Гликированный гемоглобин ошибки анализа

Введение

Сахарный диабет сегодня считается одним из серьезнейших заболеваний, которое опасно своими осложнениями. Определение уровня гликированного гемоглобина (HbA1c) является одним из критериев ранней диагностики и мониторинга терапии сахарного диабета [1, 2].

HbA1c — форма гемоглобина, образующаяся в результате неферментативного присоединения глюкозы к гемоглобину A, содержащемуся в эритроцитах. Скорость и объем этой реакции зависят от среднего уровня глюкозы на протяжении жизни циркулирующего в крови эритроцита. HbA1c характеризует интегральную гликемию, имевшуюся на протяжении периода всей жизни эритроцитов (до 120 сут), в отличие от измерения глюкозы крови, которое дает представление об уровне глюкозы только на момент исследования. Снижение уровня HbA1c — явление редкое [3], не имеющее какой-либо клинической значимости и может наблюдаться при:

— гипогликемии, когда ведущей причиной продолжительной гипогликемии является опухоль поджелудочной железы; также это состояние может вызвать нерациональная терапия сахарного диабета (передозировка препаратов), интенсивные физические нагрузки, недостаточное питание, недостаточность функции надпочечников, некоторые генетические заболевания;

— кровотечении;

— гемоглобинопатиях;

— гемолитической анемии;

— беременности.

Клинический случай

При обследовании пациента М., 59 лет, поступившего в феврале 2020 г. в терапевтическое отделение многопрофильного стационара для уточняющего обследования и коррекции терапии, с жалобами на длительную субфебрильную температуру тела в вечернее время, потливость в ночные часы, одышку при привычной физической нагрузке, эпизоды понижения артериального давления до 110/60 мм рт.ст. по утрам, заложенность носа, выраженную слабость, было выявлено снижение уровня HbA1c до 2,3% (референсный интервал 4,1—6,1%).

Для определения HbA1c в лаборатории больницы используется метод высокоэффективной жидкостной хроматографии, анализатор BIO-RAD D10 (Bio-Rad Laboratories Inc., США). Хроматограмма фракций гемоглобина обследуемого пациента представлена на рисунке. Выполняя более 4 тыс. тестов HbA1c в год, сотрудники лаборатории ранее не сталкивались с подобными аномальными значениями этого показателя.

Что это? Истинные значения, свойственные данному пациенту, или ошибка преаналитического и/или аналитического этапов?

Из анамнеза пациента: В-клеточный хронический лимфолейкоз, стадия ll по Rai, установленный в 2018 г., по заключению гематолога в специфическом лечении не нуждается.

Результаты лабораторного обследования:

Общий анализ крови: лейкоциты — 118,7·10⁹/л (4,0—8,8·10⁹/л); эритроцты — 2,0·10¹²/л (4,0—5,6·1012/л); гемоглобин — 76,0 г/л (130–160 г/л); гематокрит — 25% (40—48%); MCV — 129 фл (80—100 фл); MCH — 39 пг (26—34 пг); MCHC — 303 (300—380 г/л); тромбоциты — 362·10⁹ г/л (180—320·10⁹ г/л); нейтрофилы % — 0 (48—78%); нейтрофилы, абс. — 0,0 (2,04—5,90·10⁹/л); лимфоциты % — 92,0% (19,0—37,0%); лимфоциты, абс. — 115,14 (1,2—3,0·10⁹/л), пролифоциты — 5%.

Биохимический анализ крови: глюкоза — 4,99 ммоль/л (3,9—6,1 моль/л), Мочевая кислота — 523 мкмоль/л (140—416 мкмоль/л); ферритин — 716,1 мкг/л (20—250 мкг/л); ЛДГ — 467,3 МЕ/л (110—248 МЕ/л); билирубин общий — 42,6 мкмоль/л (5—21 мкмоль/л).

При определении группы крови обнаружена выраженная аутоиммунная антиэритроцитарная активность. Интерпретация групповой принадлежности невозможна.

