Дефект оказания медицинской помощи врачебная ошибка

Врачебные ошибки и дефекты медицинской помощи. Юридические аспекты и актуальные вопросы адвокатской практики.

Решил затронуть одну из сложных и, вместе с тем, злободневных тем: о врачебных ошибках и дефектах медицинской помощи.

Сложная потому, что не каждый юрист обладает необходимым багажом медицинских знаний при столкновении с так называемыми «врачебными делами». Адвокат же при исполнении своего профессионального долга, становясь сопричастным к одной из сторон по этой категории дел, на мой взгляд, обязан приложить немало усилий, чтобы разобраться в некоторых медицинских тонкостях.

О злободневности данной темы много говорить не приходится. Каждый второй россиянин когда-либо в своей жизни сталкивался с врачебными ошибками. Таковы результаты недавнего опроса, проведенного специалистами Фонда «Общественное мнение». И хотя в России официальной статистики врачебных ошибок и дефектов медицинской помощи нет, однако по информации Лиги защиты пациентов, из-за врачебных ошибок или дефектов медицинской помощи в стране гибнут до 50-ти тысяч человек в год, несколько десятков тысяч остаются инвалидами. Более того, на первом национальном конгрессе терапевтов говорилось о том, что неправильным в России является каждый третий диагноз, о чем сообщил президент Национальной ассоциации защиты прав пациентов Дмитрий Фустов.

Поскольку в рамках данной статьи невозможно осветить тему полностью, в первую очередь попробуем разобраться с терминами и понятиями.

Что же такое «врачебная ошибка» и «дефект медицинской помощи»? Равнозначны ли эти понятия и какова ответственность за то или другое?

Следует отметить, что проблема врачебной ошибки недостаточно разработана в юридической литературе. Спорность отдельных положений в теории и практике порождает трудности при квалификации деяний медицинских работников. Существуют различные диаметрально противоположные вариации толкования термина «врачебная ошибка». Ю. Сергеев и С. Ерофеев указывают, что в литературе содержится не менее 65 промежуточных определений, понятий и признаков врачебных ошибок.

На сегодняшний день в нормативно-правовых актах отсутствует понятие врачебной ошибки, что дает основания некоторым авторам считать ее неправовой категорией. Н.А. Маргацкая правильно указывает, что «в законе нет понятия «врачебной ошибки», и хотя в литературе оно употребляется широко, единства в его определении не существует». Полагаю, что отсутствие официальной юридической квалификации «врачебной ошибки» является очевидным пробелом в правовом регулировании соответствующих отношений. Термин «врачебная ошибка» позволяет весьма вольно трактовать его профессионалам , что ухудшает шансы потерпевшего в противостоянии с причинителем вреда или иным обязанным лицом. Ряд ученых-юристов предлагает дать определение понятию «врачебная ошибка» и закрепить это понятие в законе. А пока нет единообразного толкования, должного теоретического обеспечения ни с правовых, ни с судебно-медицинских позиций, оно не должно использоваться в правовой и экспертной практике.

Такое положение дел, на мой взгляд, не может быть оптимальным, поэтому есть необходимость дать юридически обоснованное определение врачебной ошибки. Многочисленные определения, данные как врачами, так и юристами, в той или иной степени базируются на точке зрения профессора И.В. Давыдовского, считавшего врачебные ошибки «досадным браком во врачебной деятельности» , при котором первопричиной является добросовестное заблуждение врача. Более подробно в Большой Медицинской Энциклопедии И.В. Давыдовский так определил понятие «врачебная ошибка»: «Это ошибка врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, являющаяся следствием добросовестного заблуждения и не содержащая состава преступления или признаков проступка». В отличие от врачебного проступка и от врачебного преступления врачебная ошибка «…не может быть заранее предусмотрена и предотвращена данным врачом, она не является результатом халатного отношения врача к своим обязанностям, следствием невежества или злоумышленного действия. Поэтому за врачебные ошибки, вне зависимости от их последствий, врач не может быть наказуем ни в дисциплинарном, ни в уголовном порядке».

Между тем, для нас с вами, уважаемый коллега, да и для юридической науки в целом, изучение проблемы «врачебной ошибки» имеет значение с точки зрения правовой ответственности медицинских работников за причинение вреда здоровью пациентов. У юристов вопрос о врачебной ошибке возникает тогда, когда здоровье и жизнь пациента могут быть сохранены, но не сохраняются. Тогда предстоит ответить на вопрос: почему? Именно ответ на этот вопрос породит или отвергнет возможное наступление не только гражданско-правовой, но и уголовной ответственности.

В толковых словарях русского языка под ошибкой понимается неправильность в действиях, мыслях ; погрешность, промах, огрех, обмолвка, неумышленный проступок, невольное искажение чего-либо. Представляется наиболее правильной позиция А.Л. Маковского, который, ссылаясь на грамматическое толкование слова «ошибка», указывает, что поскольку «под ошибкой понимается неправильность в действиях, поступках, высказываниях, мыслях, погрешность…», то «при определенных условиях, …ошибка врача должна квалифицироваться как противоправное деяние…, в других случаях является дисциплинарным проступком», и, «наконец, в подавляющем большинстве случаев врачебные ошибки не являются следствием виновного поведения совершивших их лиц». Ф.Ю. Бердичевский дополнил, что «…ошибкой в этом смысле можно считать и несчастный случай, так как правильно примененные правила медицины в данном конкретном случае сами оказываются… объективно неправильными, ошибочными».

Следовательно, в одних случаях речь может идти о профессиональных ошибках, неизбежных в любом деле, когда неблагоприятные последствия для пациента возникают при отсутствии вины медицинского работника. Кстати, в соответствии с п. 7 ст. 63 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 г. медицинские работники имеют право на страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением ими профессиональных обязанностей. В других случаях речь может идти о противоправных виновных деяниях медицинских работников, следствием чего явилось причинение вреда пациенту. В этом случае врачебная ошибка является деликтом, что неизбежно должно влечь юридическую ответственность причинителя вреда (дисциплинарную, гражданско-правовую, уголовную, административную).

Но профессиональные ошибки в медицине могут допускать не только врачи. Субъектом ошибки могут быть медицинские сестры, фельдшера, лаборанты и т.д. В таком случае речь должна идти о медицинской ошибке, что не влияет на юридическую составляющую отрицательных последствий деятельности медицинских работников. Таким образом, врачебная (медицинская) ошибка тождественна понятию профессиональная ошибка.

Существуют объективные и субъективные причины врачебных ошибок, при этом объективные причины обусловлены внешними факторами, а субъективные – внутренними. С учетом объективных причин к врачебным ошибкам, не влекущим юридическую ответственность, следует относить невиновные действия лечебных учреждений (их сотрудников), не нарушающие правила, установленные нормативными правовыми актами, но повлекшие повреждения здоровья или смерть (например, вследствие атипичного развития болезни, аномальных анатомических особенностей пациента, неожиданной аллергической реакции организма, недостаточной обеспеченности медицинских учреждений специалистами, оборудованием, препаратами и т.п.), которые не могли предвидеть медицинские работники. Кроме того, к объективным причинам врачебной ошибки можно отнести отсутствие надлежащих условий оказания медицинской помощи, несовершенство существующих способов лечения заболеваний, тяжесть состояния больного и др.

Субъективные причины, влекущие врачебную ошибку и, как следствие, вред здоровью пациента или его смерть, позволяют говорить о виновности лечебных учреждений (их сотрудников). К таким субъективным причинам, как мне кажется, логично отнести недостаточную квалификацию медицинского работника, неполное обследование больного, неверную интерпретацию лабораторных и инструментальных исследований, недоучет или переоценку результатов консультаций других специалистов и др.

Неслучайно в названии данной статьи термин «врачебные ошибки» отделен от термина «дефекты медицинской помощи» разделительным союзом «и». Множеством ученых предложена классификация, по которой врачебные ошибки являются составляющей дефектов медицинской помощи, в результате чего происходит смешение этих понятий. Позволю себе с этим не согласиться, считая эти понятия неоднородными. Для понимания различия этих терминов обратимся к грамматическому толкованию слова «дефект»: изъян, недостаток, недочет . Налицо характерологические признаки качества и количества. Соответственно, под дефектом медицинской помощи подразумевается неоказание или некачественное оказание медицинской помощи: нарушения процесса диагностики, лечения или организации медицинской помощи, которые привели или могут привести к ухудшению здоровья пациента или наступлению смерти. Вот почему многие отождествляют понятие «дефект медицинской помощи» понятию «ненадлежащее оказание медицинской помощи».

Приведу пример № 1. Врач, при наличии субъективных причин (неправильная оценка клинических данных), установил неправильный диагноз и назначил соответствующее этому диагнозу лечение. Состояние больного ухудшилось, наступила смерть. В данном случае – врачебная ошибка. При этом «добросовестное заблуждение» врача, связанное с субъективными причинами, является виновным деянием врача .

Пример № 2. Ввиду отсутствия в районной больнице необходимого диагностического оборудования и кратковременного пребывания больного в стационаре, врач установил неправильный диагноз и назначил соответствующее этому диагнозу лечение. Состояние больного ухудшилось, наступила смерть. В данном случае также имеет место врачебная ошибка, однако связанная с объективными причинами, а поэтому о юридической ответственности врача не может быть и речи.

