Имеет ли врач право на ошибку биоэтика

Причинение вреда жизни и здоровью в результате медицинской ошибки является достаточно распространённым явлением. В последние годы выявлено не только увеличение числа таких явлений, но и готовность пострадавших и их родственников к борьбе за компенсацию причинённого вреда, судебных органов — к удовлетворению подобного рода требований при наличии законных оснований. Различные источники сообщают, что за последние несколько лет число исков о компенсации вреда жизни и здоровью, причинённого при оказании медицинской помощи в России, возросло в 13 раз.

Проблема врачебных ошибок является одной из важнейших в медицинском праве. Количество врачебных ошибок, к сожалению, не сокращается, а возрастает.

Врачебная ошибка это незлоумышленное заблуждение медицинского работника в его профессиональной деятельности, если при этом исключается халатность и недобросовестность. Но в российском законодательстве этот термин не рассматривается официально и не имеет четкого определения, такое понятие существует лишь в медицинской литературе или рассматривается как термин «профессиональная ошибка».

Прямого понятия «врачебная ошибка» в российском законодательстве не существует. В общем смысле – это ошибка медицинского специалиста в его работе, обусловленная халатностью или небрежностью действий. Также врачебную ошибку можно рассматривать, как ненадлежаще исполненные действия либо бездействия медицинского сотрудника, повлекшие за собой ухудшение состояния здоровья пациента или его смерть.

Стоит отметить, что в мире не существует единого понятия о том, что подразумевает собой термин «ошибка врача», отсутствует оно и в УК РФ. Однако, Уголовный кодекс РФ содержит в себе положение о халатности, а также другие статьи, которые могут быть определены как врачебная ошибка, например это:

Заражение пациента СПИДом, 

Незаконный аборт; 

Продажа фармацевтических препаратов без лицензии (если это ухудшило здоровье пациента). 

Наиболее распространенное определение врачебной ошибки характеризует ее как добросовестное заблуждение врача, основанное на необычном, атипичном течении заболевания, на недостатке диагностических или лечебных средств и методов или иногда на недостатке опыта и знаний конкретного врача. Ведущим в определении врачебной ошибки является добросовестность действий врача, т.е. выполнение врачом всех необходимых мероприятий для диагностики и лечения конкретного пациента.

Но, так или иначе, десятки пациентов обращаются за помощью в суд, а медицинский персонал привлекают к уголовной ответственности, клиники несут огромные убытки в виде выплат в качестве компенсаций за причиненный моральный вред и вред, причиненный здоровью.

Последствия врачебных ошибок зачастую бывают трагическими, и поэтому люди всё чаще пользуются утверждением: «Врач не имеет права на ошибку».

Формально это, разумеется, правильно. Такого права у врача нет и быть не может. Но на деле это не так, ведь каждому человеку свойственно ошибаться. Врач ошибается не только потому, что он тоже обыкновенный человек, но и потому, что имеет дело с самым сложным объектом природы, ежедневно сталкивается с задачами, не имеющими однозначного алгоритма решения.

К сожалению, многие не понимают этого. Поскольку врачебные ошибки могут кончиться трагически, они хотят запретить их. Даже юристы пытаются стать на такую точку зрения. Так, юрист Ф. Бердичевский писал: «Врач не имеет права ошибаться потому, что его ошибка ведет к непоправимым последствиям для здоровья больного, тогда как ошибка инженера или рабочего лишь выливается в производственный брак». Но, так или иначе, каждому из нас не понравятся ошибки начальства, которые потом приходится исправлять рабочим, отсюда постоянные стрессы и проблемы со здоровьем. И именно эти проблемы впоследствии должен лечить врач.

В общем, нет никаких юридических или моральных оснований выделять ошибку врача в особую категорию. Ошибаться не имеет права ни один специалист. Тем не менее все они ошибаются.

Ни один, даже самый гениальный врач не может заранее точно определить реакцию организма на вновь назначаемое лекарство или метод обследования больного. Поэтому, назначая лечение больному, врач рискует столкнуться с непредвиденными проблемами в ходе лечения. Даже чувствительность каждого человека к тому или иному медикаменту индивидуальна и может вести к особой реакции. Стоит также упомянуть о том, что течение болезни у каждого пациента происходит индивидуально, а врач учится по усредненным оценкам и представлениям того или иного заболевания. Это также создает большие проблемы при постановке диагноза.

Многие думают, что в наш век, век электронной техники, врачи, вооруженные этой техникой, не могут и не должны ошибаться. Кстати, такую наивную веру в диагностическое всемогущество машин разделяют не только больные, но и некоторые медики.

Как говорится: «Врачи – представители самой гуманной профессии», но все они люди, и так же имеют право на ошибку. Другое дело, если эта ошибка несет за собой осознанную халатность врача.

Литература:

1. Багдатов Р.Ш.Биоэтический подход к ограничению компетенций пациентов // Международный журнал экспериментального образования. — 2017. — № 4-1. – С.51.

2. Доника А.Д. Альтернативы принятия решений в медицинской практике: правовые нормы и этические дилеммы // Биоэтика. – 2010. –№ 5. — С. 57-59.

3. Озерова В.А.Медицинский профессионализм как контракт медицины и общества // Международный журнал экспериментального образования. — 2017. — № 4-1. – С.56

4. Омаров Р.А.Принцип автономии пациента в клинической медицине // Международный журнал экспериментального образования. — 2017. — № 3-2. – С. 218.

5.Чередниченко Д.О. Биоэтика в контексте инновационных технологий в медицине // Международный журнал экспериментального образования. — 2017. — № 4-1. – С.50-51.

6. Электронный ресурс. Режим доступа https://pravovedus.ru/practical-law/medical/vrachebnaya-oshibka-ponyatie-i-otvetstvennost/ ( дата обращения: 12.02.2021)

Врачебные ошибки

Врачебные
ошибки –
ошибки врача при выполнении своих
профессиональных обязанностей, являющиеся
следствием добросовестного заблуждения
и не содержащие состава преступления
или признаков проступка. Врачебная
ошибка является одним из дефектов
медицинской помощи (См.: «Дефекты
медицинской помощи»).

Ответственность
за врачебные ошибки носит исторический
характер. Длительное время врачебные
ошибки отождествлялись с умыслом. В
таких случаях за неблагоприятный исход
лечения врачу выкалывали глаза, отрубали
руки и т.п. (например, по «Законам
Хаммурапи», XVIII
в. до н. э.). Римское право к ошибкам
относило неопытность, неосторожность
и неоказание медицинской помощи. В
буржуазном праве ошибку отличают от
умысла. Поскольку отношения «врач –
пациент» строятся на договорных началах,
врач при благоприятном исходе лечения
получает гонорар; если же здоровью
пациента нанесен вред по вине врача,
последнему может быть предъявлен иск.

С
медицинской точки зрения врачебные
ошибки классифицируются по разным
основаниям. Выделяют ошибки: — тактические
и технические; — диагностические
(совершенные при сборе анамнеза, при
физикальном исследовании), — лечебные
(применение лекарств в неправильных
дозах, медикаментозная полипрагмазия
и др.); — профилактические (неправильно
проведенные прививки, вакцинации и
т.д.).

Выделяют
объективные и субъективные причины
ошибок. К объективным причинам относят:
недостаток сведений в медицинской
науке; поздняя госпитализация; редкость
некоторых заболеваний; болезнь без
выраженной симптоматики. По мнению
некоторых авторов, по объективным
причинам возникает 30-40% врачебных ошибок.
К субъективным причинам врачебных
ошибок относят: недостаточную квалификацию
врача; неполноту собранного диагноза;
запоздалое обследование; слабое
клиническое мышление; самоуверенность
или неуверенность. На субъективные
причины приходится 60-70%. По этому основанию
можно различать врачебную ошибку и
несчастный случай. Врачебную ошибку
отличает наличие субъективных причин,
а объективные причины сближают ее с
несчастным случаем, что , в определенной
мере, и затрудняет оценку действий
врача.

Медицинская
статистика свидетельствует о том, что
существует расхождение между клиническим
и патологоанатомическим диагнозом. По
мнению некоторых авторов, расхождение
составляет в среднем 20% (В.А. Акопов).
Ошибок в лечении встречается в 3 раза
меньше, чем в диагностике. Основными
причинами диагностических ошибок
выступают: — расхождение между наиболее
часто встречающимися в практике среднего
врача нозологическими формами и кругом
существующих болезней; — «классическое»
течение заболевания встречается у очень
небольшого числа людей; — узкая
специализация (среди врачей и медперсонала);
гипноз ранее поставленного диагноза;
— риск в диагностике и лечении.

