Соблюдая принципы и требования рандомизированных исследований, мы обратились к данным некоторых хирургических учреждений в Кыргызстане. При этом отобрали нужное количество историй болезней больных с осложненным острым аппендицитом из расчета 5% от общего числа больных с осложненным острым аппендицитом, госпитализированных в эти учреждения. Было, таким образом, предъявлено для изучения 828 историй болезни. Для контроля статистических данных и в целях общей оценки ситуации мы провели анализ 2716 историй болезни больных с данной патологией. Преследуя задачу установления структуры ошибок и осложнений в указанных группах, мы отобрали 693 истории болезни больных с осложненным острым аппендицитом, у которых были установлены те или иные предпосылки ошибок и осложнений.
По сводным данным, в целом по республике за 10-летний период с 1989 по 1995 год выполнено 146080 аппендэктомий. Причем у 85,3% больных аппендэктомия была выполнена по поводу осложненного острого аппендицита. Количество неоперированных больных составило 0,86%. 79,6% больных были прооперированы в течении 24 часов, а 19,4% больных – свыше 24 часов с момента заболевания. При этом общая летальность составила 0,15%. Послеоперационная летальность у больных острым аппендицитом, поступивших и оперированных в сроки до и после 24 часов составила, соответственно 0,09% и 0,09%.
Говоря о диагностических ошибках в стационарных отделениях, следует заметить, что в условиях стационара, независимо от его профиля, любое острое хирургическое заболевание должно распознаваться незамедлительно. Однако это не подтверждается практикой деятельности инфекционных и терапевтических отделений. Так, ошибочные диагнозы, с которыми были направлены больные, страдающие острым аппендицитом, из приемных отделений, в стационарах указанных профилей подтверждены в среднем у 33,3%, то есть у 1/3 всех больных, что свидетельствует об отсутствии должной настороженности врачей данных стационаров в отношении острых хирургических заболеваний.
Касательно того, каковы же сроки установления истинного диагноза у госпитализированных в лечебные учреждения различной категории, выяснено следующее: в первые 6 часов острый аппендицит распознан в областных больницах только у 66,3% больных, в городских больницах – у 62,5%, в ЦРБ – у 54,6%, в участковых больницах – у 40,9% больных.
Сроки распознавания острого аппендицита у больных с ошибочными диагнозами зависят от дня недели поступления на стационарное лечение. В худшем положении оказываются лица, госпитализированные в пятницу. У 21% больных, поступивших на стационарное лечение в этот день недели, правильный диагноз устанавливается позже 48 часов.
Трудности диагностики острого аппендицита на фоне отдельных проявлений инфекционных и внутренних заболеваний отрицать нельзя. Диагностические ошибки могут быть связаны и с атипичным расположением червеобразного отростка, что, по нашим данным, наблюдалось у (19,2%) больных. Немаловажное значение, вероятно, имело и то обстоятельство, что многим больным, госпитализированным в инфекционные или терапевтические отделения, назначалось интенсивное лечение в соответствии с установленными диагнозами.
В инфекционных отделениях, как правило, применялись антибиотики, дезинтоксикационная терапия, гемотрансфузия, а в терапевтических – широко использовались сердечные, общеукрепляющие средства, гормональные препараты. Все это, с учетом возраста больных, должно было сказаться положительно на их состоянии. И можно допустить, что такая терапия оказывает тормозящее влияние на развитие патоморфологических изменений в червеобразном отростке. Диагностические ошибки явились следствием неполного обследования (28,4%), недооценки анамнестических данных (44,9%), стремления выполнить операцию без промедления (22,3%) и пренебрежения хирургами мнением врачей, осматривающих больных на догоспитальном этапе (13,4%).
Таким образом, по разным причинам допущено достаточно большое количество диагностических ошибок, в основе которых лежат субъективные моменты. Если говорить о диагностических ошибках, допущенных хирургами стационарных учреждений вследствие пренебрежения мнением врачей внебольничной сети, можно отметить следующее: истинные диагнозы установлены фельдшерами у 51128 больных (35%), врачами скорой, медицинской помощи – у 83120 (56,9%), участковыми терапевтами – у 77715 (53,2%), хирургами поликлиник – у 116864 (80%), инфекционистами – у 19283 (13,2%). В результате из направленных на госпитализацию отказано в ней 17091 больным (11,7%). Среди ошибочных диагнозов значатся: пищевая токсикоинфекция, острый гастрит, острая дизентерия, грипп, брюшной тиф и другие заболевания. Из-за диагностической ошибки показанная операция задержана на 10 и более суток у 0,2% больных, от 5 до 10 суток – у 0,8%, от 2 до 5 суток – у 1,8%, от 1 до 2 суток – у 4,2%, от 12 до 24 часов – у 20% больных. Хотя приведенные данные и представляют хирургов не с лучшей стороны, было бы неправильно считать, что острый аппендицит они диагностируют хуже, чем участковые врачи, работники скорой медицинской помощи и тем более фельдшеры.
Мы склонны считать, что основной причиной несвоевременного распознавания острого аппендицита является все чаще и чаще наблюдаемое атипичное течение этого заболевания. К сожалению, нет таких методов, применяя которые можно было бы в считанные часы с уверенностью подтвердить или отвергнуть диагноз острый аппендицит. Острый аппендицит следовало бы считать хирургическим заболеванием лишь в лечебном плане, а в диагностическом он выходит далеко за пределы хирургической специальности. И очень важно, чтобы о вариантах его атипичного проявления знали все медицинские работники. В этой связи следовало бы пересмотреть учебники, руководства и различные пособия, так как в большинстве из них клиника острого аппендицита освещена в классическом варианте.
Итак, диагностическая ошибка при остром аппендиците может быть обусловлена проявлением его отдельными признаками инфекционных и внутренних заболеваний. Ошибочный диагноз предопределялся неправильной интерпретацией анамнестических данных и выявлением у больных редко наблюдаемых при остром аппендиците симптомов. Особое значение при этом придается сведениям об употреблении недоброкачественной пищи, многократной рвоте, частом жидком стуле, высокой температуре, признакам гриппа и пневмонии.