Пример № 3. Врач установил правильный основной диагноз – инфаркт миокарда, назначил правильное лечение. Однако из-за неполного обследования (недостаточно собран анамнез жизни, не проведено исследование крови на содержание глюкозы и т.д.), врач не выявил сопутствующее заболевание – сахарный диабет. При этом врач не смог учесть и предусмотреть особенности течения инфаркта миокарда у больного сахарным диабетом, что повлекло неблагоприятное течение заболевания, а в итоге больной стал инвалидом. В данном случае – нарушение процесса диагностики, повлекшее к некачественному оказанию медицинской помощи, т.е. дефект медицинской помощи. Соответственно, должна наступать юридическая ответственность врача (медицинского учреждения) за дефект медицинской помощи, повлекший причинение вреда здоровью пациента.

Таким образом, юридически значимым является такое ненадлежащее проведение диагностики, лечения, реабилитации больного, организации медицинской помощи, которое привело к негативным последствиям в форме вреда. Такие негативные последствия могут быть результатом как виновных действий (бездействия) медицинских работников, так и невиновных. В уголовном праве вина определяется как внутреннее отношение лица к правонарушению, которое совершено им сознательно либо при должной степени внимания и осмотрительности могло быть предотвращено. В гражданском праве вина – это непринятие правонарушителем всех возможных мер к предотвращению неблагоприятных последствий своего поведения, необходимых при той степени заботливости и осмотрительности, которая требовалась от него по характеру лежащих на нем обязанностей в силу закона или договора (Е.А. Суханов, 2003).

Следовательно, действия (бездействие) медицинских работников, повлекшие причинение вреда жизни и здоровью пациента, заслуживают внимания юристов при наличии вины причинителя вреда или иного обязанного лица. Вина является основным квалифицирующим признаком в данных правоотношениях, а её наличие влечет наступление той или иной ответственности (гражданско-правовой или уголовной). Здесь я не имею ввиду наступление гражданской ответственности при отсутствии вины медицинского работника когда, например, вред причинен новыми лекарственными средствами или медицинскими технологиями при проведении медицинских экспериментов. В этом случае ответственность наступает за вред, причиненный источниками повышенной опасности в соответствии со ст. 1079 ГК РФ. Или, например, если вред причинен вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков товара или медицинской услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации о ней, тогда также ответственность наступает вне зависимости от наличия вины в соответствии со ст. 1095 ГК РФ.

Обобщая изложенное, можно сказать, что какие бы новые понятия ни вводили медики и юристы и как бы ни использовали старые, юридическая квалификация врачебных ошибок и дефектов медицинской помощи основывается на двух понятиях – «вред» и «вина». Адвокату, участвующему во «врачебных делах» по возмещению вреда, необходимо учитывать общие условия деликтной ответственности: поведение медицинского работника не соответствует правилам медицинской науки и практики (противоправность поведения причинителя вреда), наступление прямого или скрытого вреда здоровью или смерти пациента, наличие причинной связи между поведением медработника и наступившими последствиями у пациента, а также наличие вины медицинского работника, причинившего вред. Субъектом гражданско-правовой ответственности (ответчиком) в спорных случаях, как правило, является медицинское учреждение-работодатель, отвечая за вред, причиненный его работником при исполнении трудовых, служебных, должностных обязанностей. Медицинские работники ответчика (медицинского учреждения) привлекаются к участию в гражданском процессе, как правило, в качестве третьих лиц, либо в качестве свидетелей. Кроме того, не следует забывать и о страховой медицинской организации, которая в силу закона несет материальную (имущественную) ответственность перед застрахованной стороной или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования, в том числе за ненадлежащий контроль качества медицинской помощи, оказываемой в конкретном медицинском учреждении.

18 марта 2007 г.

О.Ю. Дмитриев, зав. АК «Дмитриев и партнеры».

Цены на услуги адвокатского бюро Дмитриев и партнеры

Услуга	Цена
Устная консультация	3500 рублей за час занятости
Письменная консультация (справка)	3500 рублей в час, но не менее 14000 рублей
Правовая экспертиза предоставленных документов проверка законности сделки без выдачи письменного заключения	12000 рублей
Правовая экспертиза представленных документов, проверка законности сделки с выдачей письменного заключения	3500 рублей в час, но не менее 16000 рублей

Если у вас есть вопросы по теме, обращайтесь в наше бюро:

+7 (473) 203-85-45

E-mail:   info@dmitriev-advokat.ru

Skype:   dmitriev-advokat

Также для заказа услуги по составлению документов вы можете заполнить специальную форму на нашем официальном сайте.

С точки зрения закона

В статье 58 Федерального закона №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» перечислены виды медицинских экспертиз. К судебной экспертизе относится только судебная-медицинская и судебно-психиатрическая экспертизы. Судебно-медицинская и судебно-психиатрическая экспертиза проводятся в целях установления обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному делу в медицинских организациях экспертами в соответствии с законодательством Российской Федерации. На федеральном уровне служба регулируется Федеральным Законом «О государственной судебно-экспертной деятельности», на уровне исполнительной власти Приказом №346Н Министерства Здравоохранения и Социального развития. Таким образом, судебно-медицинская экспертиза (СМЭ) – это установленный законом вид экспертизы, которая обслуживает нужды правоохранительных органов и судов. СМЭ назначается каждый раз, когда следствие получает заявление о «медицинском» преступлении или пациент подает гражданский иск в суд.

Врачи судебно-медицинские эксперты оформляют различные виды документов. Когда речь идет об экспертизе как о процессуальном действии, то есть, когда для установления истины необходимо Заключение как доказательство, возможен только один вид документа – это заключение эксперта (заключение комиссии экспертов).

Другой вариант процессуального документа – это заключение специалиста/комиссии специалистов. Документ оформляется, когда сторона защиты обращается в экспертную организацию, обычно для поиска возможных контраргументов.

Когда речь идет о досудебном производстве, то стороны тоже могут обращаться в Бюро судебно-медицинской экспертизы – документ оформляется как акт судебно-медицинского исследования.

Есть и другие виды документов: рецензия специалистов, консультации специалиста, независимая медицинская экспертиза, экспертиза качества оказания медицинской помощи, различные проверки, результаты клинико-анатомических конференций, проводимых медицинскими организациями.

Все эти документы могут приобщаться к материалам дела. Однако к доказательствам относятся только Заключение эксперта/комиссии экспертов, либо Заключение специалиста/комиссии специалистов. Все остальные документы к материалам дела приобщаются, но имеют процессуальный статус иных доказательств.

В нормативно-правовом регулировании судебно-медицинской экспертизы есть два основных блока документов. Первый блок – документы, которые в целом регламентируют производство судебной экспертизы в РФ. К ним относится основополагающий федеральный закон от 31 мая 2001 г. N 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» и процессуальные кодексы: Уголовно-процессуальный кодекс РФ, Гражданский процессуальный кодекс РФ и другие.

Другой блок – нормативно-правовые акты, которые регламентируют саму судебно-медицинскую экспертизу. Постановление правительства РФ от 17 августа 2007 г. №522 «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» и приказ Минздравсоцразвития России от 24.04.2008 г. № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью», определяют, как устанавливать вред, причиненный здоровью человека. И, безусловно, судебно-медицинские эксперты руководствуются Порядком производства судебно-медицинских экспертиз (утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 12 мая 2010 г. N 346н), который прописывает алгоритмическую часть проведения экспертиз.

Как проводится судебно-медицинская экспертиза

Многие думают, что судебно-медицинские эксперты исследуют только медицинские документы, но это не совсем так. СМЭ производится по всем видам документов и объектам, которые следствие или суд может предоставить в распоряжение экспертов.

В первую очередь, конечно, это медицинские документы, которые должны быть подлинными (с копиями эксперты работают только в случае утраты оригиналов). Часто судебно-медицинской эксперты исследуют весь «медицинский» путь пациента от рождения и до смерти, детально анализируют амбулаторную карту пациента для того, чтобы понять состояние пациента перед обращением за медицинской помощью, наличие у него каких-либо заболеваний и т.п.

Кроме того, судмедэкспертами исследуются материалы дела: показания медицинских работников, документы, которые приобщаются к материалам дела, такие как результаты проверок, экспертизы качества, заключения специалистов и так далее.

Для СМЭ предоставляются различные объекты: рентгенограммы, томограммы, результаты электрокардиографии и т.п. При наличии, обязательно повторно исследуется либо операционный гистологический материал, либо гистологический материал от трупа.

Что касается состава экспертной комиссии, то он формируется не менее чем из двух экспертов – не менее чем одного судебно-медицинского эксперта и одного врача клинической специальности. На практике в одной экспертной комиссии участвует, в среднем, не менее пяти человек.

Врач судебно-медицинский эксперт должен иметь высшее медицинское образование, он обладает таким же сертификатом специалиста, как и врач клинической специальности, но в его сертификате написано «судебно-медицинская экспертиза». Высшее юридическое образование для эксперта не является обязательным. Каждый эксперт, входящий в состав комиссии, которой поручена экспертиза, предупреждается об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения.

Один из экспертов может быть экспертом-организатором, т. е. координировать работу экспертной комиссии, направлять документы, определять состав внештатных экспертов, организовывать заседание экспертной комиссии и готовить проект выводов.

