Люмбальная пункция показания техника выполнения ошибки и осложнения

Люмбальная пункция – процедура введения иглы в субарахноидальное пространство спинного мозга на поясничном уровне. Выполняется с целью определения спинномозгового давления, получения спинномозговой жидкости для изучения состава ликвора и для анестезии. Люмбальная пункция в Москве проводится в Юсуповской больнице. Неврологи делают спинномозговую пункцию как с диагностической, так и с лечебной целью. В клинике неврологии созданы все условия для лечения пациентов:

• палаты различного уровня комфорта оснащены кондиционерами;
• пациенты обеспечены индивидуальными средствами личной гигиены и диетическим питанием;
• врачи для обследования пациентов используют современные диагностические аппараты ведущих фирм мира;
• медицинский персонал внимательно относится к пожеланиям пациентов и их родственников.

В Юсуповской больнице работают кандидаты и доктора медицинских наук, врачи высшей категории. Они в совершенстве владеют техникой выполнения люмбальной пункции. Проводится люмбальная пункция при инсульте и черепно-мозговой травме. Люмбальная пункция при рассеянном склерозе необходима для получения спинномозговой жидкости с целью лабораторного исследования. Выявление в ликворе большого количества иммуноглобулинов (антител), а также олигоклональных полос (особого расположения иммуноглобулинов при проведении более специфического теста) или определение белков – продуктов распада миелина даёт основание врачам предположить диагноз рассеянного склероза. Протокол люмбальной пункции записывают в историю болезни.

Показания и противопоказания 

Проведение люмбальной пункции необходимо в следующих случаях:

• при подозрении на инфекционные заболевания центральной нервной системы (энцефалит или менингит);
• в случае подозрение на субарахноидальное или внутримозговое кровоизлияние, если компьютерную томографию невозможно выполнить или исследование даёт отрицательные результаты;
• пациентам с высоким внутричерепным давлением при гипертензивной гидроцефалии, субарахноидальном кровоизлиянии или доброкачественной внутричерепной гипертензии;
• для введения лекарственных препаратов в спинномозговой канал (антибиотиков при менингитах).

Выполняется люмбальная пункция из позвоночника чтобы исключить или подтвердить диагноз «нейролейкемия».

Противопоказаниями к выполнению люмбальной пункции являются инфекционные заболевания кожи в месте предполагаемой пункции, подозрение на наличие объёмного образования головного мозга (абсцесса, опухоли, субдуральной гематомы), особенно в задней черепной ямке и выраженное снижение количества тромбоцитов в крови. Повторная люмбальная пункция при наличии показаний выполняется через 5-7 дней. Несмотря на наличие противопоказаний, люмбальную пункцию проводят при отёке дисков зрительных нервов (когда есть подозрение на гнойный менингит) и пациентам с доброкачественной внутричерепной гипертензией.

Алгоритм проведения

Неврологи Юсуповской больницы проводят люмбальную пункцию согласно алгоритму выполнения процедуры. Медицинская сестра готовит набор для люмбальной пункции:

• стерильные перчатки;
• стерильный корнцанг;
• спирт (70%) или 0,5% спиртовой раствор хлоргексидина для обработки кожи;
• лейкопластырь и стерильные шарики, лейкопластырь;
• 5 шприцов ёмкостью 5мл и иглы к ним;
• 0,25% или 0,5% раствор новокаина обезболивания места прокола;
• 1-2% раствор тримекаина для введения в субдуральное и эпидуральное пространство;
• стерильные иглы с мандреном длиной 10-12см (игла Бира для люмбальной пункции);
• стерильные пробирки для забора спинномозговой жидкости.

Проводится психологическая подготовка пациента к люмбальной пункции согласно алгоритму. Успешное проведение спинномозговой пункции во многом зависит от правильного положения больного. Непосредственно перед пункцией пациенту придают эмбриональную позу – укладывают на бок, максимально наклоняют голову, сгибают ноги в тазобедренных и коленных суставах.

На уровне линии, которая соединяет верхние задние ости подвздошных костей, врач определяет промежуток между остистыми отростками третьего и четвёртого поясничных позвонков. Перед проколом кожу обрабатывают йодом. После этого йод тщательно удаляют спиртом, чтобы он не попал в субарахноидальное пространство. Место спинномозговой пункции окружают стерильной простынёй.

Проводят обезболивание места предполагаемой пункции 0,5% раствором новокаина. В иглу для люмбальной пункции вставляют мандрен, прокалывают кожу, уточняют направление иглы. По мере введения иглы врач последовательно преодолевает сопротивление жёлтой связки и твёрдой мозговой оболочки. После прокола твёрдой мозговой оболочки иглу для спинномозговой пункции вводят очень медленно. Время от времени извлекают мандрен для того чтобы проверить, не вытекает ли цереброспинальная жидкость. Когда игла попадает в субарахноидальное пространство, возникает ощущение провала. При появлении ликвора иглу продвигают ещё на 1–2 мм.

Затем пациента просят расслабиться, осторожно выпрямить ноги и голову. Врач извлекает мандрен, не допуская истечения спинномозговой жидкости. К игле присоединяет манометр и измеряют ликворное давление. Оно в норме составляет 100–150 мм водного столба. Истечение цереброспинальной жидкости при необходимости усиливают с помощью покашливания, надавливания яремные вены или живот, или яремные вены.

Спинномозговую жидкость собирают не менее чем в 3 стерильные пробирки:

• в первую – для определения концентрации глюкозы и белка;
• во вторую – для серологического исследования и определения клеточного состава ликвора;
• в третью – для бактериологического исследования цереброспинальной жидкости.

Если врачи подозревают у пациента туберкулёзный менингит, собирают ликвор в четвёртую пробирку для выявления фибриновой плёнки. После забора спинномозговой жидкости мандрен убирают и извлекают иглу. Когда проводится люмбальная пункция, техника выполнения у детей имеет особенности. Иглу у детей располагают перпендикулярно к линии позвоночника, а у взрослых – слегка под углом, открытым в направлении конского хвоста.

