Действие ошибка лечения

Врачебные ошибки как причина осложнений лекарственной терапии

Статьи

Опубликовано в журнале:

Качественная клиническая практика »» 1 / 2002 В.К. Лепахин*, А.В. Астахова, Е.А. Овчинникова, Л.К. Овчинникова
*Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ)
Кафедра общей и клинической фармакологии Российского университета дружбы народов, Москва

Проблема осложнений лекарственной терапии становится все более актуальной во всем мире. Это связано прежде всего с внедрением в медицинскую практику большого числа фармакологических препаратов, обладающих высокой биологической активностью, сенсибилизацией населения к биологическим и химическим веществам, нерациональным использованием лекарств, медицинскими ошибками и применением не качественных и фальсифицированных препаратов.

Результаты проведенных за последние годы фармакоэпидемиологических исследований позволяют говорить о том, что недооценка и запоздалое решение этой проблемы чреваты развитием самых серьезных последствий [1, 2].

Масштаб проблемы

В специально проведенных исследованиях было показано, что тяжелые, подчас необратимые осложнения в результате лекарственной терапии развиваются у миллионов людей. Количество летальных исходов, связанных с применением лекарств, исчисляется сотнями тысяч. Только в США ежегодно госпитализируется от 3,5 до 8,8 млн. больных и погибает 100-200 тыс. пациентов вследствие развития неблагоприятных побочных реакций, связанных с применением лекарств [3]. Как вы думаете, в России эта цифра меньше?

Результаты мета-анализа 39 перспективных исследований, проведенных в США в период с 1966 по 1996 гг., показали, что серьезные неблагоприятные побочные реакции возникали в среднем в 6,7% случаев, а летальные осложнения имели место у 0,32% всех госпитализированных больных. Осложнения лекарственной терапии заняли 4-6-е место среди причин смертности после сердечно-сосудистых, онкологических, бронхо-легочных заболеваний и травм [2].

Подобное положение отмечается и в других развитых странах. Так, во Франции в 1997 г. около 10% всех госпитализированных составляли больные с побочными реакциями. Осложнения лекарственной терапии возникли у 1317650 пациентов, из них в 33% случаев — серьезные и в 1,4% — летальные [4]. Неблагоприятные побочные реакции явились причиной госпитализации 5,8% больных в Германии [5].

Согласно данным Pirmohamed и et аl. [6], 5% госпитализаций связаны с лекарственными осложнениями, неблагоприятные побочные реакции возникают у 10-20% госпитализированных больных, осложнения лекарственного генеза стали причиной летальных исходов в 0,1% случаев (для сравнения: летальные исходы в результате хирургических вмешательств наблюдаются в 0,01% случаев).

Неблагоприятные побочные реакции — это не только серьезная медицинская, социальная, но и экономическая проблема.

Экономические затраты, связанные с лекарственными осложнениями, составляют в США около 76,6 млрд. долл. в год [3]. Общие годовые затраты только на лечение предотвратимых осложнений фармакотерапии в США колеблются от 17 до 29 млн. долл.

В Великобритании ежегодно расходуется около 4 млрд. долл. в связи с увеличением продолжительности пребывания в стационарах больных из-за возникших неблагоприятных побочных эффектов лекарств [7].

По данным исследования Moore et аl. (1998), затраты, связанные с побочными реакциями, составляют в разных странах от 5,5 до 17% общего бюджета больниц 181.

Зарубежный опыт изучения проблемы побочного действия лекарств свидетельствует о том, что многие лекарственные осложнения являются следствием медицинских ошибок.

Современное состояние проблемы медицинских ошибок

Неблагоприятные побочные реакции лекарственных препаратов вследствие нерационального применения и врачебных ошибок — это только один из наиболее часто встречающихся видов медицинских ошибок. К медицинским ошибкам относят также:

• неправильную постановку диагноза, приведшую к неверному выбору препарата для лечения
• неиспользование предписанного диагностического обследования;
• неверную интерпретацию результатов обследования;
• непринятие мер после получения результатов, отклоняющихся от нормы;
• использование неисправного медицинского оборудования;
• осложнения при переливании крови;
• невыполнение других медицинских предписаний.

Проблема медицинских ошибок не нова, однако в прошлом на нее не обращали должного внимания. Первые работы, посвященные описанию и изучению проблемы медицинских ошибок, стали появляться в 90-е гг. [9]. Одно из первых значимых исследований этого вопроса было организовано в США Агентством по исследованиям и качеству в здравоохранении и проведено Институтом медицины [10].

По завершении данного исследования в ноябре 1999 г. был составлен отчет, озаглавленный: «Человеку свойственно ошибаться: повышение безопасности в здравоохранении» [11]. В отчете отмечалось, что в результате медицинских ошибок в больницах США ежегодно умирает от 44 000 до 98 000 человек. Это больше, чем смертность в результате автомобильных аварий (43 458), рака молочной железы (42297) или СПИДа (16516).

Согласно полученным данным, только от ошибок, связанных с неправильным применением лекарств, ежегодно погибает 7000 человек; это на 16% больше, чем смертность в результате производственного травматизма [11].

С медицинскими ошибками связаны огромные финансовые издержки. В отчете Института медицины отмечается, что медицинские ошибки обходятся США примерно в 37,7 млрд. долл. в год, причем из них около 17 млрд. долл. связаны с расходами, которые можно было предотвратить. Приблизительно половины этих средств расходуется на лечение последствий предотвратимых медицинских ошибок [11].

Реакция на полученные Институтом медицины данные последовала со стороны руководства страны на самом высоком уровне уже в декабре 1999 г. Президент США Билл Клинтон Исполнительным распоряжением создал Межведомственную рабочую группу по координации качества в здравоохранении и потребовал от нее представить ему в течение 60 дней рекомендации, направленные на повышение степени безопасности больных. Разработанные Президентской комиссией рекомендации были выпущены Белым Домом 22 февраля 2000 г. [12].

Вслед за этим многие страны, включая Канаду, Нидерланды, Новую Зеландию, Швецию и другие, начали специальные национальные программы по исследованию качества оказания медицинской помощи и безопасности пациентов.

Департамент здравоохранения Великобритании в докладе за 2000 г. отметил, что неблагоприятные последствия медицинских вмешательств составили 850 тыс. случаев и явились причиной 10% всех госпитализаций [7].

Исследование качества медицинской помощи в Австралии в 1995 г. показало, что неблагоприятные побочные эффекты имели место у 16,6% госпитализированных больных [13].

Учитывая глобальный характер проблемы медицинских ошибок. Исполнительный комитет Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) в январе 2002 г. рассмотрел специальную резолюцию «Качество здравоохранения и безопасность больных» и утвердил Стратегию по повышению безопасности больных, в которой наметил основные меры по улучшению качества оказания медицинской помощи населению [14].

В резолюции Исполнительного комитета ВОЗ отмечается, что, «несмотря на возрастающий интерес к проблеме безопасности больных, в мире еще нет осознания чрезвычайной важности проблемы неблагоприятных побочных реакций». В основном это связано с недостаточностью специальных исследований и фактических данных поданному вопросу.

ВОЗ призывает страны к более активному международному сотрудничеству в этой области.

Ошибки врачей при фармакотерапии

Проблема медицинских ошибок вообще и врачебных ошибок при лекарственной терапии в частности до настоящего времени в России практически не изучалась. Медицинские работники и руководители лечебно-профилактических учреждений стараются избегать обсуждения данной темы; она редко находит отражение на страницах медицинской печати. Между тем, врядли будет преувеличением сказать, что эта проблема актуальна и для нашей страны.

К числу врачебных ошибок, как составляющей медицинских ошибок относят все случаи, связанные с использованием лекарственных препаратов с нарушениями инструкции по медицинскому применению [15].

По данным Classen et аl. [1], полученным при активном мониторинге использования лекарств в стационаре, среди типов врачебных ошибок в медицинской практике лидирующими являются ошибки выбора врачом лекарственного препарата и его дозы. Такого типа ошибки составили 56%. Второе место заняли врачебные ошибки, связанные с некорректным изменением дозы и длительностью применения лекарственных средств — 34%. Наделю неблагоприятных побочных эффектов из-за ошибок, допущенных средним медицинским персоналом и фармацевтическими работниками больничной аптеки, приходилось 10% неблагоприятных побочных эффектов.

Неблагоприятные побочные реакции, возникающие в результате врачебных ошибок, являются потенциально предотвратимыми, поскольку их можно избежать при рациональном использовании лекарственных средств.

Основу профилактики неблагоприятных побочных эффектов лекарственных препаратов, в том числе связанных с врачебными ошибками, составляет их выявление, последующий анализ и разработка предложений по решению проблемы. Решения указанных задач возложено на организованные в большинстве стран мира специальные службы контроля безопасности лекарств (фармаконадзора).

