтосекундным лазером было верхним.

    Результаты и обсуждение

    Интра- и послеоперационных осложнений ни у одного пациента не было. Все пациенты прошли полное послеоперационное обследование через 1, 3, 6 мес. и 1 год после операции (рис. 2).

    Через 1 мес. после операции наблюдались следующие данные. Некорригированная острота зрения – 0,7±0,2. Послеоперационный средний сферический показатель – 0,5±0,15, цилиндрический показатель – 0,75±0,25. Толщина роговичного лоскута – 101,30±4,91 мкм; толщина остаточной стромы – 363±8,2 мкм.

    Исследуемые показатели оставались стабильны на протяжении всего периода наблюдений.

    Заключение

    Операция Laser-Assistеd in Situ Keratomileusis с технологией «Femto» (Femto-Lasik) оказалась наиболее точной процедурой для устранения остаточной рефракции после экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ. Полученные результаты продемонстрировали безопасность, эффективность и стабильность метода. Данная методика является прогнозируемой, усовершенствованной технологией в кераторефракционной хирургии и дает возможность коррекции остаточных аметропий после хирургии катаракты и имплантации ИОЛ.

Смысл осмотра оптометристами детей при первичном приеме состоит в выявлении пациентов, развитие органа зрения которых отклоняется от нормы. Следует выявить детей, нуждающихся в очковой коррекции, или уже имеющих (или имеющих повышеннный риск их развития) амблиопию или косоглазие. Хотя очень важно выявить патологию или менее распространенные дефекты или аномалии органа зрения, но наиболее распространенными проблемами со зрением, поддающиеся лечению или коррекции, являются амблиопия, косоглазие и некорригированные ошибки рефракции. Наша цель состоит в том, чтобы дети не страдали из-за плохого зрения вследствие некорригированной ошибки рефракции и, если это необходимо, получали своевременное и эффективное лечение дефектов бинокулярного зрения и амблиопии. В результате дети должны вступить во взрослую жизнь с двумя нормальными глазами, смотрящими в одном направлении.

Для выявления детей, развитие органа зрения которых отличается от типичного нормального процесса, специалисты должны знать пределы нормы для функции, которую они оценивают, будь то острота зрения или состояние рефракции. Эти параметры очень быстро меняются в первые месяцы и годы жизни, и то, что нормально для 6-месячного младенца, сильно отличается от нормы для 2-х или 5-летнего ребенка. В последние десятилетия было выполнено много работ для понимания норм формирования функции зрения и влияния отклонений на развитие ребенка. Данные подобных исследований очень нужны специалистам для практической работы с пациентами. Их можно использовать не только для прогнозирования результатов, которые мы можем ожидать в работе с пациентами разных возрастов, но и для выбора теста, необходимого для получения требуемой информации. В этой статье рассматриваются тесты, которые могут использовать специалисты для оценки функции зрения и остроты зрения у дошкольников и младших школьников.

Развитие и острота зрения

Говоря об остроте зрения у детей, мы должны помнить, что из-за «незрелости» физиологии и анатомии сетчатки и зрительной коры у новорожденных очень слабое зрение, но оно быстро улучшается с возрастом, особенно в первые 6 месяцев жизни. Хотя остроту зрения у детей можно уточнить и электрофизиологическими методами, применяемыми в кабинете оптометриста для взрослых, остроты зрения, свойственной взрослому, ребенок достигает лишь к 5-6 годам жизни. Отклонения от нормы довольно редки в раннем детстве и свидетельствуют о наличии аномалии формирования функции зрения.

Тесты на разрешающую способность глаза у младенцев до 1 года

Для оценки остроты зрения у маленьких детей (до 1 года) оптометристы могут использовать тесты на зрительные предпочтения. Карточки для проверки остроты зрения Keeler и Teller практически идентичны и представляют собой изображения полосок, предъявляемые ребенку на табло с одной стороны. В тесте Keeler предъявляются черно-белые полоски. На оборотной стороне табло имеется мишень однородного серого цвета. Важный аспект исследования состоит в том, что черные и белые символы имеют освещенность, равную однородному серому цвету на оборотной стороне (процент черного и белого цвета в полосках такой же, как и процент черного и белого цвета в сером цвете оборота). Эти две мишени выглядят идентично для наблюдателя, разрешающая способность глаза которого не позволяет различить полоски. Если ребенок различает полосы, мишень с полосками кажется ему более зрительно интересной, и фиксация взгляда происходит именно на этом объекте.
Тест включает себя много карточек с постепенно увеличивающейся контрастностью полосок. Специалист сначала предъявляет полосы большой ширины (с малой частотой) и наблюдает за движениями глаз ребенка. Каждая карточка предъявляется 4 раза, и специалист должен точно зафиксировать реакцию глаз ребенка, по крайней мере, 3 раза после “слепой” презентации ее ребенку. После этого ширина полосок на предъявляемых карточках уменьшается, пока исследователь не сможет точно получить корректный ответ после 3 из 4 показов. Наивысшая пороговая частота, при которой достигается 75% правильных ответов, регистрируется как острота зрения. (Хотя карточки теста Keeler больше не выпускаются, карточки Teller по-прежнему доступны и являются реальной альтернативой).

