-
16. 07. 2015 -
Дефекты образования, ампулы одного цвета, нехватка воли: врачи рассказали Дарье Саркисян о своих фатальных ошибках и объяснили, как их количество можно снизить
К. А., педиатр
«Мои первые и, пожалуй, самые яркие ошибки были еще в университете. После третьего курса я устроилась работать медсестрой. Меня взяли, даже не проверив мои навыки. Мне нужно было поставить капельницу одному пожилому раковому больному — казалось, дотронешься до него, и он рассыплется. Я ни разу не колола в вену: ни на тренажере, ни на крепком человеке. А мне просто сказали: «Иди и делай. Все мы так начинали, и ты на практике научишься», — никого со мной не послали. После моих попыток у пациента были огромные гематомы на обеих руках, и возможности поставить капельницу просто не осталось. Меня отругали, сказали: «Что же ты такая безрукая. Уйди». И я даже не видела, что они потом делали. С тех пор я ни разу не колола в вену. Я врач с восьмилетним стажем, и это стыдно.
Конечно, это в первую очередь проблема системы образования. Я считала: меня учат всему, что мне понадобится, и я училась хорошо. Но, как выяснилось, если у тебя нет возможности ходить по различным кружкам в университете, ты оказываешься абсолютно неподготовленным. Старшие коллеги не поддержали меня и не помогали мне, когда я первый раз выполняла манипуляцию. Выходит, то, что случилось, это не вина кого-то одного, это комплексная ответственность. Тем не менее, трудно не винить себя: ты своими руками навредил кому-то. В итоге, я сознательно стала работать в той области, где минимум практических вещей.
Когда я начала работать педиатром, мои ошибки стали связаны с недостатком знаний. Например, на приеме у меня был с лихорадкой неясного происхождения ребенок, не привитый от пневмококковой инфекции. По международным стандартам он должен получить дозу антибиотика цефтриаксона, поскольку есть вероятность заражения крови бактериями. Я не назначила его, потому что не знала, строгая ли это рекомендация. Когда ребенок с родителями уехал, я решила уточнить и увидела, что давать цефтриаксон нужно обязательно. Я им позвонила и все объяснила.
Фото: Татьяна Плотникова
Я всегда признаю свои ошибки и ни разу не пожалела об этом. Мне кажется, нормально, если врач чего-то не знает: объем информации огромный, и она постоянно обновляется. Но при этом, конечно, доктор должен по максимуму защитить себя от ошибок: сверяться с рекомендациями, руководствами и т. д. Беда только в том, что в России такая практика — это не обязанность, а инициатива врача. У нас доктор не обязан быть в курсе новых достижений медицины. То есть даже если врач год не мог диагностировать рак, потому что не назначил какой-то элементарный анализ, нет возможности доказать, что доктор не прав: нет точки опоры, стандартов. Я была однажды на разборе летального случая в городском департаменте здравоохранения после жалобы родственников погибшего пациента. Уровень дискуссии там был потрясающий. Глава комиссии, очевидно, проработала врачом очень недолго. И она объясняла доктору, на которого подали жалобу, что он должен был сделать. Надо ли говорить, что эти рекомендации были скорее вредными, чем полезными.
Если все врачи начнут честно рассказывать пациентам о своих ошибках, думаю, больные устроят революцию. И может, это будет не так плохо. Вот, например, я не представляю себе нормальную практику в сегодняшних условиях работы в поликлинике. Если участковый терапевт не заметит серьезные изменения в результатах анализов, то как ему можно предъявлять претензии? У него нет времени, чтобы полноценно разобраться в каждом случае. Он может, наверное, говорить в начале каждого приема: «У нас есть 12 минут, из которых 5 я буду заполнять документы, поэтому не рассчитывайте на многое. Я постараюсь сделать все возможное, но условия у нас не нормальные, и я буду ошибаться». Но кто решится так говорить?»
М. Г., невролог
«Много лет назад моей пациенткой была очень милая старушка лет 80. У этой женщины случались эпизоды дезориентации, которые напоминали мне преходящее нарушение мозгового кровообращения (транзиторные ишемические атаки). Я лечил ее в соответствии с тогдашними своими представлениями о том, что нужно делать в таких случаях: давал препараты метаболического действия, пытался лечить ее небольшую гипертонию и давал аспирин, — но эпизоды повторялись. Кроме того, у этой старушки была мерцательная аритмия, о которой я знал. Это состояние сопровождается очень высоким риском инсульта, который при правильном лечении можно предотвратить: назначив препараты, уменьшающие свертываемость крови. Я не сделал этого. Думаю, из-за пробела в образовании. Дело закончилось печально: у старушки случился инсульт, и она умерла. У нее был муж со старческим слабоумием, который, понятно, держался только благодаря тому, что она за ним ухаживала. Что с ним стало дальше, я не знаю. Я их часто вспоминаю.
я себя винил, но не до такой степени, чтобы уйти в запой или чтобы делать далеко идущие выводыТвитнуть эту цитату Еще был случай, когда я учился в ординатуре: в «мою» палату поступила женщина с болями. В скорой подумали, что у нее остеохондроз и привезли в неврологическое отделение. Я понял, что дело в другом, а кроме того, и наша заведующая сказала, что это ревматоидный артрит: все серьезно, и пациентку срочно нужно переводить в терапевтическое отделение. Ну а я подумал: «Артрит и артрит — что тут такого?» Дело было в пятницу, я решил, что в понедельник этим займусь, потому что перевести человека в другое отделение в обычной больнице довольно сложно. Назначил какое-то лечение. В выходные у пациентки развился ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свертывание), и она умерла. Вполне вероятно, что ее можно было бы спасти в терапевтическом отделении, где имеют опыт лечения таких больных.
Конечно, я себя винил, но не до такой степени, чтобы уйти в запой или чтобы делать далеко идущие выводы о собственной квалификации. Это рабочая ситуация, и время лечит — постепенно ты перестаешь так остро переживать по этому поводу.
Фото: Татьяна Плотникова
Я прекрасно понимаю, почему больные и их родственники хотят, чтобы любая ошибка врача стала достоянием общественности. Они думают, что если этого не случается, то все сходит врачу с рук. На самом деле нет. Врачи переживают — не надо думать, что совесть нас не мучит. Начальство нас ругает, безнаказанным врач не остается. Просто сор из избы не выноситсяТвитнуть эту цитату К тому же пациенты или родственники могут думать, что врачи «покрывают» некомпетентного коллегу, тогда как на самом деле, они скрывают ошибку, которая возникла по объективным причинам.
Мне кажется, то, что родственникам не рассказывают об ошибках, нормально в наших условиях: врач за такое не должен садиться в тюрьму. Чтобы изменить ситуацию, нужно перевести вопрос о врачебной ошибке из уголовной плоскости в экономическую. Родственники или больной должны получать компенсацию, для чего у врача, конечно, должна быть страховка, но в России это, к сожалению, совсем не распространено. Понятно, что и врач не должен остаться безнаказанным, но пусть это будет дело профессионального сообщества, а не уголовного суда. Тебя должны лишать лицензии — как максимум. Я вас уверяю: если бы вместо угрозы тюрьмы была угроза перестать быть врачом, доктора не расслабились бы. Кто бы что ни говорил, а менять профессию никому из врачей не хочется.
Конечно, мне бы хотелось, чтобы происходили разборы ошибок внутри врачебной ассоциации, чтобы мы спокойно говорили, и более опытные коллеги объясняли, как мне избегать таких ошибок в дальнейшем. В прессе это обсуждаться не должно: по сути, врачебная ошибка — это не новость, это случается каждый день.
Но, конечно, говоря все это, я не имею в виду случаи халатности. Когда человека с инфарктом привозят в больницу, а он еще два часа ждет помощи, потому что врач выпивает с коллегами, это не ошибка, это халатность. За нее предусмотрено уголовное наказание, и это правильно».