Многократная рвота, частый жидкий стул, считающиеся не патогномоничными для острого аппендицита, при осложненных формах наблюдаются относительно часто. Ошибки в диагностике острого аппендицита, проявляющегося отдельными признаками инфекционных и внутренних заболеваний, относительно часто допускают и хирурги. Это объясняется не только атипичным течением острого аппендицита, но и чрезмерной настороженностью хирургов в отношении инфекционных, некоторых внутренних заболеваний и неполноценным обследованием больных.
Сроки распознавания острого аппендицита у больных, госпитализированных в терапевтические и инфекционные стационары, зависят от дня недели. Истинный диагноз в наиболее поздние сроки устанавливается у больных, поступивших на стационарное лечение в пятницу, субботу, воскресенье, что объясняется неполноценным обследованием их в указанные дни. Диагностические ошибки, допускаемые на догоспитальном этапе, как правило, должны выявляться в приемных отделениях больниц. Но приемные отделения (а это важнейшее подразделение лечебного учреждения) до сих пор не узаконены соответствующим положением, чем объясняются наблюдаемые в большинстве случаев серьезные недостатки в организации их работы. И до тех пор, пока им не будут определены четкие функции, между амбулаторно-поликлиническими учреждениями, скорой медицинской помощью и больницами не будет надежного барьера для больных, направляемых на стационарное лечение с ошибочными диагнозами.
За указанный срок по поводу острых заболеваний женской сферы оперированы 32576 женщин, из которых умерли 25, а осложнения наблюдались у свыше 18,6%. При этом следует особо подчеркнуть то обстоятельство, что в 12,3% случаев имела место так называемая осложненная пельвиоабдоминальная патология. Кстати говоря, данный термин не столько гинекологический, сколько хирургический. Операция по меркам, принципам и тактике гинекологов в связи с этим не всегда оказывается адекватной. Ибо речь идет о девиации кишечника, вторичных острых аппендицитах, перитонитах и т.д. Нас интересовала ситуация со вторичными острыми аппендицитами, в частности, какова частота содружественного изменения червеобразного отростка. Как часто обнаруживают их гинекологи и как часто выполняются аппендэктомии по поводу него? Как часто выставляется справедливый диагноз вторичного острого аппендицита.
Оказалось, что на догоспитальном этапе ошибки допускались фельдшерами у 65% больных, врачами скорой медицинской помощи у 43,1% больных, участковыми терапевтами у 46,8% больных, хирургами поликлиники у 20% больных, инфекционистами у 86,8% больных. В результате из направленных на госпитализацию отказано в госпитализации 11,7% больным. Наиболее частая встречаемость заболевания приходится на возрастную группу 19-26 лет, а с увеличением возраста и давности заболевания начинают преобладать деструктивные формы острого аппендицита. Распределения всех количественных признаков асимметричные, ненормальные. Отмечается тесная взаимосвязь между группами диагнозов и группами осложнений, причем наиболее сильно эта связь проявляется для острого флегмонозного и острого гангренозного аппендицита.
Некоторые ошибки в диагностике острого аппендицита
В настоящее время 25-35% общего количества хирургических вмешательств и более 50-60% всей экстренной хирургической помощи детскому населению в Российской Федерации оказывается в условиях районных больниц хирургами общего профиля. Это связано еще и тем, что в районных больницах нет штатных должностей детских хирургов. Таким образом, общие хирурги являются массовой категорией врачей, ответственные за хирургическую помощь детям. Это требует от них обязательного знания хирургических заболеваний, встречающихся только в детском возрасте, а также особенностей лечения у детей хирургической патологии и, прежде всего, их диагностики.
Лечение детей с экстренной хирургической патологией относится к наиболее важным и сложным разделам хирургии. Даже высококвалифицированный хирург, привыкший оперировать взрослых, и имеющий большой опыт и диапазон выполняемых операций, испытывает порой тяжелые переживания в тех ситуациях, когда ему нужно решить вопрос о срочной операции у ребенка грудного или дошкольного возраста.
Острый аппендицит – это часто встречающееся во врачебной практике заболевание, требующее неотложного оперативного вмешательства, по своим характерным симптомам позволяет без особых затруднений поставить диагноз. Однако среди наиболее распространенных заболеваний больше всего диагностических ошибок допускается именно при остром аппендиците у детей. Около 100 острых заболеваний по своим проявлениям могут дать симптоматику, сходную с тем, что наблюдается при остром аппендиците. Но наиболее опасна по своим последствиям гиподиагностика острого аппендицита. Это наиболее опасные диагностические ошибки, когда вместо острого аппендицита ошибочно предполагают заболевание, не требующее хирургической помощи. Причиной ошибок в большинстве случаев являются недостаточное знание атипичного течения острого аппендицита, особенно у детей, недостаточное обследование больного и недостаточная квалификация врача. В силу анатомо-физиологических особенностей у детей диагностика острого аппендицита вызывает сложности даже у детских хирургов. Наиболее трудный контингент для хирурга районной больницы – это дети до 3 лет.
Не менее опасна и гипердиагностика острого аппендицита. Следует полностью согласиться с мнением М.Р.Рокицкого, что лучше напрасно отправить к хирургу 10 детей с подозрением на острый аппендицит, чем пропустить у одного это заболевание. Но в общехирургических стационарах страх перед гиподиагностической ошибкой и вероятностью развития перитонита приводит врачей-хирургов к гипердиагностике. Кроме того, данные литературы убедительно показывают, что тактика, основанная просто на гипердиагностике заболевания, также не спасало от ошибок.
