Авиакатастрофы разбор ошибок

Жизнь пассажиров зависит от пилотов. Поэтому даже небольшие их ошибки могут привести к катастрофическим последствиям.

Авиакатастрофы происходят относительно редко: в среднем на 11 миллионов полетов приходится всего одна. Но и этого можно избежать, если пилоты будут более осторожны. Эти чрезвычайное происшествия случились из-за неожиданных ошибок пилотов…

Катастрофа А310 под Междуреченском (рейс 593 Аэрофлота, 1994 год). пилот посадил за штурвал своего 15-летнего сына

Возможно, это самая жуткая авария в истории авиации, когда пилот Ярослав Кудринский позволил своим детям играть с управлением самолета.
Катастрофа произошла 23 марта 1994 года, когда самолет Аэрофлота вылетел из Москвы в Гонконг. Кудринский предложил 12-летней Яне и 15-летнему Эльдару в полночь войти в кабину. Эльдар случайно отключил автопилот, что привело к остановке двигателя. Пилот понял, что ситуацию нельзя исправить. А310 упал в Сибири, в результате чего погибли 75 пассажиров и экипаж.

Катастрофа ATR 72 в Тайбэе (рейс 235 Transasia Airways, 2015 год): пилот совершил роковую ошибку после отказа одного из двигателей

«О, Боже! Я нажал не на ту кнопку!» Это были последние слова пилота 4 февраля 2015 года незадолго до того, как самолет врезался в шоссе на Тайване. Погибли 43 человека.
Согласно отчету Тайваньского совета по безопасности полетов, после вылета из аэропорта Соншан в Тайбэе, Тайвань, один из двигателей прекратил работать. Капитан случайно отключил активный двигатель, нажав не на ту кнопку, что и привело к катастрофе.

Катастрофа ATR 72 (рейс 153 Tuninter, 2009 год): пилоты молились вместо того, чтобы предпринимать противоаварийные действия после отказа двигателя

В марте 2009 года капитан и офицер полета были приговорены к 10 годам лишения свободы после авиакатастрофы, в результате которой погибли 16 пассажиров.
Капитану Чафику Аль Гарби и первому офицеру Али Кебаеру-Асваду было предъявлено обвинение в том, что они молились, а не контролировали внештатную ситуацию после того, как у самолета из-за механических сбоев закончилось топливо. Это привело к тому, что самолет упал в Средиземное море.
На записи в кабине видно, как капитан молится Аллаху и Пророку Мухаммеду. Есть доказательства, что экипаж прилагал много усилий, чтобы спасти ситуацию, но, в конце концов, «закрыли на все глаза» и самолет упал в море.
Рейс был из Бари (Италия) в Джербу (Тунис). Только 23 из 49 выживших в катастрофе были спасены из моря.

Катастрофа А321 под Исламабадом (рейс 202 Airblue, 2010 год): первый офицер «потерял уверенность» из-за критики капитана

Авария произошла 28 июля недалеко от столицы Пакистана Исламабад во время внутреннего рейса, в результате чего погибли 146 пассажиров и шесть членов экипажа.
Аварии можно было избежать, если бы первый офицер осмелился противоречить капитану. Однако, из-за частых нападок капитана он потерял уверенность в себе.
Капитан был обвинен в грубом отношении к своему заместителю во время полета. Он даже игнорировал предупреждение Института управления воздушным движением.

В конце концов, из-за сезона дождей капитан испугался потерял контроль над судном, в результате чего самолет врезался в гору.

Катастрофа Boeing 757 под Пуэрто-Плата (рейс ALW 301 Birgenair, 1996 год): причина — осиное гнездо в одной из трубок Пито

В 1996 году коммерческий самолет, вылетевший из Доминиканской Республики в Германию, разбился всего через несколько минут после взлета.
При взлете пилот узнал, что возникли проблемы со спидометром, но решил взлетать.
Сразу после взлета ситуация ухудшилась, поскольку ошибка спидометра влияет на автоматическое рулевое управление.
Самолет упал в Атлантику. Все пассажиры и экипаж погибли.
Следователи установили, что самолет не имел технических повреждений. Но гнездо песочной осы (которое отличается цилиндрической формой) в трубке спидометра повлияло на точность измерения давления, что привело к катастрофе.