Службы контроля безопасности лекарств.

После «талидомидовой трагедии» в 60-е гг. в разных странах стали создаваться специальные службы фармаконадзора с целью выявления и профилактики осложнений лекарственной терапии. Основу этих служб составляли национальные центры по изучению побочного действия лекарств. В 1969 г. в Советском Союзе был организован Всесоюзный центр по изучению побочного действия лекарств Минздрава СССР, выполняющий весьма важные функции по выявлению, анализу и систематизации сообщений о побочных реакциях, подготовке предложений для Минздрава СССР об ограничении или запрещении применения отдельных препаратов, а также по предоставлению медицинским и фармацевтическим работникам информации по вопросам безопасности лекарственных средств и профилактики возникновения лекарственных осложнений.

После распада СССР в течение 6 лет в России не было национального центра по контролю безопасности лекарств. Часть функций центра в течение указанного времени выполнял Фонд по изучению эффективности и безопасности лекарств, организованный на базе кафедры общей и клинической фармакологии Российского Университета дружбы народов, основным научным направлением которой является изучение вопросов безопасности лекарств и их рационального применения.

В 1997 г., благодаря усилиям сотрудников кафедры общей и клинической фармакологии РУДН, Минздрав России создал на ее базе Федеральный центр по изучению побочных действий лекарств. Центр организовал и возглавил работу по созданию в России службы фармаконадзора, основными задачами которой являются выявление неблагоприятных побочных реакций, разработка предложений по их профилактике и обеспечение медицинской общественности соответствующей информацией [16].

За короткий срок на территории Российской Федерации было создано несколько региональных центров по изучению побочных действий лекарств. Эти центры являются первичным звеном в процессе сбора и оценки сообщений о побочных реакциях лекарств, а также распространения информации о возможных осложнениях лекарственной терапии. В настоящее время в различных регионах России действует 29 таких центров.

Работа Федерального центра получила высокую оценку Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) и в конце 1997 г. Россия была принята в качестве полноправного члена в Программу ВОЗ по международному мониторингу лекарств.

В результате последующей реорганизации с 1999 г. функции Федерального центра выполняет отдел токсикологии и изучения побочных действий лекарств Института доклинической и клинической экспертизы лекарств Научного центра экспертизы и государственного контроля лекарственных средств Минздрава РФ.

Юридические основы контроля безопасности лекарств в нашей стране были заложены в «Законе о лекарственных средствах», принятом в 1998 г. В ст. 41 Закона указывается, что «субъекты обращения лекарственных средств обязаны сообщать федеральному органу исполнительной власти в сфере здравоохранения, органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения, федеральному органу контроля качества лекарственных средств и территориальным органам контроля качества лекарственных средств обо всех случаях побочных действий и об особенностях взаимодействия лекарств с другими лекарственными препаратами, которые не соответствуют сведениям о лекарственных средствах, содержащимся в инструкциях по их применению».

Сообщения, поступающие в виде заполненных индивидуальных карт учета НПР, подвергаются всестороннему анализу и заносятся в специальную базу данных [17].

Результаты анализа сообщений о НПР в России

С целью выяснения роли врачебных ошибок в возникновении неблагоприятных побочных реакций был проведен анализ спонтанных сообщений, поступивших в Центр за 1997-2000 гг.

В результате анализа 565 сообщений было установлено, что на долю сведений о лекарственных осложнениях вследствие врачебных ошибок приходилось 27,4%.

Выявлены следующие типы врачебных ошибок (рис. 1):

• непереносимость лекарственного препарата в прошлом;
• неоправданный выбор лекарственного средства, в том числе в результате их назначения при наличии противопоказаний к применению;
• ошибки дозирования препарата, включающие передозировку в случае назначения одного и того же препарата под разными названиями, либо превышения суточной дозы в условиях монотерапии;
• одновременное применение двух и более препаратов одной группы;
• одновременное применение двух и более препаратов разных групп без учета их взаимодействия.

Рисунок 1. Распределение сообщений по группам в зависимости от типа врачебных ошибок

Неоправданный выбор лекарственных средств, связанный с игнорированием противопоказаний к применению, — второй по частоте тип врачебных ошибок.

Меньшая часть ошибок-связана с передозировкоП при назначении одного и того же препарата под разными фирменными наименованиями.

Максимальное число ошибок (73,6%) былодопуще но врачами при комбинированной терапии. Это подтверждают данные литературы, согласно которым риск лекарственных осложнений возрастает пропорционально увеличению числа одновременно назначаемых препаратов. Например, при одновременном применении 2-4 лекарств риск развития побочных реакций увеличивается до 4%, 15-20 лекарственных препаратов — до 54% [18].

Анализ сообщений в данном исследовании показал, что 20% из них содержали сведения о том, что больные получали 12 лекарственных препаратов одномоментно, 40,9% — 8 лекарственных средств.

В условиях монотерапии чаще всего причиной возникновения неблагоприятных побочных эффектов в результате ошибок врачей были противомикробные (в основном антибиотики разных групп), нестероидные противовоспалительные, сердечно-сосудистые и местно-анестезирующие лекарственные средства.

Наиболее частыми нерациональными комбинациями лекарственных средств являлись:

• применение двух и более нестероидных противовоспалительных средств на фоне гастрита и язвенной болезни, что приводило к обострению хронической патологии и/или развитию желудочно-кишечных кровотечений;
• комбинации антибиотиков группы аминогликозидов и других нефротоксических средств (например, цефалоспоринов) с развитием острой почечной недостаточности;
• назначение комбинации ЛС, обладающих раздражающим действием на слизистую желудочно-кишечного тракта (например, аспирина, агапурина и эскузана);
• использование комбинации препаратов, способных вызывать агранулоцитоз (например, левомицетин и фенилбутазон).

Из числа спонтанных сообщений с информацией о развитии неблагоприятных побочных реакций вследствие ошибок врачей 78,7% составили сообщения о серьезных лекарственных осложнениях, из которых 4,2% закончились летально.

Сравнительный анализ числа серьезных побочных реакций, возникших в связи с врачебными ошибками, и в остальных случаях (в которых ошибок врачей не было) выявил большую встречаемость их в прецедентах несоблюдения рекомендаций инструкций по медицинскому использованию лекарств (рис. 2).

Рисунок 2. Распределение сообщений о серьезных побочных реакциях лекарств, возникших в результате врачебных ошибок и в других случаях

К категории серьезных неблагоприятных реакций, согласно принятой ВОЗ терминологии, относятся реакции, которые приводят к летальным исходам, представляют угрозу для жизни, приводят к госпитализации больных или удлиняют ее сроки, тератогенные и канцерогенные эффекты лекарственных средств.

Выявленные серьезные лекарственные осложнения вследствие ошибок врачей клинически проявлялись:

• аллергическими реакциями (22,4% числа врачебных ошибок), включавшими анафилактические шоки, синдромы Стивенса-Джонсона и Лайелла, отеки Квинке, бронхоспазмы и различные виды сыпи;
• сердечно-сосудистыми реакциями (12,0% от чиcла сообщений с врачебными ошибками) в виде коллапса, преходящей ишемии и инфаркта миокарда, аритмий, асистолий, изменений артериального давления, тромбофлебитов, и острого отека мозга;
• нарушениями деятельности ЦНС (2,7% числа сообщений с ошибками врачей) — судороги, галлюцинации, острый психоз, дискоординация движений;
• поражениями желудочно-кишечного тракта (7,7% числа сообщений с врачебными ошибками) в виде обострения хронического гастрита, желудочно-кишечных кровотечений, обострений язвенной болезни желудка, и профузной диареи;
• нарушениями системы кроветворения и гемостаза (7,1% числа сообщений с ошибками врачей): геморрагический синдром, гипохромная анемия и внутренние кровотечения, панцитопения и агранулоцитоз, гипохромная анемия;
• поражениями почек (2,2% числа сообщений с врачебными ошибками) в виде острой почечной недостаточности;
• снижением слуха и остроты зрения (1,1 и 0,6% случаев количества сообщений с ошибками врачей соответственно);
• поражениями печени (4,4% числа сообщений с врачебными ошибками), проявлявшимися гепатотоксическими реакциями и гепатитами;
• прочими осложнениями (18,6% случаев количества сообщений с ошибками врачей), например маточными кровотечениями, некрозом слизистой ротовой полости, синдромом Рея, иммуноденрессантными реакциями, которые явились причиной развития сепсиса, рецидивирующего фурункулеза и абсцесса корня языка и др.

Среди лекарств, вызвавших анафилактический шок. были препараты разных групп, однако на долю местно-анестезирующих средств приходилось большее число сообщений, затем следовали антибактериальные, НПВС и комбинированные препараты.