Был проанализирован преаналитический этап и исключены следующие факторы, способные повлиять на результат измерения HbA1c:

— различные лечебные процедуры (вливания и переливания, диализ, ионизирующее облучение);

— ошибки взятия крови;

— соблюдение времени и температуры при хранении и транспортировке биоматериала (стабилен 24 ч при комнатной температуре [4]).

Также было проверено соблюдение требований аналитического этапа для получения приемлемых результатов:

— калибровка системы D-10 выполнена в соответствии с рекомендациями производителя и соответствует установленным требованиям;

— по данным ежедневного контроля качества в день измерения нарушения контрольных правил Westgart (как запрещающих, так и предупреждающего) не выявлено.

Следует отметить, что определение HbA1c характеризуется преаналитической стабильностью, а метод, используемый в лаборатории для его определения исключает интерференцию с вариантными формами гемоглобинов.

Убедившись, что лабораторное исследование проведено корректно, было принято решение провести дополнительное обследование этого пациента. Возникло предположение об аномальной продолжительности жизни эритроцитов.

Было выполнено: прямой антиглобулиновый тест (прямая проба Кумбса) — положительный, гаптоглобин = <0,0763 г/л (0,61—2,93 г/л), эритропоэтин = 52,6 МЕд/мл (3,5—17,6 МЕд/мл). Сочетание положительного результата прямого антиглобулинового теста, повышенные концентрации ЛДГ, билирубина, эритропоэтина, снижение гаптоглобина подтверждает предположение о сокращении срока жизни эритроцитов.

После консультации гематолога у пациента был верифицирован диагноз: вторичная аутоиммунная гемолитическая анемия.

Таким образом, полученные значения HbA1c достоверны, не связаны с ошибкой преаналитического и/или аналитического этапа и соответствуют клиническому состоянию пациента.

Заключение

Анализ такого случая представляет интерес в нескольких аспектах. Снижение уровня HbA1c вызвало серьезную настороженность ей клинической лабораторной диагностики в отношении возможных ошибок преаналитического и/или аналитического этапа, хотя клинические ситуации, сопровождаемые низкими значениями HbA1c, описаны в литературе [5]. При этом гемолитические анемии не относятся к редким или орфанным заболеваниям. Почему же практические лаборатории крайне редко получают такие результаты? Объяснение может заключаться в следующем. В клинической практике HbA1c должен быть назначен пациентам только для диагностики и мониторинга сахарного диабета, или в крайнем случае при наличии генетической предрасположенности к этому заболеванию. Поэтому пациентам с гемолитическими анемиями при отсутствии гликемии (как и было в описываемом клиническом случае — глюкоза = 4,99 ммоль/л) исследование HbA1c просто не назначается. А сочетание сахарного диабета и гемолитической анемии приводит к ложно «нормальным» уровням HbA1c у таких пациентов (например, исследование R. Nakatani и соавт. [6], где они сравнивали измеренный уровень HbA1c и рассчитанный по формуле A1c-Derived Average Glucose Study Groups [7] у пациентов с наследственным стоматоцитозом и сахарным диабетом).

И получается парадоксальная, с точки зрения преаналитики, ситуация. С одной стороны, результат HbA1c = 2,3% достоверен. С другой стороны, ошибка преаналитики все-таки произошла — в назначении лабораторного исследования ненуждающемуся в нем пациенту.

Принято считать, что преаналитический этап начинается именно с обоснованного выбора панели лабораторного обследования для конкретного пациента. Поэтому можно дать однозначный ответ на вопрос — данный случай является примером избыточного назначения исследований, т.е. является ошибкой преаналитики. Особо отметим, что последствие этой ошибки — это не только волнение персонала лаборатории по поводу парадоксального результата, но и дополнительные повторные измерения гликированного гемоглобина, которые не состоялись бы, не будь неоправданно назначен HbA1c. И все это зря потерянные время и деньги.

Исследование не имеет спонсорской поддержки.

Публикуется впервые.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями
использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании
файлов cookie, нажмите здесь.

Срок исполнения

1 рабочий день (указанный срок не включает день взятия биоматериала).