Столкновение в аэропорту Лос-Родеос (рейсы KL 4805 KLM и PA1736 Pan American, 1977 год): это самая кровавая авария в истории авиации, в результате которой погибли 583 человека

В марте 1977 года два самолета Boeing 747 авиакомпаний KLM и Pan Am столкнулись в аэропорту Тенерифе (Испания).
Причина заключалась в том, что пилот KLM и Институт управления воздушным движением неправильно поняли друг друга, в результате чего Pan Am остался на взлетно-посадочной полосе в то время, когда KLM собирался взлетать. Из-за густого тумана пилоты самолетов не видели друг друга.
В результате крушения погибли все 248 пассажиров и членов экипажа KLM. На борту Pan Am погибло 326 пассажиров и 9 членов экипажа. 54 пассажира и 7 членов экипажа Pan Am, включая капитана, были тяжело ранены.

Катастрофа Boeing 737 в Вашингтоне (рейс 090 Flight Air Florida, 1982 год): пилот не использовал систему защиты от обледенения на земле и в процессе выруливания

13 февраля 1982 года пилоты совершили многочисленные ошибки во время рейса из Вашингтона, округ Колумбия, в Форт-Лодердейл, штат Флорида. Самым значительным провалом была не работавшая система защиты от обледенения.
Кроме того, во время метели экипаж предпринял неправильные действия, согласившись разбить лёд на аэродинамических поверхностях вместо того, чтобы вернуться и правильно его очистить. Даже после того, как обнаружилось, что отказал двигатель, пилот не отменил взлет.
Самолет упал в реку Потомак через 30 секунд после взлета. Из 79 человек, находившихся на борту, выжили только 5. Еще четыре человека, находившиеся на мосту, погибли во время этой катастрофы.

Катастрофа L-1011 в Эверглейдсе (рейс EAL 401 Eastern Air Lines, 1972 год): пилот менял лампочку

Фото: By Anynobody, from Wikimedia Commons (CC BY-SA 4.0)

29 декабря 1972 года реактивный самолет Eastern Airlines Tristar упал в Национальный парк Эверглейдс во Флориде. 101 человек, включая капитана, погиб. Эту катастрофу пережили 75 человек.
Авария произошла из-за того, что капитан и его заместитель отвлеклись на перегоревшую лампочку.
Пока они проверяли свет, кто-то по ошибке потянул за джойстик, в результате чего самолет потерял режим автопилота и отклонился от курса. Когда пилот понял, что самолет падает, было уже слишком поздно.

По материалам: feedytv

Хронология событий

23:48. Экипаж рейса SU821 прошел в Москве предполетный медицинский контроль и допущен к управлению самолетом. Командир воздушного судна — 34-летний Родион Медведев с суммарным налетом почти 4 тыс. часов, из них более 1000 на самолетах этого типа. Медведеву помогал второй пилот, 43-летний Рустем Аллабердин, с суммарным налетом почти 9 тыс. часов, однако на данном типе он успел налетать только 276 часов.

23:55. Медведев проанализировал состояние самолета, данные о погоде, о загрузке самолета, аэронавигационную информацию и принял решение — полет выполнять.

23:59. Одна из пассажирок самолета перед запуском двигателя отправляет SMS-сообщение своему знакомому. Она напугана, так как у командира «голос совершенно пьяного человека».

01:13. Boeing 737 компании «Аэрофлот Норд» вылетел из Москвы в Пермь. Помимо двух пилотов, на борту находятся 82 пассажира и 4 стюардессы. 61 пассажир — гражданин России, вместе с ними летят несколько азербайджанцев и украинцев, есть граждане стран западной Европы. На борту находится Геннадий Трошев — знаменитый генерал первой и второй Чеченских войн, командовавший объединенными российскими силами.

01:40. Набор высоты прошел штатно, полет на эшелоне 9100 метров идет без проблем.

02:45. При подходе к Перми самолет начинает снижение. Ему предстоит серия маневров, чтобы занять посадочный курс. Пилоты готовятся к посадке по схеме МН 4А.