М. Е., онколог
«Пока ты работаешь врачом, ты будешь ошибаться. Если ты не хочешь совершать ошибки, в медицину лучше не идти. Я это понял с самого начала. Большинство врачебных ошибок связано не столько с халатностью или безответственностью, сколько с недостатком знаний, плохой организацией работы или даже нехваткой воли. Вот есть такой метод лечения инфекций, возникших на фоне тяжелого заболевания: переливание гранулоцитов (клеток крови), — но в 10 процентах случаев человек умирает от самого этого лечения. Когда у одного моего пациента была такая тяжелая инфекция, старшие коллеги посчитали, что необходимо переливание гранулоцитов. Я был против, но у меня не хватило, видимо, воли продавить это решение. Переливание сделали — пациент погиб. Конечно, до процедуры мы объяснили ему риски, но в такой ситуации нельзя говорить: «Иван Иванович за эту процедуру, а я против» — ты приходишь с консолидированным решением. Иначе человеку очень тяжело найти опору и сделать выбор.
Нет ни одного доктора, который никогда не ошибался бы в дозе, в скорости введения препарата. Особенно это касается онкологов, когда курс химиотерапии состоит из множества специфических лекарств. Считая на калькуляторе по сложной формуле, ты можешь нажать не ту цифру, и у тебя получится неправильная доза. И тут бывает, что жизнь спасает медсестра: если она понимает, что никогда не вводила 3 ампулы на 20 кг, она тебе об этом скажет. Но рассчитывать на это не стоит. В моем отделении был случай, когда врач почему-то написал, что калий нужно вводить не несколько часов, а 20 минут. Попалась неопытная медсестра, и ребенок погиб. Но по-хорошему, конечно, страховать должна не медсестра. Установлено, что введение компьютерных назначений на 20% уменьшает смертность в больницах, потому что программа просто не позволит тебе превысить дозу.
Фото: Татьяна Плотникова
Бывают ошибки из-за невнимательности, из-за чужих ошибок. Недавно ко мне пришла пациентка, которой год назад диагностировали рак молочной железы без метастазов, так как на УЗИ лимфоузлы не были увеличены. Но на операции провели биопсию узла, и оказалось, что раковые клетки есть. В выписке же стадию не поменяли. И вот приходит пациентка, у нее в заключении мелкими буквами написано, что найдены метастазы, но в выписке совсем другое. Я этого не заметил, или она вообще не приносила эту бумажку — в общем, лечили мы ее не так, как надо было, и у нее случился рецидив.
Если ошибка очевидна, то тебе не остается ничего другого, кроме как ее признать и извиниться. Конечно, в тюрьму никому не хочется, и если совершается фатальная ошибка, то естественное желание любого врача, чтобы родственники пациента о ней не узнали. Но медицина в этом смысле не уникальна. Если в ресторане повар не помыл после туалета руки, вам об этом никто не скажет — вы узнаете, только если у вас начнется понос. Если ты пытаешься скрыть ошибку, а родственники что-то подозревают, то нужно им все рассказать. Как минимум потому, что чем дальше скрываешь, тем больше у них возникает недоверия, подозрений и желания тебя наказать.
Конечно, любая ошибка задевает. Но ты не имеешь права долго приходить в себя. У тебя каждый день пациенты. Врач должен уметь переживать свои ошибки — это такая же часть профессионализма, как умение правильно мыть руки и проводить осмотр.
Чтобы менять ситуацию системно, для начала нужно признать, что все врачи ошибаютсяТвитнуть эту цитатуЧтобы менять ситуацию системно, для начала нужно признать, что все врачи ошибаются. На Западе перешли на открытую публикацию своих ошибок, и естественно, больницы стремятся сократить их количество. Вот ты понимаешь, что в этом отделении на 10 госпитализаций 2 больничные инфекции, — это больше, чем норма. Ты начинаешь разбираться: ага, санитарка не пользуется разовыми тряпками — почему? Потому что тряпки огромные и ей неудобно. Или вот частая ошибка: физраствор и калий в очень похожих ампулах, и их, конечно, путают, а это смертельно опасно. Поэтому на Западе ампулы красят в разные цвета. То есть зачастую важно не столько даже образование, сколько системное снижение элементарных ошибок: нужно расписать рутинные процессы, приобретать разноцветные ампулы, покупать удобные половые тряпки, и тогда меньше пациентов будет умирать».
А. Н., нейрохирург
«На первом году ординатуры я делал больной блокаду: после операции на позвоночнике она жаловалась на боль в спине. Ввел иглу и не потянул поршень шприца на себя, чтобы понять, где я нахожусь. Мне казалась, что я в мышце, которая спазмирована и болит. Я ввел 20 кубов длительно действующего анестетика — через несколько секунд у пациентки парализовало ноги, через секунду живот. Я потянул на себя поршень и увидел ликвор : я ввел анестетик прямо в субарахноидальное пространство (полость между оболочками спинного мозга — прим. ред.), и он стремился к голове. Я быстро покатил пациентку в реанимацию, по дороге у нее отключилась сначала грудь, потом руки, потом у нее запал язык. Когда в реанимации ее интубировали (ввели в гортань трубку для восстановления дыхания — прим. ред.) и опасность миновала, я был совершенно мокрый: я испугался, что убил пациентку. Когда действие анестетика закончилось и она пришла в себя, я ей честно сказал, что я ошибся. У нее не было абсолютно никаких претензий: «Ну бывает».
Врачи, которые принимают ошибки слишком близко к сердцу, профнепригодны: они отказываются от операций, начинают пить, нюхать кокаинТвитнуть эту цитатуК счастью, ошибок, которые привели к смерти пациента, у меня пока не было. Я еще в том возрасте и делаю такие операции, что моя ошибка может привести только к вреду здоровью, но не к смерти. Примерно через 5 лет, когда я сам начну делать очень сложные операции, у меня начнутся фатальные ошибки.
Чтобы справиться с эмоциональной составляющей после ошибки, я стараюсь говорить о произошедшем, обсуждать, вспоминаю ошибки своих учителей. Еще помогает юмор, физическая активность. Врачи, которые принимают ошибки слишком близко к сердцу, профнепригодны: они отказываются от операций, начинают пить, нюхать кокаин. Однажды в Германии я наблюдал, как профессор делал операцию на позвоночнике передним доступом (через живот). В этом случае есть риск повреждения полой вены. Ассистировал резидент из Индии. И хирург этот сосуд таки повредил. После чего индиец просто сказал: «Я лучше пойду». И ушел. Больше его никто не видел. То есть он не смог даже наблюдать за ситуацией, когда врач был в шаге от того, чтобы убить человека прямо сейчас из-за одного неверного движения. Такие люди не могут работать врачами.
Фото: Татьяна Плотникова
Очень часто врачи ошибаются, но даже не знают об этом, и до конца своих дней думают, что они хорошие специалисты. Например, у человека опухоль спинного мозга, а ставят диагноз «остеохондроз», лечат физиотерапией, прогреванием — тем, от чего опухоль растет. Пациент потом может обратиться к другому врачу, и первый невролог так ничего и не узнает. Я всегда даю пациентом свой номер телефона, чтобы они звонили и говорили, если я ошибся с диагнозом и лечением.
