Диагностические ошибки врачей

ЛЕКЦИЯ N 12

ТЕМА: ПРАВОВАЯ И ДЕОНТОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА
ВРАЧЕБНЫХ

ОШИБОК И НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ В МЕДИЦИНЕ.

ЮРИДИЧЕСКОЕ И НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЕ
ЗНАЧЕНИЕ

МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ.

В очень сложной и ответственной
профессиональной врачебной деятельности,
могут встречаться случаи неблагоприятных
исходов медицинского вмешательства.
Чаще всего они обусловливаются тяжестью
самого заболевания или травмы,
индивидуальными особенностями организма,
поздней, не зависящей от врача, диагностикой
и , отсюда, запоздалым началом лечения.
Но иногда неблагоприятные исходы
медицинского вмешательства оказываются
следствием неправильной оценки
клинической симптоматики или неправильных
лечебных действий. В этих случаях
речь идет о ВРАЧЕБНЫХ ОШИБКАХ.

Большая медицинская энциклопедия
определяет врачебную ошибку , как
ошибку врача при исполнении своих
профессиональных обязанностей,
являющуюся следствием добросовестного
заблуждения и не содержащую состава
преступления или признаков проступков.
/Давыдовский И.В. с соавт.»Врачебные
ошибки» БМЭ-М 1976. т.4. С 442-444 /.

Следовательно, основным содержанием
понятия «врачебная ошибка»,
является ДОБРОСОВЕСТНОЕ ЗАБЛУЖДЕНИЕ
ВРАЧА в своих суждениях и действиях.
Это означает, что в конкретном случае
врач убежден, что он прав. При этом он
делает так, как требуется, делает
добросовестно. И все-таки ошибается.
Почему? Различают объективные и
субъективные причины врачебных ошибок.

Объективные причины не зависят от
уровня подготовки и квалификации врача.
При их наличии врачебная ошибка может
возникнуть и тогда, когда врач использует
все имеющиеся возможности для ее
предупреждения. К ОБЪЕКТИВНЫМ причинам
появления

врачебных ошибок относят: — недостаточное
развитие самой медицины, как науки /
имеется ввиду недостаточная изученность
этиологии, патогенеза, клинического
течения ряда заболеваний /,

— объективные трудности диагностики
/ необычное течение заболевания или
патологического процесса, наличие у
одного больного нескольких конкурирующих
заболеваний, тяжелое бессознательное
состояние больного и отсутствие времени
на обследование, отсутствие требующейся
диагностической аппаратуры /.

К СУБЪЕКТИВНЫМ причинам врачебных
ошибок, зависящих от личности врача и
степени его профессиональной подготовки,
относятся:- недостаточный практический
опыт и связанные с этим недооценка или
переоценка анамнестических данных,
результатов клинического наблюдения,
лабораторных и инструментальных методов
исследования, а так же переоценка врачом
своих знаний и возможностей.

Практика показывает, что опытные
врачи ошибаются только в очень сложных
случаях, а молодые врачи ошибаются и
тогда, когда случай следует считать
типичным.

ВРАЧЕБНАЯ ОШИБКА — категория не
юридическая. В действиях врача, приведших
к врачебной ошибке, не содержится
признаков преступления или проступка,
т.е. общественно опасных деяний в форме
действия или бездействия, причинивших
существенный /для преступления/ или
несущественный /для проступка/ вред,
охраняемым законом правам и интересам
личности, в частности — здоровью и
жизни. Поэтому за ошибку врач не может
быть привлечен ни к уголовной, ни к
дисциплинарной ответственности. В
полной мере это относится лишь к врачебным
ошибкам, имеющим в своей основе
ОБЪЕКТИВНЫЕ причины. Если же причины
являются СУБЪЕКТИВНЫМИ, т.е. связанные
с личностными или профессиональными
качествами врача, то прежде чем его
неправильные действия признать
ВРАЧЕБНОЙ ОШИБКОЙ, необходимо исключить
элементы небрежности и халатности, или
таких недостаточных знаний, которые
могут считаться медицинским невежеством.
Нельзя называть врачебной ошибкой
дефекты медицинской деятельности,
вызванные недобросовестными действиями
врача или неисполнением им своих
возможностей и возможностей лечебного
учреждения.

Все врачебные ошибки можно разделить
на следующие группы:

— диагностические ошибки,

— ошибки в выборе метода и проведения
лечения,

— ошибки в организации медицинской
помощи,

— ошибки в ведении медицинской
документации.

Некоторые авторы / Н.И. Краковский и
Ю.Я. Грицман » Хирургические ошибки
» М. Медицина, 1976 -С 19 /, предлагают
выделить еще один вид врачебных ошибок,
которые они назвали, ошибками в
поведении медицинского персонала.
Ошибки этого рода целиком относятся к
ошибкам деонтологического характера.

Говоря о проблеме врачебных ошибок
в целом И.А. Кассирский пишет:»
Врачебные ошибки — это серьезная и
всегда актуальная проблема врачевания.
Надо признать, что как бы ни было хорошо
поставлено медицинское дело, нельзя
представить себе врача, уже имеющего
за плечами большой научно-практический
стаж, с прекрасной клинической школой,
очень внимательного и серьезного, —
который в своей деятельности мог бы
безошибочно определить любое заболевание
и столь же безошибочно лечить его,
делать идеальные операции… Ошибки —
неизбежные и печальные издержки врачебной
деятельности, ошибки — это всегда плохо,
и единственное оптимальное, что
вытекает из трагедии врачебных ошибок
это то, что они по диалектике вещей
учат и помогают тому, что бы их не было.
Они несут в существе своем науку о том,
как не ошибаться и виновен не тот врач,
кто допускает ошибку, а тот, кто не
свободен от трусости отстаивать ее «.
/ Кассирский И.А. » О врачевании »
— М. Медицина. 1970 С.- 27 /.

Из сказанного можно выделить два
важных положения. Во-первых, признание
того, что врачебные ошибки неизбежны
во врачебной деятельности, поскольку
они вызываются не только субъективными
но и объективными причинами. И, во-вторых,
каждая врачебная ошибка должна
анализироваться и изучаться с тем, чтобы
она сама стала источником предупреждения
других ошибок. В нашей стране разработана
и применяется система анализа врачебных
действий вообще и врачебных ошибок в
частности, в форме клинико-анатомических
конференций.

Практика показывает, что в значительном
проценте случаев претензии к врачам и
среднему медицинскому персоналу
обусловлены, прежде всего, неправильным
поведением медицинского персонала по
отношению к больным, нарушением ими
деонтологических норм и правил.

Проанализируем, отмеченные выше
группы врачебных ошибок.

Диагностические ошибки.

Диагностические ошибки являются
самыми частыми. Формирование клинического
диагноза — весьма сложная и многокомпонентная
задача, решение которой основывается
с одной стороны, на знании врачом
этиологии, патогенеза, клинических и
патоморфологических проявлений
заболеваний и патологических процессов,
с другой стороны, на учете индивидуальных
особенностей их течения у данного
конкретного больного. Наиболее частой
причиной диагностических ошибок являются
ОБЪЕКТИВНЫЕ трудности, а иногда и
невозможность ранней диагностики
заболевания.

Многие болезненные процессы имеют
длительное течение со значительным по
времени латентным периодом, и
практически, бессимптомным течением.
Это относится к злокачественным
новообразованиям, хроническим отравлениям
и.т.п.

Большие диагностические трудности
возникают и при молниеносном течении
болезней. Как указывалось, объективными
причинами врачебных ошибок могут быть
атипичное течение заболевания или
комбинированные конкурирующие
заболевания, тяжелое состояние больного
при недостаточном на обследование
времени. Значительно затрудняет
диагностику алкогольное опьянение
больного, которое может маскировать
или извращать симптоматику заболевания
или травмы.

Причинами диагностических ошибок
могут быть недооценка или переоценка
анамнестических данных, жалоб больного,
результатов лабораторных и инструментальных
методов исследований. Однако эти причины
нельзя рассматривать как объективные,
ибо они упираются в недостаток
квалификации и опыта врача.