Осложнения 

Наиболее грозным последствием люмбальной пункции является вклинение. Оно может развиться у пациентов с объёмным процессом головного мозга на фоне внутричерепной гипертензии. При внезапном падении давления в позвоночном канале происходит вклинение крючка гиппокампа в вырезку намета мозжечка или миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие или. Если давление ликвора оказалось высоким, для исследования извлекают лишь минимальное количество спинномозговой жидкости, назначают маннитол и глюкокортикоиды, устанавливают наблюдение за пациентом. При высоком риске вклинения или ухудшении состояния пациента во время люмбальной пункции иглу со вставленным мандреном оставляют на месте, внутривенно — капельно вводят маннитол и высокие дозы кортикостероидов, после чего иглу удаляют. Полная или частичная блокада субарахноидального пространства, обусловленная сдавлением спинного мозга, может быть причиной вклинения спинного мозга с быстро нарастающей очаговой симптоматикой.

Головные боли после люмбальной пункции возникают у 10-30% пациентов. Они связаны с длительным истечением ликвора через отверстие в твёрдой мозговой оболочке, которое приводит к снижению внутричерепного давления. Боль чаще всего локализуется в затылочной и лобной области, возникает в первые трое суток после пункции. Сколько дней болит голова после люмбальной пункции? Головная боль обычно продолжается 2-5 дней, но иногда затягивается на несколько недель.

Боль в спине после люмбальной пункции связана с поражением корешков спинного мозга. Иногда отмечается преходящее поражение отводящего нерва, сопровождающееся появлением паралитического сходящегося косоглазия и двоения. Если игла проходит через инфицированные ткани, может развиться менингит. Местные осложнения люмбальной пункции в виде покраснения в месте прокола встречаются редко и не требуют лечения.

Врачи клиники неврологии выполнят люмбальную пункцию. Получите консультацию невролога, предварительно записавшись на приём по телефону по телефону Юсуповской больницы.

Люмбальная пункция: техника и цели забора спинномозговой жидкости

Люмбальная пункция – это процедура забора спинномозговой жидкости через пункцию в поясничном отделе позвоночника. В статье рассматривается техника выполнения данной процедуры, а также ее цели и возможные показания и противопоказания к ее проведению. Узнайте все о люмбальной пункции и ее роли в диагностике и лечении различных заболеваний нервной системы.

Люмбальная пункция является одной из важных диагностических процедур, которая позволяет получить спинномозговую жидкость для анализа. Эта процедура проводится с помощью особой иглы, которая вводится в спину пациента в поясничной области. Полученная спинномозговая жидкость исследуется для определения различных патологий и состояний организма.

Главной целью люмбальной пункции является получение спинномозговой жидкости для дальнейшего анализа. С помощью этой процедуры можно выявить наличие воспалительных процессов в центральной нервной системе, инфекций, кровотечений и других патологий. Кроме того, люмбальная пункция может быть использована для введения лекарственных препаратов или контрастных веществ в спинномозговую жидкость, что позволяет провести некоторые лечебные процедуры или обнаружить опухоли и другие изменения в организме.

Важно отметить, что люмбальная пункция является безопасной процедурой, которая обычно проводится при местном обезболивании. Однако, перед проведением этой процедуры необходимо проконсультироваться с врачом и пройти необходимые обследования, чтобы исключить возможные противопоказания и осложнения.

В результате люмбальной пункции специалисты получают спинномозговую жидкость, которая затем исследуется в лаборатории. Анализ спинномозговой жидкости может помочь врачам установить точный диагноз и определить стратегию лечения. Эта процедура позволяет выявить различные патологии и состояния организма, что делает ее важным инструментом в диагностике и лечении многих заболеваний.

Люмбальная пункция: процедура и ее значение

Люмбальная пункция, также известная как спинномозговая пункция, является медицинской процедурой, при которой врач собирает спинномозговую жидкость из поясничного отдела позвоночника. Эта процедура проводится с помощью специальной иглы, вводимой в позвоночный канал.

Целью люмбальной пункции является:

1. Диагностика: спинномозговая жидкость может быть использована для определения наличия или отсутствия инфекций, воспаления или опухоли в центральной нервной системе. Она также может помочь врачам определить причину головной боли, судорог или других симптомов, связанных с центральной нервной системой.
2. Лечение: в некоторых случаях, через иглу, вводимую в позвоночный канал, врачи могут вводить лекарственные препараты, такие как антибиотики или химиотерапевтические средства, непосредственно в спинномозговую жидкость, чтобы достичь целевой области быстрее и эффективнее.

Процедура люмбальной пункции обычно проводится на кушетке или в операционной, при соблюдении санитарных мер и применении анестезии для обеспечения комфорта пациента. Врачи обычно используют рентгеновский аппарат или другие визуализационные методы, чтобы точно найти место для введения иглы.

После проведения процедуры пациенту может быть рекомендовано некоторое время отдыхать и избегать физических усилий, чтобы предотвратить возможные осложнения. Результаты анализа спинномозговой жидкости обычно доступны через несколько дней и могут помочь врачам сделать диагноз и назначить соответствующее лечение.

Видео по теме:

Что такое люмбальная пункция?

Люмбальная пункция, также известная как спинномозговая пункция или пункция спинного мозга, является медицинской процедурой, при которой специалист вводит иглу в поясничный отдел позвоночника с целью извлечения спинномозговой жидкости (церебральной спинномозговой жидкости). Эта жидкость окружает и защищает спинной мозг и мозг, и ее анализ может предоставить важную информацию о здоровье пациента.

Люмбальная пункция может проводиться по разным причинам, таким как диагностика неврологических заболеваний, определение причины головной боли, выявление инфекционных процессов в центральной нервной системе или снятие избытка спинномозговой жидкости для облегчения симптомов.

Процедура обычно проводится в положении лежа на боку, согнувшись в коленях и спине. После проведения местной анестезии, врач вводит специальную иглу между двумя позвонками в поясничном отделе позвоночника. С помощью этой иглы врач может собрать пробу спинномозговой жидкости или внести лекарственное вещество для лечебных целей.

После проведения процедуры пациенту может быть рекомендовано лежать в горизонтальном положении и избегать физического напряжения в течение нескольких часов или дней.

Люмбальная пункция является безопасной процедурой, но как и любая другая медицинская процедура, может сопровождаться рисками и осложнениями, такими как головная боль или инфекция в месте введения иглы. Поэтому перед проведением процедуры врач должен оценить пользу для пациента и риски, связанные с ее проведением.