Если я вижу, что предыдущий врач ошибся, я, скорее всего, пациенту это прямо не скажуТвитнуть эту цитатуЕсли я вижу, что предыдущий врач ошибся, я, скорее всего, пациенту это прямо не скажу. Во-первых, обычно такая информация уже бесполезна. Во-вторых, это не принято. Медицинское сообщество очень закрытое, основные угрозы у нас снаружи, а не внутри. Это, в частности, государство, выдумавшее кучу норм, которые невозможно соблюдать. Поэтому есть негласная договоренность — поддерживать друг друга или хотя бы не трогать. Например, в судах по поводу врачебных ошибок очень важно мнение эксперта. Вот уважаемый хирург сталкивается с делом, которое касается ошибки врача другой больницы. Он изучает материалы и понимает, что обвиняемый накосячил. Несомненно, у хирурга найдется связь с главврачом этой больницы. Он ему позвонит и скажет: «Что за мудак у тебя работает? Гони его». Но на суде он этого не скажет: сегодня он навредит человеку из своего сообщества, а завтра сам станет предметом субъективного суждения.
Думаю, где-то половина ошибок врачей в России — из-за дефектов вузовского образования. Это самые страшные ошибки, которые вообще не должны происходить. С ними можно бороться стандартизацией, устанавливать какое-то дно, чтобы врач ни в коем случае не принимал опухоль спинного мозга за остеохондроз, чтобы врачи в своей работе основывались на доказательствах, а не традиции. Для этого в частности нужно хорошо преподавать английский. Сейчас это язык, с помощью которого врачи всего мира обмениваются информацией. И если ты не знаешь английский, ты в изоляции.
Но в СМИ проходятся по врачам вне зависимости от того, грамотный это человек или не очень. Вот говорят: «В Тамбове пациенту ввели не то лекарство, и он умер!» И тут вообще-то нужно сразу включать критическое мышление: какому человеку? какое лекарство? при каких обстоятельствах? что указано в результатах вскрытия? Обычно на все эти вопросы в статье никто не отвечает, а просто выступают с позиции «врачи — убийцы». Я знаю одного хирурга, который ежегодно спасает несколько сотен жизней. Шесть лет назад у него во время операции было одно серьёзное осложнение, которое привело к гибели пациентки. Эта история была раздута СМИ до такой степени, что до сих пор, если погуглить его имя, вылезают статьи только об этом случае. Это нанесло серьёзный удар по нему и его семье. Логично, что люди после подобных новостей скорее начнут лечиться собственной мочой, чем пойдут в поликлинику».
Канадский терапевт Брайан Голдман рассказывает в лекции на TED.COM о том, как важно врачам говорить о своих ошибках.
В России у 61% врачей, которые работали во время первой волны пандемии, выявили признаки профессионального выгорания. Психологическое исследование состояния медработников из разных регионов провели специалисты Московского государственного психолого-педагогического университета и НИИ скорой помощи им. Склифосовского.
«Правмир» поговорил с психологом Анной Хасиной, по каким признакам мы можем определить начало выгорания, что с этим делать, почему доплаты не спасают медиков от выгорания и что должно делать государство, чтобы беречь наших врачей.
Выгоревший врач в медицину не вернется
— Чем страшно выгорание врачей? Потому что мы все от них зависим?
Анна Хасина
— Зависимость пациентов — одна из причин, но не самая важная. Стресс и выгорание приводят к увеличению числа медицинских ошибок, это доказано многочисленными зарубежными исследованиями.
В нашей стране таких исследований пока нет, так же, как и нет понятия «медицинская ошибка». Когда-то меня потрясли данные, что медики в состоянии стресса в 6,2 раза чаще делают ошибки в лекарственных назначениях, это данные 2019 года.
Второе — выгоревшие, уставшие, не способные выполнять свою работу врачи в какой-то момент уйдут. Как буквально — из профессии, так и фигурально — будут болеть и умирать. На их место никто не придет, нет той скамейки запасных, с которой можно бесконечно черпать свежие силы.
Образование врача — процесс очень длительный, нужны годы практики, чтобы наработать опыт, клиническое чутье. Поэтому в долгосрочной перспективе выгорание врачей — это тревожная и опасная ситуация.
— В чем проявляется выгорание? У врачей оно специфично?
— Выгорание довольно универсально, есть три вектора проявлений.
Во-первых, это бесконечная истощенность. Может быть физическая — проблемы с давлением или сердцем, усталость, головные боли, боль во всем теле, проблемы с желудком, кожей, бессонница. Конечно, любое из этих состояний может быть как признаком целого ряда соматических болезней, так и выгорания.
Другой тип истощенности — эмоциональная. Это повышенная «взрывоопасность», гневливость, раздражительность, слезливость, сентиментальность, невозможность сосредоточиться, странные, нетипичные эмоциональные реакции.
Второй вектор выгорания — это деперсонализация, попросту говоря, цинизм. Сюда попадают все случаи плохой коммуникации с пациентами, равнодушие к их судьбе, неготовность к профессиональному развитию, — словом, все то, за что традиционно ругают врачей.
Третий признак — обесценивание своих достижений, недовольство собой.
Из перечисленных векторов выгорания недовольство собой и обесценивание собственных усилий традиционно занимает наименьший процент, а цинизм и истощенность делят первое место.
— Выгорание будет сказываться и на личной жизни врача?
— Это генерализованный паттерн, который влияет на все жизненные сферы. Но страшно, прежде всего, тем, что врач физически, эмоционально, когнитивно разрушается. Это происходит очень быстро и не проходит с отдыхом.
— Почему даже отдых не помогает?
— Усталость запредельная, отсутствие отдыха, нормального сна лечатся отпуском. Но если у врача наступило профессиональное выгорание, он просто не сможет вернуться в медицину. Врач может отдыхать хоть целый год, но как только он попытается войти в ту же воду, все симптомы — отвращение к делу, истощенность — вернутся.
Поэтому выгорание — очень опасное состояние. Его когда-то начали изучать именно в контексте профессиональной деятельности. Потому что, если человек просто устал, ему надо отдыхать, переключаться, заниматься чем-то другим.
Но если это именно профессиональное выгорание и человек выгорает или уже выгорел, то фактически единственное, что спасет — радикальная смена профессии.
Поэтому все усилия мировых исследователей выгорания, психологов направлены на его предотвращение. Как обычно, профилактировать проще, чем лечить. Возвращать врача в профессию сложно, долго и дорого.
Последняя стадия — депрессия
— По каким признакам врач может определить у себя первые симптомы выгорания? Когда он еще не умер как профессионал, но с ним уже что-то происходит.
— Есть три типа проявлений стресса. Первый — телесные проявления. Например, головные боли, часто они проявляются в одном и том же физическом месте. Пришел на работу — и начала болеть голова.
— А у нас всегда есть хорошие, достойные объяснения, почему болит голова?
— Да, плохая погода, давление, плохой сон, всегда есть какие-то разумные объяснения. Но если это происходит из раза в раз, ассоциировано с местом, это очень четкий признак. Собственно, боль любой локализации — в спине, животе, ногах — сигнал, показатель, что с телом что-то нехорошее происходит.
Почему при стрессе бывают боли в спине, в неожиданных местах — в руках, шее? Из-за мышечного напряжения. Как только мы перенапрягаем мышцы — возникает боль. И эта боль может появляться в неожиданном, странном месте. Казалось бы: я никакие тяжести не носила, но у меня ужасно болит спина или поясница. Напряженное эмоциональное состояние влечет за собой напряжение мышц.
— И что делать, если появляются такие немотивированные мышечные боли?
— Во всем мире самым главным инструментом предотвращения эмоционального выгорания является развитие подхода mindfulness — осознанности. Почему? Чтобы ловить ранние сигналы.
Нам очень сложно это про себя самих понять. Например, такая боль может свидетельствовать о том, что я, врач, целый день хожу с напряженными мышцами лица, или челюсти, или шеи. Почему я напрягаюсь? Потому что мне уже очень трудно выносить все то, что вокруг меня и со мной происходит. И я совершенно неосознанно мобилизую эти мышцы, чтобы быть в состоянии постоянной готовности к борьбе. Это не контролируется сознанием.