Внештатные эксперты – те эксперты, которые не состоят в штате экспертного учреждения. Это и есть врачи клинических специальностей, которые вводятся в состав экспертной комиссии. Для каждой экспертизы важно найти квалифицированного специалиста, который сможет объективно разобраться в конкретном случае. Такой специалист имеет базовое медицинское образование, то есть диплом врача, соответствующий сертификат специалиста. Законом не предусмотрено, чтобы внештатный эксперт имел какую-то иную дополнительную подготовку, например, сертификат судебно-медицинского эксперта или повышение квалификации по судебно-медицинской экспертизе, он также не должен состоять в каком-либо реестре экспертов. В законе отдельно отмечено, что участвующий в экспертизе врач, не должен был быть задействован в лечебном процессе подэкспертного. Внештатные эксперты подбираются, как правило, из ведущих медицинских учреждений того субъекта РФ, где проводится экспертиза. Число врачей клинических специальностей в составе комиссии может быть достаточно велико – все зависит от сложности случая. Каждый из специалистов производит исследование всего объема документов, но исходя из фокуса своей специализации. Максимальное количество врачей клинических специальностей в составе комиссии в моей практике – это 12 внештатных экспертов.

После того, как все документы и объекты исследованы, собирается заседание экспертной комиссии, на котором обсуждается концепция того, что будет написано в выводах. Если заседание экспертной комиссии прошло успешно, и вся комиссия пришла к общему знаменателю, то тогда формируются экспертные выводы.

В первую очередь формируется суждение о патологическом процессе у пациента, причине его смерти. Затем выделяются дефекты оказания медицинской помощи на всех этапах.

Далее судебно-медицинские эксперты производят определение вреда, причиненного здоровью человека установленными дефектами оказания медицинской и устанавливают причинно-следственные связи между дефектами оказания медицинской помощи и наступлением неблагоприятных последствий для пациента.

Основные вопросы, которые разрешаются в ходе судебно-медицинской экспертизы дефектов оказания медицинской помощи это: имелись ли дефекты оказания медицинской помощи, причинен ли вред здоровью человека и имеется ли причинно-следственная связь между дефектами оказания медицинской помощи и наступлением неблагоприятного исхода у пациента. Безусловно, суд, органы следствия могут поставить перед экспертами большее число вопросов. Были случаи, когда их число доходило до 150. Однако множественность вопросов чаще делает экспертизу только более трудоемкой и увеличивает ее сроки.

Дефекты оказания медицинской помощи для судмедэкспертов

В заключениях судебно-медицинских экспертов часто можно встретить два понятия: «дефект оказания медицинской помощи» или «недостаток оказания медицинской помощи», которые достаточно часто используются судмедэкспертами.

Первый термин более правильный, так как именно он используется в нормативно-правовых документах, которые регламентируют судебно-медицинскую экспертизу, в частности, в Приказе №194-Н. Однако оба термина являются синонимами, поэтому возможно использование и термина «недостаток».

Что же в практической судебной медицине понимается под дефектом оказания медицинской помощи? В первую очередь, конечно, это несоответствие той медицинской помощи, которая была оказана пациенту, требованиям действующих нормативно-правовых документов. Речь идет о порядках оказания медицинской помощи, стандартах оказания медицинской помощи и клинических рекомендациях. В то же время важно понимать, что порядки, стандарты и клинические рекомендации пишутся относительно «типового» больного, они обязательны в случае если соблюдаются интересы больного. Невыполнение какого-либо положения порядков и стандартов, при наличии уникальной клинической ситуации у конкретного больного, не расценивается судебно-медицинскими экспертами как дефект оказания медицинской помощи.

Другой важный раздел дефектов – это несоответствие медицинской помощи обычно установленным правилам оказания медицинской помощи.
Это понятие «обычая», прописанное в гражданском кодексе — сложившееся и широко применяемое в какой-либо области предпринимательской или иной деятельности, не предусмотренное законодательством правило поведения, независимо от того, зафиксировано ли оно в каком-либо документе. Нормативно-правовые документы не могут охватить всю алгоритмическую часть медицины, не могут включить в себя, например, технику операции или диагностической манипуляции.

В судебно-медицинской экспертизе выделяют пять групп дефектов оказания медицинской помощи.
Эта классификация носит практический характер и основана на ежегодном анализе проведенных экспертиз: дефекты диагностики, дефекты лечения, дефекты тактики, дефекты организации оказания медицинской помощи и дефекты оформления медицинской документации.

К дефектам диагностики относятся отсутствие, запоздалая или неверная диагностика заболевания. Дефекты лечения в свою очередь часто обусловлены дефектами диагностики, ведь если диагноз поставлен неверно, то и лечение может быть неправильным. Важной особенностью судебно-медицинской экспертизы является выделение не только дефектов оказания медицинской помощи, но анализ причин, которые привели к дефектам. Причинами дефектов медпомощи могут быть как субъективные, обусловленные личностью и действиями самого врача, принимающего решение относительно диагностики и лечения больного; но и объективные причины. К ним относятся существенные факторы, которые не позволяют распознать заболевание – так называемая сложность случая: редкость болезни, атипичность клинической картины, аномалии развития, играющие существенную роль во время проведения медицинской манипуляции, а в части случаев поведение самого больного: позднее обращение за медицинской помощью, состояние опьянения, затрудняющее контакт с пациентом и т.п.

Среди объективных причин допущенных дефектов диагностики и лечения одними из наиболее важных являются дефекты организации оказания медицинской помощи. Например, пациенту не может быть оказана медицинская помощь, потому что нет конкретного врача или недоступно какое-либо оборудование. В таком случае дефекты медпомощи обусловлены не личными действиями врача, а созданными для него условиями в медицинской организации. Такие дефекты медпомощи – зона ответственности руководителей медицинской организации.

Некоторые судебно-медицинские эксперты дефекты тактики относят к дефектам лечения. В части случаев это действительно так, но часто они строго разграничены. Проиллюстрирую примером – врач скорой медицинской помощи приехал на вызов к ребенку с диагнозом ОРВИ и высокой температурой. Мама от госпитализации отказалась. Врач должен был передать в поликлинику информацию, что был вызов «скорой», и врач из поликлиники должен был бы прийти на следующий день. Однако врач скорой этого не сделал. Такие дефекты оказания медицинской помощи мы относим к дефектам тактики.

Конечно, особого внимания судмедэкспертов заслуживают дефекты, которые оказывают влияние на здоровье пациента и вызывают новые патологические состояния. К таким дефектам относится проведение операции в экстренных случаях при отсутствии абсолютных показаний или проведение плановой операции, когда в ней нет необходимости и можно использовать иные, в том числе консервативные методы лечения. Сюда относят также несоблюдение техники операций или техники диагностической процедуры, которая приводит к повреждению какого-либо органа или сосуда, или использование противопоказанных пациенту лекарственных препаратов и использование противопоказанных при таких манипуляциях инструментов.

Примеров таких дефектов медпомощи в практике судмедэкспертов немало. Например, в одном случае врач использовал степлер в ходе операции по закрытию грыжи диафрагмы. В инструкции к этому степлеру в графе противопоказания было указано, что им нельзя пользоваться в зоне сердца. В результате использования этого инструмента была повреждена передняя межжелудочковая ветвь левой венечной артерии, у больного произошла гемотампонада, исходом явилось вегетативное состояние. В другом случае врач-гинеколог попыталась удалить внутриматочную спираль, не располагая соответствующим оборудованием в клинике, не имеющей лицензию на проведение подобных процедур. Для извлечения маточной спирали она использовала корнцанг, который нашла где-то в соседнем кабинете. У пациентки во время этой манипуляции произошла перфорация матки.

Отдельно стоит упомянуть о дефектах заполнения медицинской документации. При судебно-медицинской экспертизе речь не идет о неразборчивом почерке или помарках в истории болезни. Дефектом считается, когда история болезни написана так, что не представляется возможным понять, что произошло во время операции, был ли допущен дефект оказания медицинской помощи или у пациента развилось осложнение правильно проведенной процедуры. Дефектом считается, если какие-то действия врачей не находят отражения в документации. Например, больному проведена плевральная пункция, осложнившаяся кровотечением в плевральную полость, следы пункции установлены в ходе судебно-медицинского исследования трупа, однако в медицинской карте отсутствует протокол проведения этой манипуляции.

Связи решают все

Для судмедэксперта важнейшее значение имеют прямые причинно-следственные связи между дефектами оказания медицинской помощи и наступившими последствиями для пациента. Прямая причинно-следственная связь – это такая связь явлений, при которой причина должна быть достаточная, а связь однозначной – одно явление закономерно порождает другое.

Родоначальником учения о причинно-следственных связях является философия. Однако, базовая теория причинно-следственных связей может существенно меняться в зависимости от области применения и объекта исследования. Установление причинно-следственной связи в пределах организма человека, то есть, от воздействия на него какого-то фактора внешней среды до наступления последствий, является прерогативой судебно-медицинского эксперта. Врачи рутинно определяют причинно-следственные связи, когда ставят диагноз или дают заключение о причине смерти, просто для этого используются другие термины.

В медицине и юриспруденции трактовка причинно-следственных связей может существенно различаться. Важно помнить, что юриспруденция – гуманитарная наука, изучающая действия человека (а не его организм, как это делает медицины) с точки зрения их правомерности и противоправности. Отличие как самой науки, так и предмета изучения, оказывает существенное влияние на применение теории причинно-следственных связей.