Люмбальная пункция – это процедура, при которой проводится отбор спинномозговой жидкости из позвоночного канала для дальнейшего обследования.

Действие используется, в основном, для подтверждения или исключения воспалительных заболеваний центральной нервной системы, спинного мозга и спинно-мозговой оболочки. Процедура также используется в диагностике кровотечения при травмах головы и головного мозга.

Спинномозговая пункция выполняется в поясничной области, в месте, куда уже не достигает спинной мозг. Получение травмы или повреждения, таким образом, ни в коей мере не угрожает.

После процедуры следуют 24 часа постельного режима в качестве превентивных мер, направленных на предупреждение головной боли.

Из истории спинномозговой пункции

Исторически задокументированный первый отбор спинномозговой жидкости датируется ещё концом 19-го века. Качественный рывок в развитии этого метода приходится на 50-е года 20-го века, когда люмбальная пункция выполнялась почти при каждом подозрении на неврологическое заболевание.

В настоящее время процедура относится к числу наиболее часто выполняемых малоинвазивных диагностических методов. Можно сказать, что в диагностике некоторых заболеваний она является необходимым условием (кровотечение в спинномозговой канал, менингит).

Сфера применения

Все показания к выполнению люмбальной пункции делятся на абсолютные и относительные.

Абсолютные показания

На основе анамнеза и клинической картины (симптоматики), а также результатов проведённых обследований врач – невролог, хирург или терапевт – порекомендует или выполнит спинномозговую пункцию.

Метод используется, в первую очередь, для диагностики воспалительных или дегенеративных заболеваний головного мозга, оболочки спинного мозга, самого мозгового вещества и нервных корешков, обнаружения кровотечения в спинномозговой канал, подтверждения или исключения присутствия раковых клеток в цереброспинальной жидкости.

Пункция спинномозговой жидкости также может проводиться в терапевтических (лечебных) целях, ввиду её способствования снижению высокого давления в мозговых оболочках путём отбора жидкости или ввода лекарств в спинномозговую жидкость.

Повторный отбор используется для отслеживания прогрессирования заболевания или эффективности лечения.

Итак, люмбальная пункция применяется в следующих целях:

• диагностика нейроинфекции (менингит, энцефалит);
• подтверждение или исключение кровотечения в ЦНС;
• диагностика демиелинизирующих заболеваний (рассеянный склероз);
• определение первичных опухолей ЦНС и метастаз.

Относительные показания

Менее распространённые показания к применению люмбальной пункции включают диагностику деменции (болезнь Альцгеймера, болезнь Крейтцфельда-Якоба), оценку степени повреждения тканей ЦНС и определение прогноза после постглобального гипоксического повреждения (например, после сердечно-лёгочной реанимации), нарушения мозгового кровообращения и черепно-мозговой травмы.

Когда процедура противопоказана?

Противопоказания к забору жидкости:

• высокое внутричерепное давление (более 220 мм H2O);
• подтверждённые внутричерепные экспансивные процессы;
• инфекция в месте инъекции;
• сепсис;
• кровотечение;
• позвоночные деформации (сколиоз, кифоз, спинальные спайки).

Подготовка и техника проведения люмбальной пункции

При спинномозговой пункции пациент не нуждается в какой-либо подготовке. Процедура занимает всего несколько минут. После обследования

Игла для спинномозговой пункции

требуются 24 часа строгого постельного режима для профилактики осложнений после пункции твёрдой мозговой оболочки.

Если речь идёт об амбулаторном обследовании, следует считаться с последующей госпитализацией. Чаще, однако, люмбальная пункция выполняется в контексте госпитализации.

Спинномозговая пункция проводится в амбулаторных условиях, но при необходимости специалисту будет достаточно и больничной кровати пациента. Процедура не требует никакого специального оборудования, однако, необходимо, чтобы всё оборудование было стерильным!

Врач использует специальную пункционную иглу, которая является полой, но при введении в тело пациента содержит, т.н., металлический мандрен, который представляет собой тонкое волокно. После ввода иглы в предназначенное место, волокно удаляется, создавая пространство для отобранной жидкости или ввода лекарственного средства.

Пациент сидит или лежит спиной к врачу; спина согнута, ввиду чего позвонки отделяются друг от друга. Это необходимо для того, чтобы игла могла легко попасть в спинномозговой канал.

Сбор происходит в поясничной области, а именно – в средней линии между остистыми отростками 3-го и 4-го поясничного позвонка или 4-го и 5-го позвонков.

Прежде всего определяется место инъекции, затем его дезинфицируют и анестезируется. Фактический укол, обычно, безболезненный, но может быть немного неприятным, пациент, как правило, чувствует давление.

После правильного введения иглы вынимается мандрен и измеряется давление спинномозговой жидкости в позвоночном канале. Затем врач собирает жидкость в лабораторную трубку, они течёт, в основном, сама. Уже на этом этапе специалист может оценить визуальный аспект ликвора, особенно, его цвет и примеси.

После сбора, при помощи манометра снова измеряется давление и вынимается игла. Затем место инъекции закрывается, и пациент принимает горизонтальное положение в постели.

Образец спинномозговой жидкости отправляется в лабораторию, где он подвергается биохимическому, микробиологическому и иммунологическому анализу.

Первые часы после процедуры

После процедуры в течение 24 часов пациент должен соблюдать абсолютный покой, находясь в горизонтальном положении и не забывая потреблять достаточное количество жидкости.

Лежать следует целый день, даже без поднятия головы, т.к., это – единственный способ предотвратить очень сильные головные боли, возникающие в результате вмешательства.

Исследование ликвора

Статиновые тесты:

• оценка вида СМЖ до и после центрифугирования;
• определение количества ядросодержащих клеток и эритроцитов в объёмной единице;
• скрининг-тесты на белок и гемоглобин;
• общий белок – количественно;
• глюкоза и лактат;
• спектрометрия при подозрении на кровотечение в ликворовые пути.

Основные иммунохимические тесты:

• альбумин, IgG, IgM (количественно);
• олигоклональный IgG.

Всегда исследуется ликвор и сыворотка одновременно!