Способы
предупреждения врачебных ошибок
обусловлены их причинами. Прежде всего,
речь должна идти о систематическом
повышении квалификации врачей,
систематическом анализе ошибок на
врачебно-контрольных и, в особенности,
на клинико-анатомических конференциях;
постоянном повышении общей культуры,
в том числе и биоэтической.

Медицинские
работники должны помнить не только то,
что «врачебные ошибки являются досадным
браком во врачебной деятельности» (И.В.
Давыдовский), но и «должны извлекать
максимум поучительного из своих
профессиональных ошибок, обогащая как
свой собственный опыт, так и совокупный
опыт медицины» (Н.И. Пирогов). Отношение
к врачебной ошибке составляет важную
этическую проблему. По мнению Р Ригельмана,
в медицинской практике выявляется три
типа отношения к ошибкам:
отрицание, оправдание («работа у нас
такая», «столько мелочной работы, что
не остается времени на больного»),
отстранение («здесь медицина бессильна»).

Имеет
ли врач право на ошибку? Признать такое
право за врачебным персоналом
представляется невозможным. Нельзя
признать такое право ни с логической,
ни с мировоззренческой точки зрения
(А.Я. Иванюшкин). С логической точки
зрения нельзя выдавать сущее за должное,
т.е. профессиональную ошибку за
обязательное во врачебной деятельности.
Ведь причинная связь между действиями
(или бездействиями) врача и ухудшением
здоровья пациента или даже его смертью
не означает еще виновности врача. С
точки зрения мировоззренческой,
профессиональная деятельность врача,
заведомо ориентируемая на ошибки,
утрачивает свою гуманистическую природу.

Соседние файлы в предмете Биоэтика

• #
• #

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ. 3

БИОЭТИЧЕСКИЕ
ПРОБЛЕМЫ ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК.. 6

1.
ПРИЧИНЫ ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК.. 6

2.
ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК.. 10

3.
ЭКСПЕРТИЗА ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК.. 11

4.
СВОЙСТВЕННО ЛИ ВРАЧУ ОШИБАТЬСЯ?. 13

ЗАКЛЮЧЕНИЕ. 19

ВВЕДЕНИЕ

Errare humanum est.

Человеку свойственно ошибаться.

Еврипид

Врачебные ошибки – это серьезная и

всегда актуальная проблема врачевания.

И.А. Кассирский

Медицина является наиболее сложной формой человеческой
деятельности, требующей глубоких специальных знаний, практических навыков,
высоких душевных качеств. На протяжении веков к представителям медицинской
профессии предъявлялись требования о недопущении ошибок. Однако врач ошибается
потому, что имеет дело с очень сложным человеческим организмом, ежедневно
сталкивается с нетиповыми задачами, нетипичным течением патологических
процессов, да и медицинская наука несовершенна.

Врачи всех поколений не были и не будут застрахованы от
своих ошибок, чаще именуемых «врачебными ошибками». Правда, по мнению
профессора С.Д. Носова, правильнее пользоваться термином «медицинские ошибки»,
так как ошибки может допускать не только врач, но и медицинская сестра,
лаборант и др. Добросовестные заблуждения медицинские сестры допускают при
выполнении лечебных назначений. Такие ошибки изредка могут вести к трагическим
последствиям. М.И. Райский вместо термина «врачебная ошибка» пользуется такими
терминами как «неверный диагноз» и «неправильное лечение» (Цит. по: Кисин С.В.,
1963, с. 85). И, тем не менее, более популярен термин «врачебные ошибки».

Одним из наиболее распространенных определений врачебной
ошибки является предложенное академиком Давыдовским: «врачебная ошибка —
это следствие добросовестного заблуждения врача при выполнении им
профессиональных обязанностей. Главное отличие ошибки от других дефектов
врачебной деятельности — исключение умышленных преступных действий —
небрежности, халатности, а также невежества».

В медицинской литературе под врачебной ошибкой часто
понимают действия (бездействие) врача, имеющие в своей основе несовершенство
современной медицинской науки, объективные условия работы, недостаточную
квалификацию или неспособность использовать имеющиеся знания.

Основными квалифицирующими медицинскую ошибку признаками
являются: соблюдение медработниками предусмотренных законом и обычаями правил
профессионального поведения; добросовестность поведения при осуществлении
медицинской деятельности. Т.к. отрицательные последствия для жизни и здоровья
пациента могут нести действия не только врача, но и медсестер, фельдшеров
других медработников, то есть мнение, что в данных случаях целесообразно
употреблять более широкий термин «медицинская ошибка». Хотя при этом
за профессиональные действия медсестры юридическую ответственность несет не
она, а врач.

Можно услышать, что врачебная ошибка – это не преступная
халатность, а погрешность в профессиональных действиях врача, совершаемых во
благо больного. В тридцатые годы у юристов был заимствован популярный термин
«добросовестное заблуждение». Известный патологоанатом И.В. Давыдовский (1941)
одним из первых стал применять его в размышлениях о «неправильных действиях»
медиков, которые являются следствием «добросовестного заблуждения». Ряд
судебных медиков (М.И. Авдеев, Н.В. Попов, В.М. Смольянинов и др.) указывает,
что под врачебной ошибкой следует понимать добросовестное заблуждение врача в
его профессиональной деятельности, если исключены небрежность, халатность,
недозволенное экспериментирование на больных. В противном случае будет уже не
врачебная ошибка, а преступление, за которое врач несет предусмотренную нашим
законодательством судебную ответственность.

Понятие «врачебная ошибка» близко примыкает к термину
«несчастный случай». Под этим в медицинской практике обычно понимают
неблагоприятный исход лечения, связанный со случайными обстоятельствами,
которые врач не мог предвидеть и предотвратить (Глушков В.А., 1985; Иванюшкин
А.Я., 1998). По суждению академика Е.А.Вагнера, в отличие от несчастного случая
профессиональное преступление или врачебная ошибка связаны с неправильными
действиями самих медиков. Он приводит яркий пример несчастного случая: «Спасая
больного, ввели ему обезболивающее средство, а он погиб – у него индивидуальная
непереносимость новокаина…Врач не знал об этом. Он не ошибался в своих
действиях, но трагическое стечение обстоятельств свело его действия на нет»
(1986, с. 142).

А.В. Грегори относит к несчастным случаям все неожиданные
смертельные исходы. К этой группе он относит: 1) активизирование дремлющей
инфекции; 2) послеоперационные осложнения (воздушную эмболию, перитонит и
кровотечение); 3) асфиксию во время наркоза; 4) рефлекторную остановку сердца
во время эзофагоскопии.

Известны случаи со смертельным исходом по причине остановки
сердца или бронхоспазма при проведении наркоза. Психический шок со смертельным
исходом иногда развивается у больных перед операцией или в начале ее. Особую
группу несчастных случаев составляют летальные исходы при проведении таких
диагностических мероприятий, как-то: ангиография, пиелография,
гастрофиброскопия, спинномозговая пункция, катетеризация сердца. Смертельные
исходы известны при переливании крови, хотя пробы на групповую, индивидуальную,
резус-биологическую совместимость не выявили противопоказания. К несчастным
случаям в медицинской практике относятся не только случаи с летальным исходом,
но и различного рода осложнения после операций, диагностических процедур и
манипуляций (Цит. по: Котельников В.П., 1987).

БИОЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК

1. ПРИЧИНЫ ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК

К объективным обстоятельствам, ведущим к ошибке, следует
отнести условия, при которых нет возможности или средств для проведения того
или иного исследования или вмешательства (например, невозможность при
отсутствии эндоскопов диагностировать некоторые формы рака желудка и бронхов).

Из существенных объективных причин ошибок следует отметить
непостоянство отдельных постулатов и принципов в области теоретической и
практической медицины, в связи с чем меняются взгляды на этиологию, патогенез,
понимание сущности болезней. Ошибки, имеющие в своей основе несовершенство
медицинской науки, встречаются даже у опытного врача, так как ему приходится
консультировать наиболее тяжелых и сложных в диагностическом отношении больных.
В аналогичном положении, очевидно, оказываются и авторитетные клиники.