Приведу в качестве примера случай из судебной практики. После проведения склеротерапии у пациентки с варикозной болезнью образовался некроз кожи, потребовалось длительное лечение. На голенях остались обширные рубцы, которые пациентка считала косметическим дефектом и просила взыскать с медицинской организации крупную денежную сумму. При экспертизе было установлено, что процедура склеротерапии была показана этой пациентке, она проводилась показанным препаратом в соответствующей дозировке, по протоколу операция была проведена технически правильно. Добровольное информированное согласие было оформлено подробно и правильно. И в нем содержался полный перечень осложнений этой процедуры, в том числе – и развитие такого осложнения как некроз. Врач действовал абсолютно правомерно, но отвечая на вопрос, который поставил суд перед судебно-медицинской экспертизой – имеется ли прямая причинно-следственная связь между оказанной медицинской помощью, то есть, процедурой склеротерапии и наступлением последствий в виде некроза кожи у этой пациентки, судмедэксперты констатировали, что прямая причинно-следственная связь имеется – некроз кожи действительно вызван проведенной медицинской манипуляцией.

Однако, в связи с тем, что дефектов оказания медицинской помощи установлено не было, суд отказал в иске. Таким образом, несмотря на то, что судмедэксперты установили прямую причинно-следственную связь, с позиции юриспруденции прямой причинно-следственной связи не было, так как не было противоправного деяния врача.

Другой пример проиллюстрирует классическую прямую причинно-следственную связь с точки зрения медицины. Была проведена лапароскопическая холецистэктомия у пациентки с хроническим холециститом. Во время операции был поврежден крупный сосуд – воротная вена. Была произведена попытка найти источник кровотечения. Кровотечение было массивным, а хирург малоопытным, его действия причинили дополнительные повреждения. При чрезмерном расширении операционного поля была почти оторвана селезенка, а при прошивании ножки во время ее удаления было прошито тело поджелудочной железы. Во время ушивания воротной вены, была полностью перевязана правая печеночная вена. Через 4 дня после операции пациентка скончалась.

При СМЭ было установлено, что удаление селезенки на коротком промежутке времени, который женщина прожила после операции, никак не отразилось. Но три других дефекта оказания медицинской помощи: повреждение воротной вены, которое привело к массивному кровотечению, а также последовавшие перевязка правой печеночной артерии и прошивание тела поджелудочной железы, приведшие к некрозу правой доли печени и поджелудочной железы, обусловили развитие геморрагического шока и эндогенной интоксикации, привели к наступлению смерти. Поэтому между каждым из трех дефектов оказания медицинской помощи и наступлением смерти была установлена прямая причинно-следственная связь. Каждый из указанных дефектов вызвал тяжелые последствия и мог привести к наступлению смерти. Между удалением селезенки и наступлением смерти пациента прямой причинно-следственной связи установлено не было. 

Экспертные ошибки при установлении причинно-следственных связей

В практике СМЭ встречается немало ошибок экспертов, на которые следует обратить внимание медицинским юристам при защите врачей.

Первая и, наверное, самая распространенная – установление прямой причинно-следственной связи между дефектами из категории бездействия и наступлением последствий. Речь идет о случаях, когда врачами не было выполнено каких-либо диагностических или лечебных процедур.

При установлении причинно-следственной связи в медицине и в преступлении важно четко осознавать свои специальные познания и свой объект исследования. Для врача это – медицинские познания об этиологии, патогенезе болезни и причине смерти, а объект познания – организм человека.

Судмедэкспертами прямая причинно-следственная связь устанавливается только в случае, если дефект оказания медицинской помощи привел к развитию какого-либо нового патологического процесса, то есть явился его причиной, а смерть от этого патологического процесса была следствием.

Юрист может рассматривать ту же самую ситуацию, но при определении причинно-следственной связи он будет оценивать действия врача, их правильность или противоправность. Кроме того, для установления причинно-следственной связи юристом будут использованы и другие важные компоненты: мораль в праве, возможность выполнить указанные действия, причины почему эти действия не были выполнены, возможность развития иного (благоприятного) исхода и его вероятность.

Кроме того, экспертиза, в соответствии с федеральным законом 73-ФЗ, проводится на строго научной и практической основе, в пределах соответствующей специальности. Существует большое количество научных работ по установлению причинно-следственной связи между бездействием медицинского работника и наступлением последствий в юриспруденции. В то же время, научную основу медицинского учения о причинно-следственной связи составляет учение об этиологии и патогенезе.

Вот почему, работа экспертной комиссии заканчивается на этапе констатации дефектов оказания медицинской помощи из категории бездействия, также эксперты высказываются о возможности иного исхода при правильном и своевременном лечении, то есть устанавливают лишь часть компонентов для определения причинно-следственной связи в преступлении.

С медицинской точки зрения, между «тем, чего не было» (дефектом медпомощи из категории бездействия) и наступившими последствиями прямой причинно-следственной связи быть не может. Отсутствие в настоящее время научной медицинской базы для установления причинно-следственной связи между бездействием медицинского работника и наступлением последствий, относит подобные экспертные случаи к ошибкам.

Ошибкой является попытка ухода экспертов от ответа на вопрос о виде причинно-следственной (прямая или косвенная). В судебной медицине выделяют два вида причинно-следственной связи: прямая и косвенная. В юриспруденции же выделяют только прямую причинно-следственную связь и ее отсутствие. Это расхождение в науке вызывает постоянные дискуссии в практике. Большинство судебно-медицинских экспертов отвечают на вопрос о наличии или отсутствии прямой причинно-следственной связи. Но некоторые судебно-медицинские эксперты, из-за участившейся критики от медсообщества и от правоохранительных органов, пытаются использовать в своих заключениях обтекаемые формулировки и указывают наличие причинно-следственной связи, но оставляют за скобками ее характер. Такая тактика часто ведет к назначению повторных экспертиз, так как суд и следствие усматривают противоречие между выводами о наличии причинно-следственной связи в первой экспертизе и отсутствием прямой причинно-следственной связи в дополнительной экспертизе.

Частая ошибка – это установление так называемой «коллективной» причинно-следственной связи. Если пациент лечился в нескольких медицинских организациях, выявлено много дефектов, допущенными разными врачами, а эксперты указывают, что между всеми дефектами оказания медицинской помощи и наступившими последствиями имеется прямая причинно-следственная связь. Такой подход неверен. Необходимо указывать конкретный дефект и наличие/отсутствие связи между ним и наступлением смерти, так как связь всегда должна устанавливаться между конкретным дефектом оказания медпомощи и наступлением последствий.

Ошибкой считается установление двойных-тройных прямых причинно-следственных связей. Например, если сначала расследуется уголовное дело по факту производственной травмы и в экспертизе указано, что смерть пациента наступила от сочетанной травмы, а затем расследуется уголовное дело в отношении врачей и, оказывается, что между действиями врачей и наступлением последствий тоже имеется прямая причинно-следственная связь – это ошибка. Смерть человека может быть обусловлена только одной причиной. Если эта причина является сочетанием факторов, то причинно-следственная связь между одним из компонентов никогда не будет прямой.

Подобные ошибки, допущенные судмедэкспертами, могут иметь самые плачевные последствия для врачей. Примеры из реальной судебной практики наглядно это демонстрируют. Один из показательных случаев – суд по делу о смерти ребенка, который проходил лечение в четырех медицинских организациях. Суд инициировал назначение экспертизы. Судмедэксперты установили, что в трех из четырех медучреждений были допущены дефекты оказания медицинской помощи. После того, как эксперты подробно перечислили все дефекты оказания медицинской помощи, они записали в выводах: «указанные дефекты позволяют установить прямую причинно-следственную связь между необоснованно длительным применением препарата «Конвулекс» и отсутствием контроля за развитием его побочного действия и несвоевременной госпитализации пациента, приведшего к осложнениям и ставшего непосредственно причиной смерти».

Это типичная экспертная ошибка – установлена так называемая «коллективная» причинно-следственная связь. В этой ситуации виновным был назначен один участковый педиатр, который работал в третьей медицинской организации (препарат был назначен в первой медицинской организации и отменен в четвертой) и к педиатру пациент обращался всего лишь один раз. Врач был осужден с лишением права заниматься медицинской деятельностью в течение двух лет.

Еще пример ошибки экспертов из реальной судебной практики – установление двойной причинно-следственной связи. Молодой мужчина поступил на плановую операцию на ухе в военном госпитале. Операция прошла успешно, пациент был переведен в палату пробуждения. Но в госпитале экономили на кадрах, поэтому в палате пробуждения вместо медсестры-анестезиста использовали солдат-срочников, стараясь подбирать их с медобразованием. Однако солдат-срочник с медицинским образованием ушел на обед, оставив вместо себя с пациентом солдата без медицинского образования. Пациент на этот момент уже проснулся, был экстубирован, не был подключен к единственному в палате аппарату ИВЛ на котором имелся монитор жизненно важных функций, который уже ожидал следующего пациента из операционной.

Пациент оказался без мониторного наблюдения и под наблюдением немедицинского сотрудника. Произошла остановка дыхания, несмотря на реанимационную помощь, гипоксия головного мозга была уже критической и у пациента развилось вегетативное состояние.