Приведу примеры некоторых диагностических
ошибок:

— У мальчика 10 лет появились боли в
животе, тошнота, повторная рвота, жидкий
водянистый стул. На другой день в каловых
массах появилась примесь слизи,
температура тела повысилась до 38 град.
Начало заболевания родители и мальчик
связывали с приемом пищи в столовой.
Через два дня ребенок был госпитализирован.
Предъявлял жалобы на разлитые боли в
животе. При осмотре отмечено, что живот
несколько напряжен, отмечается
болезненность во всех отделах. Признаки
раздражения брюшины отсутствуют. После
стула живот стал мягче, боли
локализовались по ходу восходящего и
нисходящего отделов кишечника. В крови
лейкоцитоз / 16 500 / СОЭ- 155 мм / час.
Выставлен диагноз:- острый

гастроэнтерит. Назначено консервативное
лечение. В дальнейшем состояние мальчика
не улучшилось. На третий день стационарного
лечения мальчик был осмотрен хирургом,
который исключил острые хирургические
заболевания, однако на следующий день
предложил перевести мальчика в
хирургическое отделение. Состояние
ребенка ухудшилось, появились признаки
перитонита. Произведена лапаротомия.
В брюшной полости обнаружен жидкий
гной. Источником перитонита оказался
гангренозно измененный аппендикс,
расположенный в полости малого таза,
в инфильтрате между слепой и сигмовидной
кишками. Спасти мальчика не удалось. По
заключению судебно-медицинской экспертной
комиссии причиной поздней диагностики
аппендицита явилось его атипичное
течение, обусловленное необычным
расположением червеобразного отростка
в полости малого таза.

В другом случае у женщины 76 лет
флегманозный аппендицит с инфильтрацией
окружающих тканей был ошибочно принят
за раковую опухоль слепой кишки. Этому
во многом способствовало атипичное
подострое течение болезни, повторные
рвоты, похудание больной, отсутствие
характерных симптомов раздражения
брюшины, при наличии четко определяемого
пальпаторно опухолевидного образования
в правой подвздошной области и явлений
кишечной непроходимости. Женщину
оперировали дважды. Первая операция —
паллиативная » формирование илиостомы
» Вторая радикальная — резекция толстой
кишки. Правильный диагноз был установлен
после исследования биопсийного материала
и на основании данных секционного
материала т.к. больная погибла в
результате сепсиса, явившегося осложнением
высокотравматичной операции.

Данный пример приведен как пример,
диагностической ошибки. Однако, при
более серьезном подходе здесь можно
обнаружить нарушение действующих
инструкций — в частности, больную нельзя
было брать на операцию без данных биопсии
т.к. состояние пациентки позволяло не
брать ее на операционный стол в экстренном
порядке. То есть в данном случае можно
было бы говорить об имевшем место,
врачебном преступлении. Категория
проступка не подходит т.к. ошибка
диагностики повлекла тяжкое последствие
— смерть.

Соседние файлы в папке Pravo

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

Проблема ошибок врачей, будучи всегда актуальной в медицине, последние 10—15 лет все больше стала привлекать внимание общественности. На это есть свои предпосылки и причины. Не останавливаясь на них, в силу ограниченности объема статьи, целесообразно сразу представить один из основных выводов изучения современного состояния проблемы ошибок. Вывод заключается в том, что теория ошибок врачей — это самостоятельный, особый раздел медицинской науки [1—3].

Авторы настоящей статьи солидарны с В.Г. Кондратьевым, который еще в 1983 г. заключил: «Редкий раздел теории медицины, имеет такую практическую значимость, как теория врачебных ошибок, так как нигде практика не зависит в такой степени от теоретической разработки вопроса» [4]. Данное заключение имеет смысл повторять снова и снова, потому что несовершенство теории ошибок врачей не позволяет в полной мере осознать важность и необходимость ее развития как отдельного раздела науки.

Теория ошибок врачей сложна, многогранна, последние годы наряду с основными составляющими (медицина и психология) все больше обсуждается ее юридический аспект. Сердцевиной всей проблемы ошибок, а значит, и теории ошибок врачей, является главное противоречие: признание и анализ ошибок — это неотъемлемая часть процесса обретения опыта, повышения качества медицинской помощи, однако признание ошибок, будучи всегда сложным актом, сегодня практически невозможно. В настоящей статье приводятся отдельные аспекты теории ошибок, направленные на раскрытие этого противоречия.

Трудности объективного анализа ошибки врача

Одной из главных причин сопротивления врачей огласке и разбору ошибок является восприятие любой ошибки врача как проявления его некомпетентности, несостоятельности, небрежности, невнимательности, легкомыслия. Поэтому считается, что раскрытие своих ошибок приведет к потере уважения и авторитета в глазах коллег и негативно отразится на карьере [5—7].

Когда врач осознает, что его ошибочные или неоптимальные действия привели к осложнению или смерти больного, для него характерно испытывать чувство вины и тревоги. Трудно судить, когда тяжелее переживаются эти два чувства: в первые годы работы или в статусе опытного профессионала. Если в начале профессиональной деятельности чувство вины может быть очень глубоким, то с обретением большого опыта и редкостью возникновения оно может иметь не меньшую силу. В истории есть примеры того, как врачи с большим стажем трагически переносили совершенную ими ошибку.

В представлении одних врачей «невиновных» ошибок не может быть по определению, т.е. в любой ошибке есть та или иная степень вины. Есть врачи с высоким уровнем моральной и профессиональной ответственности, которые склонны чувствовать вину даже там, где медицина была бессильна помочь больному.

Вина — неоднозначное отрицательное чувство, изучение которого имеет разные подходы. Чувство вины при неудачном лечении естественно для врачей, у одного врача оно может стимулировать активные действия с целью устранения или сглаживания последствий ошибки, у другого это чувство стимулирует самосовершенствование, у третьего над чувством вины будет доминировать тревога за свою репутацию и опасение наказания.

Одно и то же понятие — вина — может иметь разные основы, проявления и последствия, поэтому применительно к профессии врача для верной трактовки чувства вины целесообразно различать три ее вида (рис. 1).

Рис. 1. Основные варианты чувства вины при неудачном лечении.

Первый вид — это внутреннее чувство вины, в основном зависящее от уровня моральных убеждений, второй — это чувство, возникающее при нанесении вреда здоровью пациента по небрежности/легкомыслию, третий — чувство вины, стимулируемое коллегами. «Невиновная» ошибка в этой связи постулируется не как отсутствие морального, внутреннего чувства вины, а как юридически невиновное деяние.

Понятие «невиновная» ошибка давно имеется в юридической литературе, однако его нет в гражданском и уголовном кодексах. Попытки достигнуть определенности в отношении виновности и невиновности при врачебной ошибке уже многие годы безуспешны. Введение понятий «невиновная» и «виновная» ошибка является мерой, реально способной привести к необходимой определенности в этом вопросе.

Третий вид «чувства вины», по признанию врачей, — один из главных в проблеме ошибок. Если это чувство вины индуцировано справедливо, то оно имеет определенный воспитательный характер. Если же чувство является результатом несправедливого, предвзятого отношения коллег, то оно деструктивно. Именно неправильное, недоброжелательное отношение коллег к ошибкам, как к постыдному, виновному деянию, подпитываемое желанием самоутвердиться на чужой ошибке, завистью (обвиняющей и осуждающей без доказательств, раздувающей недостатки), угрожают самолюбию врача, его чувству собственной значимости. Отсюда идут сокрытие, непризнание и отрицание любой ошибки даже в узком кругу коллег. Именно этот, третий вид «чувства вины» при неправильном отношении к ошибкам самих врачей-коллег больше всего угрожает самооценке автора ошибки.

Неправильное отношение к ошибкам общества, в том числе самих врачей, отсутствие четкой и однозначной формулировки понятия «невиновная ошибка» создают почву для негативной реализации факта ошибки в коллективе, для дискредитации обучающей роли анализа ошибок порочными разборами.

Невозможность контролирования морально-этического статуса всех и каждого члена коллектива, вероятно, является самой трудноразрешимой основой проблемы ошибок в медицине. Вместе с тем понимание этого расширяет возможности как для индивидуального, так и коллективного профессионального роста. О том, что существуют «невиновные» и «виновные» ошибки, прежде всего необходимо убедить самих врачей, и только потом появится надежда изменить отношение общества к ошибкам врачей.

Не переживать вину и тревогу, а конструктивно работать с ошибкой и ее последствиями

При случившейся ошибке конструктивным является не винить себя, а разобраться в механизме ошибки и сделать выводы, которые приведут к наработке опыта. «Учиться видеть ошибки не как ужасные личные недостатки, которые можно отрицать или оправдывать, но как неизбежные аспекты жизни, которые помогают нам расти и расти» (цит. по [8]). Взвешенные решения по устранению последствий ошибок должны доминировать над переживанием опасений и тревог за свою репутацию, за угрозу наказания.

Анализ ошибки и установление механизма заблуждения при добросовестном отношении — залог того, что ошибка будет квалифицирована «невиновной», т.е. ненаказуемой. Смелое признание ошибки и установление ее механизма делают случившееся полезным опытом для коллег, от этого авторитет врача, признавшего ошибку, должен только расти, а не падать.