Тесты на разрешающую способность глаза у детей старше 1 года

Тесты с полосками “работают” очень хорошо с младенцами до 1 года, но они часто устают от наблюдения полосок. Тест Cardiff — это другой возможный тест, в который добавляется элемент интереса, путем использования картинок из черных и белых линий. Эти “исчезающие” оптотипы состоят из 2 тонких черных линий и 1 белой линии (вдвое тоньше). Когда полоски “превосходят” разрешающую способность глаза, они “исчезают”. В тесте Cardiff используется сходный с тестами Keeler и Teller протокол: обозреватель не знает о местонахождении “мишени” и судит о ее положении наблюдая за движениями глаз ребенка, хотя ребенка можно попросить указать на мишень, чтобы повысить его интерес к тесту.

Тест Cardiff удобен не только для маленьких детей, но и для детей старшего возраста и взрослых с трудностями обучения или общения, с которыми не удается применить более сложные тесты.

Подобные тесты на зрительные предпочтения основаны на серьезных научных исследованиях развития органа зрения ребенка и доступных сведениях о нормах для каждого возраста. Тесты снабжены простыми инструкциями и легко выполняются. Маловероятно, что большинство оптометристов работают с детьми до 1 года, но желательно располагать в кабинете хотя бы тестом Cardiff. Но, если оптометрист готов нести дополнительную ответственность и работать с детьми до 2 лет, важно иметь в кабинете подобные тесты на зрительные предпочтения. Кабинеты, не располагающие подобными тестами, не могут адекватно работать с маленькими детьми.

Тесты на зрительные предпочтения — единственный способ оценить остроту зрения у маленьких детей, еще неспособных назвать объект или указать на него, поэтому важно согласиться, что эти тесты являются мерой оценки разрешающей способности глаза. Они, действительно, оценивают способность различать объект, но они менее “чувствительны” при амблиопии, в частности, при косоглазии. Очевидно также, что они недооценивают остроту зрения. Поэтому, следует признать полезность подобных тестов для младенцев и маленьких детей и иметь в виду указанные ограничения, в связи с чем при первой же возможности по мере взросления ребенка следует переходить к более точным тестам для определения параметров зрения.

Тесты на распознавание объекта
Тесты на распознавание объекта оценивают способность обнаруживать, различать и узнавать объект, будь это картинка или буква. Эти тесты чувствительнее тестов на разрешение при амблиопии, особенно, когда они используются в скученном формате. Как только ребенок позволяет применить подобные тесты, следует использовать именно их. В среднем, можно ожидать, что ребенок в 2,5 года будет способен различать картинки или буквы. Обычно дети в этом возрасте также способны назвать простые картинки.

Доступны многочисленные тесты с буквами и картинками. Если цель состоит в выявлении детей с амблиопией и в мониторинге результатов очковой коррекции или другого метода лечения, важно использовать серьезные тесты, способные выявить различия в остроте зрения между глазами и ее изменение после лечения.

На основе анализа опубликованных данных можно заключить, что logMar тест является наилучшим для определения остроты зрения в педиатрической практике. Это тест с буквами или символами, которые предъявляются поодиночке или в скученном варианте. Для совсем маленьких детей скученное предъявление может оказаться слишком сложным, поэтому лучше показывать одиночный символ для определения остроты зрения на основании его распознавания. С увеличением возраста ребенка становится возможным использовать скученные тесты.

Для детей, неспособных к общению (и неспособных называть буквы или символы) могут использоваться картинки. Тест с символами Lea может считаться золотым стандартом по определению остроты зрения: в нем используется 4 символа (домик, сердечко, кружок и квадратик), которые при ухудшении остроты зрения и «размытии» очень похожи. Он существует в разных версиях, но для целей стандартной оптометрической практики вполне чувствителен тест со скученным предъявлением этих символов с расстояния 3 метра. Более компактный тест с перелистыванием тех же символов и предъявлением их с 3 метров также очень удобен.

Тест Kay с картинками популярен в Великобритании и недавно появился в обновленной версии (в варианте скученного предъявления картинок). Этот тест можно критиковать за использование различных форм, которые при ухудшении зрения и размытии изображения не становятся похожими, что затрудняет установление пороговой видимости на близких расстояниях (а последнее оптимально для тестирования остроты зрения).

Таблицы для определения остроты зрения вблизи также доступны в тестах Lea и Kay. Оценка остроты зрения вблизи должна быть неотъемлемой частью в педиатрической офтальмологии.