Специальная экспертиза

Исследуются дополнительная базовая иммунологическая панель IgA (количественно), свободная лёгкая цепь (количественно и/или электрофоретически), или другие белки плазмы (компоненты C3, C4, транстиретин, трансферрин и многие другие, значение которых в диагностике неврологических заболеваний ещё не полностью доказано).

Триггеры повреждения тканей ЦНС (частично специфические для конкретного типа повреждения на уровне отдельных клеточных популяций):

• нейроны, аксоны: нейрон энолаза (NSE), белки нейрофиламентов;
• глиальные клетки: белок S100B, глиальный фибриллярный кислый белок (GFAP);
• миелин: нейрон энолаза (NSE), основной белок миелина (ОБМ);
• опухолевые триггеры: СЕА (карцинома), бета2-микроглобулин и бета-глюкуронидазы (гематологические злокачественные новообразования);
• пируват.

Исследование вспомогательного значения:

• ионы Cl, Na, K;
• ферменты: LD и изоферменты LD, CK, CK-BB;
• классический электрофорез белка цереброспинальной жидкости.

Диагностика ликвореи

Ликворея = утечка спинномозговой жидкости в мозговых оболочках, как правило, после нейрохирургических вмешательств или травмы; (ликворея из носа = ринорея; ликворея из ушей = оторея):

• бета2-трансферрин (асиалотрансферрин, т.е. трансферрин, в котором отсутствуют остатки сиаловой кислоты) – электрофоретическая карта; также необходимо исследовать сыворотку;
• бета-след белка (простагландин D-синтаза – количественно);
• ориентировочные (недостоверные) статиновые тесты: глюкоза, калий, общий белок.

О чём говорит кровь в ликворе

Розовый или красный цвет ликвора означает наличие примесей крови, происходящей из повреждённых кровеносных сосудов или вызванной кровотечением из подкожных кровеносных сосудов в области инъекции (= искусственное кровотечение). В этом случае проводится тест 3 пробирок) – жидкость набирается в 3 пробирки и в 3-й она должна быть прозрачной и бесцветной.

Если даже в 3-й пробирке в жидкости присутствует кровавая примесь, речь может идти об субарахноидальном кровоизлиянии.

Чего ждать пациенту после процедуры?

Осложнения после люмбальной пункции наблюдаются редко и все же они могут быть:

• головная боль из-за изменения давления (т.н. постпункционный синдром);
• парестезии нижних конечностей;
• припухлость в месте инъекции;
• кровотечение из места инъекции;
• расстройства сознания;
• мигрень;
• тошнота;
• расстройство мочеиспускания.

Из практики

Отзывы врача и пациентов, которым была сделана люмбальная пункция приведены ниже.

На люмбальную пункцию шла со страхом и опасением, две ночи до этого мне о ней сны снились… И, должна сказать, была приятно удивлена тем, как всё прошло. Пункция, действительно, болела, как обычный укол или забор крови, но это был всего лишь момент, после чего я почувствовала давление, и через несколько минут всё было сделано!

Единственный минус – головная боль после процедуры. Не смогла я выдержать лежать, практически, неподвижно в течение суток.
Сегодня – третий день после пункции, я чувствую небольшую боль в спине, но – ничего особенного и драматического.

Наталия, 45 лет

Могу сказать, что спинномозговая пункция – это, собственно, ничего, только небольшой укол, немного дискомфорта и – готово. Правда, лежать в течение суток сложно, но, ничего, хоть отдохнул порядочно!

Алексей, 38 лет

Люмбальная пункция не представляет собой никакой катастрофы, если соблюдать все предписания и советы врача после процедуры. Не мочите место инъекции! Пару дней может присутствовать лёгкая слабость, но это – временное явление. И, кстати, шрама не будет. Удачи!

Валерий, 43 года, врач-специалист

Стоимость процедуры

Средняя стоимость спинномозговой пункции в РФ находится в пределах 2500-3000 руб. (в зависимости от региона и, конечно, клиники). Московские клиники предлагают среднюю цену в 2900 руб.

ЛЮМБАЛЬНАЯ
ПУНКЦИЯ (ЛП)
врачебная манипуляция, предназначенная
для извлечения церебро-спинальной
жидкости (ЦСЖ) и/или введения в
субарахноидальное пространство спинного
мозга лекарственных или контрастных
веществ.

ЛП
при сдавлениях головного мозга:

При
сдавлении головного мозга необходимо
неотложное оперативное вмешательство
для купирования повышения внутричерепного
давления (ВЧД). В таких случаях сначала
проводят люмбальную пункцию и
дегидратирующую терапию.

ЛП
при субдуральных гематомах:

Перед
вскрытием оболочки головного мозга
проводят разгрузочную люмбальную
пункцию, обеспечивающую снижение ВЧД
и появление пульсации головного мозга.
Твёрдую оболочку головного мозга
рассекают крестообразным разрезом.

С
диагностической целью люмбальную
пункцию
проводят для измерения ликворного
давления, исследования проходимости
субарахноидального пространства
спинного мозга, определения цвета,
прозрачности и состава цереброспинальной
жидкости. В норме спинномозговая жидкость
совершенно прозрачна. ЛП позволяет
наиболее точно распознать субарахноидальное
кровоизлияние и степень его выраженности.

Инструменты:
для люмбальной пункции необходимо иметь
под рукой 5% спиртовой раствор йода,
спирт, коллодий, 0,5% раствор новокаина,
шприцы на 5 мл и 10 мл, тонкие иглы к
шприцам, иглы для люмбальной пункции
Тюфье или Бира. Лучше пользоваться
гибкими, неломающимися и нержавеющими
иридиево-платиновыми иглами. Необходимы
также водяной манометр для определения
давления СМЖ, стерильные пробирки в
штативе, вата и салфетки. Предварительно
надо проверить, чтобы из иглы для
люмбальной пункции свободно вынимался
мандрен и его срез точно совпадал со
срезом иглы.

Положение
больного и этапы операции:

1)
Больного укладывают на ровную (жесткую)
кровать или, лучше,— на высокую кушетку,
на правый бок.

Во
избежание бокового выгибания позвоночника
под поясницу подкладывают подушку.
Больной лежит на боку, голова его
наклонена к груди, ноги согнуты в коленях,
бедра приведены к животу, живот втянут,
спина выгнута. Один из помощников
удерживает больного в таком положении
в момент пункции. Важно, чтобы спина
пациента находилась строго во фронтальной
плоскости, а остистые отростки позвонков
— в сагиттальной плоскости.