Никакое количество вины не способно что-то изменить, и страх — плохой помощник в любом деле. Необходимо не игнорировать ошибку, чтобы избежать чувства вины и опасений, а работать с ошибкой и предпринимать конкретные продуктивные действия. Именно такая работа (анализ ошибки и, по возможности, устранение или сглаживание ее последствий) является конструктивным преодолением чувства вины и тревоги.

Игнорирование факта ошибки, препятствие ее констатации — путь, ведущий к регрессу. Здесь уместно привести следующие высказывания: «Повторенная ошибка становится виной» (Публилий Сир); «Ошибки являются только ошибками, когда у тебя есть мужество их обнародовать, но они становятся преступлением, когда гордыня тебя побуждает их скрыть» (Жан Луис Пти) [8]; «Вера в себя начинается с осознания своих ошибок. Рассматривай их с сожалением, но не испытывай угрызений совести или стыда» (Далай Лама) [9].

Успешный врач «коллекционирует» собственные неудачи, чтобы, периодически просматривая их, избегать подобного в будущем. Успешный врач не повторяет одни и те же ошибки, потому что он знает «от и до» каждый «экспонат» своей коллекции, периодический просматривает и дополняет собрание все более утонченными «экспонатами».

«Разные врачи достигают компетентности удивительно сходным образом, несмотря на работу в разрозненных областях. В первую очередь, они признают и помнят свои ошибки и просчеты, и включат эти воспоминания в их мышление» (цит. по [10]).

Признание ошибки важно и необходимо

Признание ошибки является важным аспектом в проблеме медицинских ошибок. В практике врача немало трудновыявляемых ошибок, констатация которых невозможна без их признания. Многообразие субъективных причин, на долю которых приходится 70% причин ошибок врачей, свидетельствует о важности признания ошибок, без которого их механизмы зачастую остаются не раскрытыми, т.е. из ошибки не извлекается опыт. Вместе с тем многие недооценивают важность и необходимость признания ошибок.

В медицине из-за отсутствия объективных и точных знаний обо всех деталях функционирования организма человека и причинах сбоя в нем механизм многих ошибок, особенно связанных с ошибкой мышления и психоэмоциональными факторами, трудно установить, а без признания ошибки, скорее, невозможно.

Нежелание врачом признать ошибку в отдельных случаях может трагически закончиться для больного, это самое тяжелое и досадное последствие неправильного отношения к своим ошибкам. Имел место случай, когда признание ошибки еще давало шанс врачу исправить ее последствия, тогда как непризнание ошибки не оставило больному шансов выжить.

В медицинском образовании наряду с внушением того, что врач не должен ошибаться, «ошибаться это плохо», вероятно, не хватает объяснения реального положения дел с ошибками, не хватает обучения признанию и анализу ошибок как важной и необходимой части врачебной деятельности.

Как пишет A. Elkins, в период обучения в медицинском вузе студентам внушают, что врачи не должны ошибаться, из стен вуза они выходят уверенные в том, что анализы крови, рентгенограммы и биопсии позволяют достаточно точно объяснить заболевание [11]. Когда врач совершает ошибку, несмотря на достаточное обследование, он не знает, как это «правильно пережить», потому что его не учили этому, а учили относиться к ошибке, как к исключительному ЧП.

Некритическое отношение к результатам своей работы на основе внушенного убеждения, что врач не должен ошибаться, создает стереотипную установку «я не должен ошибаться — я не ошибаюсь — я не могу признаваться в ошибке». Данная установка с сиюминутной выгодой и защитой себя, многократно повторяясь у определенной части врачей, становится индивидуальным подходом к проблеме ошибок.

Признание ошибки — сложный психологический акт

С раннего детства у человека формируется защитная, стереотипная реакция при совершении неправильных (ошибочных) действий, обычно влекущих наказание. Отношение к ошибке формирует и школа, когда за нее учитель снижает оценку, когда недовольны родители, когда над ошибкой смеются одноклассники. Детские впечатления и переживания лежат в основе неправильного отношения взрослого человека к своей ошибке и ошибкам других.

Врачу намного сложнее признаться в неверности своих действий, потому что цена им — здоровье и жизнь пациента. Традиционными методами устранения дефектов в работе врачей многие годы были поиск виновных, порицание и наказание ошибающихся медиков. О враче, допустившем ошибку, могло создаваться впечатление, как о некомпетентном, профессионально слабом работнике. Кроме ущемления самолюбия, риска потери уважения и репутации в глазах пациентов и врачей, моральной ответственности перед больным и родственниками в последние годы возрос риск юридической ответственности за ошибку.

Разборы ошибок с обвинительным уклоном, эмоциональным прессингом сформировали негативное отношение к ошибкам и их разборам в среде самих врачей. Признание ошибки в подобной атмосфере практически невозможно. Чтобы врачи были склонны к признанию ошибки, необходимо изменение отношения к медицинским ошибкам как самих врачей, так и общества.

Сегодня для признания своей неправоты необходимы значительные усилия в преодолении конфликта со своей самооценкой, опасений быть обвиненным. При существующем отношении к «промахам» врачей нет уверенности в том, что сообщение об ошибке принесет реальную пользу.

Важным аспектом в проблеме признания ошибки являются межличностные отношения врачей, работающих в естественной конкурентной среде. Зависть как социальный феномен, стимулирующий к самосовершенствованию, может проявиться в отношении допустившего ошибку врача и с отрицательной стороны, причиняя ему незаслуженные боль и переживания. Поэтому признание в ошибке, необходимое для ее профилактики, являясь очевидным, жизненно необходимым, на самом деле далеко не всегда осуществимо.

В книге J. Groopman «Как думают доктора?» есть утверждение: «…ошибки совершаются на уровне подсознания, то есть сознательное мышление здесь не участвует» [10]. Опыт переживания и разбора собственных ошибок подтверждает это. После уверенно принятого решения, которое впоследствии оказалось ошибочным, врачу очень сложно признать эту ошибку даже себе. Произошедшее вызывает у врача вопросы «как это могло случиться?», «почему так случилось?», т.е. вопросы, которые, не имея скорого и ясного ответа, психологически склоняют к отрицанию ошибки — «этого не может быть».

Врач не может смириться с тем, что совершил ошибку, хотя фактически ошибка налицо. Если удастся самостоятельно или при помощи коллег установить механизм ошибки мышления (подсознательного действия стереотипов, внушения, аналогий), ставшей причиной неправильного решения, ошибку признать легче, потому что ей есть логическое объяснение — оправдание. Когда нет такого объяснения, ошибку врача склонны объяснять его «профессиональной несостоятельностью», а последнее «убийственно» для самолюбия любого человека. Поэтому факты признания ошибок во врачебной среде редки.

К. Теврис, Э. Аронсон в своей книге «Ошибки, которые были допущены (но не мной)» показали, как и почему вместо признания ошибки обычно срабатывает самооправдание. «Человеку свойственно ошибаться. В еще большей степени ему свойственно оправдывать свои проступки… Самооправдание включается автоматически и подсознательно, защищая нашу самооценку… Признать свою некомпетентность или оправдать свои действия? В этом неравном соревновании самооправдание побеждает с крупным счетом» [12].

Как и в любом явлении, так и в отношении к ошибке есть две крайности — открытое, добровольное признание в сложной, скрытой ошибке и отрицание очевидной ошибки с непризнанием ее даже самому себе. Прогрессивным и продуктивным является первый вариант, негативные последствия второго подхода неизбежны (рис. 2).

Рис. 2. Разновидности признания ошибки и их последствия.

Признать ошибку легче после ее анализа, а анализ ошибки невозможен без ее признания

При комплексном рассмотрении четырех шагов в приобретении опыта с основными видами ошибок врачей и их механизмами проявилось еще одно заслуживающее внимание противоречие. На рис. 3. представлен случай, при котором ошибка врача оказалась основной причиной неблагоприятного исхода. При этом показаны другие четыре группы причин, из которых каждая потенциально могла быть на месте ошибки врача.

Рис. 3. Четыре шага в формировании опыта на ошибке врача.

Первым шагом в обретении опыта в результате ошибки является ее констатация, вторым шагом — признание. Как уже многократно говорилось, несмотря на свою важность, именно признание ошибки часто невозможно. Третий шаг — решение после признания ошибки установить истину (искреннее желание разобраться в механизме ошибки), без которого четвертый шаг будет неэффективным. Решающим четвертым шагом является собственно анализ с констатацией механизма ошибки.

В этой последовательности шагов может возникнуть порочный круг: признать ошибку легче только тогда, когда ей есть оправдание (например, известный стереотип, определивший когнитивную ловушку — ошибку мышления), т.е. когда установлен механизм ошибки, однако установление механизма ошибки порой невозможно без признания ошибки.