Ошибки, вызванные врачебным незнанием, наиболее
многочисленны и особенно ответственны по своей интерпретации. В каждом
отдельном случае вопрос об отнесении действий врача к ошибке, особенно при
дифференциации незнания, обусловленного недостаточной квалификацией и
элементарным медицинским невежеством, решается исходя из конкретных особенностей
течения болезни, длительности наблюдения, возможностей обследования.

Неверно связывать субъективные причины диагностических
ошибок лишь с квалификацией врачей. Бесспорно, трудно переоценить значение
знаний для правильной диагностики. Но знания — это не просто подготовка врача,
это и способность к их накоплению, пониманию, использованию, во многом
зависящая от индивидуальных особенностей, интеллекта и характера человека.
Т.е., условно, субъективный фактор выражается как в незнании, так и в недомыслии.

По мнению многих исследователей, на долю субъективного
фактора приходится 60 — 70% причин диагностических ошибок. По данным А.А.
Дзизинского, на нелогичное осмысление полученных данных приходится 26% причин
диагностических ошибок в поликлинике и 22% — в стационаре. Однако к этим
показателям следует приплюсовать соответственно 10 и 8% ошибок, обусловленных
переоценкой или недооценкой лабораторно-инструментальных методов и
консультаций. На них также указывает автор, но в основе и этих ошибок чаще
всего находятся недостатки мышления.

Значительную опасность в плане неправильной диагностики
представляют так называемые внушенные диагнозы, во многом также зависящие от
характера врача. Речь идет о заведомом «настрое» на определенное
заболевание, вызванном специальным к нему интересом врача, психологическим
«давлением» заключения консультанта или авторитетного учреждения,
влиянием эпидемиологической обстановки (в период эпидемии гриппа этот диагноз
выставляют большинству пациентов с повышенной температурой, среди которых
оказываются больные ангиной, плевритом, менингитом и др.) или увлечением
недавно описанными нозологическими формами (в свое время часто немотивированно
ставились диагнозы «коллагеноз», «диэнцефальный синдром» и
т.п.).

К этой категории ошибок примыкают и те, которые зависят от
предвзятого, положительного или отрицательного, отношения к пациенту (вера, что
врач не может заболеть СПИДом, трактовка бессознательного состояния у больного
алкоголизмом как связанного только с алкогольной интоксикацией и т.п.). Большую
роль играет присущая многим людям особенность психики, проявляющаяся в отборе
фактов, подтверждающих, а не противоречащих сложившемуся мнению. В этих случаях
врач попросту игнорирует не укладывающиеся в имеющуюся у него концепцию
симптомы или данные исследований.

Молодые врачи часто ошибаются из-за отсутствия опыта, более
опытные — из-за его переоценки и снижения квалификации.

Достижения фармацевтической промышленности, постарение
населения, изменения реактивности организма и другие факторы изменили характер
течения ранее более или менее «стандартно» текущих заболеваний.

Следует учитывать то, что техника обследования достигла
такого уровня, что признать кого-либо здоровым стало невозможно. В этом
ироническом высказывании содержится немалая доля правды. По материалам
некоторых массовых обследований взрослого населения в 50% случаев выявлены
чисто клинические отклонения от нормы, в 25% — отклонения в лабораторных
показателях и в 25% — рентгенологические отклонения Мнение, что большинство
ошибок диагностики обусловлено редкими болезнями не точно. Не распознают часто
встречающиеся, но изменившие свое течение болезни — злокачественные опухоли,
инфаркт миокарда, инфекционные болезни.

Необычные симптомы распространенных болезней чаще ведут к
ошибкам, чем редкие заболевания. Наличие симптома может свидетельствовать в
пользу предполагаемой болезни, отсутствие его последнюю не исключает.

Лабораторные методы исследования иногда «уводят»
врача от рационального диагноза и лечения. Так, по данным столичных клиник,
рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические, цитологические и даже
гистологические ошибки допускаются в 12-38% случаев. А потому врачам нельзя
забывать, что медицинская техника призвана давать необходимую «информацию
к размышлению», а не диктовать, как поступить.

Имеются наблюдения, согласно которым наибольшее количество
расхождений клинико-патологоанатомических диагнозов приходится на 1-е сутки
пребывания больных в стационарах, затем кривая расхождений падает. Начиная с 7
— 10-го дня она вновь поднимается из-за «коррекции» врачебного
мышления полученными данными лабораторно-аппаратных исследований. По данным
патологоанатома Р.И. Шмурина, на 1-е сутки госпитализации приходится 28,2%
расхождений диагнозов, на 3-и — 14,5%, на 10-е — 22,8%, а при длительных сроках
пребывания в больнице — 34,5%.

Классификациям врачебных ошибок посвящены многочисленные
работы, что само по себе свидетельствует о чрезвычайной сложности настоящей
проблемы. Наиболее популярны следующие классификации. Профессор Ю.Я. Грицман
(1981) предложил делить ошибки на диагностические, лечебные,
лечебно-тактические, лечебно-технические, организационные и на ошибки,
связанные с неправильным ведением документации и с поведением медицинского
персонала.

Классификация причин ошибок по академику-онкологу Н.Н. Петрову:

1) зависящие от несовершенства наших знаний на современном
этапе – 19%;

2) зависящие от несоблюдения правил клинического
обследования – 50%;

3) зависящие от состояния больного – 30% (1956).

Обзор литературы, посвященной общим вопросам врачебных
ошибок, показывает, что в этой проблеме не все «благополучно».

Клинический опыт показывает, что причины ошибок, допускаемых
врачами разных профориентаций, самые вариабельные. Не счесть кинофильмов,
художественных произведений (прозы и поэзии), в которых остро дискутируются
проблемы врачебных ошибок. Приводим кратко сюжет одного романа.

Хирург Бартлет, герой романа А. Хейли «Окончательный
диагноз», тяжелому больному ставит диагноз: «Прободная язва желудка». Диагноз
поставлен на основании сильных (кинжальных) болей в верхнем отделе живота,
снижения артериального давления, пепельно-серого цвета лица с холодной
испариной. О катастрофе в животе свидетельствовали доскообразное напряжение
брюшной стенки и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Однако во время
экстренной лапаротомии данных за прободную язву хирург не нашел. В первые сутки
после операции наступил летальный исход. При аутопсии установлена причина
смерти – пневмония. Герой романа и читатели невольно задумываются о причине
диагностической ошибки. Лицам, далеким от медицины, эта ошибка представляется
дикой, аморальной, а самокритичные врачи просят Бога отвести от них подобные
ситуации ложного острого живота.

Трагическими могут быть по исходам случаи просмотра рака
клиницистами, эндоскопистами и морфологами. Обследуем и оперируем студента 4
курса Г.В. Б-а, мастера спорта. Интраоперационный диагноз: рак желудка 4
стадии, подслизистый. Накануне многократное обследование и лечение в
специализированной гастроэнтерологической клинике с диагнозом хронический
гастрит. Диагноз гастрита был установлен на основании данных клиники,
результатов многократных рентгенологических, фиброгастроскопических и
морфологических исследований кусочков слизистой желудка, взятых при ФГС.

Пожалуй, самыми частыми и в большинстве случаев нелепыми, но
от этого не менее драматичными по исходу курации остаются ошибки организации
нашей работы. Они нередко указывают и на нашу низкую культуру общения, низкую
культуру труда.

2. ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК

В зависимости от квалификации врачебной ошибки врач либо не
несет ответственности (ст 13 ЗК РФ «О защите прав потребителей»
исполнитель услуг освобождается от ответственности за неисполнение или
ненадлежащие исполнение, если докажет, что это произошло вследствие
непреодолимой силы, или по иным основаниям предусмотренным законом. Аналогичное
правило закреплено в п. 19 «Правил предоставления платных медицинских
услуг населению медицинскими учреждениями», утвержденных постановлением
правительства РФ №27 от 13 января 1996 г.), либо на основании нормативных
правовых актов, регулирующих защиту прав граждан при получении медицинской
помощи. К ним относятся ГК (гл. II и гл. VIII); Конституция РФ (ст. 41); закон
«О защите прав потребителей» (гл. III); закон «Об охране
здоровья граждан РФ» (раздел VI), а также закон «О медицинском
страховании граждан в РФ» (ст. 6 и 7), Постановление Правительства РФ № 27
от 13.01.96 г. «Правила предоставления платных медицинских услуг населению
МУ независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности».
Осуществляется защита прав граждан в виде возмещения материального и морального
ущерба, нанесенного пациенту во время оказания ему некачественной медицинской
помощи. Это право закреплено следующими законами: ГК (ст. 1064-1101); закон
«О защите прав потребителей» (ст. 14-17); закон «Основы
законодательства в РФ об охране здоровья граждан» (разд. 12, ст. 66, 67,
69); а также ФЗ «О медицинском страховании граждан в РФ» (ст. 6).
Также врач может нести ответственность по УК РФ ст 109, 118; 293 и др, в
зависимости от частных обстоятельств.