02:46. Диспетчер аэропорта Пермь направил самолет через дальний приводной маяк с кодом 705 PX. Он служил начальной точкой для захода на посадку на полосу 21, с посадочным курсом 212°. Таким образом, диспетчер приказал садиться по схеме МН 4Б (в радиопереговорах «Б» произносят как «Борис»).

02:50. Экипаж находится в замешательстве. Диспетчер направил их не по тому маршруту, на который они рассчитывали, а по более длинному и сложному. Как потом выяснилось, это было сделано, чтобы другой самолет — Airbus A319 компании Lufthansa — мог вылететь во Франкфурт-на-Майне. «Так, а чего Борис? Чем Борис отличается?» — спрашивает Медведева второй пилот.

02:51. Экипаж прослушал объяснение диспетчера, как лететь, после чего попросил: «Дайте курс». В ответ на это диспетчер ответил: «Курс на привод». Эта команда могла быть интерпретирована двояко, и по сути она отменяла заход по схеме МН 4Б. Экипаж раздражен и какое-то время продолжает следовать схеме МН 4А.

02:52. Идет серия хаотичных, но нормальных с технической точки зрения маневров. В итоге экипаж заходит на посадку безо всякой схемы, маневрируя самостоятельно.

02:53. Пилоты гадают, каким курсом должен идти самолет, чтобы «попасть» в полосу. Они следуют нечетко сформулированной команде диспетчера, которая отменила полет по схеме МН 4Б. Запрашивать новый и уточнять порядок действий пилоты не стали.

02:54. «По команде к третьему, заход 2-1-2 готов», — говорит пилот. «Понял, пока следуйте 2700, курс привод», — ответил диспетчер. В действительности этот диалог не имеет смысла, так как диспетчер и пилот имеют в виду разные вещи.

02:56. Ошибка в определении местоположения бортовым компьютером превысила 4,5 км. Это могло произойти как из-за естественного «ухода» инерциальной системы навигации, так и из-за ошибки при выставке навигации перед полетом.

02:57. Медведев и Аллабердин спорят, куда поворачивать. Командир считает, что влево, а второй пилот — что вправо. Спор прерывает диспетчер, который отслеживает движение самолета на радаре и дает указание поворачивать вправо. Он вновь не уточнил, каким курсом самолет будет садиться, и пилоты стали дискутировать уже об этом.

02:58. Автопилот неожиданно выполняет левый разворот из-за невозможности достигнуть заданного пункта маршрута. «Куда он поехал ***? Не понял, куда поехал –то? — спрашивает Аллабердин.

02:59. Из-за выполнения ряда условий, согласно программе, отключается автомат тяги, который регулирует работу двигателей. Пилоты видят предупреждение об этом и приступают к управлению двигателями вручную. При этом возникает разнотяг, то есть, правый и левый двигатель создают разные усилия. Экипаж не пытается ни устранить разнотяг, ни скомпенсировать его рулем направления («педалями»). Вместо этого они пытаются сбалансировать самолет, управляя им по крену (наклоняя крылья влево и вправо).

03:01. Пилоты начинают сбрасывать скорость с помощью интерцепторов (выдвижных «спойлеров» на крыльях). Поскольку сброс скорости происходил без выпуска шасси и практически не выпущенными закрылками, автоматика подала сигнал об ошибке. Командир с раздражением ищет способ ее выключить: «Где эта кнопка ***?»

03:03. Диспетчера смутила высота самолета: «Вы снижаетесь? 1800 у меня показывает». В ответ на это командир спросил: «Сколько снижаться? Сколько снижаться?» С этого момента и далее экипаж ведет себя все более нервно.

03:03. Пилоты пытаются разобраться, как работает автопилот. «А чего он не снижается-то, [я] heading select-ы нажал», — спросил Аллабердин. В ответ на это командир начал объяснять, что режим heading select не имеет никакого отношения к управлению высотой, а для снижения необходимо выбрать LVL CHG.

03:06. Из-за разнотяга крен самолета достиг 32° влево. Второй пилот вручную выровнял самолет, нарушив работу автопилота. При этом тяга двигателей по команде Медведева была выставлена почти на максимум.