Таким образом, коллективный разбор ошибки для установления ее истинного механизма и обучения на этом без предварительного анализа с установлением механизма ошибки невозможен, если в коллективе нет полного доверия и взаимоуважения.

Выходом из этого противоречия является признание ошибки себе и попытка самостоятельного анализа с установлением ее механизма. Без навыков такого анализа самостоятельно выполнить его сложно, однако другого выхода нет. Если врачу удалось самостоятельно установить механизм своей ошибки, то и коллективный разбор может быть продуктивным и полезным для всех.

Заключение

Сложность проблемы ошибок врачей в первую очередь заключается в большом разнообразии ошибок — как по содержанию, так и по степени значимости и условиям происхождения. Следующим аспектом проблемы, определяющим ее сложность, является трудность признания ошибок и обучения на них. Обучение на ошибках является неотъемлемой частью процесса формирования врачебного опыта, а последний был и остается ведущим во врачевании. Непонимание этих сложностей скрывает «от взора» внутренние противоречия проблемы ошибок, ведет к различным толкованиям таких основных понятий, как «ошибка», «вина», «наказание», вызывая больше путаницу, чем способствуя решению проблемы.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

В какой-то момент при написании этого текста у меня проскочила мысль о том, что выбор темы — моя ошибка. Для медицинского сообщества эта тема болезненная. С одной стороны, у каждого из нас нашлось бы некоторое количество историй, когда диагноз пациенту был поставлен неверно или с опозданием. С другой стороны, все мы знаем, что так или иначе для всех виноват будет именно лечащий врач. Однако так ли это? Давайте поговорим о наших ошибках, основываясь на теоретических знаниях когнитивной психологии, системной инженерии и эргономики (научной дисциплины, изучающей взаимодействие человека и других элементов системы, а также сферы деятельности по применению теории, принципов, данных и методов этой науки для обеспечения благополучия человека и оптимизации общей производительности системы).

Упущенная возможность

Юлия ПиневичДиагностическая ошибка сегодня — одна из важнейших проблем безопасности в здравоохранении. Признавая особую значимость этой проблемы, в 2015 году Национальная академия наук, инженерии и медицины США (NASEM) выпустила доклад «Улучшение диагностики в медицине». Согласно ему, диагностическая ошибка определяется как «неспособность дать точное и своевременное объяснение проблем со здоровьем пациента или неспособность сообщить об этом пациенту».

Другими словами, диагностическая ошибка — это «упущенная возможность поставить своевременный или правильный диагноз либо предпринять следующий шаг для установления диагноза на основании имеющихся на тот момент данных».

В результате диагностических ошибок необходимая терапия может быть отложена или вообще не назначена. Одновременно может быть начато неправильное/ненужное лечение. По некоторым оценкам, для терапевтов частота диагностических ошибок составляет от 10 % до 15 %. К сожалению, эти ошибки приводят к значительной заболеваемости и смертности пациентов.

Диагностические ошибки, ведущие к причинению вреда, чаще всего связаны с «большой тройкой»: диагнозами рака, сердечно-сосудистых или инфекционных заболеваний.

Причем заметьте, в топе пропущенных или несвоевременно установленных диагнозов часто встречающиеся колоректальный рак, рак легкого или рак молочной железы, инфаркт миокарда, инсульт, сепсис — совсем не карциноидная опухоль, системная красная волчанка, пароксизмальная ночная гемоглобинурия или криптококкоз. Помимо потенциальных неблагоприятных событий для пациента диагностические ошибки влекут за собой увеличение расходов в системе здравоохранения из-за избыточных диагностических тестов, менее эффективного и более дорогостоящего лечения.

Анализ проблемы

Прежде чем предложить те или иные пути решения любой проблемы, ее необходимо не только определить, но и измерить, описать в конкретных цифрах. Например, в одном французском медицинском центре были проанализированы ошибки при назначении лекарственных средств. Частота таких ошибок в ортопедическом отделении составила 30 %. После внедрения компьютеризированной системы для врачебных назначений таких ошибок стало в разы меньше — 2,4 %.

Инциденты, связанные с ошибками при назначении лекарственных средств, легко поддаются анализу. Это же касается и хирургических ошибок (выбор места оперативного вмешательства, повреждение органов и тканей, «забытые» инструменты и другие инородные тела), которые, как правило, всем очевидны. Все сложнее с диагностическими ошибками. Уровень диагностических ошибок чрезвычайно трудно измерить. Вскрытие, может, и покажет.

Согласно опубликованному систематическому обзору данных аутопсий, в 9 % случаев были выявлены серьез-ные диагностические ошибки, которые остались незамеченными прижизненно.

Но большинство ошибок, к счастью, не приводят к летальному исходу. Нередко точный диагноз устанавливается при повторном обращении пациента за помощью, в другом лечебном учреждении или другим врачом-специалистом. Медперсонал, который оказывал помощь при первичном контакте, остается в неведении, были ли допущены ошибки в диагностическом процессе. Да и как часто у нас есть возможность и желание проводить «когнитивную аутопсию» наших решений?

Когнитивные ошибки

Когнитивная психология изучает то, как человек обрабатывает информацию и впоследствии принимает решения. Для постановки предварительного диагноза, особенно когда мы сталкиваемся с типичными проявлениями заболевания, мы склонны использовать эвристики, или эмпирические правила.

Наши знания, прежний опыт, то, что еще называют профессиональной интуицией, позволяют нам использовать «короткий мыслительный путь»/быстрые суждения, что почти не требует усилий и временных затрат. Эти мыслительные приемы значительно облегчают решение ежедневных практических задач, позволяют быстро получить приблизительный результат, в типичных ситуациях этот результат близок к точному.

Если в приемном отделении мы осматриваем пациента с ангинозной болью, ишемическими изменениями на электрокардиограмме и положительными кардиоспецифическими маркерами, мы вряд ли ошибемся, если диагностируем острый коронарный синдром, а затем и инфаркт миокарда. Мы «узнаем» диагноз автоматически, не осознавая собственный мыслительный процесс.

Такая способность мозга значительно увеличивает нашу продуктивность. Проблема в том, что неправильное применение эвристик нередко приводит к диагностическим ошибкам (см. табл. 1). В абсолютном большинстве случаев мы будем правы с диагнозом инфаркта миокарда, но у одного пациента из ста кардиоспецифические маркеры не нарастают в динамике, присутствует асимметрия пульса, а вовремя выполненная эхокардиография выявит расслаивающуюся аневризму аорты.

Таблица 1. Неправильное применение эвристик, приводящее к ошибкам. 

В таблице 1 приведены лишь основные примеры когнитивных искажений, которым мы все без исключения подвержены.

Есть еще одно особое когнитивное искажение — знание задним числом. На клинических разборах нам часто кажется, что установленный диагноз был очевиден с самого начала, что история текущего заболевания была вполне предсказуемой или даже неизбежной.

Когда мы знаем результат заранее, то склонны значительно переоценивать его предсказуемость или очевидность в сравнении с оценками тех, кто не знает, как развивались события. Стоит признать, что причинами наших ошибок может быть дефицит знаний как таковой, но все же несоизмеримо чаще наше клиническое мышление дает сбой.

Название одной из первых статей на эту тему из далекого 1998 года было интригующим: «Почему я упустил верный диагноз?» В статье был очень простой и точный ответ: «Я не думал о нем».

Системные факторы

Есть расхожее мнение, что основная причина неверных диагнозов — когнитивные ошибки врача. Такое утверждение является следствием упрощенного понимания не только проблемы диагностических ошибок, но и лечебно-диагностического процесса в целом. Диагностика — динамический процесс, который растянут во времени (вплоть до оценки эффективности назначенной терапии), а иногда и в пространстве.

Этот процесс включает взаимодействие между несколькими участниками: пациентом, врачами разных специальностей, сестринским персоналом, лаборантами, администрацией. Другой принципиально важный участник в этом процессе — технологии (оборудование, информационные системы, история болезни).

Человек — часть социотехнической системы, постоянно с ней взаимодействует при выполнении своих профессиональных обязанностей в разных областях: на производстве, в авиации, ядерной энергетике или медицине. Всем нам свойственно принимать ошибочные решения и в повседневной жизни, и в профессиональной. К слову, при выполнении стандартной повторяющейся задачи на производстве вероятность ошибки относительно невелика — от 0,1 % до 1 %. При выполнении нескольких задач одновременно вероятность ошибки составляет 10 %, а при выполнении сложной нестандартной задачи, особенно в условиях стресса, вероятность ошибиться возрастает до 30 % (см. табл. 2).

Таблица 2. Вероятность ошибки, связанной с человеческим фактором, на производстве. 

Медицина ставит перед нами сложные задачи. На сегодняшний день известно о более 10 000 болезней и более 3 500 диагностических тестов, но сравнительно небольшое количество симптомов.