Несомненно, внедрение в практику лапароскопии позволило поднять диагностику на качественно новый уровень. Вместе с этим и в настоящее время хирургические отделения больниц сельской местности не имеют необходимую лапароскопическую аппаратуру. В то же время обобщенные данные 7 ведущих детских хирургических клиник Москвы показали, что даже на фоне активного использования лапароскопии количество детей, оперированных по поводу катарального аппендицита, находится на уровне 9,4%. Следовательно, проблема острого аппендицита у детей является актуальной и в наши дни.
Нами проведен анализ госпитализированных и прооперированных больных детей по поводу острого аппендицита в хирургическом отделении Козловской центральной районной больницы за последние 23 года (1986-2008гг).
Таблица №1
Количество аппендэктомий по Козловскому району за 1986-2008 гг.
|
Годы/возраст |
0-14 лет |
15-17 лет |
0-3 года |
Город |
Село |
муж. |
жен. |
Всего оперировано |
|
1986 |
27 |
18 |
2 |
26 |
19 |
9 |
36 |
45 |
|
1987 |
25 |
19 |
1 |
30 |
14 |
17 |
27 |
44 |
|
1988 |
20 |
15 |
— |
13 |
22 |
13 |
22 |
35 |
|
1989 |
19 |
8 |
1 |
12 |
15 |
17 |
10 |
27 |
|
1990 |
19 |
9 |
— |
16 |
12 |
14 |
14 |
28 |
|
1991 |
13 |
7 |
— |
10 |
10 |
7 |
13 |
20 |
|
1992 |
18 |
10 |
— |
19 |
9 |
13 |
15 |
28 |
|
1993 |
31 |
9 |
1 |
22 |
18 |
14 |
26 |
40 |
|
1994 |
23 |
10 |
— |
23 |
10 |
19 |
14 |
33 |
|
1995 |
21 |
9 |
— |
16 |
14 |
12 |
18 |
30 |
|
1996 |
36 |
11 |
— |
34 |
13 |
15 |
32 |
47 |
|
1997 |
35 |
10 |
— |
26 |
19 |
28 |
17 |
45 |
|
1998 |
19 |
18 |
— |
20 |
17 |
19 |
18 |
37 |
|
1999 |
19 |
7 |
— |
12 |
14 |
16 |
10 |
26 |
|
2000 |
13 |
9 |
— |
13 |
9 |
14 |
8 |
22 |
|
2001 |
9 |
4 |
— |
6 |
7 |
9 |
4 |
13 |
|
2002 |
14 |
7 |
— |
14 |
7 |
11 |
10 |
21 |
|
2003 |
11 |
11 |
— |
15 |
7 |
13 |
9 |
22 |
|
2004 |
12 |
3 |
— |
12 |
3 |
8 |
7 |
15 |
|
2005 |
14 |
7 |
— |
12 |
9 |
11 |
10 |
21 |
|
2006 |
14 |
3 |
— |
10 |
7 |
12 |
5 |
17 |
|
2007 |
12 |
4 |
2 |
11 |
5 |
6 |
10 |
16 |
|
2008 |
17 |
6 |
— |
12 |
11 |
10 |
13 |
23 |
|
Итого: |
441 |
214 |
7 |
384 |
271 |
307 |
348 |
655 |
В ходе исследования установлено, что статистические показатели этой группы выглядят следующим образом. Всего за 23 года прооперировано больных детей с острым аппендицитом – 655, из них городские жители – 384 (58,6%), сельские – 271 (41,4%), мальчиков – 307 (46,8%), девочек – 348 (53,2%). В возрасте от 0 до 14 лет – 441 (67,3%), 15-17 лет – 214 (32,6%), 0-3 лет – 7 (1,06%). Таким образом, максимальная заболеваемость острым аппендицитом у детей наблюдается в возрасте от 0 до 14 лет. Отмечено некоторое снижение количества аппендэктомий за последние годы (таблица №1).
Количество аппендэктомий по годам по формам воспаления червеобразного отростка (клинически).
Таблица №2
|
Год/форма изменения червеобразного отростка (клинически) |
катаральный аппендицит |
флегмонозный аппендицит |
гангренозный аппендицит |
гангренозно-перфоративный аппендицит |
|
1986 |
21 |
17 |
5 |
2 |
|
1987 |
10 |
26 |
6 |
2 |
|
1988 |
6 |
23 |
5 |
1 |
|
1989 |
2 |
21 |
3 |
1 |
|
1990 |
4 |
21 |
2 |
1 |
|
1991 |
1 |
15 |
4 |
— |
|
1992 |
7 |
16 |
4 |
1 |
|
1993 |
10 |
21 |
5 |
4 |
|
1994 |
7 |
22 |
3 |
1 |
|
1995 |
6 |
22 |
1 |
1 |
|
1996 |
9 |
34 |
3 |
1 |
|
1997 |
10 |
29 |
4 |
2 |
|
1998 |
7 |
25 |
4 |
1 |
|
1999 |
6 |
10 |
7 |
3 |
|
2000 |
3 |
18 |
1 |
— |
|
2001 |
1 |
6 |
2 |
4 |
|
2002 |
2 |
14 |
4 |
1 |
|
2003 |
2 |
16 |
3 |
1 |
|
2004 |
2 |
12 |
1 |
— |
|
2005 |
3 |
13 |
5 |
— |
|
2006 |
4 |
7 |
4 |
2 |
|
2007 |
2 |
9 |
3 |
2 |
|
2008 |
5 |
11 |
6 |
1 |
|
Итого: |
130 |
410 |
84 |
31 |
Из таблицы видно, что количество оперированных по поводу флегмонозного аппендицита составило – 410 (62,5%), гангренозного – 84 (12,8%), гангренозно-перфоративного – 31 (4,8%).
Количество аппендэктомий по поводу катаральных форм аппендицита составило за эти годы 130 или 19,8% от общего количества оперированных. Эти цифры свидетельствуют о том, что имеются дополнительные резервы по дообследованию больных с подозрением на острый аппендицит и выполнению аппендектомий по строгим клиническим показаниям.