03:07. Из-за возросшей скорости самолет начинает набирать высоту, при этом Аллабердин окончательно выключает автопилот. Экипаж теряет контроль над параметрами полета, бессистемно меняет тангаж самолета.

03:07. Диспетчер обращает внимание, что высота выросла до 900 метров. Также заметив, что самолет, исходя из текущего курса и положения, не может выполнить посадку, диспетчер дает команду разворачиваться и рассчитывать повторный заход.

03:08. Медведев резким движением штурвала накренил самолет вправо на 50°. Раздается предупреждающий сигнал BANK ANGLE (ОПАСНЫЙ КРЕН). Второй пилот испуганно спрашивает: «А, куда?! Ты че делаешь?!» И экипаж выравнивает самолет.

03:08. Командир несколько раз подтвердил команду диспетчера о заходе на еще один круг, но выполнять ее не стал и продолжил вести переговоры с диспетчером так, будто никакого второго захода не планирует. Диспетчер, смущенный неадекватным поведением, спросил: «У вас все нормально в экипаже?»

03:09. Последняя минута полета. Самолет медленно кренится влево и достигает 30°. Второй пилот, управлявший самолетом, просит командира: «Возьми! Возьми!» На что Медведев ответил: «Да что возьми, ***, я ж тоже не могу!» Спустя секунду командир все-таки пытается выровнять самолет, но лишь увеличивает крен до 76°. «Наоборот, в другую сторону! Твою мать!» — кричит Аллабердин. Все это время звучит сигнал BANK ANGLE.

Командир берет на себя управление, и самолет начинает попеременно резко крениться вправо и влево. «Что мы делаем-то, ***», — обреченно произносит второй пилот. После того, как Медведев до упора отклоняет штурвал влево, самолет практически поворачивается вокруг своей оси и начинает падать. После этого в кабине слышны лишь нецензурная ругань и крики.

Все находящиеся на борту люди погибли.

Почему так произошло?

Согласно расследованию МАК, непосредственной причиной катастрофы стала ошибка пилотов и потеря ими пространственной ориентации. К этому привела недостаточная подготовка экипажа, неумение управлять многодвигательными самолетами и незнание, как пользоваться авиагоризонтом с прямой индикацией.

Это хорошо известная в авиации проблема. Советский авиагоризонт отображает неподвижную (нарисованную) линию горизонта и показывает, как самолет движется относительно нее. В американском авиагоризонте, наоборот, «самолет» зафиксирован, а движется линия горизонта. На практике это означает, что в американских самолетах приборный «горизонт» всегда параллелен реальному горизонту, а на советских самолетах индикация устроена совсем иначе. Об этой проблеме сообщали даже бывалые летчики военной авиации, как российские, так и американские, когда в 1990-х годах пробовали летать на самолетах друг друга. Приходилось напрягаться, чтобы не перепутать левый и правый крен.

На Ту-134 и Ан-2, на которых ранее летал экипаж, установлены советские авиагоризонты, а на Boeing 737 — американский. Поскольку полет проходил ночью, ориентироваться можно было лишь по показаниям приборов, что и привело к ошибке. Кроме того, самолеты авиакомпании недостаточно хорошо обслуживались, а экипажи страдали от переутомления. Наконец, судмедэкспертиза установила, что в теле Медведева уровень этилового спирта превышает норму для здорового организма. Медики оговариваются, что алкоголь мог образоваться в теле из-за естественных процессов после смерти, поэтому делать однозначный вывод о пьянстве пилота нельзя.

В общении диспетчера с бортом действительно возникла путаница, но квалифицированный пилот на исправном самолете не должен был направить его в землю, даже если бы связь отсутствовала вовсе.

Следственный комитет при Прокуратуре возложил на Родиона Медведева основную ответственность за трагедию и возбудил уголовное дело, но вскоре прекратил его в связи со смертью подозреваемого.

По данным Межгосударственного авиационного комитета за 2018 год, в 11 странах, входящих в МАК, произошло 20 авиапроисшествий, связанных с человеческим фактором, и только четыре — из-за отказа техники. Но даже человеческий фактор почти всегда предполагает и другие слагаемые.