Обращает на себя внимание нерациональное использование антибиотиков и прежде всего аминогликозидной группы (гентамицина, канамицина, амикацина), которые применялись у больных с наличием противопоказаний, без учета неблагоприятных последствий взаимодействия. В результате у больных развивались острая почечная недостаточность и нефриты.

Приведем некоторые клинические примеры врачебных ошибок.

Случай 1. Больная Ш., 71 года, находясь в стационаре с диагнозом «пневмония», получала комбинированную лекарственную терапию, включающую гентамицин в разовой дозе 80 мг 3 раза в сутки по поводу пневмонии, эуфиллин по 200 мг трижды в сутки, фуросемид по 40 мг в день для коррекции артериального давления (страдает гипертонической болезнью). Через 10 дней после начала терапии развилась острая почечная недостаточность с летальным исходом. В анамнезе — хронический пиелонефрит, гипертоническая болезнь.

В данном случае имеет место врачебная ошибка, так как не был принят во внимание факт повышения нефротоксичности гентамицина при одновременном применении этого препарата с фуросемидом у больной с факторами риска — старческий возраст и хронический пиелонефрит в анамнезе. Информация о взаимодействии препаратов содержится в соответствующих разделах инструкции по их применению.

Случай 2. Больному С., 57 лет, в плановом порядке была проведена эндоскопическая холецистэктомия. В послеоперационном периоде назначена комбинированная лекарственная терапия, включающая: гепарин по 5000 ЕД 4 раза в сутки, фраксипарин (надропарин кальций) по 300 ЕД один раз в сутки подкожно, ципрофлоксацин по 200 мг дважды в сутки, цефантрал (цефотаксим) по 1 г 2 раза в сутки, рибоксин (инозин) по 10 мг 3 раза в день внутривенно. Спустя двое суток состояние больного осложнилось кровотечением из ложа желчного пузыря (тромбоциты — 68 х 109/л, время свертывания цельной крови — 44 мин). Проведена релапаротомия. После операции больной находился в коме в течение недели с признаками прогрессирующей пневмонии и отека мозга. Смерть наступила спустя 15 сут после проведенной плановой операции. Из анамнеза известно, что 6 лет назад пациенту была произведена операция по поводу сложного порока сердца и в течение последних 6 лет он постоянно получал терапию антикоагулянтом непрямого действия — фенилином (фениндоин) по 0,03 2 раза в сутки.

В данном случае возникшее у больного кровотечение с последующим летальным исходом могло быть результатом того, что не было принято во внимание несколько факторов риска развития кровотечения:

• не учтен прием пациентом в течение длительного времени антикоагулянтного препарата длительного действия, способного вызывать кровотечение; на фоне терапии фенилином больному в послеоперационном периоде назначена терапия прямыми антикоагулянтами гепарином и фраксипарином;
• не учтено, что все цефалоспорины могут вызывать гипопрoтромбинемию за счет влияния на протромбиновое время и торможения синтеза витамина К, что может приводить к кровотечениям и кровоизлияниям. Именно с этим связаны рекомендации проводить определение протромбинового времени у больных, получающих препараты данной группы, и назначать витамин К для коррекции гипопротромбинемии. Пожилые и ослабленные пациенты, а также больные с дефицитом витамина К составляют особую группу риска;
• не учтено взаимодействие цефотаксима с гепарином. В результате одновременное применение нескольких препаратов, влияющих на свертывающую систему крови, привело к фатальному исходу.

Случай 3. Ребенку 2-месячного возраста назначен фуразолидон (по 1/4 таблетки — доза не указана — 3 раза в день) для лечения дисбактериоза, который, как отмечал педиатр, проявлялся жидким стулом (без патологических примесей). Через 5 дней от начала лечения препаратом у ребенка выявлены желтушность кожных покровов, повышение уровня ферментов печени.

Ребенок поступил в стационар для исключения врожденного гепатита. При УЗИ обнаружено увеличение печени (в динамике +1 см; +1,5 см; +2 см). Эхоструктура однородна. Показатели функции печени: в 2 раза повышение содержания АЛТ, диспротеинемия, билирубин — 25,1 мкмоль/л (за счет непрямого билирубина).

Из анамнеза известно, что в течение 1 мес после рождения у ребенка отмечалась желтушность кожных покровов, ему были назначены активированный уголь и сульфат магния перорально. Затем в связи с появлением жидкого стула участковый врач назначил фуразолидон для коррекции кишечных нарушений.

В результате отмены препарата и проведенного лечения липоевой кислотой, витамином Е, сорбитом, димедролом состояние ребенка нормализовалось, и показатели функции печени пришли к норме. Диагноз врожденного гепатита был отвергнут.

Анализ данного случая позволяет предположить, что поражение печени было вызвано фуразолидоном. В пользу лекарственного происхождения осложнения свидетельствовали улучшение состояния и регресс симптомов после отмены препарата. Известно, что фуразолидон является высокотоксичным препаратом, способным поражать многие органы, в том числе и печень. Обращает на себя внимание то, что препарат назначен для лечения дисбактериоза — заболевания, которого нег в перечне показаний к назначению фуразолидона.

У ребенка появился жидкий стул без патологических примесей. Нельзя исключить, что причиной его возникновения был сульфат магния, который обладает слабительными свойствами. Остается неясным, на каком основании поставлен диагноз «дисбактериоз» и почему для его коррекции выбран фуразолидон.

В данном случае не было учтено и то, что фуразолидон не рекомендуется применять у детей до 1 месяца из-за риска развития гемолитической анемии вследствие недостаточного развития ферментных систем у таких детей.

И хотя препарат был назначен ребенку двух месяцев, нельзя исключить наличия у него ферментной недостаточности, так как у больного отмечались признаки отягощенного анамнеза, что могло способствовать развитию данного осложнения.

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуютотом, что проблема НПР в результате ошибок врачей весьма актуальна для практического здравоохранения России. Примерно треть всех лекарственных осложнений можно считать ятрогенными, причем большинство из них является серьезными, требующими госпитализации или ее продления, приводящими к стойкой потере или снижению трудоспособности (инвалидности), представляющие угрозу для жизни и даже приведшие к смерти больных.

Если учесть тот факт, что сообщаемость о случаях возникновения НПРв нашей стране чрезвычайно мала и значительно уступает таковой в странах с развитой системой контроля безопасности лекарств (число сообщений на численность населения), то правомерно предположить, что мы имеем гораздо большее количество лекарственных осложнений, в том числе и связанных с ошибками врачей.

Основные направления в решении проблемы профилактики осложнений лекарственной терапии, связанных с врачебными ошибками

Анализ специальных исследований, посвященных вопросу изучения медицинских ошибок вообще и ошибок врачей в назначении лекарственных средств в частности, свидетельствует о том, что в их основе лежат недостатки системы подготовки и усовершенствования медицинских кадров в области фармакотерапии, несвоевременное и недостаточное предоставление медицинским и фармацевтическим работникам необходимой информации о возможных неблагоприятных побочных эффектах медикаментов, а также недостатки в организации и функционировании систем контроля безопасности лекарств [14, 15, 19].

Результаты проведенной нами работы позволяют предположить, что в основном те же причины определяют осложнения фармакотерапии и в нашей стране.

Для решения проблемы осложнений фармакотерапии вследствие врачебных ошибок нам представляется целесообразным предложить следующие три основные направления:

1. Совершенствование преподавания фармакологии и клинической фармакологии в медицинских институтах (академиях, университетах) и институтах (академиях) усовершенствования врачей. При этом необходимо не только совершенствование соответствующих программ, но и методических приемов обучения. Студент и врач должны не только получить определенные знания. но и научиться ориентироваться в огромном числе поступающих на фармацевтический рыноклекарственных препаратов с тем, чтобы уметь рационально выбрать и грамотно назначать лекарство конкре гному больному.

2. Предоставление медицинским и фармацевтическим работникам здравоохранения объективной независимой информации о возможных неблагоприятных реакциях на лекарственные средства, включая сведения о взаимодействии лекарств друг с другом и с биологически активными веществами.

3. Совершенствование системы контроля безопасности лекарств как на федеральном и региональном уровнях, так и непосредственно влечебно-профилактических учреждениях. При этом весьма важным является наряду с использованием метода спонтанных сообщений внедрение в практику таких современных методов выявления неблагоприятных побочных эффектов лекарственных средств, как активный мониторинг, анализ реестров и баз данных, содержащих сведения о заболеваемости и смертности, анализ зависимости осложнений фармакотерапии от потребления лекарств.

В заключение необходимо отметить, что в изучении ятрогенных осложнений лекарственной терапии и их профилактике ведущую роль должны играть медицинские и фармацевтические работники практического здравоохранения. Ни в коем случае нельзя «загонять» проблему ошибок при фармакотерапии вглубь и прятать ее.