Из чего складываются значительные различия тестов на определение остроты зрения между глазами?

Важно, чтобы специалисты понимали, из чего складываются значительные различия между тестами, которые они используют для определения остроты зрения у детей. Каждый из тестов отличается некоторым уровнем неоднозначности. Самые сложные и “чувствительные” тесты отличаются наименьшим разбросом данных и наилучшей повторяемостью, то есть специалист может ожидать получить тот же результат (или очень близкий к нему), когда тест повторяется при идентичных условиях.

К сожалению, многие тесты для определения остроты зрения разработаны и производятся таким образом, что повторяемость тестов неизвестна. Поэтому, определяя остроту зрения правого и левого глаза, специалист не знает, указывают ли обнаруженные различия на плохую повторяемость теста или на реальные изменения, которые требуют дальнейшего изучения и наблюдения или лечения. Когда сведения о повторяемости доступны, следует использовать самые сложные тесты с наилучшей повторяемостью, поскольку так можно выявить самые слабые, но достоверные, изменения остроты зрения для обоих глаз или для одного глаза в динамике (если проводится мониторинг лечения или коррекции).

Некоторую информацию об отдельных тестах, доступных для определения остроты зрения в педиатрической практике, можно найти в литературе. Наилучшие тесты предлагаются после тщательной проверки воспроизводимости и чувствительности (например, тест logMar), и эти данные предоставляются специалисту, когда он покупает тест. К сожалению, для многих коммерчески доступных тестов такой информации нет. В таблице приводятся отличия между тестами, которые могут привести к существенно различным результатам, полученным при определении остроты зрения с помощью распространенных тестов. Данные в таблице основаны на опубликованных работах. Некоторые из тестов отличаются очень низкой чувствительностью (например, тест Sheridan-Gardiner) и требуют очень больших различий в остроте зрения между глазами, чтобы оптометрист мог достоверно сказать, что разница реально существует и выходит за пределы погрешности метода.

С точки зрения оптометриста, эти данные свидетельствут, что при использовании тестов на зрительные предпочтения разница в 2 карточки является клинически значимой. Когда ребенок готов к более сложным тестам с буквами или картинками, оптометрист должен контролировать различия в 4 буквы (0,1 logMar единицы) при использовании теста logMar или в 1 строку и более при использовании теста Lea. Пока сложно сказать точно, но здравый смысл подсказывает, что различия в остроте зрения между глазами в 1 строку (4 символа) следует признать значимыми.

Возрастные нормы остроты зрения

Используя тесты на определение остроты зрения, оптометристы должны знать, чего следует ожидать в зависимости от возраста пациента. Повторимся, эти данные не всегда можно найти в литературе. Обследуя взрослого, остроту зрения 1,0 следует считать нормой; когда острота зрения падает ниже этого уровня, следует искать причину. Однако у младенцев и детей острота зрения ниже 1,0. Большой интерес представляют опубликованные нормы остроты зрения при использовании распространенных тестов для детей младшего возраста. В нижеследующей таблице приведены возрастные нормы остроты зрения, определяемой монокулярно и бинокулярно.

Тест Cardiff

Тест может использоваться для выявления детей с аномалиями развития органа зрения. Следует помнить, что тесты на зрительное предпочтение не столь надежно определяют остроту зрения, как тесты на распознавание, и склонны ее преувеличивать.

Тест Kay со скученными картинками

Нормы по тесту Kay предложены его разработчиками на основе обследования 106 детей в возрасте 4-5 лет и 118 детей в возрасте < 4 лет (средний возраст 3 года 6 месяцев).

Примерно 95% детей с “нормальным зрением” достигают указанной остроты зрения или выше, судя по данным производителя теста

Тест Lea с одиночными символами

Эти данные основаны на исследовании с одиночным представлением символов Lea. Скученные символы, как рекомендует автор, могут немного занизить уровень остроты зрения, в особенности в более младших возрастных группах, но в отсутствии норм для версии со скученным предъявлением символов этот вариант может использоваться в качестве ориентира.

Примерно 90% детей с “нормальным зрением” достигают указанной остроты зрения или выше. Только если зрение ниже этого уровня для данного возраста можно говорить о значительном снижении остроты зрения (Salt et al., 1995)
Как профессионалы, мы должны использовать только проверенные способы, а не продолжать применять тесты, для которых отсутствует доказательная база или вообще есть противопоказания к их использованию. Оптометристы должны играть важную роль в педиатрической практике, поэтому важно покупать подходящее оборудование и тесты и быть уверенным, что вы располагаете необходимым набором тестов. Более того, оптометристы должны знать, как правильно использовать тесты и трактовать полученные результаты, в том числе, и при работе с дошкольниками и младшими школьниками.