Чем руководствовались пилоты «Сухого»

Деятельность пилотов по управлению самолётом регламентируют не только федеральные законы и подзаконные акты, но и специальная инструкция, так называемое РЛЭ (FCOM) — руководство по лётной эксплуатации, в нашем случае RRJ-95 «Сухого Суперджета». Инструкция — служебный документ. В ней содержатся все технические характеристики воздушного судна, алгоритмы действия экипажа в штатных ситуациях. Нормы показателей, при которых должны осуществляться подготовка к взлёту, взлёт, посадка и другие стандартные эксплуатационные процедуры. И главное, чётко прописаны действия в аварийных ситуациях. Содержание документа является собственностью ЗАО «Гражданские самолёты Сухого» и не может быть использовано без согласия компании. Это указано прямо на обложке РЛЭ. Впрочем, этот ведомственный документ можно легко отыскать в свободном доступе на просторах Интернета.

Строгий регламент или импровизация?

Лайф попросил командира воздушного судна и автора телеграм-канала Flying Upside Down ответить, какая из версий катастрофы, по его мнению, наиболее вероятна.

— Что касается причин воспламенения топлива и разрушения конструкции воздушного судна, то здесь всё очевидно. В процессе посадки было допущено четыре повторных отделения и превышение максимальной вертикальной скорости на касании. В случае, если пилоты испытывали проблемы с пилотированием самолёта по причине нарушения балансировки или управляемости, они должны были сообщить об этом. Этого сделано не было, поэтому распространённое мнение о сложности управления самолётом — лишь домыслы.

Лайф: По правилам, посадку проводит второй пилот. Задача командира воздушного судна — принимать решения и контролировать действия напарника. Кто управлял лайнером при посадке — КВС Денис Евдокимов или помощник?

— Думаю, в подобной ситуации ни один КВС не доверит выполнение посадки второму пилоту.

Лайф: Четыре повторных отделения и превышение максимальной скорости — это ошибка экипажа?

— Безусловно, да. Думаю, что истерия «SuperJet — г…но» не имеет под собой никаких оснований, поскольку до момента жёсткой посадки самолёт прекрасно летел, а значит, обеспечивал безопасность экипажа и пассажиров.

Заслуженный лётчик-испытатель Герой России Магомед Толбоев специально для Лайфа проанализировал действия пилотов.

— Лётчики на момент посадки уже не управляли самолётом, у них началась паника. Самолёт садился на слишком большой скорости, и они его искусственно ударили, просто не знали, что с ним делать.

Должностные инструкции устанавливают правила, по которым, например, главным пилотом может стать лицо, имеющее высшее профессиональное (лётное) образование и стаж работы на командно-лётных должностях не менее трёх лет, а вторым пилотом — лицо, имеющее высшее профессиональное (лётное) образование и стаж лётной работы не менее двух лет.

Командир злополучного «суперджета» Денис Евдокимов, 1976 года рождения, окончил Балашовское лётное училище в 1998-м. После выпуска проходил службу в частях авиации Пограничных войск ФСБ. Летал на Ил-76. В целом налетал 6800 часов, из них на «Сухом» — 1400 часов.

Второй пилот «суперджета», Максим Кузнецов, 1983 года рождения, окончил Ульяновский филиал Сасовского лётного училища в 2016 году и сразу устроился в «Аэрофлот». Никаких нареканий по работе у второго пилота не было.

Ранее Лайф рассказывал о человеческом факторе в авиации, когда жертвами неверно принятого решения экипажа Boeing 737 чуть было не стали 170 человек. Тогда в Сочинском аэропорту самолёт выкатился за пределы ВПП, а впоследствии загорелся. Так что же мешает нынешним пилотам действовать в соответствии с регламентом, держать себя в руках и принимать верные решения в критической ситуации?

Необкатанные джеты. Недоученные люди

На специализированных авиафорумах действующие капитаны воздушных судов описывают джет как абсолютно безопасный и ни в чём не уступающий другим самолёт. Круче Airbus и Boeing, но недоработанный. Лётчики жалуются, что инженеров и техников по обслуживанию SSJ тоже не хватает. Недоработки по «детским болезням» самолёта мелкие — но много. Недостаточный налёт у джетов может быть не только из-за длительного техобслуживания, но и из-за нехватки главных пилотов. А пилоты проходят подготовку для джетов на тренажёре.