Практика и отдельные исследования показали, что именно боязнь обвинения в некомпетентности и возможного наказания больше всего препятствуют активному участию в этой работе большинства специалистов [20]. В связи с этим на всех уровнях системы здравоохранения должна быть создана деловая доброжелательная атмосфера экспертизы сообщений об осложнениях лекарственной терапии с целью выявления наиболее типичных ошибок, причин их возникновения и разработки мер их предотвращения, а не с целью наказания за прошлые ошибки.

Участие врачей, медицинских сестер, провизоров и фармацевтов в этой работе является их гражданским и профессиональным долгом и в конечном итоге может спасти жизнь и сохранить здоровье тысячам людей. Не случайно в «Этическом кодексе врача», одобренном на II Пироговском съезде, сказано, что сообщение о побочных действиях лекарств является профессиональным долгом медицинского работника.

Abstract

The problem of adverse drug events is very actual problem I at present. Its prevalence causes deep concernment in practitioners and patients. The popularization of spontaneous messages method is the first attempt in this course. Besides that it is impossible to solve the problem of medical mistakes without medical society involvement. That is why this problem requires a big attention and the specialist’s employment. One of the main factors is the practitioner’s activity in the accounts of adverse drug effects and medical mistakes. Only such information might be the base of recommendations for medical workers and can prevent ialrogenic drug complications.

Литература:

1. Quality of Health Care in America Committee. The Institute of Medicine Report on Medical Errors: Misunderstanding Can Do Harm. Med. Gen. Med., September 19, 2000.
2. Seeger J.D., Kong S.X., Schumock G. T. Characteristics associated with ability to prevent adverse-drug reactions in hospitalized patients. Pharmacotherapy, 1998, Nov-Dec, 18(6), 1284-1289.
3. Johnson J.A., Bootman J.L. Drug-related morbidity and mortality. A cost-of-illness model // J. Arch. Intern. Med., 1995, Oct. 9; 155 (18), 1949-1956.
4. Imbs J.L., Pouyanne P., Haramburu F. et al. Jatrogenic medication: estimation of its prevalence in French public hospitals. Regional Centers ol Pharmacuvigiaincc. Therapie 1999; 54 (1), 21-27.
5. Muehlberger N., Schneeweis S., Hasford J. ADRs Monitoringt Pharmacoepidemiology and drug safety, 1997, 6, Suppl.3, 71-77.
6. Pirmohamed U., Breskenridge A.M., Kiteringham N.R. et al. Adverse drug reactions. BMJ, 1998, 316, 1295-1298.
7. UK Department of Health. An organization with a memory. 2000, December.
8. Moore N.D., Lecaintre D., Noblet C. et al. Frequency and cost of serious adverse drug reactions in a department of general medicine. Br. J. Clin. Pharmacol. 1998, 45 (3), 301-308.
9. Leape L., Brennan Т., Laird N. etal. The nature of adverse events in hospitalized patients: Results of the Harvard Medical Practice Study. New Engl. // J. Med., 1991, 324, 377-384.
10. Billings С. Incident reporting systems in medicine and experience with the aviation safety reporting systems. A Tale of Two Stories: (contrasting Views of Patient Safety. National Patient Safety Foundation, American Medical Association, Chicago Illinois, 1998.
11. Olsen P.M., Lorentzen H., Thomsen K., Fogtmann A. Medication errors in a pediatric department. Ugeskr. Laeger. 1997, Apr 14, 159 (16), 2392-2395.
12. Adverse Drug Events. Substantial problem but magnitude uncertain. US General Accounting Office. 2000, February, 1-12.
13. Wllson R., Runciman W., Gibberd R. et al. The quality in Australian health care study. Med. J. Aust., 1995, 163, 458-471.
14. Quality of Care Patient Safety. WHO, 2002, Resolution EB, 109, 16.
15. Thomas P., Lombardi D. Closing the Loop — Implementing Quality Improvement Processes and Advances in Technology to Decrease Medication Errors. FASHP.
16. Астахова A.B., Лепахин В.К. Проблемы безопасности лекарственных средств в России // Фармацевтический мир, 1997, №2, 10-12.
17. V Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» // Безопасность лекарств. 1998, № 2, с. 14-15.
18. Истратов С.Ю., Брайцева Е.В., Вартанян И.Р. Взаимодействие лекарственных средств // Новая аптека, 2000, № 9, с. 34-38.
19. Vincent С., Knox E. Clinical risk modification, quality, and patient safety: interrelationships, problems, and future potential. Best. Pract. Benchmarking. Healthc. 1997, Nov-Dec, 2(6), 221-226.
20. Williams D., Kelly A., Feely J. Drug interactions avoided a useful indicator of good prescribing practice. Br. J. Clin. Pharmacol. 2000, Apr. 49(4), 369-372.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Часто возникает ситуация, когда антивирус установленный в операционной системе, которая УЖЕ заражена, не может вылечить один либо несколько системных файлов.

Ваши действия — нужно загрузится с загрузочного диска либо флешки и выполнить лечение отдельным антивирусом.

Это позволит получить доступ даже к тем системным файлам, которые используются для загрузки компьютера.

Лечение антивирусом с загрузочного диска зачастую единственный способ спасения операционной системы.

Могу порекомендовать использовать DrWeb LiveCD либо LiveUSB версию.
Использование обоих программ подробно описано на нашем сайте.

Если Kaspersky Virus Removal Tool
обнаружил вредоносные объекты, то в окне с уведомлением «» выберите действия для всех объектов в выпадающем списке справа и нажмите на кнопку Продолжить
.

Если вы хотите назначить единое действие для всех объектов, обратитесь ко второму пункту.

Примечание
: если в списке остались объекты, для которых не выбрано действие, появится окно с сообщением об ошибке «Выберите действие для всех обнаруженных объектов
«. Нажмите на кнопку OK
и для объектов, подсвеченных красным, выберите действие, а затем нажмите на кнопку Продолжить
.

2. Выбор общего действия для всех объектов

В верхней части списка обнаруженных объектов находятся кнопки группового выбора действий.

Скопировать все в карантин
Скопировать в карантин
, оригинальные файлы останутся нетронутыми.

Обработать все —
объектам будет назначено активное действие:

• Если объект излечим — Лечить.
  
• Если лечение невозможно, но есть резервная копия объекта — Восстановить
  .
• Во всех остальных случаях для объекта будет назначено действие Удалить
  .

Пропустить все
— всем объектам из списка будет назначено действие Пропустить
.

По умолчанию
— окно «Выберите действие для обнаруженных объектов
» приводится в первоначальное состояние.

3. Лечение активного заражения

При обнаружении активного заражения выводится уведомление «Обнаружено вредоносное программное обеспечение
«. В нижней части окна идет обратный отсчет времени для принятия решения. Лечение компьютера с перезагрузкой будет запущено автоматически после окончания отсчета, если пользователем не будет выбран тип лечения. Если для сохранения данных и завершения работы запущенных программ не хватает выделенных 120 секунд, нажмите на счетчик Окно будет закрыто через… секунд
, счетчик будет остановлен.

Лечение с перезагрузкой

Для лечения с перезагрузкой нажмите на кнопку Лечить с перезагрузкой компьютера
.

Примечание
: во время лечения с перезагрузкой будет заблокирована возможность создания новых файлов, записи на диск/в реестр и так далее. Рекомендуется предварительно сохранить все изменения и закрыть все активные программы. После блокировки компьютера выполняется лечение и перезагрузка. Далее автоматически запускается Kaspersky Virus Removal Tool
и выполняется повторное сканирование.

Лечение без перезагрузки

Если выполнить перезагрузку невозможно, нажмите на ссылку Попытаться вылечить без перезагрузки
.

Выбор этого пункта не гарантирует успешность лечения.

У К О В О Д С Т В О П О Л Ь З О В А Т Е Л Я

либо перезапуска программы, а также время выполнения задачи поиска вирусов от момента запуска до
завершения.

ЕЧЕНИЕ ОБЪЕКТА НЕВОЗМОЖНО

В некоторых случаях лечение вредоносного объекта невозможно. Например, если файл поврежден настолько,
что удалить из него вредоносный код и восстановить целостность не удается. Кроме того, процедура лечения не
применима к некоторым видам вредоносных объектов, например, троянским программам.

В данных случаях на экран выводится специальное уведомление, которое содержит:

Вид угрозы (например, вирус
, троянская программа
) и имя вредоносного объекта, как оно представлено
в Вирусной энциклопедии «Лаборатории Касперского». Имя вредоносного объекта оформлено в виде
ссылки на ресурс www.viruslist.ru, где вы можете получить подробную информацию о том, угроза какого
рода обнаружена на вашем компьютере.

Полное имя вредоносного объекта и путь к нему.

Вам предлагается выбрать одно из следующих действий над объектом:

Удалить
– удалить вредоносный объект. Перед удалением формируется резервная копия объекта на
тот случай, если возникнет необходимость восстановить его или картину его заражения.