3. ЭКСПЕРТИЗА ВРАЧЕБНЫХ ОШИБОК

Для доказательства нарушений со стороны мед работников
необходимо проведение экспертизы которая отвечает на вопросы о правильности
лечения — это «экспертиза качества медицинской помощи», которая
является самостоятельным видом медицинских экспертиз. Экспертизу качества
медицинской помощи должны проводить квалифицированные врачи клинических
профилей.

Экспертиза качества медицинской помощи — это исследование
случая медицинской помощи, выполняемое специалистом-экспертом в целях выявления
врачебных ошибок, выяснения причин их возникновения и установление
причинно-следственной связи с наступившими последствиями.

При этом обязательной частью такого заключения специалиста
должно быть указание на:

·  
имевшиеся нарушения со стороны медицинских
работников (неправильные действия либо бездействие, дефекты, недостатки,
упущения, ошибки);

·  
фактическое наличие у пациента повреждения
здоровья;

·  
причинно-следственная связь между 1-м и 2-м;

·  
выполнение либо невыполнение медицинскими
работниками всех необходимых мер для надлежащего оказания медицинской помощи.

Вопросы «правового характера» перед экспертами не
ставится. Экспертные исследования бывают досудебными и судебными.

Досудебная экспертиза проводится без специального поручения
суда, различными организациями, у которых есть право (лицензия) для такой
деятельности. Обычно — это медицинские страховые компании. В силу закона
«О медицинском страховании граждан в РФ» (ст.15) они не только
вправе, но и обязаны проводить экспертизу качества медицинской помощи, а также
защищать интересы застрахованных. Эксперты в данном случае привлекаются
страховой компанией, они не дают подписки о предупреждении их об уголовной
ответственности за дачу заведомо ложного заключения., и суд никак не влияет на
ход такого исследования.

Судебное экспертное заключение является самостоятельным
видом доказательств. В качестве недостатка судебной экспертизы для пациентов
следует отметить ее платный характер.

Высокая стоимость судебных экспертиз не позволяет многим
пациентам обращаться в суд за защитой своих прав, несмотря на то, что, по
закону, по окончании процесса все судебные расходы взыскиваются с проигравшей
стороны.

4. СВОЙСТВЕННО ЛИ ВРАЧУ ОШИБАТЬСЯ?

Врач трудится в условиях риска, неопределенности и
противоречивых ситуаций.

А.Ф. Билибин

Все мы, врачи и медсестры, стремимся жить и работать без
ошибок, решаем эту многотрудную, острую проблему, все мы помним, как велика
плата за врачебные ошибки и… ошибаемся. К тому же мы хорошо помним суждение
Л.Н. Толстого, что «не ошибается тот, кто ничего не делает, хотя это и есть
основная ошибка» (Цит. по: Воронцов В., 1977, с.149). Это светский взгляд. Нам
же важны суждения по настоящей животрепещущей теме медиков и их пациентов.

Знаменитый медик-экспериментатор Клод Бернар считает, что
«опасность ошибиться в диагнозе всегда велика; но еще опаснее рисковать жизнью
больного, оставив его без лечения» (Цит.по: Моруа А., 1979). «Надо признать, —
пишет известный гематолог И.А. Кассирский,- как бы ни было хорошо поставлено
медицинское дело, нельзя представить себе врача, уже имеющего за плечами
большой научно-практический стаж, с прекрасной практической школой, очень
внимательного и серьезного, который в своей деятельности мог бы безошибочно
определить любое заболевание и столь же безошибочно лечить его, делать идеально
операции» (1970). Талантливый детский хирург, профессор С. Долецкий прав, когда
утверждает, что медик, как и сапер, не вправе ошибаться. И все-таки ошибается.
Эти ошибки порой трагичны, порой исправимы (1974).

И наш опыт убеждает, что при современном
лечебно-диагностическом оснащении медучреждения, при искренних желаниях творить
добро, при добросовестной и самоотверженной работе самый хороший врач не
защищен от ошибок, как морально-этических, так и профессиональных. Об этом
говорят тревожные, упрямые факты. Так рентгенологическое обследование желудка
дает до 30% ошибок (В.П. Казначеев, А.Д. Куимов,1992).

В.М. Араблинский (1993) делится большим опытом диагностики
начального центрального рака легких, накопленным за последние годы в НИИ
онкологии им. П.А. Герцена. Он показал, что ложноотрицательные результаты
рентгенологического исследования при этой стадии опухоли получены у 69,4%
больных.

Ультразвуковые методы диагностики заняли одно из ведущих
мест в современной клинике. Однако не следует обольщаться достоверностью УЗИ.
По наблюдениям академика Е.И. Чазова (1988) достоверность ультразвуковых методов
диагностики при сердечнососудистых заболеваниях составляет от 90-95% до 50-80%.
Частота ошибок при установлении УЗИ-топического диагноза у больных с
новообразованиями в брюшной полости и малом тазу составляет от 10 до 35%
(Назарова А.С., 1993).

По данным литературы и НИИ онкологии им. П.А. Герцена
частота эндоскопической визуальной гипердиагностики начальных форм рака органов
дыхания и желудочно-кишечного тракта составляет 25-59,6%, гиподиагностика –
8-15%.

К.А. Агамова (1993) приводит литературные данные и
результаты цитологических исследований, проведенных в НИИ онкологии им. П.А. Герцена:
частота ошибок цитолога и неудач, связанных с получением материала для
исследования при распознавании рака, может достигать 15,4±5,3%, при других
злокачественных опухолях – 19,7±3,3%.

Нельзя не согласиться с Г.А. Франком (1993), что
гистологическое исследование – ведущий, решающий и завершающий этап диагностики
онкологических заболеваний, фоновых состояний и предопухолевых изменений. По
данным НИИ онкологии им. П.А. Герцена при исследовании даже 100 кусочков ткани
частота неинформативных заключений составила 14,5, сомнительных – 7%.

По И.А. Кассирскому процент расхождения клинического
предсекционного и патологоанатомического диагноза составляет 10-20% всех
вскрытий (1970). По данным академика Н. Пермякова в 4-х крупнейших больницах
Москвы частота расхождений диагноза по основным заболеваниям составила от 4,7
до 21,6% (1993).

Известный врач-патологоанатом Ипполит Васильевич Давыдовский
писал: «Интересно отметить, что количество ошибок по мере квалификации…скорее
увеличивается, чем падает. Подтверждением тому являются примеры правдивого
анализа своей работы, проведенной рядом профессоров, из когорты знаменитых. В
клинике, которой заведовал академик Ю.Ю. Джанелидзе, при анализе врачебных
ошибок было установлено, что почти половина ошибок приходится на долю известных
профессоров» (Цит. по: Шамов И., 1987).

Как пишет А.А. Грандо, даже выдающиеся клиницисты ошибались
в 25-30%. Очевидно, что самые талантливые и опытные врачи не застрахованы от
ошибок, более того они их нередко совершают чаще прочих. По суждению Менендера,
это отчасти объясняется тем, что «кто на многое отваживается, тот неизбежно во
многом и ошибается».

Допускали ошибки с трагическими последствиями Н.И. Пирогов и
С.П. Боткин, С.С. Юдин и Н.Н. Петров, А.И. Кассирский и Е.И. Чазов, Н.Н. Блохин
и мн. др. Они всю жизнь не могли простить себе допущенных ошибок, так как после
смерти больных и их аутопсии диагноз представлялся ясным и возможность спасения
жизни больного реальной.

Крупнейший терапевт профессор С.П. Боткин всю жизнь укорял
себя за то, что, не поверив жалобам больного на упорные головные боли, по
поводу которых он вновь поступил в клинику после выздоровления от брюшного
тифа, и не найдя у него объективных признаков болезни, выписал его с пометкой
«симуляция», а на следующий день больной умер от абсцесса легкого,
обнаруженного на вскрытии.