Следствие рассматривало вопрос виновности врача-реаниматолога-анестезиолога, который должен был следить за пациентом. Экспертная комиссия указала, что между отсутствием постоянного непрерывного визуального и мониторного наблюдения за состоянием дыхания и кровообращения у пациента и развившейся гипоксией имеется прямая причинно-следственная связь. Следствием была назначена дополнительная судебно-медицинская экспертиза, где один из вопросов был о том, имелась ли прямая причинно-следственная связь между избыточным введением препаратов для анестезии и наступлением последствий?

Экспертная комиссия еще в первой экспертизе указала, что имело место задвоение препаратов и избыточное их введение. И на этот вопрос ответила: «между введенной анестезией, остаточным ее действием и развитием посленаркозной депрессии, либо повторным засыпанием, которые привели к гипоксии, имеется прямая причинно-следственная связь».

Таким образом, эксперты указали две причины повторного засыпания и последующей гипоксии – избыточная анестезия и недостаток оказания медицинской помощи в палате пробуждения в виде отсутствия мониторного наблюдения. И первая и вторая причина, привели к одному и тому же последствию – гипоксии головного мозга. Но если две причины в сочетании друг с другом приводят к одному последствию, то в этом случае связь между одним явлением и наступлением последствий дне может быть прямой. Однако отсутствие прямой причинно-следственной связи между действиями врача и наступлением последствий у пациента доказать суду не удалось, доктор был осужден.

Без дефекта нет вреда 

В действующих нормативно-правовых документах определение вреда здоровью звучит следующим образом – «под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды.

Обратим внимание на формулировку – «вред, причиненный здоровью человека». Законодатель изначально в это понятие уже заложил только действие. И в определении вреда, причиненного здоровью, бездействие не указано, поэтому бездействие с точки зрения актуальных нормативно-правовых документов, регламентирующих определение вреда здоровью – не расценивается как вред, причиненный здоровью человека.

Вред, причиненный здоровью человека дефектами оказания медицинской помощи, устанавливается по следующей схеме. Сначала судмедэксперты должны установить, что медицинская помощь была оказана неправильно, то есть, имелись дефекты оказания медицинской помощи. Далее дефекты делятся на две группы. Дефекты бездействия не рассматриваются при установлении вреда экспертами, потому что они не подпадают под определение вреда здоровью. А вот с дефектами действия эксперты начинают работу. Каждый из этих дефектов рассматривается с точки зрения того, подпадают ли он под определение вреда, причиненного здоровью. И только если ответ положительный, то производится оценка по степени тяжести вреда здоровью в соответствии с медицинскими критериями, перечисленными в приказе Минздравсоцразвития России 194н.

Напомним, что с точки зрения судебно-медицинской экспертизы классическим вариантом вреда, причиненного здоровью, является повреждение органа или другой анатомической структуры при каких-либо манипуляциях — при оперативном лечении или при диагностических процедурах. Но главным условием является не только само повреждение, но и нарушение правил техники манипуляции. Если медицинская манипуляции выполнена правильно, но из-за особенностей пациента, из-за индивидуальной чувствительности к препаратам произошла реализация риска, который есть у каждого оперативного или инвазивного диагностического вмешательства, в такой ситуации речь не идет о дефекте оказания медицинской помощи и априори не идет о вреде, причиненном здоровью человека.

Более редким дефектом в практике СМЭ является назначение противопоказанных лекарственных препаратов, либо, когда речь идет о передозировке лекарственного препарата. Например, у одного пациента на истории болезни было отмечено «аллергия на анальгин». Когда в послеоперационном периоде у него развилась лихорадка, дежурные медработники сделали ему укол литической смеси с анальгином. Пациент умер от анафилактического шока. Учитывая, известные данные о наличии у пациента аллергии, введение анальгина было ему противопоказано, поэтому расценено экспертами как дефект оказания медицинской помощи, а затем определен вред, причиненный здоровью человека.

Отдельно стоит остановиться на проведении непоказанных пациенту операций. В этой ситуации нельзя слепо полагаться на информированное добровольное согласие пациента на проведение операции. Да, пациент согласился на операцию, но план лечения ему предлагал врач. Пациент доверяет врачу как специалисту и в данном случае не может самостоятельно принять решение из-за асимметрии медицинской информации. И если врач заявил, что другое лечение, другие методы (более щадящие) уже не помогут и нужно решать вопрос радикально, то больной соглашается на нее, потому хочет сохранить свое здоровье. Если в ходе экспертизы будет установлено, что не было показаний к этой операции, то экспертная комиссия оценит это как вред, причиненный здоровью.

Экспертные ошибки при оценке вреда, причиненного здоровью человека 

Ошибки экспертов при определении вреда, причиненного здоровью человека весьма распространены и важно их вовремя заметить и обратить внимание суда.

Вот несколько примеров из реальной судебной практики.

При родах имела место дистоция плечиков плода. Врач акушер-гинеколог применил пособие по Цовьянову, родился живой доношенный ребенок. Однако у ребенка сразу после рождения диагностировали перелом плеча и мать обратилась с заявлением в правоохранительные органы, указывая, что ребенку сломали руку во время родов. Была назначена СМЭ и врач районного судебно-медицинского отделения установил тяжкий вред, причиненный здоровью человека. Врачи клинических специальностей к экспертизе не привлекались. Но судмедэксперт забыл главное правило – первоначально он должен был установить дефект оказания медицинской помощи, чего он не сделал и сделать это единолично, без врача акушера-гинеколога не мог. Была назначена комиссионная экспертиза, в составе которой уже был акушер-гинеколог и врач-неонатолог. Экспертами было установлено, что пособие по Цовьянову применено верно, удалось избежать у ребенка развития гипоксии головного мозга, также было выяснено, что у ребенка была остеопения, то есть, хрупкость костей.

Эксперты установили, что акушер-гинеколог действовал правомерно и целью его было спасение жизни, и в такой ситуации мог произойти перелом плеча. Комиссия по СМЭ пришла к выводу, что дефекта оказания медицинской помощи не было, соответственно, не усматривается оснований для квалификации вреда, причиненного здоровью человека.

Другой пример экспертной ошибки при установлении вреда –   мужчина 50 лет почувствовал боли в области сердца и вызвал «скорую медицинскую помощь». Доктор не нашла оснований для госпитализации и уехала. Однако, затем врач подняла амбулаторную карту больного, пересмотрела предыдущие пленки ЭКГ, посоветовалась с коллегами и направила машину для госпитализации. К моменту, когда приехала машина «скорой помощи», пациент уже умер. Причина смерти – атеросклеротическая болезнь сердца. Судмедэксперты указали дефекты оказания медицинской помощи: неполное обследование, неправильная диагностика, неправильная тактика лечения – отсутствие госпитализации. И в выводах указали, что «острый коронарный синдром у этого пациента, осложнившийся в условиях дефектов оказания медицинской помощи развитием острой сердечной недостаточности, был опасным для жизни и поэтому расценивается как тяжкий вред здоровью». Но неправильная диагностика, тактика лечения и обследования у другого пациента, не имеющего атеросклеротической болезни сердца, не приведет к развитию острой сердечной недостаточности. Эти дефекты не могут вызвать само заболевание. Поэтому в данном случае не может быть прямой причинно-следственной связи между выявленными дефектами и вредом здоровью. Развитие острой сердечной недостаточности было обусловлено самим текущим заболеванием, а не указанными дефектами. То есть заболевание (атеросклеротическая болезнь сердца) вызвала развитие острой сердечной недостаточности тяжелой степени, то есть причинила тяжкий вред здоровью пациента, а не дефекты оказания медицинской помощи, которые сами по себе не вызвали вредных последний, но не смогли предотвратить развитие этих последствий, обусловленных заболеванием.

Более подробную информацию по актуальным юридическим вопросам Вы можете получить на бесплатном образовательном он-лайн курсе для медицинских работников по вопросам права https://www.vrachprav-nmp.ru

• Главная
• Журнал «Медицинские новости»
• Архив
• №13, 2007
• Врачебные ошибки и дефекты оказания медицинской помощи: социально-экономические аспекты и потери общественного здоровья

Содержание »
Архив »

Говорить об ошибках в любой сфере деятельности человека трудно, а в медицине это особенно сложная задача. Такая ситуация связана с тем, что последствия недостаточно ответственного отношения врача к выполнению своей работы чрезвычайно серьезны — это недееспособность, инвалидность и даже смерть пациента. Особенность врачебной ошибки заключается в невозможности в определенной клинической ситуации для любого специалиста системы здравоохранения предусмотреть, а в дальнейшем предотвратить ее негативные последствия.

Актуальность проблемы врачебных ошибок имеет и  объективные предпосылки. Необходимо отметить резко возросшую активность современных методов диагностики и лечения, а также отрицательные стороны прогрессирующей специализации в медицине.

В научной литературе имеется множество подходов к объяснению сущности (определения) врачебной ошибки. При этом следует отметить, что до настоящего времени в юридической и медицинской науке не выработано общепринятое определение  понятия врачебная ошибка  равнозначно принятое как юристами, так и медицинскими работниками [1].

Большая медицинская энциклопедия определяет врачебные ошибки как «ошибки врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, являющиеся следствием добросовестного заблуждения и не содержащие состава преступления или признаков проступков» [2].