Если
пункция производится в положении сидя,
то больного усаживают на табуретку или
поперек узкого стола спиной к его краю
и свесив ноги. Мышцы пациента должны
быть расслаблены, спина выгнута кзади,
а голова наклонена вперед. Для сохранения
равновесия больной опирается локтями
о бедра или кладет руки на спинку стоящего
впереди стула. В этом положении пациента
удерживает помощник.

2)
Пальпацией определяют верхние края
подвздошных костей и соединяют их
линией, перпендикулярной позвоночнику,
намечают место пункции. Врач нащупывает
гребень подвздошной кости и от него
опускает перпендикуляр до позвоночника,
место пересечения соответствует
промежутку между 3 и 4 поясничными
позвонками. Пункцию можно производить
в этом промежутке или подняться на один
позвонок выше, на этих уровнях нет
вещества мозга, поэтому пункция безопасна.

Ориентиры
намечают на коже спиртовым раствором
йода. Место, намеченное для пункции,
широко обрабатывают спиртовым раствором
йода и спиртом.

3)
Местное обезболивание производят 0,5%
раствором новокаина. внутрикожно вводят
0,1 – 0,2 мл анестетика, формируя «лимонную
корочку», затем вводят 0,2 – 0,5 мл анестетика
в более глубокие слои кожи. Врач берет
иглу правой рукой, между II и III пальцами,
упираясь I пальцем в головку мандрена,
ставит палец левой руки так, чтобы он
приходился у самого места намечаемого
прокола, чуть ниже остистого отростка.

Направление
иглы должно быть по средней линии строго
сагиттально;
у детей — перпендикулярное к линии
позвоночника, а у взрослых — слегка под
углом, открытым в каудальном направлении.

4)
Иглу с мандреном срезом вверх вводят
перпендикулярно коже в центр межпозвоночного
промежутка, затем иглу продвигают
медленно, чуть отклоняя острие иглы (на
10 – 15 градусов) к головному концу. При
продвижении иглы врач ощущает три
провала: после прокола кожи, межпозвоночной
связки и твердой мозговой оболочки.

На
пути к субарахноидальному пространству
производящий пункцию все время чувствует
умеренное сопротивление продвижению
иглы, оказываемое тканями. В момент
проникновения иглы в субарахноидальное
пространство ясно воспринимается новое
ощущение: нет прежнего сопротивления
тканей, игла после легкого «щелчка»
вдруг как бы «проваливается».

После
третьего провала извлекают мандрен и
смотрят:
не выделяется ли ликвор из пункционной
иглы. Если жидкости нет, то иглу продвигают
до появления спинномозговой жидкости,
при этом периодически (через каждые 2 –
3 мм) извлекают мандрен. Необходимо
соблюдать осторожность, чтобы не провести
иглу слишком далеко и не проколоть
переднее венозное сплетение позвоночного
канала – это самое частое осложнение
люмбальной пункции.

5)
Когда игла достигла спинномозгового
канала, необходимо измерить давление
спинномозговой жидкости: из иглы
извлекается мандрен, прикрепляют к игле
манометр, по высоте столба спинномозговой
жидкости в манометре судят о давлении.
При отсутствии манометра давление
спинномозговой жидкости оценивается
приблизительно по скорости истечения
ликвора из иглы. У здорового человека
ликвор вытекает редкими каплями – 40-60
капель в минуту.

6)
После отключения манометра производится
забор спинномозговой жидкости в две
пробирки :

а)
в стерильную пробирку набирают 2 мл. для
бактериоскопического, бактериологического
исследования и реакции латексной
агглютинации (РЛА);

б)
во вторую пробирку – для определения
клеточного состава, концентрации белка,
глюкозы (1мл.)

Необходимо
исключить быстрое истечение ликвора,
регулируя скорость его выведения
мандреном.

7)
После забора спинномозговой жидкости
иглу вынимают, не вставляя полностью
мандрен, так как возможно защемление
спинномозговых корешков и последующий
их отрыв при извлечении иглы, что
обусловит появление болевого синдрома
и двигательных нарушений.

На кожу в области пункционного отверстия
кладется сухой стерильный ватный тампон,
который фиксируется пластырем.

9)После
пункции больного в горизонтальном
положении транспортируют на кровать и
на 2 часа укладывают на живот без подушки
под головой. Детей первого года жизни
кладут на спину, подложив под ягодицы
и ноги подушку. Горизонтальное положение
больного с несколько опущенным головным
концом позволяет избежать осложнения
спинномозговой пункции – дислокации
мозга и его вклинения в большое затылочное
отверстие.

10)
В течение 3 – 4 часов после пункции
(каждые 15 мин.) наблюдают за состоянием
больного, чтобы своевременно распознать
дислокацию мозга и оказать неотложную
помощь, т.к. через пункционное отверстие
в твердой мозговой оболочке еще 4 – 6
часов происходит истечение спинномозговой
жидкости.

11)
После проведения люмбальной пункции
больной должен соблюдать строгий
постельный режим: в течение 2 – 3 суток
при получении нормальных показателей
ликвора, и до 14 дней – при выявлении
патологических изменений в спинномозговой
жидкости.Для профилактики вклинения
мозга рекомендуется за 30 мин. до пункции
внутримышечное введение лазикса ( не
всем, а при необходимости).

From Wikipedia, the free encyclopedia

Lumbar puncture
Lumbar puncture in a sitting position. The reddish-brown swirls on the patient’s back are tincture of iodine (an antiseptic).
Other names	Spinal tap
ICD-9-CM	03.31
MeSH	D013129
eMedicine	80773
[edit on Wikidata]

Lumbar puncture (LP), also known as a spinal tap, is a medical procedure in which a needle is inserted into the spinal canal, most commonly to collect cerebrospinal fluid (CSF) for diagnostic testing. The main reason for a lumbar puncture is to help diagnose diseases of the central nervous system, including the brain and spine. Examples of these conditions include meningitis and subarachnoid hemorrhage. It may also be used therapeutically in some conditions. Increased intracranial pressure (pressure in the skull) is a contraindication, due to risk of brain matter being compressed and pushed toward the spine. Sometimes, lumbar puncture cannot be performed safely (for example due to a severe bleeding tendency). It is regarded as a safe procedure, but post-dural-puncture headache is a common side effect if a small atraumatic needle is not used.^[1]

The procedure is typically performed under local anesthesia using a sterile technique. A hypodermic needle is used to access the subarachnoid space and collect fluid. Fluid may be sent for biochemical, microbiological, and cytological analysis. Using ultrasound to landmark may increase success.^[2]

Lumbar puncture was first introduced in 1891 by the German physician Heinrich Quincke.