Таким образом, у любого одного симптома могут быть десятки, если не сотни возможных причин и вариантов верификации диагноза. Система здравоохранения связывает воедино сотни и тысячи людей, технологий и процессов (см. рис. 1). Огромное количество взаимо-связей между элементами системы увеличивает риск неправильной коммуникации и других сбоев в системе.

Рисунок 1. Основанная на принципах системной инженерии и эргономики SEIPS 2.0 модель, описывающая рабочую систему из взаимодействующих структурных элементов. 

SEIPS описывает, как многочисленные взаимодействия между компонентами системы ведут к рабочим процессам, которые могут привести к различным результатам, включая непредвиденный.

К компонентам рабочей системы относят: 1) лицо (лица) — люди, работающие в системе, и па-циент; 2) задачи, выполняемые лицами, которые могут различаться по сложности или разнооб-разию; 3) инструменты и технологии — используются для выполнения задач, которые могут различаться по удобству использования и функциональности; 4) внутренняя среда — пространство вокруг людей, т. е. компоновка, шум, температура; 5) организация — условия, ресурсы и деятельность внутри организации; 6) внешняя среда — факторы за пределами учреждений здравоохранения, которые могут включать политические, социальные или экономические составляющие.

Процессы могут быть физическими, когнитивными или поведенческими и приводить к результа-там для пациентов (безопасность и эффективность лечения), медработников (удовлетворенность трудом, высокая профессиональная мотивация или эмоциональное выгорание) или медицинских учреждений (текучесть кадров).

Взаимодействия между компонентами рабочей системы приводят к разным результатам, поло-жительным и отрицательным. Структура включает в себя циклы обратной связи, представляю-щие корректировки, вносимые системами с течением времени.

По данным Объединенной комиссии (некоммерческая организация, занимающаяся аккредитацией медицинских организаций в США), 80 % серьезных медицинских ошибок связаны с дефектами коммуникации между медработниками во время передачи пациента от одного клинициста другому. Стресс, нехватка времени и персонала увеличивают риск ошибочного решения.

Вы когда-нибудь слышали что-то вроде: «я не собирался садиться нетрезвым за руль, но сел»? В таком случае еще можно с натяжкой предположить, что от ситуации, где все хорошо, до ситуации «катастрофа» — один неверный шаг. Модели причин катастроф, которые используются в инженерии, авиации и медицине, показывают, что у нас есть несколько уровней защиты от несчастных случаев и что только множественные сбои, просчеты при определенных условиях могут привести к катастрофе. Диагностическая ошибка чаще всего является следствием реализации сразу нескольких факторов, когнитивных и системных.

Одна из аналогий, которая используется для описания этого явления, — модель швейцарского сыра (см. рис. 2), разработанная психологом Джеймсом Ризоном в 1990 году. В этой модели компонент диагностического процесса будет представлять собой ломтик сыра в стопке ломтиков. У каждого компонента в процессе диагностики есть уязвимые места (представленные дырками в ломтике швейцарского сыра).

Рисунок 2. Модель швейцарского сыра Джеймса Ризона с модификациями.

Ломтики сыра — защитные барьеры. Дырки в сыре — прорехи из-за активных ошибок и латентных факторов.

На одном этапе диагностического процесса это может не повлиять на результат. Однако если уязвимости (дырки в швейцарском сыре) совпадут, может возникнуть диагностическая ошибка. Стоит ли говорить, что цена ошибки в нашей работе чрезвычайно высока? Чем выше устойчивость самой системы, тем меньше вероятность допустить ошибку, тем выше вероятность предотвратить негативные последствия такого инцидента (прежде всего вред пациенту) посредством раннего выявления и своевременных активных действий.

Когда мы пытаемся отрефлексировать причины диагностической ошибки, часто основное внимание уделяется выявлению неверного действия врача, в то время как остальные «дырки в сыре» — те самые латентные системные факторы — не замечаются. Следовательно, вероятность повторения такой ошибки в будущем остается высокой.

Выводы

Что со всем этим делать? Нет одного ответа. Профессиональное обучение, симуляционные тренинги, отработка коммуникативных навыков, внедрение чек-листов (например, в условиях, где высока вероятность систематических ошибок при выполнении рутинных действий), автоматизация рабочих процессов и поддержка диагностики с помощью компьютерных решений…

Но все это не будет работать, если «культура съест стратегию на завтрак».

Для начала необходимо принять тот факт, что как медработники мы подвержены тем же когнитивным ограничениям и предубеждениям, которые влияют на всех людей в повседневной жизни. Но это не значит, что мы снимаем с себя ответственность за неверное решение.

Важно создавать в коллективах атмосферу, в которой можно без колебаний сказать: «я не знаю» или «я ошибся».

Контроль качества и безопасность медицинской деятельности подразумевают создание безопасной для пациента и медработника среды, в которой процессы медицинской помощи проактивно анализируются для выявления дефектов или отклонений от стандартов. В такой среде медработник может высказать опасения по поводу недостатков медицинской помощи, которые могут привести к ошибкам в будущем. В этом и разница между виной и ответственностью. 

Based on his own many years’ investigations and reviews of the literature, the author analyzes the reasons which most commonly lead to diagnostic errors in therapeutical practice. The are errors are made while examining every three or four patients at prehospital institutions; one or the other of shortcomings and errors revealed in every four or five cases at hospitals. Scientific and technological revolution by its very progressive nature is attended by not only more accurate diagnosis, but by errors due to the fact that the physicians underestimate patients’ history data and physical examinations and overrate laboratory and instrumental studies. The pathomorphism of diseases and increased polymorbidity in today’s patient is not taken into account. This all is in turn caused by the lack of thinking and the personal traits of one or another physician rather than ignorance. The problem of medical errors and their prevention should be the focus of attention at medical educational establishments, postgraduate training courses, medical forums, and at pages of medical periodicals.

Н.В. Эльштейн, проф., доктор мед. наук, заслуженный врач, лауреат Государственной премии Эстонии, интернист, Таллинн
N.V. Elshtein, professor, МD, internist, Estonia