Согласно малому энциклопедическому словарю Ф.А. Брокгауза и И.А. Ефрона, под ошибкой понимают нарушение формальной стороны мышления, разность между истинной величиной и полученным измерением [3].

В Толковом словаре современного русского языка С.И. Ожегова, под ошибкой понимается неправильность в действиях, мыслях [4].

В БМЭ от 1976 г. врачебные ошибки определяются как «ошибки врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, являющиеся следствием добросовестного заблуждения и не содержащие состава преступления или признаков проступков» [5]. При этом не указывается, что именно послужило основанием добросовестного заблуждения медицинского работника и в чем взаимосвязь добросовестного заблуждения и состава преступления.

Анализ литературы по врачебным ошибкам показывает, что многочисленные определения врачебной ошибке в медицинской и юридической науках в той или иной степени базируются на точке зрения профессора И.В. Давыдовского. Он считал, что главным критерием врачебной ошибки является вытекающее из определенных объективных условий добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и методов исследования, на особом течении заболевания у определенного больного или на недостатке знаний и опыта врача, но без элементов халатности, небрежности и профессионального невежества. В отличие от врачебного проступка и от врачебного преступления врачебная ошибка не может быть заранее предусмотрена и предотвращена данным врачом, она не является результатом халатного отношения врача к своим обязанностям, следствием невежества или злоумышленного действия. Поэтому за врачебные ошибки, вне зависимости от их последствий, врач не может быть наказуем ни в дисциплинарном, ни в уголовном порядке» [6]. И.В. Давыдовский указывает на следующие аспекты в содержании понятия «врачебные ошибки».

Врачебные ошибки являются досадным браком, несчастным случаем  во врачебной деятельности. К сожалению, невозможно представить себе врача, даже немолодого, который не совершал бы диагностических и других профессиональных ошибок. Дело в необычной сложности объекта, с которым имеет дело медицина: «корни ошибок часто уходят за пределы личности врача» [7].

Несчастные случаи – это аномалия в клинической практике, когда врач все делал по правилам, но в силу бесконечной сложности объекта никак не мог предвидеть всех случайностей и неблагоприятного исхода. Иными словами, в моральном плане врачебные ошибки могут быть извинительны в силу стесненных, неоптимальных условий деятельности врача, исключительной сложности самой врачебной профессии. Однако наличие в медицинской практике ненаказуемых врачебных ошибок и несчастных случаев как неизбежных явлений, сопутствующих лечению, ни в коей мере не должно означать “права врача на ошибку”. Подобное “право” могло бы порождать элементарную профессиональную недобросовестность, за которой стоят обычно просмотренные диагнозы основного и сопутствующих заболеваний, недооценка хирургического риска, запоздалое оперативное вмешательство и др.  Если профессиональная деятельность врача заведомо ориентируется на ошибки, она утрачивает свою гуманистическую природу. Идея «права на ошибку» деморализует врачей. С позиций медицинской этики отношение к профессиональным ошибкам должны быть непримиримым.

При анализе врачебной ошибки необходимо четко различать незнание и невежество. Если незнание чего-либо не есть преступление, то иначе стоит вопрос в отношении проявления невежества. Если врач не знает элементарных основ анатомии, физиологии и клиники, он должен быть отстранен от работы. Вместе с тем, дифференцировать незнание от невежества не всегда возможно, считал И. Давыдовский. Поэтому любые врачебные ошибки он относил к «добросовестным заблуждениям».

Не случайно, поэтому в ряде научных статей, посвященных проблемам врачебных ошибок, невежество и незнание трактуются как разные понятия. Между тем в словаре русского языка С.И. Ожегова «невежество» обсуждается как отсутствие знаний или незнание. То есть, оба эти понятия являются тождественными. А халатность — это небрежность, недобросовестность в выполнении обязанностей [8].

Действительно, такие обстоятельства, как добросовестное  заблуждение, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и методов ее исследования, и добросовестное  заблуждение, вызванное особенностями течения заболевания определенного больного, не зависят от воли медицинского работника и не могут быть основанием для привлечения последнего к уголовной ответственности.

Однако добросовестное  заблуждение, объясняемое недостатками знаний, опыта врача, полностью зависит от воли медицинского работника. В каждом отдельном случае необходимо устанавливать уровень профессиональной подготовки врача, объем его знаний. На наш взгляд, элемент определения понятия «врачебная ошибка», касающийся «заблуждения, объясняемого недостатками знаний, опыта врача», является признаком, характеризующим неосторожную форму вины.

В вертикальном срезе границы компетентности неодинаковы, так как возможности начинающего врача и врача высшей квалификации, врача и фельдшера или медсестры различны. Там и тогда, где и когда лицо не усвоило знание, которое оно должно было и имело возможность усвоить, оно несет ответственность за незнание (невежество). Отсутствие данного понятия в законодательстве приводит к тому, что медицинские работники, считают «врачебную ошибку» только добросовестным заблуждением

Добросовестное заблуждение следует рассматривать исключительно в контексте с основаниями заблуждения, а также ограничивающими и объективно поддающимися установлению и проверке элементами, определяющими отсутствие умысла, ненадлежащего исполнения медицинским работником своих профессиональных обязанностей,  халатности и небрежности.

Халатность, невнимательность и медицинское невежество никак не связаны и не соприкасаются с добросовестным заблуждением врача, основанным на несовершенстве медицинской науки и ее методов, или атипичным течением заболевания. Что же касается недостаточности подготовки врача в совокупности с невнимательностью и медицинским невежеством, то это напрямую связано с неосторожной формой вины.

Аналогичной точки зрения придерживаются и О.Ю. Александрова, Н.Ф. Герасименко, Ю.И. Григорьев и И.К. Григорьев, согласно позиции которых врачебную ошибку следует считать явлением многофакторным. Суть этого явления заключается в том, что, с одной стороны, врачебная ошибка определяется результатом действия или бездействия врача, а с другой — оказанная медицинская помощь должна всегда быть надлежащего объема и содержания [9].

Признаками врачебной (медицинской) ошибки, по О.Ю. Александровой, Н.Ф. Герасименко, Ю.И. Григорьеву и И.К. Григорьеву, являются: •отрицательный результат при надлежащем объеме и содержании медицинской помощи; неправильное определение (ошибка мысли) при добросовестном заблуждении; •неправильное врачебное мероприятие (ошибка действия) при добросовестном заблуждении; •добросовестное заблуждение; при отсутствии халатности, умысла, неосторожности; •непреднамеренность нанесения вреда здоровью человека в связи с проведением оправданных диагностических, лечебных и профилактических мероприятий.

В данном случае во главу угла ставится отрицательный результат. Отрицательный результат при надлежащем объеме и содержании медицинской помощи, непреднамеренность нанесения вреда здоровью человека в связи с проведением оправданных диагностических, лечебных и профилактических мероприятий, на наш взгляд, напрямую соотносятся с добросовестным заблуждением, основанным на несовершенстве современного состояния медицинской науки и методов ее исследования и особенностях течения заболевания определенного больного. При этом указанные обстоятельства не зависят от воли медицинского работника и не могут быть основанием для привлечения последнего к уголовной ответственности.

Особенностью врачебной ошибки является невозможность для врача любой специальности ее предусмотреть, а в дальнейшем — предотвратить последствия. В англо-американской литературе в этих случаях применяется слово «непреднамеренность» [10].

Ряд ученых считают, что  понятие «врачебная ошибка» является составляющим другого понятия, более сложного и проблемного — «дефекты оказания медицинской помощи». По мнению В. В. Томилина и Ю. И. Соседко, основными причинами дефектов оказания медицинской помощи являются «недостаточная квалификация медицинских работников, отсутствие необходимой материально-технической базы и несоблюдение в ряде случаев санитарно-гигиенических норм. К одной из причин, по-видимому, следует отнести и неполноценный контроль со стороны органов управления здравоохранением и других служб…» [11].

По существу происходит смешение  понятий врачебная ошибка и дефект медицинской помощи. С этим нельзя  согласиться, считаем  эти понятия неоднородными. Для понимания различия этих терминов обратимся к грамматическому толкованию слова «дефект»: изъян, недостаток, недочет [12].

Налицо характерологические признаки качества и количества. Соответственно, под дефектом медицинской помощи подразумевается неоказание или некачественное оказание медицинской помощи: нарушения процесса диагностики, лечения или организации медицинской помощи, которые привели или могут привести к ухудшению здоровья пациента или наступлению смерти. Не случайно ряд ученых  отождествляют понятие «дефект медицинской помощи» с понятием «ненадлежащее оказание медицинской помощи».

Ряд специалистов считают [13], что врачебная ошибка, обусловленная безответственными действиями врача, халатностью, небрежностью, элементарной медицинской безграмотностью, нравственно-этической ущербностью, которые юридически классифицируются в качестве преступления или проступка, должна быть юридически наказуема. Между тем врачебная ошибка не подлежит наказанию, если она не содержит состава преступления и проступка и врач в пределах обязательных знаний своей профессии не мог ее предвидеть и предотвратить

Неправильные действия врача, в основе которой лежат субъективные причины (недостаточность подготовки врача в совокупности с невнимательностью, неадекватной  оценкой результатов  физикальных, лабораторно-аппаратных  или инструментальных методов исследования пациента, отсутствием  развитой культуры клинического мышления)  то это напрямую связано с неосторожной формой вины или можно определить как «медицинский деликт».