Считаем, что больные, перенесшие аппендэктомию по поводу катаральных форм аппендицита, нуждаются в дополнительном дообследовании в ходе амбулаторного долечивания у хирурга поликлиники и участкового педиатра.
Таким образом, полученные данные указывают на необходимость дальнейшего изучения и анализа госпитализации больных с острым аппендицитом, оказания помощи на догоспитальном этапе, причин поздней госпитализации, своевременности выполнения при нем оперативных вмешательств по строгим клиническим показаниям, совершенствования тактики оперативных и диагностических пособий.
В.Н.Фомин, зав. хирургическим отделением.
- Авторы
- Файлы
- Литература
Безуглая О.И.
1
Бондаренко П.П.
1
Выселкова Е.С.
1
1 МАОУ ВО «Краснодарский муниципальный медицинский институт высшего сестринского образования»
1. Кригер, А.Г., Федоров, А.В., Воскресенский, П.К. , Дронов, А.Ф. Острый аппендицит. — МЕДпрактика-М, 2007. – С.244 -250.
2. Пронин В.А. Патология червеобразного отростка и аппендэктомия — Практическое руководство, 2007. – С.123-129.
3. Ротков И. А. Диагностические и тактические ошибки при остром аппендиците. — М.: Медицина, 2006. – С. 45-49.
4. Седов, В.М. Аппендицит. — СПб.: ООО «Санкт-Петербургское медицинское издательство». — 2002. – С.232-238.
5. Бондаренко П.П., Рамонова Л.П., Егорова Н.А. Лечение послеоперационных осложнений у детей с аппендикулярным перитонитом /Сборник материалов I Международной (Х Всероссийской) научно-методической конференции ФГБОУ ВПО «Башкирский государственный университет», ФГБОУ ВПО «Оренбургский государственный университет». 2014. С.157-158.
Острый аппендицит — одно из наиболее часто встречающихся в хирургической практике заболеваний. Число больных острым аппендицитом в хирургических стационарах общего профиля составляет до 20-50% от всех пациентов, а количество аппендэктомий по отношению к другим неотложным операциям достигает 70-80%.[3] Частота осложнений острого аппендицита варьирует от 32,6 до 43%. Причиной высоких цифр летальности остаются ошибки диагностики, составляющие в среднем 15-45%. [4,5]. Основным путем снижения летальности при остром аппендиците является своевременная и точная диагностика, которая в современных условиях должна включать лапароскопию. [1]
Целью данного исследования является изучение тактики лечения и принципов диагностики острого аппендицита.
Задачи:
— провести анализ теоретических источников, особенностей диагностики и принципов лечения острого аппендицита;
— провести эмпирическое исследование пациентов с острым аппендицитом;
— обработать эмпирические данные;
— сделать выводы и разработать практические рекомендации.
Объект исследования: больные с диагнозом острый аппендицит.
Предмет исследования: особенности диагностики и лечения острого аппендицита.
Гипотеза: правильная своевременная диагностика и выбор адекватного лечения могут снизить риск развития летального исхода.
Методы исследования:
— теоретические: анализ теоретических источников по определению понятия «острый аппендицит» и методов лечения;
— эмпирические: анализ медицинской документации, наблюдение.
База исследования: Краевая клиническая больница №1 имени профессора С.В. Очаповского.
В качестве респондентов мы выбрали 30 пациентов с диагнозом «острый аппендицит». Было выявлено, что заболевание не зависит от пола. Мужчины и женщины болеют одинаково. Отмечено, что острым аппендицитом преимущественно страдали люди до 45 лет (80%) и реже в пожилом возрасте (20%).
Установлено, что чаще острым аппендицитом болеют служащие – (30%), работающие – (30%) и студенты – (30%) и реже безработные и пенсионеры – (10%). Мы связываем эту разницу с питанием. Многочисленные исследования показали, что острый аппендицит чаще развивается у лиц, употребляющих значительное количество мяса, так как животные белки усиливают в желудочно-кишечном тракте процессы гниения и брожения, имеют тенденцию вызывать гнилостные процессы в кишечнике, которые способствуют атонии, что является предрасполагающим фактором в развитии острого аппендицита.[2]
При поступлении больные предъявляли жалобы на: боль в правой подвздошной области(100%), повышение температуры до 38-39°С (60%), слабость (50%), снижение аппетита (30%), тошноту и рвоту (20%). Отмечено, что боль в правой подвздошной области является основной жалобой при остром аппендиците.
Таким образом, большая часть пациентов предъявляла жалобы на острые боли (40%), у 30% пациентов были тупые боли, у 10% — тянущие и у 20% — ноющие.
Говоря о формах аппендицита, следует обратить внимание, что катаральные составили 20%, в то время как деструктивные формы 80%.
Также мы обратили внимание на время поступления пациентов в клинику с момента заболевания. Таким образом, причинами позднего обращения пациентов в 1 случае (10%) были диагностические ошибки врачей медучреждений, а в остальных случаях (90%) – по вине самих больных.
В течение 1 часа с момента госпитализации больного в хирургическое отделение прооперирован 1 человек (10%), в течение 2 часов – 4 (40%), от 3 до 6 часов – 3 человека (40%), от 7 до 12 часов – 1 (10%), позже 12 часов – 1 (10%). Причинами задержки операции явились дополнительные исследования (УЗИ, ФГДС, повторные анализы крови и т.п.), консультации других специалистов. В двух случаях задержка операции произошла из-за отказа больных от операции.
Выявлено в послеоперационном периоде осложнений у 6-ти больных (20%), это аппендикулярный абсцесс и нагноение послеоперационной раны. У остальных 24 больных осложнений не выявлено.
С целью профилактики послеоперационных гнойных воспалительных осложнений проводилась антибиотикотерапия до и после операции.
По результатам исследования были сделаны следующие выводы:
— частота острого аппендицита не зависит от пола.
— отмечено, что острым аппендицитом преимущественно страдали люди до 45 лет.
— при поступлении больные предъявляли жалобы на: боль в правой подвздошной области, повышение температуры до 38-39°с, слабость, снижение аппетита, тошноту и рвоту.