Medical uses[edit]

The reason for a lumbar puncture may be to make a diagnosis^[3][4][5] or to treat a disease.^[4]

Diagnosis[edit]

The chief diagnostic indications of lumbar puncture are for collection of cerebrospinal fluid (CSF). Analysis of CSF may exclude infectious,^[4][6] inflammatory,^[4] and neoplastic diseases^[4] affecting the central nervous system. The most common purpose is in suspected meningitis,^[7] since there is no other reliable tool with which meningitis, a life-threatening but highly treatable condition, can be excluded. A lumbar puncture can also be used to detect whether someone has ‘Stage 1’ or ‘Stage 2’ Trypanosoma brucei. Young infants commonly require lumbar puncture as a part of the routine workup for fever without a source. This is due to higher rates of meningitis than in older persons. Infants also do not reliably show classic symptoms of meningeal irritation (meningismus) like neck stiffness and headache the way adults do.^[7] In any age group, subarachnoid hemorrhage, hydrocephalus, benign intracranial hypertension, and many other diagnoses may be supported or excluded with this test. It may also be used to detect the presence of malignant cells in the CSF, as in carcinomatous meningitis or medulloblastoma. CSF containing less than 10 red blood cells (RBCs)/mm³ constitutes a «negative» tap in the context of a workup for subarachnoid hemorrhage, for example. Taps that are «positive» have an RBC count of 100/mm³ or more.^[8]

Treatment[edit]

Lumbar punctures may also be done to inject medications into the cerebrospinal fluid («intrathecally»), particularly for spinal anesthesia^[9] or chemotherapy.

Serial lumbar punctures may be useful in temporary treatment of idiopathic intracranial hypertension (IIH). This disease is characterized by increased pressure of CSF which may cause headache and permanent loss of vision. While mainstays of treatment are medication, in some cases lumbar puncture performed multiple times may improve symptoms. It is not recommended as a staple of treatment due to discomfort and risk of the procedure, and the short duration of its efficacy.^[10][11]

Additionally, some people with normal pressure hydrocephalus (characterized by urinary incontinence, a changed ability to walk properly, and dementia) receive some relief of symptoms after removal of CSF.^[12]

Contraindications[edit]

Lumbar puncture should not be performed in the following situations:

• Idiopathic (unidentified cause) increased intracranial pressure (ICP)
  • Rationale: lumbar puncture in the presence of raised ICP may cause uncal herniation
  • Exception: therapeutic use of lumbar puncture to reduce ICP, but only if obstruction (for example in the third ventricle of the brain) has been ruled out
  • Precaution
    • CT brain, especially in the following situations
      • Age >65
      • Reduced GCS
      • Recent history of seizure
      • Focal neurological signs
      • Abnormal respiratory pattern
      • Hypertension with bradycardia and deteriorating consciousness
    • Ophthalmoscopy for papilledema
• Bleeding diathesis (relative)
  • Coagulopathy
  • Decreased platelet count (<50 x 10⁹/L)
• Infections
  • Skin infection at puncture site
• Vertebral deformities (scoliosis or kyphosis), in hands of an inexperienced physician.^[13][14]

Adverse effects[edit]

Headache[edit]

Post spinal headache with nausea is the most common complication; it often responds to pain medications and infusion of fluids. It was long taught that this complication can be prevented by strict maintenance of a supine posture for two hours after the successful puncture; this has not been borne out in modern studies involving large numbers of people. Doing the procedure with the person on their side might decrease the risk.^[15] Intravenous caffeine injection is often quite effective in aborting these spinal headaches. A headache that is persistent despite a long period of bedrest and occurs only when sitting up may be indicative of a CSF leak from the lumbar puncture site. It can be treated by more bedrest, or by an epidural blood patch, where the person’s own blood is injected back into the site of leakage to cause a clot to form and seal off the leak.^[16]

The risk of headache and need for analgesia and blood patch is much reduced if «atraumatic» needles are used. This does not affect the success rate of the procedure in other ways.^[17][18] Although the cost and difficulty are similar, adoption remains low – only 16% ca. 2014.^[19]

The headaches may be caused by inadvertent puncture of the dura mater.^[20]

Other[edit]

Contact between the side of the lumbar puncture needle and a spinal nerve root can result in anomalous sensations (paresthesia) in a leg during the procedure; this is harmless and people can be warned about it in advance to minimize their anxiety if it should occur.

Serious complications of a properly performed lumbar puncture are extremely rare.^[4] They include spinal or epidural bleeding, adhesive arachnoiditis and trauma to the spinal cord^[9] or spinal nerve roots resulting in weakness or loss of sensation, or even paraplegia. The latter is exceedingly rare, since the level at which the spinal cord ends (normally the inferior border of L1, although it is slightly lower in infants) is several vertebral spaces above the proper location for a lumbar puncture (L3/L4). There are case reports of lumbar puncture resulting in perforation of abnormal dural arterio-venous malformations, resulting in catastrophic epidural hemorrhage; this is exceedingly rare.^[9]

The procedure is not recommended when epidural infection is present or suspected, when topical infections or dermatological conditions pose a risk of infection at the puncture site or in patients with severe psychosis or neurosis with back pain. Some authorities believe that withdrawal of fluid when initial pressures are abnormal could result in spinal cord compression or cerebral herniation; others believe that such events are merely coincidental in time, occurring independently as a result of the same pathology that the lumbar puncture was performed to diagnose. In any case, computed tomography of the brain is often performed prior to lumbar puncture if an intracranial mass is suspected.^[21]

CSF leaks can result from a lumbar puncture procedure.^{[22][23][24][25]}

Technique[edit]

Mechanism[edit]