Деликт (от лат. delictum — нарушение, вина) — то же, что проступок (гражданское, административное, дисциплинарное правонарушение)  Деликт- незаконное действие, правонарушение, вызвавшее нанесение ущерба и влекущее за собой обязанность его возмещения.

Применение понятия «врачебная ошибка» возможно и необходимо только при наличии объективных причин ее возникновения. Такими причинами могут быть: неоптимальные условия работы врача, т.е.-отсутствие надлежащих условий оказания помощи (врач вынужден был оказывать помощь в таких условиях, где невозможно было оказать ее в соответствии со стандартами профессии; -неконтролируемые обстоятельства при оказании медицинской помощи; плохая материально-техническая оснащенность ЛПУ (например, невозможность проведения аппаратной вентиляции легких); несовершенство медицинской науки и ее методов и знаний (когда болезнь является малоизученной, и ошибка является следствием неполноты знаний не данного конкретного врача, а медицины в целом – например, болезнь Крейцфельдта-Якоба; недостаточный уровень профессиональной подготовки медицинского работника, без элементов преступной неосторожности, небрежности, халатности в его действиях (то есть, врач старался сделать все, что мог, но его знания и умения оказались недостаточными для правильных действий, например, стоматолог, оказывающий помощь новорожденному во время приступа вторичной асфиксии в отдаленном районе области);-чрезвычайная атипичность, редкость или злокачественность данного заболевания или его осложнения (например, натуральная оспа, молниеносное течение сепсиса);-индивидуальные особенности организма пациента (например, situs inversus viscerus totalis);

Сюда же, в качестве причин врачебных ошибок можно отнести ненадлежащие действия самого пациента, его родственников, других лиц (например, позднее обращение за медицинской помощью, отказ от госпитализации, уклонение, противодействие при осуществлении лечебно- диагностического процесса, нарушение режима лечения).

Таким образом, врачебная ошибка — это случайное стечение обстоятельств или следствие несовершенства медицинской науки и техники. Она не является результатом халатного, безответственного отношения врача к своим профессиональным обязанностям, невежества или преступного действия. То есть при возникновении такой ошибки вина врача отсутствует либо вообще нет состава преступления, следовательно, привлечения к правовой (гражданской или какой-либо другой) ответственности быть не может.

Можно видеть, что авторы, давая разные определения понятия «врачебная ошибка», сходятся в том, что при врачебной ошибке не наблюдается признаков умысла и неосторожности, а имеется заблуждение, связанное с различными причинами, и, в связи с этим, отмечается возникновение объективной неправильности деяния врача

По мнению Савицкой А.Н. и других авторов работы [14], посвященной проблеме врачебных ошибок,  врачебная ошибка сама по себе не может служить ни основанием ответственности, ни обстоятельством, исключающим ее. Только наличие вины лица, которое допустило врачебную ошибку, является основанием для привлечения его к гражданско-правовой ответственности. Согласно мнению одного из авторов, невозможность предсказания негативных результатов, которые находятся в причинно-следственной связи с противоправным поведением, в юридической литературе квалифицируется как случай (causes minor, казус). Он и выступает пределом ответственности. В связи с этим предусматривается разная степень ошибочности действий медицинских работников

Академик АМН России, профессор Ю.Д. Сергеев считает, что клиницисты имеют обоснованное право решать в пределах медицинской науки и практики вопросы о признании ошибок в лечебно-диагностическом процессе субъективными или объективными, а также о проведении их анализа, клинико-анатомической оценки. Однако решение вопроса о наличии или отсутствии в действиях медицинских работников элементов противоправности и виновности является прерогативой исключительно юристов, а не судебных медиков и клиницистов [15].

Юридическое понимание врачебной ошибки как неправильного действия  при выполнении медицинской манипуляции, которая в зависимости от степени общественной опасности, наличия неосторожной формы вины медицинского работника и вреда , причиненного здоровью пациента, исключает или приводит к возникновению различных видов юридической ответственности. Из данного определения можно заметить отличие понимания термина врачебной (медицинской) ошибки с позиции врачей и с позиции юристов, когда последние говорят об общественной опасности деяния и возможности ответственности за нее врачами.

Существующие нормативные акты действующего законодательства не определяют, как квалифицировать ошибочные (неправильные) действия медицинских работников. В правовой практике в случае установления ошибочности действий врачебного персонала приходится решать два вопроса: наличие (или отсутствие) вины в действиях врача, допустившего ошибку, и возможность юридической ответственности последнего в случае неправильной медицинской деятельности.

В одних случаях ошибкой называют противоправное виновное деяние медицинских работников, повлекшее причинение вреда здоровью пациента, в других — случайное невиновное причинение вреда, но главное отличие — это наличие или отсутствие вины.

Вместе с тем, заблуждение медицинского работника, объясняемое недостатками знаний, опыта, полностью зависит от воли медицинского работника и при установлении связи с медицинским невежеством, небрежностью, невнимательностью и наступлением вредного результата от последующих действий медицинского работника является признаком, характеризующим неосторожную форму вины. Установленные обстоятельства следует считать признаками элементов конкретного состава преступления (ч. 2 ст. 109 и ч. 2 ст. 118 УК РФ). Кроме того, медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и (или) здоровья при оказании гражданам медицинской помощи. А возмещение вреда, причиненного жизни и /или  здоровью граждан, не освобождает медицинских работников от привлечения их к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации [16].

Учитывая изложенное, мы приходим к выводу, что предложенные определения понятия «врачебная (медицинская) ошибка», в которых используется словосочетание «добросовестное заблуждение врача», при любом варианте добавления объективных характеристик, влияющих на установление преступности деяния, ставят лицо, ведущее расследование, в безвыходное положение, при котором доказать вину медицинского работника практически невозможно. Это обусловлено тем, что субъективная составляющая, выраженная словосочетанием «добросовестное заблуждение», фактически не подлежит опровержению.

Таким образом, если неправильные действия врача вызваны субъективными причинами: халатность, недобросовестное и ненадлежащее исполнение  врачом своих обязанностей, а так же неудовлетворительная организация деятельности медицинских учреждений, то это должно нести за собой уголовную ответственность. Если же неправильные  действия врача вызваны  объективными причинами, такими, как атипичное развитие болезни, недостаточная обеспеченность медицинских учреждений специалистами, оборудованием, лекарственными препаратами и т.п., то она не должна считаться преступлением и, следовательно, нести за собой уголовную ответственность.

Однако, разграничить врачебную ошибку от правонарушения в виде неосторожного виновного деяния (действия и/или бездействия) трудно, тем более, что размытость определений ошибки и неопределенность условий наступления ответственности (дисциплинарной, материальной, административной, гражданско-правовой, уголовной) «часто затрудняют правоприменительную практику

Врачебные ошибки могут быть нескольких видов. 1. Диагностические, т.е. связанные с постановкой диагноза. 2. Лечебно-тактические, сюда входят ошибки в выборе методов исследования и в оценке их результатов. 3. Лечебно-технические, это неполное обследование больного и ошибки диагностических или лечебных манипуляций. 4. Организационные, сюда включаются неправильная организация рабочего места и лечебного процесса. 5. Ошибки ведения медицинской документации. 6. Ошибки поведения медицинского персонала.

Анализ различных точек зрения на понятие врачебная ошибка позволил сформулировать авторскую  позицию по этому вопросу:

1.         Врачебная ошибка, врачебный проступок или преступление, дефект медицинской помощи – это неправильные действия врача при исполнении  своих профессиональных обязанностей, в основе которых лежат причины объективного или субъективного характера.

2.         Главным медико-этическим критерием врачебной ошибки ( неправильных действий)  выступает добросовестность (добросовестное заблуждение врача при оказании медицинской помощи). Добросовестность  определяет  качественный характер медицинской помощи, когда врач стремится максимально эффективно в соответствии с общепринятыми стандартами и правилами в современной медицине провести лечение пациента, но в силу объективных причин, независящих от врача, наступает неблагоприятный исход. Иными словами, врач по объективным причинам не мог предвидеть и предотвратить нежелательные результаты лечения пациента. В таком случае административно – правовая и уголовная ответственность не наступает.

Основным юридическим критерием  определения неправильных действий врача , за которыми следует административно-правовая или уголовная ответственность, выступает вина, мера  которой в свою очередь определяется степенью вреда причиненного пациенту при оказании медицинской помощи.

В методологическом аспекте при проведении юридического анализа ошибок существенное значение имеет четкое нормативное (легальное) определение профессиональной ошибки (неправильных действий) медицинского работника, которое, к сожалению, до настоящего времени отсутствует

3          В качестве методологического основания ( медико-этического и юридического) в определении врачебной ошибки лежит четкое выявление ее причин. Если  неправильные действия медицинского работника при оказании помощи пациенту были обусловлены  объективными, независящими от врача, причинами,  то в данном случае административно-правовая или уголовная ответственность не наступает.

4.         Когда речь идет о врачебном проступке, то здесь имеется в виду, что в основе неправильных действий в данном случае лежат: невнимательность, небрежность, отсутствие достаточного уровня профессиональных компетенций. Такие неправильные действия врача можно квалифицировать как неосторожную форму вины, когда врача несет административно-правовую или уголовную ответственность в зависимости от степени вины (мы имеем в виду степень причинения вреда пациенту при оказании медицинской помощи).