Выдающийся хирург профессор С.С. Юдин до конца жизни упрекал
себя в смерти 30-летней женщины, у которой он, будучи молодым врачом, не
распознал непроходимость кишечника, приняв это за «завал от питания чечевицей»,
и назначил ей касторку. На следующий день больная умерла. Осталось двое
маленьких сирот ее собственных и еще две девочки-племянницы погибшей сестры»
(Цит. по: Юхтин В.И., 1976).

А то, что «несчастливые часы» бывают у всякого, даже самого
выдающегося представителя нашей профессии, может свидетельствовать хотя бы еще
такой пример. Знаменитый хирург, творец спинномозговой анестезии, профессор
Август Бир за один несчастливый год (1925) потерял трех таких больных, как
первый президент Германской республики Эберт, всемирно известный врач
акушер-гинеколог Эрнст Бумм, крупнейший немецкий финансист того времени мультимиллионер
Тиссен. Все они были оперированы по поводу «острого живота», явления которого у
двух из них были связаны с воспалением желчного пузыря (Цит. по: Вагнер Е.А.,
1976).

Долгие годы пытали себя за трагический исход операции
генерального конструктора космических кораблей академика С.П. Королева наши
знаменитые хирурги академики А.А. Вишневский и Б.В. Петровский.

Эти примеры достаточно убедительно показывают, как реальны и
тяжелы последствия ошибок знаменитых врачей, как и «среднестатистических»
врачевателей. Конечно, врачу нужно иметь мудрость и терпение в переживании
своих ошибок. Это трудная, невероятно трудная миссия становится стрессогенной,
инфарктогенной, так как на нас давит еще и общественное жесткое мнение: ошибки
врача «нельзя ни терпеть, ни прощать».

К сожалению, мы часто являемся свидетелями «общенародного»
обсуждения и осуждения врачебных ошибок не только больными, но и журналистами,
людьми далекими от медицины, на телевидении, радио, в печати, то есть при
«выходе на публику». При этом они либо вовсе обходят объективные причины
врачебных ошибок, либо в сенсационном, обвинительном, разгромном тоне сообщают
о каком-нибудь отдельном случае, причем, как правило, неквалифицированно, и,
что еще печальнее, не только дилетантски, но и далеко не беспристрастно.
Вероятно, в вашей памяти сохранились грубейшие обвинения врачей во всех
смертных грехах, курирующих известных телеобозревателя А.Каверзнева, певца
И.Талькова, журналиста Ю. Владимирова, наисекретнейшего конструктора
космических кораблей Сергея Павловича Королева.

Наши «судьи» нередко гневно недоумевают: как можно ошибаться
в век НТР, в век фантастического развития фармакологических, биохимических,
электрических, электронных, ультразвуковых, радиологических, иммунных и прочих
методов диагностики и лечения?!

Наши судьи-популисты, дилетанты недостаточно осведомлены,
что объем медицинской информации столь велик, что не может быть оптимально
усвоен и освоен одним человеком, так как число известных заболеваний превышает
10 тысяч наименований, число симптомов превышает 100 тысяч, число только
операций и их модификаций составляет десятки тысяч, число лабораторных,
клинических, радиоизотопных, биохимических, электронных и других тестов –
тысячи.

Имеет негативное значение и то положение, что признаки заболевания
нередко бывают атипичными, стертыми, скрытыми, что технические, лабораторные
методы исследования иногда «уводят» врача от правильного диагноза и лечения.
Так, почти у 12% больных гнойным перитонитом мы наблюдали нормальные показатели
«белой крови» и других тестов хирургической инфекции. А потому следует помнить,
что «техника» – лишь придаток мышления врача, а не фактор, диктующий ему его
решения. Нельзя сбрасывать со счета и то, что среди больных растет удельный вес
лиц пожилого и старческого возраста, лиц, обремененных «набором» многих
заболеваний, определяющих тяжесть заболевания больных, атипию течения
заболевания. Не меньшее значение приобретает и известный факт, что в последние
20 лет резко снизился иммунитет населения. Защитные силы подавлены многими все
возрастающими социальными, физическими, химическими, физиологическими,
психическими, информационными стрессами. Актуальной и трудноразрешимой остается
проблема опасности сильнодействующих, а то и токсических профилактических,
диагностических и лечебных средств и методов, могущих неузнаваемо извратить
клинику, послужить причиной драматических осложнений. По некоторым данным
зарубежной статистики, побочное действие одних только лекарств наблюдается в
среднем у 10-12% больных, а в странах Индокитая и Ближнего Востока достигает
40% (Пермяков Н., 1993).

Несоизмеримо сложнее стал социальный, психологический
«объект» изучения – больной. Он все энергичнее стремится к самодиагностике и
самолечению. Мы часто видим «горе от ума» больного, когда он некритически
относится к рекомендациям псевдоцелителей разного рода, настойчиво внушающим
чудо – исцеление. Упаси вас Бог, коллега, курировать больных после того, как их
длительно лечили Балакирев, Кашпировский, Чумак. Подвергая себя многомесячной
терапии, «заряжаемые» «магической силой» воды, пищи, слова, больные, как
правило, запускают рак, и придут к вам, когда вы будете бессильны им помочь.
Ваше же бессилие лишь укрепит мнение «народа» в возможности официальной,
научной медицины.

И, тем не менее, несмотря на столь сложную социальную,
морально-психологическую ситуацию, мы должны всемерно учиться искусству
врачевания, чтобы как можно меньше совершать врачебные ошибки.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Если врач сделал какую-то ошибку, обязан ли он ставить
пациента в известность? С одной стороны не обязан. Дело в том, что нет четко
прописанной обязанности врача извещать пациента о допущенной ошибке. Нет такой
статьи, т.к. нет вообще понятия врачебной ошибки. Есть понятие о причинении
вреда здоровью. Но этот вред, если он не явный, никак не обнаружить. А потому,
согласно законодательству, никто «не обязан давать показания против самого
себя». Врач совсем не обязан говорить о совершенной ошибке. Другое дело,
что врач, совершив какое-то неправильное действие, обязан сделать все, чтобы
предотвратить негативные последствия. Если врач на операции случайно перерезал
не тот кровеносный сосуд, но тут же его зашил и остановил кровотечение, то
никто этого не заметит и извещать об этом пациента он не обязан. Но если он
плохо ушил этот сосуд и пациенту не сказал, что ему нельзя неделю прыгать, а
тот прыгнул, сосуд порвался опять и пациент умер, то врач будет виноват. То
есть врач не имеет права утаивать ту информацию, которая важна для жизни и
здоровья пациента.

Обсуждая проблему «права врача на ошибку», полезно
обратить внимание на мнение известных представителей медицинской науки. По
мнению Кассирского «ошибки — неизбежные и печальные издержки врачебной
деятельности, ошибки — это всегда плохо, и единственное оптимальное, что вытекает
из трагедии врачебных ошибок, это то, что они по диалектике вещей учат и
помогают тому, чтобы их не было… Они несут в существе своем науку о том, как не
ошибаться и виновен не тот врач, кто допускает ошибку, а тот, кто не свободен
от трусости отстаивать ее». Ошибки допускали и будут допускать и молодые и
опытные врачи, так как это свойственно человеку, а медицина очень сложная
наука. Лишить врача права на ошибку и привлекать его к уголовной
ответственности — значит сковать инициативу, убрать творчество и потерять
множество хороших специалистов. Но это должно относиться только к
добросовестным специалистам, соответствующим требованиям профессии и
квалификации.

Акадкмик Амосов: «Надо называть вещи своими именами. Я
много думал и передумывал снова и снова. Тысячи сложных и сложнейших операций
и… довольно много смертей. Среди них много таких, в которых я прямо виноват.
Нет, нет, это не убийства! Все во мне содрогается и протестует. Ведь я
сознательно шел на риск для спасения жизни».. И далее: «… в тридцатые
годы — резекция желудка, удаление почки казались нам, аспирантам, вершиной
хирургии. Наши светила лишь очень робко пытались сделать что-либо в грудной
полости и почти всегда — неудачно. Потом надолго бросали. А теперь у меня
оперируют ординаторы митральные пороки сердца, и больные не умирают. Да,
конечно это дорого стоило людям. И хирургам. Но теперь есть отдача. Идет
прибыль…. Смотришь — умирает все меньше и меньше. Уже думаешь — достиг!
Начинаешь оперировать больных потяжелее — и тут тебя — раз! раз! Лежишь потом
мордой в грязи. «Ах, зачем я взялся? Почему не остановился тут?» А
потом отойдешь и снова что-то ищешь. И так многие хирурги, во всем мире».

В то же
время необходимо защищать права пациентов на квалифицированную надлежащую
медпомощь. Вера во врачей не должна быть верой отчаяния, необходимо ее
подкрепление не только качественными действиями врачей, но и отсутствием
невежества, недобросовестности. Пациент не должен превращаться на объект, на
котором можно ошибиться, лишь действительно непридвиденные и непреодолимые
обстоятельства должны приводить к нанесению вреда его здоровью, а врач со своей
стороны должен стремиться к снижению риска возникновения ошибок в своей
практической деятельности.

СПИСОК
ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

В. И. Акопов, Е.Н, Маслов. Право в медицине. М.:
Книга-сервис, 2002- 352 с.Введение в 
биоэтику : учеб. пособие /А.Л. Иванюшкин и др. — М.: Прогресс-Традиция,
1998. — 384 с.Тихомиров А. В. Медицинское право. Практическое
пособие. — М.: Издательство «Статут», 1998. — 418с.

Почему мы в клинике говорим пациенту о своих ошибках: биоэтика

В медицине нет ни одного вмешательства со 100-процентной вероятностью успеха. Биосистемы — это всегда вопрос рисков, некоторого хаоса, работы с недостаточной информацией и надежды на то, что организм пациента справится. Да, правильная диагностика, выбор метода и его исполнение могут снизить риски на порядки, но всегда остаётся некоторая вероятность того, что что-то пойдёт не так. 

Для меня как главврача сети клиник главный вопрос состоит в том, как с этими рисками и осложнениями работают наши врачи и как они планируют вмешательства в виде сценариев, что может пойти не так на каждом шагу. 

Именно отсюда растут ноги наших кросс-ревью операций, именно поэтому я настаиваю на 100-процентной честности перед пациентом даже в тех случаях, когда этого не требуется по принятой в России практике.

И именно поэтому я предоставляю расширенные гарантии на медицинские вмешательства: на некоторые — до пяти лет. Именно поэтому я даю пациенту доступ к его карточке, всем протоколам вмешательств и всем результатам исследований не по запросу, а по умолчанию: всё сразу после появления в ИТ-системах нашей клиники выгружается ему в приложение. 

Так работать куда сложнее, чем имея возможность спрятать косяки. Но в самом начале работы клиники мы решили, что пациент должен иметь полный контроль над ситуацией, и это стало основополагающим принципом. 

Но чтобы объяснить систему, стоящую за этими решениями, нужно начать с того, что есть четыре подхода к медицинской этике: патерналистский (когда врач почти божественен и непогрешим), инженерный (когда врач вас чинит, как механизм), контрактный и партнёрский. Эти фреймворки имеют как плюсы, так и минусы.

Четыре типа отношений врач — пациент

Роберт Витч в 1998 году предложил следующую классификацию типов этического подхода: инженерный, пастырский (патерналистский), коллегиальный и контрактный.

• Инженерный подход — это обезличенный ремонт механизма. Пациент не имеет права голоса, никак не информируется о происходящем, врач не даёт ему никакой информации, никакого выбора и просто делает свою работу. Подход — оптимально использовать имеющиеся ресурсы для достижения статистически лучшего результата на большой выборке пациентов. Метод в целом подходит в тех ситуациях, когда нужно сохранить психику врача, например, в экстренных военных госпиталях либо когда врач просто не приспособлен общаться с людьми. Когда врач-интроверт встречает пациента без сознания, метод применим на 100%. В остальных случаях внезапно выясняется, что ремонтируемый организм имеет какое-то мнение и пытается его высказать, что часто становится помехой для обеих сторон. На практике инженерный подход часто смягчается. Если вы чувствуете, что врач делает вам интересно и красиво, но для фейсбука других таких врачей это он и есть. В стоматологии мы предпочитаем не использовать этот фреймворк, поскольку наша область — это всегда про диалог с пациентом. 

• Контрактный подход — это когда роль пациенту и врачу назначает некая третья сторона, например, страховая компания. В этой ситуации врач ограничен в выборе подходов, пациент — тоже. Врач делает то, что ему рекомендует стандарт, и сообщает об этом пациенту. Моральных выборов почти нет. На практике также применяется редко, поскольку так или иначе сваливается в инженерный или патерналистский подход. 

• Пастырский, или патерналистский подход подразумевает, что врач непогрешим и всегда защитит. Он как сильный отец: ему хочется доверять, вся обязательства на нём, он может сделать что-то больное, но в конечном счёте полезное для вас как для пациента. На этот подход есть наибольший запрос в России, потому что пациент хочет получить от врача помощь и часто не хочет разбираться, как именно. У него есть большой плюс в том, что врач получает огромный кредит доверия. Недостаток в том, что пациент никак не участвует в процессе и не имеет никакого выбора. Это хорошо в ОМС, под вопросом — в ДМС, и совершенно точно должно ставиться под сомнение в платной медицине. У пациентов среднего и дорогого сегментов есть запрос на то, чтобы понимать, что врач делает, зачем он это делает и какой есть выбор. 

• И, наконец, партнёрский подход подразумевает, что пациент — часть системы в лечении. То есть на каждом этапе работы врача он получает все объективные данные о своём здоровье, основания для применения того или иного метода вмешательства и объективную информацию о том, что будет дальше. Если врач-патерналист может уверенно сказать: «Не беспокойтесь, всё будет хорошо», то для партнёрского подхода это жёсткое табу. Можно сказать: «Риск этой процедуры — 7 % осложнений, по мировой статистике, из которых 5 % — необратимые такого-то характера». Можно добавить: «Я подберу правильные расходники и сделаю эту работу лучше других в Москве, но вы должны осознавать риск». 

Мы используем партнёрско-патерналистский подход в пропорции примерно 70/30 и стремимся к партнёрскому. Это осознанный выбор, потому что он даёт возможность пациенту понимать, что происходит, и доверять нам. И это сразу же накладывает на нас очень большое количество обязательств, часть из которых — неприятные.

• Мы не можем делать выбор за пациента, мы информируем его обо всех аспектах процедуры. Точнее, врач может высказать своё личное мнение, как бы поступал он в такой ситуации и почему, но выбор — за пациентом. 

• Мы обязаны советовать пациенту обратиться в другую клинику или к другому врачу, если считаем, что там вмешательство будет выполнено лучше. И это не шутки. Например, мы нередко говорим про европейские клиники пациентам верхнего ценового сегмента, в частности, в ситуации онкологий. 

• Мы не можем поддержать пациента уверенным: «Не волнуйтесь, всё будет хорошо». Врач всегда хочет сказать такое пациенту даже при риске неудачи 30%. Но мы считаем, что неправильно скрывать от пациента информацию по сложности прогноза его лечения в надежде на то, что всё сложится. Это страшно. Пациент в тяжёлых случаях испытывает тревогу, он не знает, что будет. Врач становится профессиональным, когда учится выдерживать и свои эмоции, и эмоции пациента. Это крайне некомфортная с точки зрения биоэтики ситуация, но мы должны говорить правду и давать объективные прогнозы, даже если пациенту, возможно, лучше этого не знать. 

• Мы вынуждены очень подробно объяснять каждый аспект вмешательства или плана операции, чтобы пациент понимал, что произойдёт. Многие говорят: «Вот жена меня лечит, всё к ней» или «Доктор, выберите сами». Но в этом подходе так не работает: окончательное решение должно быть за полностью проинформированным пациентом. Это занимает время и может в некоторых случаях раздражать пациента, но это основа подхода. Тут очень тонкая грань: мы не ожидаем от пациента квалифицированного медицинского решения, мы предлагаем такие решения (как правило, два-три варианта) и даём оценку по каждому. Пациент может не разбираться и выбрать первое. Пациент может не следовать рекомендациям. Но если он явно не отказывается от информации — он должен знать всё. 

Как это выглядит на практике

Как правило, вопрос решения встаёт, когда на одной чаше весов — медицинские показания, а на другой — цена вопроса или эстетика. Например, при ряде травм или инфекций конечностей рекомендуемая практика — ампутация. Но искусный врач может взять на себя риск и попробовать вылечить конечность. В случае успеха он сохранит пациенту гораздо лучшее качество жизни. В случае неудачи рискует, например, системной инфекцией и смертью. В патерналистской модели выбор между 3-процентной вероятностью смерти и 100-процентной вероятностью ампутации руки делает врач. В партнёрской модели этот выбор делает пациент, осознавая все риски. 

В стоматологии, конечно, моральный выбор обычно проще. Например, есть зуб, где нужны повторная очистка зубных каналов, а затем — реставрация. В недавнем случае у моей пациентки была такая ситуация, где я дал на выбор два базовых сценария.

• Медицински рекомендованный, но чуть более дорогой, достаточно болезненный, долгий по времени процедур и менее эстетичный: удаление зуба и восстановление имплантом. Общие риски необратимых последствий — менее 2 % с учётом хирургии импланта. Имплант будет функционирующей единицей без сенсорики.

• Эстетически рекомендованный: повторная очистка корневых каналов и реставрация, где я оценивал риск инфекции как 20 % (требующий дорогого перелечивания). Сенсорика в случае успеха сохраняется. 

При этом в первом случае я даю гарантию пять лет на имплант и работу, поскольку контролирую все риски (государство на уровне норматива хочет от меня гарантии только в один год). Если что-то пойдёт не так, то я буду делать все последующие вмешательства бесплатно. А во втором случае я не могу дать гарантию на работу в части самой рисковой части процедуры (но могу дать на коронку), поскольку это неоптимальный медицинский выбор, то есть если что-то пойдёт не так, то пациент оплатит и последующее вмешательство. 

При этом, если бы я оказался в такой ситуации, то выбрал бы второй вариант, поскольку лично был бы заинтересован в максимальном сохранении собственных зубов и имел финансовую возможность пройти по первому сценарию, если бы что-то пошло не так. В этом случае пациентка также выбрала сохранение зуба, и всё прошло без осложнений. Но она очень точно понимала, что именно выбирает. 

Очень часто в случае сложных вмешательств мы пишем план операции и делаем по нему коллегиальное ревью. План операции — это не только прямой сценарий вмешательства, но и оценка каждого риска, моментов принятия решений и подготовка всего необходимого, чтобы эти риски обработать. Например, другая пациентка выбирает сохранение зуба в сложной ситуации со старой коронкой. Она уже видела выбор примерно как в случае выше (но с гораздо более серьёзной оценкой рисков), но хочет провести вмешательство. Её слова: «Хочу использовать любой шанс сохранить зуб», то есть у нас медицина против эстетики. Хирург проговаривает с ней примерно следующее:

— Общемировой статистический риск по вашей процедуре — 40 % на 2015 год. Сейчас он ниже, я оцениваю его как 30 %. Большая часть риска связана с тем, что мы не имеем достаточно диагностических данных по вашей ситуации, но я буду получать их во время операции. Это значит, что в любой момент я могу решить, что риск превышает разумные пределы, и принять решение об удалении. На первом этапе мы вводим вам обезболивающее, затем снимаем коронку. Уже здесь я могу сказать, что под ней есть кариес, который не видно на снимке, и восстановить зуб невозможно. В этом случае мы сразу перейдём к удалению и установке импланта. Если кариеса нет — я начну извлекать вашу литую штифтовую вкладку. Её материал очень хорошо фиксирован в корень, и мне придётся выполнять иссечение здоровых тканей ультразвуком либо же прикладывать дополнительное механическое усилие на зуб. Если вкладка выйдет легко или объём иссечённых тканей будет небольшим, то мы продолжим. Если я посчитаю, что усилие на извлечение может создать риск для целостности зуба или потребуется удалить слишком много тканей, что создаст риски трещины зуба в дальнейшем, — я перехожу к удалению. Далее я захожу в корневые каналы. На снимке видно, что у вас там перфорация, и она может оказаться за пределами прямой видимости за изгибом. Также я могу увидеть, что там биоплёнка комбинации двух патогенов, которая устойчива к моим антисептикам и не поддаётся консервативному лечению. В этом случае вы оплатите почти все работы, но мы всё равно перейдём к удалению. После этого я выполню санацию и закрою зубной канал. Через несколько дней или недель мы узнаем об успешности этой части работы, и, если там будет инфекция, мы удалим зуб и поставим имплант. 

В любой операции есть недостаток данных (например, мы можем обнаружить истинную кисту). Мы можем иссечь часть тканей корня, что сделает срок дальнейшей службы зуба непредсказуемым, поскольку ослабит корень. В любой операции есть случайность: даже при лучшей подготовке мы не знаем, получится ли предотвратить инфекцию (обычно получается), и получится ли, например, в случае импланта остеоинтеграция. Есть риск врачебных ошибок, например, неверного решения интраоперационно или неточного движения рукой. Мы всегда работаем с вероятностями. Оптимальный медицинский сценарий мы покрываем гарантиями. Зная, что суммарные риски составляют несколько процентов, мы можем выполнять перелечивание бесплатно. Неоптимальный сценарий покрывается гарантиями лишь частично. 

Три примера осложнений

Пойти не так может что угодно. Например, у меня был случай, когда пациент в конце операции по имплантации почувствовал во рту гальванические явления, то есть металлический привкус и ощущение слабых ударов током. Я ревьюил хирурга, постарался разобраться, что произошло, но не нашёл никаких нарушений. Порекомендовал обратиться к двум врачам других клиник, один из которых специализируется на крайне сложных медицинских случаях осложнений, возможно, подходящего типа, и к невропатологу (что-то могло быть не в порядке с «проводкой»). Через месяц обследований пациенту поставили психический диагноз и прописали шесть месяцев антидепрессантов. То есть по факту сказали: «Ты переволновался во время операции, теперь ты не совсем психически нормальный, вот большие таблетки, ешь их каждый день». Я звонил пациенту в последний день цикла приёма. Он сказал, что гальванические явления продолжаются, но меньше его волнуют. Естественно, это было очень тяжело узнавать. 

С медицинской точки зрения мы отработали как надо, но предотвратить такой риск не могли. 

Или вот ещё один случай из непредсказуемых до первого проявления: запланировали операцию молодой девушке. Обезболили. Врач работает в перчатках, у пациентки — анестезия. В инструменте возникает механическая поломка, которая не сказывается на качестве работы инструмента, но вызывает повышенное трение во вращающейся части и как следствие — нагрев корпуса в верхней трети. Врач держит инструмент за нижнюю и среднюю трети в перчатках и не ощущает жара. Пациентка обезболена и тоже ничего не чувствует. Проблема проявляется только при запахе жареного (денатурации белка), осложнение — довольно неэстетичный и болезненный ожог губы. 

К счастью, место ожога располагалось только на слизистой оболочке губы без захвата красной каймы, поэтому просто местная терапия, в итоге остался небольшой рубец внутри полости рта. Но ситуация осложнялась тем, что девушке предстояли вступительные испытания в зарубежный вуз, и, конечно, это добавляло тревог. Всё закончилось благополучно.

Предсказать такое мы не могли. После первого такого случая можно поправить протокол и предупредить производителя техники. 

И, наконец, совсем неконтролируемая ситуация. Адгезивный протокол имеет восемь шагов, погрешность может закрасться на каждом. Мы не можем знать, нарушались ли условия хранения компонента для пятого или седьмого шага до покупки нами лекарственного средства. Мы можем выбирать поставщиков, которые не подводили, но проверить расходник не можем (точнее, его качество будет видно уже после завершения всех процедур). 

Что мы можем сделать для снижения рисков

Мы можем выбирать лучшие средства, материалы и оборудование из доступных. Это дорого, иногда — крайне дорого. Но мы хотим смотреть в глаза пациенту и уверенно говорить, что сделали всё для надёжности. Поэтому мы сразу же перемещаемся в верхний ценовой сегмент в медицине. Но этого недостаточно. 

Мы постоянно учимся у профессионалов и используем подходы, которые улучшают успех лечения. Главное сейчас для российской медицины в стоматологии — это не диагностика и не качество исполнения вмешательства, а выбор типа вмешательства. Врачи должны иметь широкий арсенал подходов и иметь как всё нужное оборудование для разных вариантов действий, так и соответствующую квалификацию. Поэтому я ищу лучших врачей рынка. Поэтому я при работе клиник с 9:00 до 22:00 делаю две короткие смены для разных врачей. 

Мы всегда отдаём пациенту фотопротоколы всех вмешательств и все его данные об исследованиях. Это значит, что он может показать их кому угодно на рынке, чтобы получить второе мнение про необходимость чего-то в плане лечения или просто проверить качество лечения с кем-то ещё. Это легко звучит, когда вы не ошибаетесь, но при ошибках мы поступаем точно так же. 

Мы не замалчиваем ошибок. Даже если что-то пошло не так и не имеет последствий — мы сообщаем пациенту об этом. С одной стороны, это достаточно болезненно для самолюбия врача, а с другой — очень освобождает от необходимости лукавить. Врачи ошибаются чаще, чем вы думаете. Некоторые сразу прикрывают свои косяки, и они проходят почти без последствий. Некоторые кивают на риски метода, недостаточное качество материалов или какие-то другие внешние причины. Некоторые просто не говорят пациенту. Некоторые врут, особенно если последствия долговременные. Когда врач увольняется, часто возникает ощущение, что он работал спустя рукава последние месяцы, потому что приходят пациенты с проблемами. Но это не так: дело в том, что раньше он молча правил эти косяки сам, не афишируя ситуации. 

Пример ошибки, о которой обычно не сообщают, — отлом инструмента в зубном канале. При первичном или повторном лечении зубных каналов может случиться отлом части инструмента. Если это происходит в определённой части корня (в первой трети у верхушки), то это увеличивает риск неблагоприятного исхода всего лишь примерно на 1 %. В этой ситуации врач обычно ничего не сообщает и продолжает процедуру. Мы сообщаем о произошедшем и об интраоперационном решении. Либо же при неудачной локализации облома останавливаем вмешательство и говорим пациенту о том, что процедура пошла не так, исходы такие-то, и просим совершить повторный визит на извлечение у этого же врача или более опытного коллеги со специализацией именно по таким осложнениям (бесплатно, конечно). 

Мы фотофиксируем все операции и признаём каждую ошибку. Потому что это единственный способ профессионального роста. Мы делаем кросс-ревью врачей в цепочке друг за другом и случайные ревью типовых процедур, где всё прошло гладко. Мы обсуждаем каждый случай даже незначительного осложнения. Мы стараемся заносить внутрь клиники самые рисковые процессы, например, изготовление временных конструкций. 

Каждый понедельник мы собираем всех врачей клиники для обсуждения планов лечения пациентов. То есть это не «хирург и терапевт сели вместе», а четыре-пять терапевтов, два-три хирурга и два-три ортопеда смотрят на каждый случай и выбирают оптимальные методы лечения на основе имеющихся данных. Это быстрый способ обучения, страховка от ошибок и тоже разновидность кросс-ревью. 

Мы знаем, как себя вести в моменты, когда всё идёт не по плану, потому что прорабатываем эти ситуации как штатные. По количеству увиденных осложнений и ошибок наши врачи в среднем подготовлены куда лучше рынка, поскольку мы разбираем каждый случай все вместе. 

Мы собираем статистику по каждому вмешательству и следим, чтобы она не выходила за пределы статистики лучших больниц мира. Но, предупреждая возможные вопросы, мы не раскрываем эти показатели публично, поскольку есть дилемма портфолио. К примеру, у лучшего кардиолога города процент интраоперационной смертности, скорее всего, будет выше, чем у кардиолога со средней подготовкой, поскольку он будет принимать куда более тяжёлых или почти безнадёжных пациентов «последнего шанса». И поскольку следующий за ним по классу кардиолог будет стараться отдать этих пациентов ему, чтобы не портить свою статистку смертности. При публичном раскрытии статистики для пациентов возникнет такая же проблема отказа от сложных случаев, поэтому это отдельный этический вопрос. 

Мы не даём одному врачу с двумя специальностями провести пациента через весь цикл лечения: всегда должен быть второй врач, который принимает работу в середине плана. Например, если хирург ставит имплант, на который будет смонтирована коронка, то имплантацию принимает ортопед.

Я ориентирую свои клиники на то, что ошибки случаются. И задача не только в том, чтобы их не допускать, но и в том, чтобы очень точно знать, как с ними работать. Вся цепочка нашей подготовки учитывает возможные осложнения, и мы знаем, что делать с пациентом и как в каждом случае. Потому что, выбирая врача, я лично ждал бы от него такого же подхода: полной информированности и готовности исправить что-то, что пойдёт не так. 

И, наконец, мы стараемся взаимодействовать с медицинским сообществом, чтобы не оставлять пациентов со сложной проблемой один на один. Бывает так, что мы нужнее всего пациенту в ситуации, когда уже бессильны ему помочь. Но мы постараемся сделать максимум, чтобы помочь решить проблему силами сообщества, если это возможно в принципе. Или, по крайней мере, дадим объективную информацию о том, что она не решается. 

Конечно, пациенты часто ругают врачей за ошибки, потому что мы их показываем. Но мне всё равно, скажет ли пациент моему врачу, что тот безрукий урод. Мне важно, чтобы у пациента не было оснований сказать, что он непорядочный человек. 

Итак, вы спрашивали в одном из предыдущих постов, можем ли мы раскрывать статистику по врачам и вмешательствам. Я изложил вам свою позицию по биоэтике и очень хотел бы узнать, что мы могли бы в ней поменять и улучшить. И что вам важно в отношениях врача и пациента вообще в принципе в любой области медицины, а не только в стоматологии.

P.S. Если вы дойдёте до наших клиник, то говорите, что вы с Хабра, будет скидка 5 %.

Вопрос об ошибках — это один из самых сложных и драматических моментов во врачевании. Даже из приведенных нами выше случаев видно, что последствия врачебных ошибок зачастую бывают трагическими, и поэтому медики и немедики выступают в печати с категорическими утверждениями: «Врач не имеет права ошибаться».

Формально это, разумеется, правильно. Такого права у врача нет и быть не может. Но на деле, к великому сожалению, это утверждение не более чем благое пожелание. Как гласит латинская поговорка, человеку свойственно ошибаться. Врач ошибается не только потому, что он тоже обыкновенный человек, но и потому, что имеет дело с самым сложным объектом природы, ежедневно сталкивается с задачами, не имеющими типового решения,— с болезнями, их индивидуальными вариантами.

К сожалению, многие не понимают этого. Поскольку врачебные ошибки могут кончиться трагически, они хотят запретить их. Даже юристы пытаются стать на такую точку зрения. Так, юрист Ф. Бердичевский писал: «Врач не имеет права ошибаться потому, что его ошибка ведет к непоправимым последствиям для здоровья больного, тогда как ошибка инженера или рабочего лишь выливается в производственный брак».

Не представит большого труда доказать ошибочность таких утверждений. В настоящее время так называемая «травматическая эпидемия» (смерть и увечья от транспортного и производственного травматизма) ведет к таким непоправимым последствиям для здоровья людей, что перед ней бледнеют и сходят на нет любые последствия врачебных ошибок. А ведь в основе «травматической эпидемии» в подавляющем большинстве случаев лежат ошибки инженеров, рабочих и водителей. А разве менее трагичны последствия ошибки архитектора или строителя? Сотни и тысячи людей гибнут под развалинами дома, рухнувшего из-за ошибки в расчетах или чертежах. А ошибка судьи разве менее трагична для человека? Или последствия просчета директора предприятия, спускающего в реки грязные отходы производства, менее катастрофичны для здоровья людей?

А как вам нравятся «ошибки» начальника, который «тыкает» всех без разбора, даже заслуженных и уважаемых работников, которые ему годятся в отцы и даже в деды? И очень ли душевно (и физически) здоровым уходит человек из кабинета подобного начальника? Ведь нередко именно после такого разговора развивается инфаркт миокарда, который врач потом должен лечить.

В общем, нет никаких юридических или моральных оснований выделять ошибку врача в особую категорию. Ошибаться не имеет права ни один специалист. Тем не менее все они ошибаются.

Один из самых блестящих советских врачей академик И. А. Кассирский писал: «Врачебные ошибки — это серьезная и всегда актуальная проблема врачевания. Надо признать, что, как бы ни было хорошо поставлено медицинское дело, нельзя представить себе врача, уже имеющего за плечами большой научно-практический стаж, с прекрасной клинической школой, очень внимательного и серьезного, который в своей деятельности мог бы безошибочно определить любое заболевание и столь же безошибочно лечить его, делать идеально операции».

Нужно не огульно осуждать врачебные ошибки, а спокойно разобраться в их причинах, ибо ошибка ошибке рознь. Есть ошибки типа должностных преступлений врачей. Они возникли не столько в силу сложности ситуации, сколько в силу недобросовестного отношения к своему врачебному долгу, в силу халатности, амбициозности, отказа от борьбы за жизнь человека до последнего его вздоха. Такие ошибки нужно и должно осуждать, и таких врачей следует наказывать.