The brain and spinal cord are enveloped by a layer of cerebrospinal fluid, 125–150 mL in total (in adults) which acts as a shock absorber and provides a medium for the transfer of nutrients and waste products. The majority is produced by the choroid plexus in the brain and circulates from there to other areas, before being reabsorbed into the circulation (predominantly by the arachnoid granulations).^[26]

The cerebrospinal fluid can be accessed most safely in the lumbar cistern. Below the first or second lumbar vertebrae (L1 or L2) the spinal cord terminates (conus medullaris). Nerves continue down the spine below this, but in a loose bundle of nerve fibers called the cauda equina. There is lower risk with inserting a needle into the spine at the level of the cauda equina because these loose fibers move out of the way of the needle without being damaged.^[26] The lumbar cistern extends into the sacrum up to the S2 vertebra.^[26]

Procedure[edit]

The person is usually placed on their side (left more commonly than right). The patient bends the neck so the chin is close to the chest, hunches the back, and brings knees toward the chest. This approximates a fetal position as much as possible. Patients may also sit on a stool and bend their head and shoulders forward. The area around the lower back is prepared using aseptic technique. Once the appropriate location is palpated, local anaesthetic is infiltrated under the skin and then injected along the intended path of the spinal needle. A spinal needle is inserted between the lumbar vertebrae L3/L4, L4/L5^[9] or L5/S1^[9] and pushed in until there is a «give» as it enters the lumbar cistern wherein the ligamentum flavum is housed. The needle is again pushed until there is a second ‘give’ that indicates the needle is now past the dura mater. The arachnoid membrane and the dura mater exist in flush contact with one another in the living person’s spine due to fluid pressure from CSF in the subarachnoid space pushing the arachnoid membrane out towards the dura. Therefore, once the needle has pierced the dura mater it has also traversed the thinner arachnoid membrane. The needle is then in the subarachnoid space. The stylet from the spinal needle is then withdrawn and drops of cerebrospinal fluid are collected. The opening pressure of the cerebrospinal fluid may be taken during this collection by using a simple column manometer. The procedure is ended by withdrawing the needle while placing pressure on the puncture site. The spinal level is so selected to avoid spinal injuries.^[9] In the past, the patient would lie on their back for at least six hours and be monitored for signs of neurological problems. There is no scientific evidence that this provides any benefit. The technique described is almost identical to that used in spinal anesthesia, except that spinal anesthesia is more often done with the patient in a seated position.^{[citation needed]}

The upright seated position is advantageous in that there is less distortion of spinal anatomy which allows for easier withdrawal of fluid. Some practitioners prefer it for lumbar puncture in obese patients, where lying on their side would cause a scoliosis and unreliable anatomical landmarks. However, opening pressures are notoriously unreliable when measured in the seated position. Therefore, patients will ideally lie on their side if practitioners need to measure opening pressure.^{[citation needed]}

Reinsertion of the stylet may decrease the rate of post lumbar puncture headaches.^[14]

Although not available in all clinical settings, use of ultrasound is helpful for visualizing the interspinous space and assessing the depth of the spine from the skin. Use of ultrasound reduces the number of needle insertions and redirections, and results in higher rates of successful lumbar puncture.^[27] If the procedure is difficult, such as in people with spinal deformities such as scoliosis, it can also be performed under fluoroscopy (under continuous X-ray imaging).^[28]

Children[edit]

In children, a sitting flexed position was as successful as lying on the side with respect to obtaining non-traumatic CSF, CSF for culture, and cell count. There was a higher success rate in obtaining CSF in the first attempt in infants younger than 12 months in the sitting flexed position.^[29]

The spine of an infant at the time of birth differs from the adult spine. The conus medullaris (bottom of the spinal cord) terminates at the level of L1 in adults, but may range in term neonates (newly born babies) from L1–L3 levels.^[30] It is important to insert the spinal needle below the conus medullaris at the L3/L4 or L4/L5 interspinous levels.^[31] With growth of the spine, the conus typically reaches the adult level (L1) by 2 years of age.^[30]

The ligamentum flavum and dura mater are not as thick in infants and children as they are in adults. Therefore, it is difficult to assess when the needle passes through them into the subarachnoid space because the characteristic «pop» or «give» may be subtle or nonexistent in the pediatric lumbar puncture. To decrease the chances of inserting the spinal needle too far, some clinicians use the «Cincinnati» method. This method involves removing the stylet of the spinal needle once the needle has advanced through the dermis. After removal of the stylet, the needle is inserted until CSF starts to come out of the needle. Once all of the CSF is collected, the stylet is then reinserted before removal of the needle.^[31]

Interpretation[edit]

Analysis of the cerebrospinal fluid generally includes a cell count and determination of the glucose and protein concentrations. The other analytical studies of cerebrospinal fluid are conducted according to the diagnostic suspicion.^[4]

Pressure determination[edit]

Increased CSF pressure can indicate congestive heart failure, cerebral edema, subarachnoid hemorrhage, hypo-osmolality resulting from hemodialysis, meningeal inflammation, purulent meningitis or tuberculous meningitis, hydrocephalus, or pseudotumor cerebri.^[26] In the setting of raised pressure (or normal pressure hydrocephalus, where the pressure is normal but there is excessive CSF), lumbar puncture may be therapeutic.^[26]

Decreased CSF pressure can indicate complete subarachnoid blockage, leakage of spinal fluid, severe dehydration, hyperosmolality, or circulatory collapse. Significant changes in pressure during the procedure can indicate tumors or spinal blockage resulting in a large pool of CSF, or hydrocephalus associated with large volumes of CSF.^[26]

Cell count[edit]

The presence of white blood cells in cerebrospinal fluid is called pleocytosis. A small number of monocytes can be normal; the presence of granulocytes is always an abnormal finding. A large number of granulocytes often heralds bacterial meningitis. White cells can also indicate reaction to repeated lumbar punctures, reactions to prior injections of medicines or dyes, central nervous system hemorrhage, leukemia, recent epileptic seizure, or a metastatic tumor. When peripheral blood contaminates the withdrawn CSF, a common procedural complication, white blood cells will be present along with erythrocytes, and their ratio will be the same as that in the peripheral blood.^{[citation needed]}

The finding of erythrophagocytosis,^[32] where phagocytosed erythrocytes are observed, signifies haemorrhage into the CSF that preceded the lumbar puncture. Therefore, when erythrocytes are detected in the CSF sample, erythrophagocytosis suggests causes other than a traumatic tap, such as intracranial haemorrhage and haemorrhagic herpetic encephalitis. In which case, further investigations are warranted, including imaging and viral culture.^{[citation needed]}

Microbiology[edit]

CSF can be sent to the microbiology lab for various types of smears and cultures to diagnose infections.