5          Говоря о врачебном преступлении, речь идет о том, что в данном случае в основе неправильных действий врача лежат такие причины, как халатность (как одно из преступлений против лица при выполнении  профессиональных обязанностей /ст.293 УК РФ/, недобросовестность, ненадлежащее выполнение своих профессиональных обязанностей. В этом случае возможна четкая и обоснованная юридическая квалификация действий врача и степень ответственности определяется степенью причиненного вреда пациенту.

6.         Что касается дефекта медицинской помощи, то мы рассматриваем  его как понятие, близкое по своему содержанию и критериям определения с понятием проступок или преступление.  По сути дефект медицинской помощи – это неправильные действия врача, обусловленные недобросовестным выполнением врачом своих профессиональных обязанностей при отсутствии прямого умысла причинения вреда больному.. По этой причине действия врача можно квалифицировать как правонарушение. Согласно Словарю С.И. Ожегова, под дефектом понимают какой-либо изъян, недостаток, недочет [17]. То есть, дефект является внешней характеристикой правонарушения,  соответствующий категории  «вред здоровью» и подлежит, тем самым,  определению в установленном законом порядке. Причем, не любой дефект является результатом ошибочных действий, так же как и не любые неправильные действия всегда приводят к неблагоприятному исходу, дефекту медицинской помощи. По-разному в связи с этим будут решаться и вопросы ответственности, в том числе – юридической.

И специалисты, и неспециалисты согласны, что врачебной ошибкой можно считать действие, имеющее негативный эффект для здоровья пациента, который, однако, не зависит от врача. Специалисты и представители следственных органов считают, что их количество можно снизить, если ввести обязательное страхование врачебной ошибки. Пациенты считают, что количество врачебных ошибок можно снизить, улучшив условия труда врачей. Все единодушны в том, что высокий уровень профессионализма гарантирует снижение числа врачебных ошибок.

В заключение отметим, что медицина является наиболее сложной формой человеческой деятельности, требующей, кроме специальных знаний и практических навыков, еще интуиции и высоких душевных качеств. На протяжении веков к представителям медицинской профессии предъявлялись требования о недопущении ошибок. Однако врачи ошибаются потому, что имеет дело с очень сложным человеческим организмом, ежедневно сталкиваются с нестандартными клиническими ситуациями и нередко это происходит в условиях отсутствия должного технологического обеспечения  в диагностики и лечения больных, оптимальных условий при оказании медицинской помощи, недостатка времени и объективной информации. Кроме этого, сама медицинская наука несовершенна.

Несмотря на наличие современных компьютеров, совершенных диагностических приборов, новейших лекарств с самым широким спектром действия, ошибки в профессиональной деятельности врача, очевидно, еще не скоро исчезнут. Самое главное для врача — не пытаться их скрыть, переложить на чьи-либо плечи. Необходимо отыскивать причину, породившую ошибку, и принять все меры для того, чтобы не допустить подобного в дальнейшем. «Только дураки учатся на своих ошибках, умные предпочитают учиться на ошибках других» — предупреждал О. Бисмарк.

Ошибки — неизбежные и печальные издержки лечебной работы, ошибки — это всегда плохо, и единственное оптимальное, что вытекает из трагедии врачебных ошибок, это то, что они по диалектике вещей учат и помогают тому, чтобы их не было. Они несут в существе своем науку о том, как не ошибаться. И виновен не тот врач, кто допустил ошибку, а тот, кто не свободен от трусости отстаивать ее». Эти слова принадлежат выдающемуся клиницисту-гематологу И.А. Кассирскому [18].

Подлежат ли гласности врачебные ошибки? Врачебные ошибки подлежат гласности в обязательном порядке. Великий хирург Н.И. Пирогов писал: «С самого начала своей практической деятельности я взял себе за правило никогда и ни в чем не скрывать ни малейшего промаха, ни одной своей ошибки. И чистый перед судом своей совести прошу мне указать: где и когда я скрыл хоть одну свою ошибку» [19].

3.1.

Установление неверного диагноза, связанное с невыполнением, несвоевременным или ненадлежащим выполнением необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, с учетом рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий:

(в ред. Приказа Минздрава России от 21.02.2022 N 100н)

(см. текст в предыдущей редакции)

3.1.1.

не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица;

0,1

0

3.1.2.

приведшее к удлинению или укорочению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях;

0,3

0

3.1.3.

приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания;

0,4

0,3

3.1.4.

приведшее к инвалидизации;

0,9

1

3.1.5.

приведшее к летальному исходу (в том числе при наличии расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов);

1

3

3.2.

Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий:

3.2.1.

не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица;

0,1

0

3.2.2.

приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях);

0,4

0,3

3.2.3.

приведшее к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях);

0,9

1

3.2.4.

приведшее к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях);

1

3

3.2.5.

рекомендаций медицинских работников национальных медицинских исследовательских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных при проведении указанными центрами консультаций/консилиумов с применением консультаций с применением телемедицинских технологий, при необоснованном невыполнении данных рекомендаций;

0,9

1

3.2.6.

по результатам проведенного диспансерного наблюдения

0,9

1

3.3.

Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями, стандартами медицинской помощи мероприятий, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания.

0,5

0,6

3.4.

Преждевременное с клинической точки зрения прекращение оказания медицинской помощи при отсутствии клинического эффекта (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях).

0,5

0,3

3.5.

Нарушения при оказании медицинской помощи (в частности, преждевременная выписка из медицинской организации), вследствие которых, при отсутствии положительной динамики в состоянии здоровья, потребовалось повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение четырнадцати дней со дня окончания оказания медицинской помощи амбулаторно, тридцати дней стационарно (повторная госпитализация).

0,3

0

3.6.

Нарушение по вине медицинской организации преемственности в оказании медицинской помощи (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков оказания медицинской помощи и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица.

0,8

1

3.7.

Госпитализация застрахованного лица в плановой или неотложной форме с нарушением требований к профильности оказанной медицинской помощи (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации в неотложной и экстренной форме с последующим переводом в течение суток в профильные медицинские организации (структурные подразделения медицинских организаций).

1

0,3

3.8.

Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре, отсутствие пациента в медицинской организации на дату проверки.

1

0,3

3.9.

Необоснованное повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании медицинской помощи амбулаторно, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях, в связи с выпиской лекарственных препаратов группам населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей бесплатно и с 50-процентной скидкой, наблюдения беременных женщин, посещений, связанных с выдачей справок и иных медицинских документов.

1

0,3

3.10.

Наличие расхождений клинического и патолого-анатомического диагнозов 2 — 3 категории, обусловленное непроведением необходимых диагностических исследований (за исключением оказания медицинской помощи в экстренной форме).

0,9

0,5

(в ред. Приказа Минздрава России от 21.02.2022 N 100н)

(см. текст в предыдущей редакции)

3.11.

Отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

0,5

0

3.12.

Нарушение прав застрахованных лиц на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, базовой программы обязательного медицинского страхования; на выбор врача.

0

0,3

3.13.

Необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение лекарственных препаратов со схожим фармакологическим действием; нерациональная лекарственная терапия, в том числе несоответствие дозировок, кратности и длительности приема лекарственных препаратов с учетом стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций, связанные с риском для здоровья пациента.

0,5

0,6

(в ред. Приказа Минздрава России от 21.02.2022 N 100н)

(см. текст в предыдущей редакции)

3.14.

Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования, в том числе:

(п. 3.14 введен Приказом Минздрава России от 21.02.2022 N 100н)

3.14.1.

с отсутствием последующего ухудшения состояния здоровья;

1

(п. 3.14.1 введен Приказом Минздрава России от 21.02.2022 N 100н)

3.14.2.

с последующим ухудшением состояния здоровья;

2

(п. 3.14.2 введен Приказом Минздрава России от 21.02.2022 N 100н)

3.14.3.

приведший к летальному исходу.

3

(п. 3.14.3 введен Приказом Минздрава России от 21.02.2022 N 100н)

3.15.

Непроведение диспансерного наблюдения застрахованного лица (за исключением случаев отказа застрахованного лица, проинформированного лечащим врачом и (или) страховым представителем о возможности прохождения диспансерного наблюдения, от его прохождения), включенного в группу диспансерного наблюдения, в соответствии с порядком и периодичностью проведения диспансерного наблюдения и перечнем включаемых в указанный порядок исследований, в том числе:

(п. 3.15 введен Приказом Минздрава России от 21.02.2022 N 100н)

3.15.1.

с отсутствием последующего ухудшения состояния здоровья;

1

(п. 3.15.1 введен Приказом Минздрава России от 21.02.2022 N 100н)

3.15.2.

с последующим ухудшением состояния здоровья (за исключением случаев отказа застрахованного лица, проинформированного лечащим врачом и (или) страховым представителем о возможности прохождения диспансерного наблюдения, от его прохождения);

2

(п. 3.15.2 введен Приказом Минздрава России от 21.02.2022 N 100н)

3.15.3.

приведший к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица, проинформированного лечащим врачом и (или) страховым представителем о возможности прохождения диспансерного наблюдения, от его прохождения).

3

(п. 3.15.3 введен Приказом Минздрава России от 21.02.2022 N 100н)