Что может повлиять на результаты

Результаты теста на гликированный гемоглобин при гемоглобинопатии, включая серповидно-клеточную анемию, во время беременности (второго и третьего триместров) и послеродового периода, при ВИЧ, недавних кровотечениях или переливании крови, терапии эритропоэтином, а также у пациентов, находящихся на гемодиализе, могут не отражать истинного содержания глюкозы.

Для диагностики диабета в этих ситуациях следует использовать только критерии уровня глюкозы в плазме крови.

Интерпретация результата может быть затруднена присутствием вариантных форм гемоглобина: гемоглобина А2, повышающегося при бета-талассемии (генетическом заболевании), и фетального гемоглобина (гемоглобина плода), высокое содержание которого сохраняется до 6 месяцев после рождения.

Гликированный гемоглобин

Для исследования берется кровь из вены.

Сдать анализ на Гликированный гемоглобин можно в ближайшем медицинском офисе ИНВИТРО. Список офисов, где принимается биоматериал для лабораторного исследования, представлен в разделе «Адреса».

Референсные значения представлены в таблице

Гемоглобин – это переносящий кислород белок эритроцитов. В зависимости от структуры различают:

• нормальный гемоглобин (обозначают HbA), который составляет 85-95% от общего гемоглобина;
• гемоглобин А2 (HbA2), который составляет менее 3,5% от общего содержания гемоглобина;
• фетальный гемоглобин (HbF) — у взрослого человека составляет менее 1%.

Кислород, присоединяясь к гемоглобину, находящемуся в эритроцитах, доставляется к органам и тканям организма, где он нужен для их нормального функционирования.

При различных заболеваниях происходит химическое изменение структуры гемоглобина. Так, при сахарном диабете (заболевании, связанном с нарушением усвоения глюкозы, в результате чего развивается гипергликемия – стойкое увеличение содержания глюкозы в крови) к гемоглобину присоединяется глюкоза с образованием гликированного гемоглобина (обозначается HbA1c). И чем выше уровень глюкозы в крови, тем больше гемоглобина модифицируется в гликированный гемоглобин.

Образование гликированного гемоглобина необратимо (то есть гликированный гемоглобин не может обратно стать нормальным гемоглобином), и его концентрация в крови зависит как от продолжительности жизни эритроцитов (до 120 дней), так и от концентрации глюкозы в крови. Поскольку скорость образования гликированного гемоглобина тем выше, чем выше уровень глюкозы в крови, то по его концентрации можно судить о среднем содержании глюкозы в крови за последние 8–12 недель перед исследованием. При этом содержание гликированного гемоглобина не зависит от ежедневных и часовых колебаний глюкозы, от физических нагрузок и приема пищи непосредственно перед взятием образца крови.

Проведение исследования на гликированный гемоглобин рекомендуется всем людям старше 45 лет для своевременной оценки риска развития диабета и его осложнений (не реже 1 раза в три года).

Если присутствует хотя бы один из факторов риска развития диабета (избыточный вес, сердечно-сосудистые заболевания, гипертония (АД ≥ 140/90 мм.рт.ст.), родственники, страдающие диабетом, нарушение обмена холестерина (уровень ЛПВП (липопротеинов высокой плотности) < 0,9 ммоль/л) или уровень триглицеридов > 2,82 ммоль/л) необходимо контролировать уровень глюкозы, исследуя гликированный гемоглобин не реже 1 раза в год.

Пациентам с установленным диагнозом «сахарный диабет» исследование концентрации гликированного гемоглобина рекомендовано делать каждые три месяца для контроля эффективности лечения и оценки риска развития осложнений:

• ретинопатии (поражения сетчатки глаза, которое в тяжелых случаях может заканчиваться слепотой);
• нефропатии (поражения почек);
• полинейропатии (поражения нервных волокон, которое может приводить к атрофии (истощению) мышц);
• артериальной гипертензии (повышенного давления);
• атеросклероза (отложения холестерина в стенке сосудов);
• ИБС (ишемической болезни сердца).

Причины повышения гликированного гемоглобина в крови:

• Сахарный диабет.
• Ложное завышение при железодефицитной анемии.
• Ложное завышение после спленэктомии (удаления селезенки).

