Голопрозэнцефалия на узи может ли быть ошибкой

Голопрозэнцефалия

Голопрозэнцефалия — лечение в Москве

Среди тяжелых генетических нарушений отдельно выделяются аномалии развития мозга и центральной нервной системы (ЦНС). Голопрозэнцефалия встречается у одного ребенка из 8000-16000, при этом у девочек в два раза чаще, особенно в странах Азии. В большинстве случаев данная аномалия развития приводит к внутриутробной гибели плода или его смерти в ближайшие дни, недели, месяцы после рождения

Голопрозэнцефалия плода определяется еще на этапе пренатальной диагностики при помощи ультразвукового исследования уже на 12-16-й неделе беременности. Для уточнения диагноза могут использоваться инвазивные методы: амниоцетоз или биопсия ворсин хориона. Чаще всего это случайные генетические или хромосомные отклонения, но есть случаи, являющиеся результатом наследственности. 

Формы

Так как в ряде случаев головной мозг развивается нормально, заболевание проявляется микросимптомами – судорожным синдромом, отсутствием одного резца или уздечки верхней губы или языка, то его носители могут даже не догадываться о существовании у себя болезни. В результате следующее поколение более подвержено заболеванию с ярко выраженными симптомами. 

Различают четыре основных формы голопрозэнцефалии:

1.    алобарную. Наиболее тяжелую, при которой полностью отсутствует межполушарная борозда (15-25% случаев заболевания)

2.    семилобарную. Наиболее распространенную (40-60% случаев заболевания), при которой присутствует межполушарная щель и передний мозг частично разделен, но образование долей происходит не полностью

3.    лобарную. Достаточно сглаженную форму, составляющую 15-20% от всех случаев, при которой происходит полное разделение желудочков и коры головного мозга

4.    среднее межполушарное слияние. Наименее травматичная и ярко выраженная форма заболевания.

Симптомы

Голопрозэнцефалия, ее причины обусловлены генетическими отклонениями, что сказывается на внутриутробном формировании мозга, внешнем облике больного, на состоянии внутренних органов. Для голопрозэнцефалии характерны следующие симптомы, проявляющиеся у всех пациентов:

•    тяжелая форма умственной отсталости

•    частые судороги или развитие эпилепсии

•    нарушения, затрагивающие рефлексы

•    патологические процессы, затрагивающие глаза – роговицу, сетчатку

•    волчья пасть и заячья губа (кроме наименее затрагивающих внешность форм)

•    патологии внутренних органов – почек, сердечно-сосудистой, легочной систем, яичников у женщин.

Алобарная форма проявляется в циклопизме, дефектах формирования носа, малом размере головы. Более чем в 2/3 случаев такие дети рождаются мертвыми или недоношенными, а те, кто рождаются, редко доживают до полугода.

Семилобарная форма во внешнем проявлении выражается в близко посаженых глазах, не дотягивающих в размерах до возрастных норм головы, дефектах строения носовых ходов. Нарушение этого типа приводит к смерти в первые 2-3 года жизни.

Лобарная форма проявляется в основном в расщелинах твердого неба и верхней губы («заячья губа» и «волчья пасть»). Если не имеется серьезных внутренних нарушений, а челюстно-лицевые дефекты будут своевременно устранены, то такие больные могут успешно дожить до подросткового и более взрослого возраста. Однако внутренние симптомы остаются максимально выраженными, и даже при медикаментозной коррекции значительно ухудшают качество жизни.

Лечение и прогноз

При голопрозэнцефалии не существует благоприятных прогнозов. Недостаточное умственное развитие едва ли позволяет больным обеспечивать базовый уход за собой, а иные пороки и нарушения работы внутренних органов требуют постоянного медицинского присмотра.

Помимо симптоматического лечения, обязательна пожизненная противосудорожная терапия. Кроме того, требуется постоянное наблюдение и лечение у специалистов, способных сгладить выраженное отставание в умственном развитии.

Профилактика

Для профилактики голопрозэнцефалии необходимо уделить достаточное внимание подготовке родителей к беременности и пренатальной диагностике плода. Особенно это важно, если у одного из родителей имеются микросимптомы голопрозэнцефалии или этот порок был выявлен у одного из близких родственников.

К группе риска также относятся беременные, страдающие от сахарного диабета или принимающие статины – лекарственные препараты, снижающие уровень холестерина. Употребление различных психоактивных веществ, плохая экология, пристрастие к алкоголю или табакокурению могут также сыграть роль в проявлении заболевания. Тем не менее не существует абсолютной гарантии, что нарушение не проявится у полностью здоровых родителей.

Данный обзор касается очень редкой формы патологии — голопрозэнцефалии. Это мальформация головного мозга, развивающаяся в результате нарушения дифференциации эмбрионального переднего мозга на два полушария [32, 34, 38, 42, 45].

Распространенность голопрозэнцефалии варьирует от 0,48 до 0,88 на 10 000 детей [7, 13, 33, 44]. Средняя частота — 1 случай на 10 000 новорожденных или 1,2 на 10 000 абортусов и мертворожденных [7, 13].

К настоящему времени известен ряд мутаций генов, приводящий к развитию голопрозэнцефалии [8, 25, 39, 45, 46, 49] (см. таблицу).

Практически каждая мутация генов связана с определенной анатомической разновидностью голопрозэнцефалии. Трисомия 13-й хромосомы — часто встречаемая аномалия при голопрозэнцефалии. C. Olsen и соавт. [33] описали 77% кариотипированных случаев голопрозэнцефалии, из которых в 53% диагностирована трисомия 13-й хромосомы. В подобном исследовании P. Bullen и соавт. [7] с голопрозэнцефалией трисомию 13-й хромосомы верифицировали у 75% больных. В нескольких независимых исследованиях [13, 14, 18, 29, 33, 35] была подтверждена выживаемость девочек с трисомией 13-й хромосомы. Пока нет информации о половом соотношении абортусов.

М. Muenke и соавт. [31] выявили мутации 4 генов, вызывающих изолированную голопрозэнцефалию.

В одном из исследований [26] было установлено, что голопрозэнцефалия у детей с синдромом Smith-Lemli-Opitz вызвана врожденным метаболическим нарушением обмена холестерина, оказывающим влияние на экспрессию гена SHH. В ряде исследований [7, 11, 13, 33] было выявлено, что одной из причин голопрозэнцефалии является наличие у матери больного сахарного диабета, в одной работе [34] указывается на несахарный диабет [34], в одной [28] — на роль приема алкоголя во время беременности. Эксперименты на животных [22] подтвердили влияние алкоголя на возникновение голопрозэнцефалии и/или других ассоциированных с ней аномалий.

По данным P. Bullen и соавт. [7] и E. Matsunaga и соавт. [29], средний возраст родителей детей, страдавших голопрозэнцефалией, не отличался от возраста в популяции в целом, хотя в более ранних публикациях C. Olsen и соавт. [33] указывалось на двукратное увеличение числа больных детей, родившихся у матерей моложе 18 лет.

P. Bullen и соавт. [7] сообщили о ретроспективном исследовании 45 пациентов с голопрозэнцефалией: у 30 из них впоследствии подтверждена голопрозэнцефалия, у 15 — диагностированы вентрикуломегалия, кистозная деформация головного мозга, микроцефалия, энцефалоцеле и др. Однако другие исследователи [47] указывают на необходимость дифференцировать описанную выше патологию от врожденной срединной порэнцефалии. В ряде соответствующих работ пренатальная диагностика недостаточно информативна [48].

Голопрозэнцефалия в постнатальном периоде диагностируется при соматическом осмотре новорожденного [9, 11]. Неврологическое обследование в таких случаях включает обязательное тестирование обонятельного анализатора для исключения данной аномалии [36]; обонятельные луковицы и обонятельные тракты могут встречаться как гипо-, так и апластичными [37]. В 80% случаев тяжелая форма голопрозэнцефалии сочетается с лицевыми аномалиями [35]. Тем не менее при наличии выраженных краниофациальных стигм возможно нормальное развитие головного мозга [6, 16, 18, 34]. Эта вариабельность связана не только с воздействием неблагоприятных факторов в нейроонтогенезе, но и их влиянием в его критических периодах. M. Barr и соавт. [4] описали больных с алобарной голопрозэнцефалией при нормальном строении лица. Подобное «несочетаемое» сочетание клинических признаков, возможно, вызвано мутацией генов в процессе морфогенеза голопрозэнцефалии. I. Kjaer и соавт. [27] проанализировали строение твердого неба у 11 плодов с алобарной голопроээнцефалией с лицевыми аномалиями, у части больных — резцовая кость имела аномальное строение. По данным H. Ardinger и соавт. [2], лицевые аномалии: микроцефалия, тригоноцефалия, малый лоб, гипотелоризм, малый и уплощенный нос, а также односторонняя унилатеральная щель губы сочетались с голопрозэнцефалией.

К. Jellinger и соавт. [23], анализируя аутопсийный материал, сообщили о наличии гипотелоризма в 2 из 8 случаев семилобарной и в 1 из 9 случаев лобарной формы голопрозэнцефалии. Некоторые формы синдромальной голопрозэнцефалии сочетаются с гипотелоризмом.

Гипогнатия/агнатия — редкая мальформация, встречающаяся как изолированно, так и в сочетании с голопрозэнцефалией. Тем не менее дефект на уровне верхней и средней части лица является предиктором состояния переднего мозга [10].

При нейрорадиологических исследованиях [19, 21, 34, 40, 42] было выделено 3 формы голопрозэнцефалии: алобарная, семилобарная, лобарная. При алобарной форме большие полушария головного мозга не разделены, крупная дорсальная киста занимает заднюю половину супратенториального внутричерепного пространства. У ряда больных через передний родничок визуализируется энцефалоцеле [38], отсутствуют серп мозга, межполушарная борозда, височные и затылочные рога. Третий желудочек может быть представлен срединно расположенным «желобком» в имеющем нечеткую структуру таламусе. При алобарной голопрозэнцефалии часто выявляются микро-, гидроцефалия [34]. Вес «алобарного» мозга около 100 г. При семилобарной форме визуализируются третий желудочек, височные рога, часть задних рогов боковых желудочков мозга. Межполушарная щель разделяет головной мозг на две гемисферы. При ало- и семилобарной формах видны подкорковые ядра [12, 42]. Лобарная форма голопрозэнцефалии нередко ошибочно диагностируется, поскольку межполушарная щель может быть различной глубины. Близко расположены узкие боковые желудочки. Передние рога имеют прямоугольную форму с плоской поверхностью. В некоторых случаях отсутствует прозрачная перегородка [20]. Зрительные бугры и боковые желудочки почти всегда разделены, кроме передних рогов. Агенезия мозолистого тела, обонятельных луковиц и обонятельных трактов присутствует во всех случаях за исключением относительно «доброкачественных» форм голопрозэнцефалии. Методом исследования магнитно-резонансной ангиографии C. Fitz [17] установил, что виллизиев круг является неполным в результате замещения переднего компонента одно- или двусторонними ветвями внутренних сонных артерий, а при краниографии определяются отсутствие назальной перегородки и решетчатых пазух, уменьшение турецкого седла.

При макро- и микроскопических исследованиях [5] было установлено, что толщина коры больших полушарий и глубина борозд у пациентов с лобарной и семилобарной формами соответствует норме. При лобарной форме определяется полимикрогирия в передних отделах головного мозга [17, 20], при алобарной — полимикрогирия с участками гетеротопии, а также аномальный гиральный паттерн [5, 20]. При голопрозэнцефалии нарушения цитоархитектоники доминируют в переднемедиальных отделах больших полушарий головного мозга [20, 38]. При семилобарной форме М. Judas и соавт. [24] в коре больших полушарий обнаружили незначительные изменения цитоархитектоники базальной дендритической длины в III слое.

К настоящему времени выделены несколько типов строения лица, черепа, головного мозга при тяжелой форме голопрозэнцефалии. Первый тип — циклопия в сочетании с микроцефалией, с одним глазом или частично разделенным глазом в одной орбите; второй тип — этмоцефалия, характеризующаяся выраженным гипотелоризмом, микроофтальмией, микроцефалией; третий — цебоцефалия с формированием гипотелоризма, деформациями носа (уплощенный нос с единственной ноздрей), отсутствием срединного расщепления губы, микроцефалией, четвертый — срединное расщепление губы сочетается с гипотелоризмом, плоским носом, микроцефалией, тригоноцефалией. При проведении нейровизуализации больным с указанными выше нарушениями строения лица и черепа чаще верифицировали алобарную голопрозэнцефалию. Для пятого типа характерно наличие срединного премаксиллярного зачатка в сочетании с гипотелоризмом, двусторонним боковым расщеплением губы, микроцефалией, иногда тригоноцефалией, семилобарной или лобарной голопрозэнцефалией.

По данным P. Bullen и соавт. [7], лицевые аномалии при голопрозэнцефалии встречаются у 90% пациентов с этмоцефалией, у 60% — с цефалоцефалией, у 33% — со срединно расщепленной губой в сочетании с патологией твердого неба. Степень лицевых аномалий зависит от тяжести голопрозэнцефалии. Однако L. Plawner и соавт. [34] описали 3 пациентов, страдающих алобарной формой с нормальным строением лица. Согласно данным K. Jellinger и соавт. [23], у больных с этмоцефалией в 70% случаев возникают аномалии костной, мочевыделительной, кардиоваскулярной, дыхательной и пищеварительной систем.

По данным M. Barr и соавт. [3], в половине случаев голопрозэнцефалии развиваются фармакорезистентные эпилептические приступы. Анализируя алобарную форму, они установили, что частота и интенсивность приступов варьируют. Например, у одного из наблюдавшихся ими двух младенцев с практически идентичными морфологическими дефектами отмечались тяжелые эпилептические приступы, а у другого — единичные, купировавшиеся при монотерапии антиконвульсантами. Авторы считают, что одна из причин такого различия, возможно, связана с медиолатеральным градиентом экспрессии генов, поскольку цитоархитектоника парасагиттальных отделов коры больших полушарий нарушена сильнее, чем в латеральных областях при нормальной структуре коры больших полушарий (VI слой). H. Sarnat и M. Netshy [38] предполагают, что причиной эпилептических приступов может быть и синаптическая дезорганизация коры больших полушарий.

Для различных форм голопрозэнцефалии достаточно характерна дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы [12]. В 32% случаев, описанных L. Plawner и соавт. [34], она проявлялась «температурной нестабильностью» (в пределах от 36 до 38,6 °C), не связанной с инфекцией.

Достаточно часто встречающаяся при рассматриваемой патологии задержка психомоторного развития может быть разной степени выраженности. Это зависит от особенности структурных повреждений головного мозга.

L. Plawner и соавт. [34] сообщили о наличии грубого двигательного дефекта у больных с алобарной и семилобарной формами. Более половины пациентов с лобарной голопрозэнцефалией могли ходить при поддержке или самостоятельно. У 4 из 30 пациентов с семилобарной и половины детей с лобарной формой отмечалось ограничение функции верхних конечностей с нарушением мелкой моторики. У детей с алобарной формой предречевое развитие сохранялось на стадии гуления, у 2 детей с семилобарной и 2 — с лобарной голопрозэнцефалией была сформирована простая фразовая речь. M. Barr и соавт. [4] отметили у младенцев с алобарной формой способность манипулировать игрушками, несмотря на отсутствие экспрессивной речи.

Прогноз голопрозэнцефалии в целом неблагоприятный. Согласно данным C. Olsen и соавт. [33], среди 78 родившихся детей общая смертность составила 32% в течение первых 48 ч и 38,5% — в течение 1-й недели соответственно. При синдромальных случаях смертность в течение первых 48 ч жизни составила 57%, у больных с алобарной формой выживаемость на 1-й неделе — 50%. До 12 мес с изолированной формой голопрозэнцефалии дожили 54%, при синдромальных случаях — 14%, несиндромальных в сочетании с другими пороками развития головного мозга — 25%. Высокая смертность, по-видимому, связана с дисфункцией ствола мозга или гипоталамических структур головного мозга в сочетании с полиорганной патологией. Длительная дыхательная и кардиоваскулярная дисфункция предопределяет летальный исход заболевания [3]. Рекуррентные инфекции, повышенной восприимчивостью к которым отличаются больные, также могут быть причиной смерти.

В настоящее время специфическое лечение голопрозэнцефалии отсутствует. При тяжелых формах заболевания отмечаются также трудности вскармливания новорожденных, связанные со слабостью сосания, невозможностью проглатывания пищи, поперхиванием, рвотой с риском аспирации, эзофагии и др. [3]. В связи с этим в некоторых случаях применяется гастротомия (при исключении центрального нарушения питания) [3].

При наличии декомпенсированной гидроцефалии рекомендовано нейрохирургическое лечение. При оперативном вмешательстве риск у больных с голопрозэнцефалией не превышает популяционный. При наличии эпилептических приступов проводится подбор противосудорожной терапии с использованием антиконвульсантов под контролем обычной ЭЭГ и видео-ЭЭГ-мониторинга.

M. Barr и соавт. [3] доказали, что для восстановления нарушенных физиологических ритмов сна можно использовать внешний шум (например, радио).

В заключение можно сделать вывод, что голопрозэнцефалия может входить в структуру хромосомных или моногенных заболеваний, а также встречаться как изолированная мальформация. Этиология голопрозэнцефалии остается недостаточно изученной. В диагностике рассматриваемого порока развития большую роль играют такие современные методы, как пренатальная ультразвуковая диагностика, нейросонография, рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга, имеющие достаточно высокую информативность.

Медико-генетическое консультирование помогает выявить риск появления больного потомства. Установлено, что молодые пары, дающие жизнь ребенку со стандартной трисомией, имеют неспецифический (около 1%) риск рекуррентной трисомии 13-й хромосомы.

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями
использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании
файлов cookie, нажмите здесь.

Резюме. Поскольку непосредственные этиологические факторы аномалии развития не известны, в работе выделены основные группы причин, способствующих формированию пороков развития головного мозга. Большое значение отводится ранней диагностике пороков развития, которая позволяет своевременно решить вопрос о возможности пролонгирования беременности, что определяется видом порока, совместимостью с жизнью и прогнозом в отношении постнатального развития. В исследовании рассматриваемого порока развития большую роль играют такие современные методы, как пренатальная ультразвуковая диагностика, нейросонография, рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга, имеющие достаточно высокую информативность. Указаны сроки гестации, позволяющие выявить структурные дефекты головного мозга. Медико-генетическое консультирование помогает выявить риск появления больного потомства. Проведена дифференциальная диагностика семилобарной с другими формами голопрозэнцефалии. Также отмечены возможные клинические проявления рассматриваемой нозологии. В данной статье представлен клинический случай семилобарной голопрозэнцефалии, диагностированной у мальчика в возрасте 1 месяц. При поступлении мать предъявляла жалобы на срыгивания и периодическое беспокойство сына. Объем и результаты обследования ребенка изложены ниже. Выявлена сопутствующая патология в виде пупочной грыжи, врожденной аномалии развития мочевой системы: подковообразная почка; водянки яичек и головчатой формы гипоспадии. После проведения курса поддерживающей терапии пациент был выписан в стабильном состоянии. В настоящее время специфическое лечение голопрозэнцефалии отсутствует. Оперативные вмешательства на головном мозге проводятся редко ввиду тяжести состояния больных, в связи с чем лечение данной патологии возможно только с помощью хирургической коррекции симптомов. Длительная дыхательная и кардиоваскулярная дисфункция предопределяет летальный исход заболевания.

Семилобарная голопрозэнцефалия относится к группе пороков развития головного мозга, обусловленных дефектом разделения первичного мозгового пузыря на 5-й неделе внутри-утробного развития, и является одной из классических форм голопрозэнцефалии, при которой левые и правые фронтальные и теменные доли слиты, а межполушарная щель присутствует только сзади. Около 28-54% пациентов с голопрозэнцефалией имеют именно этот тип. Голопрозэнцефалия возникает с частотой 1:250 у эмбрионов и 1:160 000 у новорожденных (у девочек в 2 раза чаще, чем у мальчиков) [1]. При самопроизвольных абортах ее частота составляет 4 случая на 1000. Среди пороков развития центральной нервной системы (ЦНС) голопрозэнцефалия встречается в 1-4% наблюдений и в 5% – среди плодов на аутопсии.

Семилобарная голопрозэнцефалия считается умеренной формой голопрозэнцефалии. Так же, как и другие типы, этот можно диагностировать внутриутробно по отсутствию межполушарной щели (кроме задней части мозга).

Непосредственные этиологические факторы аномалии развития не известны. Многие авторы выделяют две группы причин развития порока: наследственные и экологические. Наследственные представлены хромосомными аномалиями, ведущими к анеуплоидии: трисомия 13 (синдром Патау), трисомия 18 (синдром Эдвардса), трисомия 21 (синдром Дауна), синдром триплоидии. Нередко встречающиеся мутации, связанные с голопрозэнцефалией: синдром 13 q, синдром Генуя, хвостовой дисгенез, синдром Айкарди, псевдотрисомия 13, синдром Меккеля – Грубера.

К экологическим причинам относятся сахарный диабет (СД) у матери, прием беременной салицилатов, ретиноевой кислоты, статинов, мизопростола, метотрексата, дифенилгидантоина, употребление алкогольных напитков. Доказана роль ионизирующего излучения в I триместре беременности. В основе патогенетических механизмов развития голопрозэнцефалии лежит нарушение формирования головного мозга по срединной линии. Зачастую эти процессы происходят на 5-10 неделях беременности [6].

Голопрозэнцефалия – порок, который может быть результатом заболеваний, характерных для Х-сцепленного, аутосомно-рецессивного и аутосомно-доминантного типа наследования, а также сочетания голопрозэнцефалии с инсулинзависимым СД [2].

Семилобарная голопрозэнцефалия характеризуется слиянием лобных долей при наличии незначительной перегородки в задней части с присутствием серпа и межполушарной щели. Клинически проявляться данная форма аномалии может по-разному: отсутствием носовой перегородки, анофтальмией, близким расположением глаз, аномалиями радужной оболочки и сетчатки, предчелюстными агенезиями, срединной расщелиной нёба и губы. Возможны дефекты других систем организма, в том числе врожденные пороки сердца, дисплазии яичек и половых органов, кистозность почек, кишечные мальротации, пупочные грыжи, почечные дисплазии, водянка плода и т. п. [8].

Голопрозэнцефалию можно диагностировать начиная с 13-14 недели гестации с помощью ультразвукового исследования (УЗИ). В большинстве случаев диагноз ставят на 20-24 неделях.

Пренатальная диагностика голопрозэнцефалии основана на обнаружении сочетанных аномалий лицевого черепа, лица и головного мозга. Определение аномалий лица заставляет заподозрить и начать более подробный поиск интракраниальных изменений, таких как единственный желудочек мозга, сращение таламусов, отсутствие межполушарной щели, микроцефалия. По данным УЗИ невозможно уверенно дифференцировать алобарную и семилобарную голопрозэнцефалию. Диагностика лобарной голопрозэнцефалии связана с большими трудностями [9].

Использование трансвагинальной эхографии способствовало накоплению опыта ультразвуковой визуализации структур мозга плода на ранних этапах развития, что дало возможность диагностики голопрозэнцефалии уже в конце I триместра беременности [5].

В пренатальном периоде ведущий метод диагностики – сонография. Алобарную и семилобарную форму голопрозэнцефалии необходимо диагностировать с помощью УЗИ в течение первой половины беременности, поэтому прибегать к другим технологиям нет необходимости. Диагностика лобарной формы голопрозэнцефалии возможна только с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ). В постнатальном периоде МРТ служит методом выбора.

Семилобарная форма голопрозэнцефалии – результат частичного недоразделения мозга на левую и правую полусферы. Существуют определенные критерии для дифференциальной диагностики этой формы с алобарной и лобарной формами порока. При семилобарной голопрозэнцефалии два полушария мозга частично разделены в задней части, имеется один общий желудочек с рудиментарными задними рогами. Алобарная и семилобарная формы часто сочетаются с микроцефалией и реже с макроцефалией. При алобарной и семилобарной голопрозэнцефалии всегда отсутствует мозолистое тело [2].

Дифференциальная диагностика аномалии развития головного мозга с помощью МРТ основана на следующих признаках: при алобарной форме мозг малых размеров и содержит одну единую полость с дорзальным саком вместо третьего и боковых желудочков, таламусы соединены вместе, нет обонятельных луковиц и обонятельных трактов; мальформации лица – наиболее неблагоприятный вариант. При семилобарной голопрозэнцефалии мозг также маленький, с рудиментами затылочных долей. Межполушарная щель имеется в переднем или заднем отделах. Поскольку мозолистое тело отсутствует частично или полностью, то дорзальный сак поднимается высоко с формированием межполушарной ликворной кисты. Самая легкая форма голопрозэнцефалии – лобарная. При ней гемисферы большого мозга отделены друг от друга, кроме передних отделов, боковые желудочки соединены между собой за счет агенезии прозрачной перегородки. Мозолистое тело отсутствует [1].

В качестве примера приведен клинический случай семилобарной голопрозэнцефалии, диагностированной у ребенка 1 месяца. Даниил Р. поступил в Курскую детскую клиническую больницу с жалобами на срыгивания и периодическое беспокойство.

При сборе анамнеза стало известно, что ребенок от 7-й беременности, протекавшей на фоне приема регулона, цикличных менструаций, четвертых преждевременных домашних родов, мать на учете в женской консультации не состояла. При рождении вес мальчика составил 1700 г, рост – 42 см. Ребенок осмотрен участковым педиатром на 10-е сутки. Нейросонография по месту жительства показала: межполушарная щель смещена влево, визуализируется большое количество жидкостного элемента. Мальчик был госпитализирован в Курскую ОДКБ в отделение № 3 для обследования и лечения.

Аллергологический и наследственный анамнез не отягощен.

Объективные данные при поступлении: общее состояние ребенка средней степени тяжести. Малыш на грудном вскармливании. Вес – 3600 г, рост – 51 см. Слизистые чистые, влажные. Склеры – субиктеричные. Дыхание ритмичное, с частотой 36 в минуту, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. Частота сердечных сокращений – 134 в минуту, артериальное давление (АД) – 85/55 мм рт. ст. Пупочная грыжа небольших размеров. Наружные половые органы сформированы по мужскому типу, обе половины мошонки увеличены в размерах. Головка полового члена открыта, отверстие уретры смещено книзу.

В неврологическом статусе: сознание ребенка ясное, улыбается. Окружность головы – 37,5 см, большой родничок – 2,0 × 2,0 см на уровне костей черепа. Голова гидроцефальной формы. Менингиальные симптомы отсутствуют. Двигательная активность сохранена. Мышечный тонус умеренно повышен по флексорному типу в сгибателях конечности. Определяются рефлексы Бабинского, Моро, ползания, опоры и автоматической ходьбы, при тракции за руки голову выводит. В положении на животе голову выводит, опора на предплечья.

Даниилу Р. была проведена ЭЭГ в состоянии физиологического дневного сна (20 минут), на которой достоверных изменений эпилептиформного характера не было выявлено (рис. 1).

При УЗИ головного мозга было обнаружено, что структуры мозга сформированы неправильно, правое полушарие практически полностью отсутствует. Ядра таламуса и структуры задней черепной ямки сохранены, но правое ядро таламуса гипоплазировано. Эхогенность левого полушария средняя. Рисунок извилин и борозд отчетливый слева. Межполушарная щель в сечении через тела боковых желудочков – 1,7 (норма – до 4 мм). Субдуральное пространство – 0 мм (норма – 2 мм).Субарахноидальное пространство справа – 1,7 мм; слева – 1,8 (норма – 2 мм). Правый боковой желудочек отсутствует. Передний рог – 4,0 мм, латеральный рог – 3,0 мм, задний рог – 7,0 мм. Третий желудочек в сечении через тела боковых желудочков – 3,0 мм (норма – 3 мм), форма желудочка неправильная. Четвертый желудочек в сагиттальном сечении – 3,0 мм (норма – 4 мм). Контуры сосудистых сплетений ровные, толщина левого – 7,0 мм, структура однородная. Мозжечок, таламус, подкорковые ядра – эхогенность повышена справа, слева без особенностей, эхоструктура однородная. Заключение: врожденная аномалия развития головного мозга, характерная для алобарной формы голопрозэнцефалии.

МРТ: на серии Т1- и Т2-взвешенных томограмм в сагиттальной и аксиальной проекции получено изображение супратенториальных структур головного мозга. Правые лобная, теменная и частично височная доли (кроме гиппокампа), мозолистое тело и прозрачная перегородка отсутствуют, нижний червь мозжечка гипопластичный. Правый зрительный бугор увеличен в размерах, визуализируется частично правая затылочная доля. Левое полушарие большого мозга, полушария мозжечка и ствол сформированы правильно. Ретенции желудочковой системы нет. Признаков объемного воздействия не отмечено. Базальные цистерны открыты. В заключении отмечено, что полученные данные могут соответствовать МР-картине семилобарной голопрозэнцефалии (рис. 2).

Из сопутствующей патологии отмечено наличие пупочной грыжи и врожденной аномалии развития мочевой системы (подковообразная почка, водянка яичек и головчатая форма гипоспадии).

Во время пребывания в стационаре ребенок находился на грудном вскармливании, получал ноотропную поддержку – курс церебролизина, метаболическую (витамин D₃) и симптоматическую терапию (Урсофальк).

Пациент выписан в стабильном состоянии. Вес мальчика при выписке составил 3960 г (+360 г). Неврологический статус – без динамики.

Согласно данным C. Olsen и соавт. [4], среди 78 родившихся детей общая смертность составила 32% в течение первых 48 часов и 38,5% — в течение 1-й недели соответственно. При синдромальных случаях смертность в течение первых 48 часов жизни составила 57%, у больных с алобарной формой выживаемость на 1-й неделе — 50%. До 12 месяцев с изолированной формой голопроз-энцефалии дожили 54%, при синдромальных случаях — 14%, несиндромальных в сочетании с другими пороками развития головного мозга — 25%. Высокая смертность, по-видимому, связана с дисфункцией ствола или гипоталамических структур головного мозга в сочетании с полиорганной патологией. Длительная дыхательная и кардио-васкулярная дисфункция предопределяет летальный исход заболевания [3]. В настоящее время специфическое лечение голопрозэнцефалии отсутствует. Оперативные вмешательства на головном мозге проводятся редко ввиду тяжести состояния больных, в связи с чем лечение данной патологии возможно только с помощью хирургической коррекции симптомов (аномалий развития лица). При тяжелых формах заболевания отмечаются также трудности вскармливания новорожденных, связанные со слабостью сосания, невозможностью проглатывания пищи, поперхиванием, рвотой с риском аспирации, эзофагии и др. [7]. В связи с этим в некоторых случаях применяется гастротомия (при исключении центрального нарушения питания) [9]. При наличии декомпенсированной гидроцефалии рекомендовано нейрохирургическое лечение. При наличии эпилептических приступов проводится подбор противосудорожной терапии с использованием антиконвульсантов под контролем обычной ЭЭГ и видео-ЭЭГ-мониторинга. M. Barr и соавт. [1] доказали, что для восстановления нарушенных физиологических ритмов сна можно использовать внешний шум (например, радио).

В заключение отмечаем, что голопрозэнцефалия может входить в структуру хромосомных или моногенных заболеваний, а также встречаться как изолированная мальформация. Этиология голопрозэнцефалии остается недостаточно изученной. В диагностике рассматриваемого порока развития большую роль играют такие современные методы, как пренатальная ультразвуковая диагностика, нейросонография, рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография головного мозга, имеющие достаточно высокую информативность. Медико-генетическое консультирование помогает выявить риск появления больного потомства. Установлено, что молодые пары, дающие жизнь ребенку со стандартной трисомией, имеют неспецифический (около 1%) риск рекуррентной трисомии 13-й хромосомы.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.

Литература/References

1. Barr M. Jr., Cohen M. M. Jr. Autosomal recessive alobar holoprosencephaly with essentially normal facies // Am J Med Genet. 2002; 112: 28.
2. Barr M. Jr., Cohen M. M. Jr. Holoprosencephaly survival and performance // Am J Med Genet. 1999; 89: 116.
3. Cohen M. M. Jr. Problems in the definition of holoprosencephaly // Am J Med Genet. 2001; 103: 183.
4. Olsen C. L., Hughes J. P., Youngblood L. G. et al. Epidemiology of holoprosencephaly and phenotypic characteristics of affected children. New York state 1984-1989 // Am J Med Genet. 1997; 73: 217.
5. Барашнев Ю. И. Перинатальные повреждения нервной системы у новорожденных. Руководство по безопасному материнству / Под ред. Ю. И. Барашнева. М.: Триада-Х, 1998. С. 373-432. [Barashnev Yu. I. Perinatal damage to the nervous system in newborns. Safe Motherhood Guide / Pod red. Yu. I. Barashneva. M.: Triada-KH, 1998. Pp. 373-432.]
6. Аминофф М. Дж., Гринберг Д. А., Саймон Р. П. Клиническая неврология. М.: МЕДпресс-информ, 2009. 480 c. [Aminoff M. Dzh., Grinberg D. A., Saymon R. P. Clinical neurology. M.: MEDpress-inform, 2009. P. 480.]
7. Неонатология: Национальное руководство. Краткое издание / Под ред. Н. Н. Володина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. [Neonatology: National Guidelines. Short edition / Pod red. N. N. Volodina. M.: GEOTAR-Media, 2014.]
8. Никифоров А. С., Гусев Е. И. Общая неврология. 2-е изд., испр. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. [Nikiforov A. S., Gusev Ye. I. General neurology. 2nd ed., Rev. and add. M.: GEOTAR-Media, 2015.]
9. Петрухин А. С. Детская неврология. В 2 т. Том 1. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 272 c. [Petrukhin A. S. Pediatric neurology. In 2 volumes, Volume 1. M.: GEOTAR-Media, 2009. P. 272.]

А. В. Серёжкина*^, **^{, 1}
И. Г. Хмелевская*^, **, доктор медицинских наук, профессор
Н. С. Разинькова*^, **, кандидат медицинских наук
Т. А. Миненкова*^, **
И. И. Жизневская*^, **, кандидат медицинских наук
А. С. Плеханова*

* ФГБОУ ВО КГМУ Минздрава России, Курск, Россия
** ОБУЗ ОДКБ, Курск, Россия

¹Контактная информация: aleksandra.ykv@gmail.com

Клинический случай семилобарной голопрозэнцефалии/ А. В. Серёжкина, И. Г. Хмелевская, Н. С. Разинькова, Т. А. Миненкова, И. И. Жизневская, А. С. Плеханова
Для цитирования: Серёжкина А. В., Хмелевская И. Г., Разинькова Н. С., Миненкова Т. А., Жизневская И. И., Плеханова А. С. Клинический случай семилобарной голопрозэнцефалии // Лечащий Врач. 2021; 9 (24): 28-31. DOI: 10.51793/OS.2021.24.9.005
Теги: дети, структурные пороки головного мозга, медико-генетическое консультирование