— большая часть пациентов предъявляла жалобы на острые боли (40%), у 30% пациентов были тупые боли, у 10% — тянущие и у 20% — ноющие.
— в течение суток обратились 80% больных, остальные 20% явились через 2-3 суток и позже.
— всем больным была проведена операция – аппендэктомия. метод обезболивания — местная анестезия.
— выявлено всего 2 осложнения (20%): аппендикулярный абсцесс у 1 больного (10%), нагноение послеоперационной раны у 1 человека (10%).
— все больные были выписаны домой в удовлетворительном состоянии.
Так же в архиве больницы нами были изучены 30 историй болезни пациентов с острым аппендицитом за прошлый год. Среди исследованных нами больных было 15 мужчин (50%) и 15 женщин (50%).
Отмечено, что острым аппендицитом преимущественно страдали люди до 45 лет (80%) и реже в пожилом возрасте (20%).
При поступлении больные предъявляли жалобы на: боль в правой подвздошной области, повышение температуры до 38-39°С, слабость, снижение аппетита, тошноту и рвоту.
Отмечено, что боль в правой подвздошной области является основной жалобой при остром аппендиците.
По данным диагностики, мы сделали вывод, что действительно:
- женщины и мужчины болеют острым аппендицитом одинаково;
- преимущественно страдают люди до 45 лет;
- все пациенты предъявляют жалобу на боль в правой подвздошной области.
В заключение хочется сказать, что:
- Поздняя обращаемость пациентов за медицинской помощью и длительное наблюдение их в стационаре являются основной причиной развития внутрибрюшных гнойно-воспалительных осложнений.
- Послеоперационные септические процессы в большинстве случаев являются продолжением дооперационных осложнений.
- Аппендэктомия должна производиться независимо от стадии воспаления до развития внутрибрюшных гнойных осложнений.
- Снизить позднюю обращаемость пациентов за медицинской помощью может активная целенаправленная санитарно-просветительская работа.
Больным, которые находились на лечении в больнице, при прохождении практики, мы раздали анкеты на тему «Качество проводимой помощи», где они анонимно ответили на вопросы. По ответам можно сделать выводы, что мужчина и женщины болеют одинаково в возрасте от 18 до 35 лет; в основном это работающие и студенты, так как у 75% больных нарушен режим питания. 100% больных отметили жалобы на боль в правой подвздошной области, 60% на повышение температуры тела до 38-39°С, 50% на слабость, 30% на снижение аппетита, 20% на тошноту и рвоту. Острые боли были у 40% опрошенных, 30% тупые боли. Около 50% больных ожидали бригаду скорой медицинской помощи до 30 мин, 40% до одного часа, 10% более одного часа. Все 100% госпитализированных были довольны качеством обслуживания фельдшером. В графе пожеланий были сделаны замечания по времени приезда бригады.
Вывод: необходимо улучшить скорость приезда бригады скорой медицинской помощи на вызов.
Библиографическая ссылка
Безуглая О.И., Бондаренко П.П., Выселкова Е.С. ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ АППЕНДИЦИТОМ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2016. – № 11-4.
– С. 605-607;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=10594 (дата обращения: 22.09.2023).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)
Исполнилось
более 100 лет с момента внедрения в
клиническую практику операции
аппендэктомии. Накоплен колоссальный
клинический опыт, но тем не менее хирурги
все еще продолжают совершать ошибки и
искать новые пути преодоления их и
совершенствовать способы лечения. Не
будем задерживать внимания на выполнении
типичной операции, а остановимся на
хирургическом пособии при осложненном
аппендиците и при его развитии у стариков
и беременных женщин.
Большое
значение для предупреждения ошибок
имеет правильное, методичное обследование
правой подвздошной области в ходе
операции. Обследование слепой кишки
представляет определенные трудности,
связанные с распознаванием воспалительных
псевдоопухолей и раков слепой кишки.
Стаз слепой кишки, близость червеобразного
отростка, частая локализация в этой
области туберкулеза, широкий просвет
кишки, позволяющий опухоли бессимптомно
развиваться, настолько затрудняют
диагностику, что даже биопсия иногда
оказывается неубедительной.
Характерные
морфологические признаки поражения
червеобразного отростка распознаются
легко. Однако, есть случаи, когда отросток,
находясь в контакте с септическим
выпотом другого происхождения
(перфоративная язва, дивертикул, Меккеля,
острая фаза болезни Крона, мезентериальный
лимфаденит, острый аднексит), приобретает
ложновоспалителышй вид. В результате
такой ошибки выполняется аппендэктомия,
которая как таковая не является такой
уж рискованной, а может быть и даже
малообоснованной, но главное она может
привести к осложнениям в пользу тех
заболеваний, которые она прикрывает.
Если изменения в отростке кажутся нам
мало убедительными и если нет оснований
предполагать повреждений более отдаленных
органов (прободная язва, острый
холецистит), нужно проверить область
гениталий, 80 см терминального отдела
подвздошной кишки. Это нужно делать не
всегда, так как если изменения отростка
явные, то это может привести к инфицированию
других, здоровых отделов брюшной полости.
Вскрытие
нагноившегося аппендикулярного
инфильтрата производят, как правило,
под общим обезболиванием, разрезом
Волковича—Дьяконова. Этот доступ хорош
при наиболее часто встречающихся боковых
пристеночных и заднепристеночных
внутрибрюшинных абсцессах. Разрез
только должен быть немного смещен ближе
к подвздошной кости.
При
переднем пристеночном и подпеченочном
абсцессе разрез выполняется над
пальпируемым абсцессом. Вскрывая
брюшину, следует быть предельно
внимательным, чтобы не повредить
подлежащие инфильтрированные петли
тонкой кишки. Эти петли и прилежащий к
ним сальник разделяют, соблюдая
максимальную осторожность, исключительно
тупым путем до появления гноя. После
этого, тоже тупо, несколько расширяют
образовавшееся отверстие и проникают
в полость гнойника, эвакуируют гной,
промывают полость раствором антисептика
и устанавливают в ней один или два
перчаточно-марлевых тампона. Всегда
следует установить тампон вне основной
раны, через контр апертуру. Дренажная
рана не должна быть узкой и сдавливать
тампон; тампон нужно установить в
функционально выгодном положении.