Причины снижения гликированного гемоглобина в крови:

• Гипогликемия (низкое содержание глюкозы в крови).
• Нормализация уровня глюкозы у пациентов с диабетом (эффективное лечение).
• Ложное занижение при гемолитической анемии.
• Ложное занижение после кровотечения, гемотрансфузии (переливания крови).

Источники:

1. Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes—2021 American Diabetes Association Diabetes Care Jan 2021, 44 (Supplement 1) S15-S33; DOI:10.2337/dc21-S002
2. Клинические рекомендации «Сахарный диабет 1 типа у взрослых». Разраб.: Российская ассоциация эндокринологов. – 2019.
3. Клинические рекомендации «Сахарный диабет 1 типа у детей». Разраб.: Российская ассоциация эндокринологов. – 2019.
4. Клинические рекомендации «Сахарный диабет 2 типа у взрослых». Разраб.: Российская ассоциация эндокринологов. – 2019.

Информация проверена экспертом

Известно, что главный  лабораторный показатель при диагностике, лечении и контроле состояния пациента при сахарном диабете – это глюкоза крови.

Однако у этого метода есть серьезные недостатки:  уровень глюкозы сильно колеблется при приеме пищи, физических нагрузках, стрессе, а также в течение дня. Полученный результат не отражает этих колебаний, поэтому требуется многократно повторять анализ для создания полной клинической картины у данного пациента.

В 1977 г было обнаружено, что глюкоза в соединении с гемоглобином А1с – стабильный показатель, который не подвержен влиянию случайных факторов и отражает средний уровень глюкозы за 3 месяца – среднее время жизни эритроцитов. Этот показатель назвали гликированным гемоглобином (HbA1c).

Основные преимущества использования гликированного гемоглобина для оценки уровня глюкозы в крови:

— колебания  HbA1c в течение дня, под воздействием стресса, лекарственных средств, физических нагрузок, приема пищи незначительны, таким образом сдавать анализ можно в любое время дня и необязательно натощак;

— показатель стабилен в образце крови, что облегчает его хранение и транспортировку;

— показатель отражает средний уровень глюкозы за длительный срок, поэтому более точно коррелирует с состоянием пациента.

Однако при оценке результата необходимо учитывать, что важной его составляющей является состояние эритроцитов и гемоглобина. Вполне понятно, что если время жизни эритроцитов укорочено, то количество связанной глюкозы будет ниже. Также, наличие у пациента одного из видов гемоглобинопатий  тоже будет приводить к искажению результата, так как клиническое значение имеет соединение глюкозы именно с гемоглобином А1с, а не другими его видами (фетальный, S, E, C, D и другие). Кроме того, влияние могут оказать некоторые лекарства, кровопотери, переливание крови, гемодиализ, почечная недостаточность и беременность.

Надо иметь в виду, что гемоглобинопатии и патология эритроцитов может носить субклинический характер. Проводились исследования на базе данных, полученной во время скрининговой оценки гликированного гемоглобина населения Москвы и Московской области методом электрофореза, позволяющим обнаружить нестандартные формы гемоглобина у обследуемых. Было выявлено около 1%  пациентов с гемоглобинопатией, о которой они раньше не знали. Время жизни эритроцитов было укорочено, в связи с чем для данных пациентов необходимо было рассчитывать индивидуальное целевое значение эритроцитов.

Таком образом, при мониторинге гликогемоглобина у больных сахарным диабетом необходимо учитывать сочетанную патологию крови, адкватно оценивая наследственные и другие факторы риска, повышающие вероятность наличие скрытых  эртро- гемоглобинопатий у пациента.

Возможность проведения компенсации патологии углеводного обмена – единственная превентивная мера ранней инвалидности и смертности диабетиков. Уже давно доказан риск развития ангиопатий на фоне высоких показателей гликемии. Оценить степень компенсации диабета можно лишь на основании оценки уровня гликированного гемоглобина (HbA1c). Частота проведения диагностики – до 4 раз в год.