По мнению лётчика-испытателя Магомеда Толбоева, тренажёр пилоту даёт мало и даже может навредить. Теряется реальность, связь с землёй и небом. Опасность ещё и в том, что снижается ответственность, ведь симулятор позволяет разбиться сколько угодно раз, и, когда такой лётчик пересаживается на настоящую технику, психика пилота воспринимает реальность как детскую игру.

На форумах, посвящённых воздушному судну «Сухой», пилоты отмечают, что переучиться, например, на 777-й (имеется в виду Boeing. — Прим. Лайфа) без командирского опыта и общего налёта в размере 4000 часов невозможно.

Лётчик-испытатель Толбоев прокомментировал Лайфу подготовку молодых пилотов: «Не знаю, как в «Аэрофлоте», это уважаемая авиакомпания, но всё можно за деньги. Откуда, например, в 23 года 27 000 налёта? Приписывают нули. Толбоев отмечает и разницу в подготовке пилотов: «Раньше, в СССР, до такого уровня самолёта, как Ту-134 (примерный уровень нынешнего джета. — Прим. Лайфа), ввод лётчика в строй составлял 8 лет. Сейчас — 8 месяцев«.

Портрет российского лётчика на фоне всех проблем

Пилоты и авиаэксперты сходятся в одном — проблем у Росавиации немало. Дефицит пилотов гражданской авиации, госмонополия на обучение, хотя уровень государственного образования, мягко говоря, хромает. Как лётчик научится летать, если отсутствует техника? В Ульяновском лётном институте, например, отрабатывают навыки пилотирования на западных маленьких самолётах. Больших просто нет. И закупаются в основном западные самолёты. Самые опытные пилоты уходят к иностранцам, которые переманивают большими деньгами именно рейтинговых лётчиков.

— Как я вижу современного лётчика… Стоит самолёт, стоит пилот с компьютером. Лётчик ничего не знает о самолёте перед ним: ни технические характеристики, ни практику. Думает — ничего страшного, спрошу у компьютера. Сколько весит «Сухой джет«? Компьютер отвечает. Это как внук деду телефон купил и на кнопки научил тыкать, но ни знаний, ни понятия процессов нет. Лётчик сейчас — не лётчик, а обыкновенный оператор. Вывод — так можно из крупных технических вузов взять айтишников, посадить в кабину самолёта. Самолёт сам рулит, сам летает. Зачем тратить такие деньги на обучение, если разницы нет, — раздражённо пояснил Лайфу лётчик-испытатель Толбоев.

Следствие рассматривает ошибку пилота в качестве основной версии, к тому же склоняются и эксперты. Но трагедия явно сложилась ещё из пары реалий: недоработанность нового самолёта, помноженная на все проблемы российской авиации.

Как авиакатастрофа может улучшить разбор факапов в ИТ

Вечером 16 августа 1987 года из аэропорта Детройта вылетел рейс 255 компании Northwest Airlines. Он разбился спустя минуту, и в катастрофе погибли 156 человек. Вроде бы очевидная ошибка пилотов привела к исследованиям с участием NASA, изменениям конструкции самолетов и полетных процедур. А еще эта история имеет отношение к управлению качеством, управлению проектами и к вопросу вины и наказания не только сборщиков потерпевшего аварию «Союза МС-10», но и людей, совершивших ошибки на вашей работе.

Фото с места аварии из Бюро архивов авиационных инцидентов

Катастрофа

Вечер 16 августа 1987 года в Детройте не радовал погодой. Приближалась гроза, и экипаж рейса 255 компании Northwest Airlines спешил продолжить полет — Детройт был третьим из пяти аэропортов маршрута, а отставание от расписания составляло уже полчаса. По закону подлости, изменилось направление ветра, и диспетчеры перенаправили самолет на другую полосу. Она была самой короткой во всем аэропорту, поэтому второму пилоту пришлось пересчитывать массу самолета и его пробег при взлете, чтобы убедиться, что с нее можно взлетать. Беда не приходит одна — вечером, в дождь, экипаж потерялся на рулежных дорожках, и когда самолет наконец выехал на взлетно-посадочную полосу, отставание от расписания составляло уже 45 минут.