Пропустить
– заблокировать доступ к объекту, но не выполнять над ним никаких действий, лишь
зафиксировать информацию о нем в отчете.

Позже вы можете вернуться к обработке пропущенных вредоносных объектов из окна отчета
(возможность отложенной обработки недоступна только для объектов, обнаруженных в электронных
сообщениях).

Чтобы применить выбранное действие ко всем объектам с тем же статусом, обнаруженным в текущем сеансе
работы компонента защиты или задачи, установите флажок

Применить во всех подобных случаях
.

Текущим сеансом работы считается время работы компонента от момента его запуска до момента выключения
либо перезапуска программы, а также время выполнения задачи проверки на вирусы от момента запуска до
завершения.

РЕБУЕТСЯ СПЕЦИАЛЬНАЯ ПРОЦЕДУРА ЛЕЧЕНИЯ

При обнаружении угрозы, которая в данный момент активна в системе (например, вредоносного процесса в
оперативной памяти или объектах автозапуска), на экран выводится запрос о проведении специальной
расширенной процедуры лечения.

Специалисты «Лаборатории Касперского» настоятельно рекомендуют согласиться с проведением расширенной
процедуры лечения. Для этого нажмите на кнопку ОК
. Однако обратите внимание, что по ее окончании будет
произведена перезагрузка компьютера, поэтому перед выполнением процедуры рекомендуется сохранить
результаты текущей работы и закрыть все программы.

В процессе выполнения процедуры лечения не разрешается запускать почтовые клиенты и редактировать реестр
операционной системы. После перезагрузки компьютера рекомендуется запустить полную проверку на вирусы.

БНАРУЖЕН ОПАСНЫЙ ОБЪЕКТ НА ТРАФИКЕ

При обнаружении Веб-Антивирусом опасного объекта на трафике на экране открывается специальное
уведомление.

Изменение действия над обнаруженными
объектами

Файловый Антивирус в результате проверки
присваивает найденным объектам один из следующих статусов:

• статус одной из вредоносных программ
  (например, вирус
  , троянская программа
  ).
• возможно
  зараженный
  , когда в результате проверки однозначно невозможно
  определить, заражен объект или нет. Это означает, что в файле
  обнаружена последовательность кода неизвестного вируса или
  модифицированный код известного вируса.

Если в результате проверки файла на вирусы
Антивирус Касперского находит зараженные или возможно зараженные
объекты, дальнейшие операции Файлового Антивируса зависят от
статуса объекта и выбранного действия.

По умолчанию все зараженные файлы подвергаются
лечению, а все возможно зараженные – помещаются на
карантин.

Все возможные действия приведены в таблице
ниже.

Если в качестве действия вы выбрали	При обнаружении опасного объекта
Запросить действие	Файловый Антивирус выдает на экран предупреждающее сообщение, содержащее информацию о том, каким вредоносным объектом заражен/возможно заражен файл, и предлагает на выбор одно из дальнейших действий. В зависимости от статуса объекта действия могут быть разными.
Заблокировать доступ	Файловый Антивирус блокирует доступ к объекту. Информация об этом фиксируется в отчете . Позже можно попытаться вылечить этот объект.
Заблокировать доступ Лечить	Файловый Антивирус блокирует доступ к объекту и пытается его лечить. Если объект удалось вылечить, он предоставляется для работы. Если вылечить объект не удалось, он либо блокируется (если вылечить объект невозможно), либо ему присваивается статус возможно зараженный (если объект считается подозрительным), и он помещается на карантин . Информация об этом фиксируется в отчете . Позже можно попытаться вылечить этот объект.
Заблокировать доступ Лечить Удалить, если лечение невозможно	Файловый Антивирус блокирует доступ к объекту и пытается его лечить. Если объект удалось вылечить, он предоставляется для работы. Если вылечить объект не удалось, он удаляется. При этом копия объекта сохраняется в резервном хранилище .
Заблокировать доступ Лечить Удалить	Файловый Антивирус блокирует доступ к объекту и удаляет его.

Перед лечением или удалением объекта Антивирус
Касперского формирует его резервную копию и помещает ее в
резервное хранилище
на
тот случай, если впоследствии понадобится восстановить объект или
появится возможность его вылечить.

Чтобы изменить установленное действие
над обнаруженными объектами, выполните следующие действия:

1. Откройте главное окно программы.
2. В левой части окна выберите раздел
   Защита
   .
3. В контекстном меню компонента Файловый Антивирус
   выберите пункт
   Настройка
   .
4. В открывшемся окне выберите нужное
   действие.

как удалить вирус на доктор вебе, при проверке вирус, не лечится пишет ошибка лечение, как его удалить????

когда я проверяю антивирусником комп с помощью доктора веба, мне выдает вирус с ошибкой лечение, как его удалить????

• проверка
• ошибка
• вирус
• доктор
• лечение
• веб

1) Произведите чистку временных файлов из папок:

• %USERPROFILE%AppDataLocalTemp
• %SystemRoot%Temp

Вручную эти папки искать не нужно, просто скопируйте путь, вставьте его в адресную строку проводника и нажмите ВВОД. После этого удалите все файлы в папке. Если некоторые файлы удалить не получится или появится ошибка «Нет доступа, файл занят…», — это нормально. Подробнее: http://support.kaspersky.ru/1161

2) Очистите историю браузеров полностью, нажимая в запущенном браузере сочетание клавиш: Shift+Ctrl+Delete установите все маркеры, кроме паролей и выберите удалить/очистить историю за все время.

3) Ознакомьтесь со статьями на нашем сайте чтобы избежать подобных проблем в будущем:
http://blog.kaspersky.ru/adware-toolbar/4733/
https://www.kaspersky.ru/blog/disable-browser-notifications/23225/

Почему с расширениями для браузеров нужно быть осторожнее

Дополнительно рекомендую воспользоваться советом @andrew75

Лечение объекта невозможно

В некоторых случаях лечение вредоносного объекта невозможно: например, если файл поврежден настолько, что удалить из него вредоносный код и восстановить целостность не удается. Кроме того, процедура лечения не применима к некоторым видам вредоносных объектов, например к троянским программам. В этом случае на экран выводится уведомление.

В уведомлении содержится следующая информация:

• Описание угрозы.
• Тип угрозы и наименование вредоносного объекта, как оно представлено в Вирусной энциклопедии “Лаборатории Касперского”.

  Рядом с наименованием вредоносного объекта отображается значок . Нажмите на него, чтобы открыть окно с информацией об объекте. По ссылке www.securelist.ru в окне вы сможете перейти на веб-сайт Вирусной энциклопедии и получить более подробную информацию об угрозе, представляемой объектом.

• Имя файла вредоносного объекта, включая путь к нему.

Вам предлагается выбрать одно из следующих действий над объектом:

• Удалить – удалить объект. Перед удалением формируется резервная копия объекта на тот случай, если, например, возникнет необходимость восстановить его или прояснить картину его заражения.
• Пропустить / Заблокировать – заблокировать доступ к объекту, но не выполнять над ним никаких действий, а лишь зафиксировать информацию о нем в отчете.

  Позже вы можете вернуться к обработке пропущенных объектов из окна отчета (возможность отложенной обработки недоступна только для объектов, обнаруженных в электронных сообщениях).

Чтобы применить выбранное действие ко всем объектам с таким же статусом, которые обнаружены в текущем сеансе работы компонента защиты или задачи, установите флажок Применить ко всем объектам. Текущим сеансом работы считается время работы компонента от момента его запуска до момента выключения либо перезапуска программы, а также время выполнения задачи поиска вирусов от момента запуска до завершения.

Лечение объекта невозможно

«Не удалось выполнить проверку на вирусы» в браузере

Когда вы скачиваете через браузер программу, документ или архив, то он проверяется на вирусы. Если проверка не удалась, то браузер сообщит об ошибке . Это не страшно, и у вас есть несколько вариантов действий:

1. Если вы знаете, что этот файл безопасен, то просто проигнорируйте ошибку
2. Если не уверены в источнике, то перед запуском скаченной программы стоит проверить её на вирусы
3. Попробуйте решить проблемы с помощью этой статьи, чтобы в будущем больше не сталкиваться с подобными случаями

Чистка кэша в браузере

После длительной работы браузеры немного засоряются и могут появляться разные ошибки и глюки. Очистка браузера помогает удалить проблемные элементы и восстановить нормальную работу обозревателя интернета, и это касается разных ошибок, не только .

На моём сайте есть отдельная статья, посвящённая очистке кэша во всех браузерах: Google Chrome, Яндекс-Браузер, Mozilla Firefox, Opera, Internet Explorer и др. Самым популярным является браузер Google Chrome. Чтобы очистить кэш в Хроме:

• Откройте страниц через меню «три точки» в правом верхнем углу или нажмите
• Выберите слева
• Оставьте ТОЛЬКО одну галочку
• Нажмите и перезагрузите браузер

Запускаем встроенную в браузер проверку на вирусы

В браузерах на движке Хромиум (Chrome, Яндекс, Opera и др.) есть встроенный инструмент поиска вирусов на компьютере, работающий по технологии компании ESET. Стоит его запустить, т.к. наличие вируса в системе может быть причиной ошибок в браузере.

Встроенный в браузер инструмент не является полноценным антивирусом. Для полноценной защиты ОС Windows от вредоносных программ (шпионов, троянов, рекламщиков, майнеров, руткитов, вымогателей и др.) нужен настоящий антивирус с лицензией, который можно подобрать по ссылке https://ggsel.com/catalog/antivirus.

Заходим в через «три точки» в правом верхнем углу Google Chrome и слева находим . Справа нажимаем .

Отключение установленного антивируса

Ошибка в браузере может появится из-за конфликта с установленным антивирусом. Чтобы исключить эту ситуацию, ненадолго отключите антивирус. Встроенный Защитник Windows отключается по инструкции, а другой установленный антивирус – каждый по-своему.

Обычно, в системном трее нужно кликнуть правой кнопкой по значку антивирусного ПО и найти способ временного отключения. В Avast это делается так:

Но после отключения антивируса НЕЛЬЗЯ запускать скаченный файл. Обязательно проверьте его онлайн-сервисом VirusTotal:

1. Зайдите на сайт ВирусТотал
2. Загрузите проблемный файл
3. Изучите результаты проверки.

Ваш файл будет проверен десятками антивирусов, и в идеале всё должно быть зелёное, т.е. чисто. Допускается несколько срабатываний на вирус, обычно это ложняки, которые не представляют опасности.

Отключение проверки вложения

Более радикальный способ решения проблемы – полное отключение проверки на вирусы скачиваемых файлов. Нужно редактировать реестр Windows 7/8/10/11.

1. Нажимаем кнопку или и пишем , запускаем программу
2. В дереве разделов пройдите по пути и отыщите параметр
3. Измените значение на
4. Перезагрузите компьютер

Обнуление браузера

Если ошибка о невозможности проверки на вирусы не перестаёт вас доставать, то можно пойти самым радикальным путём – сбросить все настройки браузера до «заводских». Но если у вас есть история работы, то сначала нужно включить синхронизацию, чтобы сохранить закладки, пароли и историю посещений.

Но всё-равно, после сброса удалятся все куки файлы, а значит на всех сайтах придётся авторизоваться заново, поэтому убедитесь, что записали все пароли. Также, после восстановления сохранённых закладок, может поменяться их сортировка.

Для сброса настроек Хрома нужно зайти в и нажать .

Успехов!

Говорить об ошибках в любой сфере деятельности человека трудно, а в медицине это особенно сложная задача. Такая ситуация связана с тем, что последствия недостаточно ответственного отношения врача к выполнению своей работы чрезвычайно серьезны — это недееспособность, инвалидность и даже смерть пациента. Особенность врачебной ошибки заключается в невозможности в определенной клинической ситуации для любого специалиста системы здравоохранения предусмотреть, а в дальнейшем предотвратить ее негативные последствия.

Актуальность проблемы врачебных ошибок имеет и  объективные предпосылки. Необходимо отметить резко возросшую активность современных методов диагностики и лечения, а также отрицательные стороны прогрессирующей специализации в медицине.

В научной литературе имеется множество подходов к объяснению сущности (определения) врачебной ошибки. При этом следует отметить, что до настоящего времени в юридической и медицинской науке не выработано общепринятое определение  понятия врачебная ошибка  равнозначно принятое как юристами, так и медицинскими работниками [1].

Большая медицинская энциклопедия определяет врачебные ошибки как «ошибки врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, являющиеся следствием добросовестного заблуждения и не содержащие состава преступления или признаков проступков» [2].

Согласно малому энциклопедическому словарю Ф.А. Брокгауза и И.А. Ефрона, под ошибкой понимают нарушение формальной стороны мышления, разность между истинной величиной и полученным измерением [3].

В Толковом словаре современного русского языка С.И. Ожегова, под ошибкой понимается неправильность в действиях, мыслях [4].

В БМЭ от 1976 г. врачебные ошибки определяются как «ошибки врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, являющиеся следствием добросовестного заблуждения и не содержащие состава преступления или признаков проступков» [5]. При этом не указывается, что именно послужило основанием добросовестного заблуждения медицинского работника и в чем взаимосвязь добросовестного заблуждения и состава преступления.

Анализ литературы по врачебным ошибкам показывает, что многочисленные определения врачебной ошибке в медицинской и юридической науках в той или иной степени базируются на точке зрения профессора И.В. Давыдовского. Он считал, что главным критерием врачебной ошибки является вытекающее из определенных объективных условий добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и методов исследования, на особом течении заболевания у определенного больного или на недостатке знаний и опыта врача, но без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества. В отличие от врачебного проступка и от врачебного преступления врачебная ошибка не может быть заранее предусмотрена и предотвращена данным врачом, она не является результатом халатного отношения врача к своим обязанностям, следствием невежества или злоумышленного действия. Поэтому за врачебные ошибки, вне зависимости от их последствий, врач не может быть наказуем ни в дисциплинарном, ни в уголовном порядке» [6]. И.В. Давыдовский указывает на следующие аспекты в содержании понятия «врачебные ошибки».

Врачебные ошибки являются досадным браком, несчастным случаем  во врачебной деятельности. К сожалению, невозможно представить себе врача, даже немолодого, который не совершал бы диагностических и других профессиональных ошибок. Дело в необычной сложности объекта, с которым имеет дело медицина: «корни ошибок часто уходят за пределы личности врача» [7].

Несчастные случаи – это аномалия в клинической практике, когда врач все делал по правилам, но в силу бесконечной сложности объекта никак не мог предвидеть всех случайностей и неблагоприятного исхода. Иными словами, в моральном плане врачебные ошибки могут быть извинительны в силу стесненных, неоптимальных условий деятельности врача, исключительной сложности самой врачебной профессии. Однако наличие в медицинской практике ненаказуемых врачебных ошибок и несчастных случаев как неизбежных явлений, сопутствующих лечению, ни в коей мере не должно означать “права врача на ошибку”. Подобное “право” могло бы порождать элементарную профессиональную недобросовестность, за которой стоят обычно просмотренные диагнозы основного и сопутствующих заболеваний, недооценка хирургического риска, запоздалое оперативное вмешательство и др.  Если профессиональная деятельность врача заведомо ориентируется на ошибки, она утрачивает свою гуманистическую природу. Идея «права на ошибку» деморализует врачей. С позиций медицинской этики отношение к профессиональным ошибкам должны быть непримиримым.

При анализе врачебной ошибки необходимо четко различать незнание и невежество. Если незнание чего-либо не есть преступление, то иначе стоит вопрос в отношении проявления невежества. Если врач не знает элементарных основ анатомии, физиологии и клиники, он должен быть отстранен от работы. Вместе с тем, дифференцировать незнание от невежества не всегда возможно, считал И. Давыдовский. Поэтому любые врачебные ошибки он относил к «добросовестным заблуждениям».

Не случайно, поэтому в ряде научных статей, посвященных проблемам врачебных ошибок, невежество и незнание трактуются как разные понятия. Между тем в словаре русского языка С.И. Ожегова «невежество» обсуждается как отсутствие знаний или незнание. То есть, оба эти понятия являются тождественными. А халатность — это небрежность, недобросовестность в выполнении обязанностей [8].

Действительно, такие обстоятельства, как добросовестное  заблуждение, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и методов ее исследования, и добросовестное  заблуждение, вызванное особенностями течения заболевания определенного больного, не зависят от воли медицинского работника и не могут быть основанием для привлечения последнего к уголовной ответственности.

Однако добросовестное  заблуждение, объясняемое недостатками знаний, опыта врача, полностью зависит от воли медицинского работника. В каждом отдельном случае необходимо устанавливать уровень профессиональной подготовки врача, объем его знаний. На наш взгляд, элемент определения понятия «врачебная ошибка», касающийся «заблуждения, объясняемого недостатками знаний, опыта врача», является признаком, характеризующим неосторожную форму вины.

В вертикальном срезе границы компетентности неодинаковы, так как возможности начинающего врача и врача высшей квалификации, врача и фельдшера или медсестры различны. Там и тогда, где и когда лицо не усвоило знание, которое оно должно было и имело возможность усвоить, оно несет ответственность за незнание (невежество). Отсутствие данного понятия в законодательстве приводит к тому, что медицинские работники, считают «врачебную ошибку» только добросовестным заблуждением

Добросовестное заблуждение следует рассматривать исключительно в контексте с основаниями заблуждения, а также ограничивающими и объективно поддающимися установлению и проверке элементами, определяющими отсутствие умысла, ненадлежащего исполнения медицинским работником своих профессиональных обязанностей,  халатности и небрежности.

Халатность, невнимательность и медицинское невежество никак не связаны и не соприкасаются с добросовестным заблуждением врача, основанным на несовершенстве медицинской науки и ее методов, или атипичным течением заболевания. Что же касается недостаточности подготовки врача в совокупности с невнимательностью и медицинским невежеством, то это напрямую связано с неосторожной формой вины.

Аналогичной точки зрения придерживаются и О.Ю. Александрова, Н.Ф. Герасименко, Ю.И. Григорьев и И.К. Григорьев, согласно позиции которых врачебную ошибку следует считать явлением многофакторным. Суть этого явления заключается в том, что, с одной стороны, врачебная ошибка определяется результатом действия или бездействия врача, а с другой — оказанная медицинская помощь должна всегда быть надлежащего объема и содержания [9].

Признаками врачебной (медицинской) ошибки, по О.Ю. Александровой, Н.Ф. Герасименко, Ю.И. Григорьеву и И.К. Григорьеву, являются: •отрицательный результат при надлежащем объеме и содержании медицинской помощи; неправильное определение (ошибка мысли) при добросовестном заблуждении; •неправильное врачебное мероприятие (ошибка действия) при добросовестном заблуждении; •добросовестное заблуждение; при отсутствии халатности, умысла, неосторожности; •непреднамеренность нанесения вреда здоровью человека в связи с проведением оправданных диагностических, лечебных и профилактических мероприятий.

В данном случае во главу угла ставится отрицательный результат. Отрицательный результат при надлежащем объеме и содержании медицинской помощи, непреднамеренность нанесения вреда здоровью человека в связи с проведением оправданных диагностических, лечебных и профилактических мероприятий, на наш взгляд, напрямую соотносятся с добросовестным заблуждением, основанным на несовершенстве современного состояния медицинской науки и методов ее исследования и особенностях течения заболевания определенного больного. При этом указанные обстоятельства не зависят от воли медицинского работника и не могут быть основанием для привлечения последнего к уголовной ответственности.

Особенностью врачебной ошибки является невозможность для врача любой специальности ее предусмотреть, а в дальнейшем — предотвратить последствия. В англо-американской литературе в этих случаях применяется слово «непреднамеренность» [10].

Ряд ученых считают, что  понятие «врачебная ошибка» является составляющим другого понятия, более сложного и проблемного — «дефекты оказания медицинской помощи». По мнению В. В. Томилина и Ю. И. Соседко, основными причинами дефектов оказания медицинской помощи являются «недостаточная квалификация медицинских работников, отсутствие необходимой материально-технической базы и несоблюдение в ряде случаев санитарно-гигиенических норм. К одной из причин, по-видимому, следует отнести и неполноценный контроль со стороны органов управления здравоохранением и других служб…» [11].

По существу происходит смешение  понятий врачебная ошибка и дефект медицинской помощи. С этим нельзя  согласиться, считаем  эти понятия неоднородными. Для понимания различия этих терминов обратимся к грамматическому толкованию слова «дефект»: изъян, недостаток, недочет [12].

Налицо характерологические признаки качества и количества. Соответственно, под дефектом медицинской помощи подразумевается неоказание или некачественное оказание медицинской помощи: нарушения процесса диагностики, лечения или организации медицинской помощи, которые привели или могут привести к ухудшению здоровья пациента или наступлению смерти. Не случайно ряд ученых  отождествляют понятие «дефект медицинской помощи» с понятием «ненадлежащее оказание медицинской помощи».

Ряд специалистов считают [13], что врачебная ошибка, обусловленная безответственными действиями врача, халатностью, небрежностью, элементарной медицинской безграмотностью, нравственно-этической ущербностью, которые юридически классифицируются в качестве преступления или проступка, должна быть юридически наказуема. Между тем врачебная ошибка не подлежит наказанию, если она не содержит состава преступления и проступка и врач в пределах обязательных знаний своей профессии не мог ее предвидеть и предотвратить

Неправильные действия врача, в основе которой лежат субъективные причины (недостаточность подготовки врача в совокупности с невнимательностью, неадекватной  оценкой результатов  физикальных, лабораторно-аппаратных  или инструментальных методов исследования пациента, отсутствием  развитой культуры клинического мышления)  то это напрямую связано с неосторожной формой вины или можно определить как «медицинский деликт».

Деликт (от лат. delictum — нарушение, вина) — то же, что проступок (гражданское, административное, дисциплинарное правонарушение)  Деликт- незаконное действие, правонарушение, вызвавшее нанесение ущерба и влекущее за собой обязанность его возмещения.

Применение понятия «врачебная ошибка» возможно и необходимо только при наличии объективных причин ее возникновения. Такими причинами могут быть: неоптимальные условия работы врача, т.е.-отсутствие надлежащих условий оказания помощи (врач вынужден был оказывать помощь в таких условиях, где невозможно было оказать ее в соответствии со стандартами профессии; -неконтролируемые обстоятельства при оказании медицинской помощи; плохая материально-техническая оснащенность ЛПУ (например, невозможность проведения аппаратной вентиляции легких); несовершенство медицинской науки и ее методов и знаний (когда болезнь является малоизученной, и ошибка является следствием неполноты знаний не данного конкретного врача, а медицины в целом – например, болезнь Крейцфельдта-Якоба; недостаточный уровень профессиональной подготовки медицинского работника, без элементов преступной неосторожности, небрежности, халатности в его действиях (то есть, врач старался сделать все, что мог, но его знания и умения оказались недостаточными для правильных действий, например, стоматолог, оказывающий помощь новорожденному во время приступа вторичной асфиксии в отдаленном районе области);-чрезвычайная атипичность, редкость или злокачественность данного заболевания или его осложнения (например, натуральная оспа, молниеносное течение сепсиса);-индивидуальные особенности организма пациента (например, situs inversus viscerus totalis);

Сюда же, в качестве причин врачебных ошибок можно отнести ненадлежащие действия самого пациента, его родственников, других лиц (например, позднее обращение за медицинской помощью, отказ от госпитализации, уклонение, противодействие при осуществлении лечебно- диагностического процесса, нарушение режима лечения).

Таким образом, врачебная ошибка — это случайное стечение обстоятельств или следствие несовершенства медицинской науки и техники. Она не является результатом халатного, безответственного отношения врача к своим профессиональным обязанностям, невежества или преступного действия. То есть при возникновении такой ошибки вина врача отсутствует либо вообще нет состава преступления, следовательно, привлечения к правовой (гражданской или какой-либо другой) ответственности быть не может.

Можно видеть, что авторы, давая разные определения понятия «врачебная ошибка», сходятся в том, что при врачебной ошибке не наблюдается признаков умысла и неосторожности, а имеется заблуждение, связанное с различными причинами, и, в связи с этим, отмечается возникновение объективной неправильности деяния врача

По мнению Савицкой А.Н. и других авторов работы [14], посвященной проблеме врачебных ошибок,  врачебная ошибка сама по себе не может служить ни основанием ответственности, ни обстоятельством, исключающим ее. Только наличие вины лица, которое допустило врачебную ошибку, является основанием для привлечения его к гражданско-правовой ответственности. Согласно мнению одного из авторов, невозможность предсказания негативных результатов, которые находятся в причинно-следственной связи с противоправным поведением, в юридической литературе квалифицируется как случай (causes minor, казус). Он и выступает пределом ответственности. В связи с этим предусматривается разная степень ошибочности действий медицинских работников

Академик АМН России, профессор Ю.Д. Сергеев считает, что клиницисты имеют обоснованное право решать в пределах медицинской науки и практики вопросы о признании ошибок в лечебно-диагностическом процессе субъективными или объективными, а также о проведении их анализа, клинико-анатомической оценки. Однако решение вопроса о наличии или отсутствии в действиях медицинских работников элементов противоправности и виновности является прерогативой исключительно юристов, а не судебных медиков и клиницистов [15].

Юридическое понимание врачебной ошибки как неправильного действия  при выполнении медицинской манипуляции, которая в зависимости от степени общественной опасности, наличия неосторожной формы вины медицинского работника и вреда , причиненного здоровью пациента, исключает или приводит к возникновению различных видов юридической ответственности. Из данного определения можно заметить отличие понимания термина врачебной (медицинской) ошибки с позиции врачей и с позиции юристов, когда последние говорят об общественной опасности деяния и возможности ответственности за нее врачами.

Существующие нормативные акты действующего законодательства не определяют, как квалифицировать ошибочные (неправильные) действия медицинских работников. В правовой практике в случае установления ошибочности действий врачебного персонала приходится решать два вопроса: наличие (или отсутствие) вины в действиях врача, допустившего ошибку, и возможность юридической ответственности последнего в случае неправильной медицинской деятельности.

В одних случаях ошибкой называют противоправное виновное деяние медицинских работников, повлекшее причинение вреда здоровью пациента, в других — случайное невиновное причинение вреда, но главное отличие — это наличие или отсутствие вины.

Вместе с тем, заблуждение медицинского работника, объясняемое недостатками знаний, опыта, полностью зависит от воли медицинского работника и при установлении связи с медицинским невежеством, небрежностью, невнимательностью и наступлением вредного результата от последующих действий медицинского работника является признаком, характеризующим неосторожную форму вины. Установленные обстоятельства следует считать признаками элементов конкретного состава преступления (ч. 2 ст. 109 и ч. 2 ст. 118 УК РФ). Кроме того, медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и (или) здоровья при оказании гражданам медицинской помощи. А возмещение вреда, причиненного жизни и /или  здоровью граждан, не освобождает медицинских работников от привлечения их к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации [16].

Учитывая изложенное, мы приходим к выводу, что предложенные определения понятия «врачебная (медицинская) ошибка», в которых используется словосочетание «добросовестное заблуждение врача», при любом варианте добавления объективных характеристик, влияющих на установление преступности деяния, ставят лицо, ведущее расследование, в безвыходное положение, при котором доказать вину медицинского работника практически невозможно. Это обусловлено тем, что субъективная составляющая, выраженная словосочетанием «добросовестное заблуждение», фактически не подлежит опровержению.

Таким образом, если неправильные действия врача вызваны субъективными причинами: халатность, недобросовестное и ненадлежащее исполнение  врачом своих обязанностей, а так же неудовлетворительная организация деятельности медицинских учреждений, то это должно нести за собой уголовную ответственность. Если же неправильные  действия врача вызваны  объективными причинами, такими, как атипичное развитие болезни, недостаточная обеспеченность медицинских учреждений специалистами, оборудованием, лекарственными препаратами и т.п., то она не должна считаться преступлением и, следовательно, нести за собой уголовную ответственность.

Однако, разграничить врачебную ошибку от правонарушения в виде неосторожного виновного деяния (действия и/или бездействия) трудно, тем более, что размытость определений ошибки и неопределенность условий наступления ответственности (дисциплинарной, материальной, административной, гражданско-правовой, уголовной) «часто затрудняют правоприменительную практику

Врачебные ошибки могут быть нескольких видов. 1. Диагностические, т.е. связанные с постановкой диагноза. 2. Лечебно-тактические, сюда входят ошибки в выборе методов исследования и в оценке их результатов. 3. Лечебно-технические, это неполное обследование больного и ошибки диагностических или лечебных манипуляций. 4. Организационные, сюда включаются неправильная организация рабочего места и лечебного процесса. 5. Ошибки ведения медицинской документации. 6. Ошибки поведения медицинского персонала.

Анализ различных точек зрения на понятие врачебная ошибка позволил сформулировать авторскую  позицию по этому вопросу:

1.         Врачебная ошибка, врачебный проступок или преступление, дефект медицинской помощи – это неправильные действия врача при исполнении  своих профессиональных обязанностей, в основе которых лежат причины объективного или субъективного характера.

2.         Главным медико-этическим критерием врачебной ошибки ( неправильных действий)  выступает добросовестность (добросовестное заблуждение врача при оказании медицинской помощи). Добросовестность  определяет  качественный характер медицинской помощи, когда врач стремится максимально эффективно в соответствии с общепринятыми стандартами и правилами в современной медицине провести лечение пациента, но в силу объективных причин, независящих от врача, наступает неблагоприятный исход. Иными словами, врач по объективным причинам не мог предвидеть и предотвратить нежелательные результаты лечения пациента. В таком случае административно – правовая и уголовная ответственность не наступает.

Основным юридическим критерием  определения неправильных действий врача , за которыми следует административно-правовая или уголовная ответственность, выступает вина, мера  которой в свою очередь определяется степенью вреда причиненного пациенту при оказании медицинской помощи.

В методологическом аспекте при проведении юридического анализа ошибок существенное значение имеет четкое нормативное (легальное) определение профессиональной ошибки (неправильных действий) медицинского работника, которое, к сожалению, до настоящего времени отсутствует

3          В качестве методологического основания ( медико-этического и юридического) в определении врачебной ошибки лежит четкое выявление ее причин. Если  неправильные действия медицинского работника при оказании помощи пациенту были обусловлены  объективными, независящими от врача, причинами,  то в данном случае административно-правовая или уголовная ответственность не наступает.

4.         Когда речь идет о врачебном проступке, то здесь имеется в виду, что в основе неправильных действий в данном случае лежат: невнимательность, небрежность, отсутствие достаточного уровня профессиональных компетенций. Такие неправильные действия врача можно квалифицировать как неосторожную форму вины, когда врача несет административно-правовую или уголовную ответственность в зависимости от степени вины (мы имеем в виду степень причинения вреда пациенту при оказании медицинской помощи).

5          Говоря о врачебном преступлении, речь идет о том, что в данном случае в основе неправильных действий врача лежат такие причины, как халатность (как одно из преступлений против лица при выполнении  профессиональных обязанностей /ст.293 УК РФ/, недобросовестность, ненадлежащее выполнение своих профессиональных обязанностей. В этом случае возможна четкая и обоснованная юридическая квалификация действий врача и степень ответственности определяется степенью причиненного вреда пациенту.

6.         Что касается дефекта медицинской помощи, то мы рассматриваем  его как понятие, близкое по своему содержанию и критериям определения с понятием проступок или преступление.  По сути дефект медицинской помощи – это неправильные действия врача, обусловленные недобросовестным выполнением врачом своих профессиональных обязанностей при отсутствии прямого умысла причинения вреда больному.. По этой причине действия врача можно квалифицировать как правонарушение. Согласно Словарю С.И. Ожегова, под дефектом понимают какой-либо изъян, недостаток, недочет [17]. То есть, дефект является внешней характеристикой правонарушения,  соответствующий категории  «вред здоровью» и подлежит, тем самым,  определению в установленном законом порядке. Причем, не любой дефект является результатом ошибочных действий, так же как и не любые неправильные действия всегда приводят к неблагоприятному исходу, дефекту медицинской помощи. По-разному в связи с этим будут решаться и вопросы ответственности, в том числе – юридической.

И специалисты, и неспециалисты согласны, что врачебной ошибкой можно считать действие, имеющее негативный эффект для здоровья пациента, который, однако, не зависит от врача. Специалисты и представители следственных органов считают, что их количество можно снизить, если ввести обязательное страхование врачебной ошибки. Пациенты считают, что количество врачебных ошибок можно снизить, улучшив условия труда врачей. Все единодушны в том, что высокий уровень профессионализма гарантирует снижение числа врачебных ошибок.

В заключение отметим, что медицина является наиболее сложной формой человеческой деятельности, требующей, кроме специальных знаний и практических навыков, еще интуиции и высоких душевных качеств. На протяжении веков к представителям медицинской профессии предъявлялись требования о недопущении ошибок. Однако врачи ошибаются потому, что имеет дело с очень сложным человеческим организмом, ежедневно сталкиваются с нестандартными клиническими ситуациями и нередко это происходит в условиях отсутствия должного технологического обеспечения  в диагностики и лечения больных, оптимальных условий при оказании медицинской помощи, недостатка времени и объективной информации. Кроме этого, сама медицинская наука несовершенна.

Несмотря на наличие современных компьютеров, совершенных диагностических приборов, новейших лекарств с самым широким спектром действия, ошибки в профессиональной деятельности врача, очевидно, еще не скоро исчезнут. Самое главное для врача — не пытаться их скрыть, переложить на чьи-либо плечи. Необходимо отыскивать причину, породившую ошибку, и принять все меры для того, чтобы не допустить подобного в дальнейшем. «Только дураки учатся на своих ошибках, умные предпочитают учиться на ошибках других» — предупреждал О. Бисмарк.

Ошибки — неизбежные и печальные издержки лечебной работы, ошибки — это всегда плохо, и единственное оптимальное, что вытекает из трагедии врачебных ошибок, это то, что они по диалектике вещей учат и помогают тому, чтобы их не было. Они несут в существе своем науку о том, как не ошибаться. И виновен не тот врач, кто допустил ошибку, а тот, кто не свободен от трусости отстаивать ее». Эти слова принадлежат выдающемуся клиницисту-гематологу И.А. Кассирскому [18].

Подлежат ли гласности врачебные ошибки? Врачебные ошибки подлежат гласности в обязательном порядке. Великий хирург Н.И. Пирогов писал: «С самого начала своей практической деятельности я взял себе за правило никогда и ни в чем не скрывать ни малейшего промаха, ни одной своей ошибки. И чистый перед судом своей совести прошу мне указать: где и когда я скрыл хоть одну свою ошибку» [19].