Гликированным гемоглобином называют биохимический показатель крови, уточняющий средние значения глюкозы за последний квартал. Именно время, за которое можно высчитать результаты, является ценным диагностическим критерием, в отличие от обычного анализа, где показатель связывают с моментом забора материала. Норма гликированного гемоглобина при сахарном диабете и расшифровка результатов рассмотрены в статье.

Особенности диагностики

В эритроцитах содержится гемоглобин А. Именно он, соединяясь с глюкозой и проходя ряд химических реакций, становится гликозилированным гемоглобином. Скорость такого «превращения» зависит от количественных показателей сахара в период, пока эритроцит жив. Цикл жизни эритроцитов – до 120 дней. Именно за это время высчитывают цифры HbA1c, но иногда, чтоб получить самые точные результаты, ориентируются на половину жизненного цикла красных кровяных клеток – 60 дней.

Существуют следующие формы гликозилированного гемоглобина:

• HbA1a;
• HbA1b;
• HbA1c.

Именно третья фракция является клинически ценной, поскольку она преобладает над остальными формами. Было принято решение оценивать показатели HbA1c в анализе на гликированный гемоглобин.

Согласно статистике, уровень обследования на данный показатель не превышает 10% от всех клинических случаев, что неверно при его признанной необходимости. Это происходит в связи с недостаточной информативностью пациентов о клинической ценности анализа, использованием портативных анализаторов, обладающих низкой пропускной способностью и недостаточным количеством проведения диагностики на определенной территории, из-за чего недоверие специалистов к тесту увеличивается.

Гипергликемия – главное звено в повышении уровня HbA1c

Кому назначают анализ?

Контроль необходим не только при сахарном диабете, но и здоровым людям, имеющим склонность к ожирению и гипертонии. Регулярная диагностика показана в следующих случаях:

• всем людям после 45 лет (раз в 2-3 года, если первые результаты были в норме);
• пациентам, имеющим родственников, которые больны сахарным диабетом;
• людям, имеющим малоподвижный образ жизни;
• тем, у кого обнаружена толерантность к глюкозе;
• женщинам, имеющим гестационный диабет в анамнезе;
• женщинам, родившим ребенка с макросомией в анамнезе;
• пациенткам с синдромом поликистозных яичников;
• больным при сахарном диабете (впервые выявленном на фоне развития острых осложнений);
• при других патологиях (при болезни Иценко–Кушинга, акромегалии, тиреотоксикозе, альдостероме).

Подготовка для забора материала не нужна. Тест на определение гликозилированного гемоглобина не назначается грудным детям до 6-месячного возраста.

Венозная кровь – материал для диагностики уровня HbA1c

Преимущества диагностики

Клинически доказано, что регулярное проведение исследования у больных сахарным диабетом снижает возможность развития осложнений, поскольку появляется возможность проверить, а затем и провести коррекцию компенсации.

При инсулинозависимой форме риск ретинопатии уменьшается на 25-30%, полинейропатии – на 35-40%, нефропатии – на 30-35%. При инсулиннезависимой форме снижается риск развития ангиопатии различного характера на 30-35%, летального исхода на фоне осложнений диабета – на 25-30%, инфаркта миокарда – на 10-15%, общей смертности – на 3-5%. Кроме того, анализ можно делать в любое время, независимо от приема пищи. Сопутствующие болезни не влияют на проведение исследования.

Тест позволяет определить наличие патологии еще на ее ранней стадии, когда клинические признаки отсутствуют. Метод не занимает длительного периода времени, показывает точные результаты.

Норма показателей в крови

Результат диагностики на лабораторном бланке пишется в %. Средние значения нормы и патологии следующие:

• до 5,7 – свидетельствует о хорошем метаболизме, не требует дополнительных мероприятий;
• выше 5,7, но ниже 6,0 – «сладкая болезнь» отсутствует, но необходимо проведение коррекции рациона питания, поскольку риск развития патологии высок;
• выше 6,0, но ниже 6,5 – состояние предиабета или нарушения толерантности к глюкозе;
• 6, 5 и выше – диагноз диабета под вопросом.