Взлет произошел в 20:44, и сразу стало понятно, что что-то пошло совсем не так, как надо — в кабине звучало предупреждение об опасности сваливания, самолет не хотел набирать высоту и кренился из стороны в сторону. Спустя несколько секунд он врезался в осветительный столб на парковке, потерял часть крыла и, уже неуправляемый, упал на автомобильную дорогу, проскользил по ней до путепровода, врезавшись в который полностью разрушился. В катастрофе погибли оба пилота, четыре стюардессы, 149 пассажиров и два человека в раздавленном автомобиле. Еще пять человек на земле были ранены. Единственной выжившей оказалась четырехлетняя Сесилия Шин, потерявшая в катастрофе отца, мать и старшего брата.

Схема полета, источник

Расследование

Вещественные доказательства и данные «черных ящиков» показали удивительную вещь — опытный и профессиональный экипаж совершил абсолютно «детскую» ошибку — забыл выпустить закрылки!

Взлетающий самолет семейства MD-80, аналогичный разбившемуся, фото Wikimedia Commons

Увеличенное фото, хорошо видна механизация крыла

Небольшой ликбез. Предкрылки и закрылки — специальные поверхности, которые отклоняются и/или выдвигаются в передней и задней частях крыла для создания дополнительной подъемной силы на малой скорости. Используются при взлете и посадке.

Расследование показало, что забыты были не просто закрылки, а целая полетная карта (чеклист) из нескольких пунктов, которые надо было выполнить на рулении. У экипажа в процессе взлета даже возникла было подсказка, что они что-то пропустили — бортовой компьютер оказался не в полетном режиме, и не включился автомат тяги. Но человек, особенно в условиях стресса и спешки, способен не заметить или забыть что угодно — подсказку экипаж проигнорировал и взлет не прервал.

Вопросов меньше не стало, наоборот. Как раз на случай того, что экипаж забудет подготовить самолет к взлету, была создана специальная система, которая должна была подать сигнал, что закрылки и предкрылки не находятся во взлетном положении. Но она почему-то молчала. Далее, сигнал об опасности сваливания должен был для надежности идти из двух динамиков, а шел только из одного. Официальное расследование установило, что по неизвестной причине был разомкнут переключатель P-40, который находится позади левого кресла — этот переключатель одновременно запитывал и предупреждение о невзлетной конфигурации, и один из динамиков системы предупреждения о сваливании. Панель с этим переключателем была сильно повреждена в катастрофе, и установить, сломался ли переключатель или же был выключен вручную, не получилось. Но одна история является очень важным косвенным доказательством.

Панель переключателей в левой части кабины MD-80, источник

Следователь Национального совета по безопасности на транспорте (NTSB) Джон Кларк в рамках расследования попросил пилота однотипного с разбившимся MD-80 показать различные предупреждения. Пилот воспроизвел и правильное предупреждение о сваливании из двух динамиков, и индикацию невыпущенных закрылков. Для демонстрации прозвучавшего в роковом полете монофонического сигнала пришлось отключить один из каналов. И пилот сказал «Я этого, конечно же, никогда не делал, но, говорят, некоторые специально отключают предупреждение о невыпущенных закрылках, потому что оно часто ложно срабатывает на рулении и очень раздражает», после чего, не глядя, потянулся к тому самому переключателю P-40 у себя за спиной и явно привычным движением выключил его. А на панели переключателей вокруг P-40 было больше грязи, как будто бы его постоянно включали и выключали…

Так что казалось бы очевидный вывод «ошибка пилотов» по сути маскировал две большие проблемы:

1. С контрольными картами что-то не то, раз их забывают выполнить.
2. Если убрать ложные срабатывания системы предупреждения о невыпущенных закрылках, то у пилотов пропадет искушение ее выключать.

Специально еще раз повторю — опытные профессионалы тоже совершают ошибки. Попытки исправить ситуацию репрессивными мерами боролись бы со следствием, а не причиной — экипаж рейса 255 не был безответственным, и, конечно же, не хотел умирать и уносить с собой в могилу ни в чем не повинных людей. Командир корабля проработал в этой авиакомпании 31 год, второй пилот имел налет несколько тысяч часов, они оба, по отзывам коллег, были хорошими летчиками, но это ничуть не помогло.