В медицинской литературе под врачебной ошибкой понимают действия врача, имеющие в своей основе несовершенство современной медицинской науки, объективные условия работы, недостаточную квалификацию или неспособность использовать имеющиеся знания. К этому определению, наиболее часто использовавшемуся за последние десятилетия, мною добавлено одно слово: бездействие [1, 2]. В конечном счете одни и те же причины могут приводить как к неправильному действию, так и к бездействию. Причем на основе имеющегося 25-летнего опыта работы интернистом в системе судебномедицинской экспертизы Эстонии можно сделать заключение, что бездействие является причиной жалоб и возбуждения судебных дел против врачей гораздо чаще, чем те или иные действия.
   Определяющим признаком ошибки является невозможность для данного врача предусмотреть и предотвратить ее последствия. Поэтому вне зависимости от исхода за ошибку врач в уголовном порядке обычно не наказуем. Уголовные кодексы всех бывших республик СССР, а также многих других государств не содержали понятия «врачебная ошибка». Подобный подход в мировой практике не является, однако, общепринятым. Так, в США, Германии, Франции и некоторых других странах пациенты и их родственники требуют от врачей материальной компенсации за дефекты обследования, диагностики и лечения. Поэтому во многих странах принято страхование врачей на случай привлечения их к материальной ответственности. В США, например, эта цифра достигает миллиардов долларов.
   Материальная оценка ошибок медицинской помощи планируется и в России.
   Касается она, однако, взаимопретензий поликлиник и больниц [3]. Отсюда просматривается прямой путь к предъявлению соответствующих претензий конкретному врачу. Симптоматично издание в 1997 г. «Аналитического обзора по защите прав пациентов в промышленно развитых странах» [4].
   В то же время ошибка не относится к категории морали, что вытекает из рассуждений отдельных авторов [5]. Безусловно, стать врачом, будучи безразличным к людям или не стремясь повышать свою квалификацию, безнравственно. Не случайно в тибетской медицине нет понятия «плохой врач». Плохой — значит не врач. Оценка ошибки требует тем не менее научного подхода. В тех случаях, когда в ее основе находится аморальность врача, — это уже не ошибка и квалификация здесь иная.
   Анализируя характер и причины диагностических ошибок, нужно исходить из конкретных условий, в которых они были допущены. Четко дифференцировать ошибки от несчастных случаев и врачебных преступлений иногда бывает крайне сложно. При неясных и спорных обстоятельствах приходится прибегать к высококвалифицированной судебно-медицинской экспертизе. Окончательное решение по таким случаям выносят юридические инстанции.
   Ошибки, имеющие в своей основе несовершенство медицинской науки, встречаются даже у опытного врача, так как ему приходится консультировать наиболее тяжелых и сложных в диагностическом отношении больных. В аналогичном положении, очевидно, оказываются и авторитетные клиники. В Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А. Герцена было прооперировано 85 больных с предоперационным диагнозом «рак легкого», у которых оказались хроническая пневмония, туберкулез, доброкачественные опухоли и др. Все эти больные до операции были в институте хорошо обследованы и тем не менее ошибки не удалось предотвратить [6].
   К объективным обстоятельствам, ведущим к ошибке, следует отнести условия, при которых нет возможности или средств для проведения того или иного исследования или вмешательства (например, невозможность при отсутствии эндоскопов диагностировать некоторые формы рака желудка и бронхов).
   Из существенных объективных причин ошибок следует отметить непостоянство отдельных постулатов и принципов в области теоретической и практической медицины, в связи с чем меняются взгляды на этиологию, патогенез, понимание сущности болезней. Ограничусь одним примером. Еще в первой четверти XX столетия к неврозам относили эпилепсию, эклампсию, болезнь Паркинсона и др. В 1994 г. опубликована статья Д.С. Саркисова [7], вообще отрицающего возможность существования функциональных заболеваний внутренних органов.
   Ошибки, вызванные врачебным незнанием, наиболее многочисленны и особенно ответственны по своей интерпретации. В каждом отдельном случае вопрос об отнесении действий врача к ошибке, особенно при дифференциации незнания, обусловленного недостаточной квалификацией и элементарным медицинским невежеством, решается исходя из конкретных особенностей течения болезни, длительности наблюдения, возможностей обследования.
   Существует множество классификаций ошибок диагностики. В литературе на русском языке большинство классификаций опирается на давнее, но простое разделение причин на объективные и субъективные [8]. Высказывают тем не менее мнение, что в основе объективных причин находятся своевременно не предотвращенные или не осознанные субъективные факторы.
   R.K. Riegelman [9], написавший интересную, хотя не бесспорную книгу по рассматриваемой проблеме, считает, что ошибки допускаются по двум причинам: неведению и недомыслию, при этом чаще встречаются последние. Таким образом, автор рассматривает причины ошибок по существу только как субъективные. Не разделяя в полной мере эту точку зрения, все же отметим, что, по мнению многих исследователей, на долю субъективного фактора приходится 60 — 70% причин диагностических ошибок. По данным А.А. Дзизинского [10], на нелогичное осмысление полученных данных приходится 26% причин диагностических ошибок в поликлинике и 22% — в стационаре. Однако к этим показателям следует приплюсовать соответственно 10 и 8% ошибок, обусловленных переоценкой или недооценкой лабораторно-инструментальных методов и консультаций. На них также указывает автор, но в основе и этих ошибок чаще всего находятся недостатки мышления.

Поэтому неверно связывать субъективные причины диагностических ошибок лишь с квалификацией врачей. Бесспорно, трудно переоценить значение знаний для правильной диагностики. Но знания — это не просто подготовка врача, это и способность к их накоплению, пониманию, использованию, во многом зависящая от индивидуальных особенностей, интеллекта и характера человека.

   
    Известны врачи, отлично знающие пропедевтику и симптоматику внутренних болезней и тем не менее лишенные синтетического мышления или не умеющие при наличии у пациента нескольких болезней определить, какая является основной. Едва ли в этих случаях можно говорить об отсутствии знаний.
   Значительную опасность представляют так называемые внушенные диагнозы, во многом также зависящие от характера врача. Речь идет о заведомом «настрое» на определенное заболевание, вызванном специальным к нему интересом врача, психологическим «давлением» заключения консультанта или авторитетного учреждения, влиянием эпидемиологической обстановки (в период эпидемии гриппа этот диагноз выставляют большинству пациентов с повышенной температурой, среди которых оказываются больные ангиной, плевритом, менингитом и др.) или увлечением недавно описанными нозологическими формами (вспомним легкость и частоту, с которой в свое время немотивированно ставились диагнозы «коллагеноз», «диэнцефальный синдром» и т.п.).
   К этой категории ошибок примыкают и те, которые зависят от предвзятого, положительного или отрицательного, отношения к пациенту (вера, что врач не может заболеть СПИДом, трактовка бессознательного состояния у больного алкоголизмом как связанного только с алкогольной интоксикацией и т.п. ).
   Большую роль играет присущая многим людям особенность психики, проявляющаяся в отборе фактов, подтверждающих, а не противоречащих сложившемуся мнению. В этих случаях врач попросту игнорирует не укладывающиеся в имеющуюся у него концепцию симптомы или данные исследований.

Молодые врачи часто ошибаются из-за отсутствия опыта, более опытные — из-за его переоценки и снижения квалификации.

   Успехи диагностики часто зависят также от способности учитывать общие тенденции развития и изменения патологии. Многие наблюдения свидетельствуют о том, что по мере увеличения возраста больных диагностические трудности возрастают, увеличивается и количество ошибок. Особую роль при этом играет растущая с возрастом полиморбидность [11, 12].
   Однако в наибольшей степени на диагностическом процессе сказывается влияние научно-технической революции. Значение ее трудно переоценить. Но нельзя не учитывать ее нежелательных эффектов.
   Растет число специалистов (кстати, хороших), кругозор которых ограничен диаметром трубки, используемой для изучения облюбованного ими органа. Демонстративен пример, приведенный И. Мадьяром [13].
   Если ведущими жалобами больного являются слабость, утомляемость, раздражительность и потеря массы тела, то эндокринолог прежде всего заподозрит гипертиреоз, гастроэнтеролог — латентный хронический гепатит, онколог -опухоль, а психиатр — невроз. В итоге может выясниться, что у пациента сахарный диабет.
   Успехи точных наук, высокая техническая оснащенность лечебных учреждений облегчают диагностический процесс. Как известно, С.П. Боткин высказал мысль, что был бы рад, если ему удалось бы добиться совпадения клинического и патологоанатомического диагнозов в 30% случаев. В начале века (1912 г.) в Бостоне, например, прижизненные и посмертные диагнозы совпали уже в двух из трех случаев [14]. За последние десятилетия в терапевтических отделениях этот показатель приближается к 70%. Прогресс налицо.
   Развитие специализации выявило, однако, и противоположную тенденцию. По данным разных авторов, несовпадение поликлинических и стационарных диагнозов в 60-х годах колебалось у терапевтов в пределах 7 — 17%. Когда же были открыты специализированные отделения, этот показатель вырос в 1,5 — 2 раза и более [15].
   Чем больше «ножницы» между диагностическими возможностями поликлиники, с одной стороны, и специализированного отделения (центра), с другой, тем, естественно, показатели совпадения диагноза ниже. Чем выше уровень диагностики в стационаре и чем более тяжелые больные поступают, тем чаще расхождения диагнозов направления и клинических. Следует также учесть, что при более глубоком подходе и современном обследовании больных выясняется, что за ранее расширительно толковавшимися гломерулонефритом, полиартритом, гепатитом и др, скрывается не одно, а несколько разных по этиологии и патотенезу заболеваний.
   К началу XIX века было известно около 1 тыс. болезней, сейчас их насчитывают, по данным ВОЗ, более 30 тыс.
   Ряд болезней (хромосомные, периодическая, болезнь Лайма и некоторые другие) расшифрованы лишь за последние десятилетия. Достижения фармацевтической промышленности, постарение населения, изменения реактивности организма и другие факторы изменили характер течения ранее более или менее «стандартно» текущих заболеваний. Между тем патоморфоз заболеваний недооценивается, и относится это к большинству из них: туберкулезу и неврозам, злокачественным опухолям, ревматизму и др. На этом фоне в чем-то наше мышление сохраняет ригидность, консервативность, неспособность не теоретически, а на деле повседневно помнить, что мы имеем дело с изменившимися реактивностью, клинической симптоматикой, течением болезней. Значение ранней и своевременной диагностики трудно переоценить. Однако в одной из английских публикаций высказано мнение, что техника обследования достигла такого уровня, что признать кого-либо здоровым стало невозможно. В этом ироническом высказывании содержится немалая доля правды. По материалам некоторых массовых обследований взрослого населения в 50% случаев выявлены чисто клинические отклонения от нормы, в 25% — отклонения в лабораторных показателях и в 25% — рентгенологические отклонения (16, 17).
   Не случайна поэтому попытка как-то ограничить круг тех болезней, которые сегодняший врач в силах охватить. White и Geschichter [18] считают, что 200 болезней составляют 98% всей заболеваемости современных людей, при этом 18 общих симптомов, 28 физикальных и 6 лабораторных тестов вполне достаточны для их распознавания. Такое сужение проблемы (на наш взгляд, чрезмерное) служит в то же время известной первоосновой для машинной диагностики. К сожалению, встречаются врачи, у которых номенклатура диагнозов исчисляется не 30 тыс. (как упоминалось ранее) и даже не 200 болезнями.
   При неясных симптомах у пациента пожилого возраста все объясняется атеросклерозом, молодого или среднего возраста — неврозом, при болезнях органов пищеварения — хроническим панкреатитом, заменившим хронический гастрит, игравший долгие годы роль спасательного круга в гастроэнтерологии и т.д. Для каждого времени нужно знать, какие диагнозы следует ставить с осторожностью, не поддаваясь моде.
   Некоторые врачи думают, что большинство ошибок диагностики обусловлено редкими болезнями. Это не так. Не распознают часто встречающиеся, но изменившие свое течение болезни — злокачественные опухоли, инфаркт миокарда, инфекционные болезни [19, 20].
   Редкое и редко диагностируемое заболевания — не одно и то же. Болезнь может носить относительно распространенный характер и все же быть редко или трудно диагностируемой. Единственным критерием отнесения болезни к редкой является анализ статистики заболеваемости. Что касается труднодиагностируемых болезней, то судить об их частоте можно при сличении диагнозов направления в стационар и клинических, а также клинических и секционных. Необычные симптомы распространенных болезней чаще ведут к ошибкам, чем редкие заболевания. Наличие симптома может свидетельствовать в пользу предполагаемой болезни, отсутствие его последнюю не исключает.
   В англо-американской литературе нередко упоминается диагностическое правило W. Sutton, смысл которого сводится к отказу от усложненных поисков редких диагнозов. Упомянутая фамилия принадлежит не врачу и не ученому. Оказывается, это один из самых известных в истории Англии взломщиков банковских сейфов. Когда его, наконец, удалось задержать, на вопрос журналистов, что его так притягивало к сейфам, последовал немедленный ответ: «Чаще всего там находятся деньги».
   Путь к диагнозу должен проходить через более простые концепции. Например, при болях в правой гипогастральной области, перед тем как думать о дивертикулите или терминальном илеите, надо исключить аппендицит.