Соответствие показателей HbA1c и средних значений сахара

Показатели компенсации

Диагностика эффективности терапии при 1 типе сахарного диабета по показателям гликированного гемоглобина:

• ниже 6,1 – заболевание отсутствует;
• 6,1-7,5 – лечение эффективно;
• выше 7,5 – отсутствие эффективности терапии.

Критерии компенсации при 1 и 2 типе заболевания:

• ниже 7 – компенсация (норма);
• 7,1-7,5 – субкомпенсация;
• выше 7,5 – декомпенсация.

Риск развития ангиопатий на фоне 2 типа сахарного диабета по показателям HbA1c:

• до 6,5 включительно – низкий риск;
• выше 6,5 – высокий риск развития макроангиопатий;
• выше 7,5 – высокий риск развития микроангиопатий.

Читайте также: лабораторная диагностика сахарного диабета 1 типа

Частота контроля

Если сахарный диабет диагностирован впервые, такие пациенты проходят диагностику 1 раз в год. С такой же частотой обследуются и те, кто не используют медикаментозное лечение при диабета, а добивается компенсации диетотерапией и оптимальной физической активностью.

В случае применения сахароснижающих средств хорошая компенсация требует проверки показателей HbA1c 1 раз в год, плохая – 1 раз в 6 месяцев. Если врач назначил препараты инсулина, то анализ в случае хорошей компенсации делают от 2 до 4 раз в год, при недостаточной степени – 4 раза в год.

Важно! Больше 4 раз проводить диагностику нет смысла.

Причины колебания показателей

Повышенное количество гликозилированного гемоглобина может наблюдаться не только при диабета, но и на фоне следующих состояний:

• высокие показатели фетального гемоглобина у новорожденных (состояние является физиологическим и не требует коррекции);
• снижение количества железа в организме;
• на фоне хирургического удаления селезенки.

Пониженный или повышенный уровень показателей – повод для проведения их коррекции

Снижение концентрации HbA1c происходит в таких случаях:

• развитие гипогликемии (снижение показателей глюкозы в крови);
• высокий уровень обычного гемоглобина;
• состояние после потери крови, когда активизируется система кроветворения;
• гемолитическая анемия;
• наличие кровоизлияний и кровотечений острого или хронического характера;
• недостаточность почек;
• переливание крови.

Методы диагностики и анализаторы

Для определения показателей гликированного гемоглобина используют несколько техник, соответственно, существует ряд специфических анализаторов для каждого метода диагностики.

ВЭЖК

Метод ионообменной хроматографии высокого давления – способ разделения сложного вещества на отдельные частицы, где основной средой является жидкость. Используют анализаторы D 10 и Variant II. Тест проводится в централизованных лабораториях областных и городских больниц, узкопрофильных диагностических центрах. Метод является полностью сертифицированным и автоматическим. Результаты диагностики не требуют дополнительных подтверждений.

Читайте также:

• анализ крови на сахар с нагрузкой и его норма
• как подготовиться к сдачи крови на сахар

Иммунотурбудиметрия

Аналитический метод, основанный на классической схеме «антиген-антитело». Реакция агглютинации позволяет образовать комплексы, которые при воздействии люминесцентных веществ могут быть определены под фотометром. Для исследования используют сыворотку крови, а также специальные наборы для диагностики на автоматических биохимических анализаторах.

Высокочувствительные биохимические анализаторы – возможность высокой точности диагностики

Проводится исследование такого рода в биохимических лабораториях со средним или низким потоком анализов. Недостатком метода является необходимость проведения подготовки к пробе вручную.

Аффинная хроматография

Специфичный метод исследования, основанный на взаимодействии белков с определенными органическими веществами, добавляемыми в биологическую среду. Анализаторы для теста – In2it, NycoCard. Метод позволяет проводить диагностику непосредственно во врачебном кабинете (используется в странах Европы).

Тест используется в единичных случаях, имеет высокую стоимость расходных материалов, поэтому не распространен в использовании. Интерпретацию результатов проводит лечащий врач, который назначил исследование. По полученным показателям выбирается дальнейшая тактика ведения пациента.