Тампоны, установленные в брюшной полости,
нельзя подтягивать, а тем более извлекать
ранее 5—6 дня после операции, до
сформирования прочного дренажного
канала.
Боковой
пристеночный абсцесс может быть вскрыт
без рассечения брюшины. После ее обнажения
пальцем тупо продвигаются в сторону
боковой стенки живота я далее вглубь в
забрюшинную клетчатку. Дренирование в
этом случае и при ретроцекальном и
ретроперитонеальном расположении
абсцесса выполняются через контрапертуру
в поясничной области.
Следует
помнить, что при вскрытии нагноившегося
аппендикулярного инфильтрата, даже
если это произошло ошибочно, ни в коем
случае нельзя стремиться к одновременной
аппендэктомии, несмотря на вполне
естественное желание удалить деструктивно
измененный отросток. Поиски его в гнойной
ране среди инфильтрированных и легко
ранимых кишечных петель не только
разрушают тканевой барьер, отграничивающий
гнойник, но и могут привести к непоправимым
осложнениям: массивному кровотечению,
ранению кишки с последующим образованием
кишечного свища.
Если
все-таки аппендэктомия выполняется
“ошибочно” или вынужденно (самоампутация
отростка, зияющая культя отростка и т.
д.), то необходимо помнить, что воспалительные
некротические изменения основания
червеобразного отростка, купола слепой
кишки требуют нестандартных методов
операций — прошивание культи отростка,
погружение ее отдельными швами (способ
Русанова); адекватная перитонизация
“трудной” культи отростка и поврежденной
или измененной стенки слепой кишки
должна остаться ведущим принципом при
нетипичных вариантах аппендэктомии.
Экстраперитонизация слепой кишки с
цекооментопексией целесообразна по
особым, показаниям и в редких случаях
деструкции забрюшинного пространства
и забрюшинного отдела слепой кишки в
сочетании с забрюшинной флегмоной.
В
ряде случаев, особенно при тазовом и
частично левостороннем расположении
отростка, послеоперационная рана
становится “мала”, не позволяет вывести
в рану переднюю стенку слепой кишки,
отросток; полноценно выполнить ревизию
и санацию брюшной полости. В этих случаях
хирург вынужден расширить рану, то есть
выполнить операцию Вейра—Риделя: разрез
апоневротического влагалища прямой
мышцы живота с оттягиванием мышцы в
медиальном направлении.
Говоря
о “нетипичных аппендэктомиях”, упомянем
еще о двух моментах. Первый касается
способа обработки культи отростка.
Ростовцев предлагает после отсечения
отростка коагулировать слизистую
культи, вворачивать ее внутрь кишки и.
погружать кисетным швом; Фовлер пересекает
отросток термокаутером и неперевязанную
культю погружает в кисетный шов.
Второй
момент. Довольно часто при аппендэктомии
по поводу воспаления отростка на операции
обна-руживают подвижную слепую кишку.
Из большого числа операций наиболее
проста операция Вира и В.Н. Розанова:
брыжейку слепой кишки подшивают
матрацными швами к задней брюшной
стенке.
В
послеоперационном периоде больным,
оперированным по поводу аппендикулярного
инфильтрата, назначается массивная
дезинтоксикационная терапия, антибиотики
направленного действия. Успешно
применяется парентеральное введение
протеолитических ферментов.
При
выписке больному настоятельно рекомендуют
повторную госпитализацию для аппендэктомии
через 6 месяцев после выписки, так как
остатки подвергшегося деструкции
отростка служат причиной частых рецидивов
острого аппендицита. Так же поступают
и в тех случаях, когда аппендикулярный
— инфильтрат рассасывается при чисто
консервативной терапии, но здесь сроки
уменьшаются до 3—4 месяцев.
Хирургическое
лечение гнойников малого таза начинается
с момента появления флюктуации. У женщин
вскрытие его производится через задний
свод влагалища; у мужчин — через переднюю
стенку прямой КИШКУ. Обезболивание
общее. Положение больного как для
операции геморроя. Задний проход
раскрывается широко прямокишечными
зеркалами. Обычно при этом хорошо удается
увидеть выбухающую переднюю стенку
прямой кишки. В зоне флюктуации,
определяемой пальцем, производят с
помощью толстой иглы пункцию. Появление
гноя свидетельствует о точности попадания
в полость гнойника. Не извлекая иглы и
строго по ней производят рассечение
слизистой прямой кишки длиной 1,5—2,0 см
в продольном направлении. В полость
вводится резиновая трубка достаточно
большого диаметра, через которую
производится санация полости гнойника
раствором антисептика. Трубка обязательно
фик-сируется к слизистой оболочке одним
кетгутовым швом и оставляется в просвете
гнойника на 4—5 дней, для повторных
санаций полости. Парентерально назначаются
антибиотики, протеолитические ферменты
(хемопоин 50 мг— 5 дней), на 3—4 дня
задерживается стул. (настойка опия по
5—8 капель 3 раза в день), в последующем
стул вызывается слабительными, но не
клизмами. У женщин операция выполняется
в такой же последовательности, но через
задний свод влагалища. Вскрытие
поддиафрагмальных гнойников—тяжелое
оперативное вмешательство. В связи с
этим операцию предпринимают не сразу
после установки диагноза, а через 1—2
дня после интенсивной подготовки:
трансфузий крови, плазмы, гидролизатов,
неокомпенсана, гемодеза, сорбитола.
Обезболивание общее. Для вскрытия
поддиафрагмальных гнойников предлагается
два доступа: чрез- и внеплевральный. И
в том и в другом случае рассекается
диафрагма, которая до вскрытия гнойника
фиксируется к плевре.