Свое напряжение я начинаю осознавать, только когда появляется боль. Ощущение кома в горле, тяжести в груди, невозможность сказать — любой из этих признаков может быть связан с соматическим состоянием. Но может свидетельствовать и о том, что я перенапрягаюсь и тело так реагирует на излишнее мышечное напряжение. А напрягаюсь я, потому что сложно, потому что стресс, и выгорание не за горами.
— А что касается внутреннего состояния и поведения?
— Второй тип проявлений стресса — эмоционально-психологический. Сниженный эмоциональный фон, апатия, уныние, не радует даже то, что радовало раньше.
Например, я не могу без отвращения думать о своих пациентах, я теряю интерес к научной деятельности. Тягостное ощущение, что все пропало, все усилия бесполезны, все тлен, бессмысленность и пустота. Мне один врач так это описывал: «У меня все было в сером цвете. Такое ощущение, что все краски поблекли».
— Очень похоже на описание депрессии. А выгорание и депрессия — это разные явления?
— Мне очень понравилось объяснение, которое я нашла в одной из научных англоязычных статей. Выгорание — крайнее проявление длительного, неконтролируемого, плохо пережитого стресса. У него, в свою очередь, есть четыре фазы. Так вот, последняя фаза, крайняя степень выгорания — это и есть депрессия.
С депрессией невозможно бороться вне контекста медикаментозной либо психологической поддержки, самому ее не победить. Наивно предполагать, что можно мобилизоваться, собраться, отдохнуть, взять себя в руки, в общем что-то такое сделать, чтобы победить выгорание. Если врач уже находится внутри выгорания, он нуждается в профессиональной поддержке, психологической и, возможно, психиатрической.
— Поведение при выгорании как меняется?
— Человек стал более агрессивным, конфликтным, раньше ссорился с домашними раз в неделю, а теперь — дважды в день. Или не может заставить себя, придя домой, разговаривать с домашними, все время молчит.
Поскольку одним из признаков выгорания является неспособность чувствовать, то если спросить у человека: «Что ты чувствуешь?», он ответит: «Не знаю, у меня нет ощущений, я как будто замерз».
Нарушения сна — один из самых первых тревожных сигналов. Не могу заснуть, не могу проснуться, просыпаюсь посреди ночи. Одна, две ночи — не показатель, а если это длится больше четырех-шести дней — это однозначный повод обратиться к специалисту.
— А сны могут говорить о выгорании?
— Кто-то видит сны, кто-то не видит, кто-то видит черно-белые, кто-то цветные. Сомнологи говорят, что на самом деле все видят, но не все запоминают. Здесь ключевым критерием является «не так, как раньше». Раньше никогда не видел сны, а теперь начал. Или наоборот: раньше всегда видел сны, а теперь сплю как убитый, тяжелым, свинцовым сном, вообще снов не помню. Любые изменения — повод задуматься: что со мной происходит?
Спросите: «Что я могу сделать для тебя?»
— Коллеги, близкие, семья на что могут ориентироваться?
— Тоже на поведенческие, эмоциональные, физические изменения. Были очень интересные исследования, которые показывают, что даже визуально выгорающий человек меняется. Это связано с напряжением других групп мышц. И внимательный близкий эти изменения заметит.
Ну и, конечно, к поведенческим признакам относятся изменения в дозах алкоголя, крепости напитков.
— Если я — родственник, друг, коллега врача — чувствую у него первые признаки выгорания, должен ли я что-то сделать? И как действовать бережно и с уважением, поскольку мы сейчас много говорим о чужих границах?
— ВОЗ выпустила методичку, где подчеркивается: ключевой инструмент предотвращения выгорания — поддержка и принятие от коллег и руководства.
Принятие — это не осуждать, а поддержка — это словами говорить: «Я с тобой», «Я здесь», «Что я могу сделать для тебя?» Просто быть рядом, говорить, слушать. Возможно, поделиться своими чувствами.
Врачей, в особенности хирургов, учат бытовому цинизму — «Не распускай сопли, соберись». А откровенный разговор про чувства, переживания — очень мощный терапевтический инструмент для предотвращения выгорания. И здесь не нужен психолог, здесь нужен любой человек, которому не страшно рассказать, что ты чувствуешь на самом деле.
— Но имеем ли мы право советовать обратиться к психотерапевту?
— Мне кажется, здесь, скорее, вопрос — к чему это приведет? В нашей стране крайне низкая культура обращения к психиатрам и психотерапевтам. Советовать-то можно, но насколько последует этому совету наш собеседник, это большой вопрос. Моя гипотеза: скорее нет, чем да.
Что может быть полезным? Делиться историями, потому что человеку выгорающему может казаться, что он один такой. Упомянуть ненавязчиво: а вот NN к психотерапевту обратился, и ему это помогло. Но не советовать напрямую, мы все не любим советы, и врачи не исключение.
Жена врача, предположим, думает: «Что мне, молчать и смотреть, как мой близкий разрушается на моих глазах?! Или сказать, заранее понимая, что это ни к чему не приведет?» Выход здесь один: быть рядом, делиться своими чувствами, говорить, как тебе больно от того, что с близким человеком что-то происходит. И терпеливо ждать.
Это из серии «делаем что можем, а дальше будь что будет». Мы не всесильны, у нас нет инструмента заставить человека спасаться, если он этого не хочет. Ни в открытую, ни манипулятивно. Нужно просто создавать условия и ждать, пока человек созреет или не созреет. Гарантий нет.
— Медик, имеющий дело со смертью, больше подвержен выгоранию?
— Трудно сказать. Есть такой ежегодный американский отчет Medscape, это опрос по стрессу и выгоранию, который проводится среди 15 тысяч медиков 29 разных специальностей. И онкологи находятся в середине этого списка, а самый высокий уровень выгорания у неврологов и урологов.
Возможно, что люди, имеющие дело со смертью, вырабатывают защитные механизмы, чтобы не выгорать. Я много лет работаю с онкологами и это наблюдаю. Хотя в целом все медики очень подвержены выгоранию, и уровень суицидальной готовности у них в 1,5–2 раза выше, чем в среднем по популяции. Но опять же, это все иностранные данные, российских данных нет.
«Подставить плечо и СИЗ разрисовать цветочками»
— А вся эта ковидная история способствует выгоранию? Концентрация смерти у нас повысилась.
— Ковид — да, концентрация смерти сама по себе, как ни странно, нет. Вопрос не в смерти.
В мае 2020 года в НИИ им. Склифосовского Сергей Сергеевич Петриков с соавторами опубликовали интересное исследование стресса и выгорания врачей. Выявили четыре типа факторов. Во-первых, это все, что касается защиты, невозможность получить достаточные средства защиты или неверие в то, что они достаточны. Второе — невозможность повлиять на ситуацию: «у меня нет никаких инструментов, лекарств, по большому счету, я могу просто наблюдать». Чувство беспомощности — тоже очень мощный фактор выгорания.
И инструмент борьбы — давать контроль там, где это только возможно. Если врачи могут повлиять на расписание свое, то нужно обязательно давать такую возможность.
Еще один фактор — отсутствие поддержки.
Там, где есть поддержка со стороны руководства и коллег, признание, там, где говорят: «Вы молодцы! Большое спасибо» — там выгорания меньше.
Была очень трогательная фотография из института Склифосовского, Сергей Сергеевич Петриков выложил в своем фейсбуке. На полочке лежали чьи-то постиранные носочки. Кто-то из врачей взял чужие носки брошенные, постирал, вернул и написал: «Носочки чистые».
Фото: Саргей Петриков / Facebook
— Потрясающе.
— И тут нет ничего сверхъестественного. Ну что такое поддержка? Принести на работу плюшки и угостить коллег. Подставить дружеское плечо и СИЗ разрисовать цветочками. На слух какая-то ерунда, но вот так проявляется поддержка, дружеское участие. Возникает чувство, что рядом свои.
Было очень интересное исследование (Brooks S.K., Dunn R., Amlot R., et al. Social and occupational factors associated with psychological distress and disorder among disaster responders: a systematic review. BMC Psychol) 2016 года: анализировали данные по стрессу и выгоранию у врачей, которые в 2003–2004 годах боролись с эпидемией SARS. Более молодые врачи больше подвержены выгоранию, чем врачи 40 лет и старше. Врачи одинокие больше подвержены выгоранию, потому что нет поддержки семьи. Врачи с чувством юмора выгорают меньше, чем врачи без него. И последнее — это самоотчуждение от коллег и близких.
«Выгорание — там, где бесправность и беспомощность»
— Врачи сейчас в зоне риска в плане заражения, возникает страх за свою жизнь. Это приводит к выгоранию?
— В самом начале пандемии был высокий страх заразиться. А вот, скажем, исследования, которые проводились в мае-июне в Китае, то есть уже полгода прошло, они не показывали вот этот фактор среди ключевых факторов развития выгорания. То есть, видимо, случилось привыкание.
Как это происходит в России, нам судить трудно. Были исследования зимы-весны 2020 года, повторных исследований я не видела.
— Недавно прошли массовые увольнения врачей и младшего медицинского персонала в Саратовской, Пензенской, Свердловской и других областях. Это последствия выгорания, на ваш взгляд, — массовые увольнения? Можно ли было бы это предотвратить?
— Я думаю, что выгорание является мощным фактором развития этих событий, но, скорее всего, не единственным. Это, скорее, следствие тех организационных проблем, которые присущи здравоохранению этих областей. Возможно, нехватка СИЗов, ненормированный рабочий день, отсутствие поддержки со стороны руководства и признания. Думаю, что это сыграло большую роль. И на фоне этого всего развилось выгорание. Отсутствие адекватной оплаты, возможно.
— А в Омске тоже был случай, когда работники скорой привезли тяжелую пациентку с поражением легких прямо к зданию Минздрава. То есть такая форма протеста. Выгорание может вот в такой агрессивной форме выражаться?
— Протест — это очень активная жизненная и гражданская позиция у медиков. Они привлекли огромное внимание к этой проблеме, инициировали действие властей. Какое же это выгорание? Они в борьбе, они молодцы.
— С чем можно сравнить выгорание? С горящей проводкой, взрывом газа, обрушением моста, землетрясением, скрытым внутренним кровотечением?
— Частая метафора, которой пользуются психологи: выгорание — это сначала тлеющая, а потом горящая проводка. Знаете, как бывает: открытого огня не видно, а ужасный запах уже есть. И мы сразу понимаем: что-то очень сильно не так, нужно срочно реагировать.
«Запах» тлеющей психической проводки столь же силен для профессионального взгляда. К сожалению, медики редко обращаются за профессиональной помощью, пока не видно открытого огня, то есть пока проблема выгорания не стала очевидной. И снова, к сожалению, в этой ситуации помогать уже очень сложно, а иногда и поздно.
— Есть ли черты характера, обладатели которых предрасположены к проявлению синдрома эмоционального выгорания?
— Да, есть. К выгоранию предрасположены люди так называемого А-типа: активные, конкурентные, порывистые, которым трудно выразить словами свое эмоциональное состояние. Именно поэтому первым шагом в управлении выгоранием является mindfulness — повышение осознанности.
— Деньги в виде хороших зарплат, премий, надбавок могут профилактировать выгорание? Или деньги тут не главное?
— Это частый комментарий врачей: если бы платили хорошо, то мы бы не выгорали. Увы, это не совсем так.
Деньги — это так называемый гигиенический фактор в работе, наряду с орудиями производства — медицинской одеждой, лекарствами и инструментами, возможностью отдыхать после работы и тому подобным. Если всего вышеперечисленного нет или меньше условно «нормального» количества — да, врачи будут выгорать.
Однако, как только уровень вознаграждения становится справедливым, адекватным рынку, дальнейшее повышение оплаты не помогает избежать выгорания. Это не значит, что врачам не нужно платить! Это значит, что на выгорание действуют и другие факторы, не только деньги.
— А ситуация, при которой одни получают надбавки, а другие нет, способствуют выгоранию? Начинаются выяснения, поиск правды, попытки получить положенные государством деньги.
— Выгорание цветет махровым цветом там, где человек ощущает свою бесправность и беспомощность. Когда врачам сначала обещали выплаты, а потом не дали и сделать ничего нельзя — это плодородная почва для выгорания.
Произвол руководителя, бесправие врача перед лицом жалоб пациентов, невозможность помочь ковидным пациентам — факторы разной природы, но одинаково разрушающе действуют на психологическое состояние врачей.
— Что государство может сделать в этой ситуации?
— Государство должно соблюдать свои же правила игры. Обещали надбавки — дайте по справедливости. Или не обещайте, не создавайте ложные ожидания.
Безотносительно пандемии уголовное преследование за врачебные ошибки — кошмарный фактор выгорания. Ни в одной стране мира врача не будет преследовать Следственный комитет за непреднамеренную ошибку. Да, за отрезанную не с той стороны конечность — не будет преследовать. Это станет предметом административного, возможно, судебного разбирательства, страховых выплат пациенту, разбора инцидента на этическом комитете больницы, но не уголовного преследования.
И это правильно! Врачи — не боги, они много учатся, годами набирают опыт, но они всего лишь люди и могут делать ошибки. Это трудно принять неврачу, я понимаю.
Требовать от врача никогда не ошибаться под угрозой уголовного преследования — все равно, что требовать от любого руководителя никогда не совершать управленческих ошибок, или от кредитного инспектора — никогда не одобрять невозвратные кредиты, или от полицейского — никогда не упускать из виду улики преступления. Это невозможно.
Можно и нужно строить систему, которая позволит минимизировать ошибки. Например, операции на неправильной конечности — ошибка такого масштаба, что потребовала создания специальной процедуры верификации. Ее придумали в рамках системы качества JCI, и теперь эту процедуру применяют хирурги всего мира.
Каждый может быть «хорошим» пациентом
— В некоторых городах врачам привозят горячие обеды, таежную ягоду, фонды, в том числе «Правмир», собирали на СИЗы. Такие действия — капля в море? Или та самая капля, которая камень точит? На ваш взгляд, что каждый из нас может сделать для врачей и медперсонала сегодня?
— Что точно может сделать каждый — это быть «хорошим» пациентом. Во-первых, не создавать дополнительную нагрузку — не вызывать скорую на насморк или незначительное повышение температуры 37,8. Напротив, с ухудшением хронических состояний обращаться своевременно, не ждать, пока станет совсем плохо. Во-вторых, вести себя дружелюбно, вежливо и сдержанно.
Всем сейчас тяжело и тревожно, но врачам хуже всех. Даже если вы не вполне довольны скоростью или отзывчивостью врачей, не надо скандалить или угрожать. Лишний раз улыбнуться или сказать врачу «спасибо» — это так просто и так важно!
— У психологии в России много проблем. Одна из них — отсутствие стандартов. Существуют ли стандарты оказания помощи при выгорании?
— Аналогично клиническим рекомендациям — нет, не существует. Есть методические рекомендации по работе со стрессом и выгоранием, в том числе хорошие методички выпускает ВОЗ. Между прочим, они пишут для широкого круга лиц, так что каждый может зайти на сайт ВОЗ и посмотреть симпатичную иллюстрированную методичку, что делать, если вы ощущаете стресс и выгорание. Похожие методические рекомендации выпустило Российское психологическое общество, Союз охраны психического здоровья и другие организации.
— Что бы вы посоветовали врачам, которым стыдно обращаться за профессиональной психологической помощью? Как преодолеть этот барьер?
— Посмотрите на своих коллег — налево, направо…
У каждого, кого вы видите, — крайне высокий уровень тревоги. У каждого пятого — депрессия, он принимает или нуждается в препаратах.
У каждого десятого — мысли о самоубийстве, ему экстренно нужен психиатр или клинический психолог. Шесть человек из десяти уже выгорают. Вы по-прежнему считаете, что обратиться за помощью стыдно?
— Можно ли справиться с такой проблемой самостоятельно?
— Со стрессом — возможно, да, с выгоранием — нет.
— А можно ли решить ее без медикаментов, одной лишь психотерапией?
— А можно вылечить пневмонию без антибиотиков? Иногда да, иногда нет, зависит от типа пневмонии, тяжести состояния пациента, сопутствующих заболеваний. Так же с выгоранием. Бывает, что да, но гарантий нет.
— Какими компетенциями должен обладать психолог, психотерапевт, чтобы помочь с выгоранием врачам?
— Формальных требований нет. Ни диплом психолога, ни дополнительная специализация медицинского психолога или психотерапевта не являются гарантией квалификации в узкой теме стресса и выгорания врачей. Квалифицированный психолог — так же, как и квалифицированный врач — понимает границы своей компетентности. Если не сможет помочь сам, направит к коллеге. Главное, не постесняйтесь обратиться к психологу! Это не страшно и не стыдно, а наоборот, ответственно и дальновидно.
Поскольку вы здесь…
У нас есть небольшая просьба. Эту историю удалось рассказать благодаря поддержке читателей. Даже самое небольшое ежемесячное пожертвование помогает работать редакции и создавать важные материалы для людей.
Сейчас ваша помощь нужна как никогда.
Врачебная ошибка. Как с этим смириться?
Недавно мне поставили онкологический диагноз и удалили щитовидную железу. Когда пришла цитология, оказалось, что все было нормально, что анализ оказался ошибочен. Непонятно, или анализы перепутали, или делали абы как. Теперь постоянно извожу себя мыслями: зачем я пошла обследоваться, ведь чувствовала себя абсолютно нормально. Почему не сходила и платно не перепроверила диагноз, а поплыла по течению? Понимаю, что судиться с нашей медициной — пустая трата времени, денег и нервов. Врачи даже слушать моего возмущения не хотят, одна фраза в ответ: радуйтесь, что все хорошо, а если бы нет… А мысли постоянно крутятся. Если ночью просыпаюсь, тут же в голове другие варианты развития событий, до утра уснуть не могу. Как с этим смириться и мыслить более позитивно? Подскажите.
Ваш ответ:
Другие обсуждаемые темы:
Подскажите, как мотивировать мужа заниматься спортом? Я спортсменка, занимаюсь спортом с самого детства, танцы, гимнастика, фитнес, бассейн. Мы оба работаем, но я всегда нахожу пару часов для спорт зала, а он всегда устает на работе или придумывает еще какие-то оправдания. Я пытаюсь объяснить что это…
Некоторое время использовали презервативы. Затем пила гормональные таблетки «Микрогинон», но пришлось прекратить, т.к. проявлялись побочные действия. Тогда я поставила простую Т-образную спираль. После того как появились некоторые проблемы по «женской части», гинеколог рекомендует мне внутриматочную систему…
Дорогие мамочки, подскажите пожалуйста, как вы справились с лишним весом после родов. Я уже поправилась на 15 кг, а еще только на восьмом месяце. Начинаю переживать, что потом не смогу скинуть набранный ранее вес. Расскажите какие упражнения вы делали ? На каких диетах сидели ? Буду очень благодарна…
Моему сыну почти восемнадцать лет, и многие скажут, что в этом возрасте нынешние дети о сексе знают уже все. Благо есть интернет. О сексе может, и знают, но не о контрацепции. Я считаю, что во избежание неприятных моментов отец должен поговорить с сыном о методах контрацепции и защиты от различных неприятных…
Лежу с гриппом, укуталась в одеяло и болею. Есть ну совсем нет желания, периодически температуру сбиваю, смотрю по планшету сериал, так и лечусь. Голова болит и суставы ломит. Чем грипп правильно лечить? Какие таблетки или народные способы вы можете посоветовать? И главное — маленькие дочки в квартире, как…
Другие разделы:
Сейчас всех разбужу,
а сама спать лягу.
V-DOME-DETI.RU
О чем говорят дети?
Недавно на ночь с дочей (8 лет) обнимались, я её спрашиваю:
— Кто моя самая любимая девочка?
Отвечает:
— Я!
— Кто моя самая красивая девочка?
— Я!
— Кто моя самая послушная девочка?
Задумалась и сказала, что у меня всё равно других девочек нет.
Реаниматолог Александр Чернов делится опытом — как реагировать на смерть пациента
Как анестезиолог-реаниматолог я часто сталкиваюсь со смертью пациентов: за 12 лет врачебной практики число прошедших через меня летальных исходов, по самым скромным подсчетам, перевалило за 300. Иные пациенты умирали в буквальном смысле у меня на руках. К смерти других я имел весьма опосредованное, скорее, «присутственное» отношение. Некоторых больных я вел месяцами, зная историю их болезни от и до…
В этой статье на примерах из собственной практики я обобщу собственный опыт реагирования на смерть пациентов. А также представлю наиболее, на мой взгляд, эффективные рекомендации.
Сразу скажу, что интенсивность переживаний врача обусловлена в первую очередь степенью собственной ответственности — «виновности» в смерти пациента. Поэтому для себя я уже давно разделил все случаи летальных исходов на три группы:
- случаи, когда я не был лечащим врачом умершего пациента и оказался у его смертного одра лишь в момент констатации смерти или сразу после оной. Такие случаи я выделю в категорию «чужая вина»;
- случаи, когда пациент был обречен на скорый летальный исход и моя задача как врача сводилась лишь к корректной симптоматической терапии и стандартным реанимационным мероприятиям. Данную категорию случаев я назову «ничья вина»;
- случаи, когда я непосредственно вел пациента, лечил его в течение определенного периода времени, когда прогрессирующее или внезапное ухудшение его состояния происходило на моих глазах. Когда, оглядываясь назад, я понимаю, что мог бы избрать иной, не исключено, что более эффективный путь лечения. Такие случаи я отношу к категории «моя вина». Разумеется, случаи летальных исходов именно этой категории побуждают меня, и как врача и как человека, к особенно болезненному и тщательному самоанализу.
Чужая вина или ответственность какого врача за смерть пациента?
Ночь. Приемное отделение. Карета скорой помощи доставляет кроху-пациентика: полуторагодовалый малыш выглядит вальяжно раскинувшимся на каталке между склонившейся над ним, заломившей руки матерью и беспокойно ерзающим врачом. Выхожу в холл приемника и наблюдаю, как доктор нервно, но категорично шепчет кинувшейся поднимать ребенка матери: «Я сам!» — берет на руки даже не пискнувшего кроху и с неуклюжей быстротой выбирается из автомобиля. «Осторожно! — вскрикивает мать. — Разбудите, потом не успокоим! Он у меня такой крикливый!»
Уже на входе в ремзал я понимаю, что кажущаяся расслабленность малыша — на самом деле — атония; а неестественное спокойствие — полная бессознательность. Коллега опускает тельце на каталку, старается унять дрожь в руках, сунув ладони в карманы халата. Я кидаюсь к распластанному тельцу, страшная догадка перерастает в уверенность… «Он мертв, — озвучивает врач мою мысль. — Умер еще на отъезде от дома. Последние пятнадцать минут мы везли трупик». Он ловит мой гневно-осуждающий взгляд: «Ну, не мог я матери сразу сказать! Не смог! Да ты бы видел ее! Она что угодно с собой сделать может…» Он продолжает оправдываться, но я уже не слушаю: тщательно осматриваю холодеющее тельце. Признаки биологической смерти налицо. Забегая вперед, сообщу, что причиной смерти послужила молниеносная пневмония, развившаяся на фоне ОРЗ в течение двух суток.
Пару минут мы с коллегой оговариваем план действий: мать в ремзал пока не впускать, о смерти ребенка не сообщать. «Документально ты оформляешь всё, как было: смерть в дороге. Я тебе помогаю только в сообщении матери — но официально всё по‑честному». Коллега соглашается.
Я могу припомнить десятки случаев, когда, опасаясь гнева обезумевшей от горя семьи или боясь брать на себя всю ответственность по сообщению родственникам ужасной новости о смерти близкого человека, бригада скорой помощи доставляет в приемное отделение охладевающий труп.
Даю распоряжение медсестре дать женщине щедрую дозу успокоительных. Выждав пятнадцать минут, заводим с ней осторожный разговор: выяснение анамнеза ребенка, вопросы о других родственниках, которые могли бы сейчас подъехать в больницу. К сожалению, таковых, по словам матери, не оказывается. Стараюсь поддержать коллегу взглядом, а он, вздохнув, деликатно сообщает женщине о смерти сына. Разумеется, следуют, хотя и сглаженные седативными препаратами, но шок, неверие, истерика, гнев. Достается и мне и врачу скорой.
Я спокойно переношу причитания и проклятья обезумевшей от горя матери, мой коллега-«скорач» сникает, бледнеет, покрывается испариной. Не давая ему начать нескладный оправдательный монолог, я стараюсь связно выразить сочувствие несчастной женщине. В общем, беру на себя функцию сострадающего, но трезвомыслящего доктора, избавляя от такого на данный момент непосильного бремени своего коллегу.
Как реагировать при смерти пациента?
- действовать согласно лечебному алгоритму — вплоть до окончательной констатации и, если необходимо, документального оформления факта смерти;
- сохранять по отношению к непосредственно задействованному в судьбе пациента медперсоналу толерантность, проявлять не противоречащую законодательству коллегиальность. Но ни в коем случае не позволять коллегам переложить на вас ответственность за смерть пациента. Подобные попытки, а они, к сожалению, бывают, — пресекать сразу же без церемоний. Тем не менее и к такому поведению коллег я лично стараюсь относиться с пониманием: ведь далеко не все выработали для себя алгоритм реагирования на смерть пациента;
- при необходимости по возможности служить «буфером» между родственниками умершего, убитыми горем, а нередко и разгневанными, и медперсоналом, подавленным фактом смерти пациента. При этом я, например, отнюдь не стремлюсь лично сообщить родственникам печальное известие. Это безусловная прерогатива лечащего врача или доктора, в наибольшей степени задействованного в печальной судьбе пациента. Однако иногда, ввиду стрессового состояния коллеги, данную необходимость беру на себя.
Ничья вина за смерть пациента в больнице
В своей книге «Записки анестезиолога» я описал в несколько видоизмененном виде реальный случай из собственной практики.
Родители привозят в больницу дочь-подростка. По их словам, они нашли девушку, без сознания лежащую в ванной. Якобы обмороки у нее бывали и раньше. Девушка недоступна продуктивному контакту, сознание на уровне сопорозного. Лоб рассечен: по словам родителей, упала в ванной при обмороке. Они опасаются, что у нее черепно-мозговая травма. Я первый из врачей оказываюсь у носилок с пациенткой. Учитывая ухудшающееся состояние, решаю сразу поднимать в реанимационное отделение. В лифте у девушки остановка сердечной деятельности. За десять минут мне удается вывести ее из состояния клинической смерти, но в сознание она уже не приходит. Я перевожу больную на ИВЛ. Вызываю травматолога, невролога. На краниографии патологии не определяется. Травматолог также усомнился в наличии черепно-мозговой травмы. Невролог не увидела признаков инсульта. Но родители настаивают на необъяснимом обмороке и травме при падении. Я решаю промыть девушке желудок и… обнаруживаю полурастворившиеся неизвестные таблетки.
Под моим давлением отец пациентки признается, что на самом деле дочь из‑за неразделенной любви совершила попытку суицида: наглоталась спецпрепаратов, которые прописаны состоящей на учете в психоневрологическом диспансере матери. Названная им доза зашкаливает. Столь резкое и фатальное ухудшение состояния девушки становится объяснимым.
В течение последующих двух часов я старательно провожу все необходимые лечебные мероприятия. Но состояние пациентки ухудшается. Я осторожно сообщаю отцу девушки о возможном неблагоприятном прогнозе. Он шокирует меня: мотивируя свою просьбу тем, что самоубийцы не попадут в рай, умоляет пустить его к дочери, чтобы он убил ее — отключил от аппарата ИВЛ. Отец согласен понести уголовное наказание, лишь бы избавить дочь от вечных мук.
Разумеется, вначале я категорично отказываю, но видя его возможную невменяемость, прибегаю ко лжи: я честно буду спасать пациентку «до последнего», а когда смерть станет неизбежной, сообщу ему, а он вырубит свет на этаже, отключив тем самым дочь от аппарата ИВЛ. Показываю ему, где находится рубильник. Разумеется, я обманываю его: я пытаюсь спасти пациентку до констатации биологической смерти. И лишь после этого, отключив труп от аппарата ИВЛ, выхожу и сообщаю отцу о неминуемой смерти дочери. Через минуту он вырубил свет на этаже…
Не знаю, поверил ли он мне, но подаренный им в благодарность золотой крестик дочери я на следующий же день отнес в храм. Не зная, что ожидало несчастную суицидницу за порогом смерти, но уверен, что я выбрал не самый худший вариант действий и как врач, и как человек.
Чаще всего ситуации «ничьей вины» возникают при поступлении пациентов либо в терминальной стадии заболевания, либо когда поступивший пациент в крайне тяжелом, нередко в агональном состоянии прожил в стенах медучреждения считанные часы или минуты. Разумеется, если ни я, ни кто‑либо из задействованных в спасении пациента медработников не допустил за этот период оплошности.
В данной ситуации я не нахожу врачебной вины ни в своих действиях — все осуществлялось согласно алгоритмам и посимптомно — ни в действиях коллег: травматолога и невролога. Степень виновности родителей — не тема для данной статьи и не моя компетенция.
Как реагировать?
- безусловно, действовать согласно лечебному алгоритму — вплоть до окончательной констатации смерти пациента и соответствующего оформления данного факта;
- соблюдение коллегиальности здесь сводится в основном к честному сотрудничеству по спасению больного, а затем оформлению истории болезни умершего пациента по принципу: каждый врач описывает свою патологию.
- сразу же после сообщения родственникам печального известия о смерти близкого им человека стараться утешить людей и подвести их к мысли о неизбежности смерти, исходя из тяжести состояния, в котором находился пациент.
Моя вина
Автомобильная авария. Пострадавшие: мужчина с переломом бедра и предположительным сотрясением головного мозга и женщина с предположительным ушибом грудной клетки, переломом ребер и костей лицевого черепа и ушибом головного мозга. У мужчины кратковременное двигательно-речевое возбуждение сменяется приступами глубокого оглушения.