Увы, решения не сумели найти быстро — в следующем году по той же причине (забыли выпустить закрылки) разбился самолет другой модели, Boeing 727, в Далласе. Из 108 человек на борту погибли 14. Там, правда, вина экипажа была больше — пилоты явно нарушили правило «стерильной» кабины и беседовали перед взлетом с зашедшей стюардессой. Но на записи речевого самописца второй пилот произносит, что закрылки выпущены на правильный угол, несмотря на то, что это не так.

Проблемой контрольных карт занялись в NASA. В результате появились рекомендации по улучшениям, начиная от длины чеклистов и заканчивая шрифтом которым они печатались. К тому же в конце 80-х в авиацию активно внедрялись компьютеры, и чеклисты начали делать электронными — компьютер не только помнит, на каком пункте ты остановился, если тебя отвлекли, но и проверит, сделал ли ты то, что отметил как выполненное. Но, увы, еще есть что улучшать — катастрофа Ан-148 в феврале этого года произошла из-за того, что пилоты отложили один из пунктов чеклиста и забыли его потом выполнить (для справедливости надо отметить, что конструкторы самолета тоже недоработали — этот пункт нельзя было выполнить заранее в спокойной обстановке).

Ложные срабатывания убрали не только на MD-80, но и на других машинах — изменили требования к системе в целом, так что полеты стали безопасней.

Причем тут ИТ?

История рейса 255, на мой взгляд, несет выводы, которые мы можем применить у себя, в ИТ.

• Организация должна быть открыта для изменений — если кто-то видит, что что-то не так, лучше всего, если он будет иметь возможность рассказать об этом и будет услышан, а не наказан.
• Разбирая случившийся факап надо стремиться найти истинные причины, а не заниматься поиском виновных. Исправление проблем важнее наказаний.

Одна из методологий для реализации этих принципов называется autopsy without blame («вскрытие без обвинений»). Вариант, использующийся в компании, где я работаю, называется solution without blame, SWOB («решение без обвинений»). Позволю себе кратко процитировать его принципы:

Цели:

• Происшествие расследуют имеющие к нему отношение сотрудники, с единственной целью установить, что можно улучшить и/или научиться на своих ошибках (не ошибается тот, кто ничего не делает).
• Зафиксировать выводы для других команд, чтобы они могли узнать новое и/или предложить свои идеи.

Важно:

• Улучшение процессов — дело каждого.
• Каждый будет услышан.
• Начальство открыто новому.

Обещания:

• Не бойтесь копать глубоко и озвучивать даже неприятные причины. Никто никогда не будет наказан за участие в SWOB или что угодно, обнаруженное на SWOB.
• Нетерпимо только неуважение друг к другу.

Организационные моменты:

• Выберите независимого фасилитатора, который будет вести заметки и модерировать дискуссию. В фасилитаторы выбирают человека, пользующегося уважением, поэтому быть им почетно. Но руководство нельзя выбирать в качестве фасилитатора.
• Лучше всего провести SWOB с не совсем сразу после факапа, чтобы успокоиться, но и не слишком поздно, чтобы люди не забыли, что случилось. Идеальный срок в течение недели после проблемы.
• Формат документирования: сначала описание события, затем идеи по улучшению процессов.

Заключение

Если бы пилоты могли донести до проектировщиков то, что ложные срабатывания системы предупреждения о невыпущенных закрылках очень мешают, то катастрофы рейса 255 могло бы не быть. По «Союзу МС-10» пока не появилось новостей, как именно погнули датчик, но в случае внедрения аналогов SWOB вполне возможны следующие сценарии:

• Сборщики случайно погнули датчик, но, зная, что их не накажут за явку с повинной, сообщили, датчик заменили, аварии нет.
• Сборщики не поняли какую-то операцию, зная, что их не накажут, доложили об этом, их научили, аварии нет.
• Сборщики обнаружили, что работать неудобно, зная, что их не накажут, рассказали об этом, процессы поменяли, аварии нет.

Серебряной пули не существует, но кому-нибудь из вас идеи SWOB могут помочь. Удачи в улучшении процессов!