В медицине диагностика — это не только способность поставить правильный диагноз, но и основанная на знании уверенность, что у больного нет той или иной болезни. Умение отказаться от диагноза дается иногда труднее, чем возможность его поставить.

   Известно, что около 80% терапевтических больных начинают и заканчивают лечение в поликлиниках. Поэтому разъяснять значимость правильной диагностики на этом этапе нет необходимости. Исследования, как наши, так и многих других авторов, свидетельствуют о том, что те или иные ошибки диагностики на добольничном этапе имеют место у каждого третьего — четвертого больного.
   Полагают, что и на фоне технических достижений медицины диагноз устанавливается по данным анамнеза приблизительно более чем в 50% случаев, на основании физикального обследования — примерно в 30% и по лабораторно-инструментальным данным — в 15 — 20%. В небольшом проценте случаев (чаще называют цифры 3 — 5) диагноз может остаться неясным даже после вскрытия. На основе обзорных материалов M. Boers [21] приводит показатель 4 — 8%, увязывая его с дефектами аутопсии и последующих исследований.
   Этим соотношениям полностью созвучны и утверждения L. Pagliaro и L. Pasta [22], отметивших, что, например, при заболеваниях печени лабораторные исследования способствуют постановке правильного диагноза лишь у 10 — 18% больных. Работы последних десятилетий подтвердили с помощью ЭВМ утверждение B.G.A. Moynihan, сделанное в начале века (1905 г.), о том, что при тщательно собранном анамнезе диагноз язвенной болезни можно поставить более чем у 70% больных [23]. Разумеется, если при этом анамнез правильно интерпретировать.
   Трудно в полной мере принять утверждение M. Hahn [24], что для практических врачей общение с пациентами «Тerra incognita», но при сборе анамнеза и выявляется больше всего дефектов. Думается, что причин тут несколько: присущая многим людям неспособность формулировать свои мысли (вопросы), неумение выслушивать ответы, спешка и, что немаловажно, подсознательная вера в то, что в настоящее время разговор с больным, его ощущения и их динамика могут дать меньше, чем более «объективные» методы диагностики — лабораторно-аппаратные. Анамнез стал наибольшей жертвой последних.
   Что касается физикального обследования, то думаем, что ошибки проистекают из-за одной причины: неудовлетворительного знания врачами пропедевтики внутренних болезней с вытекающим отсюда отсутствием методичности в его проведении. При использовании тест-эталоновой системы установлено, что 50% выпускников лечебных факультетов в 1982 г. и 38% в 1987 г. (обследовано 350 человек) не умели квалифицированно собирать анамнез, недостаточно владели методами аускультации сердца и легких, пальпации органов брюшной полости [25].
   Как показывают наши наблюдения, весьма часто врачи выслушивают сердце только в положении, когда пациент стоит, аускультацию легких проводят без того, чтобы больной покашлял, пальпацию живота осуществляют бессистемно; ряд симптомов врачи попросту не знают, другим не могут дать правильной интерпретации. Часть дефектов физикального обследования также обусловлена спешкой или невнимательностью врача, и все же главное — невладение методиками.
     Многие ошибки обусловлены неправильной оценкой данных лабораторно-инструментальных и аппаратных исследований. Врачи не задумываются над тем, что возможность ошибки бывает заложена не только в аппарате и реактиве, но и в тех, кто выносит соответствующие заключения. Упомянем публикации об ошибках при ультразвуковой диагностике [26, 27], лабораторных исследованиях [28, 29], морфологической диагностике [30, 31].
   Имеется много наблюдений, согласно которым наибольшее количество расхождений клинико-патологоанатомических диагнозов приходится на 1-е сутки пребывания больных в стационарах, затем кривая расхождений падает. Начиная с 7 — 10-го дня она вновь поднимается из-за «коррекции» врачебного мышления полученными данными лабораторно-аппаратных исследований. По данным патологоанатома Р.И. Шмурина [32], на 1-е сутки госпитализации приходится 28,2% расхождений диагнозов, на 3-и — 14,5%, на 10-е — 22,8%, а при длительных сроках пребывания в больнице — 34,5%.
   Недочеты в использовании лабораторно-инструментальных исследований носят двоякий характер: либо не назначают показанные данному больному, либо рекомендуют ненужные. Если неназначенные исследования в основном относятся к инструментально-аппаратным методам диагностики (бронхоскопия, сканирование и т.п.), то ненужные в основном связаны с лабораторными анализами. Если неназначенные исследования, как правило, служат предметом критических замечаний, то ненужные исследования не анализируются и их игнорируют. Некоторые авторы [33] увеличение количества анализов, приходящихся на одного больного, расценивают даже как положительный показатель работы. Но так ли это? Как установили Ю.Н. Штейнгардт и соавт. [34], лишние исследования выявлены в 7,7 раза чаще, чем недостаточные, причем у 80% больных каждый четвертый анализ признан ненужным. То же самое имеет место и в других странах. Так, по данным Z. Bloorncarden и V.V. Sidel [35], 32% лабораторных анализов и 42% рентгенологических исследований были квалифицированы в стационаре как ненужные для клинического диагноза, а 20% лабораторных анализов были сделаны вообще без каких бы то ни было оснований.
   Говорят, анализы, как и симптомы, должны не подсчитываться, а взвешиваться. Едва ли надо доказывать, что избыточные назначения, ведя к перегрузке лабораторий и кабинетов, уменьшают доступность обследования действительно нуждающихся в этом пациентов. Сегодня все большую значимость приобретает и другой аспект — экономический. Проведенный анализ назначения лабораторных и инструментальных исследований (как в поликлинике, так и в стационаре) позволил выявить следующие чаще всего допускаемые ошибки и недостатки.
   1.Затянутое обследование, являющееся результатом отсутствия четкого плана и системы в назначениях.
   2. Неполноценное обследование, при котором не используются имеющиеся методы, показанные при данном или сходном заболевании. Особенно это относится к поликлиникам.
   3. Упрощенное понимание комплексности при отсутствии диагностической концепции. При этом назначаются всевозможные исследования, а не показанные при конкретно предполагающейся болезни. Между тем комплексность предполагает использование наиболее результативных методов. Хорош тот врач, который получает максимум информации при минимуме исследований.
   4. Повторение в стационаре без достаточных оснований исследований, выполненных амбулаторно.
   5. Обследование больного только в связи с основным заболеванием (жалобами) при недостаточном внимании к сопутствующим болезням.
   6. Использование инвазивных методов исследования без строгих показаний и учета того, что уточнение диагноза может не сказаться ни на лечении, ни на исходе болезни. Недопустимо превращать диагностический метод в самоцель.
   Проведенная автором с сотрудниками экспертная оценка 2390 больничных историй болезни выявила недостаточное обследование 24,0 ± 0,2% и излишнее — 12,5 ± 0,6% больных. По поводу сопутствующих заболеваний в больницах обследуют и лечат лишь одну треть нуждающихся пациентов, в 21% случаев обследования неполноценны [36].
   Большие перспективы заложены в использовании с диагностической целью электронно-вычислительной техники, многофакторного анализа. Несомненно, компьютеры будут способствовать экономии врачебного времени, с одной стороны, и объективизации выводов, с другой.
   Необходимо тем не менее заметить следующее: ссылка на то, что «материал обработан и проанализирован с помощью ЭВМ» не гарантирует от заблуждений. Если исходные данные ошибочны и неправильно сформулированы, можно получить и нелепые заключения. Как говорят кибернетики, «garbage in, garbage out » («мусор заложишь — мусор получишь»). Следует при этом вновь напомнить, что ошибки возможны в самих электронных средствах информации в силу разных причин, например вследствие электрических помех [37].

     К сожалению, на фоне действительно значительного количества ошибок, от которых не гарантирована ни одна система подготовки врачей и ни одна система здравоохранения в мире, этой проблеме уделяется слишком мало внимания. По данным национальной медицинской библиотеки США в Бетезде, отражающим публикации 3600 ведущих медицинских журналов всех континентов, за период с января 1993 г. по апрель 1997 г. в основных разделах внутренней медицины было опубликовано 1005 статей об ошибках диагностики, т. е. около 250 в год, из них в области кардиологии — 42%, пульмонологии — 40% и гастроэнтерологии — 18%. За этот же период опубликованы многие тысячи статей, посвященных той или иной болезни (например, диагностике или лечению инфаркта миокарда, пневмонии, явзы желудка).
   Хотелось бы подчеркнуть: в медицине, как и вообще в жизни, анализ ошибок более конструктивен, чем положительные примеры и назидательные сентенции. Об этом говорил еще Н.И. Пирогов. В заключение приведу высказывание известного французского хирурга XVIII столетия Жана-Луи Пти: «Ошибки являются только ошибками, когда у тебя имеется мужество их обнародовать, но они становятся преступлением, когда гордыня тебя побуждает их скрыть» [39].
   Поэтому эта проблема должна постоянно находиться в фокусе внимания медицинских учебных заведений, на курсах усовершенствования, врачебных форумах и страницах медицинской печати.

Литература:

   1. Эльштейн Н.В. Ошибки диагностики и лечения в практике работы терапевтов. Лекция на факультете международного здравоохранения. М. 1973. ЦОЛИУВ.
   2. Эльштейн Н.В., Авдеев М.И. Врачебные ошибки. Большая мед. энциклопедия. Изд. 3-е. т.4. М. 1976. (См. также т.5, IV «От редакции»).
   3. Заболевания органов пищеварения. Ч.1 (Ред. Е.С.Рысс) С.-Пб. 1995. Мед. инф. изд-во.
   4. Аналитический обзор по защите прав пациентов в промышленно развитых странах (Ред. В.В.Гришин) М. 1997. Фирма «Айс».
   5. Шмурин Р.И. Об ошибках поликлинической и клинической диагностики с точки зрения практического врача-патологоанатома. Клин. мед. 1995;5:79-81.
   6. Плетнев С.Д., Матвеева Т.Н. Об ошибках диагностики рака легкого. Врач. дело 1975;6:95-8.
   7. Саркисов Д.С. Существуют ли так называемые функциональные болезни? Клин. мед. 1994;2:71-4.
   8. Давыдовский И.В. Опыт сличения клинических и патологоанатомических диагнозов. Клин. мед. 1928;1:2-19.
   9. Ригельман P. Как избежать врачебных ошибок. Книга практикующего врача. Пер. с англ. М. 1994; Практика.
   10. Дзизинский А. А. Врачебные ошибки. В кн.: Избранные лекции по терапии. Иркутск 1990;81-90. Изд-во Иркутского ун-та.
   11. BrandImeier P. Fehldiagnosen durch MultimorbiditКt, In: Die Fehldiagnose in der Praxis /Hrsg. H.H. Schrombgens/ Stuttgart, 1987;59-70. Hippokrates Verlag.
   12. Эльштейн H.B. Ошибки в гастроэнтерологии. Диагностика и лечение. Таллинн 1991.
   13. Мадьяр И. Дифференциальная диагностика заболеваний внутренних органов. Будапешт, 1987;т.I;12. Изд-во Академии наук Венгрии.
   14. Hill RB, Anderson RE. The envolving purposes of the autopsy: Twenty-index-century values from an eighteenth-century procedure Perspect. Biol Med 1989;32(2):223-33.
   15. Эльштейн Н.В. Общемедицинские проблемы терапевтической практики. Таллинн 1983. Валгус.
   16. Collen MF. Guidelines for multiphasic health checkups. Arch Intern Med 1971;127(1):99-100.
   17. Voiculescu H. Depistarea in masa a bolilor cronice. Viata med 1974;4:145-6.
   18. White, Geschihter. Цит по Царегородцеву Г.И. В кн.: Общество и здоровье человека. М. 1973;5-27. Медицина.
   19. Ошибки в клинической онкологии (Ред. В.И. Чиссов, А.Х. Трахтенберг). М. 1993. Медицина.
   20. Kirch W, Schafiic C. Мisdiagnosis at a university hospital in 4 medical areas. Medicine 1996;75(1):29-40.
   21. Boers M. The Prospects of Autopsy: Mortui Vivos Docuerunt? (Have the Dead Taught the Living?) Am J Med 1989;86(3):322-4.
   22. Pagliaro L, Pasta L. Elementi di metodologia generale diagnostica nelle malattie del fegato. Fegato 1980;26(2):131-61.
   23. Дe Домбал Ф.Т. Анализ симптомов болезней верхнего отдела пищеварительного тракта. В кн.: Гастроэнтерология (Ред. Дж.X.Барон, Ф.Г.Муди) Пер. с англ. М. 1985, т.I; 58-74.
   24. Hahn M. Schwierige Kunst. Munch med Wschr 1995;137(46):733/25.
   25. Туманов В.A., Баран Л.Н., Витенко И.О. Объективизация контроля знаний студентов медицинских институтов. Врач. дело 1988;5:1-3.
   26. Frouge С, Meriu Y, Degott C, et al. Controle de la qualite diagnostique de I`echographie hepato-biliaire parcorrelation autopsique Gastroenterol Clin Biol 1989;13:285-90.
   27. Миронова Г.Т., Полушкина И.Н. Анализ ошибок ультразвукового исследования у онкологических больных. В кн.: Актуальные проблемы организации и повышения качества ультразвуковой диагностики опухолей. Материалы Всeсоюзн. науч. конф. М. 1990;111-3.
   28. Ошибки в лабораторной диагностике (Ред. Л.Л. Громашевская) Киев 1990. Здоров`е.
   29. Khoury М, Burnett L, Mackay MA. Error rates in Australian chemical pathology laboratories (see comments). Med J Australia 1996;165(3):128-30.
   30. Войно-Ясенецкий M.B., Жаботинский Ю.М. Источники ошибок при морфологических исследованиях. Л. 1970. Медицина.
   31. Skoumal SM, Plorell SR, Bydaek KK, et al. Malpractice profection: communication of diagnostic uncertainty. Diagnostic cytopatholoqy 1996;14(4):385-9.
   32. Шмурин P.И. Диагностические ошибки в практике сельского здравоохранения и некоторые подходы к их оценке. Арх. патологии 1988;5:78-81.
   33. Касьяненко А.С., Бабиков В.Н., Кули И.С. и др. Опыт работы лечебно-контрольных комиссий области. Врач. дело 1980;4:12-4.
   34. Штейнгардт Ю.Н., Сергеева В.П., Волкова Л.И., Индель Т.Н. Избыточное обследование и фармакотерапия — это достоинство или недостаток? Тер. арх. 1984;1:52-5.
   35. Bloorncarden Z, Sidel VW. Evaluation of utilization of laboratory tests in a hospital emergency room. Am J Public Health 1980;70(5):525-8.
   36. Стационарная медицинская помощь (основы организации) (Ред. А.Г. Сафонов, Е.А. Логинова) М. 1989. Медицина.
   37. Балаховский И. С. Компьютерные программы в клинической лаборатории. Клин. лаб. диагностика, 1997;1:17-9.
   38. Димов А. С. Классификация и анализ причин диагностических ошибок на догоспитальном этапе ведения больных внутренними заболеваниями. Автореф. дисс. канд. мед. наук. Казань 1981.
   39. Эльштейн Н.В. Медицина и время. Таллинн 1990. Валгус.