Женщина в сопорозном состоянии сознания. У нее отмечается выраженная дыхательная недостаточность, нарастает гипотония. Вспомогательной вентиляции мешком Амбу мешают обильное слюноотделение и западающий язык пациентки, а выдвинуть и зафиксировать сломанную нижнюю челюсть не представляется возможным. Принимаю решение интубировать пациентку. Премедикация, предварительное насыщение кислородом. И в тот момент, когда я осторожно, дабы еще больше не повредить челюсть пациентке, ввожу клинок ларингоскопа в ротовую полость и медленно подбираюсь к заветной щели в гортань, мужчина, лежащий на вплотную стоящей каталке, сильно дергается, пытается вскочить на ноги. От резкого толчка клинок ларингоскопа сбивается, я теряю направление, царапаю и без того кровоточащую слизистую ротовой полости пациентки. Рот женщины за пару секунд превращается в кровавое озеро. Секунд 20 у меня уходит на то, чтобы вновь нащупать щель и произвести интубацию. Произвожу санацию трахеобронхиального дерева, начинаю ИВЛ через интубационную трубку. Мужчиной занимаются травматологи — в реанимационных мероприятиях он не нуждается. В течение минуты у женщины происходит остановка сердечной деятельности. Реанимационные мероприятия неэффективны. Констатирована смерть пациентки. На вскрытии: политравма, тяжелая черепно-мозговая травма, причина смерти — острая сердечно-сосудистая недостаточность.
Казалось бы, и в плане диагностики, и в плане лечебных мероприятий ко мне не может быть претензий: пролонгированная интубация сама по себе не явилась причиной каких‑либо летальных повреждений. В остальном я действовал строго в рамках утвержденных алгоритмов. Однако после смерти этой молодой женщины я не находил себе места. Дай я перед интубацией указание медсестрам или сам лично отодвинь каталку с мужчиной — всё могло бы быть иначе, и женщина бы осталась жива. Или нет?! А вдруг потерянное на «отодвигание» время, фактически отнятое у тяжелой пациентки, — опять‑таки неизбежно привело бы к летальному исходу? Как изменилось бы ее состояние за эти полминуты-минуту?..
В случаях категории «моя вина» надо особенно тщательно и по возможности беспристрастно анализировать свою роль и свои ошибки. Это необходимо как для исключения излишнего самобичевания, так и для недопущения мыслей о собственной непогрешимости.
Как реагировать?
- зачастую установить связь между воздействием неблагоприятных факторов и летальным исходом, а следовательно, и определить степень собственной виновности, практически невозможно, поэтому необходимо избегать беспочвенного теоретизирования в русле «а если бы…». Это помогает избежать излишнего самобичевания и пресечь эгоистичное самооправдание;
- никогда не стараться полностью закрыть глаза на личную ответственность. Искренне дать себе установку не повторять подобных ошибок и по мере сил сохранять бдительность при последующих экстренных ситуациях.
Понимание приходит с опытом.
Случаи смерти пациента в больнице или вне ее стен неизбежны в практике каждого врача. Их число зависит от специальности доктора, его квалификации и многих непредсказуемых внешних факторов… Каждый случай, безусловно, несет в себе дестабилизирующее влияние на психику доктора. Но вместе с тем именно случаи трагического исхода могут и должны явиться наибольшим стимулом к дальнейшему профессиональному и личностному самосовершенствованию. К честному выполнению своих профессиональных обязанностей и соблюдению общечеловеческих поведенческих норм, независимо от обстоятельств и прогноза заболевания.
В октябре 2013 года известный детский врач Леонид Рошаль заявил, что Национальная медицинская палата (НМП), президентом которой он является, в скором времени займется расследованием врачебных ошибок.
Планируется, что в рамках НМП будет создана независимая экспертная комиссия, которая будет рассматривать соответствующие жалобы пациентов и выносить профессиональный вердикт. Это станет возможным в случае принятия закона «Об обязательном медицинском страховании при оказании медицинской помощи», который устанавливает основные принципы страхования россиян от врачебных ошибок.
Что делать, если вы стали жертвой врачебной ошибки уже сейчас, читайте в нашей инфографике.
Нажмите, чтобы увеличить.
Что делать, если вы стали жертвой врачебной ошибки? | Источник: «Mail Здоровье»
Врачебная ошибка – взгляд профессионалов
Ян Власов, глава Общественного совета по защите прав пациентов Росздравнадзора: Понятия «врачебная ошибка» не имеет какой-то определенной оценки. За это не штрафуют и даже не требуют моральных издержек. Это некая ситуация, которая предполагает, что врач осознанно несет доброе и правильное, но вдруг случается нечто, что приводит к другой ситуации. Это скорее добросовестное заблуждение, оно не предполагает умысла. Что касается медкомиссии и ошибок врачей… Да, для врачебного сообщества характерна некая кастовость. Хорошо это или плохо — сложный вопрос. В любом случае это значит, что оно объединено некими тайными знаниями. Особенно хорошо это видно за рубежом. Там целая организация может скрывать какой-либо случай. Я не исключаю, что такие вещи имеют место быть и у нас. Опять же, я не сказал, что утверждаю, что они существуют, я именно не исключаю такой возможности.
— Жанна Олеговна, как доказать, что имела место врачебная ошибка?
— Пациент, который считает, что при оказании медицинской помощи была допущена ошибка, в первую очередь должен запросить из медицинского учреждения свою первичную медицинскую документацию (медицинскую карту или историю болезни).
Именно в медицинских документах отражена информация о состоянии здоровья, обследовании, диагнозе и назначенном лечении.
Пациент имеет право ознакомиться с этими документами, но, так как карта или история болезни должна остаться в медучреждении, он имеет право на выдачу ее заверенной копии. Если у пациента имеются сомнения, например, в правильности установленного ему диагноза, необходимо получить консультацию хотя бы еще двух сторонних специалистов.
Право на информацию о состоянии своего здоровья регламентировано статьей 22 ФЗ-323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
В случае летального исхода болезни медкарта или история болезни может быть истребована из медицинского учреждения только по запросу следственных органов и суда.
Для того чтобы доказать, что имела место врачебная ошибка, необходимо обратиться либо в следственные органы или в суд с иском. При установлении причинно-следственной связи между действиями (бездействием) медицинских работников и наступлением неблагоприятного исхода лечения врачебная ошибка может считаться доказанной.
— Как Вы считаете, есть ли в России независимые медицинские комиссии?
— Проблема независимости врачебных комиссий сегодня в России очень актуальна.
— Чем в случае лечащего врача отличаются врачебная ошибка от халатности и злоупотребления служебным положением? Каковы последствия для врача, если вина доказана в суде?
Последствия для врача зависят от состава преступления, предусмотренного конкретной статьей УК РФ. Так как врач в большинстве случаев не является должностным лицом (не занимает административно-хозяйственную должность), к нему могут быть применены, к примеру, статьи 109 (причинение смерти по неосторожности), 124 (неоказание помощи больному), 125 УК РФ (заведомое оставление без помощи лица, находящегося в опасном для жизни или здоровья состоянии). Основные последствия – лишение свободы на срок от 4 месяцев, штраф, лишение права заниматься медицинской деятельностью.
— Может ли пациент самостоятельно подать в суд на врача, совершившего врачебную ошибку (без обращения в прокуратуру)? Если да, что для этого нужно?
Пациент может самостоятельно обратиться в следственные органы с заявлением о возбуждении уголовного дела в отношении врача. Кроме того, он может подать исковое заявление в суд на медицинское учреждение. Должна отметить, что, учитывая специфику и сложность дел по врачебным ошибкам, я бы не рекомендовала пациенту самостоятельно обращаться в суд или в следственные органы без помощи профильного юриста.
— Какую компенсацию можно получить через суд?
Можно требовать в суде компенсацию морального вреда, причиненного повреждением здоровья, утраченный заработок, расходы на лечение. Замечу, что суммы компенсаций морального вреда в России в целом значительно выросли.
— Можно ли требовать в суде компенсации только морального вреда (без вреда здоровью, например)? Часто ли удовлетворяют такие требования?
Да, можно. Суды довольно часто удовлетворяют такие требования.
Беседовала Наталья Журавлёва
Другие инфографики «Mail Здоровья»:
Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.