• Gram staining may demonstrate gram positive bacteria in bacterial meningitis.^[33]
• Microbiological culture is the gold standard for detecting bacterial meningitis. Bacteria, fungi, and viruses can all be cultured by using different techniques.
• Polymerase chain reaction (PCR) has been a great advance in the diagnosis of some types of meningitis, such as meningitis from herpesvirus and enterovirus. It has high sensitivity and specificity for many infections of the CNS, is fast, and can be done with small volumes of CSF. Even though testing is expensive, cost analyses of PCR testing in neonatal patients demonstrated savings via reduced cost of hospitalization.^[34][35]
• Numerous antibody-mediated tests for CSF are available in some countries: these include rapid tests for antigens of common bacterial pathogens, treponemal titers for the diagnosis of neurosyphilis and Lyme disease, CoccidioidesCoccidioides antibody, and others.^{[citation needed]}
• The India ink test is still used for detection of meningitis caused by Cryptococcus neoformans,^[36][37] but the cryptococcal antigen (CrAg) test has a higher sensitivity.^[38]

Chemistry[edit]

Several substances found in cerebrospinal fluid are available for diagnostic measurement.

• Glucose is present in the CSF; the level is usually about 60% that in the peripheral circulation.^[39] A fingerstick or venipuncture at the time of lumbar puncture may therefore be performed to assess peripheral glucose levels and determine a predicted CSF glucose value. Decreased glucose levels^[40] can indicate fungal, tuberculous^[41] or pyogenic infections; lymphomas; leukemia spreading to the meninges; meningoencephalitic mumps; or hypoglycemia. A glucose level of less than one third of blood glucose levels in association with low CSF lactate levels is typical in hereditary CSF glucose transporter deficiency also known as De Vivo disease.^[42]
• Increased glucose levels in the fluid can indicate diabetes, although the 60% rule still applies.^[43][44]
• Increased levels of glutamine^[45] are often involved with hepatic encephalopathies,^[46][47] Reye’s syndrome,^[48][49] hepatic coma, cirrhosis,^[47] hypercapnia and depression.^[50]
• Increased levels of lactate can occur the presence of cancer of the CNS, multiple sclerosis, heritable mitochondrial disease, low blood pressure, low serum phosphorus, respiratory alkalosis, idiopathic seizures, traumatic brain injury, cerebral ischemia, brain abscess, hydrocephalus, hypocapnia or bacterial meningitis.^[43]
• The enzyme lactate dehydrogenase can be measured to help distinguish meningitides of bacterial origin, which are often associated with high levels of the enzyme, from those of viral origin in which the enzyme is low or absent.^[51]
• Changes in total protein content of cerebrospinal fluid can result from pathologically increased permeability of the blood-cerebrospinal fluid barrier,^[52] obstructions of CSF circulation, meningitis, neurosyphilis, brain abscesses, subarachnoid hemorrhage, polio, collagen disease or Guillain–Barré syndrome, leakage of CSF, increases in intracranial pressure, or hyperthyroidism. Very high levels of protein may indicate tuberculous meningitis or spinal block.
• IgG synthetic rate is calculated from measured IgG and total protein levels; it is elevated in immune disorders such as multiple sclerosis, transverse myelitis, and neuromyelitis optica of Devic. Oligoclonal bands may be detected in CSF but not in serum, suggesting intrathecal antibody production.

Infection	Appearance[53]	WBCs / mm3[54]	Protein (g/L)[54]	Glucose[54]
Normal	Clear	<5	0.15 to 0.45	> 2/3 of blood glucose
Bacterial	Yellowish, turbid	> 1,000 (mostly PMNs)	> 1	Low
Viral	Clear	< 200 (mostly lymphocytes)	Mild increase	Normal or mildly low
Tuberculosis	Yellowish and viscous	Modest increase	Markedly Increased	Decreased
Fungal	Yellowish and viscous	< 50 (mostly lymphocytes)	Initially normal, then increased	Normal or mildly low

History[edit]

The first technique for accessing the dural space was described by the London physician Walter Essex Wynter. In 1889 he developed a crude cut down with cannulation in four patients with tuberculous meningitis. The main purpose was the treatment of raised intracranial pressure rather than for diagnosis.^[55] The technique for needle lumbar puncture was then introduced by the German physician Heinrich Quincke, who credits Wynter with the earlier discovery; he first reported his experiences at an internal medicine conference in Wiesbaden, Germany, in 1891.^[56] He subsequently published a book on the subject.^[57][58]

The lumbar puncture procedure was taken to the United States by Arthur H. Wentworth an assistant professor at the Harvard Medical School, based at Children’s Hospital. In 1893 he published a long paper on diagnosing cerebrospinal meningitis by examining spinal fluid.^[59] However, he was criticized by antivivisectionists for having obtained spinal fluid from children. He was acquitted, but, nevertheless, he was uninvited from the then forming Johns Hopkins School of Medicine, where he would have been the first professor of pediatrics.^{[citation needed]}

Historically lumbar punctures were also employed in the process of performing a pneumoencephalography, a nowadays obsolete X-ray imaging study of the brain that was performed extensively from the 1920s until the advent of modern non-invasive neuroimaging techniques such as MRI and CT in the 1970s. During this quite painful procedure, CSF was replaced with air or some other gas via the lumbar puncture in order to enhance the appearance of certain areas of the brain on plain radiographs.

References[edit]

Further reading[edit]

• Ellenby, MS; Tegtmeyer, K; Lai, S; Braner, DA (28 September 2006). «Lumbar puncture». Videos in clinical medicine. The New England Journal of Medicine. 355 (13): e12. doi:10.1056/NEJMvcm054952. PMID 17005943.

External links[edit]

• Media related to Lumbar puncture at Wikimedia Commons