При
чрезплевральном доступе в положении
на левом боку проводится разрез по ходу
8—9 межреберий от лопаточной до
передне-подмышечной линии. Затем
выполняется резекция обнаженного ребра.
Синус, в случае поддиафрагмального
абсцесса, как правило, облитерирован.
Париетальная плевра плотна на ощупь,
белесовата, не видна экскурсия края
легкого. Предварительно производится
пункция толстой иглой в зоне флюктуации,
и после получения гноя по игле производится
разрез диафрагмы длиной 4—5 см, выполняется
пальцевая ревизия и опорожнение полости
гнойника, санация его и введение 1—2
тампонов с мазью Вишневского и трубки
для орошения полости растворами
антибиотиков и антисептиков. Трубка и
тампоны фиксируются кетгутовыми швами
к диафрагме. Рана не зашивается или на
края ее накладываются провизорные швы.
Внеплевральные доступы технически
намного труднее и должны выполняться
только опытными хирургами. Внеплевральные
доступы могут быть задними и боковыми
и сопровождаться вскрытием брюшной
полости. Несмотря на их сложность больные
переносят эти вмешательства легче,
поскольку плевральная полость не
вскрывается и сохраняется полноценное
дыхание.
Вскрытие
межкишечных абсцессов производится
по-разному, что вызвано их локализацией
и степенью сформирования. Обезболивание
лучше общее. Разрез выполняется над
пальпируемым гнойником. Лучший вариант
для больного, когда стенка абсцесса
припаялась к передней брюшной стенке;
в этом случае брюшная полость не
вскрывается, полость гнойника
обрабатывается по общим правилам. Если
такого отграничения нет, а оперировать
нужно, то вскрытие гнойника производится
внутрибрюшинно, а операция завершается
как при вскрытии аппендикулярного
инфильтрата. А При наличии, острого
аппендицита у пожилых и стариков наша
тактика должна определяться высказыванием
Д. А. Арапова: “Показания к операции
расширяются прямо пропорционально
увеличению возраста больных”. Возраст
больных не является при остром аппендиците
противопоказанием к операции, напротив
необходимо шире ставить показания к
операции при остром аппендиците у
пожилых, чем у молодых, и выполнять ее
нужно в ранние сроки, исходя из особенностей
клиники и течения острого аппендицита.
При
наличии острого аппендицита у пожилых
должны приниматься во внимание
ослабленность организма, наличие
сопутствующих заболеваний и общее
снижение реактивности организма. Поэтому
при оперативном лечении таких больных
нужно помнить о необходимости обязательной
предоперационной подготовки в течение
1—2 часов (кислород, сердечные средства,
глюкоза, витамины).
Сама
операция у пожилых больных должна быть
максимально анатомичной и щадящей,
непродолжительной (широкий доступ,
бережное отношение к тканям, тщательный
гемостаз). Если диагноз острого аппендицита
не вызывает сомнения, то больных лучше
оперировать в первые 3—6 часов от момента
поступления. Больных пожилого и
старческого возраста с сомнительным
диагнозом лучше тоже прооперировать,
учитывая атипичность, слабую выраженность
симптомов острого аппендицита и быстрое
развитие деструктивных изменений в
отростке, в отличии от лиц моложе 50 лет,
где лучше придерживаться выжидательной
тактики, оставляя больных под “вооруженным”
наблюдением.
Большинство
хирургов при операции у пожилых и
стариков отдают предпочтение местной
инфильтрационной анестезии по А. В.
Вишневскому, как наиболее простой,
безопасной и достаточной.
У
некоторых больных пожилого и старческого
возраста аппендэктомия производится
с определенными техническими трудностями,
которые связаны .с наличием обильного
жирового слоя на вредней брюшной стенке,
сравнительно частым атипичным
расположением отростка, преобладанием
тяжелых, деструктивных форм острого
аппендицита, нередко с наличием старых
рубцовых и спаечных процессов в
илеоцекальном углу. В этих случаях
местное обезболивание может оказаться
недостаточным. В такой ситуации показан
интубационный эфирно-кислородный —
наркоз. Больные пожилого и старческого
возраста требуют пристального внимания
и специального ухода в послеоперационном
периоде: дыха-тельная гимнастика, раннее
движение в постели, кислород, сердечные
средства, глюкоза, витамины, антикоагулянты
и т. д. Нужно помнить, что больные этой
группы плохо переносят наркотические
препараты, очень чувствительны к
кровопотере и кислородному голоданию.
Несколько
подробнее о применении антикоагулянтов,
поскольку тромбоэмболические осложнения
у пожилых и стариков относительно часты,
поэтому, применение антикоагулянтов у
них не только оправдано, но прямо
показано, так как в послеоперационном
периоде у них увеличивается содержание
фибриногена, фибрина и отмечается
повышение фибринолитической активности
крови. Методика применения антикоагулянтов
зависит от формы аппендицита. При простом
аппендиците назначаются антикоагулянты
непрямого действия: синкумар, пелентан.
К седьмым суткам отмечается нормализация
биохимических показателей. При
деструктивном аппендиците вначале
назначается в обычных дозах (2500 ед.)
гепарин, который затем заменяется
антикоагулянтами непрямого действия.
Проводится и неспеци-фическая профилактика:
раннее вставание, активные движения в
постели, дыхательная гимнастика, массаж
туловища и голеней, бинтование конечностей
при наличии варикозной болезни.
Самыми
частыми осложнениями послеоперационного
периода у больных пожилого и старческого
возраста являются (в порядке частоты):
нагноение раны, пневмонии, осложнения
со стороны брюшной полости — перитонит,
гнойники, инфильтраты, осложнения со
стороны сердечно-сосудистой системы.
При своевременном распознавании с ними
удается достаточно легко справиться
методами, мало отличающимися от обычно
применяемых у других больных после
аппендэктомии.
Хирургическое
лечение острого аппендицита у беременных
задача более трудная в силу приведенных
выше положений. Трудности возникают с
выбором обезболивания, доступом,
манипуляциями в брюшной полости,
завершением операции и ведением
послеоперационного периода. Выбор
метода обезболивания у беременных
осложнен тем, что здесь приходится
учитывать его безопасность не только
для больной, но и для плода. К сожалению
большинство существующих методов общего
и местного обезболивания у беременных
не являются совершенными, ибо частота
послеоперационных осложнений и, прежде
всего, преждевременных прерываний
беременности, на которой несомненно
сказываются методы обезболивания,
остается высокой: 5,7—26,1%.
Хотелось
бы подчеркнуть очень важное в практическом
отношении положение: оптимальнее будет,
если вопрос о выборе обезболивания,
показаний к операции, объем предоперационной
подготовки и выбор доступа будет решен
коллегиально хирургом, анастезиологом
и акушером. Суммируя большой опыт этих
специалистов, можно заключить, что
лучшим методом обезболивания у беременных
является местная анастезия с потенцированием
и наркозом закисью азота, что не оказывает
вредного влияния на последующее течение
беременности и развитие плода.
В
вопросе выбора операционного доступа
при аппендэктомиях у беременных нет
единого мнения. Пара-ректальный разрез,
как дающий более широкий доступ, в то
же время не является лучшим, поскольку
червеобразный отросток смещается
беременной маткой. Выбор операционного
доступа к слепой кишке и червеобразному
отростку у беременных должен быть строго
индивидуален и зависит от сроков
беременности. В первую половину
беременности, то есть до 20 недель, хороший
доступ дает обычный косой разрез по
Волковичу—Дьяконову. С 21 до 32 недели
беременности наилучший операционный
доступ обеспечивает полупоперечный
разрез, проводимый по кожной складке
выше на 3—4 см передневерхней подвздошной
ости. При беременности 38—40 недель
наилучший операционный доступ дает
поперечный разрез, идущий медиально и
несколько кверху и располагающийся на
4—5 см ниже правого подреберья.
Важное
значение при операции имеет положение
больной на операционном столе. При
беременности до 20 недель вполне
удовлетворяет обычное положение больной
с небольшим наклоном стола влево. С
увеличением сроков беременности наклон
должен увеличиваться. В последние месяцы
беременности больную сразу же следует
укладывать на левый бок. В этом положении
матка в силу своей тяжести отклоняется
влево и открывает тем самым более
свободный доступ к слепой кишке.
Методика
разъединения спаек между червеобразным
отростком и окружающими тканями должна
прежде всего отвечать задаче минимальной
травматизации матки. Разъединение спаек
лучше всего, производить острым путем
после введения в них новокаина. Полезно
ввести 30—40 мл 0,25% раствора новокаина с
антибиотиками забрюшинно и 2—5 мл в
брыжейку отростка.
Если
у небеременной при обработке, культи
отростка возможно применение различных
вариантов, то у -беременных погружение
перевязанной культи в кисетный шов
является обязательным.
С
большой осторожностью необходимо
относиться к дренированию и тем более
тампонированию брюшной полости у
беременных. Только в случаях крайней
необходимости, по строгим показаниям,
прибегают к этим мерам. Лучшим вариантом
является дренирование брюшной полости
ниппельным дренажом для подведения
антибиотиков. Эти меры предосторожности
избираются для исключения раздражения
стенки беременной матки, что может
привести к преждевременным родам.
Широкое
применение антибиотиков у беременных
в комплексном лечении острого аппендицита
в значительной мере обусловило .уменьшение
числа послеоперационных осложнений и
снизило летальность матери и плода.
Вместе с тем, с накоплением опыта, стали
выявляться и отрицательные моменты и
недостаточная терапевтическая
эффективность, а в отдельных
наблюдениях—наличие побочного действия
на организм беременной антибиотиков в
виде развития дисбактериоза, стоматитов,
дерматитов, эозинофилии и других
аллергических состояний. При правильной
организации лечения больных при остром
аппендиците до выяснения результатов
бактериального исследования,
внутрибрюшинно, а затем и внутримышечно
следует применять комбинации антибиотиков
и в первую очередь сочетание стрептомицина
и левомицетина, как наиболее эффективных
при данной патологии. Одной из главнейших
задач, которую приходится решать хирургу
и акушеру при аппендиците у беременных,
является предупреждение преждевременных
родов. Причины прерывания беременности
разнообразны. Это и переход воспаления
на брюшину матки через аппендикулярно-яичниковую
связку; увеличение общего со-держания
эстрогенов после операции, которые
активно влияют на нормальное развитие
беременности; ряд других гуморальных
сдвигов. Поэтому в послеоперационном
периоде беременным, перенесшим
аппендэктомию, для профилактики и
предупреждения преждевременных родов
показано назначение активных движений,
дыхательной гимнастики с более поздним
активным. подъемом больной (на 4—5 сутки),
назначение 5 мл 1% раствора никотиновой
кислоты 3 раза в сутки, по 1 мл 0,5% раствора
прогестерона, 2—3 раза в день микроклизмы
с опием и бромом, по показаниям промедол
или .морфин. Такая комплексная терапия
проводится в течение 4—5 суток после
операции. При возникновении болезненных
схваток показано выполнение двусторонней
паранефральной блокады, введение 1 мл
2,5% раствора аминазина. Снижение доз
прогестерона проводится постепенно
(сначала по одной инъекции в день, а
затем — через день).
Другими
осложнениями послеоперационного периода
у беременных являются тошнота и рвота,
парез кишечника и задержка мочеиспускания.
Это говорит о неустойчивости компенсаторных
возможностей у беременных и заставляет
более тщательно проводить у них
профилактические и лечебные мероприятия.
Сказанное не значит, что другие осложнения
у беременных, присущие осложнениям
после аппендэктомии, не возникают. Они
также имеют место и их лечение проводится
общепринятыми методами.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #